MÓDULO 1 14 ABR H 13H Dr. Paulo Reis Pina

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1 MÓDULO 1 14 ABR H 13H Dr. Paulo Reis Pina

2 AGENDA DOR AVALIAÇÃO DAS SUBJETIVIDADES DA DOR CASOS CLINICOS I. Quando termina o sintoma e começa a doença? II.Síndrome dolorosa crónica III. Escalas de auto e heteroavaliação IV. Como classificar a dor na prática clínica

3 DOR UM VERDADEIRO PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA A EPIDEMIA SILENCIOSA DO SÉCULO XXI

4 O ALÍVIO DA DOR DEVE SER UM DIREITO HUMANO

5 A DOR É O MAIOR DESAFIO À CAPACIDADE TERAPÊUTICA DO MÉDICO MICHAEL BALINT

6 DOR CRÓNICA OS NÚMEROS EM PORTUGAL E NO MUNDO

7 Europa Alemanha 32,4% Holanda 33,3% Espanha 34,9% Bélgica 40,5% Itália 45,5% França 49,6% Ucrânia 60,4% EUROPA Tsang A, Von Korff M, Lee S, Alonso J, Karam E, Angermeyer MC, et al. Common chronic pain conditions in developed and developing countries: gender and age differences and comorbidity with depression-anxiety disorders. J Pain Oct;9(10):

8 US 43,9 LIBANO 26,4 CHINA 37,0 JAPÃO 28,1 MÉXICO 24,1 ISRAEL 33,5 COLOMBIA 27,3 NIGÉRIA 30,4 AFRICA DO SUL 48,3 NOVA ZELÂNDIA 39,1 Tsang A, Von Korff M, Lee S, Alonso J, Karam E, Angermeyer MC, et al. Common chronic pain conditions in developed and developing countries: gender and age differences and comorbidity with depression-anxiety disorders. J Pain Oct;9(10):

9 DOR CRÓNICA: UM PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA 19% Prevalência da Dor Crónica Moderada a Intensa na Europa [12-30%] (1) 37% Prevalência da Dor Crónica em Portugal (2) Dor Crónica Moderada a 14% Intensa em Portugal (2) 1- Survey of chronic pain in Europe. Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006) 2- Dor Crónica em Portugal; Estudo de Prevalência e Impacto Individual, Social e Económico, José Castro Lopes (FMUP),

10 PREVALÊNCIA DA DOR CRÓNICA 37% Dor crónica em Portugal Azevedo L et al. J. Pain 2012

11 PREVALÊNCIA (%) PREVALÊNCIA DE PATOLOGIAS CRÓNICAS ,6% 36,7% ,2% 14,3% 13% 11% 5 0 Hipertensão Arterial Dor Crónica Tabagismo Dor Crónica Moderada a Intensa Disfunção eráctil Diabetes mellitus PATOLOGIAS CRÓNICAS Adaptado de Dor Crónica-Portugal-Estudo de Prevalência e Impacto Individual, Social e Económico, FMUP 2011 e Azevedo L et al. J. Pain 2012

12 PREVALÊNCIA DE PATOLOGIAS CRÓNICAS 85% Dor contínua ou recorrente POPULAÇÃO PORTUGUESA 37% SOFRE DE DOR CRÓNICA 68% Dor crónica moderada a intensa 35% Dor incapacitante 13% Diagnóstico médico de depressão 49% Interferência com o trabalho 14% Pediram reforma antecipada 9% Perderam o emprego Adaptado de Dor Crónica-Portugal-Estudo de Prevalência e Impacto Individual, Social e Económico, FMUP 2011 e Azevedo L et al. J. Pain 2012

13 PREVALÊNCIA NA POPULAÇÃO PORTUGUESA 37% Sofre de dor crónica 17,2% Dor contínua (persistente) 14,3% Dor recorrente ou contínua moderada a intensa 9,9% Dor com incapacidade moderada a intensa 5,5% Dor moderada a intensa com incapacidade moderada a grave 10 anos Duração mediana da dor Incapacidade: Responsabilidades familiares/ Tarefas domésticas Atividades recreativas Atividades ocupacionais / Trabalho Dormir / Repouso Adaptado de Dor Crónica-Portugal-Estudo de Prevalência e Impacto Individual, Social e Económico, FMUP 2011 e Azevedo L et al. J. Pain 2012

