UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA NASIM FAYEK YASIN BAKRI

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ORTODONTIA NASIM FAYEK YASIN BAKRI UTILIZAÇÃO DE MINI-IMPLANTES PARA INTRUSÃO DE MOLARES PASSO FUNDO 2010

2 2 NASIM FAYEK YASIN BAKRI UTILIZAÇÃO DE MINI-IMPLANTES PARA INTRUSÃO DE MOLARES Monografia apresentada à unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia Orientador: Profa. Dra. Giovana Rembowski Casaccia Co-orientador: Prof. Dr. Lincoln Issamu Nojima PASSO FUNDO 2010

3 3 NASIM FAYEK YASIN BAKRI UTILIZAÇÃO DE MINI-IMPLANTES PARA INTRUSÃO DE MOLARES Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo- RS como requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Ortodontia Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Profa. Dra. Giovana Remboski Casaccia - Orientadora Profa. Ms. Mariana Marquezan Prof. Dr. Alexandre Basoaldo

4 4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais, a quem muito devo, por não medirem esforços para que eu pudesse fixar metas, buscar idéias ate dirigir meus objetivos! Eles não dosaram o incentivo e me conduziram com palavras e mãos firmes nos momentos necessários, para que eu pudesse me dedicar ao oficio da Odontologia, assim como meus irmãos e minha esposa.

5 5 AGRADECIMENTOS Agradeço a Profa. Dra. Giovana Rembowski Casaccia que guiou e me orientou no desenvolvimento desse trabalho. Agradeço aos meus mestres, que dividiram conosco seu conhecimento, nos conduziram pelos caminhos do saber, nos guiando na busca do conhecimento através de pesquisas e laboratórios, e atividades clinicas, que nos engrandeceram, nos tornando profissionais especialistas, experientes, conhecedores de nossa especialidade e seguros de nossos atos profissionais. Agradeço aos meus colegas de turma, e que saibam que na vida sempre aprendemos trocando experiências clinicas ou de vida, e vocês me permitiram essa interação profissional e pessoal.

6 6 RESUMO O controle da movimentação dentária, principalmente no sentido vertical, é um grande desafio mecânico no tratamento ortodôntico. As perdas dentárias, na região posterior, e a conseqüente extrusão de um ou mais antagonistas, casam o comprometimento do espaço para a reabilitação protética, além de causar defeitos periodontais e interferências oclusais. Dessa forma é necessário que haja a correção do problema promovendo a intrusão do dente envolvido. Atualmente, os mini-implantes oferecem efetiva ancoragem esquelética capazes de reduzir os efeitos colaterais de mecânicas convencionais apoiadas em dentes, demandar mínima ou nenhuma colaboração do paciente além de não comprometer a estética. O presente trabalho tem como objetivo descrever aspectos do uso dos mini-implantes como auxiliares nas intrusões de dentes posteriores, trazendo considerações sobre suas indicações, período e quantidade de movimentação, magnitude da força aplicada e efeitos colaterais, ilustrado com um caso clínico, bem como abordar outras mecânicas utilizadas para esse fim. Palavras-chave: Ancoragem esquelética, Mini-implante, Intrusão.

7 7 ABSTRACT The control of tooth movement, especially vertically, is a huge mechanical challenge in orthodontic treatment. In the face of loss posterior teeth, and consequent extrusion of one or more antagonists might prejudiced the space for prosthetic rehabilitation, in addition caused periodontal defects and occlusal interferences. Thus there is a need to fix the problem by promoting the intrusion of the tooth involved. Currently, the mini-implants offer effective skeletal anchorage capable of reducing the side effects of conventional mechanical supported by teeth, require minimal or no patient cooperation as well as not compromising the aesthetics. This study aims to describe aspects of the use of mini-implants as an aid in correcting the intrusion of posterior teeth, bringing considerations about its indications, timing and amount of movement, magnitude force and side effects illustrated with a case and show different ways of using mini-implants for this purpose. Key words: Skeletal anchorage. Mini-implant. Intrusion.

8 8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 - A Barra transpalatina afastado do palato. B Marca da barra sobre a língua. Fonte: Kravitz et al Figura 2 - Mecânica de intrusão do primeiro molar superior com mini-implantes A Ativação com elásticos em acessorio, por vestibular e palatino e B com elástico em cadeia, passando pela superfície oclusal do molar Fonte:ARAUJO et al Figura 3 - Ilustração de mini-implantes posicionados por vestibular e palatino para intrusão de molares (visão proximal). Ativação do sistema a partir de elásticos em cadeia unindo acessórios fixados na coroa e no mini-implante de cada lado. Fonte ARAUJO et al Figura 4 - Ilustração do posicionamento de mini implantes juntamente com fios ortodônticos para a intrusão de um grupo de dentes posteriores: A vista vestibular; B vista oclusal Fonte: ARAUJO et al Figura 5 - Ilustração do uso de dois mini-implantes, mesial e distal, para a intrusão de um molar: A Ativação do mini-implante com elástico por vestibular e palatino para cada face do dente associada ao acessório ortodôntico; B Ativação com elástico passando por oclusal. Fonte: ARAUJO et al Figura 6 - Caso clínico com planejamento de intrusão de dentes posteriores para correção de mordida aberta anterior, com arco contínuo: A Vista lateral e B Vista oclusal do elástico passando de vestibular para palatino. Fonte: ARAUJO et al Figura 7 - A, B e C Diferentes formas de intrusão de um grupo de dentes posteriores, com segmentos de fio fixados a braquetes por vestibular e palatino. D Fios colados diretamente nestas superfícies ou E e F fixados sobre a superfície oclusal. Observa-se que a ativação pode ser realizada com elásticos em fio acoplados aos segmentos de arcos A, B ou com elástico em cadeia, passando sobre a superfície oclusal C a F Fonte ARAUJO et al Figura 8 - Fotografias intra-bucais laterais iniciais da paciente. Lado direito (A) e esquerdo (B) ilustrando a extrusão dos elementos 16 e 26 e a falta de espaço para reabilitação protética na arcada inferior Figura 9 - Radiografias periapicais iniciais da região de pré-molares do lado direito (A) e esquerdo (B) ilustrando a falta de espaço para inserção do mini-implante no lado direito da paciente...35

