INFORMAÇÃO PRÉ-CONTRATUAL CONDIÇÕES GERAIS E ESPECIAIS SEGURO DE SAÚDE SPGL

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1 INFORMAÇÃO PRÉ-CONTRATUAL CONDIÇÕES GERAIS E ESPECIAIS SEGURO DE SAÚDE SPGL Entre a Companhia de Seguros AÇOREANA, S.A., adiante abreviadamente designada por AÇOREANA, e o Tomador do Seguro identificado nas Condições Particulares, celebra-se o presente contrato de seguro que se rege pelas disposições constantes nestas Condições Gerais e Especiais e desta Apólice, de harmonia com as declarações constantes da proposta, nos boletins individuais de adesão e respectivos questionários médicos que lhe serviram de base e da qual fazem parte integrante. DEVER DE DECLARAÇÃO E DE INFORMAÇÃO 1. O presente contrato baseia-se nas declarações prestadas e constantes da proposta e nos boletins individuais de adesão e respectivos questionários médicos, nos quais o Tomador do Seguro e/ou a(s) Pessoa(s) Segura(s) devem mencionar com inteira veracidade, todos os factos ou circunstâncias que permitam a exacta apreciação do risco ou que possam influir na aceitação do respectivo contrato ou na correcta determinação do prémio aplicável, quer resultem ou não do eventual questionário fornecido pela AÇOREANA e de que tenha(m) conhecimento ou deva(m) ter. 2. Do dever de declaração referido no número anterior o Tomador do Seguro e/ou a(s) Pessoa(s) Segura(s) tomou(aram) conhecimento prévio á celebração do contrato tendo entendido o seu real alcance, importância e efeitos. 3. A violação do dever de declaração referido no numero um pode dar lugar à anulação do contrato nos termos e com os efeitos previstos na lei e nos respectivos capítulos do presente clausulado dos quais quer o Tomador do Seguro quer a(s) Pessoa(s) Segura(s) também foi(ram) avisado(s), entendeu(ram) e ficou(aram) ciente(s). 4. O presente contrato só produz efeitos em relação a qualquer Pessoa Segura (ainda que Segurado) após a sua aceitação expressa pela AÇOREANA, a qual será confirmada através da emissão do Cartão de Saúde e do Certificado de Seguro, podendo as coberturas estar sujeitas a período de carência, a co-pagamentos, franquias e a limites máximos de responsabilidade, de acordo com o previsto nas Condições Gerais, Especiais e Particulares da Apólice. Para além dos deveres gerais enunciados nos números anteriores, há ainda a cumprir os seguintes deveres especiais: 5. O Tomador do Seguro deve informar o(s) Segurado(s)/Pessoa(s) Segura(s) sobre as coberturas contratadas e as suas exclusões, as obrigações e os direitos em caso de sinistro, bem como as alterações ao contrato. 6. Em caso de dúvida é ónus do Tomador do Seguro, ou seja compete-lhe provar, que forneceu à(s) Pessoa(s) Segura(s) todas as informações previstas nos números anteriores. 1. INTRODUÇÃO Estas Condições Gerais e Especiais aplicam-se ao Seguro de Saúde SPGL - SINDICATO DOS PROFESSORES DA GRANDE LISBOA que apresenta as seguintes modalidades: - MODALIDADE A Esta modalidade é dirigida aos Sócios do SPGL e respectivo agregado família (Cônjuge e Filhos), e abrange as coberturas de Assistência Médica Hospitalar, Parto em Regime de Hospitalização, Subsídio Diário de Hospitalização, Rede de Bem Estar e Assistência às Pessoas. - MODALIDADE B É composta por um plano mais alargado de coberturas para o Sócio do SPGL e respectivo Agregado Familiar (Cônjuge e Filhos), dado que integra, para além das coberturas da MODALIDADE A, ainda, as coberturas de: Assistência Médica Ambulatória, Medicamentos, Estomatologia e Próteses e Ortóteses Nestas modalidades a AÇOREANA conjuga o regime de prestações convencionadas com o de prestações indemnizatórias/reembolso. Assim, permite a utilização dos cuidados de saúde na Rede de Prestadores em conjugação com o reembolso das despesas médicas realizadas fora da Rede, com as respectivas comparticipações, co-pagamentos e franquias aplicáveis, dentro e fora da Rede. Fora da Rede de Prestadores a AÇOREANA, continua a garantir complementarmente à ADSE o reembolso de parte das despesas médicas efectuadas, nas coberturas Assistência Médica Hospitalar e Parto em Regime de Hospitalização. Nas restantes coberturas é permitida a liberdade de escolha de médicos, clínicas e hospitais. Aos Sócios do SPGL e respectivo Agregado Familiar que não beneficiem da ADSE (desde que devidamente comprovado mediante a apresentação da fotocópia do respectivo documento: Cartão de Utente do SNS Sistema Nacional de Saúde), será garantido as prestações indemnizatórias/reembolso das despesas médicas realizadas. Aos trabalhadores do SPGL e respectivo Agregado Familiar é extensiva a aplicação deste Seguro, sendo o seu tratamento, em tudo, equiparado aos dos Sócios do SPGL. Podem, também, beneficiar da comparticipação complementarmente a outro Subsistema, caso tenham acesso ao mesmo. CGE SPGL-V