14 INTENSIDADE DA DOR 32% 22% DOR MODERADA A INTENSA 46% 68% Dor Intensa Dor Moderada Dor Ligeira Adaptado de Dor Crónica-Portugal-Estudo de Prevalência e Impacto Individual, Social e Económico, FMUP 2011 e Azevedo L et al. J. Pain 2012

15 LOCALIZAÇÃO DA DOR Região Dorsal Pé Ombro Cabeça Anca Braço Região Cervical Joelho Perna Região Lombar 12% 12% 12% 12% 13% 15% 17% 24% 27% 42% Adaptado de Dor Crónica-Portugal-Estudo de Prevalência e Impacto Individual, Social e Económico, FMUP 2011 e Azevedo L et al. J. Pain 2012

16 PREVALÊNCIA DOR CRÓNICA: PATOLOGIAS Outras Oncológica Escoliose Ciática Artrite Reumatóide Dor pós-cirúrgica Doença Vascular Periférica Enxaqueca e outras dores de cabeça Fractura Lesão Traumática Desordens espinhais inespecificas Osteoporose Patologia Discal Osteoartrite/Osteoartrose 10% 3% 4% 4% 5% 6% 7% 8% 8% 9% 9% 15% 21% Osteoartrite/Osteoartrose, Patologia Discal e Osteoporose representam > 2/3 Doentes com Dor Crónica 47% Adaptado de Dor Crónica-Portugal-Estudo de Prevalência e Impacto Individual, Social e Económico, FMUP 2011 e Azevedo L et al. J. Pain 2012

17 APESAR DE TODOS OS ESFORÇOS, A SATISFAÇÃO DOS DOENTES COM O SEU ATUAL TRATAMENTO CONTINUA BAIXA. 40% dos doentes afirmaram que a sua dor não era bem tratada (1) 64% dos doentes medicados afirmaram que a sua dor não estava adequadamente controlada (1) 1-Survey of chronic pain in Europe. Breivik et al European Journal of Pain 10 (2006)

18 IMPACTO DA DOR CRÓNICA INCAPACIDADE RELACIONADA COM A DOR Responsabilidades familiares/domésticas Atividades recreativas Atividades sociais Ocupação/emprego Comportamento sexual Cuidado pessoal Atividades de suporte de vida Sono e repouso Memória e concentração IMPACTO NO ESTADO EMOCIONAL Tristeza ou depressão Ansiedade, nervosismo ou tensão Irritação ou irritabilidade Isolamento, solidão ou abandono Incapacidade para aproveitar a vida IMPACTO NA VIDA PROFISSIONAL Perda de emprego (despedimento ou saída voluntária) Mudança das responsabilidades laborais Mudança de emprego ou alteração de profissão Reforma antecipada Baixa por doença prolongada Azevedo LF, Costa-Pereira A, Mendonça L, Dias CC, Castro-Lopes JM. Epidemiology of Chronic Pain: A Population-Based Nationwide Study on Its Prevalence, Characteristics and Associated Disability in Portugal. J Pain Aug;13(8):

19 IMPACTO DA DOR CRÓNICA MÚSCULOESQUELÉTICA NÃO TRATADA NO DOENTE: Físico, Psico-emocional, Económico, Profissional, Sexual, Cultural, Social, Legal, Religioso, Espiritual, Comportamental e Familiar. NA FAMÍLIA: Económico, Organizativo, Psico-emocional e Físico. NO PROFISSIONAL DE SAÚDE: Formativo, Profissional, Psico-emocional, Físico, Organizativo, Social e Económico. NAS INSTITUIÇÕES DE SAÚDE: Organizativo, Económico, Social e Qualitativo. NA SOCIEDADE: Económico, Laboral, Cultural, Político/Legal e Comunicação Social. Pain Associates International Network, Consenso do Funchal, workshop Dor Crónica Músculo-esquelética, 2004

20 IMPACTO DA DOR CRÓNICA MÚSCULOESQUELÉTICA NÃO TRATADA MANIFESTAÇÕES MAIS PREOCUPANTES DA DOR CRÓNICA MÚSCULOESQUELÉTICA NÃO TRATADA 1- As consequências devastadoras na qualidade de vida do doente e da família. 2- Os excessivos custos Sociais e Económicos, quer os diretos quer os indiretos. Pain Associates International Network, Consenso do Funchal, workshop Dor Crónica Músculo-esquelética, 2004