9 9 Figura 10 - Radiografias da região de pré-molares A Periapical inicial ausência de espaço para inserção do mini-implante; B Periapical após mecânica de inclinação radicular para obtenção do espaço...35 Figura 11 - Mini-implantes inseridos na região de pré-molares nos lados direito (A) Fotografia intra-bucal do lado direito; (B) lado esquerdo; (C) Radiografia periapical lado direito; (D) lado esquerdo da paciente...36 Figura 12 - Fotografias intra-bucais iniciais A Alça com fio retangular de TMA (0.019 x ) para a intrusão do elemento 16 posicionada na canaleta do braquete da cabeça do miniimplante; B Alça sendo ativada com uma força intrusiva de 400 gf...37 Figura 13 - Fotografias intra-bucais iniciais A Alça com fio retangular de TMA (0.019 x ) e helicóide para a intrusão do elemento 26 posicionada na canaleta do braquete da cabeça do mini-implante; B Alça sendo ativada com uma força intrusiva de 400 gf...37 Figura 14 Fotografia intra-bucal oclusal da barra transpalatina removível utilizada na paciente para controle dos movimentos intrusivos...37 Figura 15 - A e B Fotografias intra-bucais laterais após 16 semanas de ativação. A intrusão foi alcançada e o espaço cérvico- oclusal foi suficiente para reabilitação protética. C Observa-se na fotografia intra-bucal oclusal após intrusão a mucosa palatina intacta e saudável após uso da barra transpalatina...38

10 10 LISTA DE SÍMBOLOS, SIGLAS E ABREVIATURAS Polegadas AEB GF Mm PLA TMA Aparelho Extra-Bucal gramas força Milímetros Placa Lábio Ativa Liga de titânio-molibdênio

11 11 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA HISTÓRICO DE UTILIZAÇÃO DA ANCORAGEM ESQUELÉTICA ABSOLUTA PERDA PRECOCE DE DENTES POSTERIORES INTRUSÃO DENTÁRIA COM MINI-IMPLANTES Período e magnitude de força aplicada Indicações dos sítios Mecânicas de Intrusão Reações ou efeitos locais/gerais da intrusão RELATO DE CASO CLINICO RESULTADOS E DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 46 ANEXOS... 48

12 12 1. INTRODUÇÃO O controle da movimentação dentária, principalmente no sentido vertical, é um grande desafio mecânico no tratamento ortodôntico (ARAÚJO et al., 2007). As de perdas dentárias na região posterior e a conseqüente extrusão de um ou mais dentes antagonistas causam o comprometimento do espaço para a reabilitação protética, além de defeitos periodontais e interferências oclusais (YAO et al., 2004). Dessa forma, é necessário que haja a correção do problema através da intrusão dos dentes envolvidos, quando possível, evitando efeitos indesejáveis. Nesses casos, estratégias para promover ancoragem adequada tem sido um fator determinante para o sucesso do tratamento o (LEE et al., 2007). Elementos para reforços de ancoragem como botão de Nance, barra transpalatina, placa lábio ativa, arco lingual de Nance, elásticos intermaxilares e ancoragem extra-bucal são utilizados há mais de um século na Ortodontia com relativo sucesso. Entretanto, ainda existem limitações para determinados movimentos dentários, como é o caso da intrusão, considerado o mais difícil de execução. Além disso, os reforços removíveis (PLA, elásticos e AEB) necessitam efetivamente da colaboração dos pacientes (JANSON; SANT ANA; VASCONCELOS, 2006). Com o surgimento dos implantes, surge um novo conceito de ancoragem em Ortodontia, denominado ancoragem esquelética, a qual não permite a movimentação da unidade dentaria (SOUTHARD et al., 1995) além de não depender da colaboração do paciente (KANOMI, 1997; KYUNG; HONG; PARK, 2003; NASCIMENTO; ARAÚJO; et al, 2006; NOJIMA et al., 2006). Este recurso tem sido utilizado cada vez mais freqüentemente na clínica ortodôntica, quando não há unidades dentárias suficientes para promover efetiva ancoragem ou, simplesmente, de modo a tornar a mecânica menos complexa e mais previsível para o ortodontista (ARAÚJO,et al 2006). O presente trabalho tem como objetivo descrever o uso dos miniimplantes como auxiliares na correção da extrusão de dentes posteriores, trazendo considerações sobre suas indicações, quantidade de movimentação, magnitude da força utilizada e efeitos colaterais ilustrando esses aspectos com um caso clínico, bem como abordar outras mecânicas utilizadas para esse fim.

13 13 2. REVISÃO DE LITERATURA 2.1. HISTÓRICO DE UTILIZAÇÃO DA ANCORAGEM ESQUELÉTICA ABSOLUTA Desde 1965, quando Branemark e colaboradores descreveram a osseointegraçao de 1969 quando relataram a utilização de parafusos de titânio osseointegraveis como ancoragem intra-óssea para prótese total, mudanças significantes ocorreram em todas as áreas da Medicina. Na Odontologia, a partir deste evento, definiu-se a especialidade da Implantologia, que hoje, com o avanço das pesquisas, tornou-se uma grande aliada da Ortodontia. O objetivo de qualquer tratamento ortodôntico é alcançar o movimento dentário esperado com mínimos efeitos colaterais indesejados (PROFFIT, 2007), ou seja, controlar a ancoragem para alcançar o sucesso (LEE et al, 2009). No entanto, até os dias de hoje, uma das grandes preocupações enfrentadas pelos ortodontistas ainda é a perda do controle de ancoragem. Falhas no movimento dentário podem ser reversíveis, porém problemas na unidade de ancoragem podem comprometer o resultado do tratamento (LEE et al, 2009). Em Ortodontia, ancoragem é definida como a resistência ao deslocamento que oferece uma determinada unidade anatômica, possibilitando o movimento dentário (VIGORITO, 1986). Esta unidade pode ser um grupo de dentes que, submetidos ao estresse mecânico, promovem a movimentação de outros dentes (PROFFIT; FIELDS JR., 2002). Muitas vezes para não ocorrer o deslocamento desta unidade é necessário o uso da força de ancoragem (ARAÚJO, 2007). Vários são os métodos para reforçar essa força de ancoragem. Um dos mais tradicionais é o aparelho extra-bucal que apresenta desvantagens, como, o desconforto, o comprometimento estético e a necessidade da colaboração do paciente (ARAÚJO et al., 2007). O conceito de ancoragem esquelética não é novo, pois há 60 anos já havia sido sugerida a ancoragem no osso basal como alternativa para aumentar a ancoragem convencional (LEE et al., 2009). Com a utilização dos implantes, surge uma nova alternativa de ancoragem esquelética em Ortodontia, a qual não permite a movimentação da unidade de reação. Esta é