2 2. DEFINIÇÕES SEGURADOR - A Companhia de Seguros AÇOREANA, S.A., adiante designada por AÇOREANA, entidade legalmente autorizada a exercer a actividade seguradora e que subscreve com o Tomador do Seguro o presente Contrato de Seguro. TOMADOR DO SEGURO - A pessoa ou a entidade que celebra o contrato de seguro com a AÇOREANA. PESSOAS SEGURAS - As pessoas, designadas nas Condições Particulares da Apólice, cuja saúde ou integridade física se segura e no interesse das quais o contrato de seguro é celebrado. Compreende os seguintes sub-tipos: - SEGURADO/SÓCIO - A pessoa segura que detém um vínculo directo ou interesse comum com o Tomador do Seguro e que é responsável pelo pagamento do respectivo prémio e o do seu Agregado Familiar. - OUTRAS PESSOAS SEGURAS - As pessoas que, reunindo as condições previstas em 5. e 6. destas condições e se encontrem designadas nas Condições Particulares como abrangidas pelas garantias conferidas pela Apólice, e que são igualmente consideradas como Pessoas Seguras. AGREGADO FAMILIAR - Conjunto de pessoas que vivem com carácter de permanência, em comunhão com o Segurado, economicamente dependentes deste e que sejam cônjuges ou filhos, enteados e adoptados enquanto abrangidos pelo regime de Segurança Social que regula a prestação de subsídio familiar a crianças e jovens. Para todos os efeitos desta Apólice, equipara-se a cônjuge a pessoa que viva com a Pessoa Segura, não casada ou separada judicialmente de pessoas e bens, em condições análogas às dos cônjuges e com carácter de permanência. ADMINISTRADOR DO PLANO DE SAÚDE - Organização que constitui e mantém a Rede de Prestadores de Saúde e que procede à gestão das prestações devidas pelo contrato, em nome e por conta da AÇOREANA, a seguir denominada Administrador. SEGURO DE GRUPO - O conjunto de pessoas ligadas entre si e ao Tomador do Seguro por um vínculo ou interesse comum que não seja a efectivação do seguro. - SEGURO DE GRUPO CONTRIBUTIVO - Tipo de seguro em que as Pessoas Seguras contribuem no todo ou em parte para o pagamento do prémio. - SEGURO DE GRUPO NÃO CONTRIBUTIVO - Tipo de seguro em que o Tomador do Seguro contribui na totalidade para o pagamento do prémio. PROPOSTA - O documento subscrito pelo Tomador do Seguro que contém as informações necessárias à aceitação do seguro pela AÇOREANA e que faz parte integrante da Apólice. BOLETIM INDIVIDUAL DE ADESÃO - O documento preenchido pelo candidato a Pessoa Segura onde expressa a vontade de ser integrado no seguro de grupo e que contem os respectivos dados de identificação e outros necessários à análise do risco a segurar. APÓLICE - Documento que titula o contrato celebrado entre o Tomador do Seguro e a AÇOREANA, de onde constam as respectivas Condições Gerais, Especiais, se as houver, e as Particulares acordadas ou qualquer outro documento de informação geral ou pré-contratual. CONDIÇÕES GERAIS - Conjunto de cláusulas que definem e regulamentam obrigações genéricas e comuns, inerentes a um ramo ou modalidade de seguro. CONDIÇÕES ESPECIAIS - Cláusulas que visam esclarecer, completar, especificar e delimitar o âmbito de aplicação previsto nas Condições Gerais. CONDIÇÕES PARTICULARES - Documento onde se encontram os elementos específicos e individuais do contrato, que o distinguem de todos os outros. CERTIFICADO DE SEGURO - Documento comprovativo da inclusão da Pessoa Segura no Grupo, de que constam, entre outros, os dados identificativos da mesma, o plano de coberturas contratado e os respectivos capitais seguros, a data de início das garantias e as limitações/exclusões individualmente aplicáveis. ACTA ADICIONAL - Documento que titula a alteração da Apólice. ACIDENTE - O acontecimento fortuito, súbito e anormal, devido a acção de causa exterior e estranha à vontade da Pessoa Segura e que nesta origine lesões corporais que possam ser clínica e objectivamente constatadas. CGE SPGL-V

