INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS

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1 TÍTULO: FATORES IMUNOLÓGICOS E MOLECULARES DA ARTRITE REUMATOIDE CATEGORIA: CONCLUÍDO ÁREA: CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E SAÚDE SUBÁREA: BIOMEDICINA INSTITUIÇÃO: CENTRO UNIVERSITÁRIO DAS FACULDADES METROPOLITANAS UNIDAS AUTOR(ES): VIVIANE NAIARA CUNHA NEVES ORIENTADOR(ES): CHARLOTTE CESTY BORDA DE SAENZ

2 1 1. Resumo Este presente estudo aborda sobre a Artrite Reumatoide (AR) e fatores moleculares e imunológicos que possam identificar e corroborar nos diagnósticos e futuras terapias. A artrite reumatoide é uma doença sistêmica crônica, caracterizada pela inflamação das articulações e pela destruição do tecido ósseo, a intensidade do processo inflamatório é associada aos níveis circulantes de citocinas próinflamatórias que afetam diretamente o nível ativo da doença. Estudos indicam predisposições genéticas e fatores ambientais, físicos e químicos para disposição da artrite reumatoide. Sua prevalência mundial é de 0,5% e no Brasil em 2011 alcançou 0,46% a prevalência da artrite reumatoide (AR) em mulheres com faixa etária acima de 45 anos, é duas a três vezes mais comuns em mulheres do que nos homens. O tabagismo, o climatério, deficiência de vitamina D entre outros fatores contribuem para o surgimento da AR em pacientes predispostos. Ainda com pouca abrangência sobre a artrite reumatoide (AR) no Brasil, estudos tem demonstrado relação com o HLA (do inglês, human leucocyte antigen) ou Antígenos leucocitários humanos, o mesmo que Complexo principal de Histocompatibilidade (MHC) humano, situado no braço curto do cromossomo 6. Estudos realizados em alguns grupos étnicos demonstram variações sobre determinada região, como exemplo, caucasianos do norte da Europa e dos Estados Unidos são os Alelos HLA-DRB1 04:01 e 04:04.No Brasil, associaram com artrite reumatoide (AR) o HLA-DRB1 01:01 e 01:02 em 65 pacientes caucasianos no estudo de Abordaremos a interferência dos mirnas e sua principal função que é a regulação dos genes e do genoma, desempenhando um papel importante no desenvolvimento do controle e da resposta imune. Palavras-Chave: auto-imune, gene, HLA, marcadores moleculares, mir-146ª, perfil imunológico 2. Introdução A artrite reumatoide (AR) é uma doença crônica inflamatória autoimune, cuja principal característica é a inflamação das articulações (juntas), afeta muitos tecidos e órgãos. Essa doença leva a destruição progressiva e degenerativa da cartilagem articular, anquilose formação de pannus e erosões ósseas 5-6. Os principais sintomas são: dor, inchaço, rigidez e inflamação nas membranas sinoviais e nas estruturas

3 2 articulares 1-2. A autoimunidade decorre da quebra da tolerância natural, por falha na deleção clonal ou por inativação ou alteração em autoantígenos. Os fatores genéticos são muito importantes para desencadear as doenças autoimunes, diante disso, estudos avançados de biologia molecular fornecem dados e informações que são capazes de esclarecer os dados morfológicos, alterações moleculares e possibilidade de diagnósticos de uma determinada patologia, como acontecem na artrite. Esta doença que é frequente e evolutiva, em geral acomete grandes e pequenas articulações em associação com manifestações sistêmicas 4. No Brasil, um estudo em 2004 mostrou a prevalência de 0,46% da população com artrite reumatoide, isso significa quase 1 milhão de pessoas com essa doença, principalmente mulheres entre a quarta e sexta décadas de vida (1-4), conforme dados da Portaria Nº 710 de 27 de Junho de 2013 do Ministério da Saúde 1. O aparecimento da artrite reumatoide é acometido por diversos fatores como predisposição genética, fatores ambientais e possíveis infecções, a causa mais importante é a informação genética, porém, nem todos os pacientes com esta doença possuem essa característica. Dentro das infecções há estudos com vírus e bactérias para relatar possíveis causadores da doença, influência da deficiência da vitamina D no organismo entre outros fatores que podem acometer patologias oportunistas, contribuição hormonal está entre as principais causas, visto que ocorre três vezes mais em mulheres do que homens 3. O diagnóstico se baseia na história clínica e no exame físico feito pelo médico, juntamente com exames complementares, hematológicos e de imagem, sendo o tratamento fundamental para o controle da doença, visto que a Artrite Reumatoide é crônica, portanto é imprescindível para possíveis lesões irreversíveis, o tempo do tratamento varia do grau e a intensidade da doença, por isso o diagnóstico precoce é tão importante, quanto antes iniciar o tratamento melhor será a recuperação, podendo ocorrer uma remissão por pouco ou muito tempo 5. A Artrite reumatoide é uma doença poligênica caracterizada por ser autoimune e com comprometimento progressivo das articulações que resulta na incapacidade dos movimentos e aumento da mortalidade, diante disso os estudos para identificação de biomarcadores como os HLA-DRB1 são de suma importância para diagnósticos e intervenção terapêutica 6. A técnica e a modernização dos estudos moleculares nos auxiliam para a detecção por sequenciamento, estruturas e expressão gênicas como os mirnas que contribuem

