Design de instruções visuais em bulas de medicamentos numa perspectiva internacional: estudo comparativo entre Brasil e Comunidade Européia

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1 Design de instruções visuais em bulas de medicamentos numa perspectiva internacional: estudo comparativo entre Brasil e Comunidade Européia The design of visual instructions in medicine inserts from an international perspective: comparative study between Brazil and European Community Carla G. Spinillo, Karel van der Waarde bula de medicamento, instruções visuais, Brasil, Europa As instruções visuais em bulas de medicamentos tem um papel relevante na informação da tarefa de uso de fármacos a pacientes. No entanto, no Brasil e na Comunidade Européia a legislação sobre bulas e estudos na área de saúde negligenciam a representação pictórica da informação neste documento. Considerando a necessidade de pesquisa nesta temática, é apresentado um estudo comparativo da representação gráfica das instruções visuais em bulas do Brasil e Comunidade Européia. Uma amostra de 69 bulas européias e 52 brasileiras foi analisada. Os resultados mostraram deficiências semelhantes na relação figura-fundo e textoimagem, e na representação de ação e de advertências. Como conclusão, ambas localidades apresentam pouca qualidade gráfica nas bulas e a produção de informação para pacientes pela indústria farmacêutica, e governos brasileiros e europeus não considera o expertise profissional e a produção científica em design da informação. Por fim, propõe-se recomendações para o design de instruções visuais em bulas de medicamentos numa perspectiva internacional. Medicine insert, visual instructions, Brazil, Europe Visual instructions in medicine inserts have a relevant role in informing patients on the task of using medicines. However, in Brazil and European Community the legislations on medicine inserts overlook the pictorial representation of information in this users document. By considering the need of research on this topic, a comparative study on the graphic presentation of visual instructions between Brazil and European Community is presented. A sample of 69 European and 52 Brazilian inserts was analyzed. The results showed similar drawbacks in figure-ground and in text-image relations, and in the representation of action and warnings. As a conclusion, both locations present poor graphic quality of their medicine inserts, and the production of information to patients by the pharmaceutical industry, and by the Brazilian and European governments does not consider the professional expertise and the scientific production in information design. Finally, recommendations are proposed to the design of visual instructions in medicine inserts from an international perspective. 1 Introdução A indústria farmacêutica é responsável pela oferta em massa de medicamentos e pelo fornecimento de informação adequada sobre seu uso/manipulação, ocupando lugar de destaque na economia mundial e nacional. Deficiências na informação nas bulas de medicamentos podem levar mal uso de fármacos, colocando em risco o tratamento de pacientes (WAARDE, 1999, 2004, 2006; DICKINSON ET AL., 2001; BURAPADAJA ET AL., 2004; SLESS, 2004). Pesquisas na área de design da informação em saúde têm observado a eficácia de bulas e embalagens de medicamentos, enfocando principalmente os aspectos tipográficos de legibilidade, enquanto outras pesquisas sobre bulas verificam aspectos lingüísticos do texto e compreensão do mesmo por pacientes (BROWN ET. AL., 2004; FUCHS, 2010). Os estudos de caráter experimental, por sua vez, enfocam geralmente fatores de leiturabilidade das bulas relacionados à busca de informação, entendimento de termos, tempo e performance de leitura (RAYNOR, 2003; HARWOOD & HARRISON, 2004; GAL & PRIGAT, 2005; MAAT & LENTZ, 2009; ANDRIESEN, 2006; PAYNE, 2002). Entretanto, verificou-se a demanda por estudos sobre a instruções visuais sobre o uso de fármacos, ou seja, as seqüências pictóricas de procedimentos (SPPs) constantes nas bulas, visto que deficiências nestas representações visuais afetam negativamente a relação paciente-tarefa-medicamento (SPINILLO et al, 2008 a/b).

