ANÁLISE DE PARÂMETROS ESPECTRAIS CLÁSSICOS DA VOZ EM CRIANÇAS RESPIRADORAS ORAIS DE 5 A 10 ANOS

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1 Danieli Viegas de Andrade ANÁLISE DE PARÂMETROS ESPECTRAIS CLÁSSICOS DA VOZ EM CRIANÇAS RESPIRADORAS ORAIS DE 5 A 10 ANOS Dissertação apresentada ao curso de pósgraduação em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre. Orientadora: Profª Dra. Heidi Elisabeth Baeck Rio de Janeiro 2009

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3 UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA SISTEMA DE BIBLIOTECAS Rua Ibituruna, 108 Maracanã Rio de Janeiro RJ Tel.: (21) Fax.: (21) FICHA CATALOGRÁFICA A553a FICHA Andrade, CATALOGRÁFICA Danieli Viegas de Análise de parâmetros espectrais clássicos da voz em crianças respiradoras orais de 5 a 10 anos / Danieli Viegas de Andrade, p. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado) Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Fonoaudiologia, Rio de Janeiro, Orientação: Heidi Elisabeth Baeck 1. Crianças - voz. 2. Acústica da fala. 3. Respiração oral. I. Baeck, Heidi Elisabeth. (orientador). II. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Fonoaudiologia. III. Título. CDD DeCS Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijucal/UVA

4 DANIELI VIEGAS DE ANDRADE ANÁLISE DE PARÂMETROS ESPECTRAIS CLÁSSICOS DA VOZ EM CRIANÇAS RESPIRADORAS ORAIS DE 5 A 10 ANOS Dissertação apresentada ao curso de pós-graduação em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre. Aprovada em 07 de agosto de 2009 BANCA EXAMINADORA Prof a. Heidi Elisabeth Baeck, D. Sc. Universidade Veiga de Almeida UVA/RJ Prof. Ciríaco Cristovão Tavares Atherino, D. Sc. Universidade Veiga de Almeida UVA/RJ Prof. Carlos Alberto Alves Lemos, D. Sc. Universidade Veiga de Almeida UVA/RJ Prof a. Zuleica Antonia de Camargo, D. Sc. Pontifícia Universidade Católica de São Paulo - PUC/SP ii

5 Esta pesquisa não poderia ter sido realizada se não a colaboração e amor incondicionais de meus queridos pais, irmã gêmea e namorado. iii

6 Meus profundos agradecimentos A Deus e a todos os espíritos de luz que me acompanham, por me darem saúde e força para realização deste estudo. Aos meus amados pais, Norma e Hélio, que estão sempre presentes e, cuja formação ajudou a trilhar meu caminho até aqui. À minha querida irmã gêmea e fonoaudióloga, Flávia, por estar sempre ao meu lado e trilhar sua trajetória dentro da fonoaudiologia junto comigo. Ao meu querido namorado, Kadu, pelo amor incondicional e paciência nas diversas horas em que estive ausente. À Profa. Dra. Heidi Elisabeth Baeck por me incentivar com seus conhecimentos de engenharia aplicados à análise acústica de voz e por todo apoio e disposição na trajetória de elaboração deste trabalho. Ao Prof. Dr. Ciríaco Cristovão Tavares Atherino pela dedicação e incentivo durante toda a realização desta pesquisa. Agradeço com imenso carinho À Profa. Dra. Sílvia Maria Rebelo Pinho, pelo incentivo constante em basear o raciocínio clínico na fisiologia vocal. À Profa. Dra. Zuleica Camargo, por me incentivar a percorrer o fascinante mundo da análise acústica da voz. iv

7 Agradeço ainda Ao Prof. Dr. Domingos Sávio Ferreira de Oliveira pelas sugestões feitas na banca de qualificação deste trabalho e ao professor Dr. John Van Borsel pelo auxílio na documentação da viagem até a Universidade de Ghent, na Bélgica, durante o curso de mestrado. A toda equipe do Posto de Saúde Dr. Nascimento Gurgel, a direção e as equipes de professores das escolas pelo encaminhamento das crianças e pela grande parceria formada. Às amigas da turma de mestrado pelo companheirismo, apoio e entusiasmo com que me acompanharam por todo o curso. E, às crianças e seus responsáveis por permitirem a realização deste trabalho. v

8 A mente que se abre a uma nova idéia, jamais voltará ao seu tamanho original. Albert Einstein vi

9 RESUMO A preocupação com a alta prevalência e os prejuízos orofaciais provocados pela respiração oral infantil faz com que este modo respiratório seja investigado a partir de diversos parâmetros. No entanto, a qualidade vocal do respirador oral ainda recebe pouca atenção dos pesquisadores. O presente trabalho teve como objetivo investigar os parâmetros espectrais clássicos descritivos da voz de crianças respiradoras orais, visando contribuir na caracterização desta população e, consequentemente, na efetividade do diagnóstico. Foram selecionadas 50 crianças respiradoras orais entre cinco e dez anos de ambos os sexos e 101 crianças saudáveis com características semelhantes para compor o grupo controle. Os sinais analisados referem-se a segmentos das vogais orais [a], [i] e [u] do português falado no Brasil em posição tônica. Foram estimados os parâmetros de frequência fundamental (f 0 ) e de frequência dos três primeiros formantes (F 1, F 2 e F 3 ) das três vogais citadas. Os sinais foram recortados e processados com o auxílio do software Praat e os resultados mostraram que os dois grupos investigados apresentam diferenças estatisticamente significantes na f 0 das vogais [i] e [u] e na F 1 da vogal [u]. A partir destes achados concluiu-se que a f 0 consiste em um parâmetro vocal capaz de diferenciar respiradores orais de crianças saudáveis, contribuindo, desta forma para um sistema de classificação do respirador oral. Palavras-chave: respiração oral, análise acústica, processamento digital, crianças. vii

10 ABSTRACT The concern for the high prevalence of children s mouth breathing and its orofacial harms leads to the idea that this respiratory disorder should be investigated from various parameters. Nevertheless, authors do not seem to pay enough attention to the vocal quality of mouth breathing. The aim of this study was to investigate the classical spectral parameters on voices of mouth-breathing children so as to contribute to the characterization of this population, thus to an efficient diagnosis. Fifty mouth-breathing children between five and ten years old of both genders and one hundred and one healthy children with similar characteristics were selected. The signals analyzed were from segments of the oral vowels [a], [i] and [u] of Brazilian Portuguese in the stressed syllable. The parameters of fundamental frequency (f 0 ) and the frequency of the first three formants (F 1, F 2 e F 3 ) were estimated from the three vowels. The signals were cut out and processed using software Praat. Our findings pointed out significant statistical differences in f 0 on vowels [i] and [u] and on F 1 of the vowel [u] between the two groups. We have concluded that fundamental frequency is a vocal parameter that allows us to distinguish mouth breathing children from healthy ones, therefore contributing to a mouth-breathing classification system. Key Words: mouth breathing, acoustic analysis, digital processing, children viii

