DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE (VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL)

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1 DELIBERAÇÃO DO CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO DA ENTIDADE REGULADORA DA SAÚDE (VERSÃO NÃO CONFIDENCIAL) Considerando que a Entidade Reguladora da Saúde nos termos do n.º 1 do artigo 4.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto exerce funções de regulação, de supervisão e de promoção e defesa da concorrência respeitantes às atividades económicas na área da saúde nos setores privado, público, cooperativo e social; Considerando as atribuições da Entidade Reguladora da Saúde conferidas pelo artigo 5.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto; Considerando os objetivos da atividade reguladora da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 10.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto; Considerando os poderes de supervisão da Entidade Reguladora da Saúde estabelecidos no artigo 19.º dos Estatutos da ERS, aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto; Visto o processo registado sob o n. º ERS/23/2015; I. DO PROCESSO I.1. Origem do processo 1. Em 16 de março de 2015, deu entrada na ERS uma exposição do ACES Algarve III Sotavento, solicitando a emissão de parecer relativo aos procedimentos a adotar na prescrição de MCDT e ao relacionamento entre cuidados de saúde primários e cuidados de saúde secundários, no que concerne à prescrição de MCDT. 2. O ACES Algarve III - Sotavento - Unidade de Saúde de Tavira encontra-se registado como estabelecimento prestador de cuidados de saúde no SRER da ERS sob o n.º 1

2 103438, o qual integra a Administração Regional de Saúde do Algarve, I.P., entidade registada no SRER sob o n.º Por seu turno, o Centro Hospitalar do Algarve, EPE., encontra-se registado no SRER da ERS sob o n.º 22789, sendo detentor de vários estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, entre eles, a Unidade Hospitalar de Faro, registada no SRER sob o n.º (anteriormente, Hospital de Faro, EPE). 4. Ora, estando em causa a atividade prosseguida por estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde sujeitos a regulação da ERS, e visando a exposição supra indicada matérias sobre o acesso a prestação de cuidados de saúde, que cabem nas atribuições e competências desta Entidade Reguladora, foi determinada a abertura processo de avaliação registado sob o n.º AV/60/ Assim, tendo sido efetuadas diligências preliminares no âmbito do referido processo, no sentido de indagar acerca do teor da exposição em apreço, foi constatada a necessidade de promover uma intervenção regulatória, tendo o Conselho de Administração da ERS, por despacho de 6 de maio de 2015, determinado a abertura do processo de inquérito registado sob o n.º ERS/23/2015. I.2. Diligências 6. No âmbito da investigação promovida pela ERS, no caso concreto, foram realizadas as seguintes diligências: (i) Pesquisa no SRER da ERS relativa ao registo dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde identificados na exposição; (ii) Pedido de elementos remetido ao ACES Algarve III Sotavento, em 30 de março de 2015, no âmbito do processo de avaliação, e respetiva resposta; (iii) Notificação da abertura do presente processo de inquérito aos interessados, por ofícios datados de 9 de junho de 2015; (iv) Notificação do projeto de deliberação aos interessados, em sede de audiência prévia, por ofícios datados de 1 de julho de 2015, e pronúncia do Centro Hospitalar do Algarve, EPE, de 16 de julho de

3 II. DOS FACTOS 7. De acordo com a exposição inicial apresentada pelo ACES Algarve III Sotavento, é reportado que, em 12 de fevereiro de 2015, na consulta de cardiologia realizada na Unidade Hospitalar de Faro, a um utente referenciado por uma médica de família daquele ACES, foi indicado, pela médica cardiologista que realizou a consulta, que o mesmo deveria dirigir-se à sua médica de família, solicitando a prescrição de determinados MCDT, considerados importantes para a sua avaliação. 8. Ainda de acordo com a referida exposição, nessa sequência, o utente, atenta a ausência da sua médica de família, dirigiu o seu pedido à direção do ACES, tendo aquela recusado a prescrição desses MCDT, por duas ordens de razões: a primeira de ordem ética e deontológica, a segunda de ordem legal, invocando o Despacho n.º 10430/2011, de 18 de agosto. 9. É referido ainda na predita exposição que, em 3 de março de 2015, foi recebida pela direção do ACES a resposta da médica hospitalar, manifestando a sua discordância com o entendimento do Agrupamento, posição aquela que foi corroborada nesse documento, em nota manuscrita, pelo Diretor de Serviço de Cardiologia da Unidade Hospitalar de Faro. 10. Na sequência da exposição rececionada pela ERS, em 30 de março de 2015, no âmbito do processo de avaliação supra identificado, foram solicitadas ao ACES Algarve III Sotavento, as seguintes informações, nos termos do artigo 31.º do Decreto-Lei n.º 126/2014, de 22 de agosto: 1. Envio de identificação do utente, indicando, nomeadamente, nome completo e número de utente; 2. Envio de cópia da documentação comprovativa do descrito na exposição de V. Exas., nomeadamente: (i) pedido de marcação da consulta de especialidade/pedido de referenciação do qual constam os exames complementares já realizados; (ii) pedido de transcrição de MCDT da médica hospitalar e do pedido do utente, dirigido à direção do ACES, de realização dos MCDT; (iii) informação de V. Exas. remetida ao Centro Hospitalar referente à recusa de transcrição de MCDT; 3