21 IMPACTO ECONÓMICO DA DOR CRÓNICA 3-4% PIB * Dados recolhidos em apresentação pública do estudo Dor Crónica Portugal Estudo de Prevalência e Impacto Individual, Social e Económico, da Faculdade de medicina da Universidade do Porto Março 2011

22 CUSTOS INDIRETOS DA DOR CRÓNICA (costas e articulações), em ,85 MILHÕES

23 CUSTOS INDIRETOS DA DOR CRÓNICA (costas e articulações), em ,85 MILHÕES 280,95 milhões Absentismo gerado pela incapacidade de curto prazo 458,90 milhões ABSENTISMO (dias/ano) HOMENS 6 dias MULHERES 14 dias Redução do volume de emprego: - reformas antecipadas - não participação no mercado de trabalho

24 CLASSIFICAÇÃO DA DOR

25 DEFINIÇÃO DE DOR IASP E EFIC A DOR É UMA EXPERIÊNCIA SENSORIAL E EMOCIONAL DESAGRADÁVEL ASSOCIADA A LESÃO TECIDULAR, REAL OU POTENCIAL, OU DESCRITA EM FUNÇÃO DESSA LESÃO. IASP- International Association Study of Pain A DOR É UMA PERCEPÇÃO PRIVADA QUE ATINGE UM CÉREBRO CONSCIENTE, TIPICAMENTE EM RESPOSTA A UM ESTÍMULO NÓXICO, MAS POR VEZES TAMBÉM NA AUSÊNCIA DE UM ESTÍMULO. EFIC- European Federation of IASP Chapters

26 DOR CRÓNICA: UMA CONDIÇÃO COMPLEXA A dor é um fenómeno biopsicossocial. Fatores biológicos, psicológicos e sociais interagem dinamicamente para produzir experiências únicas de dor entre os indivíduos. FATORES BIOLÓGICOS E FÍSICOS FATORES PSICOLÓGICOS FATORES SOCIAIS Deve-se considerar uma avaliação individualizada da dor e uma abordagem de tratamento multimodal

27 CLASSIFICAÇÕES DA DOR DURAÇÃO PATOGÉNESE LOCAL DE ORIGEM CAUSA

28 CLASSIFICAÇÕES DA DOR DURAÇÃO AGUDA CRÓNICA SUPERFICIAL (PELE) NOCICETIVA NEUROPÁTICA SOMÁTICA VISCERAL PROFUNDA (MÚSCULOS, OSSOS, ARTICULAÇÕES) PATOGÉNESE LOCAL DE ORIGEM EX.: DOR ABDOMINAL, DOR NA PERNA CAUSA EX.: DOR ONCOLÓGICA, DOR PÓS-CIRÚRGICA MISTA PSICOGÉNICA/ DISFUNCIONAL PSICODINÂMICA COMPORTAMENTAL

29 DURAÇÃO DEFINIÇÃO DE DOR AGUDA (1) Dor de início recente e de provável duração limitada, existindo normalmente uma definição temporal e/ou causal DEFINIÇÃO DE DOR CRÓNICA (1) É uma dor prolongada no tempo, normalmente de difícil identificação temporal e/ou causal, que origina sofrimento, podendo manifestar-se com várias características e gerar diversos estádios patológicos. *Dor crónica: dor que perdura para além do período expectável de cura da lesão (1) Plano Nacional de Luta Contra a Dor

30 DURAÇÃO DOR AGUDA É originada por uma lesão externa ou interna A sua intensidade correlaciona-se com o estímulo desencadeante Pode ser bem localizada Desempenha uma função clara de advertência e proteção Em muitos casos, a dor aguda inadequadamente tratada é a causa da doença dolorosa crónica subsequente DOR CRÓNICA Apresenta uma duração 3 meses* Não está associada ao evento causal A sua intensidade já não se correlaciona com o estímulo desencadeante Torna-se, por direito próprio, numa doença Perdeu a sua função de advertência e proteção Representa um desafio terapêutico especial