11 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO, p OBJETIVO, p FUNDAMENTOS TEÓRICOS, p CONCEITO E TERMINOLOGIA DA RESPIRAÇÃO ORAL, p ETIOLOGIAS DA RESPIRAÇÃO ORAL, p PARÂMETROS DESCRITIVOS DA VOZ, p AVALIAÇÃO DA VOZ, p REVISÃO DA LITERATURA, p A RESPIRAÇÃO ORAL ENQUANTO OBJETO DE ESTUDO, p A VOZ DO RESPIRADOR ORAL, p METODOLOGIA, p CASUÍSTICA, p MATERIAIS, p Materiais de seleção de participantes, p Materiais de aquisição e análise de dados, p.28 ix

12 5.3. PROCEDIMENTOS, p Procedimentos de seleção dos participantes, p Aquisição de Dados, p Processamento dos Sinais, p Análise Estatística, p RESULTADOS, p DISCUSSÃO, p SELEÇÃO DA AMOSTRA DE RESPIRADORES ORAIS, p RESULTADOS OBTIDOS, p Quanto à frequência fundamental, p Quanto às frequências dos formantes, p OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES, p CONCLUSÃO, p.45 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS, p.47 APÊNDICES, p.54 (A) Entrevista direcionada a queixas respiratórias, p.54 (B) Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial, p. 55 (C) Pontuação atribuída aos itens orofaciais, 57 x

13 (D) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (crianças respiradoras orais), p.58 (E) Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (crianças saudáveis), p.60 xi

14 12 1. INTRODUÇÃO A respiração é uma função vital para o ser humano, porém a importância da circulação do fluxo de ar pelas vias aéreas vai além da conhecida troca gasosa. A passagem do ar pelas vias nasais é um importante estímulo para o desenvolvimento da face e das estruturas orais. Quando, inadequadamente, o padrão nasal é substituído total ou parcialmente por um padrão oral, podem ocorrer prejuízos na postura corporal como um todo e, principalmente, na morfologia craniofacial (MAHONY e col., 2004; MATTAR e col., 2004; CORRÊA e BÉRZIN, 2008; LEMOS e col., 2009). A Síndrome da Respiração Oral SRO, cuja característica principal consiste na adoção de um padrão respiratório inadequado, via oral ou predominantemente oral, é comumente observada na população em idade escolar (DI FRANCESCO e col., 2004), sendo inclusive descrita como representante de um dos mais preocupantes problemas de saúde pública (MENEZES e col., 2006; 2007). Autores referem que o grau de comprometimento dos diversos componentes estruturais irá depender, além da predisposição genética, da idade e do tempo em que a respiração oral persiste (MARCHESAN, 1998; MOTONAGA e col., 2000; DI FRANCESCO, 2003b; ANDRADE e col., 2005; BIANCHINI e col., 2007; MENEZES e col., 2007). Motonaga e col. (2000) referem que a instalação da respiração oral durante a fase de crescimento, afeta o desenvolvimento do esqueleto facial e pode interferir na saúde de uma forma geral. Di Francesco (2003b) afirmou que quanto mais longo for o período em que a

15 13 criança permanecer com a postura de boca aberta na fase de crescimento craniofacial, mais evidentes se tornam as características da respiração oral, principalmente após os cinco anos de idade. Lessa e col. (2005) relatam que até os dez anos podem ocorrer mudanças consideráveis na morfologia craniofacial, pois as crianças ainda não passaram pelo surto de crescimento puberal. Andrade e col. (2005) acrescentaram que, pelo fato do crescimento craniofacial ser mais pronunciado até os dez anos de vida, a respiração nasal deve ser restabelecida antes dessa idade, fazendo com que sejam preservadas as condições anatomo-fisiológicas de crescimento e consequentemente, prevenindo os efeitos deletérios causados pela respiração oral. A busca por um diagnóstico precoce da respiração oral tem o intuito de evitar ou minimizar as consequências negativas por ela acarretadas. A preocupação com a alta prevalência e a relevância do diagnóstico precoce faz com que o respirador oral, em especial infantil, torne-se o objeto de pesquisa de diversos grupos de pesquisadores. Na área da saúde, dentistas, fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas, alergistas e fisioterapeutas, encontram-se envolvidos nestes grupos de pesquisas, principalmente por considerarem multifatorial a etiologia da respiração oral e suas consequências comprometerem diferentes estruturas do corpo humano (MARCHESAN, 1998; DI FRANCESCO e col., 2004; MENEZES e col., 2007; SÍGOLO e col., 2008; CORRÊA e BÉRZIN, 2008). Diversas formas têm sido buscadas para descrever o respirador oral em toda sua complexidade, gerando um conhecimento multifacetado no que se refere aos aspectos que caracterizam este modo de respiração inadequado. Enquanto alguns pesquisadores basearam o diagnóstico da respiração oral na avaliação otorrinolaringológica clínica, com ou sem exames complementares (KERR e col., 1989; MOTONAGA e col., 2000; RIBEIRO e col., 2002; LESSA e col., 2005; CATTONI e col., 2007; SÍGOLO e col., 2008; CORRÊA e BÉRZIN, 2008), outros grupos, compostos em geral por fonoaudiólogos, basearam-se em testes

