Jennifer McKenzie MSN, RN, OCN, CBCN Senior Nursing Instructor Nursing Workforce Development The University of Texas MD Anderson Cancer Center

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1 PowerPoint Slides English Text Brazilian Portuguese Translation of the Breast Transcrição do vídeo Introdução à gestão em Cancer Patient Video Transcript enfermagem de pacientes com câncer de mama Professional Oncology Education of the Breast Educação profissional em oncologia Introdução à gestão em enfermagem de pacientes Cancer Patient com câncer de mama Time: 23:59 Hora: 23:59 Introduction to Nursing Management of the Breast Cancer Patient Jennifer McKenzie MSN, RN, OCN, CBCN Senior Nursing Instructor Nursing Workforce Development The University of Texas MD Anderson Cancer Center Hello and welcome to Introduction to the Nursing Management. My name is Jennifer McKenzie. I am one of the Senior Nursing Instructors at MD Anderson Cancer Center. This lecture will primarily focus on symptom management in the breast cancer population since that is really what we do as nurses. Jennifer McKenzie, MSN, RN, OCN, CBCN Instrutora Sênior de Enfermagem Desenvolvimento de Pessoal em Enfermagem MD Anderson Cancer Center da Universidade do Texas Olá! Bem-vindos à Introdução à gestão em enfermagem de pacientes com câncer de mama. Sou Jennifer McKenzie,uma das instrutoras seniores de enfermagem do MD Anderson Cancer Center. Esta palestra incidirá fundamentalmente no manejo dos sintomas da população com câncer de mama, já que é isso o que realmente fazemos como enfermeiros. Jennifer McKenzie MSN, RN, OCN, CBCN Senior Nursing Instructor Nursing Workforce Development M. D. Anderson Cancer Center Houston, Texas 1

2 Objectives Identify common symptoms experienced by patients with breast cancer Describe the management and nursing implications of common symptoms So, our objectives for this presentation will be to identify common symptoms experienced in the breast cancer patient and then to discuss the management and nursing implications of those symptoms. Nossos objetivos para esta apresentação serão o de identificar os sintomas comuns experimentados pela paciente com câncer de mama e, depois, discutir a gestão e as consequências desses sintomas para a enfermagem. Symptom Management in Breast Cancer Pain Lymphedema Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting Fatigue Cognitive Dysfunction Hot Flashes Osteoporosis The topics that we are going to cover will be: pain, lymphedema, chemotherapy-induced nausea and vomiting, fatigue, cognitive dysfunction, hot flashes, and osteoporosis. Os assuntos que abordaremos são: dor, linfedema, náusea e vômito provocados pela quimioterapia, fadiga, disfunção cognitiva, ondas de calor e osteoporose. 2

3 Pain Post-mastectomy Pain Tightness, tenderness, nerve pain Increased risk with mastectomy vs lumpectomy Cancer Pain Bone pain Neuropathic Pain Associated with taxanes Pain Post- mastectomy pain Interventions NSAIDs COX-2 Inhibitors Tricyclic antidepressants Anticonvulsants Limiting movement Heat/ ice (not recommended if risk for lymphedema) First, we will talk about pain a little bit. There are several different types of pain that patients may experience after breast cancer treatment. The first is postmastectomy pain. There is a term called postmastectomy pain syndrome which may be characterized by tightness, maybe some burning in the chest area, tenderness and nerve pain. This may last months to years after a mastectomy. It tends to be an increased risk with a mastectomy versus a lumpectomy. We will also talk about cancer pain, primarily bone pain. One of the most common areas that breast cancer metastasizes to is the bone. So, the majority of cancer pain experienced with breast cancer patients will be bone pain. And then, we will also talk a little bit about neuropathic pain. One of the primary treatments for breast cancer are the taxanes: Taxotere and paclitaxel. And those are associated with neuropathy and patients often experience neuropathic pain following those treatments. For the postmastectomy pain, several interventions may be recommended. NSAIDs may be helpful as well as COX-2 inhibitors. For the nerve pain, you may see tricyclic antidepressants used, as well as some of the anticonvulsants. There is some information that limiting movement may help some of the pain in the mastectomy area, but we need to be a little bit careful about that because decreased movement may set them up for immobility problems later on and maybe a little bit more lymphedema. So that issue is maybe a little bit controversial. Heat or ice may be helpful at the incision site, but, if the patient is at risk for lymphedema, that can worsen the lymphedema. So we need to be a little careful with that one as well. Primeiro, falaremos um pouco sobre a dor. Depois do tratamento de câncer de mama, as pacientes sentem diversos tipos de dor. O primeiro [tipo] é a dor de pós-mastectomia. Há uma expressão denominada síndrome dolorosa pós-mastectomia, que pode ser caracterizada por opressão, talvez certa queimação no peito, sensibilidade tátil e neuralgia. Isso pode durar por meses e até anos depois da mastectomia. Costuma haver um maior risco na mastectomia do que na nodulectomia. Também falaremos sobre a dor oncológica, principalmente a dor óssea. O osso é um dos locais mais comuns de metástase do câncer de mama. Então, a maioria da dor oncológica sentida pelas pacientes com câncer de mama será a dor óssea. Por isso, também falaremos um pouco sobre a dor neuropática. Um dos principais tratamentos para o câncer de mama são os taxanos. Taxotere e paclitaxel. Eles estão associados à neuropatia, e as pacientes frequentemente sentem dor neuropática depois desses tratamentos. Para a dor pós-mastectomia são recomendadas várias intervenções. Os AINEs podem ser benéficos, assim também como os inibidores de COX-2. Para a neuralgia, vocês veem que são utilizados os antidepressivos tricíclicos, bem como alguns anticonvulsivantes. Existe alguma informação [indicando] que restringir o movimento pode ajudar de alguma forma a [aliviar] a dor na região da mastectomia, mas temos que ter um pouco de cuidado com isso porque a redução de movimentos poderia ocasionar problemas de imobilidade e, talvez, um pouco mais de linfedema. Então, talvez, esse assunto seja um pouco polêmico. Calor ou gelo na região da incisão pode ajudar, mas se a paciente estiver em risco para linfedema, esta poderá ser agravada. Então, temos 3

