Boulevard Castilhos França, nº Edifício do BACEN - 4º, 5º

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1 MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL Procuradoria da República no Município de Marabá EXCELENTÍSSIMO JUIZ FEDERAL DA SUBSEÇÃO JUDICIÁRIA DE MARABÁ/PA Ref.: Inquérito Civil Público nº / (...) da situação de descaso com a saúde indígena na região Sudeste do estado do Pará, que beira à violência institucional pela falta de condições mínimas de trabalho dos funcionários e a falta de serviços básicos aos indígenas ( ) (relato dos indígenas no documento de fl. 84) O Ministério Público Federal, por meio do Procurador da República que a esta subscreve, no uso de suas atribuições legais e constitucionais, vem exercer AÇÃO CIVIL PÚBLICA em face de UNIÃO, pessoa jurídica de direito público interno, representada pela Procuradoria da União no Pará, sito na Av. Boulevard Castilhos França, nº Edifício do BACEN - 4º, 5º e 6º andares, CEP , Belém/PA; pelos fatos e fundamentos adiante expostos. Rua Antônio Chaves, 861 Novo Horizonte Marabá/PA - CEP Fone: (094) Fax-simile: (094)

2 I - DOS FATOS A partir de representação das comunidade indígenas foi instaurado o Inquérito Civil Público nº / , em anexo, que teve como objeto de investigação a análise da situação da prestação do serviço público de saúde às populações indígenas da região sudeste do Pará (aldeias localizadas nessa área e vinculadas ao Distrito Sanitário Indígena Guamá-Tocantins). Iniciada com manifestação das comunidades, houve várias reuniões com os representantes da administração pública ligada à prestação de saúde, com associações indígenas que estavam, de certa forma, assumindo responsabilidades que não lhes eram devidas, além de ter sido promovida a oitiva de servidores que atuavam diretamente em tal serviço, concluindo-se que o caos no oferecimento de tal serviço vem se arrastando há tempos, se agravando a cada momento, sem que haja nenhuma perspectiva concreta de resolução das irregularidades. Os prejuízos vivenciados pelas comunidades indígenas que vivem na região sudeste do Pará abrangem tanto a questões de estruturas físicas dos ambientes disponibilizados para o serviço como na disponibilização de materiais mínimos e de agentes para atendimento da saúde. Depreende-se da leitura dos autos que muitas aldeias sequer possuem postos de saúde adequados, água potável para consumo, garantia de transporte para atendimento médico, nem mesmo são abastecidas de forma eficaz com medicamentos e materiais médicos. Ainda, há problemas relacionados com a Casa de Saúde Indígena de Marabá, que além de não oferecer condições mínimas de habitabilidade para aqueles que se recuperam de intervenção médica, possui estrutura insuficiente para a demanda da comunidade. Também registrou-se o completo desparelhamento das unidades locais de atendimento à saúde, as quais ficam impossibilitadas até de imprimir documentos por falta de cartuchos para alimentar as impressoras. As irregularidades que restaram evidenciadas exigem imediata atuação por parte da União, a qual, pela Secretaria da Saúde Indígena, é responsável pelo efetiva e

3 adequada prestação de saúde às comunidades indígenas I.1. Histórico Em nota técnica formulada pelo antropólogo desta Procuradoria da República (fl. 11), após assembleia realizada em fevereiro de 2011, apontou-se que as lideranças indígenas da região estavam descontentes com a precariedade dos serviços em saúde indígena, a falta de infra-estrutura e comprometimento da FUNASA, desde que assumiu as ações nas aldeias. Importa registrar, para explicar as sucessivas alterações administrativas ocorridas que cada vez mais prejudicaram as comunidades indígenas, que até 2005 a FUNASA tinha um convênio direto com a APITO (Associação dos Povos Indígenas do Tocantins), na qual a autarquia liberava recursos diretamente para a associação, que era responsável pela contratação de profissionais, transporte de doentes, distribuição de medicamentos, entre outras atividades. Após o fim deste convênio, a responsabilidade por tais funções passou a ser da FUNASA. A fim de continuar auxiliando às comunidades indígenas, a APITO formulou convênio com o Município de Bom Jesus do Tocantins, município no qual está situado apenas a Terra Indígena Mãe Maria, e, a partir de recurso liberado à municipalidade pelo Ministério da Saúde a título de complementação para atendimento aos indígenas, denominado SAS (Serviço de Atendimento à Saúde), a referida associação instituiu um grupo de profissionais que acabou desenvolvendo um trabalho em toda a região sudeste do Pará, sem a qual algumas comunidades sequer veriam profissional de saúde em sua aldeia. Ofício expedido pela APITO, fl. 51, demonstra que a mesma era responsável, na região, pela contratação de 2 enfermeiros, 22 técnicos de enfermagem, 3 motoristas, 2 cozinheiros, 11 agentes indígenas de saúde (AIS), 11 agentes indígenas de saneamento AISAN), 1 lavadeira e 1 gerente administrativo. A grandiosidade do trabalho

4 realizado pela APITO no tratamento à saúde é evidenciado pelo documento de fl. 74, produzido pelo Polo Base de Marabá (área de atuação da FUNASA sem gestão administrativa ou financeira), que revela que as 12 aldeias indígenas sobre sua atribuição eram atendidas por 23 técnicos de enfermagem, sendo que destes 20 são da APITO, e por 3 enfermeiros, sendo 2 destes da APITO. E mais: os profissionais que adentravam às aldeias eram da Associação. Vale dizer, quem presta serviço direto de atendimento de saúde no sudeste do Pará é a própria comunidade indígena, pela Associação, cujo único recurso público que recebe é oriundo de um convênio que possui apenas com o município de Bom Jesus do Tocantins. A APITO ainda acabou, nestes últimos anos, contribuindo com combustível e outros materiais, fazendo mais que devia, mas, face a inexistência de atuação dos entes da administração pública, era cada vez mais insuficiente para as demandas das comunidades de todos os municípios do sudeste paraense. Quem era responsável pelas equipes multidisciplinares e pela gestão do atendimento à saúde era a FUNASA, mas a mesma delegava grande parte dos serviços (sem repassar valores) para a APITO. Nas tratativas deste Órgão Ministerial para resolução extrajudicial das irregularidades que eram constatadas na prestação do serviço de saúde aos indígenas, chegou a ser assinado um Termo de Compromisso (fl. 322), em 16/04/2010, no qual a FUNASA se comprometia à: a) contratar, até agosto daquele ano, duas equipes multidisciplinares completas, nos termos da Portaria 254/2002 e portaria GM 1088/2005 do Ministério da Saúde, bem como complementar a equipe existente, totalizando um total de três equipes completas, que se responsabilizarão pelo atendimento das comunidades do Polo Base de Marabá (fl. 323); b) fornecer de modo regular os medicamentos necessários para manutenção da saúde indígena, em observância aos atos normativos pertinentes, bem como, inclusive fornecimento de medicamentos especiais, sem prejuízo do atendimento regular no SUS através do Polo Base Marabá; c) entre outros itens relacionados especificamente a TI Sororó. O Termo de Compromisso não resultou Termo de Ajustamento de Conduta (fl. 325) pela omissão da FUNASA.