16 14 específicos como o espelho de Glatzel, que mede o fluxo aéreo nasal, e o preenchimento da cavidade oral com água, que avalia a capacidade de manutenção da respiração nasal (OLIVEIRA e VIEIRA, 1999; MENEZES e col., 2006; 2007; BIANCHINI e col., 2007). No entanto, grande parte dos estudos buscou caracterizar a respiração oral a partir da descrição de sinais e sintomas (MARCHESAN, 1998; 2003b; DI FRANCESCO, 2003c; TESSITORE, 2004; ANDRADE e col., 2005; ABREU e col., 2008). O grande número de trabalhos nessa linha, obviamente faz com que o respirador oral seja prioritariamente caracterizado por seus sinais e sintomas clínicos. Porém, pode ser observado que tais estudos caminham na mesma direção, investigando prioritariamente alterações estruturais e funcionais do sistema estomatognático. Mesmo entre os estudos mais recentes (ANDRADE e col., 2005; MENEZES e col., 2006; SÍGOLO e col., 2008; ABREU e col., 2008; ALMEIDA e col., 2009; LEMOS e col., 2009) observa-se descrições de sinais e sintomas relacionados, em especial, à motricidade orofacial do respirador oral e embora, por vezes, a presença de disfonias tenha sido mencionada como parte do quadro, as mesmas não têm sido amplamente investigadas. Recentemente, em um estudo que pretendeu realizar uma extensa revisão teórica sobre as relações entre respiração oral e disfonia, Tavares e Silva (2008) concluíram que o tema é escasso, com poucos artigos que exploram a correlação sistemática entre as duas patologias. A carência na literatura evidencia a necessidade do desenvolvimento de estudos que investiguem de forma abrangente os parâmetros vocais. A investigação da fonte glótica é relevante, uma vez que a respiração oral pode propiciar o ressecamento dos tecidos da laringe e prejudicar a vibração das pregas vocais (PINHO, 2003; MARTINS e TRINDADE, 2003). Já alterações orofaciais podem alterar as características de ressonância da voz (DENUNCI, 2003). Portanto, a pesquisa vocal deve incluir parâmetros que contemplem fonte e filtro para que se tenha um perfil vocal abrangente do indivíduo respirador oral.

17 15 2. OBJETIVO Aplicando métodos de processamento digital de sinais, o presente estudo tem o objetivo de investigar os parâmetros espectrais clássicos descritivos da voz (frequência fundamental e frequência dos três primeiros formantes) de crianças respiradoras orais, de cinco a dez anos, visando contribuir na caracterização desta população e, consequentemente, na efetividade do diagnóstico.

18 16 3. FUNDAMENTOS TEÓRICOS 3.1 CONCEITO E TERMINOLOGIA DA RESPIRAÇÃO ORAL A respiração oral é considerada uma adaptação patológica à dificuldade de respirar suficientemente pelo nariz. No entanto, dificilmente uma pessoa respira exclusivamente pela boca (MARCHESAN, 1998; CARVALHO, 2003; ABREU e col., 2008), pois pode haver algum ponto de vedamento dentro da cavidade oral, por exemplo, do dorso da língua contra o palato duro, apesar da postura de boca aberta. Uma vez que, frequentemente há uma passagem de ar pelo nariz, mesmo que reduzida, a respiração oral também pode ser denominada respiração mista ou oronasal (OLIVEIRA e VIEIRA, 1999; FELÍCIO, 1999; ANDRADE e col., 2005; MENEZES e col., 2006). O termo respiração oral, porém, parece consolidado na literatura para se referir tanto a respiração oronasal, quanto a respiração oral exclusiva. Alguns trabalhos ainda utilizam o termo respiração bucal (CARVALHO, 2003; LESSA e col., 2005), embora a nomenclatura tenha sido atualizada em 2001 pelo Comitê de Motricidade Oral da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia após consulta à Sociedade Brasileira de Anatomia (MARCHESAN, 2003a). A mudança na terminologia ocorreu porque segundo os anatomistas o termo bucal se refere à bochecha, portanto seria mais adequado utilizar a palavra oral, para se referir à boca (SBFa, 2001).

19 ETIOLOGIAS DA RESPIRAÇÃO ORAL Diversas causas para o desenvolvimento da respiração oral foram descritas, tais como: a obstrução das vias aéreas superiores por hipertrofia de tonsilas palatinas e/ou faríngea, desvio de septo nasal, rinite, rinossinusites e alergias respiratórias (TESSITORE, 2004; ABREU e col., 2008). Em alguns casos, mesmo após a completa resolução da etiologia da respiração oral, o hábito de respirar pela boca mantém-se de forma frequente e involuntária (ANDRADE e col., 2005). Devem ser considerados ainda os indivíduos que tem o hábito de respirar pela boca apesar de não apresentarem obstrução nasal (DI FRANCESCO, 2003a). 3.3 PARÂMETROS DESCRITIVOS DA VOZ A voz 1 consiste na resultante de um som produzido pela fonte sonora e modificado pelas cavidades de ressonância (CARRARA-DE-ANGELIS e col., 2001; PINHO, 2003; MAGRI e col., 2007). O som produzido na fonte é denominado pulso glótico e consiste em um composto de frequências, com uma frequência fundamental e seus harmônicos (múltiplos inteiros da fundamental). Após sua produção, o pulso glótico é transmitido para o trato vocal onde é modificado em função de sua configuração geométrica. O trato vocal atua como um filtro enfatizando e atenuando grupos de harmônicos. (CHEVEIGNÉ e KAWAHARA, 1999; PINHO e CAMARGO, 2001; SMITH e col., 2005; GELFER e MIKOS, 2005). A partir da fisiologia da produção da voz foram construídos modelos físicos (no caso o modelo fonte-filtro) que dão suporte aos métodos matemáticos de estimação dos parâmetros descritivos do som da voz, mais conhecidos como parâmetros acústicos. Para fins de análise, um sinal sonoro pode ser processado no domínio do tempo, gerando parâmetros denominados temporais, que incluem aqueles associados à energia e 1 A aplicação deste conceito somente é válida se forem considerados exclusivamente os sons vozeados, ou seja, aqueles produzidos pela ação vibratória das pregas vocais, na laringe.

20 18 duração dos segmentos. No entanto, comumente as análises incluem o processamento no domínio da frequência, que por sua vez, geram parâmetros denominados espectrais e incluem aqueles associados à amplitude e a frequência dos segmentos. Neste grupo encontram-se os parâmetros clássicos frequência fundamental (f 0 ) e frequência de formantes (F n ). Uma vez que estes parâmetros clássicos referem-se àqueles investigados no presente trabalho, os mesmos serão conceituados, em particular, abaixo. Frequência Fundamental (f 0 ) A frequência fundamental consiste na frequência mais baixa do pulso glótico e está associada ao número de vibrações das pregas vocais em um segundo. Frequência de Formantes (F n ) As faixas de frequência enfatizadas na passagem do pulso glótico pelo trato vocal são os formantes. São determinados pela extensão total do trato vocal supra glótico (da glote até os lábios) e pelos ajustes supra glóticos, além de serem correlatos da postura articulatória (BEHLAU e col., 2001; LIMA e col., 2007; MAGRI e col., 2007). Os formantes são caracterizados por sua frequência central, amplitude e largura de banda, porém essas duas últimas medidas são relativamente menos investigadas (BEHLAU e col., 2001). Embora o número de formantes seja teoricamente infinito, os três primeiros são os mais relevantes para a pesquisa de voz. Por sua vez, os dois primeiros recebem maior atenção dos pesquisadores devido a duas razões. Primeiro, porque permitem a distinção entre as vogais, conferindo a identidade fonética ao som das mesmas (GREGIO, 2006; LIMA e col., 2007; MAGRI e col., 2007; VORPERIAN e KENT, 2007). Segundo, porque suas relações com os órgãos fonoarticulatórios são relativamente bem conhecidas, o que permite desenvolver análises mais aprofundadas, consistentes e de maior valor clínico.