14 14 obtida devido à incapacidade de movimentação da unidade de ancoragem frente à mecânica ortodôntica (SUGAWARA et al., 2004). As cargas ortodônticas de natureza contínua, unidirecional e de baixa magnitude não são capazes de gerar atividade osteolítica na interface óssea do implante, sendo que a ausência de movimentação nestes aparatos permite maior previsibilidade de tratamentos complexos, independente da cooperação do paciente (CELENZA; HOCHMAN, 2000; LEE; PARK; KYUNG, 2001; WEHRBEIN; DIEDRICH, 1993). GAINSFORTH e HIGLEY (1945 apud MARASSI et al., 2004) foram os primeiros a considerarem possível a utilização de implantes como ancoragem ortodôntica na movimentação dentária, utilizando fios ortodônticos e parafusos metálicos de vitálio cirúrgico, fixado ao osso na região da mandíbula de um cão. Mais tarde, com Branemark (1965) a ancoragem esquelética absoluta avançou com a utilização de implantes com finalidade protética (ASK, 2004; HIGUCHI; SLACK, 1991; POSTERMAN et al., 1995; TURLEY et al., 1998) os quais, apesar de bastante eficientes nesta função, possuem restrições à sua utilização, devido ao seu tamanho e complexidade cirúrgica para inserção e remoção, quando a utilização é para ancoragem esquelética (FRITZ; EHMER, 2004). LINKOW (1969) foi o primeiro a sugerir o implante dentário como ancoragem absoluta para o tratamento ortodôntico. Relatou 3 casos clínicos onde os utilizou para promover ancoragem frente a pequenos movimentos dentários. Concluiu que os implantes supriram a necessidade de ancoragem em todos os casos, permanecendo suficientemente saudável para serem reabilitados após o término da terapia ortodôntica. O autor citou ainda que implantes podem ser usados para facilitar e até permitir o tratamento ortodôntico nos casos em que o mesmo estaria contra indicado. ROBERTS et al. (1984) também utilizaram os implantes como ancoragem ortodôntica, porem em um estudo experimental Aplicaram uma carga de 100 gf por 4 a 8 semanas pela distensão de uma mola entre dois parafusos de titânio inseridos no fêmur de coelhos após seis a doze semanas esses foram avaliados. Os implantes de titânio apresentaram contato com o osso e, mesmo recebendo carga contínua, estes permaneceram estáveis. Os

15 15 resultados indicaram que os implantes de titânio promoveram uma firme ancoragem óssea para a Ortodontia. Com o intuito de avaliar a resistência dos implantes ósseos ao movimento, Gray et al. (1983) implantaram, no fêmur de 12 coelhos, dois tipos de implantes confeccionados com materiais distintos. Após 28 dias, foram aplicadas forças constantes, de magnitude ortodôntica, variando entre 60 e 180 gf. A análise da estabilidade dos implantes, realizada após o período da aplicação das forças, revelou que nenhum movimento significante havia ocorrido em qualquer um dos níveis de força ou tipo de implante. Dois diferentes sistemas de implantes também foram avaliados por TURLEY et al. (1988), sendo que, neste estudo, a variável que os distinguia referia-se ao tamanho e à técnica de implantação. Os resultados observados com relação à estabilidade dos implantes, quando submetidos a forças de grande magnitude (300 gf), mostraram eficiência deste dispositivo como unidade de ancoragem para forças de tal intensidade. Contudo, o sucesso da osseointegração foi significativamente menor com os implantes de menor comprimento, colocados em apenas um estágio cirúrgico, principalmente quando o local de implantação envolvia mucosa não ceratinizada, ou de exposição às forças oclusais. A inquestionável comprovação da estabilidade dos implantes, quando submetidos a forças constantes de magnitude ortodôntica ou ortopédica, descerrou uma nova dimensão no planejamento ortodôntico para a correção dos mais diversos tipos de maloclusão. Em conformidade com esta nova perspectiva, HIGUCHI e Slack (1991), após observarem os resultados do uso dos implantes como ancoragem para a correção de uma variedade de maloclusões, afirmaram que é possível a utilização de uma ancoragem intrabucal rígida, com ausência de movimentação recíproca. As reações morfológicas e funcionais do tecido perimplantar foram avaliadas por autores utilizando cães da raça beagle (AKIN-NERGIZ et al., 1998; SATO et al., 2000). Os dois estudos inseriram implantes intra-ósseos e aguardaram um tempo de cicatrização de 12 a 18 semanas. Logo após, os implantes foram carregados com forças variando de 200 a 500 g durante 12 até 32 semanas. Os resultados revelaram a ausência de deslocamentos, aumento do volume e da densidade óssea adjacente ao dispositivo com carga aplicada,

16 16 demonstrando que as forças contínuas e horizontais são possíveis durante vários meses sem prejudicar a osseointegração. A eficiência da ancoragem ortodôntica, conseguida através dos implantes, foi bem demonstrada na literatura (apud GAINSFORTH; HIGLEY, 1945; LINKOW, 1969; ROBERTS et al., 1984; GRAY et al., 1983; TURLEY et al., 1988; HIGUCHI; SLACK, 1991; AKIN-NERGIZ et al., 1998; SAITO et al., 2000). No entanto, para terem boa aceitação por parte dos pacientes e serem idealmente utilizados com a finalidade de ancoragem, foi necessário diferenciar estes implantes que serviam para reabilitação protética. As características para suprir estas necessidades foram: tamanho reduzido; fácil colocação; resistência às forças ortodônticas; capacidade de receber carga imediata; utilização com as diversas mecânicas ortodônticas; fácil remoção e baixo custo (GRAY; SMITH, 2000; KANOMI, 1997; MIYAWAKI et al., 2003; NASCIMENTO; ARAÚJO; BEZERRA, 2006; SCHNELLE et al., 2004; VILLELA et al., 2004). KANOMI (1997) confirmou tais requisitos acrescentando que para um miniimplante servir como ancoragem ortodôntica, deve ser pequeno o suficiente para ser colocado em qualquer área do osso alveolar entre as raízes, até mesmo no osso apical. Em 1983, CREEKMORE e EKLUND realizaram a intrusão de um molar superior com o auxílio de um parafuso de titânio para osteosíntese. No entanto, o inconveniente deste tipo de parafuso residia na dificuldade de se acoplar acessórios ortodônticos à cabeça do mesmo, além de não permitirem boa acomodação dos tecidos moles adjacentes (BYLOFF et al., 2000; OHMAE et al., 2001; PARK; KYUNG; SUNG, 2002). Na busca por um recurso de ancoragem esquelética mais versátil, percebeu-se que os parafusos de titânio para fixação cirúrgica, apesar de seu tamanho reduzido, possuíam resistência suficiente para suportar a maioria das forças ortodônticas (KIUNG et al., 2003; GIACONTTI et al., 2003; PARK et al., 2002). Baseado nesta idéia, os miniimplantes específicos para Ortodontia foram desenvolvidos, sendo estes, dentre todos os dispositivos temporários, os que melhor se adequam às características necessárias para a ancoragem (BEZERRA et al., 2004; MARASSI et al., 2005).

