FATORES DE RISCO E INCIDÊNCIA DE LESÃO POR PRESSÃO EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DO ESTADO DE RORAIMA

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1 MINISTÉRIO DA SAÚDE UNIVERSIDADE FEDERAL DE RORAIMA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE BACHARELADO EM ENFERMAGEM TICIANE BATISTA DE BRITO FATORES DE RISCO E INCIDÊNCIA DE LESÃO POR PRESSÃO EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DO ESTADO DE RORAIMA BOA VISTA,RR 2017

2 TICIANE BATISTA DE BRITO FATORES DE RISCO E INCIDÊNCIA DE LESÃO POR PRESSÃO EM PACIENTES INTERNADOS EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA DO ESTADO DE RORAIMA Trabalho de Conclusão de Curso desenvolvido como pré- requisito para obtenção do diploma de bacharel em Enfermagem da Universidade Federal de Roraima. Orientadora: Profª Ma. Raquel Voges Caldart BOA VISTA,RR 2017

3 AGRADECIMENTOS A Deus pela força, sabedoria, perseverança, disposição e bênçãos durante toda esta jornada. Por tudo que já superei e alcancei na vida, eu te agradeço meu pai. Aos meus pais Manoel Tito de Brito e Francisca Batista, por todo apoio e carinho, principalmente nos momentos de aflição, por sempre investirem na minha educação, fazendo o possível para o meu sucesso e realizações. Ao meu namorado Sidclei de Faria, pelo apoio diário e compreensão nos momentos de estresse e tristeza, além das alegrias divididas. A Raquel Voges por me orientar da melhor maneira na realização deste estudo, sendo atenciosa, prestativa e paciente. As amigas, que de alguma forma contribuíram, esclarecendo dúvidas e dividindo momentos de aflição e alegria. Ao Hospital Geral de Roraima e todos profissionais atuantes nas Unidades de Terapia Intensiva que me recepcionaram durante período de coleta de dado, contribuindo para a realização deste estudo.

4 RESUMO As Lesões por Pressão (LPP) são consideradas um evento adverso sendo indicador da qualidade da assistência à saúde prestada a população, porém ainda presente nas instituições hospitalares. Trata-se de um estudo transversal, quantitativo do tipo exploratório e observacional realizado com indivíduos internados nas Unidade de Terapia Intensiva (UTI) do Hospital Geral de Roraima, no período de abril a junho de Com objetivo de calcular a incidência, identificar os fatores de risco para LPP nesses pacientes, bem como as medidas preventivas. A amostra foi composta por 59 indivíduos, a incidência de LPP foi de 62,7% e 54% desenvolveram mais de uma LPP, os indivíduos mais acometidos foram do sexo masculino (54%), com média de idade de 51,2 anos, tendo como diagnóstico principal de internação as causas externas (32,4%), permanecendo em média 22,1 dias internado, tendo maior acometimento na região sacral (64,5%) em classificação predominante de estágio II (48,4%). A taxa de mortalidade foi elevada 45,8% dos quais 59% eram indivíduos sem LPP e 37,8% indivíduos com LPP. A aplicação da escala de Braden apontou como riscos para desenvolvimento de LPP a percepção sensorial (51,8% completamente limitada), atividade (95,7% acamado), mobilidade (44,5% completamente imóvel), umidade (91,8% raramente úmida), nutrição (69,5% adequada) e fricção e cisalhamento (66,8% problema). Sendo os indivíduos com LPP classificados em risco elevado, enquanto os que não desenvolveram, estiveram em risco leve para desenvolver LPP. Como medidas preventivas avaliadas observou-se baixa adesão as medidas relacionadas higienização (banho com água morna e sabão neutro 1,2%), e manejo para redistribuição da pressão (uso de colchão específico para redistribuição 19,1%). A partir deste estudo, nota-se a importância da padronização de medidas preventivas, bem como a criação de protocolos institucionais atualizados, conforme particularidades em cada setor de internação, visando a efetivação das medidas preventivas. Sendo o enfermeiro um profissional capaz de prover nivelamento e atualização dos conhecimentos da sua equipe, proporcionando assistência padronizada e qualificada prevenindo a ocorrência desse evento adverso. Palavras-chave: Lesão por Pressão. Incidência. Fatores de risco. Prevenção. Enfermagem.

5 ABSTRACT Pressure Injury is considered an adverse event and it is used to indicate the quality of the healthcare assistance provide to the population, nevertheless it is still present in hospital institutions. This is a cross-sectional and quantitative study aimed to calculate the incidence, identified the risk factors to developing pressure injury and recognize preventive measures among the patients hospitalized in the Intensive Care Units (ICU) of the General Hospital of Roraima, from April to June A total of 59 patients were included in the study, the incidence of pressure injury was 62.7%, 54%, most of them developed more than one pressure injury, the patients were mostly male (54%), average age of 51.2 years. The average length of stay in the hospital was 22.1 days, according to the anatomic site, the pressure injury were more frequent in sacral region (64,5%) and about the stage of classification, were observed higher number of pressure injury in stage II of classification (48,4%). The mortality rate was high (45.8%) but when were analyzed the mortality rates according to the occurrence of pressure injury it was observed that patients with lesion presented lower rates (37,8%) compared to the patients without lesions (59,08%). The Braden Scale for predicting pressure ulcer was applicate and indicated that sensory perception was completely limited in 51,8%, regarding to activity 95,7% were bedridden, concerning to mobility 44,5% were completely immobile, the moisture (rarely moist) was observed in 91,8%, about the nutrition 69,5% were adequate and friction and shear was considered a problem in 66.8% of the observations. The patients with pressure injury were classified as high risk and those without pressure injury were classified as mild risk to developing those injuries. Regarding to preventive measures it was observed low adherence (1,2%) to measures related hygiene (bath with warm water and neutral soap) and management of redistribution of pressure (specific mattress for redistribution) in 19.1% of the observations. Based on this study, it is important to note the importance of standardization of preventive measures, as well as the creation of updated institutional protocols, according to particularities in each hospitalization sector, aiming at the effectiveness of preventive measures. Nurses are the professionals able to provide leveling and updating of the knowledge of their team, providing standardized and qualified assistance preventing the occurrence of this kind of event. Key words: Pressure Injury. Incidence. Risk factors. Prevention. Nursing.

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVOS Objetivos Geral Objetivos Específicos HIPÓTESE JUSTIFICATIVA REFERENCIAL TEÓRICO ANATOMOFISIOLOGIA DA PELE E MECANISMO DE FORMAÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO LESÃO POR PRESSÃO FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE LESÕES POR PRESSÃO PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO METODOLOGIA TIPO DE ESTUDO LOCAL DO ESTUDO POPULAÇÃO E AMOSTRA PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS ANÁLISE DOS DADOS ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS RESULTADOS CARACTERIZAÇÃO GERAL DA AMOSTRA LESÃO POR PRESSÃO Caracterização dos pacientes e das Lesões por Pressão Fatores de risco para desenvolvimento de Lesões por Pressão Medidas para prevenção de Lesão por Pressão DISCUSSÃO CARACTERIZAÇÃO GERAL DA AMOSTRA LESÕES POR PRESSÃO Caracterização dos pacientes e das Lesões por Pressão Fatores de risco para desenvolvimento de Lesões por Pressão... 44

7 5.2.3 Medidas para prevenção de Lesão por Pressão CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS APÊNDICE... 63

8 7 1 INTRODUÇÃO Lesão por Pressão (LPP) é o resultado da pressão exercida pelo corpo sobre a superfície em que o indivíduo se encontra. De acordo com a portaria 529 de 1 de abril de 2013, as LPP são consideradas um evento adverso, ou seja, sua ocorrência decorre da assistência à saúde. Conforme estratégia de implantação do Programa Nacional de Segurança do Paciente, este evento é passivo de notificação compulsória, além de monitoramento e vigilância para sua ocorrência (BRASIL, 2013a). A LPP é o terceiro evento mais notificado pelo Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) dos hospitais brasileiros. Sendo caracterizado como um indicador na qualidade da assistência, visto que quanto maior for a ocorrência de eventos adversos pior será a qualidade da assistência prestada (BRASIL, 2015). Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), a incidência dessas lesões pode ser mais elevada em decorrência das condições clínicas do paciente, do tempo de internação prolongado, imobilidade no leito, perda de massa muscular, entre outros fatores. Ademais, fatores intrínsecos ao paciente devem ser considerados, como idade, presença de comorbidade, estado nutricional, perda de sensibilidade, baixa perfusão tecidual. Bem como, fatores extrínsecos, dentre eles as forças de fricção e cisalhamento, pressão. Vale salientar ainda que três fatores estão diretamente ligados ao desenvolvimento de LPP, sendo eles, a intensidade da pressão, a duração desta pressão e a resistência do tecido que suporta esta pressão (SALES, BORGES, DONOSO, 2010). É fundamental que todo paciente seja avaliado em relação ao risco para desenvolvimento de LPP, como um primeiro passo a prevenção o Ministério da Saúde recomenda a aplicação da Escala de Braden que tem como objetivo classificar os indivíduos quanto ao risco que estão expostos para desenvolver LPP, por meio da avaliação da percepção sensorial, atividade, capacidade de mobilidade, exposição a umidade, ingesta nutricional, influência de fricção e cisalhamento (BRASIL, 2013b). Ainda com o intuito de diminuir a incidência desse evento adverso o Ministério da Saúde elencou algumas intervenções que contribuem para a prevenção das LPP dentre elas: avaliação da lesão na admissão do paciente, reavaliação diária do potencial desenvolvimento das lesões, inspeção diária da pele, manutenção do paciente seco e hidratado, otimização da nutrição e hidratação e minimização da pressão nas proeminências ósseas (BRASIL, 2013b). A equipe de enfermagem permanece junto ao paciente 24 horas por dia 7 dias por semana e cabe ao enfermeiro prescrever os cuidados de enfermagem com o objetivo de

9 8 prestar uma assistência que previna as LPP, bem como acompanhar a evolução das já existentes. Sendo assim, é evidente que estes profissionais são fundamentais quando se pretende minimizar este evento adverso por meio de ações como a realização da mudança de decúbito, redução da pressão nas proeminências ósseas, higienização adequada do paciente, prevenção do ressecamento da pele, controle de balando hídrico e acompanhamento do suporte nutricional dos indivíduos hospitalizados (SIQUEIRA, SANTOS, MELO, 2015). O presente estudo buscou conhecer os principais fatores de risco para desenvolvimento de Lesões por Pressão, bem como sua incidência e medidas preventivas realizadas nas Unidades de Terapia Intensiva de um hospital de referencia de Roraima. Os resultados encontrados podem ser úteis para o conhecimento das características do paciente acometido por essas lesões e assim subsidiar a construção e/ou elaboração de protocolos com vistas a reduzir a incidência das LPPs por meio da adoção de medidas preventivas compatíveis com a realidade do setor, proporcionando melhoria na qualidade da assistência prestada a estes pacientes. 1.1 OBJETIVOS Objetivos Geral Identificar os fatores de risco e calcular a incidência das lesões por pressão em pacientes internados nas Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Roraima, no período de abril a junho de Objetivos Específicos Realizar o perfil sociodemográfico e clínico dos pacientes com Lesão por Pressão internados nas UTI do HGR; Identificar os fatores de risco e o grau de risco para o desenvolvimento de Lesão por Pressão dos pacientes internados nas UTI do HGR; Identificar as medidas de prevenção de Lesão por Pressão utilizadas nas UTI do HGR.

10 9 1.2 HIPÓTESE A alta incidência de LPP nas UTI do HGR pode estar relacionada a medidas preventivas insuficientes, a longos períodos de internação e presença de fatores de risco intrínsecos e extrínsecos ao paciente. 1.3 JUSTIFICATIVA Durante a experiência hospitalar vivida enquanto acadêmica de enfermagem e membro da Liga Acadêmica Roraimense de Enfermagem em Emergência foi possível observar o expressivo número de pacientes que desenvolvem LPP. Diante disso, surgiu o interesse de desenvolver um estudo que abrangesse o tema, buscando responder questões sobre o surgimento dessas lesões, quais os fatores de risco que contribuem para seu desenvolvimento e, principalmente, como prevenir esse evento adverso proporcionando ao paciente uma melhor qualidade na assistência. Os dados referentes às LPP nas UTI do HGR são incipientes, um levantamento recente realizado pela equipe do núcleo de segurança do paciente, identificou incidências de lesões por pressão nas UTI variando entre 10 a 50%. Porém, uma análise mais profunda acerca dos fatores de risco e da incidência necessita ser realizada para melhor compreensão deste evento adverso nos referidos setores da instituição. Entendendo-se que a taxa de incidência e a identificação dos fatores de risco para o desenvolvimento dessas lesões podem contribuir para elaboração de um plano de ação para redução deste evento adverso aos pacientes lá internados, contribuindo sobremaneira para melhoria da qualidade da assistência, na redução do tempo de hospitalização e consequentemente na diminuição dos gastos relacionados a estas hospitalizações é que se justifica a proposta de trabalho.