31 PATOGÉNESE DOR FISIOLÓGICA NOCICETIVA SOMÁTICA VISCERAL SUPERFICIAL (PELE) PROFUNDA (MÚSCULOS, OSSOS, ARTICULAÇÕES) A dor nocicetiva representa a sensação associada à deteção de estímulos nóxicos potencialmente lesivos para os tecidos, pelo que é protetora. Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 suppl): S2-S15

32 PATOGÉNESE DOR PATOLÓGICA A dor patológica é um estado de doença causada por danos ao sistema nervoso [neuropática] ou pelo seu funcionamento anormal [disfuncional] DOR NEUROPÁTICA DOR DISFUNCIONAL DOR MISTA Sistema nervoso periférico (nervo, raiz nervosa) Sistema nervoso central (medula espinhal, cérebro) Sem lesão neuronal Sem inflamação Sintomas positivos Componente nocicetiva + Componente neuropática O diagnóstico da dor de acordo com a sua patogénese é determinante para o sucesso da terapêutica Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 suppl): S2-S15

33 PATOGÉNESE DOR NOCICETIVA ESTÍMULO NÓXICO Calor Frio Forças mecânicas intensas Químicos (irritantes) Neurónio sensorial nociceptivo intacto Dor Resposta autónoma Reflexo de fuga ESPINAL MEDULA Adaptativa, alto limiar de dor Sistemas de alerta precoce (protetiva) Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 suppl): S2-S15

34 PATOGÉNESE DOR NEUROPÁTICA LESÃO NEURONAL Sintomas positivos e negativos Lesão nervo periférico Dano SNC Dor espontânea Hipersensibilidade à dor DOR (DIS)FUNCIONAL AUMENTO CENTRAL CONTROLO DE VOLUME Sem lesão neuronal Sem inflamação Sintomas positivos Tecidos e nervos normais Processamento Central anormal Dor espontânea Hipersensibilidade à dor Processamento Central anormal Mal-adaptativa, Baixo limiar de dor Estado de doença do sistema nervoso A dor patológica, é um estado de doença causada por danos ao sistema nervoso (neuropática) ou pelo seu funcionamento anormal (dis)funcional Woolf CJ. Pain 2011; 152(3 suppl): S2-S15

35 PATOGÉNESE NOCICETIVA/ NEUROPÁTICA INFLAMATÓRIA MISTA DISFUNCIONAL Danos nervosos Osteoartrose Dor oncológica Fibromialgia Amputações Artrite reumatoide Cervicalgia Cólon Irritável Avulsões do plexo Colite Lombalgia Cistite intersticial Nevr. pós-herpética Tendinite Túnel cárpico Cefaleia de tensão Nevr. trigémeo Neuropatias Danos espinais Miosite Enxaqueca Dor visceral Dor torácica Siringomielia Esclerose Múltipla AVC Woolf 2004, Finnerup & Jensen 2005

36 COMPREENDER A DOR CRÓNICA Em muitos casos, a dor aguda inadequadamente tratada é a causa da doença dolorosa crónica subsequente Para compreender os processos que conduzem à dor crónica, devem compreender-se os mecanismos envolvidos na transdução, transmissão, processamento e perceção da dor

37 L83 Síndrome da coluna cervical L86 Síndrome da coluna com irradiação da dor L92 Síndrome do ombro doloroso

38 FISIOPATOLOGIA DA DOR

39 DEFINIÇÃO DE NOCICEÇÃO Nociceção é definida como a transdução, transmissão e processamento nervoso central de estímulos nóxicos (lesivos ou potencialmente lesivos para os tecidos)

40 VIAS NOCICETIVAS TRANSMISSÃO TRANSDUÇÃO PROCESSAMENTO PERCEÇÃO

41 NOCICETORES São terminações nervosas livres (TNL), de fibras A e C. Estão presentes em grande número na pele, nos músculos, periósteo, cápsulas de órgãos internos, paredes dos vasos e órgãos ocos. Podem ser estimulados de modo diverso, por estímulos térmicos, mecânicos ou químicos. Podem ser unimodais ou polimodais.