17 17 KANOMI (1997) utilizou um sistema de mini-implantes especificamente desenhados para o uso em Ortodontia, descrevendo um protocolo cirúrgico para um implante de 1,2 mm de diâmetro por 6 mm de comprimento em um caso clinico com curva de Spee e trespasse vertical acentuado. Após 4 meses, usando os mini-implantes entre as raízes dos incisivos centrais inferiores, através de ligaduras entre o fio ligado ao braquetes e o mini-implante, houve intrusão de 6 mm destes dentes anteriores. Não foram encontradas patologias periodontais nem reabsorções apicais, demonstrando que um mini-implante é pequeno suficiente para áreas entre raízes no osso alveolar humano. Em 1998, COSTA, RAFFANI e MELSEN descreveram a técnica do uso de mini-implantes com extremidade externa e ranhuras retangulares (simulando o encaixe de um braquete), com um dispositivo de 2 mm de diâmetro e 9 mm de comprimento, possibilitando vários sítios de instalação e aplicação de força logo após a sua instalação. Esses autores citaram como vantagens sua fácil inserção e remoção, podendo ser executada pelo próprio ortodontista, bem como aplicação imediata de forças e a diminuição do tempo de tratamento. A irritação local e o risco de infecção são desvantagens comuns do sistema, por apresentar retenções para acúmulo do biofilme. Durante estes últimos 20 anos os estudos realizados com os miniimplantes têm como objetivo o aprimoramento das técnicas de inserção, do design e do carregamento destes dispositivos. As variáveis que podem influenciar no sucesso e os possíveis efeitos adversos são identificados e aplicados a situações clínicas (CHEN et al., 2009; REYNDERS; RONCHI; BIPAT, 2009 ). Este sistema possui vantagens de utilização clinica quando comparados a outros sistemas de ancoragem por apresentarem baixo custo, possibilidade de ativação ortodôntica imediata ou precoce, técnica simplificada para instalação e remoção, baixo risco cirúrgico e boa aceitação pelos pacientes (ISMAIL; JOHAL, 2002; BAE et al., 2002; SHAPIRO; KOKICH, 1988). Atualmente os mini-implante ortodônticos de titânio tem sido utilizados como importantes métodos de ancoragem em Ortodontia, servindo de apoio em diversos tipos de movimentos dentários, considerados difíceis ou complexos para os métodos tradicionais de ancoragem como, por exemplo, casos assimétricos e de intrusão de molares.

18 PERDA PRECOCE DE DENTES POSTERIORES Uma das alterações mais comuns encontradas nos pacientes que buscam os tratamentos restauradores terapêuticos ou protéticos no arco inferior é a extrusão dos molares e pré-molares superiores, ocorrida apos a perda dos antagonistas mandibulares. Esse quadro é muito comum nos adultos jovens que perderam prematuramente os primeiros molares inferiores. Desta maneira, uma série de alterações subseqüentes vem dificultar o tratamento restaurador ou protético-funcional (GRABER, 1963; BJORK; KREBS; SOLOW, 1953; STUART, 1964). Segundo YAO et al. (2004) freqüentemente a perda do primeiro molar inferior, pode trazer, como conseqüência, a sobre erupção do primeiro molar superior antagonista. Tal extrusão poderia apresentar o potencial de gerar interferência oclusal, perda de osso alveolar de suporte e invasão do espaço protético deixado pelo primeiro molar inferior ausente, dificultando a correção protética da região edêntula. E bastante provável que, sem a correção ortodôntica da sobre erupção do molar superior, a correção da oclusão posterior necessitasse significativo desgaste da coroa deste elemento. A magnitude dessa redução poderia acarretar, muitas vezes, a necrose do dente e preparo protético para cobertura total da coroa. A hipótese de execução de uma impacção cirúrgica do molar superior poderia também ser cogitada. Contudo, a intrusão dos molares superiores ancorados em mini-implantes, seria a alternativa terapêutica mais recomendável para resolução do quadro descrito (YAO et al., 2004). Antes do advento dos mini-implantes, as principais alternativas para a reabilitação de um paciente que apresentava um grupo de dentes extruídos na região posterior eram, desgastes nas superfícies oclusais destas unidades ou tratamento cirúrgico combinado, com a impacção dessa região (BELINFANTE; ABNEY, 1975; MASIOLI; ALMEIDA; BATITTUCC; MEDEIROS, 2005; ROSEN; FORMAN, 1999).

19 19 Muitas vezes a intrusão real de dentes posteriores foi substituída por procedimento cirúrgico de osteotomia subapical localizada. Todavia, mais recentemente, os mini-implantes mostraram grande eficiência como unidade direta de ancoragem absoluta no movimento intrusivo de molares, associada à aparelhagem ortodôntica fixa, utilizando-se de cadeias elásticas para aplicação da força de intrusão (BEZERRA et al., 2004; MOON et al., 2007; YAO et al., 2004) INTRUSÃO DENTARIA COM MINI-IMPLANTES Intrusão dentária refere-se ao movimento apical do centro geométrico da raiz, em relação ao plano oclusal ou um plano baseado no longo eixo do dente, sendo um dos movimentos mais difícil de se conseguir durante o tratamento ortodôntico (BURSTONE, 1977). A literatura tem mostrado alguns resultados satisfatórios com a utilização de aparelhos extra-bucais de puxada alta, mentoneiras verticais ou bite blocks, porém, nem sempre é fácil conseguir a colaboração necessária do paciente necessária para atingir o efeito desejado. Isto se deve ao grande desconforto físico e/ou estético que esses aparelhos podem causar (ARAÚJO et al., 2008). Em alguns casos, quando se trata da intrusão de uma única unidade ou de um só lado do arco, seja por perda das unidades antagonistas, seja por assimetria no crescimento, a mecânica pode se tornar ainda mais complexa. Outro fator importante de complexidade é o aumento do número de pacientes adultos procurando atendimento ortodôntico (PROFFIT; FIELDS JR.; SARVER, 2007). Além de dificultar a movimentação dentária através de um tipo de osso em processo de envelhecimento, muitos casos apresentam mutilações, isto é, perdas dentárias de dentes posteriores Período e magnitude de força aplicada Uma avaliação clínica e histológica do potencial de ancoragem dos miniimplantes para a intrusão dos dentes posteriores inferiores foi realizada por OHMAE et al. (2001), usando três cães da raça beagle. Durante 12 a 18