5 Houve, por parte da FUNASA, em 2010, ao perceber a incoerência com que tratava a questão da saúde no sudeste do Pará e devido, provavelmente, ao termo de compromisso firmado, a tentativa de uma nova terceirização do atendimento à saúde. Através da empresa IBRASC (noticiado à fl. 3 como solução para parte dos problemas), buscaria se resolver a questão das equipes que deveriam se deslocar às aldeias, o que também não repercutiu em benefício prático. O Convênio teve vigência apenas até março de 2011, mas a FUNASA continuava pedindo ajudas às associações das comunidades indígenas, inclusive a APITO, até mesmo para adquirir combustível para chegar às aldeias. A partir de nova mudança legislativa, houve a transferência da responsabilidade pelo atendimento à saúde indígena da FUNASA para a Secretaria de Saúde Indígena (SESAI), que até o momento não promoveu nenhuma modificação no atendimento. Ao contrário, sequer reunião com as lideranças indígenas se dispôs a realizar (não se tem notícia de respostas ao documento de fl. 266). As comunidades estão cada vez mais abandonadas pelo sistema de saúde. Nos termos da reunião com lideranças da TI Mãe Maria: a situação da FUNASA encontra-se periclitante e, no contexto da transição dos serviços para a Secretaria de Saúde Indígena, o quadro vem piorando (fl. 78). Face às diversas dificuldades encontradas pelas comunidades indígenas, estas promoveram um Relatório Crítico da situação do Polo Base de Marabá, no qual descrevem os problemas constatados (fl. 82/110). Esta Procuradoria da República expediu a Recomendação nº 3/2011 (fl. 111 à 117) à SESAI, à FUNASA e ao DSEI, além de promover oitiva de funcionários e realizar reuniões específicas sobre o tema, mas nada de modificação concreta foi promovida pelos responsáveis pela efetiva prestação de saúde indígena. I.2. Dos postos de saúde nas aldeias A inexistência de postos de saúde para realização dos procedimentos

6 ambulatoriais e/ou atendimentos médicos é um ponto fulcral no prejuízo ao serviço de saúde. As informações de representantes da aldeia Kanahi, povo Atikum, apontam que não tem posto de saúde e o local provisória onde é feito o atendimento não dispõe de mobiliário e equipamento adequado (fl. 2). A comunidade da aldeia Guajanaíra, em reunião realizada nesta Procuradoria da República, cuja ata encontra-se à fl. 2, aponta que o posto de saúde está em estado precário, faltando, inclusive, as portas, sendo que não dispõe de mobiliários e equipamentos. Integrantes do grupo Akrãtikatêjê, da Terra Indígena Mãe Maria, apontaram, ao ouvirem as informações acima mencionadas, que a situação é a mesma na sua aldeia (fl. 3). As fotos de fl. 107 à 109 demonstram a situação dos postos de saúde indígena nas aldeias. Falta estrutura adequada, como no caso do posto de uma das aldeias Xicrin (fl. 108) e Ororobá (fl. 109), bem como estantes para guarda de materiais (fotos à fl. 107) médicos. Aliás, é de se registrar que a falta de local adequado para acomodação e guarda dos materiais (remédios e seringas) utilizados no tratamento da saúde indígena acabam por ensejar riscos para a comunidade. Em depoimento prestado pelas técnicas de enfermagem que adentram às aldeias verifica-se a situação delicada que os profissionais de saúde se deparam ao se deslocarem aos locais de serviço para prestar atendimentos. Relatam que em relação ao posto de saúde da aldeia Ororobá, este está em péssimas condições, é de madeira, o piso está afundando, ausêncka de cadeiras, apenas 1 (uma) mesa; falta local adequado para armazenamento dos medicamentos; falta de instrumentos para curativo (faltam pinças, tesouras) (fl. 277). Quanto ao posto da aldeia Guajanaíra, há necessidade de reforma, uma vez que está sem porta, sem janelas, péssimas condições no banheiro, falta de geladeira, de cama, de local adequado para armazenamento da medicação (fl. 277). Os relatos dos próprios profissionais de saúde é alarmante. São os agentes que estão diretamente em contato com as comunidades indígenas, desdobrando-se para prestar um serviço que, por falta de condições físicas dos postos e dos materiais fornecidos

7 pela União, deixa os pacientes e as técnicas insatisfeitas. Os relatos ainda apontam que a aldeia Odjã é de madeira, servindo de alojamento, inclusive, para profissionais de outras áreas que visitam à aldeia (exemplo professores), falta água potável, não há banheiro, não há encanamento na construção (fl. 277). Quanto à aldeia Kanaí, relatam que o piso está afundando, não havendo serviço de energia elétrica e não há banheiros (fl. 277). Os documentos dos autos apontam a precariedade nos postos de saúde dentro das aldeias indígenas. Há duas, das doze, aldeias que sequer possuem postos de saúde (fl. 138), em outras há falta de leitos, cadeiras e armário. A APITO sintetizou de forma adequada os prejuízos oriundos da falta de estrutura e materiais nos postos de saúde das aldeias, ao afirmar que os postos de saúde, bem como os equipamentos utilizados na maioria destes, estão em completo estado de deterioração, sem as mínimas condições de uso, oferecendo riscos à saúde dos paciente indígenas, bem como dos funcionários que os utilizam (fl. 52). I.3. Da situação da Casa de Assistência ao Indígena A Casa de Assistência ao Indígena visa, nos termo do art. 106 da Portaria nº 1.117, de 8 de setembro de 2003, do Regimento Interno da FUNASA, alojar e alimentar pacientes e seus acompanhantes, durante o período de tratamento médico, bem como prestar assistência de enfermagem aos pacientes pós-hospitalização e em fase de recuperação. Em que pese a importância de tal mister, a CASAI em Marabá não possui condições mínimas para cumprir tal função. O problema inicial já se apresenta no atual quadro de funcionários, que é insuficiente. Conforme documento de fl. 74, dos 9 técnicos de enfermagem que atuam na CASAI, 6 são da APITO. Face a inexistência de profissionais de saúde contratados pelo governo, a associação indígena é responsável pela maior parte dos profissionais atuantes no