4 Pain Cancer Pain Bone Pain Interventions Opioids Long acting around the clock Break through- immediate release opioids Methadone NSAIDS, Acetominophen Bisphosphonates For the bone pain, the primary interventions that you will see are opioids. With most pain management, you will see long-acting opioids as well as breakthrough pain management. So usually you will see some immediate release opioids in combination with your long-acting opioids. Methadone may also be a good treatment for cancer pain, also, NSAIDs and acetaminophen. You will also see bisphosphonates used for bone metastasis and that may help the cancer pain as well. que ser um pouco cuidadosos com isso também. Para a dor óssea, as intervenções primárias que vocês verão são os opiáceos. Na maioria dos tratamentos da dor vocês verão os opiáceos de longa duração, bem como tratamentos da dor incidental ("breakthrough pain ). Geralmente, vocês verão alguns opiáceos de liberação imediata combinados com opiáceos de ação prolongada. A metadona também pode ser um bom tratamento para a dor oncológica, também os AINEs e o acetaminofeno. Além disso, vocês verão os bifosfonatos utilizados para metástase óssea, que também podem aliviar a dor oncológica. Pain Neuropathic Pain Interventions Tricyclic antidepressants, SSRIs SNRIs Anticonvulsants Gabapentin, pregabalin Tramadol Opioids For the neuropathic pain, it is essentially the same if it is nerve pain from the mastectomy or nerve pain from taxanes. You will see tricyclic antidepressants used, as well as your serotonin reuptake inhibitors, also, your serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors, anticonvulsants. You may see gabapentin or pregabalin, tramadol or opioids. So, most of the interventions for neuropathic pain will be primarily pharmacologic. Para a dor neuropática, é basicamente o mesmo que para a neuralgia originada pela mastectomia ou pelos taxanos. Vocês verão que os antidepressivos tricíclicos utilizados, bem como os inibidores de recaptação da serotonina, também, os inibidores de recaptação da serotonina e da norepinefrina, anticonvulsivantes. Vocês podem ver gabapentina ou pregabalina, tramadol ou opiáceos. Então, a maioria das intervenções para a dor neuropática serão principalmente farmacológicas. 4

