Fornecimento de Medicamentos: Possibilidade de Ressarcimento Requerido ao Ente Federado Designado pelas Normas do SUS

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1 1 Fornecimento de Medicamentos: Possibilidade de Ressarcimento Requerido ao Ente Federado Designado pelas Normas do SUS Mariana Moreira* Este estudo pretende contribuir com os municípios visando à obtenção de ressarcimento de valores despendidos com a aquisição de medicamentos fornecidos pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O fornecimento de medicamentos pelos órgãos públicos é atividade inscrita dentre aquelas vinculadas à realização do serviço público de saúde, e executada pelos dispensários instalados nas unidades de saúde. Evidentemente que os medicamentos, colocados à disposição dos usuários, nem sempre obedecem aos tipos e espécies prescritos pelos médicos. De fato, tal constatação gera um problema de ordem administrativa, uma vez que a Administração Pública, responsável pelo atendimento do paciente, inclusive no que respeita ao fornecimento de medicamentos, é compelida a fornecê-los, independentemente da existência de estoque do produto. Isto é assim porque a saúde é, conforme disposição constitucional inscrita no artigo 196 da Constituição da República de 1988, direito de todos e dever do Estado. A preservação da saúde é, ao fim e ao cabo, garantia da própria vida, sobretudo daquela biologicamente considerada. Os serviços de saúde, executados pelos órgãos públicos são, portanto, responsáveis não apenas pela manutenção da integridade física de seus pacientes, como também pelo tratamento de que necessitarem, em razão das moléstias que os afligem. O atendimento é universal e deve estar disponível a todas as pessoas, independentemente de qualquer condição. É com base nessa premissa que os órgãos públicos de saúde, em qualquer das esferas de governo, podem ser compeli-

2 2 dos a fornecer não apenas o atendimento, mas o correspondente medicamento e terapias indicadas. Os medicamentos devem estar à disposição dos pacientes gratuitamente, sendo tal atividade de responsabilidade do órgão de atendimento. Por essa razão, os órgãos de saúde federais, estaduais e municipais têm sido responsabilizados, quando compelidos por meio de medidas judiciais. Ocorre que os medicamentos, disponibilizados pelos órgãos de saúde, obedecem a um critério de responsabilidade das ações de saúde no âmbito do SUS. Sobre a assistência farmacêutica e o seu financiamento, as responsabilidades são partilhadas entre as esferas de governo. O município, responsável pelo atendimento básico, também deve adquirir os medicamentos necessários à realização de suas atribuições. Para tanto, recebe recursos do Ministério da Saúde, conforme sua população. Os medicamentos que devem estar à disposição dos pacientes encontram-se na Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (Rename), expedida pelo Ministério da Saúde, cuja versão mais recente data de A Portaria GM, de 24 de dezembro de 2007, do Ministério da Saúde, expediu normas de execução e de financiamento da assistência farmacêutica, definindo o elenco de referência de medicamentos e insumos complementares de assistência farmacêutica na atenção básica em saúde. Por outro lado, os medicamentos voltados ao tratamento e às terapias de moléstias de alta complexidade, constantes do Grupo 36, Medicamento da Tabela Descritiva do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS), são de incumbência dos Estados, conforme o pacto de saúde firmado no âmbito do SUS.