21 19 Os ajustes supra glóticos capazes de modificar o primeiro formante (F 1 ) estão relacionados principalmente com as modificações na altura da língua e no grau de abertura da mandíbula. O aumento do valor da frequência de F 1 é proporcional ao aumento desta abertura (BEHLAU e col., 2001). A elevação da língua mantém relação direta com o aumento da cavidade posterior (da glote até o ponto de constrição da língua) e o abaixamento com a diminuição desta cavidade. O aumento da cavidade posterior leva a uma redução no valor da frequência de F 1 e a sua diminuição faz com que a frequência do primeiro formante seja mais aguda (PINHO e CAMARGO, 2001; MAGRI e col., 2007). A frequência do segundo formante (F 2 ) relaciona-se às variações da língua no sentido ântero posterior. A anteriorização da ponta da língua promove o aumento de sua frequência, pois diminui a cavidade anterior, formada a frente da constrição da língua, e contrariamente, a língua em uma posição mais retraída, faz com que a cavidade anterior aumente e consequentemente reduza a frequência de F 2 (PINHO e CAMARGO, 2001; MAGRI e col., 2007). O terceiro formante (F 3 ) possui relação com as duas cavidades formadas pela posição da língua, ou seja, uma cavidade atrás e outra à frente da constrição da língua (LIMA e col., 2007). Suas correlações com os órgãos fonoarticulatórios ainda geram controvérsia na literatura. 3.4 AVALIAÇÃO DA VOZ Atualmente a avaliação da voz, é basicamente realizada de duas formas: avaliação perceptivo-auditiva e avaliação espectrográfica computadorizada. A avaliação perceptivoauditiva, por vezes denominada análise psicoacústica (JOTZ e col., 2001), se caracteriza por não utilizar qualquer ferramenta além da sensibilidade auditiva. Capaz de avaliar detalhes de sonoridade, em termos metodológicos, a subjetividade inerente a este tipo de avaliação vocal

22 20 pode ser considerada uma desvantagem. A análise espectrográfica tem relevância e aplicabilidade indiscutíveis, porém não deixa de impor certo grau de subjetividade à avaliação vocal, uma vez que a leitura dos espectrogramas depende do avaliador que, necessariamente, deve apresentar um considerável grau de conhecimento específico (CARRARA-DE- ANGELIS e col., 2001). A partir de 1980, além do método matemático de estimação espectral comumente implementado no espectrograma (Short Time Fourier Transformer STFT / Fast Fourier Transformer FFT), outros estimadores espectrais (como o Linear Predictive Coding LPC) e diversos algoritmos de extração de parâmetros acústicos (KENT e READ, 1996) ampliaram a análise acústica da voz. Abriu-se a possibilidade de realizar análises vocais exclusivamente quantitativas, resultando valores numéricos promediados. A total objetividade concedida por estes métodos (desde que associados a rotinas de recorte automático) viabiliza o uso dos parâmetros acústicos obtidos em sistemas de reconhecimento automático de padrões vocais (BAECK e SOUZA, 2003; 2004). Sistemas estes, que consistem na base do desenvolvimento de ferramentas de auxílio diagnóstico e terapêutico.

23 21 4. REVISÃO DA LITERATURA Este capítulo será apresentado em dois itens, onde o primeiro aborda a respiração oral enquanto objeto de pesquisa, com citações históricas e recentes, visando oferecer ao leitor uma compreensão global da evolução da pesquisa no que se refere à patologia investigada neste estudo. O segundo item se atém especificamente à pesquisa da qualidade vocal do respirador oral, expondo, de forma mais detalhada, trabalhos semelhantes ao presente estudo, cuja comparação de resultados provê uma discussão mais consistente. 4.1 A RESPIRAÇÃO ORAL ENQUANTO OBJETO DE ESTUDO Sob a hipótese de que as características orofaciais se mostram diferenciadas nos indivíduos que adotam inadequadamente uma respiração oral, este modo respiratório e suas consequências vêm sendo estudados desde o fim do século XIX. Características como deformidades nas arcadas dentárias e no palato, estreitamento da face e retro posicionamento da mandíbula foram associadas à respiração oral em um estudo desenvolvido por Bloch, em 1889 (citado em MOCELLIN, 1994). Na mesma época se atribuía ao indivíduo respirador oral o estereótipo de portador de facies adenoideana, cujas características principais seriam face longa e estreita, palato em ogiva, protrusão dos incisivos superiores e atresia de maxila (DI FRANCESCO, 2003b).

24 22 A partir de 1930, e ao longo das décadas que se seguiram, diversos pesquisadores desenvolveram estudos com o intuito de monitorar o crescimento facial em respiradores orais e grupos controle e, em suas conclusões, confirmaram que a face alongada seria uma característica de pacientes portadores de rinite alérgica, hipertrofia de tonsilas palatinas e/ ou faríngea (DUKE, 1930; GERLACH, 1953; MARKS, 1965; STEELE, 1968, BRESOLIN e col., 1983; BRESOLIN e col., 1984; SASSOUNI, 1985; BEHLFELT, 1990; BEHLFELT e col., 1990; MARCHESAN, 1998). Tais achados foram sendo confirmados ao longo do século XX. Surpreendentemente, a partir do início do século XXI a literatura mostra as primeiras divergências envolvendo o crescimento craniofacial de respiradores orais, tema que parecia consolidado. Ao associar o crescimento facial predominantemente vertical a alergias respiratórias e hipertrofia de tonsilas palatinas e/ou faríngea, que promovem a respiração oral, alguns grupos de pesquisadores se mostram convergentes à literatura das décadas passadas (DI FRANCESCO, 2003b; TESSITORE, 2004; LESSA e col., 2005). No entanto, em oposição, Biazzetto e col. (2001) referiram que indivíduos com hipertrofia de tonsilas palatinas tendem a apresentar crescimento craniofacial medial e Bianchini e col. (2007) referiram não haver encontrado nenhum tipo facial especificamente associado à respiração oral, na amostra de 119 adolescentes. Embora a tendência de crescimento facial tenha recebido grande atenção dos pesquisadores, outros aspectos orofaciais, e mesmo de desenvolvimento geral, foram investigados na busca de caracterizar o indivíduo respirador oral. Em 1936 Jonhson (citado por MOCELLIN, 1994) apontou a relação entre respiração oral e o desenvolvimento de más-oclusões. Tal relação foi confirmada ao longo do tempo. Os tipos de más-oclusões mais associados à respiração oral foram: Classe II de Angle (GROSS e col., 1994; FELÍCIO, 1999; TESSITORE, 2004; ANDRADE e col., 2005) e mordida aberta (RIBEIRO e col., 2002; MENEZES e col., 2006; ALMEIDA e col., 2009). Aspectos