4 (iv) informação do Centro Hospitalar em resposta a V. Exas., recebida a e relativa à transcrição de MCDT; 3. Informação, com envio de documento comprovativo, sobre a situação atual do utente, no que toca ao acesso aos cuidados de saúde em causa; 4. Envio de quaisquer outros elementos, documentos ou esclarecimentos adicionais tidos por relevantes para o completo esclarecimento da situação em apreço. 11. Em 10 de abril de 2015, foi recebida a resposta do ACES Algarve III Sotavento, ao pedido de elementos da ERS (ofício O.AV/60/2015.1_1sp, de 30 de março de 2015), contendo os seguintes esclarecimentos do prestador: 12. Em 12 de fevereiro de 2015, na consulta da especialidade de cardiologia da Unidade Hospitalar de Faro, ao utente, doravante identificado como utente P., a médica cardiologista, que o observou, solicitou-lhe que se dirigisse à sua médica de família para que esta lhe prescrevesse os MCDT que considerava importantes para a sua avaliação, nomeadamente, análises e radiografia do tórax. 13. Nessa sequência, e em face da recusa do ACES em prescrever os MCDT solicitados, conforme descrito supra, a médica hospitalar na resposta remetida à Direção Executiva do ACES em 26 de fevereiro de 2015 (cfr. Anexo 4 da resposta do ACES ao pedido de elementos da ERS), veio informar que o doente em causa não era portador dos exames básicos (Análises e Radiografia do tórax) actualizados, que são fundamentais para uma correcta avaliação e orientação terapêutica cardiológica, e que estão indicados o doente trazer à consulta, conforme o protocolo definido de acesso às consultas de cardiologia (que se anexa). 14. Refere ainda a médica hospitalar que para obviar a várias deslocações do doente ao Hospital, e porque este manifestou essa preocupação, foram pedidos estes exames em falta e que o doente poderia realizar em ambulatório, na sua área de residência, tendo sido pedidos outros exames mais específicos a realizar no H Faro, nomeadamente Ecocardiograma Doppler Cardíaco (completo, com imagens e gravação em CD), Eco- Doppler Carotídeo e Cateterismo Cardíaco. 15. Conclui ainda a médica hospitalar que não partilha da opinião do ACES sobre questões de legalidade, éticas e deontológicas sobre a prescrição de medicamentos e de MCDT que de alguma forma se aplicam a este caso, uma vez que foi pedida uma consulta de cardiologia e o doente não era portador dos exames básicos fundamentais para um doente ser avaliado na consulta externa de cardiologia (ver protocolo da consulta de cardiologia), posição essa que foi corroborada, em nota manuscrita, pelo Diretor de Serviço de Cardiologia daquele estabelecimento hospitalar. 4

5 16. Informa ainda que nessa data [26 de fevereiro de 2015], foram pedidos no H. Faro os exames (análises e radiografia de tórax), que não foram requisitados pela sua médica assistente. 17. Em anexo à resposta da médica hospitalar de 26 de fevereiro de 2015, foi junto o Protocolo da Consulta Externa de Cardiologia do Hospital de Faro, EPE. 18. De acordo com o referido Protocolo, a consulta externa de cardiologia daquele hospital é uma consulta especializada destinada à avaliação, estudo e orientação terapêutica de doentes ambulatórios com patologia cardíaca, provenientes, entre outros, dos Centros de Saúde da área de referenciação do H. Faro, nomeadamente, o de Tavira. 19. Ainda de acordo com este Protocolo, os pedidos de consulta de cardiologia deverão preencher os critérios de admissão previamente definidos e ser sempre acompanhados de adequada informação clínica e dos exames complementares (ECG, Ecocardiograma, Prova de Esforço quando indicada, Análises incluindo a ficha lipídica e RX Tórax), sendo que esses pedidos de consulta serão submetidos a apreciação e triagem e apenas admitidos os que cumprirem os requisitos acima referidos. 20. Este documento designado de Protocolo da Consulta Externa de Cardiologia do Hospital de Faro, EPE é datado de 1 de junho de 2011 e é assinado pelo Diretor de Serviço de Cardiologia e pelo Responsável da Consulta de Cardiologia, não existido qualquer assinatura de responsável do ACES ou ARS respetiva. 21. Na exposição inicial, o ACES refere que Ao contrário de outras especialidades do Hospital de Faro, a Cardiologia não possui protocolo de articulação com os Cuidados de Saúde Primários ou critérios de referenciação às consultas externas, consensualizado e discutido por ambas as partes. 22. Mais refere que Nas reuniões havidas entre este ACES e a Administração do Centro Hospitalar do Algarve sempre foi reafirmado que o Hospital de Faro tem capacidade instalada para responder às necessidades em MCDT dos doentes que acompanha e que, quando não tiver, poderá convencionar com terceiros. 23. Na resposta rececionada na ERS em 10 de abril de 2015, o ACES remeteu ainda um pedido semelhante, da mesma médica, sobre uma outra utente, doravante identificada como utente E. (cfr. enviado como Anexo 2). 24. No que concerne a esta situação, consta a indicação dos exames solicitados pela mesma médica hospitalar, para prescrição pela médica assistente da utente do mesmo ACES, e que deveriam ser levados para a consulta seguinte de maio de 2014: rx da 5

6 área esquerda, ecodoppler arterial dos membros inferiores, análises e radiografia do tórax. 25. Ainda com relevância para os autos, no que respeita ao utente P., importa referir que a consulta da especialidade de cardiologia foi pedida pela médica de medicina geral e familiar do utente, na consulta na Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados Mar Tavira (Unidade de Saúde de Tavira), pertencente àquele ACES, em 27 de janeiro de Do relatório P1 completo da Consulta a Tempo e Horas (Anexo 1) resultam, entre outras informações relativas ao utente (como antecedentes, justificação, história atual): i. Exames complementares já realizados: análises, E.C.G., ecocardiograma; ii. iii. iv. Pedido de consulta da especialidade de cardiologia, emitido para o Serviço de Cardiologia do Centro Hospitalar do Algarve Hospital de Faro, pela Médica de Medicina Geral e Familiar, em 27 de janeiro de 2015, com a indicação Prioridade: Urgente, Prioridade: Normal ; Pedido encaminhado para triagem pela administrativa, em 29 de janeiro de 2015; Pedido a marcar para a especialidade de cardiologia do Serviço de Cardiologia, com Prioridade: Normal, pelo médico triador da especialidade de cardiologia, em 1 de fevereiro de 2015; v. Pedido marcado para a médica da especialidade de cardiologia do Serviço de Cardiologia, em 2 de fevereiro de 2015, para o dia 12 de fevereiro de 2015; vi. Paciente notificado, em 2 de fevereiro de 2015; vii. Pedido executado, em 12 de fevereiro de III. DO DIREITO III.1. Das atribuições e competências da ERS 27. De acordo com o n.º 1 do artigo 4.º e o n.º 1 do artigo 5.º, ambos dos Estatutos da ERS aprovados pelo Decreto-Lei n.º 126/2014, 22 de agosto, a ERS tem por missão a regulação, supervisão, e a promoção e defesa da concorrência, respeitantes às atividades económicas na área da saúde dos setores privados, público, cooperativo e 6