20 20 semanas uma força intrusiva de 150 gf foi aplicada aos dentes posteriores de uma hemi-arcada e ancorada nos mini-implantes, posicionados na região do septo inter-radicular (lingual e vestibular). Outros mini-implantes do lado oposto da hemi-arcada, não submetidos à força ortodôntica, foram usados como controle. Ao final deste período, obtiveram uma intrusão de 4,5 mm dos prémolares com pouca reabsorção apical e todos os mini-implantes permaneceram estáveis, sem nenhuma mobilidade ou deslocamento. A calcificação do tecido ósseo adjacente aos implantes foi igual ou suavemente maior do que aquela observada nas proximidades dos mini-implantes de controle. Estes resultados sugerem que os mini-implantes são dispositivos efetivos para servirem como ancoragem à intrusão ortodôntica. YAO et al. (2004) investigaram em pacientes com aparelhos fixos tipo edgewise, a quantidade de movimento intrusivo de um molar superior utilizando mini-implantes como ancoragem. As pontas das cúspides dos dentes que seriam intruídos foram registradas, a partir dos modelos de gesso, por um digitalizador tridimensional, antes e após o tratamento. A força média aplicada a partir de cadeias elásticas para a intrusão variou de 150 gf a 200 gf por um período 5 meses Depois de obtida a intrusão desejada, houve um período de estabilização em que os dentes submetidos a intrusão foram ligados aos miniimplantes por meio de amarrilho metálico. A média de movimento intrusivo nos primeiros molares superiores ficou entre 3 e 4 mm, com um máximo de 8 mm. Para os segundos molares foi aferida uma media de 2 mm de intrusão. O estudo demonstrou, de acordo com os autores, que uma intrusão real e significativa dos molares superiores pode ser obtida, de maneira controlada, utilizando-se aparatologia ortodôntica fixa associada à ancoragem absoluta por meio de mini-implantes. JANSON et al. (2006) afirmaram que o movimento de intrusão de dentes posteriores, constitui-se uma indicação adequada para utilização dos mini-implantes como forma de viabilizar o processo intrusivo. Situações de mordida aberta em adultos,em que anteriormente o tratamento era exclusivamente cirúrgico, podem ser tratadas com intrusão dos segmentos posteriores por meio da ancoragem com mini-implantes. No tocante a magnitude de força, os autores observaram que, para o sucesso do movimento

21 21 de intrusão de molares, pode-se aplicar uma força de 300 gf por dente durante 5 a 7 meses. Em relato de caso clinico, KURODA et al (2004) demonstraram o tratamento de mordida aberta esquelética, utilizando parafusos de titânio como meio de ancoragem para execução de movimento de intrusão de molares superiores e inferiores. Os autores aguardaram 3 meses para aplicação de força sobre os parafusos, tendo sido utilizadas cadeias elásticas para aplicação da carga de 300gf por 6,5 meses em média. Intrusão de 3 mm foi alcançada tanto nos molares superiores quanto nos inferiores. De acordo com os autores, o resultado produzido pelo tratamento, especialmente no que tange ao perfil facial, poderia ser comparado ao resultado obtido pela abordagem de cirurgia ortognática. Assim sendo, concluem que essa modalidade de tratamento para mordida aberta anterior esquelética seria uma importante alternativa ao tratamento orto-cirúrgico. Na intrusão de molares superiores, MARASSI (2006) descreveu que esse movimento poderia ser ralizada, com auxilio dos mini-implantes ortodônticos, sem que ocorramm efeitos colaterais nos dentes vizinhos e sem risco de desvio do plano oclusal no caso de intrusões unilaterais. Além disso, o processo intrusivo poderia ser realizado de modo previsível. A carga sugerida e de 150 gf a 200 gf, aplicada por meio de elásticos trocados a cada três semanas, ou por meio de molas de niquel-titanio durante 6,5 meses. Segundo KRAVITZ et al. (2007) a intrusão ortodôntica de molar superior poderia ser executada de forma simples, sem demandar utilização de aparatologia fixa ortodôntica completa, por meio de ancoragem máxima através da utilização de mini-implantes ortodônticos. Em seu relato de caso, os autores demonstraram a intrusão de um primeiro molar superior direito tendo como sistema de ancoragem dois mini-implantes. Um mini-implante foi inserido por vestibular, na maxila, entre o primeiro e o segundo molares superiores. O segundo mini-implante foi posicionado por palatino, entre o segundo pré-molar superior e o primeiro molar. Carga imediata de 100 gf foi aplicada aos miniimplantes por meio de cadeias elásticas. Os autores relataram que, passados dois meses de terapêutica, as cadeias elásticas foram substituídas por molas

22 22 fechadas de niquel-titanio com melhores resultados. Diante dos achados clínicos obtidos após 7 meses, os autores concluíram que molares superiores podem ser intruídos com sucesso aplicando-se uma terapêutica ortodôntica na qual mini-implantes promovam ancoragem esquelética. Além disso, a intrusão poderia ser executada sem que ocorra reabsorção radicular apical clinicamente detectável. Para a intrusão do molar superior foi indicada a força de 250 gf, em cada ortoimplante, perfazendo um total de 500 gf no elemento dental. Esta força deve ser utilizada devido a necessidade de aplicar 150 gf por raiz para o movimento de intrusão (PARK; LEE; KIM; JEE, 2002) Indicação dos sítios Para a escolha do local para fixação do mini-implante ortodôntico devem-se analisar os seguintes requisitos segundo LEE et al. (2007): segurança, acessibilidade, condições de tecido duro e mole, utilidade mecânica, desconforto para paciente e irritação local. Áreas com elevado potencial para ocorrência de danos irreversíveis em estruturas anatômicas importantes devem ser evitadas, bem como locais onde há inserções musculares como é o caso da mucosa jugal (ARTZI et al., 1993 ). A excessiva movimentação de tecidos moles pode ocasionar irritação continua próximo ao mini-implante, proporcionando dificuldades para sua manutenção e ou gengivite peri-implantar permanente (WIECHMANN; MEYER; BUCHTER, 2007). Outro cuidado com a eleição do local é a quantidade e qualidade da cortical óssea que deve apresentar espessura suficiente para garantir adequada estabilidade primária oferecendo estabilização mecânica imediatamente após a inserção (GEDRANGE, 2005). O acessório deve ser fixado em posição que permita a aplicação da biomecânica desejada para a ortodontia, viabilizando o ajuste do sistema de forças ao longo do tratamento e que favoreçam a estabilidade (LEE et al., 2007). Como meio de prevenção de danos as estruturas anatômicas, tais como raízes dentárias, os seguintes princípios devem ser respeitados em cada