3 DOENÇA - Toda a alteração involuntária do estado de saúde, estranha à vontade da Pessoa Segura e não causada por acidente, que se revele por sinais manifestos e seja reconhecida e atestada como tal por médico autorizado. - DOENÇA MANIFESTADA - Toda a doença que, durante o período de vigência da Apólice, tenha sido objecto de um diagnóstico inequívoco ou que, com suficiente grau de evidência, se haja revelado e tenha dado lugar ao respectivo tratamento. - DOENÇA PREEXISTENTE - Considera-se preexistente ao contrato de seguro toda e qualquer doença ou lesão de que a Pessoa Segura deveria ter conhecimento, cujos sintomas eram evidentes, ou pela qual haja recebido aviso médico ou tratamento antes da data da celebração do contrato de seguro. - DOENÇA SÚBITA - Toda a alteração involuntária do estado de saúde que requeira tratamento de urgência numa Unidade Hospitalar, quer em regime de internamento, quer em regime ambulatório. - DOENÇA CONGÉNITA - Doença presente à nascença, em resultado de factores hereditários ou de condições verificadas durante a gestação até ao momento do nascimento. A doença congénita pode ser evidente ou reconhecida imediatamente após o nascimento ou ser descoberta mais tarde em qualquer momento da vida da pessoa, sem prejuízo da sua natureza. SINISTRO - Corresponde à verificação, total ou parcial, do evento que desencadeia o accionamento da(s) cobertura(s) do risco prevista(s) no contrato, ou seja doença ou acidente susceptível de fazer funcionar as garantias do contrato. MÉDICO - Licenciado por uma Faculdade de Medicina, legalmente autorizado a exercer a profissão e cuja especialidade e inscrição sejam reconhecidas pela Ordem dos Médicos. CÓDIGO DE NOMENCLATURA E VALORES RELATIVOS DE ACTOS MÉDICOS - Documento publicado pela ordem dos médicos em 1997, que inclui todas as intervenções cirúrgicas valorizadas em números de K, sendo atribuídos tantos mais K quanto maior for a complexidade do acto médico efectuado. UNIDADE HOSPITALAR - Estabelecimento de saúde, público ou privado, oficialmente reconhecido como tal, qualquer que seja a sua designação (hospital ou clínica), destinado ao tratamento de doentes e acidentados, que disponha permanentemente de assistência médica, cirúrgica e de enfermagem. HOSPITALIZAÇÃO - Todo o internamento da Pessoa Segura numa Unidade Hospitalar por um período superior a 24 (vinte e quatro) horas, designado como diária de acordo com as condições de internamento das Unidades Hospitalares, ou igual ou inferior em caso de intervenção cirúrgica que justifique anestesia regional ou geral. A classificação da intervenção cirúrgica fica subordinada, em qualquer circunstância, à etiologia da doença ou lesão corporal, ao tipo de cirurgia indicada e ao tempo de piso de sala de operações. PERÍODO DE CARÊNCIA - Espaço de tempo que medeia entre a data do início do contrato e/ou da inclusão da Pessoa Segura na Apólice e a data de entrada em vigor das garantias. DESPESA MÉDICA - Despesa efectuada pela Pessoa Segura com a aquisição de bens ou de serviços, desde que prescritos ou realizados por médico para o tratamento de doença ou lesão resultante de acidente. SERVIÇOS CLINICAMENTE NECESSÁRIOS - Bens, serviços ou cuidados de saúde aceites pela AÇOREANA ou pelo Administrador, e: a) Necessários para tratamento de doença ou de lesão resultante de doença ou acidente da Pessoa Segura; b) Adequados à situação diagnosticada; c) Prestados de forma mais eficiente em termos de custo e mais adequada ao tipo de serviço a prestar; d) De reconhecida validade clínica. PRESTADORES DE SERVIÇOS CLÍNICOS - Médicos, Unidades Hospitalares (hospitais ou clínicas), centros de diagnóstico ou outras unidades de saúde que prestam serviços clínicos às Pessoas Seguras. REDE DE PRESTADORES DE SERVIÇOS CLÍNICOS - Conjunto de prestadores de cuidados de saúde, nomeadamente, Médicos, Unidades Hospitalares (hospitais ou clínicas), centros de diagnóstico ou outras unidades de saúde com as quais a AÇOREANA e/ou o Administrador tenha celebrado um acordo de prestação de serviços clínicos e aos quais paga directamente por conta da Pessoa Segura. CARTÃO DE SAÚDE - Documento pessoal e intransmissível que identifica a Pessoa Segura e permite o seu acesso aos cuidados de saúde no âmbito da Rede de Prestadores. PRESTAÇÕES CONVENCIONADAS - Bens, serviços, ou cuidados de saúde garantidos pela Apólice e realizados pela Pessoa Segura na Rede de Prestadores, cujo Administrador assegura o pagamento directo aos prestadores da comparticipação da AÇOREANA nas despesas médicas. PRESTAÇÕES INDEMNIZATÓRIAS - Prestações garantidas pelo presente contrato de seguro, a título de comparticipação à posteriori, que consiste no reembolso parcial, pelo Administrador, de despesas médicas efectuadas pela Pessoa Segura fora da Rede de Prestadores, em bens, serviços ou cuidados de saúde, efectuadas em consequência de evento coberto pelas garantias da Apólice. CGE SPGL-V