4 3 nos estudos para identificar os biomarcadores da artrite reumatoide possibilitando uma eficácia nos diagnósticos. 3. Objetivo O objetivo deste trabalho é abordar os fatores imunológicos e moleculares da artrite reumatoide com intuito de identificar e garantir um diagnóstico precoce e terapias funcionais evitando os danos articulares irreversíveis que aparecem com o tempo. 4. Metodologia Foram selecionados para esta revisão bibliográfica artigos publicados entre o período de 2011 a 2016 no PUBMed, SciELO e bvs e concluído com literaturas e sites de reumatologia com ênfase em artrite reumatoide. 5. Desenvolvimento Barreiras de defesa do organismo O corpo humano possui diversas formas de barreiras contra invasões ao nosso organismo. A imunidade inata é a primeira defesa, com qual ele já nasce, e possui barreiras mecânicas, físicas, fisiológicas, celulares e inflamatórias. Esta resposta é capaz de prevenir e controlar infecções contra microrganismos. A segunda imunidade é a adquirida ou adaptativa que é ativada pelo contato com agentes infecciosos. Há dois tipos de imunidade adquirida, a imunidade humoral que é mediada por anticorpos e a imunidade celular mediada por células. A primeira função do sistema imunitário é reconhecer os antígenos, esta função é realizada por linfócitos B, estes são capazes de reconhecer diversos antígenos específicos 4. Quando o antígeno entra no organismo e atinge um órgão linfoide secundário, estimulam os linfócitos B, que possuem receptores específicos, esses linfócitos B ativados se dividem e formam plasmócitos que produzem anticorpos específicos para o antígeno e células de memória, que são mais linfócitos B 5. Segundo estudos, podem ocorrer disfunções imunitárias que nem sempre mantém a integridade do organismo, podem ocorrer erros que tornam o indivíduo vulnerável. Algumas dessas disfunções são alergias, reações autoimunes e imunodeficiências. A autoimunidade é uma falha no sistema imunológico chamada de autotolerância, que resulta em

5 4 respostas imunes contra o próprio organismo, sendo assim chamada de doença autoimune 25. Na artrite reumatoide, as células T e B autorreativas levam à sinovite, esta membrana sinovial é a principal fonte de citocinas pró-inflamatórias e em conjunto com outras células, promove a destruição articular, invade a cartilagem e o tecido ósseo, formando o pannus (espessamento inflamatório), característico da AR 6. Ou seja, na presença de sinovite, detectada ultrassonograficamente, é um indicador de mau prognóstico para pacientes com fator reumatoide positivo. Linfócitos B periféricos de pacientes com AR apresentam expressão alterada, com altos níveis da molécula co-estimuladora CD86 e baixos níveis do receptor inibitório de IgG (FcγRIIb) 27. Já os linfócitos T e os imunocomplexos, produzem o TNF, IL-1 e IL-6 que são grandes quantidades de citocinas pró-inflamatórias que podem provocar o aumento na expressão de molécula de adesão celular e a produção incessante de citocinas 6. Essas citocinas liberadas no ambiente inflamatório induzem os linfócitos T a apresentarem fenótipos distintos como, Th17 (T helper 17), que são dependentes da estimulação por IL-6 e produzem IL-7. Com o aumento e liberação de citocinas, estimulam a produção de enzimas que promovem a destruição articular 14. Fatores imunológicos associados à Artrite Reumatoide Como descrito anteriormente à artrite é uma doença crônica, sistêmica e autoimune. Crônica por não haver a cura, sistêmica porque pode afetar diversas partes do corpo (destacando as articulações) e autoimune porque os tecidos são atacados pelo próprio sistema imunológico. O estudo sobre artrite reumatoide ainda é defasado, mas alguns estudos sugerem os fatores genéticos e ambientais como possíveis causas. Este componente genético está ligado aos antígenos leucocitários humanos HLA (human leukocyte antigen) ou MHC (major histocompability complex) denominados antígenos do Complexo Principal de Histocompatibilidade, que são glicoproteínas presentes na superfície da membrana celular 8. O sistema HLA é determinado por genes que se localizam no braço curto do cromossomo 6(6p-21.3), e podem ser divididos em três classes: HLA classe I, II e III, sendo que se diferenciam de acordo com sua distribuição nos tecidos e suas funções. Com a identificação do sistema HLA é possível utilizá-los como marcadores de doenças genéticas, este é o sistema proteico mais polimórfico encontrado na espécie