5 Lymphedema Approximately 15-28% of breast cancer patients Causes of secondary lymphedema: Axillary lymph node dissection Radiation therapy Trauma Metastasis to lymph nodes Infection Lymphedema Assessing for Lymphedema Arm circumference (most common) Stage 1 : < 3 cm difference between extremities Stage 2: 3-5 cm difference between extremities Stage 3: > 5 cm difference between extremities Bioelectrical Impedance Water displacement Perometer The next topic we will talk about is lymphedema. Lymphedema can be very disruptive to the patient s life. Approximately 15% to 28% of breast cancer patients will experience some degree of lymphedema. The lymphedema you will see with breast cancer is really secondary lymphedema, secondary, really to axillary node dissection. When we remove the lymph nodes, then that sets the patient up for having difficulty with drainage of the lymph so you have an increased likelihood for that. Radiation therapy following mastectomy may also increase the risk for lymphedema. Trauma to the area, trauma to the extremity where the axillary node dissection will also put them at risk. Metastasis to the lymph nodes can increase the likelihood of lymphedema and then infection in the area where the lymph nodes have been removed. When we are assessing for lymphedema, when you think about lymphedema treatment and management, the primary thing you should think about is early detection. The earlier we can detect it, the better we can treat it. One of the most common tools for diagnosing lymphedema is looking at arm circumference. Stage 1: When there is less than 3 cm. difference between the extremities, that is considered stage 1. Stage 2 is considered 3 to 5 cm. difference between the extremities and then stage 3 is greater than 5 cm. between the extremities. This is the most common, it s not necessarily the best, but it is the most common tool to determine whether or not lymphedema is starting. Bioelectrical impedance is another way of determining whether the patients have lymphedema. Water displacement is actually one of the best methods, but not very well utilized. And then a perometer is another way to measure for O próximo assunto do qual iremos falar é o linfedema. O linfedema pode ser muito prejudicial à vida da paciente. Aproximadamente 15% a 28% das pacientes com câncer de mama terão linfedema em algum grau. O linfedema que vocês verão com câncer de mama é, na verdade, um linfedema secundário, realmente, à dissecção do linfonodo axilar. Quando extirpamos os linfonodos, predispomos a paciente a uma drenagem mais difícil da linfa, então há uma maior probabilidade de que isso ocorra. A radioterapia após a mastectomia também pode aumentar o risco para linfedema. O traumatismo da região, o traumatismo do membro onde [foi realizada] a dissecção do linfonodo axilar também as porá em risco. A metástase dos linfonodos pode aumentar a probabilidade de linfedema e, depois, de infecção na região de extirpação dos linfonodos. Quando avaliamos o linfedema, quando vocês pensam sobre tratamento e manejo do linfedema, a primeira coisa que deveríamos pensar é sobre detecção precoce. Quanto mais cedo for detectado, melhor poderemos tratá-lo. Uma das técnicas mais comuns para diagnosticar o linfedema é medindo o perímetro braquial. Estágio 1: Quando a diferença entre os membros for inferior a 3 cm, é considerado estágio 1. O estágio 2 é considerado quando a diferença entre as extremidades variar de 3 a 5 cm, e o estágio 3, quando a diferença entre as extremidades for superior a 5 cm. Esse é o mais comum, não necessariamente o melhor, mas é o método mais comum para determinar o início de linfedema. A impedância bioelétrica é outra forma de determinar a presença de linfedema nas pacientes. O deslocamento de água é, na verdade, um dos melhores métodos, mas não muito bem 5

6 Lymphedema Risk factors Obesity Constriction Injury/trauma Lack of exercise Overuse of extremity Air travel Diabetes lymphedema. The risk factors for development of lymphedema include obesity; the patients that are more overweight will have a higher risk of developing lymphedema. Any constriction in the area, if the patient has a mastectomy, if they are wearing tight fitting clothes, that can help precipitate the development of lymphedema. Injury or trauma to the area, as I said before, if you have a patient that has needle-sticks on that area, blood pressure is taken on that side, that can increase the likelihood that they may develop lymphedema. Lack of exercise also may increase the likelihood that they are going to develop lymphedema, but on the other hand, overuse of the extremity may also contribute to it. Air travel, we know, is a predisposing factor. Usually if patients are going to travel and they are at risk for developing lymphedema or have a history of lymphedema, we suggest they use a compression sleeve and, if they have diabetes, they are going to be at higher risk as well. utilizado. Outra forma de medir o linfedema é [utilizando] o perômetro. Um dos fatores de risco para desenvolver linfedema é a obesidade; as pacientes com mais sobrepeso têm maior risco para desenvolverem linfedema. Qualquer constrição da região, se a paciente tiver mastectomia, se usar roupas justas, poderá precipitar o desenvolvimento de linfedema. Uma lesão ou traumatismo na região, como disse antes, se vocês tiverem uma paciente com agulhas nessa região, se a pressão for tirada nesse lado, poderá aumentar a probabilidade de desenvolver linfedema. A falta de exercício também pode aumentar a probabilidade de que venham a desenvolver linfedema, mas por outro lado, o uso excessivo do membro também pode ser outro fator contribuinte. Sabemos que as viagens aéreas são um fator predisponente. Em geral, se as pacientes vão viajar e estão em risco para desenvolver linfedema ou têm histórico de linfedema, sugerimos que usem luva compressora e, caso tenham diabetes, também estarão em alto risco. 6

7 Lymphedema Treatment Complete Decongestive Therapy Compression Bandaging Maintaining optimal weight Manual lymph drainage Skin care The treatment for lymphedema is involved in several different areas. Complete decongestive therapy is the primary and best treatment for lymphedema. That is going to include manual lymphatic drainage, use of compression devices, arm exercises and skin care. decongestive therapy really should be done by a licensed provider, either an occupational therapist or a physical therapist or a nurse that has specialty training in the management of lymphedema. Compression bandaging is another option. Maintaining weight. One thing that you are going to hear me say throughout this presentation is exercise, exercise, weight, nutrition. Really with all symptom management, we know that exercise is one of the best ways to deal with it. We talked about manual lymph drainage - and then meticulous skin care, trying to make sure that the skin does not have any break down will help with the lymphedema. O tratamento para linfedema inclui a participação de diversos campos de conhecimento. A fisioterapia descongestiva complexa é o melhor tratamento para linfedema e o mais importante. Neste tratamento, incluem-se a drenagem linfática manual, o uso de aparelhos de compressão, exercícios com os braços e tratamento da pele. A fisioterapia descongestiva complexa deve ser aplicada por um profissional habilitado, quer um terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta ou enfermeiro com a capacitação especializada em tratamento de linfedema. Outra opção seria a bandagem compressiva. Manter o peso. Outra coisa que vocês vão me ouvir dizer durante esta apresentação é: exercício, exercício, peso, nutrição. Realmente, em todo manejo de sintomas, sabemos que o exercício é uma das melhores formas de resolvê-lo. Falamos a respeito da drenagem manual da linfa e, depois, um cuidado meticuloso da pele, procurando ter certeza de que a pele não apresenta nenhuma lesão, isso beneficia [a paciente] com linfedema. 7

