IMPLANTES UNITÁRIOS INSTALADOS NA REGIÃO POSTERIOR MANDIBULAR SOB CARGA IMEDIATA. ESTUDO PROSPECTIVO.

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1 IMPLANTES UNITÁRIOS INSTALADOS NA REGIÃO POSTERIOR MANDIBULAR SOB CARGA IMEDIATA. ESTUDO L. G. C. Guidetti¹, M. S. Monnazzi¹, A. C. G. Piveta², M. A. C. Gabrielli¹, M. F. R. Gabrielli¹, V. A. Pereira Filho¹, M. G. Gercke ¹Departamento de Cirurgia Oral e Maxilofacial e Diagnóstico, Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual de São Paulo UNESP, Araraquara, São Paulo; ² Departamento de Prótese, Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade Estadual de São Paulo UNESP, Araraquara, São Paulo, Brasil. Eixo: Número 2 - Área de Saúde Resumo O objetivo deste estudo foi avaliar a sobrevivência de implantes dentários individuais submetidos à função imediata. Doze pacientes com áreas edêntulas na região posterior de mandíbula foram incluídos no estudo. Foi instalado pelo menos um implante de 3,75 mm x 11 mm ou 3,75 mm x 13 mm (plataforma regular). Parâmetros clínicos e radiográficos foram utilizados como métodos de avaliação. Como resultado, após 12 meses, a taxa de sobrevida foi de 83,35%. Os implantes não apresentaram mobilidade clínica, com valores de ISQ (OSSTELL) próximos a 70, perda óssea de até 2 mm e profundidade de sondagem menor ou igual a 3 mm. Apesar da região posterior da mandíbula ser uma área na qual os implantes de carga imediata devem ser colocados com cautela, este tratamento apresentou boa taxa de sucesso na amostra estudada. Palavras Chave: implantes dentais; carga imediata; implantes unitários. Abstract: The aim of this study was to evaluate the survival of single dental implants subjected to immediate function. Twelve patients with edentulous areas in the posterior mandible were included in the study. All received at least one regular platform dental implant (3.75 mm x 11 mm or 3.75 mm x 13 mm). Clinical and radiographic parameters were evaluated. The survival rate after 12 months was 83.3%. The implants showed no clinical mobility, had implant stability quotient values (ISQ; Osstell) around 70, bone loss of up to 2 mm, and a probing depth of 3 mm. Although the posterior mandible is an area in which the immediate loading of dental implants should be performed with caution, this treatment presented a good success rate in the present study sample. Keywords: dental implants; immediate loading; single implant. Introdução A reabilitação oral com implantes dentários tem alta taxa de sucesso¹. No protocolo convencional, a carga é aplicada nos implantes de 3 a 6 meses após a instalação. Isso evitaria a união fibrosa entre implante e osso, a qual é a principal causa de falha na osseointegração.¹,² A taxa de sobrevida é muitas vezes utilizada para descrever uma situação em que os implantes sejam funcionais, preenchendo ou não todos os critérios de sucesso. Vários parâmetros são utilizados para definir sucesso na colocação do implante, incluindo a estabilidade, a quantidade de perda óssea e a profundidade de sondagem periodontal, além da estética obtida no resultado final da reabilitação. A sondagem periodontal aliada a frequência de ressonância estão entre os parâmetros clínicos mais utilizados para avaliar a saúde dos tecidos moles e duros peri-implantares.³ Sendo considerados os métodos mais seguros para detectar uma patologia peri-implantar. 4 Alguns estudos tem comparado a carga imediata com a carga tardia e concluíram que ambas técnicas são previsíveis para pacientes totalmente e parcialmente desdentados. 5 No entanto, a grande maioria dos estudos sobre carga 8º Congresso de Extensão Universitária da UNESP, São Paulo UNESP, Araraquara, São Paulo; ² Departamento de Prótese, Faculdade de Odontologia de Araraquara, Universidade

