PREPARO DO CANAL RADICULAR COM LIMA ÚNICA RECIPROCANTE WAVEONE E RECIPROC REVISÃO DE LITERATURA

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1 CAPÍTULO III PREPARO DO CANAL RADICULAR COM LIMA ÚNICA RECIPROCANTE WAVEONE E RECIPROC REVISÃO DE LITERATURA ROOT CANAL PREPARATION WITH SINGLE FILE RECIPROCATING SYSTEM WAVEONE AND RECIPROC LITERATURE REVIEW Marilia Fagury Videira Marceliano-Alves 1 Daniela Cristina Miyagaki 2 Doglas Cecchin 3 Miriam Lago Magro 4 Sandra Rivera Fidel 5 1 Doutora em Endodontia UERJ, Pós-doutoranda em Endodontia Universidade Estácio de Sá, Professora do Curso de Especialização em Endodontia OASD. 2 Mestra e doutoranda em Endodontia FOP-UNICAMP, Professora FOUPF. 3 Doutor em Endodontia FOP-UNICAMP, Professor FOUPF. 4 Mestra em Endodontia, Professora FOUPF. 5 Professora associada UERJ.

2 PREPARO DO CANAL RADICULAR COM LIMA ÚNICA RECIPROCANTE WAVEONE E RECIPROC REVISÃO DE LITERATURA INTRODUÇÃO Embora o objetivo do tratamento endodôntico se mantenha o mesmo, ou seja, a remoção de todo o conteúdo do canal radicular, eliminação de micro-organismos e seus subprodutos patológicos presentes no sistema de canais radiculares (SCR), novas ferramentas estão disponíveis no mercado a fim de oferecer segurança e simplificar este procedimento. Os conceitos descritos por Grossman 13 (1970) e por Schilder 24 (1974) continuam atuais. Deste modo, tanto a importância da limpeza mecânica, quanto a modelagem 13 que permitia uma obturação tridimensional do SCR 24, selando-o hermeticamente, continuam sendo considerados fatores importantes para o sucesso da terapia endodôntica. Desde então, inúmeras técnicas e instrumentos foram desenvolvidos para aprimorar e facilitar o tratamento. Os instrumentos rotatórios de NiTi foram introduzidos com a finalidade de facilitar os processos de limpeza e modelagem. Esses instrumentos oferecem vantagens sobre os tradicionais de aço inoxidável: são flexíveis 31, apresentam capacidade de corte superior aos de aço inox 15 e proporcionam uma melhor manutenção do formato original do canal. A lima de NiTi é uma realidade que vem auxiliando o profissional cada vez mais. Yared 33 (2008) propôs a instrumentação do SCR utilizando-se apenas uma lima de NiTi, com a finalidade de reduzir o número de instrumentos rotatórios necessários para o preparo do canal, simplificar a técnica e, consequentemente, reduzir o custo operacional para a realização do tratamento endodôntico. A técnica propôs o uso apenas da lima F2 ProTaper (Tulsa Dentsply), em movimento reciprocante, após a patência manual com uma lima #08. Este foi o primeiro trabalho realizado com instrumento único. Com o sucesso do novo conceito, novas limas com o sistema de instrumentação com lima única foram desenvolvidas. Em 2011, os sistemas WaveOne (Tulsa Dentsply) e Reciproc (VDW) foram lançados. Tratam- -se de instrumentos fabricados com uma nova liga de NiTi (M-Wire), que tem demonstrado um aumento na resistência à fadiga cíclica e melhores propriedades mecânicas, tornando mais segura sua utilização na rotina clínica 34 (Figuras 1 e 2). Capítulo de revisão / Review chapter Figura 1 - Instrumento R25 do sistema Reciproc. Figura 2 - Instrumento WaveOne Primary File. 28

3 O conceito de uso único, introduzido com estes instrumentos, visam a proteção contra a contaminação cruzada, associada à dificuldade de uma adequada esterilização dos instrumentos endodônticos 29. Mesmo após cuidadosa lavagem ultrassônica de limas utilizadas em preparo de dentes, pode-se observar a permanência de raspas de dentina nas superfícies das mesmas 28. Nesse contexto, a proposta deste estudo é descrever, de acordo com a literatura, esses dois novos sistemas promissores no tratamento endodôntico com lima única: Reciproc e WaveOne, identificando suas características, que justificam seu uso na prática clínica. REVISÃO DE LITERATURA Rotação alternada ou recíproca A busca constante pelo aprimoramento da qualidade