8 estabelecimento. É de se registrar que a CASAI é de responsabilidade da Secretaria de Saúde Indígena, mas esta não possui servidores suficientes para prestar o adequado serviço. Ocorre que o convênio entre o município de Bom de Jesus do Tocantins e a APITO está para ser encerrado neste ano. Ou seja, a maior parte do serviço de atendimento prestado na CASAI deixará de ser prestado, posto que a Associação não terá como manter seus funcionários no local. Assim, é urgente a necessidade da contratação de profissionais da saúde para a CASAI, pelo menos, por ora, na quantidade que já existia com a ajuda da APITO. Posteriormente, é imperioso que a quantidade de servidores seja compatível com a demanda de atendimento em Marabá. A alimentação fornecida na CASAI é outro problema. Não há variedade alimentar. Não há produtos para permitir-se refeições adequadas e nutritivas. O depoimento do Cacique Payaré na reunião das lideranças indígenas (fl. 26) esclarece o problema: que um dia foi almoçar na CASAI e foi oferecido feijão duro com apenas arroz. Se a casa da saúde é um ambiente que visa propiciar o suporte àqueles que sofreram alguma intervenção médica, e/ou dar estrutura às pessoas que vêm de outras aldeias para atendimento em hospital, por óbvio deveria estar devidamente preparada para fornecer alimentos adequados à recuperação da saúde. Os problemas da falta de nutrientes nas refeições é explicado pelo relatório crítico elaborado pelas lideranças indígenas. À fl. 103 relatam que alguns alimentos, como carnes e verduras, são adquiridos pelo DSEI por pregão eletrônico, nos quais vencem empresas de outros estados, sendo que estes não prestam devidamente o serviço. Problema: não há cobrança alguma do DSEI à empresa contratada, talvez até mesmo pela distância geográfica da CASAI, resultando no quadro conclusivo de que os pacientes da CASAI ficaram três meses sem o consumo de carnes e verduras (...) (fl. 103). Independente dos entraves burocráticos, é dever da União prestar o devido atendimento à saúde indígena. Três meses sem carne e verduras em um estabelecimento que visa a recuperação de pacientes, beira o absurdo. O espaço para alojamento também é insuficiente. A CASAI em Marabá

9 recebe as comunidades de toda a região sudeste do Pará que buscam atendimento no município, centro de atendimento médico. Ocorre que a estrutura física não permite a devida acomodação destes indígenas. Conforme evidenciado a partir de reunião realizada nesta Procuradoria da República com lideranças indígenas da TI Mãe Maria (fl. 78), não há leitos suficientes para os que esperam atendimento médico e se recuperam de alguma intervenção. Pacientes operados dividem leitos com outros pacientes. Nos termos dos representantes indígenas: existem, por exemplo, pacientes grávidas e mulheres operadas dividindo leitos com os demais pacientes, agravando os riscos de infecções (fl. 78). A falta de cômodos apropriados em quantidade e estrutura adequados na CASAI acaba resultando na acomodação, no mesmo quarto, de doentes que se recuperam de cirurgias com outros que estão se tratando de doenças contagiosas. Ainda, falta ventilação adequada nos ambientes, o que é agravado pelo calor típico da região. A afirmação prestada pela enfermeira e coordenadora da CASAI, Vilma Lúcia de Oliveira, fl. 130, esclarece o problema: a estrutura física da CASAI não possui condições de dar acolhimento aos pacientes; que hoje há 47 pacientes na CASAI; que a capacidade da CASAI é de 12 leitos; ( ) que o adequado seriam 50 leitos na CASAI ( ); que o número de técnicos de enfermagem também é insuficiente; ( ) que o adequado seriam 14 técnicos de enfermagem na CASAI; que deveria haver 30 técnicos para atender as aldeias; ( ) (fl. 130) O relatório crítico de fl. 82 ainda aponta outros problemas atinentes às acomodações na CASAI: a maioria das cadeiras, mesas e computadores estão quebradas, a superlotação da CASAI e a falta de ventiladores obriga os pacientes a se deitarem na entada (fl. 91 e foto de fl. 92). Os pacientes precisam de locais adequados para repouso, o que não se vislumbra na CASAI de Marabá. Mas o Relatório de Inspeção elaborado após diligência promovida pela FUNAI (fl. 66) aponta o caos da CASAI quanto à higiene do local. Após mencionar-se que no momento em que houve a inspeção não havia nenhum servidor da FUNASA no momento, nem

10 da área administrativa, tampouco da área finalística, registra o relatório que: Ao sairmos do alojamento para visitar o lavatório, comprovamos as péssimas condições de higiene, uma vez que fezes estavam no chão além de bastante lixo. As indígenas Suruí relataram ainda que limparam, por iniciativa própria, a área destinada a lavagem de roupas pois estavam tendo que andar na ponta do pé par anão pisar em merda e não suportaram essa situação (fl. 66) A falta de higiene também foi constatada pela relatório crítico elaborado pelas comunidades indígenas. À fl. 104 e 105 há fotos de lixos nas áreas de circulação das pessoas que buscam a casa de assistência. Por fim, a cozinha da CASAI carece de materiais mínimos, como pratos, colheres e copos para servir os alimentos. Há vários materiais sem manutenção acumulados na casa (fl. 105), servindo de entulho, sendo foco de atração de animais. Trata-se de questões bastante simples de resolver-se administrativamente, mas face a morosidade e/ou descaso da União, urge que o Judiciário imponha as devidas correções. I.4. Da falta de material nas estruturas administrativas Os poucos funcionários existentes na estrutura estatal destinados aos serviços de saúde preventivo e curativo sofrem o prejuízo no exercício de suas atividades pela falta de material adequado. Relatam a ausência de computadores em número suficiente, o que foi inclusive constatado pelas lideranças indígenas que residiram o relatório crítico de fl. 82. Há um núcleo no Polo Base de Marabá responsável por alimentar informações no sistema federal de dados, denominado SEASI (Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena), sendo que o mesmo não pode ser alimentado por falta de acesso a internet em Marabá. Os equipamentos para exames laboratoriais estão obsoletos e não oferecem condições de realização de diagnóstico, sendo que os exames não estavam sendo feitos por