8 Chemotherapy induced Nausea and Vomiting (CINV) Doxorubicin/ Epirubicin and Cyclophosphamide Considered highly emetogenic: > 90% will have N/V Aprepitant + Dexamethasone 12 mg PO or IV days HT3 antagonist : Palonosetron, Dolasetron, or Ondansetron ±Lorazepam ±H blocker or proton pump inhibitor NCCN, 2009, Antiemesis Next, we will talk about chemotherapy-induced nausea and vomiting. One of the primary treatments for breast cancer, as you may have seen in one of the previous videos, are the combination of either doxorubicin and Cytotoxan or epirubicin and Cytotoxan. That combination is considered highly emetogenic, meaning that greater than 90% of patients are going to experience nausea and vomiting with those. So, we would like to be very aggressive with our antiemetic regimens. The NCCN Guidelines, that is the National Comprehensive Cancer Network. Their recommendations are that we really kind of throw everything that we have at them to prevent nausea and vomiting. Aprepitant is one of the antinausea medications that is really kind of first line for prevention of nausea. Dexamethasone and one of your serotonin antagonists really should be used in combination with those patients that are receiving this combination of chemotherapy. Your physician may choose to add in lorazepam or one of the proton pump inhibitors. That may also help with the nausea and vomiting. A seguir, falaremos a respeito da náusea e do vômito provocados pela quimioterapia. Um dos principais tratamentos contra o câncer de mama, como talvez vocês tenham visto nos vídeos anteriores, são uma combinação de doxorrubicina e citoxano ou epirrubicina e citoxano. Essa combinação é considerada altamente emetogênica, o que significa que mais de 90% das pacientes apresentarão náusea e vômito com esses fármacos. Por isso, gostaríamos de ser bem rigorosos com os esquemas antieméticos. As Diretrizes da NCCN, isto é a Rede Nacional do Câncer Integral. Basicamente, recomendam que façamos tudo o que estiver ao nosso alcance para evitar que essas pacientes tenham náusea e vômito. O aprepitant é um medicamento contra a náusea que é verdadeiramente de primeira linha para a prevenção da náusea. A dexametasona e um dos antagonistas da serotonina deveriam, na verdade, ser utilizados em combinação para aquelas pacientes que recebem essa combinação quimioterápica. O médico deve escolher entre incluir lorazepam ou um dos inibidores da bomba de prótons. Isso também pode controlar a náusea e o vômito. 8

9 CINV Docetaxel/ Paclitaxel Low emetic risk: % frequency Capecitabine Minimal risk: prn anti- emetics recommended Another combination that is commonly used with your breast cancer patients, another treatment anyway, is either Taxotere or docetaxel or paclitaxel. Those are considered pretty low risk of emetogenesis, so low risk of nausea and vomiting. About 10 to 30% of patients experience nausea and vomiting with those. And usually, it is recommended just p.r.n. antiemetic therapy. Capecitabine is another treatment that is pretty common in your metastatic patients. That is an oral chemotherapy that has a very minimal risk as well, so once again p.r.n. medication is advised. Outra combinação comumente utilizada em pacientes com câncer de mama, outro tratamento, é o Taxotere (ou docetaxel) ou o paclitaxel. Eles são considerados de risco bem baixo para emetogênese, ou seja, baixo risco para náusea e vômito. Cerca de 10% a 30% das pacientes apresentam náusea e vômito com eles. E, geralmente, a terapia antiemética recomendada é somente conforme a necessidade. A capecitabina é outro tratamento que é muito comum em pacientes metastáticas. Essa é uma quimioterapia oral que tem um risco muito mínimo, então, também neste caso, aconselha-se o uso de medicação conforme a necessidade. CINV Breakthrough N/V Prochlorperazine Promethazine Metoclopramide Lorazepam Haloperidol Ondansetron Granisetron Dronabinol Dexamethasone Olanzapine The best way to manage nausea is really to have patients take things around the clock, take their antiemetics around the clock and then have medications for breakthrough. There are a wide variety of breakthrough medications. The main principle behind the breakthrough medicine is to give something from a different class than we have given before for breakthrough medicine. A melhor maneira de controlar a náusea é realmente fazer com que as pacientes tomem os remédios na hora certa, tomar os antieméticos na hora certa e, depois, administrar medicamentos para a dor incidental. Existe uma grande variedade de medicamentos para a dor incidental. A principal noção por trás dos medicamentos para a dor incidental é administrar um fármaco que pertença a uma classe diferente da que fora administrada antes para a dor incidental. * Give an additional agents from another drug class prn 9