4 PRÉ-AUTORIZAÇÃO - A aprovação ao acesso a serviços clínicos solicitados pelas Pessoas Seguras dada pelos Serviços Clínicos do Administrador. SUB-SISTEMAS DE SAÚDE - Esquemas de protecção na doença, garantidas por quaisquer entidades públicas ou particulares, quer sejam ou não complementares do SNS Serviço Nacional de Saúde. PRÉMIO TOTAL - Importância devida pelo Tomador do Seguro / Segurado à AÇOREANA como contrapartida das garantias cobertas pela Apólice. Dessa importância fazem parte integrante todos os encargos, cargas e taxas fiscais e parafiscais, impostas por lei. ESTORNO - Devolução ao Tomador do Seguro / Segurado de uma parte do prémio já pago. LIMITE ANUAL DE RESPONSABILIDADE - Valor máximo a cargo da AÇOREANA nas despesas médicas garantidas pela Apólice, por Pessoa Segura e por anuidade. COMPARTICIPAÇÃO - Percentagem ou valor máximo das despesas médicas garantidas pela Apólice a cargo da AÇOREANA. COMPARTICIPAÇÃO MÁXIMA POR CONSULTA - Valor máximo da comparticipação da AÇOREANA em cada consulta. CO-PAGAMENTO - Importância que fica a cargo do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura por despesa médica realizada na Rede de Prestadores. FRANQUIA - Parte fixa ou percentagem das despesas que fica a cargo do Tomador do Seguro ou da Pessoa Segura antes de ser calculada a comparticipação e/ou período de tempo a partir do qual se inicia o pagamento, pela AÇOREANA, das prestações. FRANQUIA POR DESPESA MÉDICA - Importância que o Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura tem a seu cargo, em cada despesa médica garantida pela Apólice, antes de ser calculada a comparticipação da AÇOREANA. A comparticipação da AÇOREANA incide sobre o valor da despesa médica que ultrapasse o valor da franquia. EXTRACTO DE COMPARTICIPAÇÃO - Documento que a AÇOREANA emite e endereça a cada Pessoa segura, sócio do SPGL, discriminando as despesas apresentadas a reembolso e a respectiva comparticipação. 3. COBERTURA, CAPITAIS MÁXIMOS, FRANQUIAS E COMPARTICIPAÇÕES O Seguro de Saúde do SPGL - SINDICATO DOS PROFESSORES DA GRANDE LISBOA é composto pelos Planos de Benefícios, definidos a seguir: MODALIDADE A Sócios do SPGL e Agregados Familiares (Cônjuges e Filhos) COBERTURAS DO CONTRATO Dentro da Rede Fora da Rede OUTRAS CONDIÇÕES ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR 7.500,00 100% 80% Dentro da Rede: 500,00 /Internamento Fora Rede: - K máximo 6,73 PARTO REGIME HOSPITALIZAÇÃO 1.000,00 100% 80% Dentro da Rede: - Cesariana 1.000,00 500,00 /Internamento - Parto Normal 750,00 - Interrupção da Gravidez 500,00 SUBSIDIO DIÁR HOSPITALIZAÇÃO 2.250,00 100% 100% 25,00 /Dia - Máximo: 90 Dias/Ano REDE DE BEM ESTAR ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS CAPITAL/ANO/ PESSOA SEGURA COMPARTICIPAÇÃO DA AÇOREANA Rede de Prestadores Acesso à Rede CO-PAGAMENTOS, FRANQUIAS E LIMITES POR PESSOA SEGURA Franquia: 3 dias por Internamento Co-pagamento de 15,00 por consulta no domicílio, incluida na Assistência Médica em Portugal (domiciliária). Garante, também, a assistência (em Portugal) em caso de Internamento Hospitalar e a Assistência em Viagem no Estrangeiro em caso de acidente ou doença súbita. * As garantias de Assistência Médica Hospitalar e de Parto em Regime de Hospitalização são complementares à ADSE, excepto nos casos em que comprovadamente não beneficiem deste sub-sistema. CGE SPGL-V

5 MODALIDADE B Sócios do SPGL e Agregados Familiares (Cônjuges e Filhos) COBERTURAS DO CONTRATO CAPITAL/ANO/ PESSOA SEGURA COMPARTICIPAÇÃO DA AÇOREANA Rede de Prestadores Dentro da Rede Fora da Rede OUTRAS CONDIÇÕES CO-PAGAMENTOS, FRANQUIAS E LIMITES POR PESSOA SEGURA ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR 7.500,00 100% 80% Dentro da Rede: 500,00 /Internamento Fora Rede: - K máximo 6,73 ASSISTÊNCIA AMBULATÓRIA 750,00 100% 80% Dentro Rede: - Consultas 20,00 / Consulta - Urgências 40,00 /Urgência - Elementos Auxiliares Diagnóstico (EAD) 15,00 /EAD - Outras despesas 15,00 /Acto Médico MEDICAMENTOS 250,00 0% 80% - Genéricos - Não Aplicável Fora da Rede: 25,00 /Ano/Pessoa Segura - Não Genéricos - Franquia de 2,50 por Medicamento ESTOMATOLOGIA 250,00 100% 80% Dentro Rede: PRÓTESES E ORTÓTESES 250,00 80% 80% - Aros 75,00 80% 80% - Lentes 75,00 80% 80% - Lentes Contacto 150,00 80% 80% 15,00 /Acto Médico Fora da Rede: 25,00 /Ano/Pessoa Segura PARTO REGIME HOSPITALIZAÇÃO 1.000,00 100% 80% Dentro da Rede: - Cesariana 1.000,00 500,00 /Internamento - Parto Normal 750,00 - Interrupção da Gravidez 500,00 SUBSIDIO DIÁR HOSPITALIZAÇÃO 2.250,00 100% 100% 25,00 /Dia - Máximo: 90 Dias/Ano REDE DE BEM ESTAR ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS Acesso à Rede Franquia: 3 dias por Internamento Co-pagamento de 15,00 por consulta no domicílio, incluida na Assistência Médica em Portugal (domiciliária). Garante, também, a assistência (em Portugal) em caso de Internamento Hospitalar e a Assistência em Viagem no Estrangeiro em caso de acidente ou doença súbita. * As garantias de Assistência Médica Hospitalar e de Parto em Regime de Hospitalização são complementares à ADSE, excepto nos casos em que comprovadamente não beneficiem deste sub-sistema. 