Patricia Tiemi Lopes Fujita Mestranda em Design UFPR PPG Design

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1 A importância da informação no processo de aquisição e uso de s no Brasil The importance of information in the process of acquisition and use of medicines in Brazil Patricia Tiemi Lopes Fujita Mestranda em Design UFPR PPG Design Carla Galvão Spinillo PhD em Design UFPR PPG Design Medicamentos, informação, análise da tarefa Considerando a importância das informações orais e visuais no processo de aquisição e uso de s, apresenta-se neste artigo uma análise sobre a demanda de atividade cognitiva necessária para se executar a tarefa de Tomar o. A análise foi realizada a partir do diagrama estruturado por Van der Waarde (2004, 2006) sobre a experiência de um paciente durante a aquisição e uso de um, construiu-se em uma estrutura de decomposição da tarefa, proposta por Moraes & Mont Alvão, sendo analisada através do modelo desenvolvido por Militello & Hutton (1998), para identificar quais etapas demandam maior atividade cognitiva. Medicines, information, task analysis Considering the importance of oral and visual information on the acquisition and the use of medication, it is presented in this article an analysis about the demand of cognitive activity necessary to execute the task of take the medicine. The Analysis was made prior to the diagram structured by Van Der Waarde(2004,2006) about a patient s experience during a acquisition and use of a medicine, it was developed a structure of decomposition of the task analysis, proposed by Moraes & Mont Alvão, being analized through the model developed by Militello & Hutton (1998), to identify which steps demand more cognitive activity. 1.Introdução As instruções fazem parte de nossa vida cotidiana. A satisfatória realização de uma tarefa instrucional depende da completude das informações fornecidas e da qualidade da apresentação gráfica destas, caso contrário, sérias conseqüências podem ocorrer ao usuário (e.g. WRIGHT, 1999; SPINILLO, 2002). As informações visuais exercem um papel importante no uso de s e a compreensão da informação é parte de uma eficiente comunicação entre os que provêm cuidados à saúde e aos pacientes (VAN DER WAARDE, 2004). Portanto, para fazer o uso correto de um, é preciso ler e compreender o conteúdo informacional nas bulas. Van der Waarde (2006), considera que para proporcionar informações relevantes, é essencial investigar todo o processo de obtenção e uso de s. Neste sentido, é necessário analisar as situações nas quais a informação é usada pelos pacientes, pois esta desempenha um papel importante durante o processo não apenas de uso de um, mas também de sua aquisição após da prescrição médica. Raynor (1993) concorda que os profissionais da saúde cumprem um papel importante no processo de obtenção da informação, devendo proporcionar aos pacientes tanto informação oral como escrita, contribuindo desta forma, no conhecimento prévio do por parte do paciente/leitor. Em estudo realizado por Dickinson et al (2003), sobre os interesses do paciente, constatou-se que estes buscam informações sobre um

2 , tanto de forma oral como escrita, relacionadas aos efeitos colaterais, contraindicações, e posologia (como utilizá-lo). Em levantamento realizado por Fujita (2006) observou-se que grande parte das informações contidas na bula não é de interesse de pacientes, como tabelas de composição química, dados médicos, etc. Os profissionais da saúde, por sua vez, consideram que a prescrição médica é o documento mais relevante para os pacientes. Entretanto, vale ponderar que a prescrição médica, apesar de objetiva e essencial ao paciente, não contém algumas das informações necessárias ao uso de s, como: advertências, contra-indicações e efeitos colaterais que estão presentes na bula. Portanto, a bula, juntamente com a prescrição médica são documentos essenciais para a aquisição e uso adequado de s, possuindo funções informacionais diferenciadas. O uso/consulta isolada destes documentos, pode acarretar em desconhecimento de informações essenciais ao usuário/paciente levando até mesmo a ações indesejáveis, como a auto-medicação, que coloca a sua saúde em risco. Em estudo realizado por Silva et al. (2000), a bula foi apontada como a fonte de informação mais importante sobre s após a prescrição médica. Tanto a