2 imediata avaliaram implantes instalados na região anterior da maxila. Objetivos O objetivo do presente estudo foi avaliar implantes unitários instalados na região posterior de mandíbula, submetidos a carga imediata. Material e Métodos Esse estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Faculdade de Odontologia de Araraquara da Universidade Estadual de São Paulo e realizado de acordo com as normas da Declaração de Helsinki. Todos pacientes foram informados sobre a metodologia do estudo e assinaram um termo de consentimento informado. Foram selecionados doze pacientes adultos que apresentavam ausência dental na região posterior de mandíbula e que estavam indicados para reabilitação com implantes; o recrutamento durou aproximadamente 9 meses. Os critérios de inclusão no estudo foram: aceitação e assinatura do termo de consentimento; ausência de pelos menos um dente na região posterior de mandíbula; espessura óssea suficiente para colocação do implante de 3,75 mm; altura óssea suficiente para instalação de implantes de no mínimo 11 mm; não apresentar bruxismo; não apresentar nenhum problema sistêmico que impeçam ou apresentem risco para técnica; não ser usuário de drogas e ter satisfatória higiene oral. Todos os procedimentos foram realizados em ambulatório sob anestesia local. Os pacientes receberam antibioticoterapia 1 hora antes do procedimento, com 1 grama de Amoxicilina. Caso o paciente fosse alérgico a Amoxicilina, foi utilizado 300 mg de Clindamicina. A antibioticoterapia e o bochecho com Clorexidina 0,12% foram prescritos por 7 dias de pós-operatório. 6 Uma incisão semilunar foi utilizada a fim de melhorar a formação de papila no pós-operatório. Os alvéolos cirúrgicos foram preparados de acordo com as orientações do fabricante (PROSS Dabi Atlante, São Paulo, Brasil). Após a colocação do implante, foi instalado o cicatrizador com intuito de facilitar o reposicionamento dos tecidos moles. A sutura foi realizada com realizada com fio Vicryl 4-0. Os implantes utilizados possuíam conformação cilíndrica e prévio tratamento com ácido para conferir ao mesmo rugosidade; todos os implantes tinham conexão tipo hexágono externo. O cicatrizador foi removido e a moldagem de transferência foi feita imediatamente ao término do procedimento. As coroas aparafusadas provisórias foram instaladas dentro de 48 horas e foram mantidas em infraoclusão (1 mm), durante os primeiros seis meses após a cirurgia. Os parâmetros de avaliação utilizados neste estudo foram: profundidade de sondagem, estabilidade do implante e perda óssea peri-implantar. Estes parâmetros foram avaliados imediatamente após a instalação da prótese (T1), aos 3 meses (T2), 6 meses (T3) e 12 meses (T4) de pós-operatório. Esta avaliação foi feita por um dentista especialista em periodontia (observador independente) e não pelo cirurgião que realizou a colocação do implante ou pelo dentista que confeccionou as coroas. A sondagem peri-implantar foi feita de acordo com a técnica de Warzek et al. 7 com uso de sonda milimetrada Hu-Friedy, nas face mesial (M), distal (D), vestibular (V) e lingual (L). A estabilidade dos implantes foram mensuradas por meio da análise de frequência de ressonância por transdução magnética, usando um aparelho Osstell ISQ (Osstell AB, Gote-borg, Suécia) e SmartPeg A3 (Osstell AB, Goteborg, Suécia). Para as medições, as coroas foram removidas e o SmartPeg A3 foi posicionado na plataforma do implante. O sensor Osstell foi posicionado perpendicular ao eixo do implante e a analise foi realizada em duplicata, de acordo com as recomendações do fabricante. Os resultados foram calculados a partir do pico de amplitude e expressos em unidades, chamadas de coeficiente de estabilidade do implante (ISQ) que variavam em uma escala de 1-100, no qual o valor é diretamente proporcional à estabilidade do implante. Em relação aos níveis ósseos peri-implantares, cada implante foi submetido a avaliação radiográfica. Radiografias periapicais foram obtidas por meio da técnica do paralelismo com posicionadores modificados e um bloco de mordida individualizado confeccionados de silicone de condensação. Após as tomadas radiográficas, os moldes eram lavados, desinfetados e mantidos em geladeira para evitar ressecamento. O bloco de cada paciente foi armazenado em um recipiente etiquetado com o nome do paciente, para posterior utilização em todas as avaliações pós-operatorias. Todas as incidências radiográficas foram realizadas com o aparelho GE 1000 (General Eletric), trabalhando em 90 kv e 10 ma, distancia foco-filme fixa de 40 cm e tempo de exposição de 0,2 s. Os filmes radiográficos utilizados foram os do grupo de sensibilidade F (Kodak).