11 falta de equipamentos e materiais adequados (fl. 95). O setor de farmácia, conforme informação do servidor que nele trabalha, carece de melhor espaço para acomodar os medicamentos, bem como de computadores para o devido registro dos mesmos. Ainda, a oitiva do servidor que atua em tal setor (fl. 131) revelou que os medicamentos encaminhados por Belém não são suficientes para a demanda. A realidade apontada por EDIVAR, outro servidor do Polo Base de Marabá, evidencia o descaso da União com a saúde indígena, ao ser registrado que em relação às compras, relata que já passou aproximadamente três anos para ser atendido pedido de material; ( ) que os servidores da FUNASA costumeiramente pagam do próprio bolso produtos como insumos e outros necessário para desenvolver os serviços (...) (fl. 134). A CASAI também carece de materiais básicos para prestar o devido atendimento aos pacientes indígenas. Em oitiva promovida por este Órgão, a coordenadora da CASAI aponta a precariedade nos materiais médicos hospitalares (exemplo: pinças), sendo que já foram feitos vários requerimento para aquisição de equipamentos (fl. 130). A falta de materiais básicos é condição mínima para o atendimento na casa de assistência. Não adianta haver equipes e profissionais se os insumos básicos não são prestados pela União. Registrase, como apontado pela servidora, que há pedidos por materiais, os quais não são fornecidos. Registra-se que também faltam equipamentos nos postos de saúdes nas aldeias, havendo insuficiência de medicamentos (anestésico, analgésico, antibióticos, ). A oitiva da enfermeira Antonia de Sousa Lima (fl. 138) relata prejuízos na distribuição de medicamentos em decorrência da administração excessivamente centralizada. Aponta que há medicamentos que são encaminhados para o Polo Base de Marabá e referem-se a doenças que são típicas de outras regiões. A oitiva de outros servidores (fl. 140) aponta que os medicamentos distribuídos não atendem a necessidade local, posto que são remetidos produtos que já há em estoque no polo base, em detrimento de outros que estariam em falta. O fato é que mesmo uma administração centralizada deve estar atento às necessidades da base, dos servidores que estão diretamente envolvidos na atividade-fim. Não está ocorrendo tal mecanismo na estrutura da União disposta ao tratamento da saúde,

12 sendo necessário que o Judiciário exija que os materiais adequados cheguem aos postos de atendimento. Não havendo como promover a atividade fim, por falta de material, os servidores do Polo Base de Marabá, da CASAI e das aldeias acabam improvisando material, solicitando à FUNAI ou às associações indígenas os insumos que o próprio órgão devia fornecer. O relato da responsável pela administração do Pólo Base é esclarecedor, ao afirmar que: já estou cansada de pedir combustível; xerox; cartucho, etc. Para as Associações: Funai e Apito (fl. 142). Não há como prestar serviço de saúde com qualidade se faltam recursos básicos para tal. I.5. Do transporte dos indígenas Outro ponto nevrálgico no atendimento à saúde é o transporte dos índios das aldeias até aos postos de atendimento básico, CASAI, clínicas e hospitais da região. Atualmente tal transporte, no sudeste do Pará, apenas acontece porque as associações contribuem financeiramente, pagando o combustível ou cedendo o veículo, ou porque os índios pegam carona com algum veículo da associação, ou porque se deslocam de forma própria. Poucos são os que conseguem se deslocar exclusivamente com os serviços do Estado. Conforme informação prestada pela FUNASA (Polo Base de Marabá), à fl. 75, verifica-se que dos 10 veículos disponíveis ao órgão, 5 estavam inoperantes, seja por estar em manutenção, seja por estar com a documentação atrasada, ou por estar sem cartão de abastecimento. O depoimento de EDGAR, responsável pelo setor de transporte do Polo Base de Marabá, aponta que apenas dois veículos a disposição do órgão são confiáveis, sendo que os demais já possuem mais de dez anos de uso (fl. 132). A coordenadora da CASAI, Vilma Lúcia de Oliveira, expõe, à fl. 130, que só há um veículo a disposição do órgão, o que inadequado para atender a demanda.

13 I.6. Das dificuldades no transporte dos servidores Recentemente houve surto de tuberculose na aldeia Odjã, na TI Xicrin do Cateté, sendo que não houve o deslocamento de nenhum servidor da FUNASA para averiguar o foco e promover medidas preventivas e orientação para a não proliferação da doença. A justificativa apresentada pelos gestores da saúde às comunidades indígenas foi a ausência de diárias para custear as ações de saúde em geral, conforme informado ao Ministério Público Federal pelas lideranças da TI Mãe Maria (fl. 78). De fato, diante da oitiva de EDIVAR, servidor do Polo Base de Marabá (fl. 134), restou evidenciado, em setembro, que quanto ao surto de tuberculose na comunidade Xicrin, desde maio já foi solicitado diárias para deslocamento, se nenhum encaminhamento pelo DSEI (...). A água é elemento indispensável a vida humana, mas também pode ser justamente o vetor para doenças e mortes. A saúde de uma comunidade indígena está intimamente ligada à água e sistema sanitário que existe na aldeia. Não por outro motivo o Polo Base de Marabá possui técnico especialista em saneamento ambiental. Ao ser colhido seu depoimento (fl. 137), restou comprovado que Marabá tem um laboratório completo para tratamento de água, mas não é utilizado porque há problema de transporte. Ainda, relatou o servidor que muitas vezes os técnicos tem que pedir carona para se deslocarem até as aldeias (fl. 137). O mesmo problema é vivenciado pelos profissionais da equipe de endemias, os quais também não estão conseguindo se deslocar às aldeias. O depoimento do agente de saúde do setor (à fl. 146) expõe que há seis meses não possuem nenhuma informação de dados ou índices de agravos da comunidades indígenas por falta de transporte e material técnico. Afirmam que estão trabalhando de forma improvisada, evidenciando o perigo de surtos endêmicos. De fato, as medidas preventivas são economicamente melhores, mas a falta de preocupação da União com este setor acabou por ensejar o surto de tuberculose na TI Xicrin. Quantas outras epidemias são necessárias para que a União comece a prestar