42 FIBRAS NERVOSAS AS FIBRAS NERVOSAS DIVIDEM-SE AMIELÍNICAS Axónios de pequeno diâmetro, envolvidos somente por uma única dobra de mielina MIELÍNICAS Axónios de grande diâmetro, indicando que há um grande número de voltas

43 FIBRAS NERVOSAS BAINHA DE MIELINA CÉLULA SCHWANN NÓ RANVIER Nas fibras nervosas há uma região em que não se encontra mielina. Esta região é chamada nódulo de Ranvier, sendo por este local que o impulso nervoso se propaga, pois a bainha de mielina é isolante elétrica.

44 FIBRAS NERVOSAS Tipo de fibra D (µm) Localização Função Ordem de bloqueio Aα 6-22 Músculos e articulações Motora e proprioceção 4 Aβ 5-12 Músculos, tacto e pressão Tacto e pressão 3 Aγ 3-6 Músculos Tónus muscular 3 Aδ 1-5 Nervos sensitivos DOR, temperatura e tato 2 B <3 Simpático Funções vegetativas 1 C 0,4-1,2 Nervos sensitivos DOR, temperatura e tacto 1

45 TRANSMISSÃO DO ESTÍMULO NÓXICO O estímulo nóxico é transmitido pelas fibras A e C dos nocicetores Fibras A fibras nervosas de condução rápida, revestidas por uma fina bainha de mielina velocidade de condução 2-40 m/s conduzem a primeira dor aguda responsáveis principalmente pelo desencadear dos reflexos de fuga, como retirar um membro de uma fonte de perigo Fibras C fibras nervosas não mielinizadas, de condução lenta velocidade de condução 0,5-1,5 m/s responsáveis pela segunda dor tipo moinha ou moideira Pain Compendium, 2012

46 VIAS NOCICETIVAS TRANSMISSÃO TRANSDUÇÃO PROCESSAMENTO PERCEÇÃO

47 TRANSMISSÃO E PROCESSAMENTO NA MEDULA ESPINHAL As fibras A e C, que conduzem o estímulo nóxico, chegam à raiz dorsal da medula espinhal. Na medula espinhal, ocorre transmissão para o neurónio de segunda ordem. Os neurónios de segunda ordem cruzam para o lado contralateral da medula espinhal e sobem através dos tratos espinotalâmicos laterais até ao cérebro.

48 VIAS NOCICETIVAS TRANSMISSÃO TRANSDUÇÃO PROCESSAMENTO PERCEÇÃO

49 PROCESSAMENTO DA DOR NO CÉREBRO Sistema limbico (fornix) Cortex BOLBO RAQUIDIANO Estimula o centro respiratório e cardiovascular. Dor: antagonista fisiológico da depressão respiratória. Tálamo Hipotálamo e Glândula Pituitária Tronco cerebral Ponte Mesencéfalo (com PAG) Bulbo raquidiano Espinal Medula FORMAÇÃO RETICULAR Afeta a consciência (a dor ligeira aumenta a concentração, a dor grave provoca inconsciência). TÁLAMO Estação de retransmissão: distribuição de sinais para várias áreas do cérebro, incluindo transmissão para o córtex cerebral.

50 PROCESSAMENTO DA DOR NO CÉREBRO Sistema limbico (fornix) Cortex HIPOTÁLAMO E HIPÓFISE Resposta endócrina ou hormonal (por exemplo, libertação de -endorfina). Tálamo Hipotálamo e Glândula Pituitária SISTEMA LÍMBICO Regula o limiar da dor e as reações emocionais. CÓRTEX CEREBRAL Perceção como dor. Tronco cerebral Ponte Mesencéfalo (com PAG) Bulbo raquidiano Espinal Medula

51 VIAS NOCICETIVAS TRANSMISSÃO TRANSDUÇÃO PROCESSAMENTO PERCEÇÃO

52 REGIÕES DO CÉREBRO ENVOLVIDAS NA PERCEÇÃO CÓRTEX SOMATOSSENSORIAL CÓRTEX CINGULADO ANTERIOR CÓRTEX PRÉFRONTAL ÍNSULA TÁLAMO AMÍGDALA Adaptado de Penn state College of Medicine