do preparo mecânico dos canais radiculares impulsionou a transição da instrumentação manual para a automatizada, e hoje, esta é uma realidade na prática clínica. São dois os sistemas automatizados disponíveis: os sistemas com movimento de rotação contínua, também denominados sistemas rotatórios, e os sistemas com movimento de rotação alternada ou recíproca. Os primeiros sistemas lançados foram: Giromatic (MicroMega), Dynatrack, W&H, Endo-Angle (UnionBroach) e Endolift (Kerr), com movimentos de entrada e saída, e com pequeno movimento rotacional alternado. Trabalhos comparativos foram desenvolvidos e os resultados mostraram que o preparo manual ainda era superior. Com o passar do tempo, a Endodontia evoluiu com o melhor conhecimento e compreensão da anatomia interna dos canais radiculares. Mudanças significativas no desenho e na metalurgia dos instrumentos facilitaram a dinâmica da instrumentação. Roane et al. 22 (1985) introduziram o conceito de força balanceada. De Deus 9 (1992) preconizou a técnica de movimentos oscilatórios como conjunto de manobras alternadas à direita e à esquerda, a fim de tornar mais efetiva a ação dos instrumentos nas paredes do canal radicular, tornando o preparo mais centralizado, com menos desvios apicais e permitindo que canais curvos pudessem ser ampliados com menor alteração do formato original do canal radicular. Yared 33 (2008) introduziu o conceito de movimento alternado ou recíproco em motores para Endodontia, utilizando uma única lima de NiTi para preparar todo o canal radicular. A lima usada é a F2 ProTaper, em movimento oscilatório (recíproco), com ângulo do movimento no sentido horário maior que no sentido anti-horário. Com isso ocorre um avanço apical com mínima pressão apical. As grandes vantagens da técnica são a utilização de apenas um único instrumento para o preparo do canal radicular e a eliminação de possível infecção cruzada, visto que a lima deve ser descartada após seu uso. Em 2011 houve o lançamento dos sistemas WaveOne (Dentsply, Maillefer, EUA) e Reciproc (VDW, Munique), aprimorando a instrumentação com a técnica de uma única lima de NiTi aprimorada, com movimento recíproco. Os dois sistemas seguem os princípios da força-balanceada e prometem o preparo perfeito até a obturação em três dimensões do canal radicular. A simplificação deste preparo se deve ao uso de apenas um instrumento, além do domínio de canais curvos e atrésicos. A cinemática destes sistemas é reciprocante, que consiste em rotação no sentido anti-horário (direção de corte) seguido de uma rotação de menor amplitude no sentido horário (liberação do instrumento), favorecendo o avanço progressivo do instrumento até o comprimento de trabalho 33, minimizando o estresse do instrumento durante o uso. Além disso, os ângulos de rotação, velocidade e torque são diferentes entre os sistemas e são fixados pelo fabricante no motor de cada sistema, não podendo, portanto, ser modificados 7. Alguns autores consideram que o movimento reciprocante pode eliminar os riscos de fratura por torção, pois os instrumentos não estariam sujeitos ao estresse do movimento rotatório contínuo 30,33. No que diz respeito à capacidade de limpeza, Franco et al. 11 (2011) observaram que a lima rotatória de NiTi pode apresentar melhor performance quando utilizada em movimento oscilatório recíproco. Já outros autores não verificaram diferenças significativas na capacidade de limpeza ao comparar a sequência completa ProTaper rotatória com a lima única F2 ProTaper recíproca 18. Por este motivo, não se justifica a utilização de toda a sequência, além de tornar o procedimento mais rápido. Burklein et al. 7 (2012) avaliaram a capacidade de limpeza e modelagem dos dois sistemas recí- 29