14 efetivo serviço? Melhor não esperar para saber. I.7. Da distância (geográfica e administrativa) da sede do DSEI A antiga estrutura da FUNASA dividia administrativamente o país em distritos sanitários especiais indígenas (DSEI), sendo que a região do sudeste do Pará incluise no DSEI Guamá-Tocantins, cuja sede fica em Belém. Em Marabá há apenas uma das agências da FUNASA, responsável pelo polo-base, e a CASAI. Conforme acima relatado, a situação administrativa da FUNASA no município beira ao caos, e parte se deve à distância entre a demanda e o núcleo administrativo com gestão orçamentária. Explica-se: as comunidades das Terras Indígenas Mãe Maria, Sororó, Las Casas, Xikrin, das aldeias Guajanaíra e Ororobá, entre outras, são encaminhadas para Marabá para o atendimento médico. De fato, Marabá é o município de referências para estas lideranças indígenas para o enfrentamento de problemas de saúde. Ocorre que Marabá não tem nenhuma gerência orçamentária e/ou política, ficando diretamente vinculada à Belém. A distância de 500 quilômetros entre o município que arca com a maior demanda no DSEI e os gestores desta unidade administrativa, gera prejuízos na aquisição e distribuição de produtos, materiais e medicamentos que deveriam ser destinados às comunidades. Não por outro motivo a APITO (Associação dos Povos Indígenas do Tocantins) conclui: A política de centralização das ações na capital Belém ocasionou inúmeros problemas no acesso às condições básicas de saúde dos povos indígenas na região. A realização de consultas especializadas, os serviços funerários, a compra de medicamentos e de alimentos, entre outros serviços essenciais ficaram na gerência do DSEI que fica distante mais de 500 quilômetros dos povos que deveriam ser atendidos. Tal situação gera o quadro alarmante de negação do direito à saúde, inclusive os serviços funerários que deveriam ser realizados pela FUNASA, que detém o recurso para tal, são

15 realizados pela APITO pela inviabilidade da oferta do serviço em tempo hábil (fl. 52) De fato, não há explicação para que a região sudeste do Pará, afastada cultural e geograficamente de Belém, fique vinculada ao DSEI cuja administração é lotada em Belém. Os entraves ao atendimento da saúde são visíveis. O setor de compras do Polo Base de Marabá é um dos mais afetados. Somada a distância do DSEI com a falta de equipamentos do setor, verifica-se que materiais de necessidades imediatas acabam não sendo adquiridos. Um exemplo apresentado é em caso de falecimento de indígena, visto que a compra da urna funerária também é feita por Belém, acabando por não chegar a tempo até a comunidade, a qual acaba tendo que adquirir tais produtos (fl. 101). O polo base de Marabá (designação geográfica sem autonomia financeira e/ou administrativa) é responsável por 12 aldeias, atendendo indígenas (conforme fl. 74). O DSEI Guamá-Tocantins possui 9 polos bases, assim distribuídos 1 : DSEI UF POLO BASE Guamá-Tocantins Maranhão Paragominas 63 Guamá-Tocantins Pará Capitão Poço 122 Guamá-Tocantins Pará Marabá 661 Guamá-Tocantins Pará Oriximiná 397 Guamá-Tocantins Pará Paragominas 243 Guamá-Tocantins Pará Santa Luzia do Pará 53 Guamá-Tocantins Pará Santarém 43 Guamá-Tocantins Pará Tomé-Açu 83 Guamá-Tocantins Pará Tucuruí 196 Quantidade de famílias atendidas Conforme resta claramente evidenciada, o Polo Base de Marabá é o 1 Tabela obtida no site do Ministério da Saúde, < conforme consulta em 08/12/2011.

16 responsável pelo maior número de famílias, sendo o principal foco de demanda. Se este polo, sozinho ou somado com o de Tucuruí (geograficamente próximo) não for suficiente para criação de um novo DSEI, pelo menos já aponta a necessidade que mude-se a localização da unidade com autonomia financeira e administrativa, passando-se de Belém para Marabá. Ainda, se o objetivo do serviço destinado aos indígenas, como apregoa a legislação, é fomentar a participação das comunidades no processo decisório, não se justifica centralizar esta extensa área em Belém, principalmente quando a maioria das famílias está localizada no sudeste do Pará. A criação de um DSEI especificamente para atendimento da região sudeste do Pará (apenas o Polo Base de Marabá ou somado com o de Tucuruí), desmembrando-a do DSEI Guamá-Tocantins, dando-lhe a devida estrutura, além da autonomia administrativa e financeira cabível, é medida que, além de facilitar a correta e rápida liberação de recursos, permitirá maior transparência às comunidades dos gastos públicos no atendimento à saúde indígena. I.8. Da Equipe Multidisciplinar de Saúde Indígena - EMSI Sem dúvida, um dos maiores problemas da região sudeste do Pará é a falta de equipes de saúde indígena completas. A União tem conseguido (ou melhor, não tem) a façanha de prestar serviços médicos na região sem que haja um médico que integre uma equipe. Nem há, também, odontólogo. Tal despautério, além de contrariar a lógica, contraria a própria Instrução Normativa nº 1, de 4 de julho de 2005, do Ministério da Saúde, que prevê, no ANEXO I, que houvesse um médico e um odontólogo para cada grupo de à habitantes. Ocorre que desde a publicação da instrução (2005) nunca houve médico e/ou odontólogo integrando equipe multidisciplinares no Polo Base de Marabá.