3 Os filmes periapicais foram processados automaticamente por uma processadora Dent-X (Philips, EUA) dentro de uma câmara escura. Em seguida, os filmes foram digitalizados por uma scanner (SnapScan 1236; Agfa, Alemanha) e a imagem obtida foi salva em formato JPEG no disco rígido de um computador. As imagens foram importadas para o software Adobe Photoshop CS-6 padronizando brilho e contraste baseados nos valores do histograma de cada imagem, o que fornece uma uniformidade nos tons de cinza facilitando a visualização dos contornos das estruturas anatômicas presentes. As imagens foram abertas uma a uma no software VIXWIN Pro 1.2c (Gendex-Dentsply) e ampliadas na tela do monitor até ocupassem o maior tamanho possível. A ferramenta tons cinzentos foi selecionada para permitir a avaliação dos valores numéricos de pixels em torno dos implantes este software diferencia tons cinzentos de acordo com um valor numérico para cada pixel no da imagem digital. O procedimento permite que as áreas ao redor do implante sejam mapeadas, atribuindo-lhes valores numéricos, e tornando possível comparar radiografias de diferentes tempos de pós-operatório. Os dados foram considerados paramétricos de acordo com o teste de Kolmogorov- Smirnov. Para comparação, foi utilizada a análise de variância (ANOVA), seguida pelo teste de Tukey; para comparações de dois por dois, o t-teste foi aplicado. A lista de verificação STROBE (Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology) foi utilizada. Resultados e Discussão A amostra inicial era constituída de 12 pacientes. Uma mulher foi excluída do estudo por não comparecer nos dias de acompanhamento agendados. No entanto, 12 implantes foram avaliados porque um dos pacientes recebeu dois implantes (um em cada lado da mandíbula). Entre os 11 pacientes incluídos no estudo, seis eram do sexo feminino e cinco do sexo masculino. A idade média era de 43 anos, variando entre 31 e 60 anos. Dos 12 implantes instalados, dois foram perdidos, resultando em uma taxa de sobrevivência de 83,3%. Os resultados de sondagem de profundidade são mostrados na Figura 2 e na Tabela 1. 3 meses 6 meses 12 meses Fig. 2 Profundidade de sondagem em diferentes tempos. M, face mesial. D, face distal. V, face vestibular. L, face lingual. As faces mesiais e distais foram avaliadas quanto à perda óssea. Observou-se perda óssea em ambos locais, com maior perda na face mesial (Figura 3) 3 meses 6 meses 12 meses Fig. 3 A perda óssea ao redor dos implantes nos diferentes pontos de tempo em comparação com a avaliação pós-operatório imediato Os valores de perda óssea são mostrados na Tabela 2. Para a face mesial, foi encontrada uma

4 diferença estaticamente significativa apenas entre os períodos pós-operatórios de 3 meses e 12 meses (P=0,04); não foram encontradas diferenças significativas para a aferição na face distal. Ao avaliar a estabilidade do implante para os quatro períodos (T1-T4), uma redução nos valores ISQ foi encontrada tanto no sentido mésio-distal (MD), como no sentido vestíbulo-lingual (VL). Os valores para as faces VL e MD são mostrados na Tabela 3. Levando-se em conta os valores do ISQ obtidos no período inicial, e fazendo uma correlação direta, os resultados para MD e VL não foram estatisticamente significativo (P> 0,05), com r2 = 0,39 para MD e r2 = 0,43 para VL. Para determinar a taxa de sucesso dos sistemas de implantes e próteses, é importante avaliar parâmetros clínicos, radiológicos e de estabilidade. Entre os parâmetros clínicos que podem ser utilizados para avaliar o estado da mucosa periimplantar, a uma profundidade de sondagem é a mais precisa. 3 No entanto, um aumento da profundidade de sondagem não é necessariamente associado à perda óssea. 7-9 Os implantes são geralmente considerados bem sucedidos quando apresentam uma profundidade de sondagem menor ou igual a 3 milímetros. 