11 10 2 REFERENCIAL TEMÁTICO 2.1 ANATOMOFISIOLOGIA DA PELE E MECANISMO DE FORMAÇÃO DA LESÃO POR PRESSÃO A pele constitui o maior sistema orgânico do corpo humano e separa os órgãos internos do meio externo. Sua função é basicamente dividida em três categorias, a função protetora, termorreguladora e a de imunidade (IRION, 2012). Outras funções de destaque são: impermeabilidade a água; tamponamento (poder de manter o ph equilibrado mesmo quando exposta a substâncias ditas ácidas ou básicas); respiratória; ceratogênica; sensorial e secretora (GEOVANINI, 2014). Compõem-se de três camadas: a epiderme, a camada mais externa, constituída por epitélio pavimentoso estratificado e queratinizado, o qual deriva de folhetos ectodérmicos (responsáveis pela formação de estruturas epiteliais e neurais). Esta camada é frequentemente renovada a cada período de 3 a 4 semanas. Além disso, suas células mortas liberam queratina, proteína atuante como obstáculo para patógenos e capaz de evitar a perda de líquidos do organismo (BRUNNER, SUDDARTH, 2014; GEOVANINI, 2014). A epiderme é composta por: camada basal (a qual se restringe a derme e constitui a mais profunda da epiderme, geralmente composta apenas por uma camada de queratinócitos), camada espinhosa ou Malpihiana (apresenta de 5 a 10 camadas de queratinócitos, é situada acima da camada basal, nela estão os desmossomos, que fornecem resistência a traumas mecânicos), camada granulosa (apresenta até 3 bases de queratinócitos), camada córnea (representa a camada mais superficial da pele, sua espessura é maior nas palmas das mãos e plantas dos pés) e camada lúcida (GEOVANINI, 2014). A segunda camada, denominada derme, constitui-se de fibras elásticas e de colágeno, as quais promovem sustentação para vasos linfáticos, sanguíneos e filetes nervosos. Há componentes ao redor dos vasos que auxiliam na defesa da pele, como linfócitos, macrófagos perivasculares, mastócitos, entre outros. Anexos da pele como folículo piloso, glândulas sudoríparas e sebáceas também são encontrados nesta região (MALAGUTTI, KAKIHARA, 2011). A camada adiposa ou também denominada de hipoderme é a camada mais interna da pele (BRUNNER, SUDDARTH, 2014), sendo esta fundamental para a proteção através do

12 11 isolamento térmico e isolamento de contato entre superfícies de apoio e proeminências ósseas (IRION, 2012). O estímulo patológico da lesão por pressão está relacionado à isquemia e necrose tecidual. O período de exposição à pressão, quando prolongado, faz com que ocorra a perda da capacidade de regeneração tecidual e a ineficácia no suprimento de nutrientes, o que resulta na liberação de fatores inflamatórios. Os quais atuam sobre a permeabilidade circulatória e vascular, propiciando edema local. Quando a pressão permanece elevada ocorre à piora do processo isquêmico. Quando esta isquemia se propaga para categoria celular, ocorre a morte destas células, e consequente liberação de mais elementos inflamatórios e evolução para necrose. A partir do processo de reparação as inflamações, ocorrem desequilíbrio de elementos que levam a redução de proteínas que são essenciais para a reparação tecidual. Com isso, o processo de dano tecidual intensifica e quando associado à pressão, as lesões se tornam progressivamente maiores e mais intensas (CANNON, CANNON, 2004; MUSTOE, O SHAUGHNESSY, KLOETERS, 2006). O desenvolvimento da LPP se dá de acordo com os agentes que influenciam, principalmente no contato das proeminências ósseas com os tecidos moles, levando geralmente a danos em tecidos mais profundos. Neste caso, alguns sinais em áreas superficiais indicam agravamento dentre eles edema, elevação da temperatura, eritema e endurecimento são notáveis. Enquanto nas áreas profundas a pele está prestes a se romper e a lesão aumentar rapidamente (GEOVANINI, 2014). Pacientes internados em UTI geralmente se caracterizam por estado de saúde crítico, sendo perceptíveis suas peculiaridades, geralmente sob condições clínicas frágeis, influencias extrínsecas do setor perante seu modo biopsicossocial, além de outros fatores intrínsecos que possam influenciar (NEVES, SANTOS, SANTOS, 2013). Esses pacientes geralmente encontram-se restritos ao leito, sob procedimentos invasivos, complexidade nas terapias de tratamento, maior necessidade de manipulação, maior tempo de internação. Fazendo com que estejam sob maior risco de complicações e desenvolvimento de LPP. E ainda a integridade da pele pode se mostrar prejudicada em decorrência dos fatores intrínsecos (CREMASCO et al., 2009). 2.2 LESÃO POR PRESSÃO Vários são os nomes utilizados para identificar as lesões por pressão, dentre eles: escaras, escaras de decúbito, úlcera por pressão, entre outros (ROSA, 2016). No entanto, a

13 12 NPUAP fez, em 2016, uma adequação do termo Úlcera por Pressão substituindo-o por Lesão por Pressão por considerar que esse termo melhor caracteriza o dano sofrido pela superfície da pele ainda intacta ou que já apresente uma úlcera. As LPP são definidas como um dano tecidual sofrido sobre tecidos moles subjacentes ou a pele em que se encontram sobre proeminências ósseas, ou ainda evolvendo dispositivos médicos. Esta lesão ocorre pela pressão prolongada associada a cisalhamento ou por pressão intensa, pois, a pressão por tempo prolongado tende a reduzir o suprimento sanguíneo e consequentemente a nutrição e oferta de oxigênio serão reduzidas acarretando isquemia tecidual e concomitantemente necrose (BRASIL, 2013b; FHEMG, 2013; NPUAP, 2009; SALDANHA et al., 2016). A ocorrência das LPP é um achado ainda comum nos estabelecimentos de assistência à saúde, em especial nas unidades hospitalares e nos setores que atendem pacientes críticos. Esse fato tem como consequência o prolongamento do tempo de permanência hospitalar, aumento dos custos da assistência à saúde, sofrimento físico e psicológico para o paciente e diminuição da qualidade da assistência (COX, 2011; NPUAP, 2009; ROGAN, 2007). A incidência dessas lesões é considerada um importante indicador da qualidade da assistência e da segurança do paciente. No entanto, esse indicador ainda se apresenta elevado, em especial nas UTI por se tratar de um setor com características peculiares, dentre elas a gravidade do estado de saúde dos pacientes e longos períodos de internação (CREMASCO et al., 2009). Estudos que abordam a incidência das LPP nos setores que atendem pacientes críticos apresentam taxas de incidência que variam de 23,1% a 59,5% (ARAÚJO, ARAÚJO, CAETANO, 2011; CREMASCO et al, 2009; ROGENSKI, KURCGANT, 2012a). O Protocolo para Prevenção de Úlcera por Pressão, Brasil (2013a) apresenta taxas de incidência e prevalência para desenvolvimento dessas lesões de acordo com tipo de cuidado prestado ao paciente, sendo que pacientes sob cuidados de longa permanência apresentam taxas de incidência entre 2,2 e 23,9% e taxas de prevalência variando entre 2,3% e 28%, quando analisados os pacientes em cuidados agudos as taxas de incidência ficam em torno de 0,4 e 38% e as taxas de prevalência entre 10% e 18%. Ainda sobre a incidência das LPP essas podem também ser calculadas de acordo com a região anatômica afetada, esse dado varia de acordo com o estudo podendo-se encontrar taxas de incidência para LPP na região sacral variando em torno de 27,3 a 75%, a região calcânea apresenta incidência entre 19,5 e 27,8%, a região trocantérica com valores de incidência de 8,6 a 13,7% e regiões menos incidentes variando de 1 a 6% (DENTI, CERON,

14 13 DE BIASI, 2014; LUZ et al., 2010; SILVA et al, 2013). Segundo a FHEMG (2013) as localizações mais frequentes em pacientes adultos correspondem a 24% para região isquiática, 23% sacrococcígea, 15% trocantérica e 8% para região dos calcâneos, dentre as localizações menos incidentes estão maléolos laterais (7%), cotovelos (3%), região occipital (1%) e região escapular. No que se refere a classificação das LPP, a NPUAP (2016) a descreve em estágios conforme descrito a seguir: No Estágio 1 a pele está integra apresentando eritema não branqueável ou alterações na sensação, temperatura ou consistência, considerado o sinal inicial do comprometimento tecidual, é o eritema que ocorre devido a hiperemia, causando assim um rubor avermelhado, que se dá a medida que o suprimento de oxigênio é suprimido da região. Figura 1: Representação da pele com Lesão por Pressão estágio 1. Fonte: NPUAP, No Estágio 2 há perda de espessura parcial da pele, apresentando exposição da derme, com aspecto vermelho ou rosa, úmido e podendo apresentar flictena. A lesão pode ser descrita como (...) perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes (NPUAP, 2016; ROSA, 2016, p. 44).

15 14 Figura 2: Representação da pele com Lesão por Pressão estágio 2. Fonte: NPUAP, O Estágio 3 é caracterizado por perda total da espessura da pele, sendo notável toda a hipoderme e apresentando borda, esfacelo e/ou escara. Neste estágio a lesão se estende para o tecido subcutâneo, porém não atravessa a fáscia. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica e as áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas (NPUAP, 2016; ROSA, 2016, p. 44). Figura 3: Representação da pele com Lesão por Pressão estágio 3. Fonte: NPUAP, 2016.

16 15 No estágio 4 ocorre a perda total da espessura da pele e tissular, sendo exposto os tecidos como músculos, ligamentos, tendões, fáscia, cartilagem ou tecido ósseo. Nesse estágio, as bordas se encontram despregadas ou em formação cavidades de semelhantes a túneis (NPUAP, 2016). Figura 4: Representação da pele com Lesão por Pressão estágio 4. Fonte: NPUAP, É considerada não estadiável a lesão que estiver coberta por tecido necrótico ou escara acima do leito da ferida, não sendo possível classificar sua profundidade. Nesse caso, é necessário que seja removido o tecido necrótico para avalição precisa do leito da ferida (BRASIL, 2013b). 2.3 FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE LESÕES POR PRESSÃO Diversos são os fatores que podem gerar um maior risco de ocorrência de LPP, podendo estes ser intrínsecos ou extrínsecos ao paciente (FERNANDES, TORRES, VIEIRA, 2008; SALDANHA, et al, 2016). Caracterizam-se como fatores intrínsecos ao indivíduo: Idade: a partir do processo de envelhecimento ocorre a diminuição da elasticidade da pele, dos níveis celulares, da circulação, do processo cicatricial e da sensibilidade dos membros, o que pode elevar o risco de lesões no aparelho tegumentar (NEVES, SANTOS, SANTOS 2013). Ação sobre tecido vascular, a diminuição da eficácia da imunidade contra agressores externos e a diminuição da densidade da camada dérmica (WADA, FERREIRA,

17 16 NETO, 2010). Além de alterações sobre o colágeno também podem influenciar nos tecidos reduzindo a capacidade da força mecânica e com aumento da intolerância tecidual. Com isso, a capacidade de subdivisão da pressão corporal é afetada propiciando suprimento sanguíneo inadequado elevando o risco de LPP. Indivíduos idosos estão mais propensos em decorrência da fragilidade natural do processo de senilidade, visto que quanto mais avançada a idade maior o risco de desenvolvimento de LPP e atraso no processo de cicatrização, em decorrência da carência nutricional, deficiências nos sistemas imunológico, circulatório e respiratório. Fatores como a dificuldade na angiogênese, produção de colágeno, velocidade do processo de cicatrização e redução da espessura da pele irão influenciar sobre a pele na velhice (DELISA, GANS, 2002; HEMORIO, 2010; JORGE, DANTAS, 2003). Nutrição: o estado nutricional quando deficiente promove um atraso na cicatrização total e favorece o desenvolvimento de novas lesões. Quando se tem uma LPP as necessidades nutricionais são aumentadas pela necessidade de resposta ao processo infeccioso e suporte para cicatrização. Assim alguns elementos básicos com aporte mínimo devem compor a dieta de um paciente com LPP dentre eles calorias, proteínas, minerais (cobre, zinco, ferro), vitaminas (complexo B, C e A), arginina e aporte hídrico (GNEAUPP, 2003; HEMORIO, 2010). Comorbidades: pessoas obesas são mais predispostas ao diabetes tipo 2 e a síndrome metabólica. O processo de hiperglicemia eleva os riscos de infecções em feridas e atrasa o processo cicatricial juntamente com o aumento de bacteremia e inflamação da ferida (VERDÙ, PERDOMO, 2011). A Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e o Diabetes Melito (DM) podem atuar negativamente a circulação cutânea levando a isquemia local e assim reduzir o aporte de nutrientes e o fluxo das células de defesa no local acometido. Em decorrência da diminuição da capacidade sensitiva da inervação local causada pelo DM associada ao tempo prolongado em posição restrita, o indivíduo se torna mais susceptível ao surgimento de LPP (WADA; FERREIRA; NETO, 2010). Além do DM e HAS as nefropatias, hepatopatias, neoplasias e problemas vasculares agem sobre a cicatrização, de modo que essa seja retardada ou até mesmo impedida (HEMORIO, 2010). Hidratação: a desidratação caracteriza um risco para o desenvolvimento de LPP devido aos fatores relacionados a pele como a elasticidade, fragilidade com risco de ruptura. Os idosos são mais susceptíveis as lesões por sua vulnerabilidade maior à desidratação. Marcadores como parâmetros para uma hidratação adequada podem ser levados em consideração como, por exemplo, a mensuração da quantidade de líquidos drenados,