informação oral quanto a escrita sobre o uso de s são importantes e complementares na educação do paciente. Os autores afirmam ainda que a informação oral fornecida pelo médico é frequentemente insuficiente, tendo em vista que, na consulta, o paciente pode priorizar as informações recebidas sobre a doença e o diagnóstico, prestando menor atenção às informações sobre o prescrito. Além disso, o paciente pode não compreender a informação verbal ou esquecer parte dela após a consulta. Portanto, a informação escrita constitui um reforço tanto do ponto de vista cognitivo quanto de memória. Neste sentido, a bula de torna-se um meio efetivo de apoio e complementação às orientações orais transmitidas ao paciente sobre o, para auxiliá-lo no processo de aquisição e uso deste. Considerando a importância das informações orais e visuais no processo de aquisição e uso de s, apresenta-se neste artigo uma análise sobre a demanda de atividade cognitiva necessária para se executar a tarefa de tomar um corretamente. A análise foi realizada considerando o diagrama estruturado por Van der Waarde (2004, 2006) sobre a experiência de um paciente durante a aquisição e uso de um. A partir deste foi elaborada a representação de tarefa com estrutura de decomposição proposta por Moraes e Mont Alvão (1998) Em seguida a tarefa foi analisada através do modelo desenvolvido por Militello e Hutton (1998) para identificar quais ações demandam maior atividade cognitiva. 2. Análise da tarefa do processo de aquisição e uso de s Segundo Van der Waarde (2006), para proporcionar informações relevantes ao usuário/paciente referentes ao uso de s, é essencial investigar todo o processo de obtenção e uso destes, sendo necessário observar situações onde a informação é acessada. A tarefa de usar um não se restringe a administrar o mesmo, mas sim envolve etapas anteriores essenciais à tomada de decisões sobre o. O processo de tomar um fármaco se inicia na prescrição médica (oral e/ou escrita), seguida do contato com o farmacêutico para aquisição do. O farmacêutico eventualmente pode fornecer informações orais adicionais no momento da aquisição do fármaco. Este, por sua vez, apresenta informações na embalagem e na bula que o acompanha. Por fim, o usuário/paciente deverá processar todas as informações adquiridas através do médico/prescrição; do farmacêutico e da bula/embalagem. Neste sentido, o usuário/paciente deverá ler, lembrar, relembrar e transformar toda a informação recebida em ações de execução de tarefa sobre o uso e o manuseio de um dado (VAN DER WAARDE, 2004; GUSTAFSSON et al, 2005).

3 A fim de analisar as ações dos usuários em diferentes contextos de uso de s prescritos, Van der Waarde (2004, 2006) estruturou um diagrama que considera cinco etapas no processo de aquisição e uso de fármacos: (1) decisão sobre a saúde (problema); (2) consulta médica; (3) visita à farmácia; (4) tomar o ; (5) decisão sobre a saúde (resultado medicação). Apesar deste diagrama, ter sido estruturado considerando os parâmetros legislativos e culturais da União Européia, ele pode ser aplicado ao contexto de uso de s no Brasil, visto o caráter geral destas etapas. Considerando que o paciente pode a partir da etapa 5 voltar a tomar a medicação, foi realizado ajuste na apresentação gráfica do diagrama proposto por Van der Waarde (2004, 2006), para que o mesmo explicite o caráter cíclico do processo. A Figura 1 ilustra o diagrama proposto ajustado. Vale salientar que o termo Tomar/ministrar o é usado pelo autor tanto para identificar a tarefa, como a etapa e sub-etapa referentes a ingerir/usar o fármaco. Na segunda etapa (2) Consulta médica, o paciente precisa descrever detalhes pessoais, sintomas e incômodos ao médico, que irá diagnosticar o problema de saúde; pedir exames complementares caso necessário- e prescrever um. Nesta etapa o paciente deve compreender e memorizar as informações transmitidas pelo médico. Em seguida à consulta o paciente deverá realizar a terceira etapa (3) Visita à farmácia para adquirir o e eventualmente receber também informações orais do farmacêutico, onde mais uma vez o paciente tem de entender e memorizar explicações orais. Na quarta etapa, (4) Tomar o ; inicia-se um processo de uso do, o qual é detalhado a seguir. Na quinta etapa Decisão sobre a saúde (resultado medicação) o paciente toma decisão sobre