10 CINV Non- Pharmacologic Approaches for N/V Acupressure Acunpuncture Guided Imagery Music Therapy Progressive Muscle Relaxtion Dietary Interventions The nonpharmacologic interventions are really what you can help your patients with. Acupressure is something that has been tried by patients. Acupressure wristbands may be effective for some patients; may not. It is not really a risky intervention to try. Acupuncture: there is more and more data that acupuncture is actually becoming successful for the treatment of nausea and vomiting. Guided imagery may also be helpful. Relaxation techniques, progressive muscle relaxation, deep breathing exercises, music therapy, dietary interventions are going to be probably one of the best things to help patients. Your patients may not feel like eating for the first day or two. That is okay as long as they are keeping pretty of fluids. Patients will usually do a lot better if we separate their meals from their fluids, trying to take fluids throughout the day and not fill up on fluids whenever it is time to eat. When it comes to dietary interventions, we also recommend that patients do not eat their favorite foods during that time of nausea and vomiting because they may end up with an aversion to that food. Other dietary interventions may be that sour foods tend to taste a little bit better. Cold foods, not extreme temperatures, either hot or cold, kind of moderate temperature foods. Some patients have said that they feel a little bit better with ginger. Those kinds of interventions may be helpful as well. Carbonated beverages. As intervenções não farmacológicas são o que realmente vão ajudar as pacientes. A acupressão é algo que as pacientes têm procurado fazer. As pulseiras de acupressão podem dar resultado para algumas pacientes e para outras, não. Na verdade, não é uma intervenção que implique risco. Acupuntura: existem cada vez mais dados demonstrando que a acupuntura está tendo sucesso no tratamento de náuseas e vômitos. A [intervenção] guiada por imagem também pode ser útil. Técnicas de relaxamento, relaxamento muscular progressivo, exercícios de respiração profunda, terapia musical, intervenções dietéticas, provavelmente, ajudarão muito as pacientes. As pacientes não vão sentir apetite no primeiro ou no segundo dia. Isso não tem problema desde que se mantenham hidratadas. No geral, as pacientes reagem muito melhor se separarmos as refeições dos líquidos, tentando tomar os líquidos durante o dia e não encher-se de líquidos na hora de comer. Quando se trata de intervenções dietéticas, também recomendamos que as pacientes não comam os alimentos favoritos durante aquela hora de náusea ou vômito porque poderão acabar por ter aversão a esse alimento. Outras intervenções dietéticas seriam que os alimentos ácidos costumam ser um pouco mais saborosos. Alimentos frios, sem temperaturas extremas, quentes ou frias, tipo assim como alimentos com temperaturas moderadas. Algumas pacientes disseram que se sentem um pouco melhor com gengibre. Esse tipo de intervenção também pode ser benéfico. Bebidas com gás. 10

11 Cognitive Dysfunction Chemo Brain Memory changes Information processing speed Multi-tasking Recommendations Avoid distraction Practicing activities such as crossword puzzles Using organizers Manage stress Exercise Sleep hygiene The next thing that we are going to talk about is cognitive dysfunction. Several of --- many of your patients may complain of what we call chemo brain. This is the thing that patients complain of as being the most disruptive to their lives, the most difficult thing to deal with. And that is really cognitive dysfunction that they experience during chemotherapy, during breast cancer treatment. Chemo brain is usually characterized by memory changes. Patients will also complain of difficulty with processing information quickly. It takes them longer to think about things, to answer questions, to kind of just think through their daily activities and then they may have difficulty with multi-tasking. It is very hard to stay focused on different things. So, the recommendations for chemo brain are really to try to avoid distraction as much as possible. When you really need to focus, try to minimize distractions around you. Practicing activities that kind of keep the mind sharp, like crossword puzzles, those kinds of things that really kind of keep your brain active. Patients may need to use organizers to kind of plan out their activities so they do not forget about appointments and things that they need to do. Stress can also really impact your cognitive function. If patients are under a lot of stress, they may have more difficulty paying attention to tasks. So, anyway that we can manage stress. Exercise: there s that word again. Exercise may also help with the cognitive function as well. And then sleep hygiene: what sleep hygiene is, is really trying to create activities that help with sleep, meaning that patients should try to minimize naps. If you take a nap, take a short nap. Try to sleep at the same time every night, wake up at the same time every day, create a routine that creates the most stability. Don t drink caffeine near bedtime. Don t exercise too close to bedtime. So, if a patient is experiencing insomnia, O próximo assunto sobre o qual vamos falar é a disfunção cognitiva. Várias, muitas de suas pacientes talvez tenham se queixado do que nós chamamos chemo brain. Isto é do que as pacientes mais se queixam de ser o mais prejudicial para sua vida, o mais difícil de lidar. E isto é realmente a disfunção cognitiva que elas experimentam durante a quimioterapia, durante o tratamento do câncer de mama. A Chemo brain é geralmente caracterizada por mudanças na memória. As pacientes também se queixam de ter dificuldade de processar rapidamente as informações. Elas levam mais tempo para pensar sobre coisas, para responder às perguntas, para simplesmente pensar nas suas atividades diárias e têm dificuldade em realizar várias tarefas ao mesmo tempo. É muito difícil manter a atenção em várias coisas. Por isso, as recomendações para chemo brain são realmente as de evitar o máximo possível as distrações. Quando você realmente precisa se concentrar, procure reduzir ao mínimo as distrações ao seu redor. Praticar atividades, daquelas que mantêm a mente afiada, como palavras cruzadas, esse tipo de coisas que realmente mantêm o cérebro ativo. As pacientes precisam utilizar agendas para planejar suas atividades, assim elas não esquecem das consultas e do que precisam fazer. O estresse também pode afetar muito a função cognitiva. Se as pacientes estiverem sob muito estresse, terão mais dificuldade para prestar atenção nas tarefas. Então, qualquer forma que nos possibilite controlar o estresse. Exercício: aí está essa palavra novamente. O exercício também pode beneficiar a função cognitiva. E, depois, a higiene do sono: a higiene do sono é procurar criar atividades que ajudem o sono, isto é, que as pacientes procurem reduzir as sestas ao mínimo. 11