2 No que tange a eficácia comunicacional de SPPs, a literatura aponta que o uso de imagens auxilia a pronta visualização da informação instrucional (i.e. tarefa a ser realizada), na construção de planos de ação em uma tarefa, como também contribuem para a compreensão da mensagem textual, atuando como reforço ou complemento do texto (GANIER, 2001, 2004, COSIO, 2005). Cabe ressaltar que certos tipos de informação são mais bem representados por imagens (e.g. conceitos concretos, tamanho relativo e conexão entre partes), enquanto outros por textos (e.g. conceitos abstratos, representações temporais e situações condicionais), estabelecendo portanto competências comunicacionais distintas a estes modos de representação. A literatura, quer em design da informação, ergonomia informacional, psicologia cognitiva ou tecnologia instrucional, recomenda ainda o emprego associado de texto e imagens para otimização da aquisição de informação pelos leitores/usuários (e.g. WRIGHT, 2003; WOGALTER, 2006). Assim, o uso de SPPs em bulas de medicamentos pode ser tido como um fator promotor de entendimento da mensagem instrucional sobre o uso de fármacos por pacientes visto que associa imagem e texto na representação da tarefa (e.g., SPINILLO, PADOVANI & LANZONI, 2008; SPINILLO, PADOVANI & MIRANDA, 2008). Considerando a relevância de estudos sobre a representação pictórica de uso de medicamentos para a área de saúde, observa-se a demanda por estudos em dimensão internacional, visto que este tema foi recentemente explorado no Brasil (e.g. SPINILLO, PADOVANI & MIRANDA, 2008). Neste sentido, este artigo apresenta um estudo comparativo entre Brasil e Comunidade Européia sobre o design da informação em bulas de medicamentos, com enfoque em SPPs. A Europa foi escolhida como área geográfica para condução da pesquisa por: (a) congregar vários países e grande contingente de imigrantes oriundos das Américas Norte, Central e Sul, Ásia e África, permitindo diversidade quanto ao público-alvo da sua indústria farmacêutica; e (b) possuir legislação específica sobre a produção de bulas de medicamentos. Antes de apresentar este estudo, faz-se necessário considerar brevemente alguns aspectos econômicos e sociais sobre medicamentos e as bulas no Brasil e na Europa, conforme a seguir. A bula e os medicamentos numa perspectiva internacional A bula de medicamentos é considerada por pacientes o mais importante fonte de informação aliada à prescrição médica (DICKINSON ET AL., 2001; BURAPADAJA ET AL., 2004). Em relação a medicamentos de balcão, i.e., vendidos sem prescrição médica, a bula é a única fonte de informação escrita disponível ao paciente, comunicando os aspectos do fármaco, suas instruções de uso, os efeitos indesejáveis, e o seu descarte. A bula é portanto, um documento para os usuários/pacientes. No que tange os medicamentos vendidos apenas com prescrição médica, no Brasil estes estão controlados pelo Ministério da Saúde e categorizados de acordo com seu grau de periculosidade, através de um sistema cromático de rótulos/tarjas nas embalagens (vermelha e preta) e de cor de papel da prescrição (branco e azul). Para os medicamentos com tarja vermelha, a prescrição médica é no papel branco e fica retida pelo farmacêutico no ato da compra pelo paciente. Já os medicamentos com tarja preta, a prescrição é no papel azul, e além de ficar retida pelo farmacêutico, é coletada pelas agências de saúde do governo. Existem ainda os medicamentos controlados que são distribuídos pelo governo através das unidades de saúde para pacientes em tratamento de doenças graves como portadores de HIV/ AIDS e turbeculose. Nos países membros da Comunidade Européia, a venda de medicamentos é controlada pelo Comissão Européia de Saúde, órgão vinculado ao Parlamento Europeu e se dá apenas através de prescrição médica na dosagem exata prescrita ao paciente, exceto para os medicamentos de balcão. Não há sistema cromático para embalagens, visto que o farmacêutico prepara a dosagem para o paciente (e.g. número de pílulas, peso do creme) e a