6 5 humana, e com novas técnicas da biologia molecular, novos locos e novos alelos têm sido identificados 9. A sequencia do polimorfismo é caracterizado por uma glutamina ou arginina na posição 70, uma lisina ou arginina na posição 71, e uma alanina na posição 74, na terceira região hipervariável da cadeia β do HLA-DR chamada de epítopo compartilhado (EC). Acredita-se que o Epítopo Compartilhado (EC) esteja ligado a patogênese da artrite reumatoide que codifica alelos, como HLA-DRB1 responsável pelo maior risco de AR, este alelo leva à formação dos anticorpos antipepetídeos citrulinados, ACPA (anti-citrullinated peptides antibody) associados aos piores prognósticos da doença Foram identificados marcadores associados à AR, a pesquisa de alelos de HLA-DRB1 (que possui presença de epítopo compartilhado) e dos genes PTPN22 mostraram alterações genéticas associadas a AR estabelecidas com forte nível de incidência. O HLA-DR4 foi relacionado à pacientes reumatoides caucasoides, com doença mais agressiva. Os alelos do gene HLA-DR4 associados a AR são: HLA-DRB1*0401, HLA-DRB1*0404 e HLA-DRB1*0405 este último principalmente em asiáticos 8. Fatores moleculares ambientais e físicos da Artrite Reumatoide Nos estudos realizados por USNAYO et. al 2011 utilizaram 412 pacientes com características do diagnostico com AR no período entre outubro de 2007 a agosto de 2009 no Estado de São Paulo e Rio de Janeiro com faixa etária entre 18 a 55 anos de ambos os gêneros. Os exames de tipificação foram realizados por (PCR) usando primers específicos e SSOP hibridização com oligonucleotídeos de sequencia específica. (TABELA 1)

7 6 Na tabela 1 observou uma prevalência no gênero feminino com 90,8% (376 mulheres) do total dos pacientes com características para o diagnóstico de AR entre a faixa etária de 51,8 anos. A etnia que mais prevaleceu para AR é a de mestiços com 66% (272 pacientes), ficando os brancos com 27% (111 pacientes) e 7% (29 pacientes) os negros 8. Dentre os fatores ambientais e químicos a fumaça do cigarro é um fator de risco para desencadear a artrite reumatoide, para pessoas com predisposição genética e fumante pode ocasionar a inflamação crônica, que causam dores e rigidez matinal nas mãos e nos pés. Conforme estudo do biomédico Jhimmy Talbot, revela que quando se é fumante uma das células do sistema de defesa a TH17, é sensibilizada e fica doente. Ao ser estimulado pelos hidrocarbonetos aromáticos da fumaça do cigarro, a TH17 passa a orientar o sistema de defesa e destruir articulações das mãos, pés, joelhos, punhos, cotovelos e tornozelo 14. Demais fatores com o auxilio da genética influenciam para desencadear a AR, como infecções, causadas por vírus, por exemplo. A infecção não é uma causa direta, mas pode alterar as células do sistema imunitário e desencadear imunidade A carência de vitamina D pode estar ligada ao risco de desenvolver artrite conforme estudo feito em Não há comprovação que a vitamina possa desempenhar o aparecimento da doença, no entanto, o efeito protetor da vitamina D poderia explicar porque as pessoas que vivem em latitudes altas, recebendo menos luz solar, parece estar em maior grupo de risco de desenvolver a artrite reumatoide 14. O climatério é uma etapa marcante do envelhecimento feminino sendo um fator hormonal de grande importância e tendo a menopausa como marcador desta fase 18. O período que procede a menopausa é a pré-menopausa, surgindo entre os 55 a 65 anos de idade 19, com diversas mudanças fisiológicas no organismo da mulher propiciando vulnerabilidade a um conjunto de doenças, as quais podem se manifestar neste momento 20. É neste período que aumenta o índice de mulheres portadoras de artrite reumatoide, isso porque o estrogênio suprime a proliferação dos leucócitos T, inibindo a maturação dos linfócitos B na medula óssea e a produção de células NK 14,21. Observaram que as baixas doses de estrógenos encontrados em contraceptivos orais modernos oferecem menos proteção contra o desenvolvimento da AR 14. A amamentação como fator de proteção contra a artrite reumatoide ainda é especulativa, mas alguns estudos indicam que a amamentação inibe a probabilidade do aparecimento da artrite reumatoide, decorrente dos inúmeros estímulos hormonais 15. Nesse processo de regulação incluímos os mirnas, que são pequenos