4. ÂMBITO DAS COBERTURAS 4.1. SUBSÍDIO DIÁRIO DE HOSPITALIZAÇÃO A AÇOREANA garante, de acordo com os limites, co-pagamentos e franquias fixadas, o pagamento de um subsídio diário em caso de hospitalização da Pessoa Segura, dentro ou fora da Rede de Prestadores, em consequência de doença manifestada, gravidez, parto ou acidente ocorrido durante o período de vigência da apólice. Esta cobertura só é extensível ao Sócio e respectivo Cônjuge. CGE SPGL-V

6 Complementarmente concede a garantia de Duplo Efeito que corresponde ao pagamento do dobro do subsídio diário em caso de: - Hospitalização do Pessoa Segura numa U.C.I. Unidade de Cuidados Intensivos. - Hospitalização simultânea da Pessoa Segura e do seu cônjuge ou equiparado, em consequência de acidente. - Nascimento de gémeos. Períodos de Carência As garantias concedidas por esta cobertura, sob reserva de que a primeira constatação médica não seja anterior à data da aceitação pela AÇOREANA da Pessoa Segura, entram em vigor: - Em caso de acidente, na data de início da adesão da Pessoa Segura. - Em caso de doença após terem decorrido 15 (quinze) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa Segura. - Em caso de gravidez ou parto, após terem decorrido 300 (trezentos) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa Segura ASSISTÊNCIA MEDICA HOSPITALAR A AÇOREANA garante, de acordo com os limites, os co-pagamentos e as franquias fixadas, as prestações convencionadas (dentro da Rede) e as prestações indemnizatórias/reembolso (fora da Rede) relativas a despesas efectuadas em caso de hospitalização da Pessoa Segura em consequência de doença ou acidente, manifestada ou ocorrido durante o período de vigência da apólice, nas seguintes despesas médicas: Internamento - Diária hospitalar. - Honorários médicos. - Transportes de ambulância para e da Unidade Hospitalar, desde que o estado de saúde do Pessoa Segura o justifique. Elementos Auxiliares de Diagnóstico - Radiodiagnóstico, incluindo radiografias simples, angiografias, arteriografias e flebografias. - Electrocardiogramas, electromiogramas, electroencefalogramas, ecotomografias, termografia, audiogramas, tomografias axiais computorizadas, exames "efeito doppler" e ressonâncias magnéticas. As novas tecnologias no âmbito destes exames auxiliares só com parecer prévio favorável do SEGURADOR. - Análises clínicas e exames anátomopatológicos e citológicos. - Testes alergológicos. Intervenção Cirúrgica - Honorários Médicos - Honorários do cirurgião, anestesista e ajudantes e instrumentistas. - Piso de sala de operações e reanimação. - Aplicação de anestesia incluindo o anestésico. Tratamentos - Enfermagem geral (não privativa nem domiciliária). - Infusões endovenosas e transfusões de sangue, incluindo o sangue e o plasma. - Aplicação de injecções. - Aplicação de oxigénio, incluindo o oxigénio. - Aplicação de pensos cirúrgicos, gesso e talas. - Radioterapia e quimioterapia. - Fisioterapia, só em caso de acidente traumatológico, sequelas de acidente vascular cerebral, ou cinesiterapia originada por doença respiratória. Medicamentos Consideram-se os medicamentos prescritos e adquiridos durante a hospitalização. único: As despesas médicas enumeradas só serão comparticipadas ao abrigo desta apólice quando decorram de hospitalização da Pessoa Segura. Extensão das Garantias A AÇOREANA garante as prestações convencionadas (dentro da Rede) e as prestações indemnizatórias/reembolso (fora da Rede) relativas a despesas médicas efectuadas com consultas e exames auxiliares de diagnóstico desde que tenham relação directa com a Assistência Médica Hospitalar e realizadas pela Pessoa Segura nos 30 (trinta) dias anteriores à sua hospitalização. CGE SPGL-V