7 social, e, em concreto, da atividade dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde. 28. Sendo que estão sujeitos à regulação da ERS, nos termos do n.º 2 do artigo 4.º dos mesmos Estatutos, todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, do sector público, privado, cooperativo e social, independentemente da sua natureza jurídica; 29. Consequentemente, a Unidade de Saúde de Tavira, integrada no ACES Algarve III - Sotavento, é um estabelecimento prestador de cuidados de saúde registado no SRER da ERS sob o n.º , o qual integra a Administração Regional de Saúde do Algarve, I.P., entidade registada no SRER sob o n.º Igualmente, o Centro Hospitalar do Algarve, EPE, é uma entidade prestadora de cuidados de saúde, registada no SRER da ERS sob o n.º 22789, detentora de vários estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, entre eles, a Unidade Hospitalar de Faro, registada no SRER sob o n.º (anteriormente, Hospital de Faro, EPE). 31. As atribuições da ERS, de acordo com o disposto na alínea b) do n.º 2 do artigo 5.º dos Estatutos da ERS, compreendem a supervisão da atividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, no que respeita à garantia dos direitos relativos ao acesso aos cuidados de saúde, à prestação de cuidados de saúde de qualidade, bem como dos demais direitos dos utentes. 32. Ademais, constituem objetivos da ERS, nos termos do disposto nas alíneas b), c) e d) do artigo 10.º do mencionado diploma, assegurar o cumprimento dos critérios de acesso aos cuidados de saúde, garantir os direitos e interesses legítimos dos utentes e zelar pela prestação de cuidados de saúde de qualidade. 33. Competindo-lhe, na execução dos preditos objetivos, e conforme resulta dos artigos 12.º, 13.º e 14.º dos Estatutos, assegurar o direito de acesso universal e equitativo à prestação de cuidados de saúde, verificar o cumprimento da Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos Utentes do Serviço Nacional de Saúde, designada por Carta dos Direitos de Acesso, bem como garantir o direito dos utentes à prestação de cuidados de saúde de qualidade. 34. Para tanto, esta Entidade Reguladora pode assegurar tais incumbências mediante o exercício dos seus poderes de supervisão, zelando pela aplicação das leis e regulamentos e demais normas aplicáveis às atividades sujeitas à sua regulação, no âmbito das suas atribuições, e emitindo ordens e instruções, bem como recomendações ou advertências individuais, sempre que tal seja necessário, sobre quaisquer matérias relacionadas com os objetivos da sua atividade reguladora, 7

8 incluindo a imposição de medidas de conduta e a adoção das providências necessárias à reparação dos direitos e interesses legítimos dos utentes (cfr. alíneas a) e b) do artigo 19.º dos Estatutos da ERS). 35. Ora, dos factos trazidos ao conhecimento da ERS, melhor descritos supra, importa avaliar se da conduta quer do estabelecimento prestador de cuidados de saúde hospitalares, quer do estabelecimento prestador de cuidados de saúde primários, resultou alguma limitação e/ou constrangimento ao acesso do(s) utente(s) aos cuidados de saúde, conforme plasmado constitucionalmente. 36. E sem prejuízo de relativamente ao utente P. não se verificarem constrangimentos relativamente à CTH e já se encontrar ultrapassada a situação relativa à prescrição dos MCDT, como melhor se explicitará; 37. O certo é que dos elementos conhecidos nos autos resulta a verificação do incumprimento dos procedimentos aplicáveis neste contexto como se verá infra. 38. Assim sendo, afigura-se necessária a intervenção regulatória por parte da ERS no sentido de assegurar o cumprimento dos procedimentos legalmente aplicáveis no que concerne, quer ao regime da CTH, quer da prescrição de MCDT pelos prestadores, para que não se verifiquem constrangimentos no acesso, dos demais utentes, aos cuidados de saúde em causa, assim se garantindo os seus direitos e interesses legítimos. III.2. Do direito de acesso dos utentes aos cuidados de saúde 39. O direito à proteção da saúde encontra-se consagrado no artigo 64.º da Constituição da República Portuguesa (doravante CPR), e tem por escopo garantir o acesso de todos os cidadãos aos cuidados de saúde, o qual será assegurado, entre outras obrigações impostas constitucionalmente, através da criação de um Serviço Nacional de Saúde (doravante SNS) universal, geral e, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos, tendencialmente gratuito. 40. Por seu lado, a Lei de Bases da Saúde, aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto, alterada pela Lei n.º 27/2002, de 8 de novembro, em concretização da imposição constitucional contida no referido preceito, estabelece na sua Base XXIV como características do SNS: a) Ser universal quanto à população abrangida; b) Prestar integradamente cuidados globais ou garantir a sua prestação; 8

9 c) Ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as condições económicas e sociais dos cidadãos; d) Garantir a equidade no acesso dos utentes, com o objetivo de atenuar os efeitos das desigualdades económicas, geográficas e quaisquer outras no acesso aos cuidados; e) Ter organização regionalizada e gestão descentralizada e participada. 41. Ora, no que também aqui importa considerar, o legislador assumiu a vertente de natureza temporal, como uma das vertentes do direito à saúde e, in fine, do direito de acesso aos cuidados de saúde. 42. Desde logo, através da consagração da universalidade e da generalidade do SNS. 43. A primeira resulta claramente da premissa constitucional de que o direito à proteção da saúde é atribuído a todos (expressão do n.º 1 do artigo 64º da CRP), ou seja, que deve ser assegurado a todos os cidadãos o direito de acesso aos serviços de saúde integrados no SNS. 44. Com efeito, conforme o disposto na alínea a), do n.º 3 do artigo 64.º da CRP, para que seja assegurada a realização do direito à proteção da saúde o Estado deverá garantir o acesso de todos os cidadãos, independentemente da sua condição económica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitação, pelo que a universalidade pressupõe que todos os cidadãos, sem exceção, estejam cobertos pelas políticas de promoção e proteção da saúde e possam aceder aos serviços prestadores de cuidados de saúde. 45. Por outro lado, e intimamente ligada à universalidade do SNS surge a característica da generalidade que se prende com a determinação do tipo de cuidados de saúde que devem ser abrangidos pelo SNS, impondo-se que garanta, com maior ou menor grau, uma prestação integrada de cuidados globais de saúde aos seus beneficiários. 46. O princípio da generalidade aponta para o direito dos cidadãos a obter todo o tipo de cuidados de saúde, pelo que o Estado com o intuito de assegurar a realização do direito à proteção da saúde deverá garantir uma racional e eficiente cobertura de todo o país em recursos humanos e serviços de saúde, de acordo com a alínea b) do n.º 3 do artigo 64.º da CRP. 47. Ou seja, tem o cidadão o direito a que lhe sejam prestados integradamente todos os cuidados de saúde, sejam primários, diferenciados, continuados ou até paliativos. 48. Ora, resulta claro que o permanente cumprimento das características de universalidade e generalidade do SNS implica a existência de regras que garantam, por um lado, a 9