18 17 exsudato, volume e aspecto da urina e ainda a manutenção da pressão arterial em níveis adequados (VERDÙ, PERDOMO, 2011). Imobilidade: um dos principais fatores intrínsecos o qual pode ser de natureza transitória ou permanente apresenta ligação direta com o estado neurológico do indivíduo e seu nível de consciência. Algumas enfermidades clínicas podem influenciar sobre a mobilidade como, por exemplo traumatismo craniano, acidente vascular cerebral, depressão, fraqueza, uso de sedativos, confusão e alteração de estado mental, politrauma, choque, queimadura grave, lesão medular e processo pós-operatório (D ARCO et al, 2006; GOULART et al., 2008; ROCHA, MIRANDA, ANDRADE, 2006;). Perfusão tecidual: tecidos com aporte sanguíneo adequados sob ferida são essenciais para prover fluidos e nutrientes adequados assim havendo manutenção imunológica sob área lesionada (VERDÙ, PERDOMO, 2011). Sedativos: o uso de algumas drogas que são utilizadas com objetivo de suprimir estímulos nervosos do sistema central como sedativos principalmente, anti-inflamatórios e analgésicos podem ser influenciadores do desenvolvimento de LPP, devido sua capacidade supressora sobre a sensibilidade, fazendo com que o indivíduo não sinta pontos de dor como os expostos a pressão prolongada do mesmo decúbito. E assim não há movimentação ativa o que dificulta a redução da pressão local e consequentemente a isquemia tecidual e posterior surgimento de LPP (DENTI, CERON, DE BIASI, 2014). Edema e infecção local: podem piorar a capacidade de defesa do tecido através da alteração sofrida pelo sistema imunológico, sendo assim mais propício a desenvolvimento de lesões principalmente se associado a outros fatores como umidade e fissuras na pele (BAUER, PHILLIPS, 2008; CANON, CANON, 2006). Temperatura: a temperatura corporal elevada representa risco para LPP, pois quanto mais elevada maior o risco de necrose. Em estado de hipertermia o indivíduo eleva em 10% seu metabolismo tecidual juntamente com aumento de demanda de oxigênio a cada 1ºC de temperatura elevada, o que pode provocar desvitalização tecidual sendo evidenciado por sudorese, que em excesso pode provocar a maceração tecidual (SMELTZER, BARE, 2005). Incontinências: pacientes que sofrem de incontinência urinária e/ou fecal apresentam maior risco para o desenvolvimento de LPP, devido contato da pele com fezes e urina. Esta umidade promove um meio favorável à proliferação bacteriana além de propiciar ocorrência de fissuras na pele e assim lesões que associadas à pressão sobre proeminências ósseas podem influenciar o desenvolvimento de lesões ou mesmo o seu aumento (WADA,

19 18 FERREIRA, NETO, 2010). A incontinência fecal assim como a urinária configuram agentes etiológicos para o desenvolvimento de Dermatites Associadas à Incontinência (DAI). No caso da fecal, a irritação sobre a pele ocorre em decorrência de enzimas digestivas como a lipase e a protease, cujas propiciam PH alcalino quando suas atividades enzimáticas se tornam elevadas. As fezes em estado mais líquido são mais irritantes que as sólidas, em decorrência do aumento da superfície de contato e também pela presença maior de sais biliares e enzimas pancreáticas, as quais são irritantes e elevam a vulnerabilidade da pele inclusive a outros agentes (BLACK et al., 2011). Quando a pele é exposta em contato com a urina por longos períodos ou de maneira repetida, devido a composição química e osmolaridade pode ocorrer hiperidratação da pele que está exposta, devido a amônia presente na urina e provocar a elevação do ph da pele e consequentemente a redução da tolerância tecidual a pressão, fricção e cisalhamento sendo assim mais propenso a LPP ou DAI. Quando em contato com as fezes, a urina inicia uma reação de ureia em amônia através das bactérias presentes nas fezes, o que eleva o risco de DAI (GRAY et al, 2007). No que se refere aos fatores extrínsecos, consideram-se a pressão a qual está relacionada com a intensidade da força exercida, a tolerância tecidual, seu período de tempo, a não realização da mudança de decúbito, a sobrecarga de peso em regiões anatômicas de maior risco, negligência na limpeza, falha em processos preventivos como de hidratação da pele e proteção de extremidades, procedimento de limpeza agressiva, cisalhamento, fricção, umidade e consequente maceração tecidual associada a outros fatores (BRANDÃO, MANDELBAUM, SANTOS, 2012; BRASIL, 2013b; FERNANDES, TORRES, VIEIRA, 2008; FREITAS et al., 2011; LEWICKI et al., 1997; ROSA, MALISKA, SALUM, 2016; SEWCHUK, PADULA, OSBORNE, 2008). O cisalhamento ocorre basicamente quando o indivíduo está inclinado no leito e sofre com a pressão empurrando as proeminências ósseas sobre os tecidos e a pele das costas e nádegas ficam imóveis, corresponde a tensão que é dada pela associação do peso corporal sobre a superfície e da ação da gravidade. Quanto mais elevada cabeceira maior risco e provável dano (HEMORIO, 2010; GEOVANINI, 2014). Em decorrência disto, o atrito entre a superfície de apoio e a pele, provoca movimentação dos vasos sanguíneos e linfáticos alterando seu posicionamento o que pode propiciar em trombose de vasos na transição dermoepidérmica, o que faz com que haja cessar da microcirculação local (GOULART et al, 2008; ROCHA, MIRANDA, ANDRADE, 2006).

20 19 Ocorre a pressão contínua quando o indivíduo permanece na mesma posição, nas áreas de proeminências ósseas são mais prováveis que ocorra uma pressão contínua e excessiva, o que provoca ineficácia da circulação e do suprimento de nutrientes naquela região (HEMORIO, 2010). A umidade geralmente aumenta quando ocorre transpiração excessiva do paciente, presença de incontinências urinária e/ou fecal, secreções respiratórias e vômitos. Esta umidade representa um importante fator para desenvolvimento de LPP, através do favorecimento a maceração tecidual e diminuição da força de tração da pele, sendo provável a compressão e consequente lesão tecidual (CASTRO, 1992; ROCHA, MIRANDA, ANDRADE, 2006). Quando em excesso na pele faz com que seja maior a probabilidade de maceração e rompimento (HEMORIO, 2010). A fricção ocorre quando o corpo do paciente é puxado sobre a superfície ao invés de levantado e reposicionado (HEMORIO, 2010). E é algo consequente do cisalhamento e influenciada pelo peso do paciente, em alguns casos pode levar a descontinuidade tecidual. Em decorrência disso, o paciente deve ser movimentado em seu leito através de seu levantamento com lençóis, sem arrastar (GEOVANINI, 2014). A tolerância tecidual em indivíduos com excesso de tecido adiposo está mais propensos ao desenvolvimento de LPP, devido a pouca vascularização deste tecido e a baixa capacidade elástica comparada a outros tecidos, o que faz com que a pele se torne mais frágil e propensa ao rompimento (RATLIFF, BRYANT, 2003). Conforme estudo de Cremasco et al. (2009) os pacientes que estão internados em UTI apresentam maior risco para o desenvolvimento dessas lesões, em razão de longo período imóvel ao leito, uso de terapias invasivas e complexas, maior tempo de permanência intrahospitalar, acarretando em maior exposição aos fatores de risco. 2.4 PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO Ao abordar o tema Lesão por Pressão não se pode deixar de aludir acerca da importância da prevenção dessas lesões. Fica claro que ao tentar tratar uma LPP tem-se muitas desvantagens, dentre elas o desgaste para as equipes de enfermagem e médica, o elevado custo da internação para o sistema de saúde decorrente do prolongamento do tempo de hospitalização e, para o paciente danos físicos e psicológicos imensuráveis. Com isso, é

21 20 evidente a vantagem da prevenção das LPP em relação ao seu tratamento (LIMA; GUERRA, 2011). Estudos apontam que o início do processo de prevenção aos danos na pele acontece quando os riscos são identificados o que proporciona o planejamento de ações preventivas eficazes considerando a individualidade de cada paciente (VIVACQUA, 2011). Com o objetivo de promover a prevenção da ocorrência de tais lesões o Ministério da Saúde elencou seis etapas que são consideradas essenciais para prevenção dessas lesões, a saber: 1ª etapa avaliação da úlcera por pressão na admissão de todos os pacientes: deve ser realizada com base em dois componentes, o primeiro trata da avaliação do risco do paciente desenvolver LPP e o segundo aborda a avaliação da pele do paciente para detecção da existência de LPP ou lesões de pele previamente instaladas. Ainda de acordo com o protocolo, a escala de Braden é a ferramenta mais utilizada para esta avaliação, por permitir a identificação dos pacientes em risco de desenvolvimento de LPP, e dessa forma fundamentar a adoção de medidas preventivas o mais precocemente possível (BRASIL, 2013b; SALDANHA, 2016). 2ª etapa reavaliação diária do risco de desenvolvimento de úlcera por pressão de todos os pacientes internados: tem como objetivo analisar se as estratégias utilizadas para prevenção das lesões estão sendo bem-sucedidas ou se necessitam de ajustes, tendo em vista as diferentes características dos pacientes nas unidades de internação. Considerando que o risco para desenvolvimento das LPP se dá pelo somatório de fatores externos/extrínsecos e internos/intrínsecos ao paciente, nesta etapa deve-se associar os resultados da escala (pressão contínua, cisalhamento, fricção e umidade) à avaliação clínica. Esta avaliação clínica é realizada pelo enfermeiro e leva em consideração fatores internos que contribuem para o desenvolvimento de LPP, sendo eles: idade avançada, doenças concomitantes (HAS, DM, nefropatias, hepatopatias, entre outras), condições nutricionais, drogas sistêmicas e, mobilidade reduzida ou ausente, bem como durante o exame físico o enfermeiro pode observar a presença de rachadura, eritema, ressecamento, maceração, calor e fragilidade que também são fatores que podem desencadear LPP. Dessa forma, é possível estabelecer estratégias individualizadas de atendimento e promover planos individuai de prevenção ( BRASIL, 2013b; HEMORIO, 2010). 3ª etapa inspeção diária da pele: considera que pacientes em risco para desenvolvimento de LPP podem apresentar rápida deterioração da integridade da pele, atenção especial às áreas

22 21 de alto risco de desenvolvimento de LPP também deve ser dada, como as regiões sacral, calcâneo, ísquio, trocanter, occipital, escapular, maleolar e regiões submetidas à pressão por cateteres, tubos e drenos. A distinção entre diferentes tipos de lesões (úlcera por pressão, úlcera arterial, úlcera venosa, úlcera neuropática e dermatites) também se faz necessário para melhorar o tratamento e o cuidado prestado. A inspeção da pele deve ocorrer periodicamente em intervalos pré-definidos, e a periodicidade deve corresponder ao risco identificado. É fundamental o adequado registro das alterações encontradas em documentos próprios (BRASIL, 2013b). 4ª etapa manejo da umidade: manutenção do paciente seco e com a pele hidratada: essa etapa leva em consideração que a pele em estado úmido é mais propensa a lesões com tendência a romper com facilidade (BRASIL, 2013b). Sendo assim, inicialmente deve-se caracterizar e tratar as fontes de umidade (HEMORIO, 2010). O manejo adequado das incontinências é essencial visto que uma pele seca e limpa é mais adequada para preservar integridade, assim a rotina de cuidados deve ser individualizada (ALBUQUERQUE et al., 2014). Quanto a higienização e hidratação da pele, recomenda-se que o controle deve ser realizado com periodicidade ou sempre que necessário, utilizando agentes para limpeza que não sejam gravemente nocivos ou irritantes a pele. O uso de sabões neutro e água morna são recomendados para que sejam reduzidos o risco de irritação e ressecamento. Hidratantes são recomendados sempre que a pele se apresentar ressecada ou uma vez ao dia, sendo preferencialmente após banho, não massagear áreas de proeminência ósseas nem que se apresentem hiperemiadas. Produtos que sirvam como barreiras para umidade devem ser utilizados para proteger a pele além de prevenir todas as fontes que promovam a umidade (BRASIL, 2013b; LUZ et al, 2010). O uso de pomadas, cremes ou placas de hidrocolóide que agem sobre a pele contra lesões principalmente em decorrência de fricção são outras formas de prevenção das LPP (ALBUQUERQUE et al., 2014; MIYAZAKI, CALIRI, SANTOS, 2010). Higienização e troca de fraldas devem ser realizados sempre que necessário, inclusive no intervalo de rotina, visto que pacientes com sudorese ou algum tipo de incontinência são susceptíveis a maceração da pele devido a umidade prolongada (VIVACQUA, 2011). 5ª etapa otimização da nutrição e da hidratação: nos casos de desidratação ou déficit nutricional a massa muscular pode estar diminuída acarretando em ossos mais protuberantes e dificuldades de deambulação. Edemas e redução do aporte sanguíneo, também presentes em