23 23 estágio da colocação de mini-implantes: estágio de exame pré-operatório, deve-se proceder a avaliação completa da região anatômica de interesse; estágio de marcação, a posição exata de inserção do mini-implante deve ser marcada na gengiva com sonda periodontal; estágio de perfuração, a perfuração prévia do osso cortical deve ser realizada com o auxilio de broca cirúrgica com diâmetro menor que o do mini-implante, o que constitui um fator fundamental para prevenir dano radicular; e estágio de guia, o mini-implante deve ser inserido em direção oblíqua, com movimento de rotação e força de pressão mínima, para manter seu eixo de inserção (LEE et al., 2007). Verificada a falta de espaço entre os dentes e havendo a indicação do uso do mini-implante para o tratamento ortodôntico, o profissional deve abrir espaço entre os dentes com aparelho fixo, criando, distanciamento suficiente para a inserção do mini-implante com segurança. Quanto ao posicionamento ideal dos mini-implantes, BEZERRA et al. (2004) afirmaram que esse, deveria ser decidido conjuntamente pelo ortodontista e cirurgião. No entanto, de acordo com PARK (2003), os sítios ideais estariam entre os pré-molares e molares superiores por vestibular da maxila e entre as raízes palatinas dos primeiros e segundos molares superiores, porque a cortical óssea palatina aumenta conforme a direção posterior da maxila. Para JANSON et al. (2006) a localização preferencial dos miniimplantes seria a região mesial do primeiro molar superior, tanto por vestibular quanto por palatino. MARASSI (2006) ratificou o posicionamento dos miniimplantes sugeridos por PARK (2005), contudo, ressaltou a necessidade de posicionar dois mini implante por vestibular da maxila nos casos de intrusão bilateral de molares superiores com finalidade de corrigir mordidas abertas anteriores. POGGIO et al. (2006) sugeriram que os mini-implantes, com finalidade de ancorar movimento de intrusão de molares, podem ser posicionados na maxila, por palatino, entre as raízes do primeiro molar e do segundo pré-molar, a uma distância de 2 mm a 8 mm a partir da crista óssea alveolar; ou entre o primeiro e o segundo molares, a uma distância de 2 mm a 5 mm da crista. Além disso, os mini-implantes poderiam ser posicionados, por vestibular na

24 24 maxila, entre o segundo pré-molar e o primeiro molar, de 5 mm a 8 mm de distância a partir da crista óssea alveolar. KRAVITZ et al. (2007) em relato de caso, demonstraram a intrusão de um molar superior utilizando dois mini-implantes como sistema de ancoragem absoluta. Um dos mini-implantes foi inserido por vestibular na maxila entre os molares, e o outro por palatino, entre o segundo pré-molar e o primeiro molar, porque a maior quantidade óssea está localizada entre essa região, cerca de 5 a 8mm da crista alveolar, com uma inclinação de 30 graus para minimizar o risco de perfuração da raiz. Segundo LEE et al. (2007) a região vestibular da maxila poderia ser considerada preferencial para receber mini-implantes, especialmente em função do acesso favorável. Entretanto, nos casos de intrusão de molares superiores, a aplicação de um mini-implante palatino seria bem indicada (situado na região média alveolar palatina, ou na região média do palato). XUN et al. (2007), por sua vez, também recomendaram o posicionamento do miniimplante na região média palatina. No arco superior, se apenas um dente posterior necessitar de intrusão, deve-se instalar dois mini-implantes, um por vestibular e outro por palatino, sendo um na mesial e o outro na distal. Os mini-implantes assim dispostos proporcionariam movimento vertical controlado, sem inclinações indesejáveis (YAO et al., 2004). Os mini-implantes destinados à intrusão devem ser instalados os mais apicais possíveis, respeitando o limite da mucosa ceratinizada. Quanto mais distante das coroas dentárias, maior será a possibilidade de ativação, sendo que a inserção na região de mucosa livre pode favorecer uma inflamação local, comprometer sua estabilidade ou ocasionar o seu encobrimento pelos tecidos moles. CARANO et al. (2005) acrescentaram que, quanto mais apical estiver o mini-implante ortodôntico, mais perpendicular à cortical óssea ele deverá ser posicionado, evitando assim perfurações ao seio maxilar (POGGIO, et al., 2006). Para a intrusão dos molares superiores usando um único mini-implante, este deve ser inserido por vestibular entre o segundo pré-molar e primeiro molar na junção mucogengival. Para evitar a inclinação da coroa do molar, o

25 25 ortodontista pode confeccionar uma barra transpalatina. Esse arco deve ser 3 a 5 mm afastado do palato para que a pressão da língua em repouso auxilie a intrusão e ao mesmo tempo para que a barra não penetre nos tecidos moles palatinos durante a intrusão realizada pelo mini-implante (NE et al., 2007) (Figura 1 A e B). Figura 1 A Barra transpalatina afastada do palato. B Marca da barra sobre a língua. Fonte: Kravitz et al 2007 ZABLOCKI et al. (2008) acreditam que a barra transpalatina estabiliza os molares nos três sentidos, vertical, sagital e transversal. Comentaram que clínicos teorizam que a união dos molares pela barra promoveria ancoragem rígida. Embora o conceito seja lógico e comumente aceito, essa suposição é baseada em experiências clínicas. XUN et al. (2007) desenvolveram estudo objetivando avaliar a eficiência da ancoragem promovida por mini parafusos durante movimentos intrusivos nas regiões dentoalveolares posteriores, com intuito de corrigir mordida aberta esquelética. O estudo envolveu 12 pacientes que apresentavam classe II esquelética e crescimento posterior excessivo. Mini-implantes autoperfurantes foram instalados na região média do palato duro. Na mandíbula, os miniimplantes foram inseridos na vestibular entre os molares. Uma barra transpalatina e um arco lingual foram utilizados para evitar inclinação excessiva vestibular e/ou lingual dos molares. Duas semanas após a instalação dos miniimplantes uma carga de 150 gf foi aplicada. Molas de níquel titânio foram utilizadas para promover força intrusiva na maxila, ao passo que na mandíbula