3 3 Assim, os medicamentos destinados aos pacientes do SUS devem ser aqueles que fazem parte da Rename. Isto quer dizer que os municípios devem possuir esses medicamentos vinculados ao atendimento, a fim de realizar sua dispensação. Todavia, por ser a saúde direito social fundamental, todas as pessoas podem recorrer aos órgãos de saúde, independentemente da esfera de governo, para obter atendimento. Ocorre que, no Brasil, os serviços de saúde pública são oferecidos na forma de um sistema nacional, designado por SUS. Esse sistema compreende a repartição de atribuições e o repasse de recursos orçamentários e financeiros entre os entes federados, de forma que cada um é competente por certas ações, mas que, em conjunto, formam o atendimento universal, gratuito e integral. Veja-se, a título de ilustração, o Acórdão, cuja ementa é a seguinte: PROCESSUAL CIVIL E ADMINISTRATIVO - FORNECIMENTO DE MEDICA- MENTOS - SUS - OFENSA AO ARTIGO 535 DO CPC - INEXISTÊNCIA RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERATIVOS - LEGITI- MIDADE DA UNIÃO. 1. Em nosso sistema processual, o juiz não está adstrito aos fundamentos legais apontados pelas partes. Exige-se, apenas, que a decisão seja fundamentada, aplicando o magistrado ao caso concreto a legislação considerada pertinente. Inocorrência de violação ao art. 535 do CPC. 3. O funcionamento do Sistema Único de Saúde - SUS é de responsabilidade solidária da União, Estados-membros e Municípios, de modo que, qualquer dessas entidades têm legitimidade ad causam para figurar no pólo passivo de demanda que objetiva a garantia do acesso à medicação para pessoas desprovidas de recursos financeiros. 4. Recurso Especial conhecido em parte e improvido (Superior Tribunal de Justiça. REsp n /DJ p Rel. Min. E- liana Calmon). Outra decisão importante, por seus fundamentos, é a que reproduzimos na forma de sua ementa. Com o intuito de que o leitor esteja, de antemão, imbuído de espírito crítico, salientamos que o julgado considerou a situação de hipossuficiência do paciente que pleiteava o medicamento. Ousamos discordar de tal fundamento, pois pouco (ou nada) importa a situação econômica do paciente do SUS para que lhe seja efetivado um direito a ele conferido pela Constituição Federal. A norma constitucional não cria qualquer hierarquia referente às obrigações dos entes

4 4 federados quanto ao fornecimento de medicamentos, nem estabelece o direito à dispensação dos mesmos apenas às pessoas sem meios para a compra de medicamentos. Ao contrário, o direito à saúde é facultado a todos indistintamente e, sobretudo após a Constituição Federal de 1988, constitui serviço prestado pelo Estado sem qualquer contrapartida ou condição. Veja-se o Acórdão abaixo: CONSTITUCIONAL. RECURSO ORDINÁRIO. MANDADO DE SEGU- RANÇA OBJETIVANDO O FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO (RILUZOL/RILUTEK) POR ENTE PÚBLICO À PESSOA PORTADORA DE DOENÇA GRAVE: ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA ELA. PROTEÇÃO DE DIREITOS FUNDAMENTAIS. DIREITO À VIDA (ART. 5, CAPUT, CF/88) E DIREITO À SAÚDE (ARTS. 6 E 196, CF/88). I- LEGALIDADE DA AUTORIDADE COATORA NA EXIGÊNCIA DE CUMPRIMENTO DE FORMALIDADE BUROCRÁTICA. 1. A existência, a validade, a eficácia e a efetividade da democracia está na prática dos atos administrativos do Estado voltados para o homem. A eventual ausência de cumprimento de uma formalidade burocrática exigida não pode ser óbice suficiente para impedir a concessão da medida porque não retira, de forma alguma, a gravidade e a urgência da situação da recorrente: a busca para garantia do maior de todos os bens, que é a própria vida. 2. É dever do Estado assegurar a todos os cidadãos, indistintamente, o direito à saúde, que é fundamental e está consagrado na Constituição da República nos artigos 6 e Diante da negativa/omissão do Estado em prestar atendimento à população carente, que não possui meios para a compra de medicamentos necessários à sua sobrevivência, a jurisprudência vem se fortalecendo no sentido de emitir preceitos pelos quais os necessitados podem alcançar o benefício almejado (STF, AG n /RS, Rel. Min. Marco Aurélio, DJ 11/05/99; STJ, REsp n /PR, Rel. Min. José Delgado, DJ 26/06/ Despicienda de quaisquer comentários a discussão a respeito de ser ou não a regra dos arts. 6 e 196, da CF/88, normas programáticas ou de eficácia imediata. Nenhuma regra hermenêutica pode sobrepor-se ao princípio maior estabelecido, em 1988, na Constituição Brasileira, de que a saúde é direito de todos e dever do Estado (art. 196). 5. Tendo em vista as particularidades do caso concreto, faz-se imprescindível interpretar a lei de forma mais humana, teleológica, em que princípios de ordem ético-jurídica conduzam ao único desfecho justo: decidir pela preservação da vida.