23 22 casos de déficit nutricional e hídrico pode levar a isquemia local e consequentemente a LPP. Visto que pacientes em déficit nutricional estão duas vezes mais propícios ao desenvolvimento de LPP, tem-se como estratégia que todos esses casos sejam notificados, com vistas à instituição de medidas específicas de prevenção (BRASIL, 2013b). Uma dieta adequada com líquidos, suporte calórico e proteico deve se manter durante hospitalização (ALBUQUERQUE et al., 2014; MIYAZAKI, CALIRI, SANTOS, 2010). 6ª etapa minimizar a pressão: recomenda o planejamento de escala de mudança de decúbito de forma individualizada aos pacientes, de modo que seja no tempo mínimo ideal para cada especificidade e risco propício a LPP, isso permite a melhor redistribuição da pressão promovendo o suprimento sanguíneo em áreas de maior risco para LPP (BRASIL, 2013b; MIYAZAKI, CALIRI, SANTOS, 2010). O posicionamento é importante para promover uma adequada distribuição do peso e consequente redução da força de pressão, por isso devem ser levados em consideração diversos fatores quanto à escolha da superfície de apoio como: situação clínica do usuário e particularidades da instituição conforme sua complexidade assistencial. A melhor escolha para superfície será pela que possui melhor capacidade de balanceamento dos fatores juntamente com o custo e benefício. As superfícies podem atuar de duas maneiras, 1ª reduzindo a pressão e a 2ª aliviando a pressão e ainda cessando fricção e cisalhamento (GNEAUPP, 2003). A elaboração para mobilização e mudança de decúbito deve ocorrer adequadamente para cada indivíduo, respeitando características próprias. A abordagem nas proeminências ósseas é imprescindível principalmente em indivíduos emagrecidos e idosos (VIVACQUA, 2011). Quando o indivíduo já desenvolveu LPP é recomendado restrição no posicionamento, o indicado é que seja feita a mudança de decúbito em um menor intervalo de tempo, para que promova diminuição da pressão sob tecidos já lesionados (GNEAUPP, 2003). A mudança promovendo alívio da pressão sobre proeminência óssea por 5 minutos entre 2 horas promove a adequada revascularização do tecido em provável isquemia, o que previne na maioria dos casos o desenvolvimento de LPP (WADA, FERREIRA, NETO, 2010). Esta mudança deve ser segura de modo que a movimentação preserve o paciente de fricção e cisalhamento sobre a pele (WADA, FERREIRA, NETO, 2010). O uso de colchão de espuma tipo reativa, ou colchão pneumático, travesseiros e almofadas são recomendáveis para auxílio na redução da pressão e distribuição do peso sobre a superfície (BRASIL, 2013b; NPUAP et al., 2014; REDDY, GILL, ROCHON, 2006).

24 23 Quanto a elevação de cabeceira, o ideal é em baixo grau e quando necessário o máximo recomendável é de 30 graus, visto que a gravidade e o peso tentem a fazer o corpo deslizar para baixo provocando movimentos de fricção e cisalhamento (ALBUQUERQUE et al., 2014; MIYAZAKI, CALIRI, SANTOS, 2010). Para realização de movimentação do paciente sobre o leito recomenda-se o uso de travessa ou lençol móvel para que o paciente seja erguido ao invés de arrastado sobre o leito (HEMORIO, 2010; VIVACQUA, 2011). Em relação às medidas preventivas adotadas nas unidades de internação do Hospital Geral de Roraima, local de realização da pesquisa, estas estão descritas no protocolo de prevenção de lesão por pressão do núcleo de segurança do paciente, a saber: i) no cuidado com a pele devem ser identificados precocemente sinais sugestivos de LPP, além de sinais de resecamento, eritema, fragilidade, maceração e calor, o uso de Ácidos Graxos Essenciais é recomendável para proteção da pele; ii) para o fator umidade, devem ser identificados os fatores causadores e a cada troca de fralda deve haver higienização do paciente; iii) a pressão pode ser aliviada por meio de mudança de decúbito a cada 2-3 horas, pelo uso de dispositivos especiais para esta finalidade como colchão caixa de ovo ou pneumático, almofadas, travesseiros; iv) a fricção e o cisalhamento podem ser reduzidos através da movimentação e transferência do indivíduo fazendo uso e coxins e apoios, assim posicionando o paciente corretamente sobre o leito e; v) quanto ao fator imobilidade, a mobilidade pode ser estimulada ativamente no leito, atravé de fisioterapia, e quanto possível estimular deambulação, sempre com auxílio para minimizar risco de quedas e acidentes (HGR, 2017).

25 24 3 METODOLOGIA 3.1 TIPO DE ESTUDO Foi realizado um estudo transversal, quantitativo, do tipo exploratório e observacional desenvolvido nas Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Roraima, no período de abril a junho de LOCAL DO ESTUDO O estudo foi realizado nas duas UTI do Hospital Geral de Roraima, as quais apresentam dez leitos cada, sendo um leito de isolamento em ambas as unidades. Os dois setores têm capacidade de atender especialidades clínicas e cirúrgicas de alta complexidade, sem distinção de leitos específicos, ou seja, atendem a demanda espontânea de pacientes advindos dos blocos ou da emergência, conforme necessidade. Atendem exclusivamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS), sendo as únicas UTI qualificadas para grandes complexidades do estado. 3.3 POPULAÇÃO E AMOSTRA A população deste estudo foi constituída por todos os pacientes admitidos nas UTI do HGR no período entre abril e junho de Foram incluídos na amostra pacientes, de ambos os sexos, internados nas UTI por um período superior a 24 horas. Foram excluídos, as readmissões, menores de 18 anos, estrangeiros, e pacientes portadores de perturbação, doença mental ou outra situação de substancial diminuição de suas capacidades de consentimento os quais não foi possível contatar familiares e responsáveis para solicitar consentimento para participação no estudo. 3.4 PROCEDIMENTO DE COLETA DE DADOS Os dados foram coletados entre os meses de abril a junho de 2017 nas duas UTI do HGR por meio de três visitas semanais em dias e turnos alternados para que se pudesse

26 25 observar a dinâmica das equipes de enfermagem nos diferentes turnos de plantão. Para a coleta dos dados utilizou-se dois instrumentos: O primeiro instrumento, elaborado especificamente para fins deste estudo, teve como objetivo levantar as informações acerca de dados sociodemográficos e clínicos dos sujeitos desta pesquisa, bem como identificar as medidas utilizadas pela equipe de enfermagem para prevenção das LPP. O instrumento foi aplicado pela própria pesquisadora utilizando a observação do paciente durante os procedimentos realizados pela equipe de enfermagem, como por exemplo durante o banho no leito e também por meio de análise dos dados no prontuário do paciente. As seguintes variáveis foram coletadas: i) data e turno da coleta; ii) dados sociodemográficos (iniciais do nome do paciente; idade; sexo e raça); iii) dados clínicos (diagnóstico principal e secundários e presença de comorbidades; uso de sedativo; data de internação no hospital e na UTI; procedência da internação; data da alta e desfecho da alta); iv) dados referentes às LPP (presença de LPP, local e estágio); v) medidas preventivas: condições de higiene do paciente (banho com água morna ou não, utilização de sabão neutro ou não, hidratação da pele ou não e produto utilizado na hidratação da pele); tipo do colchão; aspecto e aparência dos lençóis; realização de mudança de decúbito (intervalos de horas); proteção das extremidades ósseas (recursos utilizados); tipo de dieta (APENDICE I). Para classificação das LPP utilizou-se os estágios de acordo com NPUAP (2016), conforme demonstrado no quadro 1: Quadro1- Estágios de Lesão por Pressão segundo NPUAP: Estágio Descrição Estágio 1 Pele integra com eritema não branqueável. Estágio 2 Perda parcial da espessura da pele com exposição dérmica. Estágio 3 Perda total da espessura da pele. Estágio 4 Perda tissular e de toda espessura da pele com exposições. Não estadiável Coberta por tecido necrótico ou escara sobre o leito da ferida. Fonte: National Pressure Ulcer Advisory Panel, O segundo instrumento utilizado foi a escala de Braden, e teve como objetivo avaliar, individualmente os fatores que representam risco para desenvolvimento de LPP nos pacientes sujeitos deste estudo. A Escala de Braden é composta por seis subescalas de risco, como demonstrado no quadro 2:

27 26 Quadro 2- Escala de Braden: Percepção sensorial Completamente limitada. (1 ponto) Muito limitado. (2 pontos) Levemente limitado. (3 pontos) Nenhuma limitação. (4 pontos) Umidade Atividade Mobilidade Nutrição Fricção e cisalhamento Constantemente Acamado. Completamente Muito pobre. Problema. úmida. (1 ponto) imóvel. (1 pontos) (1 ponto) (1 ponto) (1 ponto) Muito úmida. (2 pontos) Ocasionalmente úmida. (3 pontos) Raramente úmida. (4 pontos) Fonte: GEOVANINI, Restrito a cadeira. (2 pontos) Caminha ocasionalmente. (3 pontos) Caminha frequentemente. (4 pontos) Movimento bastante limitado. (2 pontos) Levemente limitado. (3 pontos) Sem limitação. (4 pontos) Provavelmente inadequado. (2 pontos) Adequado. (3 pontos) Excelente. (4 pontos) Potencial problema. (2 pontos) Nenhum problema aparente. (3 pontos) De acordo com a Escala de Braden, o paciente é avaliado de acordo com cada item da escala recebendo uma pontuação de acordo com as subescalas avaliadas. O somatório da pontuação determinará o grau de risco do paciente para o desenvolvimento de lesão. A pontuação máxima é de 23 pontos e a mínima de 6 pontos e quanto menor for a pontuação maior será o risco para desenvolvimento de lesão, sendo assim classificados: pontuação igual ou menor que 9: risco muito elevado; entre 10 e 12: risco elevado; entre 13 e 14: risco moderado; entre 15 e 18 pontos: risco leve e entre 19 e 23 pontos: sem risco para desenvolvimento de LPP. 3.5 ANÁLISE DOS DADOS Os dados coletados foram tabulados em planilhas eletrônicas do programa Microsoft Excel e, posteriormente foram realizadas análise descritiva dos dados por meio de frequências relativas e absolutas, bem como medidas de tendência central (média) e mínimo e máximo. A incidência foi calculada por meio da fórmula abaixo: Incidência de LPP = n o de pacientes nas UTI com LPP no período do estudo x 100 n o de pacientes admitidos nas UTI no período do estudo

28 ASPECTOS ÉTICOS E LEGAIS O presente projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres Humanos da Universidade Federal de Roraima (CEP/UFRR), conforme resolução do Conselho Nacional de Saúde nº sob parecer de número Por se tratar de uma pesquisa em Unidades de Terapia Intensiva, setor que atende, em sua maioria, pacientes com alteração do nível de consciência seja por suas patologias de base ou pelo uso de medicamentos sedativos, os critérios éticos e legais seguiram da seguinte maneira: pacientes inconscientes foi realizado contato com o responsável legal pelo paciente, no momento da visita que ocorre no setor diariamente nos períodos matutino e vespertino. Neste momento, ocorreu a explanação breve e sucinta sobre a abordagem dos pacientes e o interesse do estudo, quando o responsável pelo paciente consentiu a participação na pesquisa foi solicitado que o mesmo assinasse o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE); pacientes conscientes pacientes que apresentaram condições de decidir por sua participação no estudo, foi apresentada a pesquisa e solicitado assinatura do TCLE quando o mesmo concordou em participar do estudo (Anexo 2). Vale mencionar que uma vez dado o consentimento, pelo responsável legal do paciente, esse consentimento poderia ser retirado pelo próprio paciente, caso ele recuperasse a consciência e decidisse não participar do estudo. Ressalta-se ainda que não houve necessidade do Termo de Assentimento Livre e Esclarecido TALE pelo fato de serem excluídos do estudo pacientes menores de 18 anos e pacientes portadores de perturbação ou doença mental ou outra situação de substancial diminuição em suas capacidades de consentimento.