4 Capítulo de revisão / Review chapter procos, Reciproc e WaveOne, comparando-os aos sistemas rotatórios Mtwo e ProTaper. Mesmo utilizando uma única lima, a capacidade de limpeza dos recíprocos foi semelhante aos rotatórios, além da manutenção do formato do canal radicular por todos os sistemas. Outros autores também observaram menores alterações no formato do canal para o sistema WaveOne quando comparado ao sistema rotatório ProTaper 4. Dagna et al. 8 (2012) avaliaram diversos sistemas de NiTi (Mtwo, Revo-S, Reciproc e OneShape) em sua capacidade de desinfetar canais radiculares infectados com E.faecalis. Concluiu-se que tanto as técnicas de lima única quanto as sequenciais foram eficientes na redução da quantidade de bactérias. Devido às características inovadoras, a comunidade científica foi estimulada a conhecer a efetividade desses sistemas no preparo de canais radiculares. Estudos anteriores demonstraram que usando movimento recíproco assimétrico, a técnica é capaz de centralizar os canais radiculares, especialmente em casos de canais curvos. Além disso, o tempo de trabalho, o excesso de instrumentação, extrusão apical de detritos e incidência de fratura de instrumentos podem ser significativamente menores com instrumentos de NiTi com movimento recíproco do que com rotação contínua convencional. A fratura de instrumentos de NiTi gera uma grande preocupação e pode ocorrer de duas maneiras: fadiga do instrumento ou torção. Fratura por fadiga é o resultado de compressão e tensão repetidas no instrumento, especialmente em canais curvos, enquanto a fratura torção ocorre quando a ponta do instrumento prende e o restante continua a rodar. A incidência de fratura de lima NiTi é relatada sendo menor com movimento recíproco de rotação contínua. Com a técnica recentemente proposta, o instrumento trabalha sobre dentina em sua ponta, mas a rotação anti-horária imediatamente solta o instrumento, resultando na redução da deformação e fratura por torção. A liga M-Wire A M-Wire é um tipo de liga de NiTi fabricada sob tratamento térmico. O fabricante afirma que as características deste material quebram os padrões atuais de desempenho, tornando-o ideal para manufatura de instrumentos rotatórios. A liga M-Wire é de NiTi 508, e os instrumentos endodônticos são produzidos a partir de um fio cru submetido a tratamento sob tensão em diferentes temperaturas. Este tratamento térmico resulta em um material com as três fases cristalinas martensítica, R-Fase e austenítica, tornando-o mais elástico que as limas NiTi tradicionais e com maior resistência à fadiga cíclica 1. Inicialmente, os primeiros sistemas que utilizam a M-Wire foram a Profile 25.04, o GT série X e Twisted Files. De modo geral, os autores consideram que esta nova liga de NiTi torna o instrumento mais flexível e ainda pode conferir maior resistência à fratura 1,2,14,26,34. O uso do sistema Reciproc (VDW) Yared 33 (2008) descreveu o sistema. Trata-se de uma técnica diferente por não utilizar lima manual e pré-alargamento previamente ao uso do sistema. Apenas um único instrumento é necessário para preparar e modelar o canal radicular, mesmo em canais atrésicos e curvos. Os instrumentos são fabricados em M-Wire, que proporcionam maior flexibilidade e resistência à fadiga cíclica do que as tradicionais ligas de NiTi. Possuem secção transversal em forma de S, incluindo três limas com diferentes tamanhos e conicidades (R25, R40 e R50). A seleção do instrumento deve ser de acordo com a radiografia: R25 (0,25 mm de diâmetro e taper Diâmetro em D16 = 1,05 mm) R40 (0,40 mm de diâmetro e taper 0,06. Diâmetro em D16 = 1,10 mm) R50 (0,50 mm de diâmetro e taper 0,05. Diâmetro em D16 = 1,17 mm) O sistema necessita de um motor específico (VDW RECIPROC silver ou gold) que apresenta programações para cada lima, possui pontas de papel absorventes e cones de guta-percha com as dimensões das respectivas limas. O motor gera movimento recíproco (oscilatório), com ângulos diferentes de rotação nos sentidos horário e anti-horário. Quando o instrumento é movimentado no sentido de corte de suas espiras, ele avança apicalmente, cortando a dentina. Durante o movimento contrário, ele se desprende da dentina, recuando no sentido apical. Entretanto, o ângulo do movimento no sentido de corte é maior que o ângulo do movimento no sentido contrário. Assim, verifica-se um avanço automático do instrumento através do canal ao fim de cada ciclo, sendo necessária uma mínima pressão no sentido apical. O ângulo do movimento no sentido de corte é sempre menor que o limite de elasticidade da lima, minimizando o risco de fratura. 30