5 5 6. Não se pode apegar, de forma rígida, à letra fria da lei, e sim, considerá-la com temperamentos, tendo-se em vista a intenção do legislador, mormente perante preceitos maiores insculpidos na Carta Magna garantidores do direito à saúde, à vida e à dignidade humana, devendo-se ressaltar o atendimento das necessidades básicas dos cidadãos. 7. Recurso ordinário provido para o fim de compelir o ente público (Estado do Paraná) a fornecer o medicamento Riluzol (Rilutek) indicado para o tratamento da enfermidade da recorrente. (ROMS 11183/PR Rel. Min. JOSÉ DELGADO, 1ª Turma, D.J 04/09/2000, pg. 121 RSTJ 138/52). Segundo a lógica do SUS, a cada ente federado União, Estados, Distrito Federal e municípios corresponde uma parcela de responsabilidades no atendimento dos pacientes, conforme definido na Lei 8.080/90. Assim, cabe ao nível federal: a formulação de políticas nacionais de saúde, planejamento, avaliação e controle do sistema nacional, bem como o financiamento de ações e de serviços; nível estadual: a formulação de políticas regionais de saúde, planejamento, avaliação e controle do sistema regional, bem como o financiamento de ações e de serviços; nível municipal: a formulação da política local e provisão das ações e serviços de saúde, financiados com recursos próprios ou transferidos pelo gestor federal e/ou estadual do SUS. Quanto à execução das atividades vinculadas à assistência farmacêutica, da mesma forma, as normas de regulação determinam responsabilidades diferenciadas dos entes federados integrantes do sistema. No que respeita à aquisição de medicamentos, compete aos municípios adquirir a maior parte dos Componentes Básicos de Medicamentos de Assistência Farmacêutica (CBAFs), que integram a Rename, bem como as tiras de Insulinas NPH e Regular (Portaria GM 2.583/07 - Ministério da Saúde). Como se vê, a responsabilidade pela disponibilidade dos medicamentos é partilhada, não sendo correto afirmar que, no âmbito do SUS, qualquer dos níveis possui a mesma capacidade e, portanto, competência.

6 6 Note-se, entretanto, que a dispensação, que constitui uma etapa de grande importância para o usuário/paciente, uma vez que é por meio dela que o medicamento chega, de fato, às mãos da pessoa que dele necessita, é realizada mais intensamente no nível local, embora, em certos casos, como o de medicamentos excepcionais, o controle permaneça com o Estado, ainda que a entrega possa ser feita pelo órgão municipal. Em razão dessa sistemática, pensamos que os órgãos municipais de saúde são os mais requeridos pelos usuários, para fornecer todas as espécies e tipos de medicamentos. Neste ponto, porém, devemos fazer uma distinção com relação à dispensação dos medicamentos. Uma situação é a de ser medicamento constante da Rename e incluído no CBAF, cuja maior parte é de aquisição municipal (segundo sua habilitação no SUS). Nesse caso, deverá o município atender o usuário, seja pela pronta aquisição, seja pela realização de procedimento licitatório. Todavia, se o medicamento ou o insumo solicitado não estiver incluído na Rename, o município somente deverá fornecê-lo se compelido por decisão judicial. Isso nos parece ser assim porque, no segundo caso, o município deverá buscar a compensação das despesas por ele suportadas. A Rename é um elenco revisto sistematicamente, mas não com a agilidade necessária ditada pela realidade dos fatos. Nesse caso, as normas operacionais do SUS não serão suficientes para dirimir a responsabilidade não apenas pela aquisição, mas também pela dispensação do medicamento. Deve ser assim também nos casos em que é delegado ao município entregar os medicamentos em suas unidades de saúde, sem que seja o responsável por sua aquisição. É o caso, por exemplo, dos medicamentos e contraceptivos no âmbito do Programa Saúde da Mulher, em que cabe à União a aquisição, sendo