7 Períodos de Carência As garantias concedidas por esta cobertura, sob reserva de que a primeira constatação médica não seja anterior à data da aceitação pela AÇOREANA da Pessoa Segura, entram em vigor: - Em caso de acidente, na data de início da adesão da Pessoa Segura. - Em caso de doença, após terem decorrido 15 (quinze) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa Segura. Limite de Honorários Médicos Fora da Rede de Prestadores Relativamente às Prestações Indemnizatórias, os honorários do cirurgião, do anestesista, dos ajudantes e instrumentista, inscritos na respectiva Nota de Honorários com a identificação do código da intervenção cirúrgica, ficam limitados aos montantes que resultem da aplicação do valor K médio (semi-soma dos valores mínimo e máximo do factor K que é igual a 6,73 ) actualizado, anualmente, à tabela do Código de Nomenclatura de Valores Relativos de Actos Médicos de 1997, elaborada pela Ordem dos Médicos. Exclusões Ficam excluídas desta cobertura, para além das exclusões referidas no Ponto 8 destas Condições: - Despesas com acompanhantes (excepto em caso de hospitalização de crianças de idade não superior a 12 anos) ou quaisquer outras despesas de natureza particular. - Tratamentos de hemodiálise e queratotomia. - Próteses e ortóteses PARTO EM REGIME DE HOSPITALIZAÇÃO A AÇOREANA garante, de acordo com os limites, os co-pagamentos e as franquias fixadas, as prestações convencionadas (dentro da Rede) e as prestações indemnizatórias/reembolso (fora da Rede) relativas a despesas efectuadas em caso de hospitalização da Pessoa Segura em consequência de cesariana, parto ou interrupção involuntária da gravidez. - Diárias. - Honorários médico e cirúrgicos. - Piso de sala de partos e/ou de operações e material utilizado como: gases de anestesia, oxigénio e transfusões de sangue.. Utilização de incubadora. - Medicamentos. - Exames complementares de diagnóstico. - Transporte de ambulância para e da Unidade Hospitalar. Períodos de Carência As garantias concedidas por esta cobertura, sob reserva de que a primeira constatação médica não seja anterior à data da aceitação pela AÇOREANA da Pessoa Segura, entram em vigor 300 (trezentos) dias sobre a data de início da sua adesão.. Exclusões Ficam excluídas desta cobertura, para além das exclusões referidas no Ponto 8 destas Condições, as despesas com acompanhantes ou quaisquer outras despesas de natureza particular ASSISTÊNCIA MEDICA AMBULATÓRIA A AÇOREANA garante, de acordo com os limites, os co-pagamentos e as franquias fixadas, as prestações convencionadas (dentro da Rede) e as prestações indemnizatórias/reembolso (fora da Rede) relativas a despesas efectuadas pela Pessoa Segura, em regime ambulatório, em consequência de doença ou acidente, manifestada ou ocorrido durante o período de vigência da apólice, nas seguintes despesas médicas: Honorários Médicos - Consultas de clínica geral; - Consultas de especialidade; - Outros actos médicos. Elementos Auxiliares de Diagnóstico - Radiodiagnóstico, incluindo radiografias simples, angiografias, arteriografias e flebografias. - Electrocardiogramas, electromiogramas, electroencefalogramas, ecotomografias, termografia, audiogramas, tomografias axiais computorizadas, exames "efeito doppler" e ressonâncias magnéticas. As novas tecnologias no âmbito destes exames auxiliares só com parecer prévio favorável do SEGURADOR. - Análises clínicas e exames anátomo-patológicos e citológicos. - Testes alergológicos. Assistência Hospitalar em Regime Ambulatório CGE SPGL-V

8 - Pequena cirurgia e urgências médicas. - Piso da sala de operações e reanimação. - Aplicação de anestesia, incluindo o anestésico. - Transportes de ambulância para e da Unidade Hospitalar, desde que o estado de saúde do Pessoa Segura o justifique. Tratamentos - Enfermagem geral (não privativa nem domiciliária). - Infusões endovenosas e transfusões de sangue, incluindo o sangue e o plasma. - Aplicação de injecções. - Aplicação de oxigénio, incluindo o oxigénio. - Aplicação de pensos cirúrgicos, gesso e talas. - Radioterapia e quimioterapia. - Fisioterapia, só em caso de acidente traumatológico, sequelas de acidente vascular cerebral ou cinesiterapia originada por doença respiratória. Períodos de Carência As garantias concedidas por esta cobertura, sob reserva de que a primeira constatação médica não seja anterior à data da aceitação pela AÇOREANA da Pessoa Segura, entram em vigor: - Em caso de acidente, na data de início da adesão da Pessoa Segura. - Em caso de doença, após terem decorrido 15 (quinze) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa Segura. - Em caso de gravidez ou sequelas de parto, após terem decorrido 300 (trezentos) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa Segura Exclusões Ficam excluídas desta cobertura, para além das exclusões referidas no Ponto 8 destas Condições: - Ginástica, natação e massagem, excepto em caso de acidente ou tratamentos de reabilitação física. - Consultas, tratamentos e testes de infertilidade. - Próteses e ortóteses MEDICAMENTOS A AÇOREANA comparticipará, sob a forma de reembolso e de acordo com os limites e franquias fixadas, nas despesas efectuadas pela Pessoa Segura com a aquisição de