dispensa em uma embalagem padrão com rótulo personalizado. Neste é identificado o nome do paciente, do médico, do fármaco e a dosagem prescrita. Quanto à bula de medicamentos, no Brasil esta é produzida pela indústria farmacêutica e regulamentada pela ANVISA- Agência Nacional de Vigilância Sanitária. A regulamentação brasileira dispões prioritariamente sobre o conteúdo da bula, e de forma superficial recomenda sobre a apresentação gráfica do texto do documento (RDC No 47/setembro 2009). As recomendações, assim como a normatização da bula, são baseadas na visão da comunidade farmacêutica/médica, sem considerar a real eficácia deste documento junto a seus usuários: os pacientes. Já na comunidade Européia, desde 2005 a indústria farmacêutica tem como obrigatoriedade o teste de leiturabilidade das suas bulas junto aos usuários, como parte do processo de licenciamento de fármacos. Nestes 2

3 testes a compreensão de termos é o principal foco, sendo também verificados o sucesso na busca por informações e o tempo de leitura (MAAT & LENTZ, 2009; ANDRIESEN, 2006; RAYNOR, KNAPP, MOODY & YOUNG, 2005). Vale salientar, entretanto, que os aspectos gráficos da bula são tratados apenas em relação a alguns fatores de legibilidade tipográfica (e.g. tamanho da fonte, entrelinha e alinhamento), negligenciando hierarquia informacional gráfica, ênfase visual, agrupamento visual referente à pertinência informacional. O uso de instruções visuais/spps em bulas de medicamentos não é mencionado na legislação européia (nem na brasileira), passando também à margem nos estudos sobre o tema no âmbito da farmacologia/medicina. De certa forma as legislações européia e brasileira se assemelham nas diretrizes e recomendações para organização da informação no documento e apresentação tipográfica do texto. Vale ressaltar que as recomendações de ambas localidades não apresentam referência científica que as suportem, levando a crer que se embasam em senso comum. Isto certamente fragiliza e pode até levar ao descrédito das diretrizes e recomendações propostas. No entanto, a legislação da Comunidade Européia para bulas de medicamentos avança em relação à brasileira no que concerne a exigência junto à indústria farmacêutica da condução de testes de leiturabilidade por instituições qualificadas para aprovação de novas bulas. Tal prática não é requerida na legislação do Brasil, o que acarreta na não verificação da eficácia das bulas no âmbito da compreensão do seu texto por pacientes. Apesar de positiva esta iniciativa européia, a exigência apenas de testes de leiturabilidade da bula é insuficiente para atestar a eficácia comunicativa deste documento. Para tal, é necessário verificar não apenas a compreensão da bula, mas seu efeito na tarefa de uso do fármaco por pacientes, como também seu contexto de uso. Assim, é preciso testes de usabilidade aliados aos de leiturabilidade da bula, para de fato ter-se um design da informação centrado no usuário-paciente. Quanto ao aspecto legal, a usabilidade da bula enquanto documento para pacientes/usuários de medicamentos é negligenciada pela regulamentação européia e pelas pesquisas disponíveis no tema no âmbito da saúde, até onde pode se constatar. Isto demonstra que a vasta literatura sobre a importância de instruções visuais e da usabilidade de documentos para a comunicação de mensagens em design da informação é ignorada no que tange as bulas de medicamentos na Comunidade Européia. Vale ressaltar que, resultados de pesquisas sobre bulas de medicamentos européias indicam a necessidade de se avançar nas exigências de testagem deste documento na busca de sua eficácia junto a usuários-pacientes. Raynor, Knapp, Moody e Young (2005) em estudo sobre as bulas e o impacto da regulamentação européia no uso de fármacos, constataram que um número significante de pacientes não notam ou mesmo lêem a bula. Os autores ainda afirmaram que o conteúdo e o design da bula não atendem às necessidades dos pacientes. Em outro estudo, Fuchs, Hippius, Schaefer (2005) constataram que 102 de 197 