5 O uso do sistema WaveOne (Dentsply) O novo sistema WaveOne foi descrito por Webber et al. 32 (2011) e, segundo os autores, representa um conceito de lima única/uso único capaz de atingir os objetivos mecânicos e biológicos do preparo dos canais radiculares. O sistema é composto por três instrumentos em liga M-Wire: Small amarelo (0,21 mm de diâmetro e taper 0,06 constante) Primary vermelho (0,25 mm de diâmetro e taper 0,08 de D1 a D3, diminuindo gradativamente de D4 a D16) Large preto (0,40 mm de diâmetro e taper 0,08 de D1 a D3, diminuindo gradativamente de D4 a D16) Apresentam duas secções transversais diferentes ao longo da parte ativa da lima: de D1 a D8 apresenta uma secção transversal triangular convexa modificada, e de D9 a D16, triangular convexa sem modificação. O instrumento gira em sentido reverso, ou seja, o sentido de corte é anti-horário e o passo é variável ao longo da parte ativa da lima. De acordo com os autores 30, essas características tornam o instrumento mais flexível e mais seguro. O sistema conta com um motor WaveOne ou Smart Plus que reproduz o movimento recíproco. O ângulo do movimento no sentido anti-horário é cinco vezes maior que o ângulo do movimento no sentido horário. Assim, a cada três repetições, o motor promove um giro de 360 o. As limas devem ser inseridas após a obtenção da patência foraminal. Limpeza e modelagem Bürklein et al. 7 (2012) compararam os sistemas Reciproc e WaveOne (lima única e movimento recíproco) e os sistemas ProTaper e Mtwo (rotação contínua). Para tal, 80 canais curvos foram preparados, sendo o batente apical padronizado em #35 (Mtwo), #30 (F3 Protaper) e #25 (Reciproc e WaveOne). Foram considerados tempo e a limpeza de paredes, utilizando MEV para avaliação. Os resultados mostraram que quanto ao tempo, o sistema Reciproc foi mais rápido, sendo seguido por WaveOne, não havendo significância entre Mtwo e ProTaper. Quanto à limpeza, foi visto que no terço apical Mtwo e Reciproc foram superiores, e nos cervical e médio, não houve diferenças entre WaveOne, Reciproc e Mtwo. Quando comparados todos os terços, o sistema Pro- Taper foi o menos eficaz. De modo geral, os autores concluíram que os sistemas testados mantiveram a curvatura do canal, que Reciproc e Mtwo foram superiores quanto ao preparo, porém nenhum sistema promoveu total limpeza de paredes. Machado et al. 17 (2013) compararam a capacidade de limpeza sobre o E. faecalis utilizando os sistemas reciprocantes WaveOne e Reciproc, oscilatórios ProTaper e Mtwo, e um controle com instrumentação manual. Não houve diferença estatística significativa entre os grupos. Quanto à alteração do comprimento de trabalho e manutenção da curvatura Também avaliando o sistema WaveOne, Berutti et al. 5 (2012) pesquisaram a variação do comprimento de trabalho de 32 canais radiculares curvos de molares superiores. Para o preparo inicial dos canais foi utilizado o sistema PathFile (Dentsply-Maillefer) e então os canais foram instrumentados com a WaveOne Primary File (#25.08). A variação do comprimento de trabalho foi registrada pela mensuração da ponta da lima que ultrapassou o forame apical após o preparo, sendo subtraído o comprimento inicial. A diferença entre os ângulos de curvatura inicial de final foi avaliada pelo método de Schneider (1971) 25. Os resultados mostraram que houve redução de 75% do comprimento de trabalho quando se utilizou o sistema testado (em média 0,14 mm). Os autores concluíram que tal fato se deveu à