25 23 relacionados à postura de repouso, tônus, simetria, conformação anatômica e funcionalidade dos órgãos fonoarticulatórios também foram investigados. Foram apontados como padrões do respirador oral: língua anteriorizada e com diminuição de tensão, palato alto, atresia de maxila, flacidez de bochechas, músculo mentual rígido, lábios flácidos e lábio inferior evertido (FELÍCIO, 1999; TESSITORE, 2004; ANDRADE e col., 2005; MENEZES e col., 2006). A funcionalidade do fluxo aéreo nasal foi mais um aspecto investigado, a partir de duas formas: o preenchimento da cavidade oral com líquido (teste da água na boca), sendo apontado como característico do respirador oral a incapacidade de manter o líquido na boca por mais de três minutos (OLIVEIRA e VIEIRA, 1999; MENEZES e col., 2006, 2007; BIANCHINI e col., 2007) e o espelho de Glatzel colocado abaixo das narinas, onde a presença de vapor concomitantemente nas faces inferior e superior ou somente na face inferior do mesmo foi considerada como indicativo de respiração oral (MENEZES e col., 2006; 2007). Foram ainda investigados aspectos gerais como postura global, condições de sono e condicionamento físico. A caracterização apontada foi: posição anteriorizada de cabeça (CORRÊA e BÉRZIN, 2008; ABREU e col., 2008), sono intranquilo, presença de sialorréia noturna, roncos e cansaço frequente, principalmente durante atividades físicas (MARCHESAN, 2003b; TESSITORE, 2004). Alguns autores desenvolveram pesquisas em outra perspectiva. Ao invés de investigar novas características potencialmente capazes de diferenciar os modos de respiração oral e nasal, investigaram a prevalência das características já citadas na literatura, com pretensão de dar suporte a uma classificação do respirador oral, aplicável na prática clínica e na própria pesquisa. Andrade e col. (2005) pesquisaram as alterações estruturais de órgãos fonoarticulatórios e más-oclusões dentárias mais frequentes em respiradores orais entre seis e dez anos. Abreu e col. (2008) investigaram a relevância de cada característica determinando

26 24 sinais maiores, mais relevantes, e sinais menores, de menor relevância, propondo que para ser caracterizado enquanto respirador oral o indivíduo avaliado deveria apresentar pelo menos dois sinais maiores ou um sinal maior associado a dois ou mais sinais menores. 4.2 A VOZ DO RESPIRADOR ORAL Como já citado são poucos os estudos focados na qualidade vocal de respiradores orais. Recentemente, Tavares e Silva (2008) realizaram uma extensa revisão bibliográfica com o objetivo de investigar as relações entre respiração oral e disfonia apontadas na literatura. Os autores mostraram que a qualidade vocal muitas vezes passa despercebida na avaliação geral do quadro. Os mesmos descreveram ainda que a obstrução nasal parece se confirmar enquanto fator predisponente para a disfonia e que entre as alterações vocais citadas no quadro de respiração estão: rouquidão, hiponasalidade ou hipernasalidade. A conclusão do estudo evidenciou a carência de pesquisas que abordem o tema, de forma específica e aprofundada. Dentre os poucos trabalhos que podem ser encontrados na literatura, grande parte são relativamente atuais, publicados após o ano 2000 (CORSI e col., 2001; ILK e col., 2002; DENUNCI, 2003; BENETON e col., 2004; LEE e col., 2005; SIMBERG e col., 2009). Diferenciam-se em função da metodologia de investigação vocal, uma vez que alguns se basearam em dados de anamnese e avaliações perceptivo-auditivas e outros em análises espectrográficas. A presença de rouquidão, hiponasalidade, alterações da voz ao longo do dia e voz fraca foram descritos como características em quadros de rinite alérgica em adultos (CORSI e col., 2001) e em crianças (BENETON e col., 2004). Corsi e col. (2001) observaram alta frequência de sinais e sintomas vocais, apesar da quantidade reduzida de hábitos nocivos a

27 25 voz, enquanto o grupo de crianças avaliado por Beneton e col. (2004) mostrou alto índice de hábitos vocais inadequados e queixas sobre a estabilidade da voz. Faz-se necessário referir que, apesar da rinite alérgica representar uma das principais etiologias de respiração oral, os autores não mencionaram essa associação. Apesar de também não terem avaliado especificamente respiradores orais, Simberg e col. (2009) concluíram que a alergia respiratória deve ser considerada um fator de risco para sintomas vocais, uma vez que causa muco excessivo e edema nas pregas vocais, o que prejudica a onda mucosa e leva a necessidade de pigarrear, fatores que potencialmente podem gerar disfonias. Denunci (2003) investigou especificamente a qualidade vocal de crianças respiradoras orais. Participaram do estudo 38 crianças de ambos os gêneros, com idade média de 6 anos e 8 meses, divididas em grupos de acordo com a etiologia da obstrução das vias aéreas. Voz soprosa e denasal, com baixo índice de instabilidade fonatória foi apontada como característica do grupo com hipertrofia das tonsilas palatinas e voz denasal, soprosa e áspera, com baixo índice de instabilidade fonatória, associado à incoordenação pneumofonoarticulatória mostrou-se característica do grupo com hipertrofia da tonsila faríngea. Dois trabalhos, em particular, merecem destaque pela proximidade com a metodologia proposta na presente pesquisa, ou seja, a análise de parâmetros acústicos do sinal de voz (ILK e col., 2002, LEE e col., 2005). Ilk e col. (2002) utilizaram a espectrografia com o objetivo de analisar mudanças espectrais antes e após a realização de tonsilectomia, em um grupo de 10 adultos. A análise comparativa de segmentos de vogais ([a], [i], [e] e [o]), antes e depois de quatro semanas da cirurgia, mostraram que não houve diferenças consistentes para nenhum dos parâmetros investigados: frequência fundamental, frequência mínima, frequência máxima, jitter, shimmer, frequências dos três primeiros de formantes e respectivas larguras de banda.