pacientes consideraram a bula difícil de entender. Com base nestes estudos é possível inferir que a qualidade gráfico-informacional da bula européia poderá levar ao uso indesejado de fármacos, afetando o sucesso do tratamento de pacientes. Dados como estes parecem refletir o grau de preocupação e até comprometimento da indústria farmacêutica com a eficácia da informação ofertada a usuários de medicamentos, através de investimentos em pesquisas nesta área. Em um estudo realizado por Gagnon e Lexchin (2008) sobre gastos na indústria farmacêutica referente às 10 maiores companhias globais, os dados mostraram que os investimentos em ações promocionais predominou sobre os investimentos em pesquisa. De acordo com os autores, entre 1996 a 2005 foram gastos por estas companhias um total de 739 bilhões de dólares em marketing e administração, enquanto que em pesquisa e desenvolvimento (P&D) foram investidos menos da metade deste montante (total de 288 bilhões). A ausência de investimentos em pesquisa sobre informação a consumidores de medicamentos está em contraste com o montante de verbas alocadas na descoberta, desenvolvimento e testagem de drogas em si. De forma paradoxal, tem-se que o grande montante gastos nestas etapas de produção de drogas poderá ser amplamente desperdiçado se os pacientes não usarem os medicamentos como o desejado devido à inadequação da informação nas bulas. Assim, é necessário dar assistência a pacientes no uso de medicamentos, e neste sentido, a bula tem um papel fundamental. Considerando estes aspectos, existe também uma demanda por pesquisas na representação pictórica de uso de fármacos em bulas de medicamentos, justificando assim, o presente estudo, conforme apresentado a seguir. 3

4 2 Estudo sobre instruções visuais em bulas de medicamentos O estudo comparativo entre instruções visuais em bulas de medicamentos no Brasil e Comunidade Européia teve como objetivo principal otimizar o design da informação em SPPs em bulas de medicamentos considerando o escopo internacional do tema. Para isto foi realizado um estudo analítico da apresentação gráfica de SPPs em bulas de medicamentos disponíveis no Brasil e Europa descrita a partir do modelo de Spinillo (2000). Este considera as variáveis gráficas: (a) apresentação do texto; (b) disposição da sequência; (c) orientadores de leitura; (d) estilo da ilustração; (e) elementos enfáticos; (f) elementos simbólicos, (g) representação da figura e (h) elementos de separação visual. A amostra brasileira constou de 52 bulas e a européia de 69 bulas referentes a fármacos ministrados de forma distintas (via oral, nasal, tópico, injetável). A partir deste estudo e com base na literatura foram propostas diretrizes e recomendações para design de SPPs em bulas numa perspectiva internacional. Foi também realizado um estudo de campo através das entrevistas com responsáveis pela Regulamentação da informação em bulas de medicamentos na Comunidade Européia pela tradução de bulas em diversas línguas dos países membros da Comunidade Européia e pelos testes de leiturabilidade e capacitação de pessoal para produção de bulas. Resultados gerais Em geral, as respostas dos entrevistados no estudo de campo demonstram que estes são sensíveis à necessidade de verificar não apenas a leitura da bula, mas também sua usabilidade como documento instrucional e informativo a pacientes. No entanto, mostraram uma visão reducionista sobre os aspectos gráficos da bula, restrita à legibilidade tipográfica de parágrafos do texto. Expressaram ainda desconhecimento do papel do design gráfico e da informação no desenvolvimento de bulas de medicamentos, creditando a produção deste documento à lingüistas e farmacêuticos. Quanto ao emprego de SPPs, houve unanimidade que estas possivelmente facilitariam o uso de medicamentos, principalmente aqueles adquiridos sem prescrição médica. Todavia, não souberam explicar porque a legislação européia era omissa nesta questão, visto a presença de instruções visuais em muitas bulas de medicamentos. Quanto ao estudo analítico