12 Fatigue Risk Factors Anemia Chemotherapy Radiation Insomnia/ sleep disturbance Stress Dehydration Inactivity Infection Pain Hypoxia Depression Poor nutrition of course, it is going to impair their cognitive ability as well. And that leads into fatigue. Fatigue is another experience that patients complain about quite a bit during treatment, not only breast cancer patients, but almost all patients going through cancer treatment. It is actually the number one symptom experienced by all cancer patients. Risk factors: pretty much everything that the patient is going through is going to contribute to their fatigue. Anemia, either chemotherapy-induced anemia, anemia related to the disease. Chemotherapy, in general, may cause fatigue. The majority of patients getting radiation therapy will also complain of fatigue. Of course, if they have insomnia or sleep disturbance, they ll have more fatigue. Stress will increase the fatigue. Dehydration, inactivity, infection. If you ve ever had the flu, you know how fatiguing infection can be. If the patient has persistent pain, they will have more fatigue. Hypoxia, depression, and poor nutrition all can contribute to fatigue. Se tirarem uma soneca, dormir por pouco tempo. Procurar dormir à mesma hora todas as noites, acordar à mesma hora todos os dias, criar uma rotina que produza a maior estabilidade. Não tomar cafeína à hora de dormir. Então, se uma paciente sofrer de insônia, claro que esta também prejudicará sua capacidade cognitiva. E isso resulta em fadiga. A fadiga é outra experiência da qual as pacientes se queixam bastante durante o tratamento, não somente as pacientes com câncer de mama, mas quase todas as pacientes que estão em tratamento contra o câncer. De fato, é o sintoma número um apresentado por todas as pacientes com câncer. Fatores de risco: basicamente tudo pelo que a paciente está passando contribui para a sua fadiga. Anemia, seja provocada pela quimioterapia, seja relacionada à doença. Em geral, a quimioterapia causa fadiga. A maioria das pacientes que recebem radioterapia também se queixa de fadiga. Claro que se elas tiverem insônia ou distúrbio do sono, sentirão mais fadiga. O estresse aumenta a fadiga. A desidratação, a inatividade e as infecções. Quem teve uma gripe, sabe da fadiga que as infecções causam. Se a dor for persistente, a paciente sentirá mais fadiga. A hipóxia, a depressão e uma nutrição inadequada podem contribuir para a fadiga. 12