29 28 4 RESULTADOS 4.1 CARACTERIZAÇÃO GERAL DA AMOSTRA A amostra analisada neste estudo foi composta por 59 pacientes que estiveram internados nas Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Geral de Roraima no período de abril a junho de Destes, 57,6% (n=34) eram do sexo masculino e 42,4% (n=25) do sexo feminino. A média de idade foi de 47,6 anos apresentando uma variação de 18 a 90 anos. Quando divididos por faixa etária pode-se observar que 61,0% (n=36) dos pacientes tinham entre 21 e 59 anos, 32,2% (n=19) tinham mais de 60 anos e 6,8% (n=4) tinham entre 18 e 20 anos de idade. Com relação à raça/etnia prevaleceu a parda com 76,3% (n=45), seguida da indígena com 8,5% (n=5), a raça branca apresentou-se a 6,8% (n=4) dos indivíduos, enquanto 1,7% (n=1) foram declarados da raça preta, 6,8% (n=4) dos indivíduos não tinham registro de raça/cor no prontuário. Quanto à procedência dos pacientes, o setor de Emergência registrou o maior número de encaminhamentos com 62,7% (n=37) dos casos, seguido do Centro Cirúrgico com 20,3% (n=12), Pronto Atendimento e outras unidades de internação registraram 8,5% (n=5) dos casos cada um. Outra variável analisada foi a respeito das causas de admissão hospitalar, dentre as várias causas observou-se o predomínio das causas externas com 39,0% (n=23), seguidas de doenças do aparelho circulatório 18,6% (n=11), doenças do aparelho respiratório com 11,9% (n=7) e doenças infecciosas e parasitárias somaram 10,2% (n=6), os demais diagnósticos (neoplasias, doenças do sistema nervoso, aparelho digestivo, tecido subcutâneo, osteomuscular e conjuntivo, fatores que influenciam no estado de saúde) somaram 20,3% (n=12). O tempo médio de permanência no hospital foi de 25 dias, já quando analisado a média de permanência na UTI obteve-se uma média de 19,4 dias de internação apresentando uma variação de 3 a 72 dias. Vale mencionar que 23,7% (n=14) dos pacientes permaneceram internados na UTI ao final do período de coleta de dados deste estudo, sendo assim esses pacientes não foram incluídos no cálculo do tempo médio de internação. No que se refere ao desfecho da alta do setor, 45,8% (n=27) dos casos evoluíram para óbito e 30,5% (n=18) receberam alta da UTI sendo transferidos para outras unidades de internação dentro do mesmo hospital, cabe salientar que ainda que 23,7% (n=14) permaneceram internados na UTI após o

30 29 término da coleta dos dados deste estudo. A tabela 1 apresenta a caracterização sociodemográfica e clínica dos pacientes participantes deste estudo. Tabela 1 Caracterização sociodemográfica e clínica dos pacientes internados nas UTI do Hospital Geral de Roraima, Boa Vista/RR, abril-junho de Variável n=59 % Sexo Masculino 34 57,6 Feminino 25 42,4 Total ,0 Idade 18 e 20 anos 4 6,8 21 a 59 anos 36 61,0 > 60 anos 19 32,2 Total ,0 Raça/etnia Parda 45 76,3 Indígena 5 8,5 Branca Preta Sem informação ,8 1,7 6,8 Total Procedência Pronto Socorro 37 62,7 Centro Cirúrgico 12 20,3 Serviço de Atendimento 5 8,5 Bloco Hospitalar 5 8,5 Total ,0 Classificação Internacional de Doenças 10 Causa externa 23 39,0 Aparelho Circulatório 11 18,6 Aparelho Respiratório 7 11,9 Doenças infecciosas e parasitárias 6 10,2 Neoplasias 4 6,8 Aparelho digestório 3 5,1 Sist. Osteomuscular tecido conjuntivo 2 3,4 Sist. Nervoso Pele e tecido subcutâneo Fatores do serviço que influenciam sobre a saúde ,7 1,7 1,7 Total Desfecho de Alta do Setor Óbito 27 45,8 Transferência para outra unidade de internação 18 30,5 Permaneceram hospitalizados 14 23,7 Total ,0 Média de idade 47,6 - Dias de Permanência na UTI 19,4 - Fonte: Autoria própria, 2017.

31 LESÃO POR PRESSÃO Caracterização dos pacientes e das Lesões por Pressão Dos 59 pacientes participantes deste estudo 37 apresentaram LPP, representando uma incidência de 62,7%. No que se refere às características demográficas, observou-se que a média de idade dos pacientes com LPP foi de 51,2 anos apresentando uma variação de 18 a 90 anos enquanto aqueles que não desenvolveram LPP apresentaram média de idade de 41,5 anos, com variação de 19 a 90 anos (Gráfico 1). Nos dois grupos, verificou-se predomínio de pacientes do sexo masculino (54,0% com LPP e 63,6% sem LPP) e da raça parda (78,0% com LPP e 72,7% sem LPP). Em relação ao tempo de internação, os pacientes com LPP apresentaram uma permanência de 22,1 dias de internação (mínimo de 5 e máximo de 60 dias), sendo que destes 86,4% (n=32) encontravam-se internados por mais de 10 dias. Já os pacientes sem LPP apresentaram uma média 14,8 dias de internação (mínimo 3 e máximo de 72 dias de internação) e 45,4% (n=10) deles apresentaram tempo de internação inferior a 10 dias (Gráfico 1). Quanto ao desfecho da alta observou-se que os indivíduos com LPP apresentaram o mesmo percentual relacionado ao tipo de saída, sendo que 37,8% (n=14) receberam alta da UTI e foram transferidos para outras unidades de internação no mesmo hospital e o mesmo quantitativo (37,8% - n=14) dos indivíduos foram a óbito, vale mencionar que 24,3% (n=9) dos pacientes com LPP permaneceram hospitalizados ao final da coleta de dados deste estudo. Em contrapartida, os pacientes que não desenvolveram LPP apresentaram um percentual de óbito de 59,1% (n=13) e 18,2% (n=4) receberam alta da UTI sendo transferidos do setor, sendo que 22,7% (n=5) permaneceram na unidade ao fim do período (Gráfico 1).

32 31 Gráfico 1 - Caracterização dos pacientes com e sem LPP das UTI do Hospital Geral de Roraima segundo idade, tempo de internação e desfecho do caso, Boa Vista/RR, abril-junho, ,2 41,5 37,8 59, Média de Idade (anos) 22,1 14,8 Tempo médio de Internação (dias) Óbito (%) Pacientes com LPP Pacientes sem LPP Fonte: Autoria própria, Quanto a caracterização das LPP, observou-se que 46,0% (n=17) dos indivíduos desenvolveram uma única lesão, enquanto 54,0% (n=20) dos indivíduos desenvolveram mais de uma LPP em diferentes regiões anatômicas. Em relação à localização das LPP evidenciouse predomínio de lesões na região sacra com 64,5% (n=40), seguida da região dos calcâneos com 22,6% (n=14), as lesões em região trocantérica somaram 4,8% (n=3) sendo o mesmo valor encontrado para a região occipital (4,8% e n=3), outros locais totalizaram 3,2% (n=2) (Gráfico 2). No que se refere ao estágio de desenvolvimento das LPP, verificou-se que 48,4% (n=30) das lesões encontravam-se no estágio II, 37,1% (n=23) das lesões encontravam-se no estágio I de classificação, 8,1% (n=5) foram classificadas como não estadiável e 6,4% (n=4) encontravam-se no estágio III.

33 32 Gráfico 2 - Percentual de lesões por pressão segundo região anatômica nas UTI do Hospital Geral de Roraima, Boa Vista/RR, abril-junho, ,8 4,8 3,2 22,6 64,5 Sacra Calcâneos Trocanter Occipital Outros locais Fonte: Autoria própria, Fatores de risco para desenvolvimento de Lesões por Pressão Com o objetivo de avaliar o risco para desenvolvimento de LPP dos pacientes sujeitos deste estudo utilizou-se a Escala de Braden, bem como um instrumento especificamente elaborado para fins deste estudo. Sendo assim, foram realizadas 305 aplicações da Escala de Braden e do instrumento complementar durante os três meses de coleta dos dados nas UTI, determinando assim os riscos para desenvolvimento de LPP. Vale mencionar que o número de aplicações não correspondeu ao número total de pacientes, pois o mesmo paciente foi avaliado mais de uma vez durante seu período de internação de acordo com o período de coleta de dados deste estudo. Dentre as principais causas de internação entre os grupos com e sem LPP estavam as causas externas (32,4% e 50,0%, respectivamente), seguido das doenças do aparelho circulatório (16,2% com LPP e 22,7% sem LPP) e das doenças do aparelho respiratório (16,2% com LPP e 4,54% sem LPP). Em relação as comorbidades observou-se que 67,5% dos pacientes apresentaram uma ou mais comorbidades, sendo que destes 40,5% apresentavam LPP enquanto, 27,0% não apresentavam nenhuma LPP. As comorbidades observadas nos pacientes com e sem LPP estão dispostas no gráfico 3.

34 33 Gráfico 3 - Pacientes com e sem LPP internados nas UTI do HGR segundo presença de comorbidades, Boa Vista/RR, abril-junho, ,5 15 4, ,2 4,5 5 4,5 0 8,1 10,8 0 2,7 4,5 0 2,7 HAS Nefropatias HAS + DM Nefropatias + DM 4,5 0 Nefropatias + HAS Nefropatias + HAS + DM Outras Pacientes com LPP (%) Pacientes sem LPP (%) Fonte: Autoria própria, O total das aplicações da Escala de Braden (n=305) demonstrou que em 52,8% (n=161) das observações os pacientes apresentaram risco elevado para desenvolvimento de LPP. Os fatores de risco que mais contribuíram para o desenvolvimento de LPP, de acordo com Braden, foram: atividade (acamado) com 95,7% (n=292) das observações; fricção e cisalhamento (problema) em 66,9% (n=204) das observações; percepção sensorial (completamente limitada) em 51,8% (n=158) das aplicações e mobilidade (completamente imóvel) em 44,6% (n=136) das aplicações da escala (tabela 2). Tabela 2 Aplicação da escala de Braden aos pacientes internados nas UTI do Hospital Geral de Roraima, Boa Vista/RR, abril-junho de ESCALA DE BRADEN N (=305) % Percepção sensorial Completamente limitada ,80 Muito limitada 56 18,36 Levemente limitado 51 16,72 Nenhuma limitação 40 13,11 Continua...

35 34 100,00 TOTAL 305 Umidade Constantemente úmida 1 0,33 Muito úmida 3 0,98 Ocasionalmente úmida 21 6,89 Raramente úmida ,80 TOTAL ,00 Atividade Acamado ,74 Restrito a cadeira 10 3,28 Caminha ocasionalmente 2 0,66 Caminha frequentemente 1 0,33 TOTAL ,00 Mobilidade Completamente imóvel ,59 Movimento bastante limitado ,79 Levemente limitado 61 20,00 Sem limitação 8 2,62 TOTAL ,00 Nutrição Muito pobre 2 0,66 Provavelmente inadequado 90 29,51 Adequado ,51 Excelente 1 0,33 TOTAL ,00 Fricção e Cisalhamento Problema ,89 Potencial problema 93 30,49 Nenhum problema aparente 8 2,62 TOTAL ,00 Total Braden Nenhum 5 1,64 Leve 66 21,64 Moderado 68 22,30 Elevado ,79 Muito elevado 5 1,64 TOTAL ,00 Fonte: Autoria própria, Continuação Neste estudo realizou-se 236 aplicações da escala de Braden nos pacientes com LPP e os resultados demonstraram que em 57,2% das aplicações os indivíduos apresentaram risco elevado para desenvolvimento de LPP, sendo os escores mais pontuados a atividade

36 35 (acamado) com 97,4% das avaliações; percepção sensorial (completamente limitada) em 55,1% das observações, mobilidade (completamente imóvel) com 46,6% das aplicações e fricção e cisalhamento (problema) em 71,6% das aplicações (gráfico 5). Já no grupo de pacientes sem LPP, a escala foi aplicada 69 vezes, dos quais 40,5% das aplicações demonstraram risco leve para o desenvolvimento de LPP. Os escores mais pontuados foram percepção sensorial (completamente limitada) em 42,1% das aplicações, atividade (acamado) com 89,8% das avaliações, mobilidade apresentou o mesmo percentual 37,6% para os escores completamente imóvel e levemente limitado e a fricção e cisalhamento foram considerados problema em 50,7% das observações. Gráfico 4 - Pontuação geral (%) na Escala de Braden dos pacientes com e sem LPP internados nas UTI do HGR, Boa Vista/RR, abril-junho, , ,6 37, ,1 24,2 15, ,8 0,4 2,1 0 Nenhum Leve Moderado Elevado Muito elevado Pacientes com LPP Pacientes sem LPP Fonte: Autoria própria, 2017.

37 36 Gráfico 5 - Pontuação por escores (%) na Escala de Braden dos pacientes com e sem LPP internados nas UTI do HGR, Boa Vista/RR, abril-junho, ,8 97, ,1 71, , ,5 89,8 46,6 37,7 14,8 37,7 69,1 50,7 0 Percepção sensorial (comp. limitada) Umidade (Raramente úmida) Atividade (acamado) Mobilidade (comp. imóvel) Mobilidade (levemente limitado) Nutrição (adequado) Fricção e cisalhamento (problema) Pacientes com LPP Pacientes sem LPP Fonte: Autoria própria, Medidas para prevenção de Lesão por Pressão Outro ponto analisado neste estudo esteve relacionado às medidas preventivas para o desenvolvimento de LPP. Das 305 aplicações do instrumento realizadas ao longo da coleta dos dados do estudo pode-se observar os aspectos relacionados ao manejo da umidade; otimização da nutrição e minimização da pressão, conforme recomendação do protocolo de medidas preventivas do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b) Quanto ao manejo da umidade, os resultados obtidos evidenciaram que 99,3% (n=303) das observações os pacientes não receberam higienização e/ou banho com água morna e sabão neutro, em 78% (n=238) das observações os pacientes apresentavam-se com a pele hidratada e 86,2% (n=263) das observações os leitos apresentavam-se em boas condições, ou seja, cama e lençóis limpos, secos e esticados.