das SPPs, observou-se que em geral as SPPs da amostra européia apresentaram comunalidades quanto ao estilo e disposição das ilustrações, uso de orientadores de leitura, e apresentação do texto. A maioria das instruções visuais é representada em forma de desenho, com ilustrações dispostas horizontalmente em mais de uma linha, ordenadas por números e com legendas. Em bulas com conteúdo traduzido em mais de uma língua, o texto referente às ilustrações poderia vir como legendas traduzidas ou as traduções virem separadas da imagem, em colunas a parte. Algumas bulas chegaram a apresentar até sete traduções. Quanto às deficiências gráficas, estas foram identificadas principalmente nas ilustrações quanto: (a) a relação figura-fundo devido à falta de contraste, (b) a hierarquia gráfica pictórica devido a não variação na espessura de linha, (c) a representação de ação devido à omissão de códigos gráficos como setas, (d) a ênfase visual devido à falta de destaque nos detalhes relevantes a tarefa de uso de medicamento (e.g., abertura de tampa). Já as bulas brasileiras apresentaram texto como legendas; seqüência vertical; números como orientação de leitura; bordas e espaços para separação visual; setas como elementos simbólicos; desenhos como estilo de ilustração; e representação parcial do agente e completa do medicamento. Comparando-se os resultados entre as bulas européias e as brasileiras pode-se constatar muitas semelhanças nas deficiências e poucos avanços no que concerne o design da informação, particularmente nas instruções visuais. Quanto à apresentação gráfica geral das bulas, os resultados tanto da amostra brasileira quanto da européia mostraram deficiências, particularmente quanto: (a) hierarquia da informação, (b) à ênfase em títulos e advertências, (c) ao agrupamento de informações, (d) à pertinência tipográfica entre títulos e parágrafos, (e) à apresentação de listas e tabelas, além de problemas no âmbito da (f) legibilidade tipográfica (e.g. tamanho da fonte, entrelinha, transparência do papel). Com relação à análise das SPPs, as bulas européias e brasileiras ambas apresentaram diversas deficiências comuns destacando-se: (a) inconsistência entre textos e suas ilustrações na apresentação de legendas; (b) falta de contraste visual nas ilustrações tanto na relação figura-fundo quanto na espessura de linha em desenhos; (c) problemas na utilização de convenções gráficas para ação (e.g. setas sem contraste com a imagem) e para advertências proibitivas (e.g. ausência de 4

5 códigos de negação); (d) irregularidade no alinhamento das ilustrações. Quanto a diferenças na representação pictórica da informação nas bulas, a amostra brasileira apresentou uso de retórica visual (e.g. metonímias como relógios, calendários) na representação de conceitos abstratos referentes a tempo, como por exemplo, contagem de segundos entre aplicações de inalador oral representada por balões de pensamento (metáfora visual). Já a amostra européia apresentou SPPs com representação gráfica de dosagem de fármacos, particularmente naqueles de suspensão oral, como antibióticos. O quadro a seguir apresenta algumas deficiências gráficas encontradas na análise das amostras brasileira e européia. Quadro 1: Deficiências gráficas encontradas na análise das amostras brasileira e européia Amostra brasileira Amostra européia Contraste na relação figura-fundo Ausência Ausência Hierarquia gráfica na imagem Espessura da linha Espessura da linha Representação de ação e Ausência Ausência movimento nos passos Confuso Ênfase visual em detalhes Ausência Ausência relevantes Relação ilustração-texto Confusa (legenda) Confusa (legenda) Separada (lincagem visual) Muitas legendas (tradução) Representação de advertências Ausência de marcas semânticas (proibição) Ausência de marcas semânticas (proibição) Alinhamento de imagens Inconsistente Inconsistente Imagens parciais (incompletas) Extrema - 5. Conclusões e recomendações Com base na comparação dos resultados, constatou-se que as bulas de medicamentos produzidas no Brasil