PREVALÊNCIA DE PATÓGENOS PERIODONTAIS EM TABAGISTAS Prevalence of periodontal pathogens among smokers

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1 R. Periodontia - Setembro Volume 20 - Número 03 PREVALÊNCIA DE PATÓGENOS PERIODONTAIS EM TABAGISTAS Prevalence of periodontal pathogens among smokers Davi Romeiro Aquino 1, Gilson Cesar Nobre Franco 1, José Roberto Cortelli 1, Ana Paula Grimião Queiroz 2, Juliana Guimarães dos Santos 3, Sheila Cavalca Cortelli 1 RESUMO A influência do tabagismo sobre a microbiota periodontal ainda é bastante controversa. Com base nesta premissa, o objetivo deste estudo foi comparar a presença de A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, P. gingivalis, T. forsythia e C. rectus em adultos tabagistas e não tabagistas e relacioná-la com a condição clínica periodontal. O estudo foi composto por 214 indivíduos adultos divididos de acordo com a condição periodontal e o hábito de fumar: grupo periodontalmente saudável [fumante (n=51) e não fumante (n=52)] e grupo com periodontite [fumante (n=53) e não fumante (n=58)]. Indivíduos com no mínimo 4 sítios periodontais com Profundidade à Sondagem (PS) 4mm e Nível Clínico de Inserção (NCI) 3mm, distribuídos em dentes diferentes, foram considerados periodontalmente doentes. Foram realizadas coletas do dorso da língua e amostras intra-sulculares dos cinco sítios que apresentaram maiores valores de PS. No grupo saudável, foram coletadas amostras subgengivais dos sítios mésio-vestibulares dos dentes 16, 11, 26, 36, 31 e 46. Para análise estatística foi utilizado o teste Qui-Quadrado. Neste estudo transversal, não foi observada diferença estatisticamente significativa na microbiota periodontopatógena de tabagistas em função da condição periodontal. UNITERMOS: tabagismo, periodontopatógenos, periodontite. R Periodontia 2010; 20: Professor(a) de Periodontia dos Cursos de Graduação e Pós-graduação da UNITAU- Taubaté-SP. 2 Professora de Periodontia da USS Vassouras-RJ. Mestranda em Odontologia, subárea Periodontia, na UNITAU- Taubaté-SP. 3 Técnica do laboratório de Biomol. Recebimento: 15/06/10 - Correção: 27/07/10 - Aceite: 31/08/10 INTRODUÇÃO A periodontite é o resultado de complexas inter-relações entre agentes infecciosos e a resposta imunológica do hospedeiro, podendo sua expressão ser modificada por fatores de risco genéticos, ambientais ou adquiridos, que afetam seu início e progressão. Dentre os fatores de risco, o tabagismo encontrase fortemente relacionado com a periodontite KINANE et al., 1997; STOLTENBERG et al., 1993). Dados da Organização Mundial da Saúde afirmam que um bilhão e duzentos milhões de pessoas sejam fumantes (Ministério da Saúde, 2010), sendo o tabagismo o maior causador de mortes evitáveis no mundo, com um total de 4,9 milhões anuais, o que corresponde a mais de dez mil mortes por dia. Caso as atuais tendências de aumento do seu consumo sejam mantidas, em 2030 espera-se que esse número anual de mortes chegue a 10 milhões (Ministério da Saúde: dados e números, 2010). Os efeitos do tabaco nos tecidos periodontais dependem do número de cigarros fumados por dia e da duração do hábito, parecendo ser mais evidentes nos homens do que nas mulheres (CALSINA et al., 2002). A nicotina e seus metabólitos, como a cotidina, 67