10 obtenção por um qualquer utente, junto do SNS, dos cuidados globais de saúde que efetivamente necessite e, por outro, que os mesmos cuidados sejam prestados dentro do tempo medicamente aceitável e tendente à sua recuperação. 49. Para tanto, os prestadores de cuidados de saúde devem prestar todos os cuidados de saúde, a cada um dos utentes que a si se dirigem, dentro do tempo considerado útil e necessário ao efetivo cumprimento daquele desiderato constitucional. 50. Em concretização de tal desiderato, o legislador veio, através da Lei n.º 41/2007, de 24 de agosto, aprovar os termos a que deve obedecer a redacção e publicação pelo Ministério da Saúde da Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos utentes do Serviço Nacional de Saúde, designada por Carta dos Direitos de Acesso, visando esta Carta garantir a prestação dos cuidados de saúde pelo Serviço Nacional de Saúde e pelas entidades convencionadas em tempo considerado clinicamente aceitável para a condição de saúde de cada utente. 51. Diploma que foi revogado pela Lei n.º 15/2014, de 21 de março de 2014, que veio incorporar normas e princípios constantes de vários diplomas, com vista à ( ) consolidação dos direitos e deveres dos utentes dos serviços de saúde, concretizando a Base XIV da Lei n.º 48/90, de 24 de Agosto ( ). 52. Ora, foi em resposta ao estipulado na citada Lei n.º 41/2007, de 24 de agosto, que, primeiramente, através da Portaria n.º 615/2008, de 11 de julho1, o legislador procedeu à criação de um sistema integrado de referenciação e gestão do acesso à primeira consulta de especialidade hospitalar, adoptando princípios de transparência e de uniformidade de critérios, permitindo medir os tempos de acesso, harmonizar os formatos de gestão da informação e proceder à monitorização, ao longo do tempo, da dinâmica procura-resposta dos cuidados em causa, designado por Consulta a Tempo e Horas (doravante CTH). 53. Ainda em cumprimento da Lei n.º 41/2007, de 24 de agosto, e tendo também em conta a referida Portaria n.º 615/2008, de 11 de julho (como se lê no seu preâmbulo), a Portaria n.º 1529/2008, de 26 de dezembro, para além de ter publicado a Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos utentes do Serviço Nacional de Saúde, veio fixar os tempos máximos de resposta garantidos (TMRG) para o acesso aos cuidados de saúde constantes do anexo n.º 1, por se verificarem estar reunidas condições a nível do SNS para estabelecer TMRG para o acesso a consultas e a cuidados domiciliários dos centros de saúde, a consultas externas hospitalares, a 1 Esta Portaria foi, entretanto, revogada pela Portaria n.º 95/2013, de 4 de março, conforme melhor se explanará infra. 10

11 cirurgia programada e a determinados meios complementares de diagnóstico e terapêutica no âmbito de cardiologia Vide Preâmbulo da Portaria n.º 1529/2008, de 26 de dezembro. 54. A Portaria n.º 1529/2008, de 26 de dezembro foi, entretanto, revogada pela Portaria n.º 87/2015, de 23 de março; 55. Que veio proceder à regulamentação do disposto nos artigos 25.º a 27.º da Lei n.º 15/2014, de 21 de março, quer definindo os tempos máximos de resposta garantidos para todo o tipo de prestações de saúde sem caráter de urgência (Anexo I), quer publicando a Carta de direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos Utentes do SNS (Anexo II). III.3. Do Regulamento da Consulta a Tempo e Horas (CTH) 56. Decorridos cerca de cinco anos sobre a publicação da Portaria n.º 615/2008, de 11 de julho, e face à experiência adquirida na utilização do CTH e integração de entidades com acordo de cooperação com o SNS, [constatou-se] a necessidade de adequar este Regulamento à nova realidade, mediante a publicação de nova portaria, mantendo-se, no entanto, inalteráveis a finalidade, os objectivos e os princípios, bem como a estrutura organizacional já consagradas naquele normativo, pelo que a Portaria n.º 95/2013, de 4 de março, veio revogar o anterior regime e aprovar o novo Regulamento do Sistema Integrado de Referenciação e de Gestão do Acesso à Primeira Consulta de Especialidade Hospitalar nas instituições do Serviço Nacional de Saúde, designado por Consulta a Tempo e Horas (CTH), constante do respetivo anexo. 57. Este Regulamento tem por objectivo harmonizar os procedimentos inerentes à implementação e gestão do acesso à primeira consulta de especialidade hospitalar, estabelecendo um conjunto de regras que vinculam as instituições do SNS e os profissionais de saúde intervenientes no processo, articulando-os de forma criteriosa e transparente, tendo por base critérios de prioridade clínica e de antiguidade no registo. 58. Consagrando, entre outras, regras relativas aos procedimentos a adotar pelas unidades de cuidados de saude primários e unidades hospitalares e tempos máximos de execução desses procedimentos, destacam-se, deste diploma, para o que aqui releva, as seguintes normas: [ ] 4 Tempos máximos de execução de procedimentos: 11