redução do ângulo de curvatura dos canais, que após o preparo se tornaram mais retos. Com o intuito de avaliar a manutenção da anatomia original, Berutti et al. 6 (2012) realizaram um trabalho com o sistema WaveOne isolado ou após uso de instrumento guia (glide path). Para tal, foram utilizados 30 blocos, preparados com WaveOne com e sem o uso do PathFile. Foram superpostas imagens pré e pós-operatórias, processadas em programa de computador. Foram avaliados raio de curvatura e modificações no eixo do canal. Ao final, os resultados mostraram que a utilização de um instrumento guia reduz significantemente (p< 0.05) as variações anatômicas quando se utiliza o sistema WaveOne. Resistência torcional e a fadiga cíclica Johnson et al. 14 (2008) avaliaram o sistema Profile confeccionado em M-Wire. Para tal, os autores compararam estes aos Profile em NiTi quanto à resistência em canais de aço inoxidável. Os instrumentos foram acionados em 300 RPM para o teste de fadiga cíclica, e para o de resistência torcio- 31

6 Capítulo de revisão / Review chapter nal se fixou a ponta do instrumento e o acionou a 2 RPM, tendo o tempo registrado nos dois testes até a fratura. Os autores observaram que os instrumentos de M-Wire foram cerca de 400% mais resistentes à fadiga cíclica do que os de NiTi, mas quanto à resistência torcional eles se mostraram semelhantes. Também ao avaliar a fadiga cíclica de instrumentos em M-Wire, Al-Hadlaq et al. 2 (2010) compararam com GT série X e Profile em NiTi convencional. Para o trabalho, foram utilizados 15 instrumentos de cada sistema. As limas foram acionadas a 300 RPM em canais de aço simulados, sendo registrado o tempo até a fratura. Os resultados mostraram que o sistema GT série X precisou de maior número de ciclos até a fratura, logo apresentou maior resistência à fadiga cíclica quando comparados aos de NiTi convencional. De Deus et al. 10 (2010) afirmam que a cinemática do movimento é um dos fatores mais importantes na determinação da resistência à fadiga cíclica de um instrumento endodôntico. Instrumentos ProTaper F2 apresentam resistência à fadiga cíclica consideravelmente superior quando acionados em movimento recíproco em comparação aos mesmos instrumentos acionados em rotação contínua. Varela-Platiño et al. 30 (2010) compararam a durabilidade de instrumentos quando utilizados em movimento rotatório e recíproco. Como conclusão, observou-se que as limas usadas em movimento recíproco podem ser utilizadas em maior quantidade de vezes. Rodrigues et al. 23 (2011) relataram que instrumentos de NiTi fabricados por torção apresentam maior resistência à fadiga cíclica que os instrumentos produzidos por usinagem. No mesmo ano, Shen et al. 27 (2011) avaliaram os defeitos encontrados após simulação de uso de instrumentos de M-Wire: ProFile, Typhoon (TYP), Typhoon CM (TYP CM), DS-SS NEYY (NEYY) e DS-SS NEYY CM (NEYY CM) (DS Dental). Os instrumentos foram submetidos à simulação de uso até a fratura. A superfície fraturada foi avaliada em MEV, sendo considerados nas seções fraturadas: locais de início de fraturas e áreas com ondulações (fratura dúctil). Ao final, foi observado que os instrumentos de M-Wire apresentaram vários locais de início de fratura, enquanto os de NiTi apresentaram somente um, e ainda que as ondulações nas seções foram mais frequentes nestes. Os autores concluíram que até a fratura os instrumentos de M-Wire precisaram de maior número de ciclos, desta forma, podem ter maior vida útil. Os autores Ye;Gao 34 (2012) realizaram um estudo a fim de avaliar as mudanças microestruturais em fios de M-Wire após simulação de uso. Foi testada a fadiga cíclica com 30 fios acionados a 300 RPM, e a avaliação se deu em quatro fases: estado inicial, após fadiga de 30, 60 e 90%. As amostras foram testadas em calorimetria diferencial de varredura, microdureza Vickers, e microscopia eletrônica de transmissão (MET). Os resultados mostraram não haver diferenças na