28 26 Entretanto, referente à situação pós-cirúrgica, os autores comentaram haver percebido discretas mudanças na frequência central de alguns formantes (incremento na F 2 para as vogais [a] e [i] e decréscimo na F 3 para a vogal [o]), e na largura de banda do primeiro e do segundo formantes (decréscimo na vogal [a]) e do terceiro formante (decréscimo na vogal [o]). Os autores também apontaram que quanto maior o volume das tonsilas, maiores foram as mudanças no espectro vocal. Lee e col. (2005) apontaram mudanças dos parâmetros acústicos da voz frente a modificações das estruturas nasais por uso de medicamentos. Os autores analisaram espectrogramas da emissão da sílaba [ma] com vocalização sustentada, de onze sujeitos entre 18 e 45 anos, antes e depois do uso de descongestionante nasal (epinefrina), correspondendo à situação de respiração oral e nasal, respectivamente. Os valores estimados para a frequência fundamental e intensidade sonora não revelaram diferenças estatisticamente significantes. As mudanças apontadas pelos autores consistem basicamente em diferenças nas amplitudes dos formantes, reveladas na inspeção visual do espectrograma. Após o descongestionamento as amplitudes na faixa de 0 a 1 khz ficaram discretamente mais intensas, enquanto as frequências mais altas se mostraram atenuadas. E ainda, no envelope espectral os picos e vales tornaram-se mais evidentes, especialmente, no que se refere ao formante próximo de 2500 Hz.

29 27 5. METODOLOGIA O projeto deste trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde da Prefeitura da cidade do Rio de Janeiro sob número: 181/2008. O estudo foi realizado pela autora, em uma sala do setor de fonoaudiologia do Posto de Saúde Dr. Nascimento Gurgel CASUÍSTICA A amostra do presente estudo foi constituída por segmentos vocais de 151 crianças entre cinco e dez anos, sendo 50 crianças respiradoras orais e 101 crianças com respiração nasal (grupo controle). Obteve-se uma amostra de 453 segmentos vocais, que gerou valores numéricos relativos aos parâmetros investigados. A definição dos participantes foi realizada por um processo de pré-seleção, seguido da seleção propriamente dita. Enquanto a pré-seleção foi realizada por diferentes profissionais, a seleção final foi definida pela fonoaudióloga autora da presente pesquisa. Crianças com suspeita de respiração oral foram pré-selecionadas nos setores de pediatria e odontologia do Posto de Saúde Dr. Nascimento Gurgel seguindo dois critérios: ter idade entre cinco e dez anos e apresentar duas ou mais queixas respiratórias frequentes: congestão nasal, respirar pela boca durante o dia e/ou noite, roncos, sialorréia noturna, respiração ruidosa durante o repouso e cansaço frequente ao realizar atividades físicas

30 28 (Apêndice A). A pré-seleção de crianças saudáveis foi realizada pelos professores de duas escolas, seguindo dois critérios: ter idade entre cinco e dez anos e não apresentar queixas respiratórias. Na sequência, as crianças foram encaminhadas para o setor de fonoaudiologia onde foram submetidas aos procedimentos de seleção (especificados no item 5.3.1) que resultaram na confirmação ou não da participação da criança na pesquisa MATERIAIS Materiais de seleção de participantes Protocolo de Avaliação Orofacial (Apêndice B). Refere-se a um protocolo proposto por Andrade e col. (2005) e consiste numa adaptação do protocolo de Marchesan (2003b). A adaptação incluiu os itens do protocolo original, referente às alterações estruturais de órgãos fonoarticulatórios, que obtiveram no mínimo 50% de prevalência; Um cronômetro marca SPORT TIME, para uso no teste da água na boca; Materiais de aquisição e análise de dados Notebook marca HP, modelo DV 1000, com sistema operacional Windows XP; Microfone marca SHURE, modelo SM 58; Software aplicativo de análise fonética da voz Praat versão 5008, disponível on line no site: Software aplicativo de análise estatística SAS versão 6.04 (SAS Institute, Inc., Cary, North Carolina).

31 PROCEDIMENTOS Procedimentos de seleção dos participantes Assim como descrito na casuística, as crianças da presente pesquisa foram incluídas mediante procedimentos de seleção. Tais procedimentos referem-se a uma entrevista, ao teste de água na boca e ao protocolo de avaliação orofacial. Enquanto todas as crianças préselecionadas foram submetidas à entrevista e ao teste de água na boca, apenas as crianças com suspeita de respiração oral foram submetidas à avaliação orofacial. A entrevista foi realizada com os pais das crianças e investigou a presença e a frequência dos sintomas respiratórios mencionados na pré-seleção. Para as crianças préselecionadas nas escolas a entrevista teve o objetivo de descartar tais queixas, enquanto que, no grupo encaminhado pelos profissionais de saúde, o objetivo foi confirmar a presença de uma ou mais queixas. No teste de água na boca a criança foi orientada a preencher a cavidade oral com água e manter este líquido pelo período de 3 minutos. No que se refere às crianças pré-selecionadas nas escolas, o cumprimento da tarefa definiu a inclusão no grupo controle. No que se refere às crianças pré-selecionadas pelos profissionais de saúde, o escape ou a deglutição do líquido antes do período de 3 minutos determinou a permanência da criança nos procedimentos de seleção. Na sequência, tais crianças foram submetidas à avaliação orofacial. O protocolo de avaliação orofacial (Apêndice B) consiste em um conjunto de observações clínicas dos órgãos fonoarticulatórios. Foi atribuído um escore para cada item, variando de 0 a 1 (Apêndice C), de forma que o peso 1 foi designado às respostas que caracterizam o respirador oral. Um escore final igual ou maior que 12 definiu a inclusão da criança testada no grupo de respiradores orais. Embora os participantes de ambos os grupos tenham sidos selecionados por conveniência, a definição final da amostra que compôs o grupo controle foi manipulada de