suspender ou não a medicação dependendo do resultado do mesmo sobre sua saúde. No caso de continuar com a medicação, o paciente deverá consultar o médico e repetir, portanto, as demais etapas. Em relação a Tomar o (quarta etapa do diagrama 1), Van der Waarde (2004, 2006), considera quatro sub-etapas: (a) abrir a embalagem; (b) considerar a informação da embalagem e bula; (c) tomar o e (d) parar de tomar o (decisão a partir do resultado da medicação), conforme ilustrado pelo Diagrama 2 a seguir: Diagrama 1: Processo de aquisição e uso de ajustado do diagrama de Van der Waarde (2004, p.85; 2006, p.41). Na primeira etapa (1) Decisão sobre a saúde (problema) o paciente precisa inicialmente reconhecer sintomas adversos sobre sua saúde, para tomar a decisão de ir ao médico. Porém, segundo Van der Waarde (2004, 2006) esta decisão pode variar entre pacientes, de acordo com suas características culturais, geográficas, idade e gênero. Diagrama 2: Processo de uso do (Fonte: Van der Waarde, 2004, p.85). 2.1 Decomposição seqüencial e demanda cognitiva da tarefa de Tomar um Em relação à importância da informação para a execução da tarefa de Tomar o, como também da demanda cognitiva envolvida nesta, o diagrama proposto por Van der Waarde carece de maior detalhamento, visto que trata de

4 forma geral as etapas do processo. Neste sentido, para se obter uma visualização detalhada do processo de Tomar o foi desenvolvida uma representação de tarefa empregando-se o modelo de decomposição seqüencial, proposto por Moraes e Mont Alvão (1998). Este tem como objetivo explicitar a estrutura da tarefa, definindo as atividades que a compõe e a seqüência em que as mesmas ocorrem, que são apresentadas no Fluxograma 1 a seguir: Fluxograma 1: Decomposição seqüencial da tarefa Tomar o Na representação seqüencial da tarefa de Tomar o a etapa (2) Considerar a informação, envolve o maior número de outputs: quatro origens de informação (médico, farmacêutico, bula e embalagem) a serem observadas pelo usuário/paciente. Na etapa seguinte, (3) Tomar o, as opções dadas (comprimido, injetável ou suspensão), refere-se às possibilidades de apresentação do fármaco aos usuários, que são excludentes entre si. Portanto, a consideração da informação constitui a etapa mais relevante na tomada de decisão sobre o uso do, e que possui maior demanda cognitiva, conforme constatado a seguir. Na análise da demanda de atividades cognitivas necessárias para tomar um, a partir da tarefa descrita no Fluxograma 1, empregou-se do modelo desenvolvido por Millitello e Hutton (1998). Este permite descrever e identificar a demanda de atividades cognitivas durante a execução de uma tarefa, relacionada a seis categorias: conhecimento, compreensão, aplicação, análise, síntese e avaliação. Aplicando-se estas categorias às atividades cognitivas envolvidas na tarefa de Tomar um observa-se que na primeira etapa (Abrir a embalagem), ocorre o contato inicial do paciente com o e com as informações visuais localizadas na embalagem externa (caixa), na bula e na embalagem interna (e.g. blister, frasco). Nesta etapa o paciente/usuário realiza as atividades cognitivas na categoria de conhecimento: identificar e reconhecer o adquirido. Deficiência na apresentação gráfica das embalagens externa e/ou interna, e na bula do (e.g. legibilidade e leiturabilidade do texto, hierarquia da mensagem) podem levar a problemas na compreensão das informações sobre o uso e acondicionamento do fármaco, entre outros (Tabela 1). Categoria Atividades cognitivas Conhecimento Identificar Reconhecer

5 Tabela 1: Demanda de atividades cognitivas durante a primeira etapa Abrir a embalagem. Na segunda etapa (Considerar a informação), o paciente/usuário precisa processar todas as informações recebidas durante o processo de aquisição do. Para isso o usuário/paciente deverá realizar as atividades cognitivas nas categorias de conhecimento (identificar e adquirir informações); compreensão (interpretar as informações lidas); aplicação (relacionar as informações e resolver, tomando decisões sobre as informações) e análise (analisar e comparar as informações adquiridas), conforme Tabela 2. Categorias Atividades cognitivas Conhecimento Adquirir Identificar Compreensão Interpretar Aplicação Relacionar Resolver Análise Analisar Comparar Tabela 2: Demanda de atividades cognitivas durante a