temperatura entre os fios novos e usados, porém, diferenças significantes foram observadas na microdureza Vickers nas amostras fatigadas de 60 e 90% em comparação às novas e de 30%. Em MET foi evidenciado o crescimento dos grãos de martensita nas amostras de 60% fatigadas, um sinal de início de deformação. Os autores concluíram que os instrumentos em M-Wire são mais resistentes ao desgaste devido a sua microestrutura nano-cristalino martensítica. No mesmo ano, Kim et al. 16 (2012) avaliaram os sistemas WaveOne e Reciproc quanto à resistência. Para avaliação da fadiga cíclica, foi construído um dispositivo metálico curvo simulado e, neste, o instrumento foi acionado em rotação alternada e contínua, em movimento de penetração e retrocesso até a fratura. Para avaliação da resistência torcional foi utilizado um torciômetro. Os resultados mostraram que de modo geral, os dois sistemas apresentaram boa resistência, porém o Reciproc parece ser mais resistente à fadiga cíclica e o WaveOne à resistência torcional. Gavini et al. 12 (2012) demonstraram que o instrumento Reciproc R25, trabalhando em movimento recíproco, apresentou maior resistência à fadiga flexural quando comparado ao trabalho em movimento rotatório contínuo. Plotino et al. 21 (2012) avaliaram a resistência à fadiga cíclica dos instrumentos Reciproc e WaveOne. Em canais artificiais padronizados, as limas eram acionadas até sua fratura. Como resultado, as limas Reciproc apresentaram maior resistência em relação ao outro grupo. Em outro artigo ainda no mesmo ano, Plotino et al. 20 (2012) concluíram que os processos de fabricação das limas de NiTi com tratamento térmico, produzem limas mais resistentes à fadiga que os instrumentos tradicionais. Arias et al. 3 (2012) analisaram a resistência à fadiga cíclica das limas Reciproc e WaveOne em dois pontos, 5 mm e 13 mm a partir da ponta ativa. As limas Reciproc se mostraram mais resistentes em 32

7 ambos os pontos. Park et al. 19 (2013) comparou a velocidade de preparo entre Reciproc e WaveOne em molares curvos, e observou que a WaveOne foi ligeiramente mais rápida. Também avaliaram a possibilidade de reutilização dos dois sistemas e observaram em microscopia que as limas não sofreram alteração na sua estrutura mesmo após reutilizadas por 5 vezes. CONSIDERAÇÕES FINAIS A Endodontia busca um constante aprimoramento em um sistema que proporcione uma melhor qualidade no resultado final, além de diminuir o tempo e o esforço físico do profissional. Diante disso, Reciproc e WaveOne apresentam um novo conceito de instrumentação. Sendo assim, esses instrumentos confeccionados em M-Wire, como nesses dois sistemas, tornam o instrumento mais flexível e ainda conferem maior resistência à fratura e à fadiga cíclica que os de NiTi convencionais, além de melhorar a centralização do preparo do canal, diminuindo o risco de transporte apical. Porém, esses sistemas foram desenvolvidos para uso único, devendo a lima ser descartada ao final do uso com o objetivo de prevenir a fadiga dos instrumentos e prevenir uma possível contaminação cruzada. É importante ressaltar que até o momento ainda não há um instrumento ideal. Nenhum instrumento ou técnica é capaz de remover por completo todo o conteúdo interno do sistema de canais radiculares. Como clínicos, devemos considerar e pesar as vantagens e desvantagens de qualquer nova técnica. Além disso, é imperativo que estejamos constantemente a procura de um melhor tratamento e estratégias para reduzir os riscos para o paciente. Os novos sistemas propostos através de um único instrumento parecem um método promissor, mas o caminho para um perfeito domínio da técnica é o treinamento e o conhecimento sobre a anatomia interna dos dentes e das características dos instrumentos e materiais que se pretende operar. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Alapati SB, Brantley WA, Iijima M, et al. 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