12 4.1 Os pedidos de marcação de primeira consulta são registados e enviados através da aplicação informática de suporte ao CTH pela instituição de origem para o hospital de referência. ( ) 4.8 Independentemente do número de triadores que intervenham no procedimento, o prazo máximo atribuído ao hospital de destino para avaliação do pedido e marcação da consulta é de cinco dias. ( ) 5 Tempo máximo de resposta garantido no acesso à primeira consulta de especialidade hospitalar: ( ) 5.2 Atendendo ao nível da prioridade clínica atribuída pelo triador e sem prejuízo de prazos mais reduzidos que venham a ser definidos em função do tipo de patologia, a realização de primeiras consultas hospitalares tem o seguinte tempo máximo de resposta, contado a partir da data do registo do pedido pela unidade de cuidados de saúde primários: dias, se a realização a consulta for considerada como muito prioritária; dias, se a realização da consulta for considerada como prioritária; dias, se a realização da consulta for considerada com prioridade normal. 5.3 O tempo máximo de resposta nos pedidos provenientes dos prestadores privados é contado a partir do momento de triagem ao nível do hospital. ( ) 6 Procedimentos da responsabilidade das unidades emissoras de pedidos: 6.1 Cada referenciação pelo médico assistente para marcação de primeira consulta de especialidade hospitalar é efetuada para uma das especialidades constantes do anexo I do presente Regulamento, de acordo com as regras de referenciação aplicáveis e protocoladas entre as entidades envolvidas e reconhecidas pela respetiva ARS. ( ) 6.5 Na eventualidade de ocorrer a devolução do registo pelo triador, por falta de elementos clínicos que sustentem o pedido, compete ao médico assistente analisar e proceder à sua reformulação, reunindo, se necessário, informação clínica mais aprofundada.( ) 7 Procedimentos da responsabilidade dos hospitais: ( ) 7.4 O triador pode devolver o pedido de marcação de primeira consulta para o médico assistente a fim de obter esclarecimentos adicionais, devendo o médico assistente dar resposta no prazo máximo de três dias úteis. 12

13 ( ) 7.7 O triador pode recusar o pedido de marcação de consulta, devendo esta recusa ser fundamentada em motivos clínicos, devidamente justificada e comunicada ao médico assistente, através do preenchimento do campo próprio na aplicação informática. 7.8 A recusa pelo triador não pode ter por fundamento a falta de remessa de meios complementares de diagnóstico ou a insuficiência de informação clínica. ( ) 7.25 O médico hospitalar que procede à realização da consulta está obrigado a prestar informação de retorno ao médico assistente sobre o diagnóstico e indicações para o seguimento clínico da situação utilizando, preferencialmente, a aplicação informática de suporte ao CTH. ( ) 10 Às instituições envolvidas cabe assegurar: 10.1 A articulação adequada, de acordo com os princípios da humanização (visão centrada no utente) e da eficiência, promovendo, para o efeito, a adoção de critérios e requisitos de referenciação entre hospitais e unidades de cuidados de saúde primários, designadamente através da elaboração de protocolos escritos; 10.2 O cumprimento das regras de referenciação estabelecidas para o acesso à primeira consulta de especialidade hospitalar, evitando-se as situações de devolução de pedidos de marcação de primeira consulta por ausência ou insuficiente fundamentação ou falta de anexação de resultados clínicos considerados imprescindíveis à realização da avaliação; ( ) 10.4 A Informação acessível ao médico assistente do estado do registo do pedido no circuito e retorno de informação clínica, visando a complementaridade das relações no âmbito da prestação aos utentes de cuidados de saúde integrados [ ]. III.4. Do Despacho do Secretário de Estado da Saúde n.º 10430/2011, de 18 de agosto 59. O Despacho n.º 10430/2011, de 18 de agosto, do Secretário de Estado da Saúde, com o objetivo de assegurar uma utilização mais racional e eficiente dos recursos disponíveis, veio estabelecer um conjunto de medidas tendentes a assegurar o uso mais eficiente dos recursos públicos, introduzindo ajustamentos no modelo de prescrição de MCDT. 60. Visando ainda ( ) reforçar este nível de cuidados [de saúde primários] por forma a evitar o recurso a outros níveis mais dispendiosos, e, simultaneamente, promover a 13

14 criação de condições que possibilitem uma melhor gestão e articulação efetiva entre instituições ( ). 61. Tudo isto sem prejuízo da garantia do acesso efetivo dos cidadãos, com elevada qualidade, aos cuidados de saúde que os seus estados clínicos exigem. 62. De acordo com o preâmbulo do diploma, ( ) é exigível que as instituições hospitalares do Serviço Nacional de Saúde (SNS), atendendo à sua capacidade instalada, física e de recursos humanos, optimizem a sua capacidade disponível em meios complementares de diagnóstico e terapêutica (MCDT), contribuindo, desta forma, para a rentabilização da instituição e para satisfação da procura ( ). 63. Nesta senda, determinou o predito Despacho, no seu 3 que: As entidades referidas nos n.ºs 1 e 2 [estabelecimentos hospitalares integrados no SNS, entre outros] não podem solicitar a prescrição de exames às unidades de cuidados de saúde primários, ficando estas últimas impedidas de prescrever MCDT solicitados por essas entidades. 64. Mais estabelecendo o 4 do mesmo diploma legal que Os hospitais que integram o SNS devem assegurar a realização dos MCDT necessários aos seus utentes como regra, através da sua capacidade instalada ou, com respeito pelos princípios da transparência, da igualdade e da concorrência, pelo recurso à subcontratação de entidades externas especializadas do sector público, tendo como referência a tabela de preços do SNS, ou do sector privado e social, tendo como referência a tabela de preços do sector convencionado. III.5. Das atribuições e competências das ARS relativamente à matéria em causa 65. Estabelece o n.º 1 da Base XXVII da Lei de Bases da Saúde que as ARS são responsáveis pela saúde das populações da respectiva área geográfica, coordenam a prestação de cuidados de saúde de todos os níveis e adequam os recursos disponíveis às necessidades, segundo a política superiormente definida e de acordo com as normas e directivas emitidas pelo Ministério da Saúde. 66. O Decreto-Lei n.º 22/2012, de 30 de janeiro, que revogou o Decreto -Lei n.º 222/2007, de 29 de Maio (com exceção do seu artigo 22.º), aprovou a orgânica das Administrações Regionais de Saúde. 67. De acordo com os números 1 e 2 do artigo 1.º deste diploma As Administrações Regionais de Saúde, I. P., abreviadamente designadas por ARS, I. P., são institutos públicos integrados na administração indirecta do Estado, dotados de autonomia 14