segunda etapa Considerar a informação. Na terceira etapa (Tomar o ) o paciente deve usar o fármaco corretamente, sendo que, dependendo da sua forma farmacêutica (e.g. comprimido, injeção, suspensão) poderá implicar em diferentes ações de tarefa (e.g. tomar, injetar, preparar). Portanto, nesta etapa serão consideradas todas as atividades cognitivas necessárias na categoria de aplicação: usar e aplicar (Tabela 3). Categoria Atividades cognitivas Aplicação Aplicar Usar Tabela 3: Demanda de atividades cognitivas durante a terceira etapa Tomar o. Na quarta e última etapa (Decisão de saúde) o paciente/usuário precisa avaliar os resultados do tratamento (e.g. se os sintomas adversos desapareceram, se houve efeitos colaterais ou reações adversas); e decidir se/quando deve parar de tomar o ou se necessita voltar ao médico. Nesta etapa serão portanto realizadas as atividades cognitivas nas categorias de análise (analisar e comparar) e avaliação (julgar) indicadas na Tabela 4. Categoria Atividades cognitivas Análise Analisar Comparar Avaliação Julgar Tabela 4: Demanda de atividades cognitivas durante a quarta etapa Decisão de saúde. 2.2 Aspectos influenciadores na execução da tarefa Na etapa de Consideração da informação alguns aspectos relacionados às informações recebidas durante o processo de aquisição/uso do podem influenciar negativamente a execução da tarefa. Estes dizem respeito às informações orais e escritas. As orais referem-se às transmitidas pelo médico durante a consulta e pelo farmacêutico no momento da compra do. As escritas referem-se à prescrição, embalagens e bula. Os aspectos que podem afetar negativamente a tarefa de tomar o seriam: (a) na prescrição médica: caligrafia do médico, clareza na redação e completude das informações prescritas; (b) na embalagem externa: similaridade visual entre embalagens de s; (c) na embalagem interna: possível perda de informação na retirada do em blisters, e/ou s em blisters fracionados. Quanto a (d) bula de, problemas de leitura podem estar associados a (1) legibilidade do texto como tamanho do corpo tipográfico, espaçamento entre linhas, uso excessivo de caixa alta e/ou negrito, tamanho das colunas e alinhamento justificado do texto; (2) leiturabilidade do texto (e.g. linguagem muito técnico-medica), (3) apresentacao gráfica das informações (e.g. hierarquia tipográfica, separação das informações), (4) apresentacao de instrucoes visuais (e.g. legibilidade pictórica, omissão de passos), e (5) transparência do papel. Diversos estudos na literatura apontam para efeitos indesejáveis desses aspectos na compreensão da mensagem e na realização da tarefa de Tomar um (e.g. Spinillo & Fujita, 2006; Sless & Tyers, 2004; Wright, 1999); principalmente por usuários idosos ou

6 com baixo grau de escolaridade (Fujita, 2004; Spinillo et al, 2007).A Tabela 5 a seguir mostra os possíveis problemas oriundos das informações impressas recebidas: Informações Possíveis problemas Envolvidos Situação Conseqüências Prescrição médica Embalagem externa Embalagem interna - Caligrafia deficiente do medico - Falta de clareza na redação das informações - Incompletude das informações prescritas A similaridade visual entre embalagens de s (e.g. genéricos, de mesmo laboratório farmacêutico) - Perda de informação na retirada do em blisters, e/ou s em blisters fracionados Paciente/usuário Leitura da prescrição Incompreensão do conteúdo/ Uso equivocado do Farmacêutico Farmacêutico Paciente/usuário Farmacêutico Técnico de saúde Dispensação do Dispensação do Utilizando mais de um no tratamento Dispensação do Dispensação do em hospitais/ambulatórios Dispensação equivocada do Dispensação equivocada do Uso equivocado do Dispensação equivocada do Dispensação equivocada do Paciente/usuário Uso na residência Uso equivocado do Bula de - Legibilidade do texto - Leiturabilidade do texto - Apresentação gráfica das informações - Apresentação de instruções visuais - Transparência do papel Tabela 5: Aspectos que influenciam a tarefa de Tomar o. Paciente/usuário Uso na residência Uso equivocado do 3. Conclusões e considerações A partir da decomposição da tarefa de Tomar um, foi possível analisar a demanda de atividades cognitivas durante cada etapa da tarefa. A segunda etapa decomposta, Considerar a informação foi identificada como a de maior demanda cognitiva, abrangendo as categorias