26 26 foram cadeias elásticas. Os resultados demonstraram que a mordida aberta foi corrigida nos 12 pacientes em um prazo médio próximo a sete meses. Os molares superiores foram intruídos, em média, 1,8 mm, os molares inferiores, em media, 1,2 mm, permitindo giro anti-horário da mandíbula e conseqüente diminuição da altura facial anterior Mecânicas de intrusão A mecanoterapia ortodôntica deve se basear em princípios biológicos e biomecânicos (PROFFIT; FIELDS JR.; SARVER, 2007). A mecânica convencional pode ser classificada em dois grupos: (a) mecânica de força aplicada, com sistema de forças estaticamente determinado, onde, todo o sistema de força pode ser calculado pelo uso de princípios de estática ou equilíbrio ou (b) mecânica de forma, com sistema de forças estaticamente indeterminado, onde, não é possível calcular facilmente todo o sistema de força por causa da interação entre os sistemas de força desenvolvidos nas unidades de ação ou reação (LEE et al. 2009). Em mecânicas de forma, é difícil se alcançar um controle preciso, e a força de reação contra a força de ação pode se concentrar nos dentes adjacentes. Em mecânicas de força aplicada, o monitoramento e os ajustes são complexos e críticos. Além disso, dependendo do sistema de forças, podem ocorrer efeitos colaterais, independentemente do tipo de mecânica utilizada. Já a mecânica aplicada aos mini-implantes pode ser classificada em 5 grupos segundo LEE et al. (2009): 1. Mecânica de forma com ancoragem indireta, utilizando-se o mini-implante como ancoragem indireta, o movimento dentário indesejado pode ser minimizado. 2. Mecânica de força aplicada com ancoragem indireta, esse tipo de mecânica é similar ao da mecânica gerada por forma com ancoragem indireta 3. Mecânica de força aplicada com ancoragem direta, tipo I esse tipo de mecânica utiliza apenas forças simples aplicadas a partir

27 27 dos implantes. Uma força simples causa inclinação descontrolada, mas se essas forças forem combinadas, o tipo de movimento dentário pode ser controlado. 4. Mecânica gerada por força com ancoragem direta, tipo II o sistema de forças, com esse tipo de mecânica, utiliza forças simples aplicadas dos implantes aos dentes de ancoragem. Entretanto, pode haver movimento indesejado dos dentes de ancoragem. Esse tipo de mecânica é raramente empregado em situações clinicas. 5. Mecânica combinada com ancoragem direta similar a mecânica de arco contínuo associada ao aparelho extra-bucal. Por incorporar uma força simples consistente à mecânica gerada por forma, a mecânica combinada de ancoragem direta pode reunir as vantagens de ambos os sistemas. Isto é, uma força simples aplicada a partir de implantes aumenta a eficiência do tratamento, enquanto a mecânica de arco continuo pode tornar o tratamento simples e a prova de falhas. Um plano de tratamento é importante para a intrusão posterior, porque o controle tridimensional é critico nesse movimento em molares, além da posição vertical, a forma do arco, o longo eixo dos dentes, a inclinação do plano oclusal e o torque posterior devem ser planejados antes do tratamento com objetivos individuais. Alem disso, a saúde periodontal, em longo prazo, deve preceder todas as outras considerações (LEE et al., 2009). A intrusão posterior requer muita força e, mesmo assim, parece exibir menor incidência de reabsorção radicular. É geralmente necessário o movimento de corpo, mas existem algumas dificuldades. Clinicamente é impossível aplicar uma força ortodôntica que passe tridimensionalmente através do centro de resistência, porque as localizações possíveis para a colocação dos mini-implantes são limitadas. O centro de resistência dos molares superiores esta localizado na direção da região palatina. Sendo assim, o controle da raiz palatina é mais difícil e mais importante. Mesmo se o sistema de forças para a intrusão de molar for precisamente planejado no inicio, serão necessários ajustes do sistema de forças dependendo das mudanças que

28 28 ocorrerão com o movimento dentário no decorrer do tratamento (LEE et al., 2009). Aplicação da força pode ser realizada tanto acoplando elásticos partindo dos mini-implantes até os acessórios ortodônticos instalados nas faces vestibular e palatina do dente em questão (Figura 2 A), quanto passando o elástico diretamente por sobre a superfície oclusal do mesmo, ligando um miniimplante ao outro (Figura 2 B). Nesse caso, deve-se ter atenção com a linha de ação de força, de modo que não ocorra deslocamento do elástico para mesial ou distal, o que poderia levar à inclinação da unidade dentária que está sendo intruída (ARAÚJO, 2007; NASCIMENTO; BEZERRA; SOBRAL, 2006; MARASSI et al., 2005). A B Figura 2 Mecânica de intrusão do primeiro molar superior com mini-implantes A Ativação com elásticos em fio, por vestibular e palatino e B com elástico em cadeia, passando pela superfície oclusal do molar Fonte:ARAUJO et al 2008 O número e a posição dos mini-implantes a serem instalados com a finalidade de intruir dentes posteriores podem variar bastante, a depender de quantas e quais unidades serão intruídas. Para a intrusão de uma ou mais unidades do mesmo lado do arco, são necessários pelo menos dois miniimplantes, sendo um por vestibular e outro por palatino (Figura 3, página 29). A aplicação de força tanto por vestibular quanto por palatino tem por objetivo conseguir a intrusão, controlando-se, ao mesmo tempo, a inclinação das unidades. Podem-se utilizar três ou quatro mini-implantes, estrategicamente distribuídos, juntamente com fios ortodônticos para controlar o movimento,

29 29 caso haja a necessidade de intrusão de um número maior de dentes (BAE; KYUNG, 2006; MARASSI et al., 2005) (Figura 4 A e B, página 29).

30 30 Figura 3 - Ilustração de mini-implantes posicionados por vestibular e palatino para intrusão de molares (visão proximal). Ativação do sistema a partir de elásticos em cadeia unindo acessórios fixados na coroa e no mini-implante de cada lado. Fonte ARAUJO et al 2006 A B Figura 4 - Ilustração do posicionamento de mini implantes juntamente com fios ortodônticos para a intrusão de um grupo de dentes posteriores: A vista vestibular; B vista oclusal Fonte: ARAUJO et al Se apenas um molar superior necessita de intrusão, dois mini-implantes são necessários: um na mesial por vestibular e outro na distal por palatino da unidade em questão. Os mini-implantes assim dispostos proporcionam um movimento dentário vertical controlado quando da ativação do sistema com elásticos sintéticos (Figura 5 A e B, página 30). Nos casos em que o ortodontista pretende intruir ambos os lados, como em tratamentos de mordida aberta anterior por intrusão de molares, pode-se utilizar um mini-implante por vestibular e outro por palatino, entre o primeiro e o segundo molar com a associação de fios segmentados (Figura 6 A e B, página 30).