15 administrativa, financeira e património próprio, prosseguindo as suas atribuições, sob superintendência e tutela do membro do Governo responsável pela área da saúde. 68. As ARS, I. P., têm por missão garantir à população da respectiva área geográfica de intervenção o acesso à prestação de cuidados de saúde, adequando os recursos disponíveis às necessidades e cumprir e fazer cumprir políticas e programas de saúde na sua área de intervenção - Vide o n.º 1 do artigo 3.º do aludido Decreto-Lei n.º 22/2012, de 30 de janeiro. 69. Constituem atribuições de cada ARS, entre outras, previstas no artigo 3.º: l) Negociar, celebrar e acompanhar, de acordo com as orientações definidas a nível nacional, os contratos, protocolos e convenções de âmbito regional, bem como efectuar a respectiva avaliação e revisão, no âmbito da prestação de cuidados de saúde bem como nas áreas referidas nas alíneas e) e f); m) Orientar, prestar apoio técnico e avaliar o desempenho das instituições e serviços prestadores de cuidados de saúde, de acordo com as políticas definidas e com as orientações e normativos emitidos pelos serviços e organismos centrais competentes nos diversos domínios de intervenção; n) Assegurar a adequada articulação entre os serviços prestadores de cuidados de saúde de modo a garantir o cumprimento da rede de referenciação. 70. No que concerne à ARS Algarve, a Portaria n.º 156/2012, de 22 de maio, alterada pela Portaria n.º 212/2013, de 27 de junho, aprovou os seus Estatutos, revogando a Portaria n.º 653/2007, de 30 de maio. 71. Vejamos que, no que ao caso concreto importa, de acordo com a supra referida Portaria n.º 615/2008 de 11 de julho, previa-se que As ARS, as unidades de cuidados de saúde primários e as unidades hospitalares do SNS dispõem até 31 de Outubro de 2008 para criar as condições de aplicação da CTH, garantindo designadamente a instalação dos equipamentos informáticos e a formação dos profissionais intervenientes, bem como a adequação do funcionamento das suas organizações ao Regulamento (Vide 5 do Regulamento aprovado pela referida Portaria). 72. Por sua vez, a Portaria n.º 95/2013, de 4 de março no seu artigo 2.º refere que o CTH tem por base critérios de prioridade clínica e de antiguidade do registo do pedido de consulta e é gerido através de uma unidade central integrada na Administração Central do Sistema de Saúde, I.P. (ACSS), que coordena as unidades regionais, constituídas em cada Administração Regional de Saúde (ARS), e as unidades locais integradas em cada hospital ou agrupamento de centros de saúde. 15

16 73. Por outro lado, o artigo 3.º sob a epígrafe Responsabilidade pela execução do Regulamento estabelece que a responsabilidade pela execução do Regulamento compete, a cada nível, a todas as entidades envolvidas, das quais relevam as unidades regionais e locais que garantem a respetiva monitorização, a identificação das eventuais desconformidades, bem como a definição das medidas corretivas que devem ser adotadas. 74. Finalmente, no 6.1 do Regulamento da CTH, anexo à Portaria n.º 95/2013, de 4 de março é estabelecido que Cada referenciação pelo médico assistente para marcação de primeira consulta de especialidade hospitalar é efetuada para uma das especialidades constantes do anexo I do presente Regulamento, de acordo com as regras de referenciação aplicáveis e protocoladas entre as entidades envolvidas e reconhecidas pela respetiva ARS (sublinhado nosso). III.6. Da análise da situação concreta 75. A situação em apreço nos presentes autos compreende, por um lado, a análise dos constrangimentos verificados no acesso aos cuidados de saúde, concretamente o acesso à primeira consulta da especialidade hospitalar e, por outro lado, a análise da articulação entre as unidades de cuidados de saúde primários e as unidades de cuidados de saúde hospitalares quanto ao cumprimento dos procedimentos aptos a garantir o efetivo acesso dos utentes aos aludidos cuidados de saúde, assim como, no que concerne ao acesso aos MCDT. 76. Vejamos, desde já, que embora o caso do utente P. se tenha pautado pela celeridade da realização da primeira consulta de especialidade hospitalar (pedida a 27 de janeiro de 2015 e realizada a 12 de fevereiro de 2015), o mesmo caso revela, como se verá, o incumprimento dos procedimentos previstos, quer no Regulamento da CTH, quer no Despacho n.º 10430/2011, de 18 de agosto, por parte do prestador hospitalar. 77. Senão, vejamos, da análise factual dos autos resulta o seguinte: relativamente a esse utente foram respeitados os tempos máximos de resposta garantidos para a primeira consulta da especialidade de cardiologia previstos no supra transcrito 5 do Regulamento da CTH, anexo à Portaria n.º 95/2013, de 4 de março: 30, 60 ou 150 dias, consoante a consulta for considerada muito prioritária, prioritária ou com prioridade normal, respetivamente. 78. Foram igualmente cumpridos os tempos máximos de execução de procedimentos previstos no citado 4 do Regulamento da CTH, anexo à referida Portaria. 16

17 79. Seja os tempos máximos de execução de procedimentos atinentes à instituição de origem, seja os atinentes ao hospital de destino, mormente o prazo de cinco dias previsto para a triagem do pedido de consulta no 4.8 do Regulamento da CTH, anexo à Portaria n.º 95/2013, de 4 de março. 80. Vejamos, porém, que, no que respeita aos procedimentos de referenciação estabelecidos no Regulamento da CTH, os mesmos não foram integralmente observados pelo prestador hospitalar. 81. Com efeito, e de acordo com a informação da médica hospitalar, o utente P. não era portador dos exames básicos atualizados (análises e radiografia do tórax). 82. Por outro lado, do registo do relatório P1 completo da CTH (Anexo 1) constam os seguintes exames complementares já realizados pelo utente: análises (que se deduz que o utente não terá apresentado na consulta), E.C.G., ecocardiograma. 83. Ora, de acordo com o Regulamento da CTH, anexo à Portaria n.º 95/2013, de 4 de março, a falta ou insuficiência de elementos clínicos é fundamento para a devolução do registo pelo triador, dispondo o médico assistente de um prazo de três dias úteis para responder, nos termos das disposições conjugadas nos 6.5 e 7.4 do referido Regulamento. 84. De acordo o Anexo II da Portaria (Definições e conceitos básicos) o registo devolvido pelo triador consiste na devolução através da aplicação informática de suporte ao CTH de um registo de referenciação de um utente, pelo triador, ao médico assistente, para obtenção de esclarecimentos adicionais da situação clínica anteriormente descrita. 85. Assim, face a estes elementos constantes do registo de pedido de marcação de primeira consulta e, sendo os exames em falta, que estariam definidos pelo protocolo aplicável, necessários à avaliação do utente de acordo com a médica hospitalar, caberia ao médico triador devolver o registo para obtenção dos elementos em falta, no caso, radiografia do tórax. 86. Neste contexto importa ainda atentar à verdadeira natureza do aludido Protocolo da Consulta Externa de Cardiologia do Hospital de Faro, EPE. 87. Veja-se que este documento é assinado apenas pelo Diretor de Serviço de Cardiologia e pelo Responsável da Consulta de Cardiologia do Hospital, não o sendo por nenhum responsável do ACES ou da ARS, respetivos. 88. Não correspondendo, assim, a um acordo de vontades das entidades envolvidas, do qual poderiam resultar obrigações para ambas as partes e cujo incumprimento podia 17