7 7 a distribuição feita aos Estados e Distrito Federal, que podem, por sua vez, distribuí-los aos gestores locais para a efetiva dispensação. Em síntese, entendemos que o município é responsável direto pelos medicamentos integrantes do denominado CBAF, conforme seja sua posição no sistema único nacional de saúde, cuja despesa não poderá ser reclamada. A mesma coisa, entretanto, não ocorre com outros medicamentos em que o município é mero dispensador ou, ainda, em que tal produto não integre a Rename. Essas normas não têm o condão de submeter o cidadão, visto serem regras infralegais, mas são válidas em face dos demais partícipes do sistema. Vejase a síntese de entendimento jurisprudencial retirado de um processo que tramitou na Comarca de Bananal, Estado de São Paulo, em que foram partes a municipalidade de Bananal e o governo do Estado de São Paulo, abaixo reproduzido: A normatização não vincula o cidadão, mas tem pleno vigor em relação aos entes públicos, devendo, pois, ser respeitada no âmbito da Administração (Proc. 470/06 Apenso 331/06 sentença proferida em 8 de março de 2007). Em vista disso, é razoável a admissão de ação do município contra qualquer dos demais entes federados integrantes do SUS, a fim de pleitear judicialmente o ressarcimento de despesas às quais foi compelido a assumir, com grave lesão à sua economia e para as quais não recebeu atribuição. Como agir judicialmente em direção a tal objetivo, uma vez que no âmbito do SUS essa possibilidade ainda não encontra sustentação? De pronto, é necessário verificar a qualidade da moléstia que é causa do pedido de medicamento. Isso porque, como vimos, o município recebe atribuição no âmbito do SUS para a atenção básica em saúde, o que exclui o atendimento

8 8 farmacêutico a patologias de alta complexidade (Grupo 36 - Medicamentos da Tabela Descritiva do SIA/SUS), que estão a cargo do Estado. Do ponto de vista processual, e como matéria de defesa do município, é possível utilizar a figura da denunciação à lide, quando a ação proposta à municipalidade permitir a intervenção de terceiros. Sendo possível tal medida, deve a municipalidade fazer a denunciação ao gestor federal ou ao estadual. Outra possibilidade é a de ação autônoma do município ao Estado ou à União, dependendo da espécie de medicamento, que indicará o responsável administrativo pelo fornecimento. Dita ação constitui-se como pleito de Obrigação de Fazer, com pedido de tutela antecipada para que outro ente federado (União ou Estado) seja responsabilizado pelo fornecimento do medicamento e, por fim, seja o município reembolsado do valor despendido. Nessa ação, a antecipação da tutela deferida ao município é consequência da tutela antecipada deferida na ação principal contra a municipalidade, pois com ela o atendimento de saúde básico de competência municipal poderia ficar comprometido em relação ao restante da coletividade. É bom alertar que essa ação autônoma deve ser distribuída por dependência, conforme o artigo 253, I, do Código de Processo Civil, uma vez que as ações se relacionam por conexão (CPC, art. 103). A ação que visa, em última análise, o ressarcimento para o município encontra seu fundamento nas normas administrativas de regência do SUS, que fixam uma partilha de atribuições no que respeita às ações e serviços de saúde e também na execução de assistência farmacêutica. Tais normas não vinculam o cidadão, que pode buscar o atendimento em qualquer das esferas de governo, tendo em vista que o direito à saúde, previsto na Constituição Federal (arts. 196 e 198), não estabelece hierarquias nem atribuições individuais.

9 9 Isso posto, como deve agir a Administração Pública quando requerida a fornecer medicamento que não possui? Conforme o esclarecido, é preciso verificar se os itens do estoque de medicamentos da prefeitura são compatíveis com a atribuição municipal, no âmbito do SUS. Vale dizer, se o medicamento deveria ter sido adquirido pelo município, mas que não o fez, o atendimento do paciente deve ser realizado por meio de aquisição direta ou por novo procedimento licitatório agilizado. No entanto, se o medicamento solicitado não se encontra dentre aqueles de atribuição municipal no SUS, apenas com ordem judicial deverá o município atender, a fim de poder buscar posteriormente o ressarcimento. Por fim, e a título de sugestão para minimizar os problemas advindos da ausência de certos medicamentos nos dispensários municipais, deveria a administração do SUS local informar aos médicos da rede pública quais medicamentos compõem o estoque municipal, de acordo com sua posição no SUS. Tal medida pode prevenir alguns problemas, possibilitando aos profissionais da saúde alternativas para a prescrição de medicamentos aos pacientes. *Advogada, técnica do Cepam