38 37 Em relação à otimização da nutrição e hidratação observou-se que a forma ofertada de alimentação em 34,7% (n=106) das observações foi dieta por meio de sonda nasoenteral, 31,4% (n=96) dos pacientes se alimentavam por sonda nasogástrica e em 21,3% (n=65) das observações os pacientes estavam em dieta zero. A presença de edema foi observada em 60% (n=183) das observações. Quanto ao manejo para minimizar pressão, ao que se refere ao tipo de colchão utilizado, o colchão tipo de espuma foi predominante somando 64,2% (n=196) das observações, em decorrência de ser o único tipo disponibilizado pelo hospital, os colchões capazes de auxiliar na redistribuição da pressão foram utilizados em 29,2% (n=89) das avalições, sendo o colchão do tipo pneumático utilizado em 28,8% (n=88) e o colchão do tipo caixa de ovo utilizado em 0,33% (n=1) das observações. Em relação ao reposicionamento do paciente no leito notou-se que em 85,9% (n=262) das observações o paciente recebia mudança de decúbito a cada 3 horas, em 5,2% (n=16) o paciente recebia mudança de decúbito a cada 2h, o mesmo percentual (5,2% e n=16) foi encontrado para o reposicionamento ativo no leito e em 3,6% (n=11) das observações o paciente estava restrito ao leito em decorrência de suas condições clínicas. Com relação à proteção de extremidades ósseas, 59% (n=180) das observações evidenciou-se que os pacientes faziam uso de travesseiro para minimizar a pressão de proeminências ósseas, em 20% (n=61) das observações havia a associação de mais de um meio de proteção de extremidades e em 16,7% (n=51) das observações o paciente utilizava coxins. Observou-se ainda que em 50,8% (n=155) das observações os pacientes encontravam-se sob efeito de sedação (Tabela 3). Tabela 3- Medidas preventivas realizadas na UTI do HGR, Boa Vista/RR, abril-junho, Medidas preventivas Realizadas Não realizadas n % n % TOTAL % Higienização Banho com água morna 2 0, , ,0 Utilização de sabão neutro 2 0, , ,0 Pele hidratada , , ,0 Condições do leito Colchão espuma , , ,0 Colchão pneumático 88 28, , ,0 Colchão caixa de ovo 1 0, , ,0 Continua...

39 38...Continuação Lençóis boas condições , , ,0 Lençóis condições ruins 42 13, , ,0 Mudança de decúbito 2/2h 16 5, , ,0 3/3h , , ,0 Espontâneo 16 5, , ,0 Não realizada 0 0, , ,0 Restrito ao leito 11 3, , ,0 Proteção extremidades ósseas Travesseiro , , ,0 Lenções 10 3, , ,0 Coxins 51 16, , ,0 Mais de 1 proteção 61 20, , ,0 Restrito ao leito 3 0, , ,0 Dieta SNE , , ,0 SNG 96 31, , ,0 Zero 65 21, , ,0 Livre 29 9, , ,0 Gastrostomia 6 1, , ,0 Parenteral 3 0, , ,0 Paciente sob sedação , , ,0 Presença de edema , , ,0 Fonte: Autoria própria, 2017.

40 39 5 DISCUSSÃO 5.1 CARACTERIZAÇÃO GERAL DA AMOSTRA No presente estudo houve predominância de pacientes do sexo masculino, o que corrobora com estudos realizados por Ventura, Moura e Carvalho (2014); Rogenski, Kurcgant (2012b); Simomura et al. (2015); Barbosa, Beccaria e Poletti (2014) nos quais também demostraram predominância de pacientes do sexo masculino em suas amostras. Isto pode se dar pelo fato dos homens procuram menos os serviços de saúde em busca de prevenção, tendo como possíveis justificativas, as barreiras culturais como o receio de aparentar sua virilidade e forças fragilizadas, institucionais e barreiras médicas além do fato que os homens serem mais resistentes a mudanças, principalmente aquelas relacionadas aos hábitos de vida e saúde (BRASIL, 2010; GOMES, NASCIMENTO, ARAÚJO, 2007). A baixa busca por serviços de saúde, em especial na atenção básica, faz com que doenças que poderiam ser prevenidas ou diagnosticadas precocemente sejam identificadas somente em casos graves e avançados, quando o indivíduo então busca assistência à saúde (BRASIL, 2008). No que se refere a faixa etária, estudos realizados em UTI encontraram médias de idade superior a 50 anos (BORGHARDT et al., 2016; ROGENSKI, KURCGANT, 2012a; ROGENSKI, KURCGANT, 2012b). Em contrapartida o presente estudo obteve média idade de 47,6 anos, tendo variação entre 18 a 90 anos de idade, esse dado demonstra que a maior parte dos pacientes hospitalizados nas UTI corresponde a indivíduos adultos jovens, o que acarreta em prejuízo aos sistemas econômicos e previdenciários por se tratar de pessoas em idade produtiva que ao serem afastadas do trabalho levam a implicações diretas nas suas atividades laborais, bem como no sustento e na dinâmica de suas famílias. No que se refere a raça/cor houve predominância de pacientes pardos (76,2%) seguidos de indígenas com 6,7%. Estes dados demonstram uma característica regional. O fato de a segunda maior incidência corresponder à população indígena, desperta curiosidade, pois além de revelar uma especificidade regional, já que Roraima possui a maior população indígena do país (11,0%) também pode evidenciar uma dificuldade quanto ao acesso desta população aos serviços de saúde, pois o percentual apresentado neste estudo pode ser considerado baixo quando comparado a quantitativo de indígenas residentes no estado. Com isso esperar-se-ia que o percentual desse grupo populacional fosse maior já que o estudo foi realizado no hospital de referência para adultos em Roraima (IBGE, 2010).

41 40 Dentre as principais causas de internação observadas neste estudo estiveram às causas externas (38,9%) e os acidentes de trânsito foram as causas que mais predominaram dentro deste grupo. Segundo DataSUS (2013), no ano de 2012 o número de acidentes registrados em Roraima foi de Sendo um valor elevado frente aos valores dos anos anteriores. Nos estudos de Rogenski, Kurcgant (2012b) e Barbosa, Beccaria, Poletti (2014) seus diagnósticos de internação mais frequentes foram fratura de fêmur e politrauma respectivamente, também classificados como causas externas. O elevado percentual de admissões por causas externas ainda pode estar relacionado à média de idade dos pacientes sujeitos deste estudo, no qual se observou maior frequência de homens, adultos jovens, vítimas de causas externas. Sabe-se que essas pessoas estão mais vulneráveis a internações por esse tipo de causa, dentre elas lesões autoprovocadas, intoxicações, acidentes de trânsito, entre outras. De acordo com dados apresentados pela PNAISH em 2008 a faixa etária de 20 a 29 anos apresentou 80% do número de internações SUS, sendo motivadas por causas externas (BRASIL, 2008). Outras causas de internação encontradas neste estudo foram as doenças dos aparelhos circulatório e respiratório, o que concorda com estudos de Rogenski, Kurcgant (2012a) e Sales, Borges, Donoso (2010) os quais registraram os mesmos diagnósticos relacionados. A elevada frequência de doenças dos sistemas circulatório e respiratório como causas de internação podem estar relacionadas com a transição demográfica que vem ocorrendo no Brasil e no mundo, o envelhecimento populacional traz com consequência mudanças no perfil de adoecimento nos quais as doenças infecciosas e parasitárias vêm dando lugar as doenças crônicas não transmissíveis (DCNT). Ademais, mudanças nos hábitos de vida população como sedentarismo e má alimentação associado ao aumento do sobrepeso e obesidade são outros fatores que levam a maior prevalência das (DCNT) (CAMPANILI et al., 2015; ROGENSKI, KURCGANT, 2012a). Quanto ao local de procedência dos pacientes observou-se predomínio de indivíduos advindos do Pronto Socorro (62,7%) esse dado pode estar relacionado as causas de internação predominantes neste estudo. Tendo em vista que os pacientes foram admitidos, principalmente por causas externas, logo o setor de Pronto Socorro é a porta de entrada para esses pacientes sendo, em seguida transferidos para as UTI. O Centro Cirúrgico aparece como o segundo local de procedência dos pacientes deste estudo com 20,3%, mais uma vez as causas externas de internação podem estar influenciando, posto que pacientes com esse diagnóstico requerem intervenções cirúrgica emergenciais, provavelmente consequentes dos

42 41 fatores lesivos externos. Os dados evidenciados neste estudo corroboram com os achados nas pesquisas de Nogueira et al. (2012) e Simomura et al. (2015) os quais também evidenciaram o Centro Cirúrgico e o Pronto Socorro como os principais locais de procedência dos pacientes admitidos nas UTI. O tempo médio de internação nas UTI foi de 19,4 dias, variando de 3 a 72 dias. Estes dados se mostram superiores quando comparados aos estudos de Sales, Borges e Donoso (2010) e Campanili et al. (2015) que obtiveram tempo de internação inferior a 12 dias. O elevado tempo de permanência na UTI pode estar relacionado a diversos fatores dentre eles, o estado clínico do paciente associado ou não a uma patologia de base, o uso de artefatos para tratamento, acometimento de outras doenças e/ou infecções durante internação. Além de ser um potencial influenciador para ocorrência de eventos adversos que podem ocorrer durante sua permanência no hospital, como por exemplo, o desenvolvimento de LPP, que ocorre, geralmente quando o tempo de internação é superior a 10 dias (GOMES et al., 2010). Vale mencionar que 23,7% dos pacientes permaneceram no setor após o término da coleta de dados deste estudo, sendo assim não foram incluídos nos cálculos para determinação do tempo de internação, fato esse que poderia elevar ainda mais a média de permanência dos pacientes nas UTI. No que se refere ao desfecho do caso, observou-se uma elevada taxa de mortalidade (45,7%) seguidos de 30,5% dos pacientes que receberam alta da UTI, sendo transferidos para outra unidade de internação. Nos estudos que abordam o assunto, Campanili et al. (2015) e Simomura et al. (2015) obtiveram maior percentual de alta do setor com 95% e 63% respectivamente. A alta taxa de mortalidade nas UTI pode ser decorrente de aspectos como o tempo de permanência; condições clínicas do indivíduo; presença de doenças de base; cuidados intensivos; ocorrência de complicações como o acometimento por outra patologia; agravamento de condições de saúde com quadros irreversíveis; baixa capacidade do perfil metabólico, imunológico e hematológico; entre outros que podem influenciar na capacidade vital de recuperação do indivíduo, levando o paciente ao desfecho negativo (BORGARDHT et al., 2016). Visto que, neste estudo, a média de idade foi de 47,6 anos essa taxa de mortalidade possivelmente não deve estar associada a características próprias do envelhecimento, como idade e comorbidades próprias desta faixa etária. Outro dado importante é o apresentado pelo Registro Nacional de Terapia Intensiva (2017) o qual revela que, as UTI da região norte apresentaram maior taxa de mortalidade (23,8%) quando comparada as demais regiões brasileiras. Como a taxa encontrada neste estudo ficou acima da

43 42 média dos demais estudos e registros encontrados, isso demonstra a importância de outros estudos que busquem analisar os fatores ligados a ocorrência desses óbitos, visando sua redução, em especial por se tratar de uma população jovem, economicamente ativa que vem morrendo em decorrência de causas evitáveis. 5.2 LESÕES POR PRESSÃO Caracterização dos pacientes e das Lesões por Pressão A incidência de LPP apresentada neste estudo foi de 62,7% sendo superior a incidência apresentada nos estudos de Araujo, Araujo, Caetano (2011); Cremasco et al. (2009) e Rogenski, Kurcgant (2012a) os quais demonstraram taxas de incidência de LPP entre 23% e 59% em pacientes críticos. Quando analisados os grupos de pacientes com e sem LPP, observou-se em ambos os grupos predominância de indivíduos do sexo masculino e pardos, porém a média de idade dos pacientes com LPP foi superior (51,2 anos) quando comparados com os indivíduos que não desenvolveram LPP (41,5 anos). Estudos realizados por Rogenski, Kurcgant (2012a); Sandres e Pinto (2012); Melo, Gonçalves, Vieira (2015) apresentaram características semelhantes para os pacientes com LPP, ou seja, predominância de homens e médias de idade variando de 55 a 56,8 anos. Conforme já mencionado anteriormente indivíduos do sexo masculino costumam apresentar mais resistência na busca por assistência à saúde e desta forma adentram as unidades hospitalares quando apresentam quadro de saúde grave necessitando de cuidados intensivos, acrescido a esse fator tem-se, neste estudo, maior percentual de homens em idade jovem sendo hospitalizados por causas externas, sendo os acidentes de trânsito a principal causa neste grupo. Estes fatores podem sugerir que as condições clínicas na admissão do paciente sejam graves, sendo necessário uso de sedativos, imobilidade ou movimentação restrita ao leito em decorrência de traumas e outras condições que podem influenciar no desenvolvimento de LPP nesses pacientes (CASTRO et al., 2016). Quanto ao tempo médio de internação, observou-se que os indivíduos com LPP permaneceram hospitalizados por mais tempo (22,1 dias) quando comparados aos indivíduos sem LPP (14,8 dias). O tempo médio de internação dos indivíduos com LPP superior àqueles sem LPP também foi observado nas pesquisas realizadas por Rogenski, Kurcgant (2012a) e Borghardht et al. (2016) as quais revelaram tempo médio de internação de indivíduos com