2 quando absorvidos pelos tecidos, se ligam a receptores específicos, induzindo a liberação de epinefrina que provoca vasoconstricção periférica, reduzindo a capacidade de drenagem dos catabólitos teciduais. Hwa-Jeong et al., 2009, demonstraram o efeito citotóxico da nicotina sobre os tecidos periodontais, mais especificamente sua ação sobre os fibroblastos. A variabilidade entre as diferentes periodontopatias representa uma inter-relação entre um hospedeiro suscetível e uma microbiota periodontopatogênica, constituída principalmente de bastonetes Gram-negativos anaeróbios e microaerófilos. É possível que a maior gravidade das periodontopatias em fumantes possa ser reflexo da ação dos componentes do tabaco sobre a resposta imunológica celular, no que se refere à modulação das citocinas e quimiocinas deflagradas no processo inflamatório (RYDER, 2007; HEENS et al., 2009). O cigarro pode aumentar as variações genéticas, como por exemplo, o polimorfismo da interleucina 1-b, desencadeando assim um efeito potencializador sobre a periodontite, facilitando a colonização e persistência dos patógenos nas bolsas periodontais. (LI et al., 2004). A possibilidade da microbiota em fumantes albergar periodontopatógenos em maiores proporções foi estudada por Zambon et al., (1996) que demonstraram estreita correlação entre a ocorrência de Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Tannerella forsythia e Porphyromonas gingivalis e o uso de tabaco. Eggert et al., (2001) observaram que em fumantes, mesmo as bolsas rasas (< 5mm de PS) representam um habitat favorável para espécies patogênicas ao periodonto. Contudo, outros estudos não confirmaram esses resultados (PREBER et al., 1992; STOLTENBERG et al., 1993; DARBY et al., 2000; BROSTÖN et al., 2001). A frequência do isolamento dos bastonetes anaeróbios produtores de pigmento negro, Fusbacterium nucleatum e bactérias produtoras de sulfeto de hidrogênio foram similares entre fumantes e não fumantes, sendo mais elevada nos pacientes com doença periodontal. Já Aggregatibacter actinomycemtecomitans foi isolado mais frequentemente em fumantes periodontalmente saudáveis do que em sadios não fumantes (GAETTI & ZANOLI, 1998). Embora o tabaco tenha um impacto negativo sobre a condição clínica periodontal, sua relação com a microbiota subgengival permanece obscura (GOMES et al., 2006). Apesar de reconhecido fator de risco para a periodontite, as alterações microbiológicas que acompanham seu uso ainda precisam ser esclarecidas. A questão em foco é se o principal responsável pelos efeitos maléficos do cigarro nos tecidos periodontais seja originado por fatores microbiológicos ou pela resposta imunológica de defesa do hospedeiro. Assim, o objetivo deste estudo foi comparar a presença de periodontopatógenos em indivíduos adultos tabagistas e não tabagistas e relacioná-las com a condição clínica periodontal. METODOLOGIA População Inicialmente, para a condução de estudo piloto, foram obtidas amostras microbiológicas de dez adultos, cujos resultados foram estatisticamente analisados pelo teste Quiquadrado, que determinou como mínimo o número de 50 indivíduos por grupo. Assim, a população do presente estudo foi composta por 214 indivíduos adultos divididos de acordo com a condição periodontal e o hábito de fumar: grupo periodontalmente saudável [fumante (n=51) e não fumante (n=52)] e grupo com periodontite [fumante (n=53) e não fumante (n=58)]. Periodontite foi definida segundo os critérios de López et al. (2002), devendo o indivíduo apresentar no mínimo quatro sítios periodontais com Profundidade à Sondagem (PS) 4mm e Níveo Clínico de Inserção (NCI) 3mm, distribuídos em dentes diferentes. Foram excluídos indivíduos submetidos a antibioticoterapia local e/ou sistêmica nos últimos seis meses e/ou tratamento periodontal nos 12 meses que antecederam o início do estudo, assim como participantes com menos de dez dentes; pacientes