de conhecimento, compreensão, aplicação e análise e sete atividades cognitivas. Nesta etapa, a compreensão da leitura das informações na prescrição medica, na bula e na embalagem ocorre em interação com as informações orais memorizadas (medico e farmacêutico) recebidas durante a aquisição do nas etapas anteriores. Salienta-se que nesta etapa são processadas as informações essenciais para a execução do processo de Tomar o. Portanto, problemas na etapa de Consideração da informação podem afetar o sucesso da tarefa e conseqüentemente comprometerem a eficácia do tratamento e a saúde do paciente/usuário. Neste sentido, ratifica-se a importância da informação no processo de aquisição e uso de s pelo paciente/usuário brasileiro. 4. Recomendações gerais No intuito de contribuir para a melhoria do design de informações na área de saúde, no âmbito da ergonomia informacional, são sugeridas algumas recomendações baseadas nos problemas encontrados na análise da tarefa Tomar o, quanto à:

7 Embalagem externa do : Evitar a similaridade visual entre s do mesmo laboratório farmacêutico (e.g. s genéricos) Embalagem interna do Desenvolver embalagens de comprimido (blister) de forma que no momento que o é destacado não ocorra a perda de informações que são importantes para os pacientes/usuários (e.g. identificação do, prazo de validade). Bula: Evitar o uso excessivo de negrito em textos, usando-o somente para as informações mais importantes; Evitar o uso de textos em caixa alta; Utilizar espaçamento entre linhas e palavras que promovam à legibilidade. Ser consistente na representação gráfica para cada tipo de informação que apresentar um status hierárquico distinto. Não utilizar papel translúcido para a impressão de bulas. 5. Referências DICKINSON, D.; RAYNOR, T. D. K.; KENNEDY, J. G.; BONACCORSO, S.; STURCHIO, J et al. What information do patients need about medicines? BMJ, Education and Debate. Vol. 327, 2003, pp FUJITA, P. T. L. A comunicação visual de bulas de remédios: análise ergonômica da diagramação e forma tipográfica com pessoas de terceira idade. Infodesign: Revista Brasileira de Design da Informação, n 1/1, Disponível em: SecaoIC1-2.pdf, Acesso em: 20 de Abril, FUJITA, P. T. L.; SPINILLO, C. G. A apresentação gráfica de bula de s: um estudo sob a perspectiva da ergonomia informacional. In: Congresso Internacional de Ergonomia e Usabilidade ERGODESIGN, 2006, Bauru. Anais. Bauru: UNESP, p CD-ROM. ISBN: FUJITA, P. T. L. Medicamentos no Brasil: uma análise na perspectiva do design Projeto de conclusão de curso (Bacharel em Desenho Industrial Programação Visual) Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Curitiba GUSTAFSSON, D. J.; KÄLVEMARK, S.; NILSSON, G.; NILSSON, J. L. G. et al. (2005). Patient Information leaflets patient s comprehension of information about interactions and contraindications. Pharm World Sci. Vol. 27, pp MILITELLO, L. G.; HUTTON, R. J. B. Applied cognitive task anlysis (ACTA): a practicioner s toolkit for understanding cognitive task demands. Ergonomics, vol. 41, n.11, p MORAES, A.; MONT ALVÃO, C. Ergonomia: conceitos e aplicações. Rio de Janeiro: 2AB, MORRIS, L. A.; AIKIN, K. J. (2001). The pharmacokinetics of patient communications. Drug Inform Journal, v.35. pp RAYNOR, D. K. T. (1992). Patient compliance the pharmacist s role. Int. Journal Pharm Practice. v.1. pp SILVA, Tatiane da, DAL-PIZZOL, Felipe, BELLO, Carina M et al. (2000). Bulas de s e a informação adequada ao paciente. Revista Saúde Pública, abr., vol.34, no.2, p ISSN SLESS, David. TYERS, Alex. Case history # 5 Panadol 24 Pack: new instructions for consumers. CRIA, Disponível em: publication_id_89_ html. Acesso em 20 de outubro de SPINILLO, C. G. Are visual instructions successful messages? Some considerations in the analysis of procedural pictorial sequences. In: Selected Readings of the International Visual Literacy Association. [S.l.: s.n.], p. 1-10, ; PADOVANI, S.; MIRANDA, F.; FUJITA, P. T. L. et al. Instruções visuais em bulas de s no Brasil: um estudo analítico sobre a representação pictórica da informação. In: 3º Congresso Internacional de Design da Informação, 2007, Curitiba. Anais. Curitiba: SBDI, CD-ROM. ISBN: VAN DER WAARDE, Karel. The graphic presentation of patient package inserts. In: ZWAGA, Harm J. G. BOERSEMA, Theo.

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