17 Conforme informações do próprio Ministério da Saúde 2, há mais de indígenas nos municípios abrangidos pelo Polo Base de Marabá. Confrontando tal quantidade com o disposto no ANEXO I, da Portaria nº 1.088/GM, de 4 de julho de 2005, do Ministério da Saúde, bem como com o documento de fl. 229, que prevê a composição das equipes multidisciplinares na região amazônica, verifica-se que o Polo Base deveria contar com 2 médicos, 2 odontólogos, 4 enfermeiros, 4 auxiliares de saúde bucal e 12 agentes de saúde indígena (quanto aos técnicos de enfermagem e agentes indígenas de saneamento verifica-se que o documento de fl. 229 contraria a Portaria nº 1.088/GM, de 4 de julho de 2005, do Ministério da Saúde, como se verá). Ocorre que do confronto da normativa já existente com a realidade vivenciada pelas comunidades indígenas, já há flagrante descumprimento às normas aplicáveis posto que não há médicos e odontólogos em equipes multidisciplinares no Polo Base de Marabá, além de não se atender a quantidade prevista quanto aos demais profissionais. Tal situação já foi objeto de reuniões neste Ministério Público Federal com representantes da FUNASA e de lideranças indígenas, tendo sido assinado o termo de compromisso cuja cópia encontra-se à fl. 323 (original juntado no processo , em trâmite nesta Subseção Judiciária). Em tal termo de compromisso, a FUNASA já se comprometia, em abril de 2010, à contratar, até agosto daquele ano, mais duas equipes multidisciplinares completas, nos termos da Portaria 254/2002 e portaria GM 1088/2005 do Ministério da Saúde, bem como complementar a equipe existente, totalizando um total de três equipes completas, que se responsabilizarão pelo atendimento das comunidades do Polo Base de Marabá (fl. 323). Já havia compromisso no sentido de atender as necessidades do Polo Base de Marabá quanto a insuficiência dos profissionais destinados às equipes. Seriam contratadas 3 equipes. A realidade, porém, hoje, é que tais compromissos caíram no vazio, não havendo os profissionais de que deveriam estar atuando. O fato é que não há como a União se desvincular da obrigação de prestar 2 Conforme < acessado em 13/12/2011.

18 serviços de saúde à comunidade indígena sem a contratação de equipe adequada para tal função. A inexistência de tais profissionais deve ser imediatamente corrigida. Ocorre que além desta irregularidade, as delimitações expostas nos documentos expedidos pelo Ministério da Saúde (fl. 229) para formação das equipes multidisciplinares afrontam diretamente o disposto no ANEXO I, da Portaria nº 1.088/GM, de 4 de julho de 2005, do Ministério da Saúde, no que se refere a dois profissionais. O anexo da Portaria exige um auxiliar de enfermagem para cada grupo de 400 à 600 habitantes. Todavia, o documento de fl. 229, expedido pelo Departamento de Atenção à Saúde Indígena, menciona que a equipe multidisciplinar de saúde indígena (EMSI) na amazônia será formada com 1 técnico de enfermagem para cada 750 habitantes. Ainda, o anexo da Portaria exige que tenha um agente indígena de saneamento por sistema de abastecimento de água. Todavia, o documento de fl. 229 aponta que haverá um AISAN para cada 250 habitantes. Deve existir, a interpretação a ser dada ao dispositivo não pode prejudicar o mínimo já estabelecido na legislação. Verifica-se que não se trata, no presente caso, em ir contra o mérito administrativo, mas busca-se preservar a cláusula do não retrocesso penal. De fato, os direitos sociais insculpidos na Constituição Federal permitem uma infinita atuação do Estado para prestar saúde e educação. Não há que se falar que o diploma máximo da legislação trata-se de uma meta inalcançável e, por isso, não cogente. A hermenêutica constitucional já estabeleceu as diretrizes interpretativas para os direitos sociais, postulando que tais normas são o norte para qual a legislação e administração devem continuamente caminhar. Não há como ser completamente atendida todas as normas sociais de pronto, mas não se pode admitir retrocessos.

19 II DO DIREITO II.1. Da legitimidade ativa O Ministério Público Federal tem a função institucional de defesa judicial dos direitos dos povos indígenas, nos termos do art. 129, inciso V, da Constituição Federal: Art São funções institucionais do Ministério Público: V - defender judicialmente os direitos e interesses das populações indígenas. A Lei Complementar nº. 75, de Lei Orgânica do Ministério Público da União específica exatamente a defesa judicial dos interesses das populações indígenas, podendo adotar as ações que entender cabíveis para tal: Art. 6º. Compete ao Ministério Público da União: XI - defender judicialmente os direitos e interesses das populações indígenas, incluídos os relativos às terras por elas tradicionalmente habitadas, propondo as ações cabíveis. A legitimação ativa do Ministério Público Federal ainda decorre do quanto disposto no art. 37, inc. I e II, da LC 75/93, a demonstrar sua atribuição para defender direitos alheios de natureza coletiva, pertinentes as Comunidades Indígenas, em substituição processual. II.2. Da Legitimidade Passiva Os prejuízos no atendimento à saúde das comunidades indígenas são de

20 responsabilidade direta da União. O art. 43, do ANEXO I, do Decreto nº 7.530, de 21 de julho de 2011, prevê que compete à Secretaria Especial de Saúde Indígena (SESAI), órgão vinculado ao Ministério da Saúde, estabelecer diretrizes e critérios par ao planejamento, execução, monitoramento e avaliação das ações de saneamento ambiental e de edificações nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas. Ainda, o art. 46, do mesmo ANEXO, estabelece que compete aos Distritos Sanitários Especiais Indígenas, órgãos vinculados a SESAI, coordenar, supervisionar e executar as atividades do Substema de Saúde Indígena do SUS, criado pela Lei nº 9.836, de 23 de setembro de 1999, nas respectivas áreas de atuação. O Quadro do ANEXO II do mesmo dispositivo expõe que a Casa de Saúde Indígena está vinculada ao DSEI. A situação deficitária no atendimento da saúde indígena perpassa justamente pela falta de condições adequadas na CASAI de Marabá, passando pelas dificuldades das estruturas do DSEI, especificamente no tocante ao Polo de Marabá, todos órgãos federais, o que acarreta, por conseguinte, a responsabilidade da União que a legitima estar no polo passivo. Ademais, desta conclusão, somada com a circunstância que se busca tutelar direitos indígenas, se extrai, também, a competência da Justiça Federal, nos termos do art. 109, inc. I e XI, da Constituição Federal. II.3. Do Direito à Saúde O direito à saúde é um direito e garantia fundamental de todos, sendo dever do Estado ofertá-lo, nos termos do art. 196 da CRFB: Art A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação.