44 43 LPP de 11,8 e 31,7 dias enquanto os sem LPP apresentaram média de 9,7 a 7,3 dias respectivamente. De acordo com Rogenski e Kurcgant (2012b); Campanili et al. (2015) e Silva et al. (2013) o tempo de internação prolongado é fator de risco para desenvolvimento de LPP, visto que prolonga a exposição dos indivíduos a fatores como alta intensidade de força pressão ao leito decorrente de imobilidade, sedativos ou até por receio de mobilidade associada a dor; uso de artefatos sobre a pele e/ou ainda ação de fatores extrínsecos que podem influenciar como umidade, que provoca comprometimento tecidual. A adoção de medidas preventiva para redução da ocorrência das LPP durante período de internação é fundamental, como ressalta o protocolo do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b), no qual a avaliação da pele deve ocorrer a partir da admissão do indivíduo, avaliando seu risco para o desenvolvimento de LPP por meio da escala de Braden, que aborda fatores como umidade, imobilidade, estado nutricional e déficit sensitivo. Recomenda-se ainda reavaliação diária de complexidade e gravidade de potencial risco e além da escala são levados em consideração vulnerabilidade e outros fatores de risco que o indivíduo apresente. Quanto às características das LPP observou-se maior percentual de indivíduos com mais de uma lesão (54%) enquanto, a literatura demonstra uma variação de 53% a 77,8% de pacientes que apresentam apenas uma LPP (BORGHARDT et al., 2016; SANDERS, PINTO, 2012; ROGENSKI, KUCGANT, 2012a). Dentre as regiões anatômicas que mais apresentaram LPP houve predomínio da sacral (64,5%), seguida dos calcâneos (22,5%) e regiões trocantérica e occipital (4,8%) cada. Resultados semelhantes foram encontrados na literatura, os quais demonstram a região sacral como a mais acometida (27% a 75%), seguida das lesões nos calcâneos (19,5% a 27,8%) e a região trocantérica (8,6% e 13,7%) (DENTI, CERON, DE BIASI, 2014; LUZ et al., 2010; SILVA et al., 2013). Estas regiões são mais frequentemente atingidas em decorrência da posição dorsal ser a mais adotada pelos pacientes. De modo que a ação da gravidade e o peso corporal fazem com que a pressão das extremidades ósseas mais proeminentes como sacro, trocanter e calcâneo atuem sobre a superfície de apoio, se não houver cuidados preventivos como mudança de decúbito regular e proteção de extremidades ósseas o surgimento de LPP é muito provável (CAMPANILI et al., 2015; ROGENSKI, KURCGANT, 2012a). Quanto a classificação das lesões, evidenciou-se o estágio II como o mais frequente (48,3%), seguido do estágio I (37%), não estadiável (8%) e os demais estágios somam 6,4%. A literatura também demonstra a predominância de LPP em estágio II (40% a 67%), seguidos do estádio I e III (40% e 9% respectivamente) (CAMPANILI et al.; 2015; GOMES et al.,

45 ; MATTIA et al. 2010; SANDERS, PINTO, 2012; SILVA et al. 2013;). Os estágios das lesões são classificados conforme as características apresentadas pelas lesões como, apresentação e tipo de tecido atingido. A atuação dos fatores intrínsecos e extrínsecos associados ao mecanismo de formação da lesão, capazes de afetar a tolerância tissular restringindo seu fluxo sanguíneo na superfície da pele, o que repercute no grau que a pele está exposta (MORAES et al., 2016). Quanto ao desfecho da internação, observou-se um dado curioso, houve predominância de óbito entre os indivíduos sem LPP quando comparados com os indivíduos com LPP (59% e 37,8%, respectivamente). Esse é um dado interessante, uma vez que estudos demonstram o contrário, ou seja, um maior percentual (49% a 75%) de óbitos entre os indivíduos com LPP (COSTA, MARCONDES, KREUTZ, 2017; MELO, GONÇALVES, VIEIRA, 2015; SILVA et al., 2013). Vale mencionar ainda, que no estudo de Costa, Marcondes, Kreutz (2017) a taxa de mortalidade nos pacientes que não desenvolveram LPP também se mostrou elevada (40%) quando comparado ao presente estudo. Estes resultados podem sugerir que os indivíduos sem LPP apresentavam quadro clinico mais delicado levando o indivíduo a um desfecho negativo. Sabe-se que além das LPP outros fatores devem ser levados em consideração ao analisar os fatores que levaram o paciente em cuidado intensivo ao óbito, como tempo de internação, gravidade e estado clínico, funcionamento metabólico, comorbidades, bem como outros eventos adversos como as infecções, tais fatores poderiam justificar a maior mortalidade dos pacientes sem LPP. Vale mencionar que novos estudos que busquem analisar com detalhes os fatores que levam os pacientes críticos ao óbito devem ser realizados Fatores de risco para desenvolvimento de Lesões por Pressão No que se refere aos fatores de risco para desenvolvimento de LPP, observou-se a presença de comorbidades em 40,5% dos pacientes com LPP, dentre as comorbidades encontradas estavam principalmente a HAS, DM e nefropatias. Esses dados vão ao encontro de outros estudos que avaliaram a presença de comorbidades em pacientes com LPP, dentre tais estudos houve predominância de Hipertensão Arterial (32,3%), Diabetes Mellitus (12,9% e 24%) e Insuficiência Cardíaca (24%) (BORGHARDT et al., 2016; COSTA, MARCONDES, KREUTZ, 2017; DENTI, CERON, DI BIASI, 2014). Quando analisadas individualmente, observou-se um baixo percentual de comorbidades entre os indivíduos com

46 45 LPP (gráfico 3). Esse fato pode estar relacionado a faixa etária dos indivíduos (predominantemente adultos jovens) sendo que a faixa etária predominante dos estudos mencionados é a idosa, isso reflete diretamente na presença de comorbidades uma vez que o envelhecimento está associado a ocorrência de DCNT que em alguns casos pode ser fator de risco para desenvolvimento de LPP (MORAES et al., 2012). A aplicação da Escala de Braden nos pacientes deste estudo (n=59) demonstrou que 52,7% dos indivíduos apresentaram risco elevado para desenvolvimento de LPP (52,7%) enquanto o risco moderado foi de 22,3%. Estudos de Sales, Borges, Donoso (2010) e Ventura, Moura, Carvalho (2014) afirmam que 75% e 77,7% apresentavam risco elevado e 25% e 11,1% em risco muito elevado respectivamente. Com relação às subescalas observou-se que os itens mais pontuados foram percepção sensorial estando completamente limitada em 51,8% das observações. Em comparação com o estudo de Ventura, Moura, Carvalho (2014), um percentual de 43,7% dos indivíduos esteve com percepção sensorial muito limitada. Sousa Junior et al. (2017) relata que a percepção dos seus indivíduos estudados foi em 90% dos pacientes, completamente limitada. Pacientes com percepção muito ou completamente limitada podem estar sob efeito de sedativos ou em estado neurológico deprimido. Cabe mencionar também que 50,8% dos pacientes deste estudo estavam sob uso de sedação. Quanto a umidade observou-se que em 91,8% das observações a pele estava raramente úmida, sendo uma variável semelhante a encontrada no estudo de Sousa Junior et.al (2017), no qual 90% dos pacientes também apresentaram pele raramente úmida. Enquanto no estudo de Ventura, Moura e Carvalho (2014) 98,4% de seus pacientes apresentaram pele ocasionalmente úmida. A pele pode se apresentar úmida em ocasiões que haja incontinência urinária ou fecal, sudorese, drenos ou secreções de ferimentos, vômito. Com relação à atividade, em 95,7% das análises, os indivíduos encontravam-se acamados. Gomes et al., (2011) e Ventura, Moura, Carvalho (2014) também evidenciam uma alta ocorrência de pacientes acamados, com 69% e 100% respectivamente. Estes valores elevados podem estar relacionados ao fato das pesquisam serem realizadas em UTI e Centro de Tratamento Intensivo. Sobre o escore mobilidade pode-se identificar que em 44,6% das avaliações, os indivíduos estavam completamente imóveis. A maioria dos estudos analisados a respeito, Gomes et al. (2011); Sousa Junior et.al. (2017); Ventura, Moura, Carvalho (2014) demontram um grande número de pacientes imóveis no leito, variando de 32% a 95%. Podendo associar

47 46 aos fatores de atividade, nos quais os indivíduos podem estar imóveis em decorrência do uso de sedativos, imobilização de membros, condições neurológicas. A nutrição esteve adequada em 69,5% das análises. Dentre os estudos de Ventura, Moura, Carvalho (2014); Gomes et al. (2011) os pacientes também apresentaram nutrição adequada com 93,8% e 49% respectivamente. Em contrapartida, no estudo de Sousa Junior et al. (2017) 95% dos pacientes apresentaram uma nutrição provavelmente inadequada. Com relação a força de Fricção e cisalhamento estiveram caracterizados como um problema em 66,9% das abordagens aos pacientes. Nos estudos de Gomes et al. (2011); Ventura, Moura, Carvalho (2014); Sousa Junior et al. (2017) a maioria de seus pacientes (57% a 85%) também apresentaram problema neste item, ou seja, os indivíduos necessitavam de auxílio para movimentação no leito. Com relação a aplicação da escala de Braden, aos indivíduos acometidos por LPP apresentaram escore correspondente ao risco elevado para desenvolvimento de LPP, enquanto o escore apresentado pelos pacientes sem LPP correspondeu a um risco leve. Os itens mais pontuados dentro da escala de Braden para ambos os grupos foram: atividade (acamado), percepção sensorial (completamente limitada), mobilidade (completamente imóvel), fricção e cisalhamento (problema). Estudos de Borghardt et al. (2015); Rogenski, Kurcgant (2012a) e Ventura, Moura, Carvalho (2014) demonstraram que indivíduos com LPP apresentaram risco elevado, enquanto aqueles sem LPP foram classificados com risco moderado e risco baixo/leve para o desenvolvimento de LPP, corroborando com os resultados deste estudo. Já no que se refere aos itens que compõem a escala de Braden, Gomes et al. (2011) demonstraram variação quando comparados os indivíduos com LPP e sem LPP, divergindo dos dados encontrados neste estudo. Os fatores de risco relacionados a escala de Braden apresentados neste estudo são característicos do paciente crítico sob cuidados intensivos, dentre eles pode-se citar uso de sedativos, restrição no leito decorrente das condições clínicas e sedação o que os coloca sob maiores riscos de desenvolvimento de LPP. Mesmo que o indivíduo já apresente LPP seu risco pode permanecer elevado para o desenvolvimento de uma nova lesão ou para o agravamento e avanço do estágio da LPP já instalada.