31 31 A. B Figura 5 - Ilustração do uso de dois mini-implantes, mesio-vestibular e disto- palatino, para a intrusão de um molar: A Ativação do mini-implante com elástico por vestibular e palatino para cada face do dente associada ao acessório ortodôntico; B Ativação com elástico passando por oclusal. Fonte: ARAUJO et al 2006 A B Figura 6 - Caso clínico com planejamento de intrusão de dentes posteriores para correção de mordida aberta anterior, com arco contínuo: A Vista lateral e B Vista oclusal do elástico passando de vestibular para palatino. Fonte: ARAUJO et al 2006 Atualmente, com o auxílio da ancoragem esquelética, pode-se realizar a intrusão ortodôntica controlada destas unidades. Em se tratando de diversos dentes a serem intruídos, estes devem ser unidos em bloco. Pode-se instalar braquetes nas superfícies vestibular e palatina dos mesmos e uní-los com arcos segmentados, pode-se colar diretamente um fio ortodôntico, na vestibular e/ou palatina ou, ainda, fixar um único segmento de fio ortodôntico passando pelas superfícies oclusais, desde que não cause interferência (ARAÚJO; LIMA FILHO; BOLOGNESE, 2007; ARAÚJO, 2006; BAE; KYUNG, 2006) (Figura 7, página 31).

32 32 A B C D E F u m Figura 7 - A, B e C Diferentes formas de intrusão de um grupo de dentes posteriores, com a segmentos c de fio fixados a braquetes por vestibular e palatino. D Fios colados diretamente nestas superfícies it ou E e F fixados sobre a superfície oclusal. Observa-se que a ativação pode a ser realizada com elásticos em fio acoplados aos segmentos de arcos A, B ou com elástico em ç cadeia, ãpassando sobre a superfície oclusal C a F Fonte ARAUJO et al 2008 o d o Ao avaliar a utilização dos mini-implantes e onplants como ancoragem d na Ortodontia, o CELENZA e HOCHMAN (2000), descreveram os benefícios dos c ortodontistas terem incluído os implantes em seus recursos terapêuticos. Se a u preservação m da ancoragem deixa de ser um problema, a mecanoterapia pode e ser expressivamente n simplificada. Porém a mudança mais importante decorrente t do advento deste aprimorado meio de ancoragem é a redução da o necessidade o de cooperação do paciente com o uso de aparelhos destinados a u o r e s u

33 33 preservar a ancoragem tais como: aparelho extra-bucal (AEB), placa lábio ativa (PLA), botão de Nance e etc. Com o uso dos implantes como ancoragem, os efeitos do tratamento ortodôntico se tornariam, em grande parte, mais previsíveis. Terapias cujos objetivos eram intangíveis, atualmente podem se tornar facilmente acessíveis. O conceito de ancoragem absoluta pode agora ser efetivamente explorado e aplicado. A extensão dos benefícios da aplicação clínica dos mini-implantes com ancoragem foi também dimensionada por BAE et al. (2002), que consideraram os efeitos inerentes à aplicação deste método de ancoragem, suficientemente relevantes para mudar a maneira com que o tratamento ortodôntico é planejado e executado Reações ou efeitos locais/gerais da intrusão Com o movimento dentário de intrusão, o nível ósseo alveolar também se remodela SUGAWARA et al., 2002; MURAKAMI; YOKOTA; TAKAHAMA, 1989; DAIMARUYA, 2005; LEE et al., 2009). Não há mudanças nos tecidos sadios e na altura clinica da coroa nem no comprimento da raiz ou na proporção coroa-raiz, medida na face oclusal da coroa ate a crista óssea e desta até a ponta da raiz. O nível do osso alveolar pode ser remodelado com o tratamento ortodôntico, mas bolsas periodontais formam-se facilmente na ausência do controle da inflamação perodontal, devido à placa supragengival ser conduzida e criar um ambiente para a placa subgengival com a progressão da intrusão dentária. Sendo assim, são necessários cuidados periodontais, incluindo adequado controle da placa subgengival. Se a placa esta controlada, haverá menos chances de danos e prejuízos ao ligamento periodontal (LEE et al., 2009). A intrusão de molares provavelmente diminui a largura da gengiva inserida, uma vez que a junção mucogengival não se modifica. Isso pode causar problemas periodontais, particularmente na região de segundos molares inferiores, onde a quantidade de gengiva inserida é menor, e pode aumentar a morbidez nos locais onde é possível o envolvimento de furca. Portanto, a largura da gengiva inserida é o maior fator limitante na intrusão de molares. No curto prazo, os efeitos da intrusão de dentes posteriores de pacientes em fase de crescimento são os mesmos daqueles indivíduos adultos. Efeitos

34 34 da intrusão posterior em pacientes que apresentam crescimento precisam ser avaliados e ainda não foram bem estabelecidos. 3. RELATO DE CASO CLINICO Paciente do gênero feminino, 20 anos de idade, apresentou-se ao Centro de estudos Meridional Passo Fundo/RS com a queixa principal de espaços entre os dentes. A paciente apresentou maloclusão com perda dentária dos molares inferiores (36 e 46) e conseqüente extrusão dos molares superiores (16 e 26) pela falta dos antagonistas. As fotografias intra-bucais laterais revelaram a extrusão dos elementos 16 e 26 em conseqüência da perda dos antagonistas e foi confirmada a partir dos modelos de gesso no qual se mediu a quantidade de aproximadamente 2 mm de extrusão a partir das cristas marginais dos dentes adjacentes. Além disso, foi identificada a falta de espaço no sentido cérvico-oclusal para prótese dentária na região de molares inferiores (Figura 8, página 34). O objetivo do tratamento foi corrigir a extrusão dos molares superiores proporcionando o mínimo de efeitos indesejáveis para o perfil da paciente, bem como num segundo momento alinhar e organizar os espaços da arcada inferior para a reabilitação protética. Com base nos exames fotográficos, radiográficos e de modelo de estudo, o planejamento proposto foi a indicação de mini-implantes na região de pré-molares superior entre os elementos dentários 14, 15 e 24, 25 para intrusão dos molares 16 e 26 e a confecção de uma barra transpalatina apoiada nestes dentes para controle do movimento intrusivo. Durante o planejamento do tratamento, foi observado na radiografia periapical da região de pré-molares que o lado esquerdo superior apresentava o espaço adequado para inserção do mini-implante, no entanto no lado direito superior não havia espaço suficiente para uma inserção segura (Figura 9, página 34).