8 7 RNAs, não codificantes, que funcionam como reguladores a nível pós-transcricional da expressão gênica. Nos últimos anos, os mirnas tem demonstrado um papel importante na regulação e desenvolvimento do sistema imune 26. Interferência dos mirnas na Artrite Reumatoide A função principal dos mirnas é regular os genes e o genoma, silenciando-os, levando a um aumento ou diminuição na expressão do gene ou de uma proteína que atua no contexto celular. A regulação interfere estruturalmente na cromatina, nos fenômenos de metilação do DNA, na transcrição, tradução e na estabilidade do RNA. Os mirnas são reprogramáveis e podem ser redirecionados a cada nova expressão gênica, cada situação exige uma expressão gênica diferenciada, quando o genoma é atacado por ameaças externas os mirnas expressam sequências que são capazes de reprimir e responder as ameaças, também desempenham um papel essencial no desenvolvimento do controle e da resposta do sistema imune Os mirnas são pequenos RNAs endógenos que constituem aproximadamente nucleotídeos de comprimento, dependendo da sua degradação e repressão traducional para regular a expressão gênica em diversos processos dos eucariotos como proliferação, imunidade, diferenciação, metabolismo, desenvolvimento e morte celular, vírus e célula hospedeira, oncogênese entre outros. A interferência desse RNA não codificante é considerado um mecanismo epigenético, isto é uma mudança estável e herdável da expressão gênica ou do fenótipo celular sem que haja alterações nas sequencias de bases do material genético 22. Os mirnas estão ligados diretamente com o sistema auto-imune e com a produção de anticorpos, na diferenciação dos linfócitos T e na produção dos linfócitos B 23. Foram identificados mirnas expressos em quantidades anormais na Artrite Reumatoide e na osteoartrite, o mir-146-a que induz uma resposta pré-inflamatória foi encontrado em níveis aumentados no líquido sinovial de ambas as doenças e no sangue periférico de portadores de AR. Estudos com o mir-146-a mostrou capaz de prevenir a destruição dos ossos e da cartilagem, porém incapaz de melhorar a inflamação das articulações. A administração sozinha do mir-146-a não é suficiente para o tratamento, é necessário encontrar outros agentes que possam melhorar a resposta inflamatória crônica 24.

9 8 6. Resultados Estudos imunológicos identificaram o marcador HLA-DRB1 que ligado ao epítopo compartilhado e juntamente com a formação dos anticorpos antipeptídeos citrulinados (ACPA) são responsáveis pelo surgimento da artrite reumatoide que estão associados aos piores prognóstico da doença, contudo, nos fatores moleculares da artrite reumatoide foi possível constatar que o mir-146ª mostrou capaz de prevenir a destruição dos ossos e da cartilagem, porém incapaz de melhorar a inflamação das articulações, não sendo suficiente para o tratamento que possa melhorar a resposta inflamatória crônica. 7. Considerações Finais Os estudos sobre a artrite reumatoide tiveram um grande progresso nos últimos anos, porém, se faz necessário abranger e solidificar pesquisas para identificar e diagnosticar precocemente, iniciando o tratamento adequado o mais rápido possível evitando assim os danos articulares irreversíveis que aparecem com o tempo em uma doença sistêmica e crônica. 8. Fontes consultadas 1 Magalhaes Jr H, Clínicas e Diretrizes Terapêuticas da Artrite Reumatoide, Ministério da Saúde, Portaria Nº 710, [Acesso em 2016 mar 21]; Disponível em: < retificado-2014.pdf>. 2 Santos PC, Pena RD, Genética da artrite reumatoide: é necessário um novo impulso em populações latino-americanas, Universidade autônoma de Chile; revista bras reumatol 2016; [Acesso em 2016 mai 30]; 6:56 (2): Disponível em: < 3 - Roche Químicos e Farmacêuticos S.A. Artrite Reumatoide, [Acesso em 2016 mar 22]; Disponível em: < 4 Souza AS, Tolerância ou auto-imunidade? [Acesso em 2016 mar 22]; Disponível em: < 5 Goeldner I, Share TL, Reason ITM, Utiyama SRR, Artrite reumatoide: uma visão atual; Bras. Patologia Med. Lab, 2011 [Acesso em 2016 mar 23] vol.47, n.5; p ; Disponível em: < 6 Fernandes EA, Castro Jr MR, Mitraud SAV, Kubota ES, Fernandes ARC, Ultrasonografia na Artrite Reumatóide: Aplicabilidade e Perspectivas; Revista Bras Reumatol, [Acesso em 2016 mar 25] v.48, n.1, p.25-30; Disponível em: <

