EDITAL Nº 004/2017 ANEXO IV
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- Octavio Henriques Caires
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1 PROGRAMA UNIVERSAL DE ASSISTÊNCIA A VIAGENS Solicitação de Auxílio (Visita Técnica) (Pág. 1 de 6) RESERVADO AO PROTOCOLO Nº Processo: Data: / / Assinatura: Nome Completo: Cargo: Endereço: IDENTIFICAÇÃO DO SERVIDOR PROPONENTE Nº SIAPE: Endereço Telefone: Local Visita Técnica: INFORMAÇÕES SOBRE A VISITA TÉCNICA Cidade e Unidade Federação: Assinatura Servidor Acompanhante: Data e Horário Saída: Data e Horário Retorno: Nº SIAPE Servidor: DISCRIMINAÇÃO DE DESPESAS POR ESTUDANTE Item de Despesa Valor Unitário ou Diário Mínimo (R$) Valor Total (R$) ( ) Passagens Ida: Volta: ( ) Hospedagem Nº Dias: [ ] ( ) Alimentação Nº Dias: [ ] Total Despesas por Estudante: QUANTIDADE DE ESTUDANTES: TOTAL DESPESAS (R$): DISCRIMINAÇÃO TOTAL DE DESPESAS PARECER DE COORDENAÇÕES DE CURSO
2 Solicitação de Auxílio (Visita Técnica) (Pág. 2 de 6) ESTUDANTE 01 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 02 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 03 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 04 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 05 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 06 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 07 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 08 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 09 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 10 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 11 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 12 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. I
3 Solicitação de Auxílio (Visita Técnica) (Pág. 3 de 6) ESTUDANTE 13 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 14 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 15 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 16 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 17 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 18 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 19 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 20 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 21 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 22 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 23 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 24 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. I
4 Solicitação de Auxílio (Visita Técnica) (Pág. 4 de 6) ESTUDANTE 25 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 26 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 27 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 28 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 29 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 30 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 31 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 32 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 33 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 34 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 35 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 36 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. I
5 Solicitação de Auxílio (Visita Técnica) (Pág. 5 de 6) ESTUDANTE 37 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 38 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 39 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 40 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 41 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 42 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 43 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 44 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 45 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 46 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 47 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. ESTUDANTE 48 Nome: CPF: Assinatura Ciência Decl. I
6 Solicitação de Auxílio (Visita Técnica) (Pág. 6 de 6) PARECER PRELIMINAR DA COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA A VIAGENS (CPAV) ( ) Deferido, com concessão de auxílio no valor de R$ ( ) Indeferido por Pendências em relação ao rol de documentos exigidos Solicitação apresentada em prazo inferior a 30 dias Indisponibilidade orçamentária Outros Vitória da Conquista, / / Assinatura Membro Coordenação PARECER DEFINITIVO DA COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA A VIAGENS (CPAV) ( ) Deferido, com concessão de auxílio no valor de R$ ( ) Indeferido por Pendências em relação ao rol de documentos exigidos Solicitação apresentada em prazo inferior a 30 dias Indisponibilidade orçamentária Outros Vitória da Conquista, / / Assinatura Membro Coordenação OBSERVAÇÕES (uso exclusivo por parte da Coordenação do Programa de Assistência a Viagens)
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