32 30 forma que o mesmo fosse pareado ao grupo de respiradores orais por sexo e idade. Para cada respirador oral, foram incluídos dois participantes saudáveis de sexo e faixa etária equivalentes. Assim sendo, o grupo controle apresenta o mesmo perfil (idade e sexo) dos participantes do grupo de respiradores orais. Tal manipulação foi realizada com o objetivo de controlar o efeito destas variáveis e obter resultados mais consistentes na estimação dos parâmetros de interesse do presente estudo Aquisição de dados Precedendo a aquisição de dados, os pais dos participantes foram orientados a respeito dos procedimentos e destino dos resultados da pesquisa e foram solicitados a assinar o termo de consentimento livre e esclarecido (Apêndice D/E) autorizando a participação de seus filhos. Os sinais de fala, dos quais foram extraídos os segmentos analisados, foram obtidos a partir de gravações de sentenças-veículo: Fale para mim. Tais sentenças foram preenchidas com os vocábulos pápa, pípi e púpu, de forma a obter segmentos das três vogais em posição tônica. Este protocolo é semelhante ao aplicado nos estudos de Jorge e col. (2004); Lima e col. (2007); Magri e col. (2007). O protocolo foi aplicado em sala silenciosa e as falas das crianças foram gravadas em um notebook, com o auxílio do software Praat e um o microfone posicionado a 10 cm dos lábios da criança, com ângulo aproximado de 45º. Os registros em formato.wav foram gravados em mono canal e taxa de amostragem de Hz Processamento dos sinais Os dados adquiridos foram submetidos a procedimentos de pré-processamento e processamento de sinais, envolvendo o recorte dos segmentos vocálicos de interesse e a

33 31 estimação dos parâmetros investigados, respectivamente. Assim como a gravação das vozes, os procedimentos de pré-processamento e processamento foram realizados com auxílio do software Praat (item 5.2.2). O recorte das vogais foi realizado de forma manual, porém houve a preocupação em definir e seguir critérios de recorte passíveis de serem implementados em um futuro sistema de recorte automático. O marco inicial foi definido no trecho do sinal onde a energia apresentava-se logo acima de 20% da energia máxima. Da mesma forma, o marco final foi estabelecido onde a energia apresentava-se logo abaixo de 20% da mesma. Tal porcentagem foi estabelecida empiricamente com base em investigação experimental. Este procedimento é conservador no sentido de reduzir a probabilidade de obtenção de trechos não estacionários. Foram estimados os parâmetros espectrais clássicos, frequência fundamental e frequência dos três primeiros formantes, representantes da fonte glótica e da ressonância, respectivamente. Devido ao grande número de estimações envolvidas, foi utilizado um script (ferramenta que estima automaticamente, de forma padronizada, as medidas paramétricas) que viabilizou a otimização do tempo de processamento e evitou possíveis erros de manuseio na sequência dos procedimentos de estimação Análise estatística Os resultados obtidos para cada parâmetro acústico foram individualmente analisados de forma a testar a hipótese de existência de diferenças estatisticamente significantes entre o grupo de respiradores orais e grupo controle. Foi ainda realizada uma comparação entre sexo e faixa etária. As análises foram realizadas com o auxílio do software SAS 6.04 (item 5.2.2). Uma vez que as medidas de frequência não apresentaram distribuição normal (Gaussiana), em decorrência da dispersão dos dados, falta de simetria da distribuição e

34 32 rejeição da hipótese de normalidade segundo o teste de Shapiro-Wilk (W), a análise de diferença entre os grupos amostrais foi realizada com o uso de teste não paramétrico. Assim sendo, a análise estatística foi composta pelos seguintes métodos: para comparação das medidas de frequência fundamental e formantes (dados numéricos) entre os dois grupos (controle e respiradoras orais) foi utilizado o teste de Mann-Whitney (não paramétrico); para comparação do sexo e faixa etária (dados categóricos) foi aplicado o teste de qui-quadrado (χ 2 ) ou teste exato de Fisher.

35 33 6. RESULTADOS Os achados da presente pesquisa encontram-se sumarizados nas tabelas expostas a seguir. Além da descrição dos dados, testes estatísticos foram aplicados com o objetivo de verificar a existência de diferenças estatisticamente significantes entre os valores paramétricos obtidos para os respiradores orais e para as crianças saudáveis (grupo controle). São expostos os valores referentes à análise espectral, sendo que todos os valores expostos referem-se à estimação de médias. A opção por expor diretamente valores médios deu-se em função do grande número de estimações obtidas neste trabalho, um total de valores numéricos (12 medidas X 151crianças). Pelo mesmo motivo, os achados referentes a cada parâmetro acústico foram particionados em seis tabelas, de acordo com cada vogal, para facilitar a visualização direta do comportamento do parâmetro acústico entre os dois grupos. As tabelas I, III e V mostram os valores de média, dispersão e mediana da frequência fundamental (f 0 ) e formantes (F 1, F 2, F 3 ), em função do grupo (controle e respiradores orais). Os correspondentes níveis descritivos (p valor) do teste de Mann-Whitney encontram-se nas tabelas II, IV e VI.

36 34 Tabela I Análise estatística das medidas de frequência da vogal [a] de acordo com o grupo Grupo Controle (N = 101) Grupo RO (N = 50) Parâmetro Média (Hz) DP (Hz) Mediana (Hz) Média (Hz) DP (Hz) Mediana (Hz) [a] f , ,3 233 [a] F , ,3 957 [a] F , , [a] F , , DP: Desvio Padrão Tabela II Teste de diferença estatística (p valor) entre as médias dos grupos na vogal [a] Parâmetro p valor [a] f 0 0,057 [a] F 1 0,20 [a] F 2 0,18 [a] F 3 0,12 Teste de Mann-Whitney

37 35 Tabela III Análise estatística das medidas de frequência da vogal [i] de acordo com o grupo Grupo Controle (N = 101) Grupo RO (N = 50) Parâmetro Média (Hz) DP (Hz) Mediana (Hz) Média (Hz) DP (Hz) Mediana (Hz) [i] f , ,8 257 [i] F , ,2 324 [i] F , , [i] F , , DP: Desvio Padrão Tabela IV Teste de diferença estatística (p valor) entre as médias dos grupos na vogal [i] Parâmetro p valor [i] f 0 0,019* [i] F 1 0,98 [i] F 2 0,17 [i] F 3 0,27 Teste de Mann-Whitney

38 36 Tabela V Análise estatística das medidas de frequência [u] de acordo com o grupo Grupo Controle (N = 101) Grupo RO (N = 50) Parâmetro Média (Hz) DP (Hz) Mediana (Hz) Média (Hz) DP (Hz) Mediana (Hz) [u] f , ,5 266 [u] F , ,8 497 [u] F , , [u] F , , DP: Desvio Padrão Tabela VI Teste de diferença estatística (p valor) entre as médias dos grupos na vogal [u] Parâmetro p valor [u] f 0 0,017* [u] F 1 0,050* [u] F 2 0,30 [u] F 3 0,99 Teste de Mann-Whitney