21 É resguardada, ainda, a proteção específica aos povos indígenas: Art. 54. Os índios têm direito aos meios de proteção à saúde facultados à comunhão nacional. Parágrafo único. Na infância, na maternidade, na doença e na velhice, deve ser assegurada ao silvícola, especial assistência dos poderes públicos, em estabelecimentos a esse fim destinados (Estatuto do Índio). No mesmo sentido, devem-se observar os princípios e dispositivos da Convenção nº 169 da Organização Internacional de Saúde, destacando-se o seguinte: Artigo Os governos deverão zelar para que sejam colocados à disposição dos povos interessados serviços de saúde adequados ou proporcionar a esses povos os meios que lhes permitam organizar e prestar tais serviços sob a sua própria responsabilidade e controle, a fim de que possam gozar do nível máximo possível de saúde física e mental. 2. Os serviços de saúde deverão ser organizados, na medida do possível, em nível comunitário. Esses serviços deverão ser planejados e administrados em cooperação com os povos interessados e levar em conta as suas condições econômicas, geográficas, sociais e culturais, bem como os seus métodos de prevenção, práticas curativas e medicamentos tradicionais. A saúde indígena deve ser tratada de maneira diferenciada. Ela abarca não apenas técnicas, como é característica da medicina ocidental, mas também costumes, tradições e práticas tradicionais os quais é assegurada proteção constitucional e internacional. Em função das razões aqui elencadas, bem como da situação de vulnerabilidade da população indígena em geral, a garantia específica da sua saúde é uma forma de promover a isonomia e deve ser devidamente respeitada e tratada conforme suas

22 diferenças. A CASAI tem que ter estrutura mínima para atender de modo satisfatório sua função. Nos termos do art. 613, do ANEXO, da Portaria nº 3.965, de 14 de dezembro de 2010, do Ministério da Saúde, que institui o seu regimento interno, aos Serviços de CASAI compete: I - promover o acolhimento do paciente e seus acompanhantes e fomentar a humanização do cuidado à saúde; II - garantir a recepção, alojamento, alimentação e atendimento de enfermagem aos pacientes e acompanhantes, respeitando as especificidades culturais; III - prestar assistência farmacêutica, incluindo a programação, armazenamento e dispensação de medicamentos, com foco no uso racional de medicamentos; IV - promover terapias ocupacionais para os pacientes e acompanhantes; V - apoiar o DSEI na articulação da rede de referência de ações de Assistência Social, bem como acompanhar o agendamento e a realização de consultas, exames e internações; VI - garantir apoio logístico e acompanhamento de pacientes aos serviços de referência e no retorno dos pacientes em alta médica e de seus acompanhantes aos locais de residência; VII - registrar as ações realizadas e manter atualizados os arquivos de informações dos usuários; VIII - orientar e acompanhar a execução de atividades de apoio administrativo, limpeza, manutenção, vigilância, transporte, administração de material, patrimônio, obras e comunicação; e IX - desenvolver atividades de administração e gestão de recursos humanos da CASAI. (grifo nosso) Não há como negar que obrigar índios a deitarem-se no chão ou em redes por falta de leitos para sua recuperação, ficar três meses sem oferecer carnes ou legumes nas refeições, não ter uma quantidade adequada de servidores, ter apenas um veículo para transporte, afronta diretamente ao intento da criação da casa de assistência. É necessário que haja leitos suficientes para os pacientes e acompanhantes, cômodos adequados, com

23 ventilação, alimentação adequada, e que haja veículos, combustível e motoristas para o transporte dos pacientes. Nos termos do artigo 46, do ANEXO I, do Decreto nº 7.530, de 21 de julho de 2011, assim como aponta 628 da Portaria 3.695, de 14 de dezembro de 2010, do Ministério da Saúde, estabelece a função do Distrito Sanitário Indígena, apontando que Aos Distritos Sanitários Especiais Indígenas compete coordenar, supervisionar e executar as atividades do Subsistema de Saúde Indígena do SUS, criado pela Lei nº 9.836, de 23 de setembro de 1999, nas respectivas áreas de atuação. O próprio Regimento Interno dos Órgãos do Ministério da Saúde (Portaria 3.693) estabelece, ainda, as subdivisões do DSEI responsáveis pelo apoio técnico ao mesmo na contratação da execução de obras e serviços de engenharia para as áreas indígenas (art. 633, inc. III), para monitorar e avaliar as ações de saúde das equipes multidisciplinares e do DSEI (art. 634, inc. II), entre outros serviços que justamente estão sendo prejudicados pela atuação da União. Ainda, há necessidade, no objetivo de cumprir com seu dever, de o Estado pelo menos contratar profissionais para compor as equipes multidisciplinares nos limites já previstos no ANEXO I, da Portaria nº 1.088/GM, de 4 de julho de 2005, do Ministério da Saúde. No caso do Polo Base de Marabá já havia, ainda, a assinatura de termo de compromisso em que a região, pelas peculiaridades que lhe são inerentes, seria atendida por três equipes completas. A inexistência de médicos e odontólogos, além de outros profissionais em quantidade adequada, trata-se de descumprimento direto a norma legal que visava o mínimo no atendimento às comunidades indígenas. O fato é que é dever do Estado prestar o devido atendimento à saúde (art. 6º, Constituição Federal), tratando-se este de típico direito social. Este dever da União já aponta sua omissão e descaso nas irregularidades citadas ao norte. Seja na CASAI, seja nas demais estruturas do Polo Base de Marabá, seja nos postos de saúde nas aldeias, a União deve ser agente de prestação de saúde, fornecendo estrutura adequada, os materiais necessários e a contratação de equipes para o atendimento aos indígenas.