e Comunidade Européia apresentam deficiências na representação gráfica da informação para pacientes, que possivelmente impactariam negativamente no uso de fármacos. Tais problemas do ponto de vista do design da informação são de natureza primária, inadmissíveis tanto no âmbito da prática profissional quanto da pesquisa na área. Isto indica que as bulas de medicamentos na Europa e no Brasil estão sendo produzidas sem a devida competência em design da informação necessária à qualidade gráfico-informacional deste documento para pacientes-usuários. Tais resultados vêm ainda a levar a conclusão de que o expertise profissional juntamente com a produção científica na área de design da informação estão sendo ignorados pela indústria farmacêutica e pelos governos brasileiros e europeus no que concerne a produção de informação para pacientes-usuários de medicamentos. A partir dos resultados foram geradas recomendações no âmbito internacional para otimização gráfica de bulas de medicamentos, que são apresentadas a seguir. Orientadores de leitura e alinhamento de imagens (disposição da sequência) Orientadores de leitura como números ou letras devem ser empregados para ordenar as imagens melhorando o fluxo de leitura da sequência visual; Imagens devem ser alinhadas horizontalmente ou verticalmente de forma consistente para evitar ambiguidade na direção de leitura da sequência; Espaço e/ou bordas devem ser empregados consistentemente em toda a sequência para separar as imagens; Se as imagens estão alinhadas horizontalmente o espaço entre as linhas (espaço horizontal) deve ser maior que entre as colunas (espaço vertical), e o oposto para imagens alinhadas verticalmente; Deve-se evitar interromper a sequência de imagens em páginas diferentes, pois isto poderá implicar em confusão na leitura da instrução visual. 5

6 Representando medicamentos e pessoas Se o medicamento requer manipulação/preparação, as imagens dos componentes da embalagem (e.g., frasco, tampa, aplicador) devem ser fornecidas antes da instrução visual (imagens introdutórias e inventariais). Isto auxilia na identificação dos elementos necessários para uso de medicamentos, especialmente por pacientes não familiarizados com o produto ou tarefa de uso; Quando possível, a representação em perfil deve ser usada para mostrar as pessoas que estão manipulando/usando o medicamento, a fim de facilitar a percepção da mensagem pictórica; Representações muito próximas (close-ups) devem ser evitadas, pois dificultam a percepção de contexto e dos elementos representados. Ênfase em imagens Quando necessário, recursos de ênfase devem ser empregados para destacar partes da imagem que são relevantes para informar pacientes sobre como usar o medicamento (e.g., cor). A relação figura-fundo deve ser visualmente destacada usando, por exemplo, áreas em cinza no fundo ou linhas mais grossas na figura para destacar do fundo. Estilo da ilustração Estilo da ilustração deve promover a fidelidade na representação, mas sem detalhes desnecessários. Assim, desenho a traço ou fotografias com o fundo removido devem ser preferidas, pois facilitam a identificação do referente. Imagens esquemáticas, estilizadas ou sombras/silhuetas devem ser evitadas, pois representam o medicamento e pessoas de forma muito simplificada. Apresentação do texto-imagem Textos devem ser usados como legendas das imagens, pois o uso combinado destes facilita o processamento da informação; Se os textos estão separado das suas imagens (não recomendado), números ou letras devem ser usados para visualmente associar estes elementos; Representação de ações Setas devem ser empregadas para representar as ações de tomar o medicamento, de forma clara e consistente. Assim, setas não devem ser usadas para ênfase ou para chamar atenção do paciente na mesma instrução visual, pois isto poderá confundir ou afetar a interpretação da mensagem; Uso de códigos visuais de história em quadrinhos (e.g., balões de pensamento) devem ser evitados, pois podem não ser familiar a pacientes; A representação