39 37 7. DISCUSSÃO A presente discussão foi particionada em dois itens principais, nos quais são abordados os temas: seleção da amostra de respiradores orais e resultados obtidos. Um terceiro item complementar expõe uma questão particular associada ao grupo de respiradores orais. 7.1 SELEÇÃO DA AMOSTRA DE RESPIRADORES ORAIS A literatura ainda não apresenta um protocolo validado que permita caracterizar a respiração oral em seus diferentes aspectos. De acordo com o perfil do grupo de pesquisadores (fonoaudiólogos, otorrinolaringologistas, fisioterapeutas, dentistas, entre outros) pode ser observado um enfoque em determinadas características das alterações apresentadas, resultando em diferentes procedimentos de seleção dos participantes. Tal fato é relevante uma vez que a caracterização do respirador oral a ser investigado pode refletir sobre os resultados obtidos. Na pesquisa de Menezes e col. (2006) as crianças respiradoras orais deveriam apresentar comprometimento de no mínimo três alterações orofaciais ou vapor na face inferior isolada ou concomitante a face superior no espelho de Glatzel ou passar menos que três minutos com água na boca. É importante salientar que o respirador oral deveria apresentar apenas um dos aspectos citados. Num estudo posterior a preocupação com a

40 38 composição da amostra foi maior, sendo que para ser caracterizado como respirador oral o participante deveria apresentar dois aspectos associados (MENEZES e col., 2007). Abreu e col. (2008) também associaram dois procedimentos de identificação da respiração oral. No presente trabalho houve uma grande preocupação com a caracterização da amostra visando minimizar os possíveis efeitos de uma seleção pouco criteriosa sobre os achados. Foram associados: a anamnese direcionada a queixas respiratórias, o teste de água na boca e o protocolo orofacial, sendo que para compor a amostra os participantes deveriam ser caracterizados como respiradores orais nos três procedimentos, concomitantemente. 7.2 RESULTADOS OBTIDOS Os fatos de que os formantes são conhecidamente influenciados pela geometria do trato vocal (BEHLAU e col., 2001; MAGRI e col., 2007; LIMA e col., 2007) e de que diversas alterações da cavidade oral têm sido apontadas como características do respirador oral (MARCHESAN, 1998; ANDRADE e col., 2005 CÔRREA e BÉRZIN, 2008) deram suporte à hipótese de que as medidas de frequências de formantes, em especial, poderiam mostrar-se diferenciáveis na comparação entre vozes de respiradores orais e do grupo controle. No entanto, entre os diversos testes de diferença estatística realizados, para os três primeiros formantes e para as três vogais investigadas, uma única diferença estatística foi confirmada. Por outro lado, a falta de apontamentos consistentes na literatura de alterações anatomo-fisiológicas glóticas na população de respiradores orais, conduziu à expectativa de que não seriam observadas diferenças nas medidas de frequência fundamental entre população testada e grupo controle. No entanto, tais diferenças foram confirmadas em duas, das três vogais investigadas.

41 39 A discussão de tais achados foi subdividida de forma a comentar inicialmente os resultados associados ao parâmetro glótico e, posteriormente, aos parâmetros supra glóticos Quanto à Frequência Fundamental No presente trabalho as medidas de frequência fundamental apresentaram-se estatisticamente menores nas vogais [i] e [u] das vozes das crianças respiradoras orais. Na vogal [a] não houve diferença estatística entre os dois grupos, apesar de ter sido observada uma tendência do grupo de respiradores orais em apresentar frequência fundamental menor, expressa pelo valor p (p=0,057). Tais achados mostram que a estimação da frequência fundamental parece carregar informações a respeito do padrão respiratório inadequado de uma criança. Obviamente, a amostra do presente trabalho é insuficiente para a generalização de tais resultados. A relevância da frequência fundamental na tarefa de diferenciar respiradores orais e nasais, apontada nos resultados do presente trabalho, não é confirmada nos achados da literatura. Dois trabalhos, metodologicamente próximos da presente pesquisa, referiram que a frequência fundamental não foi capaz de diferenciar as vozes por eles investigadas (ILK e col., 2002; LEE e col., 2005). Ilk e col. (2002) investigaram um grupo de dez adultos antes e após realização de tonsilectomia, enquanto Lee e col. (2005) investigaram onze adultos com obstrução nasal, antes e após o uso de descongestionante nasal (epinefrina). Tais situações (em ambos os autores) corresponderiam respectivamente à respiração predominantemente oral e à nasal. Possivelmente a origem da divergência de resultados esteja associada a questões metodológicas. Embora semelhantes, os trabalhos guardam diferenças importantes. Um exemplo seria o fato de que, na literatura, as vozes comparadas são do mesmo participante, antes e após um determinado procedimento, enquanto que, no presente trabalho, as vozes que

42 40 compõe os grupos comparados são oriundas de participantes diferentes (de faixas etárias e gênero idênticos). Se por um lado os trabalhos da literatura apresentam a vantagem de excluir diferenças interpessoais, por outro, o presente trabalho apresenta grupos bem caracterizados. Respiradores orais e respiradores nasais foram cuidadosamente selecionados, havendo menor possibilidade de contaminação de um dos grupos com situações intermediárias, como por exemplo, com o grupo de respiradores orais apresentando vias aéreas parcialmente obstruídas pelo efeito de tonsilas menores (ILK e col., 2002). Os próprios autores pontuaram uma relação direta entre tamanho de tonsila e mudanças no espectro pós cirúrgico. Outra forma de contaminação da amostra, no mesmo trabalho, seria o grupo de respiradores nasais (no caso, pós cirúrgicos) não ter adquirido o modo respiratório nasal, apesar da desobstrução anatômica. Uma vez que a amostra foi composta por adultos, ou seja, indivíduos que, devido à longa data da obstrução, provavelmente já tinham um padrão automatizado de respiração inadequada, parece razoável supor que o participante pudesse não ter modificado o mau hábito depois de apenas quatro semanas, período transcorrido entre a cirurgia e a última gravação da voz. Os autores não referiram uma avaliação do modo respiratório do participante após a cirurgia. Outro exemplo de diferenças metodológicas importantes entre os trabalhos em questão refere-se ao tamanho da amostra. O presente trabalho foi desenvolvido com 50 respiradores orais e 101 participantes com respiração adequada, amostra consideravelmente mais consistente que aquelas referidas por Ilk e col. (2002) e Lee e col. (2005), dez e onze respectivamente. É importante salientar que, embora os grupos de pesquisadores sejam oriundos de diferentes países, o que faz com que os idiomas investigados sejam diferentes, tal fato não foi considerado um possível fator que influenciasse os resultados obtidos, uma vez que a qualidade vocálica de [a], [i] e [u] são favorecidas universalmente por serem encontradas em