diabéticos descompensados, imunossuprimidos, gestantes, portadores de alterações hormonais, usuários de aparelho ortodôntico e próteses fixas extensas. O presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Taubaté sob o protocolo n o 0317/07. Exame clínico periodontal Os valores (PS) (mm), (NCI) (mm), Índice de Placa (IP) e Índice de Sangramento Gengival (ISG), dicotômicos de acordo com Ainamo & Bay (1975) foram mensurados com sonda periodontal manual (Carolina do Norte PCPUNC15BR, Hu- Friedy ), por dois examinadores treinados e calibrados. Na calibração foi aplicado o método Erro Padrão da Medida (EPM) para as variáveis contínuas, PS e NCI, e o índice estatístico Kappa (K) para as variáveis categóricas, IP e ISG (Araujo et al., 2003). Análise microbiológica Foram realizadas coletas do dorso da língua com swab tamponado de algodão previamente umedecido com solução de Ringer. Para esta coleta, o swab foi rotacionado 6X na área central da língua, obtendo-se uma única amostra extra-sulcular por adulto. Adicionalmente, foram coletadas 68

3 amostras microbiológicas intra-sulculares com cone de papel autoclavado n 30 (Dentsply ) dos cinco sítios que apresentaram os maiores valores de PS. Para o grupo saudável, foram coletadas amostras subgengivais dos sítios mésiovestibulares dos dentes 16, 11, 26, 36, 31 e 46. Quando os mesmos não estavam presentes, foram utilizados os dentes imediatamente adjacentes (17, 21, 27, 37, 41 e 47). Os swabs e os cones de papel foram colocados em microtubos tipo Eppendorf contendo 1,5ml de solução de Ringer reduzida e transportados ao laboratório de biologia Molecular da UNITAU. As amostras foram mantidas a temperatura de -80 C até o seu processamento. Os microtubos foram homogeneizados em agitador mecânico (Vortex, Phoenix, AP56) e então 300µL foram centrifugados por 10 minutos (4690 X g). Após remoção do sobrenadante, 200µL de matriz comercial de extração e purificação de DNA (Instagene, Bio-Rad ) foram adicionados ao pellet formado. A reação em cadeia da polimerase (PCR) foi realizada em termociclador tipo Mastercycler Gradient (Eppendorf ) na seguinte condição: Um ciclo inicial a 95ºC/5 minutos, 35 ciclos 95ºC/30 segundos, 55ºC/30 segundos, 72ºC/1minuto, e um ciclo final de 72ºC/5minutos. A partir de DNA extraído de todas as amostras, a presença de A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, P. gingivalis, T. forsythia e C. rectus foi avaliada empregando primers específicos. Para a análise dos produtos amplificados pela PCR foi empregada eletroforese conduzida a 10V/cm 2 em solução tamponada (TBE) por uma hora empregando-se gel de agarose a 1,5% corados com Brometo de Etídio. A visualização foi realizada em câmara de irradiação ultravioleta (UV) e comparada com os produtos amplificados a partir de cepas padrão, cedidas pelo Instituto Fio Cruz, RJ. Análise estatística A associação entre a ocorrência de bactérias periodontopatógenas e a condição clinica periodontal em adultos foi analisada pelo teste Qui-Quadrado, utilizando o programa estatístico SPSS for Windows Release 12.0; SPSS Inc., Chicago, IL. RESULTADOS Foram incluídos no presente estudo 214 indivíduos, sendo 103 periodontalmente saudáveis e 111 portadores de doença periodonrtal (Tabelas 1 e 2). Foi proposta inicialmente uma comparação intragrupo da frequência dos patógenos periodontais em função do hábito de fumar. Não foi observada diferença estatisticamente significativa quando da avaliação isolada dos grupos saúde (Figura 1) e doença periodontal (Figura 2). DISCUSSÃO O uso do tabaco está associado a alterações patológicas no