18 ser, em princípio, imputado à unidade de cuidados de saúde primários (no caso, por falta de acompanhamento dos MCDT aí indicados: ECG, Ecocardiograma, Prova de Esforço quando indicada, Análises incluindo a ficha lipídica e RX Tórax ). 89. Da análise dos elementos carreados para os autos, podemos concluir que, em rigor, aquele documento não pode assumir a qualificação de Protocolo invocada pelo prestador hospitalar, porquanto se trata de uma definição unilateral por este prestador, de regras de referenciação, entre outras, ainda que difundidas e divulgadas pelos cuidados de saúde primários. 90. E ainda que assim não se considerasse, a verdade é que o alegado Protocolo da Consulta Externa de Cardiologia do Hospital de Faro, EPE, independentemente deste ser ou não do seu conhecimento, não foi sequer considerado pelo médico triador do estabelecimento hospitalar. 91. Vejamos que se o referido Protocolo, fundamento da recusa da médica hospitalar para prescrever os aludidos MCDT, fosse também observado pela própria entidade hospitalar, o médico triador deveria ter devolvido o pedido à médica assistente nos termos expostos supra, o que não sucedeu. 92. Assim, o que efetivamente ocorreu, mas que não deveria ter ocorrido, foi a devolução dos utentes - quer com o utente P., quer com a utente E.-, à médica assistente para requisição de MCDT em falta, já após marcação e realização da primeira consulta da especialidade hospitalar. 93. Será, ainda assim, de salientar que, neste contexto, e de acordo com o disposto no 7.8 do aludido Regulamento, a falta ou insuficiência de informação clínica nunca poderia constituir fundamento para a recusa do pedido de marcação de consulta, apenas e tão só para a devolução do registo, para reformulação pelo médico assistente reunindo, se necessário, informação clínica mais aprofundada. 94. Vejamos ainda com relevância para os presentes autos que, de acordo com o 10.2 do Regulamento citado, às instituições envolvidas cabe assegurar o cumprimento das regras de referenciação estabelecidas para o acesso à primeira consulta de especialidade hospitalar, evitando-se as situações de devolução de pedidos de marcação de primeira consulta por ausência ou insuficiente fundamentação ou falta de anexação de resultados clínicos considerados imprescindíveis à realização da avaliação ( ). 95. Por outro lado, no âmbito dos presentes autos releva ainda a detetada falta de prestação, por parte do prestador hospitalar, da informação de retorno visando a 18

19 complementaridade das relações no âmbito da prestação aos utentes de cuidados de saúde integrados. 96. Veja-se que, de acordo com o Anexo II da Portaria já citado, a informação de retorno consiste no ato médico de transmissão de um conjunto de informações clínicas de um utente, designadamente a avaliação clínica efetuada, diagnósticos formulados, tratamentos realizados ou propostos e orientações de seguimento (follow-up), em retorno de uma referenciação clínica. 97. Ora, no que respeita a esta matéria, há que atentar à informação do ACES na resposta rececionada na ERS em 10 de abril de 2015, relativa à situação atual do utente, no sentido de que Tanto quanto nos é possível deduzir da comunicação da Drª [ ], o utente continua a ser seguido na consulta de Cardiologia do Hospital de Faro onde foram, finalmente, pedidos os MCDT em falta. 98. Sendo, então, manifesto que a complementaridade das relações aí visada saiu prejudicada pela não prestação da informação de retorno, prevista nos 7.25 e 10.4 do Regulamento, anexo à Portaria n.º 95/2013, de 4 de março, por parte do Centro Hospitalar do Algarve, EPE. 99. Ora, o incumprimento, pelo estabelecimento prestador de cuidados de saúde hospitalar, seja dos procedimentos, seja das obrigações a que está adstrito por força das normas citadas, afetou o direito de acesso dos utentes a uma prestação integrada de cuidados de saúde Pondo também em causa as finalidades de eficácia, eficiência, complementaridade e de responsabilização das instituições, que o Regulamento da CTH visa garantir e que à ERS incumbe zelar Acresce que, sem prejuízo do que que disse supra sobre o incumprimento pelo prestador Centro Hospitalar do Algarve, EPE Unidade Hospitalar de Faro, será de referir que a unidade de cuidados de saúde primários não está também desonerada do dever de articulação (adequada) com aquela unidade hospitalar, nos termos previstos no 10.1 do Regulamento da CTH, anexo à citada Portaria n.º 95/2013, de 4 de março; 102. Cabendo também à unidade de cuidados de saúde primários em conjunto com o prestador hospitalar, e não apenas a este último, assegurar a articulação adequada, de acordo com os princípios da humanização (visão centrada no utente) e da eficiência, promovendo, para o efeito, a adoção de critérios e requisitos de referenciação entre hospitais e unidades de cuidados de saúde primários, designadamente através da elaboração de protocolos escritos (sublinhado nosso). 19

