PCOV-AD Survey Statements in English and Portuguese

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1 PCOV-AD Survey Statements in English and Portuguese English Portuguese Intro Please confirm that you understand each of the following: Por favor confirme que compreende cada uma das seguintes I will be asked questions about my health problems, and afirmações: understand that this may cause me some stress. Serei questionado acerca dos meus problemas de saúde e sei I will be asked to think about other health problems and que isto pode causar-me algum estresse. understand that this may cause me some stress. Serei convidado a pensar acerca de outros problemas de saúde I can take a break or stop participating at any time. ee compreendo que isto possa causa-me algum estresse. My participation and responses to the questions in this Posso desistir de participar a qualquer momento. survey will not affect my treatment in any way. A minha participação e respostas ás questões desta pesquisa não irão afetar a minha rotina nas casas de convivência. Directions: You will need at least 15 minutes for this survey. Some of the questions may seem repetitive because we are trying out alternative wording of questions. It is important that you answer every question carefully. Instruções: Você precisará de cerca de 15 minutos para completar este questionário. Algumas questões podem parecer repetitivas porque estamos tentando/experimentando formulações aternativas das questões. É importante que você responda cuidadosamente a todas as questões. For the following health questions, each page will automatically advance after response. If you wish, click the back button to change your response. Para o próximo grupo de questões sobre saúde, cada página irá avançar automáticamente depois que você responder. Se desejar, clique no botão voltar para modificar a sua resposta. Button Labels Back Next Submit Close Save Example X of X Number X of X Voltar Próxima Submeter Fechar Salvar Exemplo X de X Número X de X Question ID Code Identificação/ID General Health In general, would you say your health is: Excellent Very good Good Fair Poor Em geral você diria que sua saúde é: Excelente Muito Boa Boa Ruim Muito Ruim 1

2 EQ-5D-3L Which statement best describes your own health state today? Mobility Mobility I have no problems in walking about I have some problems in walking about I am confined to bed Self-Care I have no problems with self-care I have some problems washing or dressing myself I am unable to wash or dress myself Usual Activities (e.g. work, study, housework, family or leisure activities) I have no problems with performing my usual activities I have some problems with performing my usual activities I am unable to perform my usual activities Pain/Discomfort I have no pain or discomfort I have moderate pain or discomfort I have extreme pain or discomfort Anxiety/Depression I am not anxious or depressed I am moderately anxious or depressed I am extremely anxious or depressed Qual das afirmações melhor descreve o seu estado de saúde hoje? Mobilidade Não tenho problemas em andar Tenho alguns problemas em andar Estou limitado a ficar na cama Cuidados pessoais Não tenho problemas com os meus cuidados pessoais Tenho alguns problemas para me lavar ou me vestir Sou incapaz de me lavar ou vestir sozinho Atividades habituais (ex. trabalho, estudos, atividades domésticas, atividades em família ou de lazer) Não tenho problemas em desempenhar as minhas atividades habituais Tenho alguns problemas em desempenhar as minhas atividades habituais Sou incapaz de desempenhar as minhas atividades habituais Dor/Mal-estar Não tenho dores ou mal-estar Tenho dores ou mal-estar moderados Tenho dores ou mal-estar extremos Ansiedade/Depressão Não estou ansioso(a) ou deprimido(a) Estou moderadamente ansioso(a) ou deprimido(a) Estou extremamente ansioso(a) ou deprimido(a) 2

3 EQ-5D-5L Which statement best describes your own health state today? Mobility I have no problems in walking about I have slight problems in walking about I have moderate problems in walking about I have severe problems in walking about I am unable to walk about Self-care I have no problems washing or dressing myself I have slight problems washing or dressing myself I have moderate problems washing or dressing myself I have severe problems washing or dressing myself I am unable to wash or dress myself Usual activities (e.g. work, study, housework, family or leisure activities) I have no problems doing my usual activities I have slight problems doing my usual activities I have moderate problems doing my usual activities I have severe problems doing my usual activities I am unable to do my usual activities Pain / discomfort I have no pain or discomfort I have slight pain or discomfort I have moderate pain or discomfort I have severe pain or discomfort I have extreme pain or discomfort Anxiety / depression I am not anxious or depressed I am slightly anxious or depressed I am moderately anxious or depressed I am severely anxious or depressed I am extremely anxious or depressed Qual das afirmações melhor descreve o seu estado de saúde hoje? Mobilidade Não tenho problemas em andar Tenho problemas leves em andar Tenho problemas moderados em andar Tenho problemas graves em andar Não consigo andar Cuidados pessoais Não tenho problemas para me lavar ou me vestir Tenho problemas leves para me lavar ou me vestir Tenho problemas moderados para me lavar ou me vestir Tenho problemas graves para me lavar ou me vestir Sou incapaz de me lavar ou vestir sozinho/a Atividades habituais (ex. trabalho, estudos, atividades domésticas, atividades em família ou de lazer) Não tenho problemas em realizar as minhas atividades habituais Tenho problemas leves em realizar as minhas atividades habituais Tenho problemas moderados em realizar as minhas atividades habituais Tenho problemas graves em realizar as minhas atividades habituais Sou incapaz de realizar as minhas atividades habituais Dor e Mal-estar Não tenho dores ou mal-estar Tenho dores ou mal-estar leves Tenho dores ou mal-estar moderados Tenho dores ou mal-estar graves Tenho dores ou mal-estar extremos Ansiedade/depressão Não estou ansioso/a ou deprimido/a Estou levemente ansioso/a ou deprimido/a Estou moderadamente ansioso/a ou deprimido/a Estou gravemente ansioso/a ou deprimido/a Estou extremamente ansioso/a ou deprimido/a 3

4 PROMIS Depression In the past 7 days 1. I felt worthless 2. I felt helpless 3. I felt depressed 4. I felt hopeless Nos ultimos 7 dias 1. Senti-me sem valor e sem importância (inútil para as pessoas) 2. Senti-me incapaz 3.Senti-me deprimido 4.Senti-me sem esperança 4

5 PROMIS Anxiety In the past 7 days 1. I felt fearful 2. I found it hard to focus on anything other than my anxiety 3. My worries overwhelmed me 4. I felt uneasy Nos ultimos 7 dias 1. Senti-me apreensivo(a) 2. Achei difícil concentrar-me em qualquer coisa a não ser na minha ansiedade 3. As minhas preocupações dominaram-me completamente 4. Senti-me angustiado(a) 5

6 6

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