de mãos também pode ser usada para mostrar ações de como manipular/tomar o medicamento. Se forem usadas, as mãos devem ser representadas de forma completa, pois a sua representação parcial pode comprometer o reconhecimento da mesma pelo paciente. Representação de advertência por imagens Imagens representando advertências devem ser visualmente destacadas das que representam a tarefa de uso do medicamento, como por exemplo, através de áreas sombreadas ou boxes. Uma barra diagonal ou Xis devem ser usados sobre a imagem para representar advertências proibitivas. Todavia, eles nao devem obstruir a imagem, impedindo a visualização da mesma. 6

7 Vale salientar que as recomendações propostas em pouco se diferenciam das apresentadas para as SPPs do Brasil em estudos anteriores (SPINILLO, 2009), visto que as deficiências encontradas nas SPPs européias, assim como os padrões de representação gráficas, são similares. A comunalidade nas alternativas para melhoria da representação pictórica de uso de medicamentos é positiva no sentido que permitem a internacionalização de, possibilitando economia no processo de design. No entanto, as semelhanças nas deficiências também significam a internacionalização da precariedade na representação gráfica de SPPs em bulas de medicamentos. Por fim, espera-se com este estudo contribuir para desenvolvimento de pesquisas empíricas onde os aspectos aqui discutidos possam ser verificados junto aos pacientes-usuários de medicamentos. Espera-se também contribuir para a reflexão sobre o design da informação em instruções visuais em bulas de medicamentos, e sobre a necessidade de maior número de investigações nesta área, para produção de dados que possam vir a sensibilizar os governos e a indústria farmacêutica no Brasil e na Europa para a importância do design centrado no usuário-paciente como o caminho mais lúcido para alcançar eficácia de bula de medicamento enquanto documento instrucional. Referências ANDRIESEN, S. Readability Testing of PILs A New Must. EPC. Autum 2006 pag Samedan Ltd Pharmaceutical Publishers. BROWN, H.; RAMCHANDANI, M.; GILLOW, T.J.; & TSALOUMAS, M. D. Are patient information leaflets contributing to informed consent for cataract surgery? Journal of Med Ethics;30: , BURAPADAJA, S.; TANTIPATHANANANDH, P.; & SIRITHUNYALUG, B. Consumer s Opinions on Reading a Medicine Leaflet. CMU. Journal, vol. 3(2), p COSIO, M. G. Information Design for medicines in Mexico. Palestra proferida no 2 Congresso Internacional de Design da Informação. São Paulo: Senac/Sociedade Brasileira de Design da Informação, DICKINSON, D.; RAYNOR, D. K.; & DUMAN, M. Patient information leaflets for medicines: using consumer testing to determine the most effective design. Patient Education and Counseling, 43, p FUCHS, J. The Way Forward in Package Insert User Tests From a CRO s Perspective. Drug Information Journal, Vol. 44, pp , 2010 FUCHS, J; HIPPIUS, M; & SCHAEFER, M. A survey of package inserts use by patients. Policy & Practice: Package inserts pp Disponível em Acessado em 07/05/2011 GAL, I. & PRIGAT, A. Why organizations continue to create patient information leaflets with readability and usability problems: an exploratory study. health education research Vol.20 no Theory & Practice. pp GANIER, F., Processing text and pictures in procedural instructions. Information Design Journal, No 10, Vol. 2, p GANIER, F. Les apports de la psychologie cognitive a la conception d'instructions procedurals. InfoDesign- Revista Brasileira de Design da Informação, Numero 1- vol 1. pp GAGNON, M-A. & LEXCHIN, J. The cost of pushing Pills: A new estimate of pharmaceutical promotion expendidures in the United States. PLOS Medicine. January 2008, Vol. 5. Issue 1.pp Disponível in Acessado em 10 de maio de HARWOOD, A.; & HARRISON J. E.. How readable are orthodontic patient information leaflets? Journal of Orthodontics, Vol. 31, 2004: MAAT H. P.;& LENTZ L. Improving the usability of patient information leaflets. Patient Education Couns

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