53 A DOR É UM PRODUTO DO CÉREBRO PERCEÇÃO ATENÇÃO, DISTRAÇÃO, HIPERVIGILÂNCIA, CATASTROFIZAÇÃO, REAVALIAÇÃO, SUGESTÃO HIPNÓTICA ÂNIMO DEPRESSÃO, ANSIEDADE, CATASTROFIZAÇÃO, CONTEXTO EMOCIONAL CONTEXTO CRENÇAS, EXPETATIVAS, PLACEBO, MOTIVAÇÃO DIFERENÇAS INDIVIDUAIS GENÉTICAS, SEXO, HISTÓRIA DA LESÃO, ATROFIA

54 A DOR É UM PRODUTO DO CÉREBRO Dor é uma perceção individual, desagradável, que chega a um cérebro consciente, normalmente consequência de um estímulo nóxico, mas por vezes também na ausência desse estímulo. Depende de expetativas e crenças prévias.

55 INIBIÇÃO DESCENDENTE A NÍVEL ESPINHAL A inibição descendente consiste no mecanismo de defesa do próprio organismo contra a dor.

56 INIBIÇÃO DESCENDENTE A NÍVEL ESPINHAL A inibição descendente consiste no mecanismo de defesa do próprio organismo contra a dor. NEUROTRANSMISSORES EXCITATÓRIOS INIBITÓRIOS Aminoácidos Glutamato GABA Neuropéptidos Monoamina Substância P Neurocinica A CGRP (péptido relacionado com o gene da calcitonina) -endorfina Leu-encefalina Dinorfina Serotonina Noradrenalina

57 MODULAÇÃO DA DOR EXCITAÇÃO Aumento de substância P Aumento de glutamato Aumento do fator de crescimento neural (NGF) Colecistoquinina (CCK) INIBIÇÃO Vias antinocicetivas descendentes Noradrenalina-serotonina- dopamina Opioides GABA Canabinoides Adenosina

58 FISIOPATOLOGIA DA DOR 1 SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA 2 SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

59 SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA A libertação de mediadores inflamatórios ativa neurónios silenciosos e sensibiliza os nocicetores. As fibras C aferentes reagem ao estímulo libertando perifericamente neuropéptidos: inflamação neurogénica.

60 SENSIBILIZAÇÃO PERIFÉRICA SENSIBILIZAÇÃO ATIVAÇÃO DE NEURÓNIOS SILENCIOSOS INFLAMAÇÃO NEUROGÉNICA AMPLIFICAM OS EFEITOS DOS ESTÍMULOS NOCICETIVOS

61 SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL Estímulos persistentemente dolorosos provocam uma estimulação excessiva dos neurónios espinhais e supraespinhais, particularmente em consequência da ativação dos recetores NMDA (N-metil-D-aspartato). As alterações da plasticidade aumentam a densidade dos recetores.

62 SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL Os neurotransmissores excitatórios estimulam os neurónios do corno dorsal.

63 SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL Estímulos dolorosos repetidos ativam os recetores NMDA SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL

64 SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL A estimulação persistente e intensa dos neurónios do corno dorsal origina alterações estruturais. Redução da substância cinzenta.

65 SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL Estes processos de sensibilização aumentam a atividade espontânea e as respostas a estímulos dos neurónios centrais.

66 SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL A prevenção da sensibilização periférica e central assume grande importância para impedir que a dor aguda se torne crónica. A sensibilização periférica e central são também as causas de alodinia e hiperalgesia.

67 PREVENÇÃO DA SENSIBILIZAÇÃO

68 PREVENÇÃO DA SENSIBILIZAÇÃO DOR INADEQUADAMENTE TRATADA SENSIBILIZAÇÃO ALODINIA HIPERALGESIA DOR Pressão Toque Movimento Calor/Frio Alodinia Um estímulo não doloroso é percebido como dor Hiperalgesia Um estímulo doloroso é percebido como muito mais doloroso

69 ALTERAÇÃO DO PROCESSAMENTO DA DOR NA SENSIBILIZAÇÃO Woolf CJ. Pain 2011; 152 (3 suppl): S2-S15

70 PREVENÇÃO DA SENSIBILIZAÇÃO CENTRAL DOR INADEQUADAMENTE TRATADA SENSIBILIZAÇÃO ALODINIA HIPERALGESIA DOR Pressão Toque Movimento Calor/Frio A prevenção da sensibilização periférica e central assume grande importância para impedir que a dor aguda se torne crónica A sensibilização periférica e central são também as causas de alodinia e hiperalgesia