medicamentos, desde que prescritos com por um médico em documento próprio, em consequência de doença ou acidente, manifestada ou ocorrido durante o período de vigência da apólice. Períodos de Carência As garantias concedidas por esta cobertura, sob reserva de que a primeira constatação médica não seja anterior à data da aceitação pela AÇOREANA da Pessoa Segura, entram em vigor: - Em caso de acidente, na data de início da adesão da Pessoa Segura. - Em caso de doença, após terem decorrido 15 (quinze) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa Segura. - Em caso de gravidez ou sequelas de parto, após terem decorrido 300 (trezentos) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa Segura Exclusões - Produtos que não constem da lista de medicamentos comparticipáveis ao abrigo do S.N.S. Serviço Nacional de Saúde, mesmo que a sua produção e/ou venda seja exclusiva de Estabelecimentos Farmacêuticos. - Produtos dietéticos e produtos e suplementos alimentares. - Produtos homeopáticos e naturistas. - Produtos farmacêuticos manipulados. - Medicamentos e produtos para fins estéticos, regimes de obesidade, alopécia, cosmética e higiene. - Anticoncepcionais e dispositivos intra-uterinos. - Vacinas de prevenção: gripe, hepatite B e outras. 4.6 ESTOMATOLOGIA A AÇOREANA garante, de acordo com os limites, os co-pagamentos e as franquias fixadas, as prestações convencionadas (dentro da Rede) e as prestações indemnizatórias/reembolso (fora da Rede) relativas a despesas efectuadas pela Pessoa Segura com estomatologia em consequência de doença ou acidente, manifestada ou ocorrido durante o período de vigência da apólice, nas seguintes despesas médicas: - Consultas. - Tratamentos. - Raio X. CGE SPGL-V

9 - Cirurgia. - Próteses. - Ortodôncia. Períodos de Carência As garantias concedidas por esta cobertura, sob reserva de que a primeira constatação médica não seja anterior à data da aceitação pela AÇOREANA da Pessoa Segura, entram em vigor: - Em caso de acidente, na data de início da adesão da Pessoa Segura. - Em caso de doença, após terem decorrido 30 (trinta) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa Segura. Exclusões Ficam excluídas desta cobertura, para além das exclusões referidas no Ponto 8 destas Condições: - Próteses estomatológicas feitas com metais preciosos, nomeadamente: ouro, prata e platina. - Impressões e modelos de estudo PRÓTESES e ORTÓTESES A AÇOREANA garante, de acordo com os limites, os co-pagamentos e as franquias fixadas, as prestações convencionadas e as prestações indemnizatórias, relativas a despesas efectuadas pela Pessoa Segura, com a aquisição de próteses e/ou ortóteses, desde que prescritas por um médico da especialidade, em consequência de doença ou acidente, manifestada ou ocorrido durante o período de vigência da apólice, nas seguintes despesas médicas: - Lentes e Aros. - Lentes de contacto. - Próteses auditivas, oftalmológicas e ortopédicas. - Aluguer de cadeira de rodas, cama articulada e outros equipamentos. Em cada ano a AÇOREANA comparticipará com óculos ( Aros e Lentes) ou, em alternativa com lentes de contacto. A Pessoa Segura terá de optar, sempre, por indicação e prescrição do seu médico oftalmologista (note-se que os optometristas não são reconhecidos pela Ordem dos Médicos). Períodos de Carência As garantias concedidas por esta cobertura, sob reserva de que a primeira constatação médica não seja anterior à data da aceitação pela AÇOREANA da Pessoa Segura, entram em vigor: - Em caso de acidente, na data de início da adesão da Pessoa Segura. - Em caso de doença, após terem decorrido 30 (trinta) dias a contar da data de início da adesão da Pessoa Segura ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS ARTIGO 1º- DEFINIÇÕES SEGURADOR - COMPANHIA DE SEGUROS AÇOREANA, S.A.. TOMADOR DO SEGURO - A pessoa ou a entidade que subscreve a Apólice. PESSOA SEGURA - A pessoa sobre a qual incidem os direitos e obrigações da Apólice. SINISTRO corresponde à verificação, total ou parcial, do evento que desencadeia o accionamento da(s) cobertura(s) do risco prevista(s) no contrato ACIDENTE CORPORAL Para efeito do Artigo 4.º desta Condição Especial considera-se Acidente Corporal todo e qualquer acontecimento fortuito, súbito e violento devido a causa exterior e estranha à vontade da Pessoa Segura, e que nesta origine lesões corporais susceptíveis de impedir o prosseguimento da viagem. DOENÇA - Para efeito do Artigo 4.º desta Condição Especial considera-se Doença toda a alteração súbita e imprevisível do estado de saúde da Pessoa Segura, confirmada pelo médico que impeça o prosseguimento da viagem. SERVIÇO DE ASSISTÊNCIA EUROPE ASSISTANCE ARTIGO 2º - ASSISTÊNCIA MÉDICA EM PORTUGAL 2.1. Aconselhamento médico Através da linha telefónica de atendimento 24 horas por dia, a Pessoa Segura poderá solicitar, entre as e as horas, à Equipe Médica da AÇOREANA informações médicas ou de simples aconselhamento Envio de médico ao domicílio Em caso de urgência, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garante à Pessoa Segura o envio de um médico ao domicílio no período das 20,00 às horas, suportando os custos da deslocação e respectivos honorários, cabendo à Pessoa Segura um co-pagamento de 15 por consulta. CGE SPGL-V