10 7 Churov AV, MicroRNAs na artrite reumatóide: expressão alterada e potencial de diagnóstico. Autoimmun Rev [Acesso em 2016 abr 20]; Disponível em: < 8 - Usnayo, MG et.al, Estudo da frequencia dos Alelos de HLA-DRB1 em pacientes brasileiros com artrite reumatoide, Rev. Bras. Reumatol, 2011 [Acesso em 2016 ago 13] vol.51; Disponível em: < 9 Bertolo MB, Artrite reumatoide, Revista Brasileira de Medicina. [Acesso em 2016 ago 14]; Disponível em: < 10 Da Mota LM et. al, Consenso da Sociedade Brasileira de reumatologia, Revista Brasileira de Reumatologia, [Acesso em 206 ago 14]; Disponível em: < Goldberg AC, Rizzo LV, Estrutura do MHC e função - apresentação de antígenos. Parte1, Hospital Albert Einstein São Paulo, 2014, [Acesso em 2016 ago 17]; Disponível em: < RB3122>. 12 David JM et. al, Estudo clínico e laboratorial de pacientes com artrite reumatoide diagnosticados em serviços de reumatologia em Cascavel, PR, Brasil. Rev. Bras. Reumatol [Acesso em 2016 ago 18]; Disponível em: < Koerich J, Avaliação do equilíbrio corporal de pacientes com artrite reumatoide. Fisioter. Pesqui [Acesso em 2016 ago 19]; Disponível em: < 14 Cunha FQ, Talbot J, Cunha TM, Estudo de associação entre polimorfismos genéticos no Receptor de Hidrocarbonetos de Arila (AhR) e o desenvolvimento da Artrite Reumatóide. Universidade de São Paulo e Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, [Acesso em 2016 ago 23]; Disponível em:< 15 Rea M F, Os benefícios da amamentação para a saúde da mulher - Jornal de Pediatria [Acesso em 2016 ago 24]; Disponível em: < 16 Consalter A, Ciconelli R, Artrite reumatoide Epidemiologia e etiopatogenia. [Acesso em 2016 ago 25]; Disponível em: < 17 Fauci AS, Livro de Reumatologia de Harrison Editora Artmed, 3ª Edição De Lorenzi DR, Fatores indicadores da sintomatologia climatérica, Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia, [Acesso em 2016 set 03]; Disponível em: < Notelovitz H, Ebook The climateric in perspective.in: International Congress of the menopause. Lake Buena Vista, Freitas EV, Tratado de Geriatria e Gerontologia, Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro p

11 21 Kroth EA, Associação de artrite reumatoide e desconfortos musculoesqueléticos em mulheres na pós menopausa, Revista Contexto & Saúde, 2013 págs Cipolla GA, Análise de expressão de mirna, UFPR, [Acesso em 2017 mar 15]; Disponível em: < %20GABRIEL%20ADELMAN%20CIPOLLA.pdf?sequence=1> 23 Vargas MM, Aplicação de micrornas na prática clínica, Rev Bras Clin Med. São Paulo, 2013 jan-mar; [Acesso em 2017 ago 04]; 11(1):62-6. Disponível em: < 24 Pauley KM, MicroRNA-146a in rheumatoid arthritis: a new therapeutic strategy,[acesso em 2017 ago 4]; Disponível em: < 25 Carvalho FF, Suehiro RM, Golmia R, Scheinberg M, Agentes biológicos na artrite reumatoide, Grupo editorial Moreira Jr. [Acesso em 2017 ago 18]; Disponível em: < 26 Yabuta PBD, O papel dos mirnas de células T na suceptibilidade/resistência a artrite reumatoide experimental, [Tese Doutorado]; USP Ribeirão Preto, Defesa em 2012 mar 01 [Acesso em 2017 ago 20]; Disponível em: 27 Petersen, LE, Artrite Reumatoide como modelo de imunossenescência prematura, [Pós Graduação em Biologia Molecular], Porto Alegre, 2013 [Acesso em 2017 ago 25]; Disponível em: 10