13 Fatigue Interventions Treat the underlying cause ESA s, iron supplements, antidepressants Exercise Relaxation Sleep hygiene Massage, healing touch Dietary Interventions Hot Flashes Risk Factors Age Obesity African American Lack of exercise Ovarian failure secondary to chemotherapy Hormone Therapy Smoking So the major interventions will be to treat the underlying problem. If they are anemic, then we ll try to treat the anemia. If they are -- -if this is related to depression, then we may put them on antidepressants. Other interventions that will be helpful for you to teach the patient will be to, here it is again, exercise. The more activity they can do, the more energy they are going to have. Relaxation techniques, the sleep hygiene that I mentioned before, massage, healing touch, may also be interventions that will help fatigue. And then dietary interventions, making sure that they are eating a nutritious diet, getting enough protein, getting enough calories, so that they are not feeling fatigued and making sure that they are hydrated well enough. The next thing that we will talk about is hot flashes. Many, many of your patients with breast cancer will be experiencing hot flashes. Of course, the main risk factor may be age. The closer we are to menopause, the more hot flashes. Obesity is a risk factor. African- American patients tend to have more hot flashes than other races. Lack of exercise, ovarian failure due to chemotherapy treatment. Cytoxan is one of the agents that is commonly given for breast cancer that can cause sterility. So, they may have decreased ovarian function due to chemotherapy. The majority of your hormone therapies will cause hot flashes. Tamoxifen tends to be one of the agents that causes more hot flashes. And then smoking will increase the risk for hot flashes. Então, as principais intervenções se referem ao tratamento do problema subjacente. Se estiverem anêmicas, procuraremos tratar a anemia. Se estiverem se for relacionado à depressão, daremos antidepressivos. Outras intervenções benéficas que vocês podem ensinar às pacientes, vejam aqui de novo, são os exercícios. Quanto mais atividades fizerem, mais energia terão. As técnicas de relaxamento, a higiene do sono que já mencionei, a massagem, o toque terapêutico, também são intervenções que podem ajudar a combater a fadiga. E, depois, as intervenções dietéticas, confirmando que comem uma dieta nutritiva, que recebem proteína suficiente, suficientes calorias, para que não sintam fadiga e confirmando que estão suficientemente hidratadas. O próximo assunto do qual iremos falar são as ondas de calor. Muitas, muitas das nossas pacientes com câncer de mama sentirão ondas de calor. Sem dúvida que o principal fator de risco é a idade. Quanto mais próximo da menopausa, mais quentes serão as ondas de calor. A obesidade é um fator de risco. As pacientes afro-americanas têm maior probabilidade de sentir mais ondas de calor que as das demais raças. A falta de exercício, insuficiência ovariana por causa do tratamento quimioterápico. O citoxano é um dos agentes que é fornecido comumente para o câncer de mama que pode causar esterilidade. Então, pode haver uma redução na função ovariana por causa da quimioterapia. A maioria das terapias hormonais causa ondas de calor. O tamoxifeno costuma ser um dos agentes que causa mais ondas de calor. E fumar aumenta o risco das ondas de calor. 13

14 Hot Flashes Triggers Extreme temperatures of foods/drinks Minor changes in room temperature Emotions Drugs and alcohol Spicy foods Caffeine Triggers for hot flashes will include extreme temperatures, either hot or cold in food or beverages. Minor changes in room temperature may really create a response in a patient that is prone to hot flashes. Emotions, if you have ever been upset, you know how you can kind of get a little well of heat. So, that will also trigger hot flashes. Drugs and alcohol, if you think about having a glass of wine, that may cause a hot flash. Spicy foods and caffeine may also be triggers. Uns dos fatores que desencadeiam ondas de calor são as temperaturas extremas, quentes ou frias, em alimentos ou bebidas. Mudanças pequenas na temperatura ambiental podem desencadear uma resposta em pacientes suscetíveis a ondas de calor. As emoções, se vocês já se aborreceram alguma vez, sabem como é essa sensação de calor. Então, isso também desencadeia ondas de calor. Fármacos e álcool, se pensam em tomar uma taça de vinho, isso também causa ondas de calor. Comidas temperadas e cafeína também são fatores desencadeantes. Hot Flashes Interventions SNRI s Venlafaxine SSRI Paroxetine, fluoxetine, sertaline Should NOT be used with patients on tamoxifen Gabapentin Herbal supplements are NOT recommended Avoid triggers Dress in layers Decrease BMI Interventions, your SNRIs, your serotonin norepinephrine reuptake inhibitors really are one of the frontline drugs for treatment of hot flashes. Venlafaxine or Effexor is one of the common drugs used for hot flashes. They have no drug interactions with some of our hormone therapy, like tamoxifen, so that is a good choice. Your SSRIs have been used for hot flashes and tend to be very effective for hot flashes; however, there is a major drug interaction with tamoxifen and your SSRIs. So, if your patient is receiving tamoxifen, they should not really be using SSRIs to treat hot flashes. Gabapentin is another drug that may be helpful for hot flashes. Herbal supplements tend to be a little controversial. We are not real sure about the effect of some of the herbs on the development or the progression of cancer. Some of your herbal supplements, such as black cohosh, may actually promote cancer growth, so we just don t recommend herbal supplements at all for treatment of hot flashes. Other interventions, you want to help patients to identify their triggers, and help them to As intervenções, os ISRSs, os inibidores da recaptação de norepinefrina e serotonina são fármacos de vanguarda para o tratamento das ondas de calor. A venlafaxina (ou Effexor) é um dos fármacos utilizados para combater as ondas de calor. Não apresentam interações medicamentosas com algumas das terapias hormonais, como o tamoxifeno, então é uma boa escolha. Os ISRSs têm sido utilizados para combater as ondas de calor e costumam ser muito eficazes para as ondas de calor; contudo, há uma interação medicamentosa importante com o tamoxifeno e os ISRSs. Então, se a paciente estiver recebendo tamoxifeno, não deverá receber ISRSs para tratar as ondas de calor. A gabapentina é outro fármaco que pode ajudar a controlar as ondas de calor. Há certa controvérsia quanto ao uso de suplementos à base de ervas. Não temos bem certeza sobre o efeito de algumas das ervas no desenvolvimento ou progressão do câncer. Alguns dos suplementos à base de ervas, como a erva-de-são Cristóvão, podem, na verdade, 14