periodonto, sendo um importante fator de risco para periodontite. Segundo a Third Nacional Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) indivíduos fumantes têm quatro vezes mais chances de desenvolver periodontite que não fumantes (TOMAR, 2000). A associação entre tabagismo e doença periodontal é mais evidente após 10 anos do hábito, independente da idade e índice de placa, afetando Tabela 1 Distribuição da população estudada. MI Média de Idade; DP Desvio Padrão Saúde periodontal Masculino Feminino (MI±DP) 51 (32,53±8,29) 52 (31,13±7,97) Doença periodontal 103 (31,81±8,09) Masculino Feminino

4 Tabela 2 Distribuição média dos valores de Profundidade de Sondagem (PS), Nível Clínico de Inserção (NCI), Índice de Placa (IP) e Índice de Sangramento Gengival (ISG), de acordo com a condição periodontal e o hábito de fumar. M Média; DP Desvio Padrão; Teste t de Student e Mann-whitne Saúde periodontal PS (mm) NCI (mm) IP (0/1) ISG (0/1) 3,45 ±1,65 2,94 ±1,64 0,61 ±0,33 0,47 ±0,32 3,41 ±1,45 3,21 ±1,47 0,62 ±0,30 0,61 ±0,29 (M±DP) 3,43 ±1,54 3,08 ±1,55 0,61 ±0,31 0,54 ± 0,31 Doença Periodontal PS (mm) NCI (mm) IP (0/1) ISG (0/1) 4,65 ±1,54 4,70 ±1,62 0,62 ±0,32 0,55 ±0,29 4,65 ±1,69 4,69 ±1,70 0,66 ± 0,30 0,54 ±0,30 (M±DP) 4,65 ±1,62 4,69±1,70 ±1,66 0,64 ±0,31 0,54 ± 0,30 Figura 1 Figura 2 Figura 1 Distribuição da freqüência dos patógenos periodontais nos indivíduos do grupo saúde periodontal de acordo com o hábito de fumar S Amostras de sulco gengival, C Amostras de mucosa jugal; Teste Qui-quadrado Figura 2 Distribuição da freqüência dos patógenos periodontais nos indivíduos do grupo doença periodontal de acordo com o hábito de fumar S Amostras de sulco gengival, C Amostras de mucosa jugal; Teste Qui-quadrado mais severamente os homens que as mulheres (CALSINA et al., 2002). No presente estudo, não foi observada maior prevalência de periodontotopatógenos em pacientes tabagistas, tanto na condição de saúde ou de doença periodontal, o que também foi confirmado por Shiloah et al. 2000, van der Velden et al., Isso reforça a ideia de que grande parte da destruição tecidual encontrada em pacientes fumantes e portadores de periodontite possa estar relacionada à resposta imunológica e atividade dos monócitos, bem como dos mediadores inflamatórios (VAN WINKELHOFF et al., 2001; SALVI et al., 2005; RYDER et al., 2007; HEENS et al., 2009; JOHNSON et al., 2010). Medidas clínicas de PS, NCI, IP e ISG apresentaram valores aproximados. Müller et al, (2002) também não constataram diferença no sangramento à sondagem de indivíduos fumantes. Os mecanismos pelo qual o cigarro pode afetar os tecidos periodontais, aumentando a perda de inserção clínica e a profundidade à sondagem como visto por Baljoon et al., 2005 e Ryder, 2007 não foram confirmados neste estudo. Diversos estudos têm observado uma maior colonização de patógenos periodontais no biofilme subgengival de 70

5 fumantes (GOMES et al., 2006; VAN WINKELHOFF et al., 2001). Em 2000, Hanioka et al. constataram que a tensão de oxigênio nas bolsas periodontais era menor em fumantes, resultado que, ao menos em parte, favorece essa colonização. Este fato pode ser reforçado pelo pressuposto de que a presença da nicotina e seu subprodutos cria um micoambiente favorável para a colonização de patógenos, com visto por Li et al, A disponibilidade de novas metodologias pode auxiliar no entendimento da interação dos componentes do tabaco com o biofilme bacteriano e o impacto desta relação na ecologia do biofilme. Além da questão microbiológica, o fator hospedeiro tem chamado muita atenção, pois ele determina a