48 Medidas para prevenção de Lesão por Pressão As medidas preventivas analisadas neste estudo estão fundamentadas no Protocolo para prevenção de úlcera por pressão, do Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b) sobre as quais foi avaliado manejo da umidade; otimização da nutrição e minimização da pressão. Em relação ao manejo da umidade pode-se observar que 99,3% dos indivíduos não faziam uso de água morna e sabão neutro durante o banho e/ou higienização. Esta medida revela-se importante, pois, seu uso previne ocorrência de irritação e ressecamento da pele, o que pode fragilizá-la e tornar mais susceptível ao acometimento de LPP principalmente se exposto a fatores como fricção e cisalhamento, conforme Brasil (2013b). No que se refere as condições do leito observou-se lençóis em boas condições, ou seja, limpos, secos e sem dobras em 86,2% das análises. Estudos realizados por Barbosa, Beccaria e Poletti (2014) e Barbosa et al. (2014) evidenciaram que 90% dos leitos estavam em boas condições de higiene. Após a higienização do paciente deve-se garantir que ele permaneça limpo, seco e com a pele hidratada, visto que a pele quando úmida é mais propensa a se romper e desenvolver lesões. Além da rotina higienização do paciente, a troca de fraldas e lençóis devem ocorrer sempre que houver necessidade, uma vez que a umidade prolongada promove a maceração da pele. Em casos de incontinência urinária e/ou fecal e situações em que o indivíduo apresente umidade frequente, devem ser investigadas e tratadas as causas ou utilizados manejos, como uso de fraldas, para minimizar e controlar a exposição à umidade, de modo que a integridade da pele seja preservada em boas condições (ALBUQUERQUE et al., 2014; BRASIL, 2013b; VIVACQUA, 2011). Quanto à hidratação, a pele encontrou-se hidratada em 78% das observações. Nos estudos de Barbosa, Beccaria, Poletti (2014) e Mattia et al. (2010) o resultado encontrado para a hidratação da pele foi de 65,2% e 86,6% respectivamente. Conforme Brasil (2013b) é recomendável o uso de hidratante uma vez ao dia, preferencialmente após o banho ou quando a pele estiver ressecada. A aplicação deve ser feita de forma suave em movimentos circulares, não massageando áreas com presença de edemas nem extremidades ósseas. Alguns produtos como pomadas que agem em forma isolante ao contato com umidade são eficazes. Quanto a otimização da nutrição, sabe-se que pacientes internados em UTI muitas vezes apresentam condições clínicas que os impedem de alimentar-se por via oral, de modo que na grande maioria dos casos (87,4%) os pacientes utilizavam sondas para alimentação ou

49 48 estavam em dieta zero. Nos estudos de Denti, Ceron, Di Biasi (2014) e Mattia et al. (2010), 32% e 43% dos indivíduos recebiam nutrição via SNE respectivamente. Notou-se que a maioria das formas de dieta observada no estudo correspondeu a fórmulas prontas e disponibilizadas conforme necessidade calórica de cada indivíduo. Para um estado nutricional adequando, é importante a ingesta de líquidos, calorias e proteínas conforme necessidades individuais e quando insuficiente para suprir o indivíduo recomendase suplementação nutricional. O ideal é que indivíduos com risco para desenvolvimento de LPP, bem como aqueles com LPP já instaladas recebam suporte nutricional específico, conforme necessidades e compostos que possam favorecer a prevenção e tratamento em casos de LPP (BRASIL, 2013b). Com relação a hidratação dos pacientes, a presença de edema em extremidades ou anasarca foi observado em 60,0% das abordagens aos indivíduos, o que se mostrou inferior ao evidenciado no estudo de Mattia et al. (2010) no qual 70% dos pacientes apresentavam edema. A ocorrência de edema em pacientes críticos sob cuidados intensivos é mais frequente, em decorrência de fatores intrínsecos do próprio paciente bem como, as condições do ambiente, como o uso de sedativos que o faz permanecerem imóveis ou com movimentos limitados no leito, por exemplo. A redução de fluxo sanguíneo, além do edema, pode acompanhar o déficit nutricional e propiciar desenvolvimento de LPP (BRASIL, 2013b; CREMASCO et al, 2009). No que se refere a minimização da pressão, utiliza-se como estratégia o uso de colchões que auxiliem na redistribuição do peso corporal, bem como proteção de extremidades ósseas. Em relação a primeira estratégia observou-se que o uso de colchão de espuma foi predominante correspondendo a 64,2% das observações, enquanto em 29,1% das avaliações o paciente fazia uso de colchão do tipo caixa de ovo ou pneumático. Mattia et al. (2010) em seu estudo, mostra que 100% dos pacientes fizeram uso de colchão caixa de ovo e para Barbosa, Beccaria e Poletti (2014) 80,5% dos indivíduos também utilizaram esse tipo de colchão. De acordo com Brasil (2013b) para a escolha da melhor superfície de apoio, devem ser levadas em consideração as características próprias do indivíduo. Recomenda-se o uso de colchões de espuma específica, substituindo os colchões hospitalares padrão. Todos os indivíduos identificados em estado de risco para LPP deverão ser colocados sobre uma superfície que redistribua a pressão adequadamente. No entanto, na prática o que se observou foi a falta de opção quanto ao tipo de colchão a ser disponibilizado aos pacientes, tendo em

50 49 vista que no estudo em questão não houve a oferta de outros tipos de colchões, a não ser o hospitalar (de espuma), com isso uma das formas de prevenção para desenvolvimento de LPP não vem sendo oferecida aos seus pacientes. Com isso, os recursos que poderiam ser aplicados na compra de colchões específicos e demais medidas preventivas são utilizados no tratamento das LPP e na manutenção dos longos períodos de internação exigidos pelo paciente com LPP. A proteção das extremidades ósseas ocorreu em 75,7% das análises, sendo por meio de travesseiro e/ou coxins. Em alguns casos (20%) ocorreu a associação de mais de um meio de proteção para as extremidades ósseas. Para Barbosa, Beccaria e Poletti (2014) apenas 30% dos indivíduos faziam uso de coxim, já Mattia et al. (2010) observou o uso dessa proteção em 63,3% dos indivíduos. A restrição do contato e da proteção das extremidades ósseas é fundamental e devem ser mais aplicadas, preferencialmente com todos os recursos disponíveis, visto que mesmo com o intenso uso dessa proteção a incidência de LPP foi elevada neste estudo. Orienta-se que membros e locais de maior contato com proeminências ósseas sejam protegidos do contato com a superfície do leito, de modo que reduza a pressão, ocorrendo por meio de coxins ou travesseiros, de modo que redistribua todo peso (BRASIL, 2013b). O reposicionamento do paciente no leito foi realizado pelos profissionais em 91,1% das observações, nos casos em que os indivíduos não apresentavam condições de movimentação ativa no leito, sendo predominantemente realizada com periodicidade de 3/3horas. No estudo de Barbosa et al (2014) realizado em 3 UTI a realização da mudança ocorreu em 34%, 60% e 81% respectivamente, já no estudo de Barbosa, Beccaria e Poletti (2014) a realização da mudança de 2 em 2 horas foi em apenas 41%, não tendo grande significância geral aos pacientes do estudo. Com isso, pode-se observar que no presente estudo a frequência do reposicionamento no leito dos pacientes foi superior aos estudos analisados, mostrando a utilização desta medida preventiva por parte da equipe de enfermagem. O reposicionamento é realizado em uma periodicidade determinada, visando a recuperação nutricional dos tecidos em áreas expostas a pressão intensa. O ideal é que este ocorra conforme as condições do indivíduo, como a capacidade de tolerância tecidual, mobilidade, condições clínicas, o tipo de superfície em que se apoia (BRASIL, 2013b). Em relação ao nível de consciência, evidenciou-se que em 50,8% das observações os indivíduos apresentavam-se sob efeito de sedação. Em comparação com outros estudos, foi

51 50 visto valores menores de pacientes em uso de sedativos, nos quais Denti, Ceron, Di Biasi (2014) evidenciaram apenas 16% e Mattia et al. (2010) observaram 43,3% utilizavam medicamentos depressores do sistema nervoso central. No estudo de Simomura et al. (2015) a maioria dos pacientes da amostra (76,4%) faziam uso de sedativo. Quando o indivíduo está sob efeito de sedação, sua mobilidade estará comprometida, e sua percepção a dor estará suprimida. A falta de redistribuição de peso e a não realização da mudança de decúbito, fazem com que o peso excessivo por tempo prolongado afete a circulação da área, o que predispõe ao desenvolvimento de LPP (BRASIL, 2013b).

52 51 6 CONSIDERAÇÕES FINAIS O presente estudo demonstrou alta incidência de LPP no período de abril a junho de Dentre os pacientes com LPP, observou-se predomínio do sexo masculino, raça parda, idade média de 51,2 anos, sendo a faixa etária de 21 a 59 anos a mais acometida, indivíduos procedentes do Pronto Socorro admitidos em decorrência de causas externas, apresentando baixo percentual de comorbidade. O tempo médio de internação dos pacientes com LPP foi de 22,1 dias sendo superior quando comparados aos indivíduos sem LPP. O tempo de internação prolongado eleva os custos de tratamento, interfere negativamente nos fatores psicossociais e emocionais do indivíduo e família. Comparativamente a outros estudos, evidenciou-se que indivíduos com tempo de internação prolongado são mais acometidos por LPP. O óbito foi o desfecho encontrado para 37,8% dos indivíduos com LPP sendo que os indivíduos sem LPP apresentaram taxa de mortalidade superior 59,1%, esse dado precisa ser melhor analisado para avaliar os fatores determinantes do óbito nas UTI do HGR, para isso estudos que analisem essa temática são importantes. Quanto as Lesões por Pressão, observou-se elevado percentual de indivíduos com mais de uma LPP em diferentes regiões anatômicas. As regiões anatômicas mais frequentes foram sacral e calcâneo e o estágio II de classificação foi o de maior ocorrência. De acordo com a Escala de Braden, os pacientes avaliados apresentaram risco elevado para desenvolvimento de LPP, ao passo que aqueles sem LPP apresentaram risco leve para LPP. Em ambos os grupos a atividade (acamado), fricção e cisalhamento (problema), percepção sensorial (completamente limitada) e mobilidade (completamente imóvel) foram os itens mais pontuados dentro da escala. Além destes fatores evidenciados pela escala de Braden, o indivíduo ainda pode apresentar fatores intrínsecos, como baixa perfusão tecidual, fragilidade da pele, gravidade de quadro clínico, idade avançada, presença de doenças de base. Outros fatores como, uso de sedativos associada a imobilidade, qualidade da assistência, dimensionamento inadequado de profissionais de enfermagem gerando sobrecarga e ineficácia de medidas preventivas também podem fragilizar os indivíduos levando ao desenvolvimento de LPP, estudos que abordem essas temáticas também são uteis para avaliar os fatores determinantes das LPP nos pacientes críticos sob tratamento intensivo.

53 52 Quanto às medidas preventivas observou-se que a recomendação da utilização de água morna e sabão neutro para realização do banho/higienização do paciente não é realizada, em sua maioria, bem como não é oferecido pela instituição colchões que auxiliam na redistribuição do peso sobre a superfície. Quanto a mudança de decúbito, essa ocorre em intervalos aproximados de 3 em 3 horas, sendo mais apropriado a realização em intervalo de tempo conforme as particularidades de cada indivíduo. Também foi observado o uso de coxins e/ou travesseiros para proteção das extremidades. Não se observou aporte nutricional (proteínas e vitaminas, por exemplo), em especial para os indivíduos que já apresentavam LPP, sendo que a grande maioria dos pacientes faziam uso de fórmulas prontas com aportem calórico-proteico sob cateteres nasogástricos ou enterais. Dentre as limitações encontradas para realização deste estudo incluiu o fato dos dados terem sido coletados por meio de análise de prontuário e observação indireta do paciente. Com isso, a falta de informações no prontuário do paciente, em especial de alguns registros de enfermagem como presença e estágios das LPP, bem como a evolução de enfermagem que poderia conter dados importantes acerca das condições do indivíduo e sobre a evolução da lesão não puderam ser coletados e analisados. Sendo assim, estudos que proponham avaliação direta do paciente por meio de exame físico, são importantes para complementar as informações encontradas neste estudo. Sendo assim, pode-se confirmar a hipótese do presente estudo, ou seja, evidenciou-se a alta incidência de LPP e esta pode estar relacionados a longo período de internação, fatores de risco intrínsecos como inconsciência e imobilidade ao leito; fatores extrínsecos como ação das forças de fricção e cisalhamento do indivíduo sobre o leito; insuficiência de algumas medidas preventivas (água e sabão inadequados para higienização, colchão desfavorável à distribuição do peso) além dos riscos evidenciadas na escala de Braden, sendo eles: atividade, mobilidade, percepção sensorial e fricção e cisalhamento os que apresentaram escore mais elevado. A elaboração de protocolos institucionais, como o já realizado na instituição onde este estudo foi desenvolvido, são importantes para padronização das ações de prevenção das LPP em todas as unidades hospitalares, bem como para o acompanhamento de tais ações preventivas. No entanto, é necessário considerar que a individualidade de cada paciente deve ser analisada para que o cuidado prestado esteja de acordo com as demandas de cada indivíduo. Atualização periódica dos protocolos com base em informações atuais acerca das

54 53 características de cada setor e perfil dos pacientes atendidos em cada unidade também são necessárias para melhor efetivação das medidas de prevenção. Cabe salientar também o importante papel da equipe de enfermagem frente a prevenção e tratamento das LPP, o enfermeiro é o profissional que com bases técnicascientíficas tem competência para capacitar os demais membros da equipe de enfermagem, promover o nivelamento de conhecimentos, orientar quanto aos cuidados que devem ser ofertados a estes pacientes, de modo que a equipe possa atuar com padronização e continuidade dos cuidados prestados, proporcionado uma assistência de qualidade e livre de danos. Destaca-se ainda, que alguns fatores que proporcionem a prevenção das LPP dependem da gestão da unidade, bem como das autoridades competentes, para que medidas efetivas de prevenção possam ser oferecidas aos pacientes minimizando esse evento adverso, reduzindo o tempo de permanência hospitalar e consequentemente reduzindo os gastos em relação a internação desses indivíduos, com isso melhorando a qualidade da assistência e da vida dessas pessoas. Por fim, espera-se que estudo possa contribuir para melhor compreensão dos fatores de risco para desenvolvimento de LPP aos quais os pacientes sob cuidados intensivos do HGR estão submetidos e que essas informações possam ser úteis para elaboração de novas medidas de prevenção das LPP, bem como para o tratamento das mesmas.

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61 60 ANEXOS ANEXO 1 - ESCALA DE BRADEN