24 II.4. Quanto a criação do DSEI releva ressaltar o seguinte: A saúde indígena tem sua fundamentação na Lei nº 9.836/1999, da qual Art. 19-F. Dever-se-á obrigatoriamente levar em consideração a realidade local e as especificidades da cultura dos povos indígenas e o modelo a ser adotado para a atenção à saúde indígena, que se deve pautar por uma abordagem diferenciada e global, contemplando os aspectos de assistência à saúde, saneamento básico, nutrição, habitação, meio ambiente, demarcação de terras, educação sanitária e integração institucional. Art. 19-G. O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena deverá ser, como o SUS, descentralizado, hierarquizado e regionalizado. dispositivo, confirmando que: A Portaria Nº 70/Ministério da Saúde, de 2004, corrobora este VII - O processo de estruturação da atenção à saúde dos povos indígenas deve contar com a participação dos próprios índios, representados por suas lideranças e organizações nos Conselhos de Saúde locais e distritais; VIII Na execução das ações de saúde dos povos indígenas deverão ser estabelecidos indicadores de desempenho e sistemas de informações que permitam o controle e a avaliação das referidas ações; e IX - A implantação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas deve respeitar as culturas e valores de cada etnia, bem como integrar as ações da medicina tradicional com as práticas de saúde adotadas pelas comunidades indígenas. Assim, as ações de saúde devem contar com a ampla participação dos próprios indígenas, isto é, não apenas a comunicação a eles, ou consultas de caráter formal,

25 nas quais suas opiniões são ignoradas, mas o poder de fundamentar as ações, suas estruturas e diretrizes, bem como fiscalizar o processo como um todo. Ocorre que com a atual estrutura do DSEI Guamá-Tocantins a participação efetiva da comunidade no acompanhamento das atividades relacionadas aos serviços de saúde resta frustrada. Os depoimentos prestados pelas lideranças indígenas nos autos apontam que tentativas de solucionar tais questões junto ao DSEI Belém não tem logrado êxito (fl. 267), a política de centralização das ações na capital Belém ocasionou inúmeros problemas no acesso às condições básicas de saúde dos povos indígenas na região (fl. 56), a distância do Pólo Base da sede do DSEI, em Belém, tem dificultado a operacionalização das ações em saúde indígena (fl. 89), Eis o porquê as comunidades indígenas verificaram que a melhor solução seria a criação do DSEI Marabá (fl. 110). Mas a dificuldade de comunicação com Belém também é relatada pelos próprios servidores do Pólo Base de Marabá, a apontar-se a necessidade uma mudança na estrutura administrativa para que a prestação do serviço seja mais efetiva. Nos termos do quanto manifestado pela servidora Ana Luíza, responsável pelo Polo Marabá, informa que enquanto o Pólo Marabá não for gestor tudo continuará como está, pois é muito difícil de trabalhar com recurso financeiro muito longe de nós (fl. 142). A servidora descreve os inúmeros requerimentos não atendidos, noticiando os prejuízos que podem advir a atual precariedade dos serviços prestados. O pedido da servidora responsável pelo Polo Base de Marabá é pontual: pedimos a criação de um DSEI em Marabá, para que possamos trabalhar com dignidade (fl. 142). De fato, a submissão do Pólo Base de Marabá ao DSEI sediado em Belém tem prejudicado a atividade fim a ser desenvolvida pela União. O ideal seria a criação de um novo DSEI em Marabá, que compreendesse tanto este polo quanto outros próximos deste (como o de Tucuruí). Outras soluções são possíveis, como a promoção de rotinas visando desburocratizar a descentralização de recursos aos órgãos de execução locais relacionados ao atendimento à saúde indígena, revendo e aperfeiçoando os procedimentos para

26 autorização e liberação de diárias e recursos aos servidores responsáveis pelo atendimento local de indígenas. É o mínimo que se espera em respeito aos princípios da universalidade do atendimento à saúde e especialmente da eficiência da Administração Pública. II.5. Dos requisitos para a antecipação de tutela Os depoimentos colhidos durante a instrução do inquérito civil, seja dos servidores do polo base de Marabá, seja pelos enfermeiros e técnicos que visitam as aldeias e prestam serviços na CASAI, seja pelos depoimentos prestados pelas lideranças indígenas, demonstram de modo inequívoco as dificuldades que estão prejudicando o pronto atendimento aos indígenas. A miríade de irregularidades constatadas nos autos comprovam que a prestação do serviço de saúde às 12 aldeias do polo de Marabá são deficitárias. O receio de ocorrência de lesão de difícil reparação é latente face a natureza da objeto pleiteado: saúde. Busca-se que haja condições mínimas para o atendimento às comunidades, o que, se não atendido, pode acarretar perigo de novas doenças, proliferação de epidemias, complicações pós-operatórias, e outras mazelas à saúde que atingem diretamente à dignidade humana dos índios que pleiteiam o atendimento a um direito básico que é dever do Estado. III DOS REQUERIMENTOS Posto isso, o MINISTÉRIO PÚBLICO FEDERAL requer e pede: 1) em caráter LIMINAR, posto que presentes os requisitos do art. 273,

27 inc. I, do CPC, com fulcro no art. 12 da Lei 7.347, de 24 de julho de 1985, que: 1.1) seja determinada à União que, no prazo de 10 dias, dê início aos procedimentos destinados à construção de postos de saúdes nas aldeias Akrantikatêjê, Odjã, Ororobá, Itahy e Kanahy, com estrutura compatível às atividades a serem desenvolvidas, propiciando segurança, higiene e conforto aos pacientes e profissionais de saúde; 1.2) seja determinada à União que, no prazo de 10 dias, dê início aos procedimentos destinados às reformas necessárias nos postos de saúde das demais aldeias localizadas no Polo Base de Marabá para propiciar segurança, higiene e conforto aos pacientes e profissionais da saúde; 1.3) seja determinada à União que, no prazo de 10 dias, forneça, ainda, mobiliário adequado (incluindo armários, leitos, cadeiras,...) e equipamentos para o atendimento da saúde (como seringas, pinças, ) em todas os postos de saúdes nas aldeias e na CASAI, bem como forneça medicamentos em quantidade suficiente e na diversidade adequada às necessidades locais; 1.4) seja determinada à União que, no prazo de 10 dias, os gestores administrativos iniciem imediata reposição dos materiais consumíveis quando solicitados pelos agentes de saúde que atendem diretamente os pacientes, na aldeia ou na CASAI; 1.5) seja determinada à União que mantenha, no mínimo, o mesmo quadro de profissionais na CASAI, independentemente dos convênios que firmar ou do cessamento de apoio propiciado pela APITO; 1.6) que, em 10 dias, promova a contratação emergencial de serviço para limpeza e higiene da CASAI de Marabá; 1.7) seja, em 10 dias, regularizado e mantido o fornecimento de alimentação adequada na CASAI; 1.8) seja disponibilizado, em 10 dias, duas equipes multidisciplinares completas para atendimento à saúde indígena das comunidades abrangidas pelo Polo Base de