PROJETO DE ATIVIDADES DE EXTENSÃO

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Jorge Pedroso
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PROJETO DE ATIVIDADES DE EXTENSÃO Título: Subtítulo: Carga Horária: INSCRIÇÃO ON LINE ( ) SIM ( ) NÃO Se você necessita que seja disponibilizado no site para inscrição antecipada marque a opção SIM.

1 PROJETO DE ATIVIDADES DE EXTENSÃO Título: Subtítulo: Carga Horária: INSCRIÇÃO ON LINE ( ) SIM ( ) NÃO Se você necessita que seja disponibilizado no site para inscrição antecipada marque a opção SIM. Se necessita apenas de registro para fins de certificação marque a opção NÃO. NOME FANTASIA: (Poucos Caracteres para identificação no Portal) Coordenação Responsável: Ministrante / Responsável pela Atividade: RG: Data de Nascimento: CPF: Telefone: Endereço: Cargo/Função nesta IES: Professor ( ) Colaborador ( ) Convidado ( ) Outros: Horário de Realização: Período de Inscrição: Data de Realização: Local de Inscrição: Objetivo do Curso/Atividade: Descrição do Evento: (Descreva de forma sucinta e esclarecedora a atividade a ser realizada) Modalidade de Extensão ( ) Evento;

2 ( ) Programa de Extensão; ( ) Projeto de Extensão; ( ) Prestação de Serviços; ( ) Produção e Publicação. ( ) Curso de Extensão; Eixo Temático (1) CULTURA, ESPORTE, MEIO AMBIENTE, INOVAÇÃO, DIVERSIDADE E CIDADANIA. ( ) Programa Institucional de Estímulo a Atenção Integral e Melhoria da Qualidade de Vida. ( ) Programa Institucional de Assistência Jurídica. ( ) Programa Institucional de Meio Ambiente. ( ) Programa Institucional de Disseminação do Conhecimento. Eixo Temático (2) SAÚDE, EDUCAÇÃO E INOVAÇÃO SOCIAL. ( ) Programa Institucional de Inovação e Desenvolvimento em Saúde. ( ) Programa Institucional de Inovação e Desenvolvimento em Educação. Descrever os subprogramas em que esta proposta se enquadra: Caracterização: Número de vagas: ( ) Iniciação ( ) Atualização ( ) Treinamento

3 ( ) Aperfeiçoamento (acima de 180 horas) Local da realização: Taxa de Inscrição: Quantidade de Parcelas CONTEÚDO PROGRAMÁTICO RECURSOS FINANCEIROS Necessário descrever as despesas a serem realizadas durante a execução do curso/atividade, inclusive despesas com passagens aéreas, hospedagem, alimentação, transporte e etc. Valor total da proposta R$: Anexar a planilha financeira à proposta RECURSOS FISICOS E MATERIAIS RECURSO QUANT. Sala de Aula (Nº de Pessoas) Auditório (Nº de Pessoas) (a locação está condicionada a avaliação da direção ou caso o evento possua sustentabilidade financeira) Quadro Branco

4 TV e Vídeo Data Show Microfone Aparelho de Som Caixa de Som Outros Recursos Descreva: CERTIFICAÇÃO Marque um x na sua necessidade: Comissão para Certificação de Participantes Certificado para Comissão Organizadora Certificação para Palestrante/Ministrante (Enviar lista com nome completo e contato, identificando as listas de Participantes, Palestrantes e Comissão Organizadora com a carga horária correspondente). Nome da Empresa/Órgão/Parceiro: Tipo de Apoio: PARCEIROS/ APOIADORES SOLICITAÇÃO DE PEÇAS PARA DIVULGAÇÃO

5 ( ) Anuncio de Jornal ( ) Livro (diagramação) ( ) Anúncio de Revista ( ) Panfleto ( ) Adesivo ( ) Placa ( ) Banner ( ) Pasta ( ) Banner Eletrônico ( ) Troféu ( ) Bloco Anotações ( ) Outdoor ( ) Cartaz A3 ( ) Outros: ( ) Camisa (arte) OBS: ( ) Crachá ( ) Cartão Visita ( ) Convite ( ) Envelope ( ) Faixa ( ) Folder ASSINATURA DOS RESPONSAVEIS Assinatura do responsável pelo curso Data de Protocolo na Diretoria Acadêmica: / /2018 Assinatura: Assinatura do coordenador do Curso Data de Aprovação e Registro na Diretoria Acadêmica: / /2018 Assinatura:

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