20 103. Importará ainda referir que essa adequada articulação era já imposta às instituições envolvidas juntamente com outros princípios de actuação, pela anterior Portaria n.º 615/20018, de 11 de julho (Vide a disposição contida no seu 10.1, a qual referia expressamente o prazo de 180 dias para a elaboração de protocolos escritos entre as instituições envolvidas) Assim sendo, verificando-se que, em rigor, e como exposto supra, inexiste um protocolo escrito entre as instituições envolvidas, competiria em primeira linha a essas entidades promover essa articulação, desde logo, através da celebração do adequado protocolo Assim como, essa articulação deveria ser também assegurada pela ARS, no caso dos autos, a ARS Algarve, atentas as atribuições resultantes quer dos seus Estatutos, quer das normas supra indicadas da citada Portaria n.º 95/2013, de 4 de março Nos presentes autos, é notório que essa articulação entre as instituições envolvidas não existiu, e não existiu quer no caso do utente P., quer ainda no caso da utente E., não devendo olvidar-se, ainda, a referência que é feita na exposição inicial do ACES aos constantes pedidos semelhantes que os doentes fazem aos médicos de família deste ACES Com efeito, apenas mediante uma adequada articulação entre as instituições envolvidas será possível assegurar a celeridade, a eficiência, a eficácia e a complementaridade, no âmbito de uma prestação integrada de cuidados de saúde Finalmente, importa ainda considerar que a conduta do prestador hospitalar, considerado o disposto no Despacho n.º 10430/2011, de 18 de agosto, o qual refere no seu 3 que As entidades referidas nos n.ºs 1 e 2 [estabelecimentos hospitalares integrados no SNS] não podem solicitar a prescrição de exames às unidades de cuidados de saúde primários, ficando estas últimas impedidas de prescrever MCDT solicitados por essas entidades ; 109. É reveladora do incumprimento pelo Centro Hospitalar do Algarve, EPE. Unidade Hospitalar de Faro, dos procedimentos legais em vigor relativos à prescrição de MCDT, atenta a citada norma Importando aqui mencionar a anterior intervenção regulatória da ERS visando o Centro Hospitalar do Algarve, EPE, no âmbito do processo de inquérito n.º ERS/59/2013, do qual resultou uma instrução no sentido deste prestador dever permanentemente acautelar que a prestação de cuidados de saúde, in casu MCDT, seja assegurada aos utentes que a ele recorrem, mediante a sua capacidade instalada 20

21 ou com recurso a entidades externas, em tempo considerado clinicamente aceitável para a condição de saúde de cada utente E vejamos ademais que aqui não se coloca sequer a hipótese de o mesmo prestador não ter capacidade instalada para a realização desses MCDT, o que justificaria a aplicação do 4 do referido Despacho, porquanto de acordo com a informação do ACES, Nas reuniões havidas entre este ACES e a Administração do Centro Hospitalar do Algarve sempre foi reafirmado que o Hospital de Faro tem capacidade instalada para responder às necessidades em MCDT dos doentes que acompanha e que, quando não tiver, poderá convencionar com terceiros Por outro lado, os exames em falta acabaram, de acordo com a informação da médica hospitalar, por ser pedidos pela mesma ao Hospital de Faro, em 26 de fevereiro de 2015 (pese embora a indicada gravidade clínica ), atenta a recusa de prescrição do ACES De todo o exposto conclui-se que, nos presentes autos, o acesso dos utentes a uma prestação integrada de cuidados de saúde foi condicionada, seja pela atuação do prestador hospitalar seja pela atuação da unidade de cuidados primários, bem como da ARS Algarve, justificando-se, assim, a intervenção regulatória da ERS, nos termos e moldes descritos infra. IV. AUDIÊNCIA DOS INTERESSADOS 114. A presente deliberação foi precedida de audiência escrita dos interessados, nos termos e para os efeitos do disposto no n.º 1 do artigo 122.º do Código do Procedimento Administrativo, aplicável ex vi do artigo 24.º dos Estatutos da ERS, tendo para o efeito sido chamados a pronunciar-se, relativamente ao projeto de deliberação da ERS, o Centro Hospitalar do Algarve, EPE, o ACES Algarve III Sotavento e a Administração Regional de Saúde do Algarve, IP Decorrido o prazo legal concedido para o efeito, e até ao momento presente, a ERS apenas recebeu, em 17 de julho de 2015, a pronúncia do Centro Hospitalar do Algarve, EPE. IV.1 Da pronúncia do prestador 116. No âmbito da referida pronúncia do Centro Hospitalar do Algarve, EPE, e para efeito de pronúncia do prestador, foram remetidos os comentários/respostas elaborados pelo Diretor de Serviço de Cardiologia, pela Assistente Graduada de 21

22 Cardiologia daquele Centro Hospitalar (médica hospitalar dos utentes nos autos) e pelo Coordenador da Consulta de Cardiologia Mais é referido pelo Conselho de Administração do Centro Hospitalar do Algarve, EPE que [ ] é particularmente rigoroso em observar o princípio do prescritor pagador e alguns de nós, pelo seu passado, não podem ser suspeitos de tentar transferir para os cuidados primários responsabilidades de prescrição ou financeiras que cabem aos cuidados diferenciados. No entanto sempre se dirá que se compreende perfeitamente o desejo de um doente em ver realizados junto da sua residência análises clínicas para as quais necessita de jejum ou exames radiológicos simples, em vez de percorrer os mais de 100 (cem) quilómetros que o separa da unidade hospitalar mais próxima Relativamente aos comentários remetidos, o Diretor de Serviço de Cardiologia reconhece que, embora exista [ ] um nítido conflito entre o dever do médico para com o doente e a legislação que, aparentemente, terá sido feita para protecção do mesmo mas não leva em consideração o seu direito de escolha. A afirmação de que o protocolo de envio à Consulta não foi discutido com os Centros de Saúde, não foi discutido não corresponde à verdade e merece um desmentido cfr. de resposta do Diretor de Serviço de Cardiologia junto aos autos Por seu turno, a Assistente Graduada de Cardiologia refere, em suma, na sua exposição que: a) Não houve qualquer limitação ou constrangimento no acesso do utente aos cuidados de saúde, pelo contrário, o utente P. foi avaliado e tratado de forma célere, com sucesso, tendo tido um acesso rápido aos exames e tratamentos de qualidade naquele hospital; b) Não se recusou a prescrever os referidos MCDT, pois pediu todos os exames necessários; c) A pedido do utente, para obviar a várias vindas ao hospital e tratando-se de um doente residente longe do hospital e necessitando de acompanhamento de outra pessoa para se deslocar, foi passada a requisição em papel branco com logotipo do hospital, para que pudesse fazer perto da sua residência, onde e como quisesse, podendo inclusivamente trazer as análises que eventualmente tivesse feito recentemente ; d) Não considera ter havido devolução do doente à médica de família para requisição de MCDT, pois, segundo alega, foi o doente que por sua iniciativa, se dirigiu à sua médica de família e depois ao diretor do ACES, que recusaram 22