10 Neste estudo, a profundidade de sondagem observada estava dentro da faixa normal de acordo com a literatura. A análise radiológica é um dos métodos mais utilizados para avaliar a osseointegração. As radiografias convencionais são uma técnica amplamente aceita para a detecção de alterações em longo prazo nas áreas proximais do osso periimplante Neste estudo, foi observado um aumento na perda óssea quando se compara o 3º e o 12º mês pósoperatório. Possíveis explicações para essa perda são que o hexágono externo não teve uma boa vedação bacteriana na interface implante-pilar e também que as forças cervicais não são bem (6, 18-23) distribuídos como em implantes cone Morse. Barone et al. 15 avaliaram a densidade óssea ao redor de implantes submetidos a carga imediata e tardia por tomografia computadorizada volumétrica, e observou-se maior densidade óssea nos implantes de carga imediata. Também foi verificado que a porcentagem de contato com a superfície do osso e do implante foi maior para os implantes carregados imediatamente. Propõe-se que esta formação óssea é superior, devido micro movimento resultante do carregamento inicial. Neste estudo, a média de estabilidade primária do implante encontrada foi 56,5 N.cm. Este valor é aceitável para o carregamento funcional imediato. Na avaliação do ISQ, verificou-se que esse valor era inicialmente mais elevado e, em seguida, mostrou certo declínio, depois aumentando novamente no período de 12 meses de avaliação pós-operatória. Esta curva foi descrita anteriormente e é considerado normal, e é devida à estabilidade mecânica primária sendo gradualmente substituída por estabilidade biológica, que é adquirida depois de algum tempo. 10, Nedir et al. 19 investigou a estabilidade dental primária do implante e sugeriu que um ISQ maior ou igual a 54 em implantes imediatamente carregados irá promover de forma confiável a osseointegração. Em relação ao uso de antibióticos pré-operatórios, concordamos com Dent et al. 6 que afirmou que, apesar do fato de que o uso de antibióticos profiláticos na implantodontia permanece controverso, e varia amplamente, os resultados do seu trabalho mostraram significativamente que menos falhas ocorreram quando foram utilizados antibióticos pré-operatórios. Estudos relatados na literatura demonstraram que a carga imediata é estatisticamente semelhante à carga precoce e também a carga tardia para área mandibular posterior, tais como os de French et al. 24, Guruprasada et al. 25, Testori et al. 26, e Cordaro et al. 27. Estes autores também afirmam que, como a taxa de sucesso é semelhante, carga

5 imediata é melhor porque o paciente tem um tempo de tratamento reduzido A taxa de sobrevivência alcançados neste estudo foi de 83,3% no 1º ano de acompanhamento. As taxas de sucesso de outros estudos foram de 95,7-99,7% A diferença entre essas taxas poderiam estar relacionados com o pequeno tamanho da amostra do presente estudo. Conclusões A carga funcional imediata de implantes unitários na área posterior da mandíbula foi considerada uma técnica confiável na amostra do presente estudo. É importante que o paciente não apresente bruxismo, que possua osso suficiente para o apoio e que uma boa higiene oral seja praticada de modo a alcançar uma boa taxa de sobrevida. Referências: 1. Bra nemark PI, Hansson BO, Adell R, Brein U, Lindstrom J, Hellen O, et al. Osseointe- grated implants in the treatment of edentu-lous jaw, Experience from 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl 1977;16: Albrektsson T, Hansson HA, Lindstrom J. 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6 25. Guruprasada Thapliyal GK, Pawar VR. A comparative analysis of periimplant bone levels of immediate and conventionally load-ed implants. Med J Armed Forces India 2013;69: Testori T, Zuffetti F, Capelli M, Galli F, Weinstein RL, Del Fabbro M. Immediate versus conventional loading of post-extrac- tion implants in the edentulous jaws. Clin Implant Dent Relat Res 2014;16: Cordaro L, Torsello F, Roccuzzo M. Implant loading protocols for the partially edentulous posterior mandible. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24: Shin SI, Yun JH, Kim SG, Park B, Herr Y, Chung JH. Survival of 352 titanium implants placed in 181 patients: a 4-year multicenter field study. J Periodontal Implant Sci 2014;44: Luongo G, Lenzi C, Raes F, Eccellente T, Ortolani M, Mangano C. Immediate func-tional loading of single implants: a 1-year interim report of a 5 year prospective multi-centre study. Eur J Oral Implantol 2014;7: Malo P, de Araujo Nobre M, Lopes A, Ferro A, Gravito I. Singletooth rehabilitations supported by dental implants used in an immediateprovisionalization protocol: re-port on long-term outcome with retrospec-tive follow-up. Clin Implant Dent Relat Res