71 MEDIDAS PREVENTIVAS E EFEITOS VIA DA DOR MEDIDAS PREVENTIVAS EFEITO Processamento da dor Perceção da dor Ex: medidas psicológicas, opioides Sensibilização Central Processamento da dor Ex: antagonistas dos NMDA, opioides Sensibilização Central Condução da dor Ex: anestésicos locais Fluxo do sinal Excitabilidade anómala Produção da dor Ex: AINE, opioids, medidas farmacológicas (frio, repouso, etc) Sensibilização periférica

72 DOR 5.º SINAL VITAL COMO AVALIAR? COMO COMUNICAR?

73 O PONTO DE PARTIDA PARA UMA GESTÃO EFICAZ DA DOR É UMA AVALIAÇÃO CLÍNICA COMPLETA

74 DOR COMO O 5.º SINAL VITAL

75 DOR COMO O 5.º SINAL VITAL I NORMA b) O controlo eficaz da Dor é um dever dos profissionais de saúde, um direito dos doentes que dela padecem e um passo fundamental para a efetiva humanização das Unidades de Saúde. f) A avaliação e registo da intensidade da Dor, pelos profissionais de saúde, tem que ser feita de forma contínua e regular, à semelhança dos sinais vitais, de modo a otimizar a terapêutica, dar segurança à equipa prestadora de cuidados de saúde e melhorar a qualidade de vida do doente. II REGRAS DE APLICAÇÃO DAS ESCALAS DE AVALIAÇÃO DA DOR b) A intensidade da Dor é sempre a referida pelo doente. e) A escala utilizada, para um determinado doente, deve ser sempre a mesma

76 GESTÃO DA DOR CRÓNICA O exame e a avaliação do doente com dor crónica requerem a história detalhada de cada doente I. História de dor II. III. História clínica geral História do tratamento da dor (farmacológico e não farmacológico) IV. História psicossocial (qualidade do sono, humor, capacidade de cooperação) V. Exame físico VI. Avaliações diagnósticas adicionais (se necessário) Testes de laboratório Eletrofisiologia Imagiologia Técnicas invasivas (bloqueios nervosos) Segunda opinião

77 COMUNICAÇÃO MÉDICO-DOENTE Os resultados do exame devem conduzir a um diagnóstico: Deve ser explicado ao doente Consenso sobre os objetivos terapêuticos Plano de tratamento individualizado American Pain Society. Pain Control in the Primary Care Setting

78 ABORDAGEM DO DOENTE COM DOR 1 Situação Pessoal Estudante /empregado/desemprego/reformado (profissão anterior)/de baixa (há quanto tempo) 2 Avaliação temporal da dor Aguda/Crónica ( 1 mês; 3 meses; >1 ano; 1-3 anos; outra) 3 Descritores da Dor/ Localização da Dor [moinha, fina, cortante ] [queimadura, facada, formigueiro ] [cabeça, costas, anca] 4 Avaliação da intensidade da dor/do nível tolerável de dor Escalas: EVA; ENumérica; EVerbal; EFaces 5 Medicação atual e pregressa para o controlo da dor Analgésicos não opioides, (AINE) / Opioides /Antidepressivos/Anticonvulsivantes/Outros 6 Alteração/descontinuação da terapêutica? Ineficácia/efeitos secundários/interações medicamentosas 7 Diagnóstico do(s) mecanismo(s) da dor Nocicetiva/neuropática/inflamatória/disfuncional/mista 8 Necessidades de melhoria Escalas adequadas 9 Comorbilidades Polifarmácia racional 10 Plano Terapêutico Orientado pelo mecanismo

79 COMUNICAÇÃO MÉDICO-DOENTE Fazer perguntas abertas Praticar a escuta ativa Assegurar o entendimento Repetir as informações Atenção à comunicação verbal e não verbal Promover um contacto visual adequado Pedir e aceitar o ponto de vista do doente Demonstrar empatia pelas preocupações do doente GERIR EXPECTATIVAS Linguagem estruturada de forma compreensível para o doente Sem distrações de notas, ficheiros informáticos e interrupções Pensar-se que o doente é um parceiro que precisa de estar bem informado Tranquilizar o doente em relação aos seus medos e promover a confiança