15 Osteoporosis Risk Factors Age Female Small body frame Smoking Family history Decreased physical activity Use of aromatase inhibitors exemestane, anastrozole, letrozole Use of tamoxifen in premenopausal women know to try to avoid those triggers. Patients are advised to dress in layers. If they have any changes in body temperature, they can easily deal with that. And then, here it is again, try to decrease BMI. The less weight they have, if they are not obese, then they re going to be less prone to having hot flashes. Okay, the last one we will talk about is osteoporosis. Risk factors for osteoporosis include age; females are more prone to osteoporosis than males. Patients with a small body frame are at higher risk. Smoking is another risk factor. Family history, if you have a strong family history of osteoporosis, we need to be aware that patients are going to be at high risk for that. Decreased physical activity, there it is again. Use of aromatase inhibitors, patients on exemestane, anastrozole or letrozole will be at higher risk for development of osteoporosis. And use of tamoxifen in premenopausal women is a risk factor. promover o crescimento de câncer, por isso, não os recomendamos em nenhuma circunstância para o tratamento das ondas de calor. Outras intervenções, o que se deseja é ajudá-las a identificar os fatores desencadeantes para que os reconheçam e procurem evitá-los. Recomenda-se às pacientes para que se vistam em camadas. Fica fácil resolver se sentirem qualquer mudança na temperatura corporal. E, depois, vejam aqui de novo, tentar diminuir o IMC. Quanto menos peso tiverem, se não forem obesas, menor a susceptibilidade para terem as ondas de calor. Muito bem, o último assunto do qual iremos falar é a osteoporose. Um dos riscos para a osteoporose é a idade; as mulheres têm mais tendência para osteoporose do que os homens. As pacientes com estrutura óssea pequena têm maior risco. Fumar é outro fator de risco. O histórico familiar, caso tenha um histórico familiar significativo de osteoporose, precisamos estar conscientes de que as pacientes terão um alto risco para essa doença. Baixa atividade física, vejam aqui de novo. O uso dos inibidores da aromatase, as pacientes que receberem exemestane, anastrozole ou letrozole terão maior risco para desenvolver osteoporose. E o uso de tamoxifeno em mulheres na prémenopausa é um fator de risco. 15

16 Osteoporosis Interventions Calcium, Vit D Weight bearing exercise Aerobic exercise Decrease alcohol intake, avoid smoking Bisphosphonates Raloxifene Calicitonin Interventions: Calcium, vitamin D, weight bearing exercise, as well as aerobic exercise will help to increase bone mineral density. Decrease alcohol intake and avoid smoking. Bisphosphates are another common intervention for osteoporosis. We have oral bisphosphates as well as IV bisphosphates. Raloxifene and calcitonin also may be used. Intervenções: O cálcio, a vitamina D, o exercício com sustentação de peso, bem como os exercícios aeróbicos propiciarão um aumento na densidade mineral óssea. Reduzir o consumo de álcool e evitar fumar. Os bifosfatos são outra intervenção comum para a osteoporose. Dispomos de bifosfatos orais e endovenosos. O raloxifeno e a calcitonina também podem ser utilizados. Resources Oncology Nurses Society National Comprehensive Cancer Network American Cancer Society So, to wrap up, if you want to learn more, there are certainly many resources available to you. The Oncology Nurses Society at has many resources available to the oncology nurse. There is an international branch of the Oncology Nurses Society, where there are multiple resources on oncology and treatment of oncology patients. The National Comprehensive Cancer Network at This is where we get all of our guidelines for cancer treatment, our antiemesis guidelines, our neutropenic fever guidelines, treatment of cancer guidelines; this is where we get all of these. And then American Cancer Society at really is a great place to show your patients as well as to educate yourself about treatment of the disease, stage of the disease, symptom management, and those other issues that patients may deal with. That is it for this presentation. Thank you very much Então, para concluir, se vocês quiserem aprender mais, com certeza terão muitos recursos à disposição. A Sociedade de Enfermeiros de Oncologia na: têm muitos recursos disponíveis para o enfermeiro de oncologia. Existe uns divisão internacional da Sociedade de Enfermeiros de Oncologia que conta com muitos recursos sobre oncologia e tratamento de pacientes com câncer. A Rede Nacional de Câncer Integral (NCCN) em: Essa é a fonte de onde obtemos todas as nossas diretrizes para o tratamento de câncer, as diretrizes antieméticas, para a neutropenia febril, para o tratamento de câncer; é ali que obtemos todas. E, depois, a Sociedade Americana de Câncer (ACS) em: é realmente um ótimo lugar para mostrar às pacientes, bem como para o próprio aprendizado de vocês a respeito do tratamento da doença, do estágio da doença, do manejo dos sintomas e dos outros problemas que as pacientes têm de enfrentar. Com isto concluo a apresentação. 16

17 Muito obrigada. 17