suscetibilidade de cada paciente à infecção bacteriana. CONCLUSÃO Neste estudo transversal não foi obser vada diferença estatisticamente significativa na microbiota periodontopatógena de tabagistas em função da condição periodontal. ABSTRACT the present study aimed to compare the presence of A. actinomycetemcomitans, P. intermedia, P. gingivalis, T. forsythia and C. rectus in smoking and in no smoking adults and to relate it with periodontal clinical condition. The study comprised 214 adults divided according to their periodontal condition and smoking status: group of healthy periodontal condition [smokers (n=51) and non smokers (n=52)] and group with periodontitis [smokers (n=53 and non smokers (n= 58)]. Subjects presenting at least 4 periodontal sites with Pocket Depth (PD) 4mm and Clinical Attachment Level (CAL) 3mm, distributed over different teeth, were considered periodontally diseased. Saliva was collected from the dorsum of the tongue and intrasulcular samples were obtained from the five sites presenting the highest PD values. In the healthy group, subgingival samples were collected from the mesiobuccal sites of teeth 16, 11, 26, 36, 31 and 46. Chi-square was used for the statistical analysis. No statistically significant distinction was observed through this cross-sectional study in periodontopathogenic microbiota of smokers in relation to periodontal condition. UNITERMS: smoking status, periodontopathogens, periodontitis. The impact of tobacco use on periodontal microbiota is still quite controversial. Based on this assumption, REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Ainamo J, Bay I. Problems and proposals for recording gingivitis and plaque. Int Dent J 1975; 25(4): Araujo MBW, Hovey KM, Benedek JR, Grossi SG, Dorn J, Wactawski- Wende J et al. Reproducibility of probing depth measurements using a constant force electronic probe: analysis of inter- and intraexaminer variability. J Periodontol 2003; 74(9): Baljoon M, Natto S, Bergstrõnn J. Long-term effect of smoking on vertical periodontal bone loss. J Clin Periodontol 2005; 32: Boström L, Bergström J, Dahlén G, Linder LE. Smoking and subgingival microflora in periodontal disease. J Clin Periodontol 2001; 28(3): Calsina G, Ramon J-M, Echeverria J-J. Effects of smoking on periodontal tissues. J Clin Periodontol 2002; 29: Darby IB, Hodge PJ, Riggio MP, Kinane DF. Microbial comparison of smoker and non-smoker adult and early-onset periodontitis patients by polymerase chain reaction. J Clin Periodontol jun 2000; 27(6): Eggert FM, McLeod MH, Flowerdew G. Effects of smoking and treatment status on periodontal bacteria: evidence that smoking influences control of periodontal bacteria at the mucosal surface of the gingival crevice. J Periodontol 2001; 72(9): Gaetti JJE, Zanoli T, Pedrini D. O tabagismo como fator de risco para as doenças periodontais: aspectos microbiológicos. Rev Odontol Univ São Paulo out./dez. 1998; 12(4): Gomes SC, Piccinin FB, Oppermann RV, Susin C, Nonnenmacher CI, Mutters R, Marcantonio RA. Periodontal status in smokers and neversmokers: clinical findings and real-time polymerase chain reaction quantification of putative periodontal pathogens. J Periodontol sep 2006; 77(9): Hanioka T, Tanaka M, Takaya K, Matsumori Y, Shizukuishi S. Pocket oxygen tension in smokers and non-smokers with periodontal disease. J Periodontol apr 2000; 71(4): Heens GL, Kikkert R, Arden LA, Van Der Venden U, Loos BG. Effects of smoking on the ex vivo cytokine production in periodontitis. J Periodontol Res 2009; 44 (1):

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