10 No caso da AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, por razões de oferta de mercado, não consiga, dentro do horário e dias anteriormente estabelecidos, localizar um Médico disponível para efectuar a consulta domiciliária, organizará e suportará o custo do transporte até à Unidade Hospitalar mais próxima da sua residência. A presente garantia só é válida se a Pessoa Segura solicitar previamente o Serviço de Assistência da AÇOREANA, não havendo lugar a reembolsos de consultas efectuadas sem o seu consentimento Envio de medicamentos ao domicilio O Serviço Assistência da AÇOREANA garante, contra um co-pagamento de 1 a cargo da Pessoa Segura, a entrega de medicamentos ao domicilio sempre que o beneficiário seja possuidor de um receituário médico e esteja impossibilitado de o fazer pelos seus próprios meios. O custo dos medicamentos são a cargo da Pessoa Segura Informações sobre Farmácias de Serviço A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, assegura informações sobre farmácias de serviço 24 horas por dia 365 dias por ano Envio de um profissional de enfermagem ao domicílio Em caso de acamamento da Pessoa Segura, por prescrição médica, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, promoverá o envio de profissionais de enfermagem suportando os custos de deslocação desses profissionais assim como a tomada a cargo de: desinfectantes líquidos, gazes gordas ou não, adesivos, drenos, seringas e agulhas. O serviço garante ainda a administração de injectáveis, colocação de soros, algálias e sondas nasais e outros passíveis de serem efectuados no domicílio. Contudo, a Pessoa Segura tomará a seu cargo o custo dos produtos específicos a ministrar e prescritos pelo seu médico assistente. A AÇOREANA garante um capital máximo de 10 dias e no máximo de 300 por ano Envio de ambulância Em caso de emergência os Serviços de Assistência garantem o envio de uma ambulância para transporte da Pessoa Segura para a unidade hospitalar mais próxima. Os Serviços de Assistência informarão previamente dos custos inerentes a este serviço Ajuda Domiciliária Em caso de acamamento ou incapacidade do beneficiário comprovado pelo Médico Assistente e da AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, promoverá a procura de uma pessoa para acompanhar e prestar ajuda domiciliária durante o tempo necessário à sua recuperação, no pressuposto de que as pessoas com quem convive se encontrem incapacitadas fisicamente para prestar o apoio necessário à pessoa segura. A AÇOREANA garante um capital máximo de 60 diários e no máximo de 900 ano Procura e envio de uma doméstica ao domicilio Em caso de doença e / ou hospitalização da Pessoa Segura que impossibilite a manutenção / limpeza diária da residência, a AÇOREANA promoverá o envio de uma doméstica. Os custos são de conta e ordem do Beneficiário, previamente informados pelos Serviços de Assistência Marcação de consultas e meios complementares de diagnósticos Através do Serviço de Assistência da AÇOREANA, poderá a Pessoa Segura solicitar marcações de consultas médicas de clínica geral e/ou de especialidade e exames complementares de diagnósticos desde que solicitados pelo médico. As consultas e os exames de diagnóstico são da responsabilidade do beneficiário, cujo custo será informado previamente pelos Serviços de Assistência Check-up A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garante o acesso a consultas de check-up anual em prestador de saúde convencionado da Rede Servimed, até ao limite de 1 consulta ano, com um co-pagamento de 60 a cargo da Pessoa Segura. A marcação de consultas de check-up deverá ser sempre solicitada previamente pela Pessoa Segura, aos Serviços de Assistência da AÇOREANA, cumprindo a estes informar a Pessoa Segura da data, hora, e local da consulta. O check-up anual, da presente garantia inclui os exames a seguir: a) Consulta de clínica geral b) Urina tipo II c) Colesterol Total d) HDL e) Trigliceridos f) Glicémia em jejum g) Hemograma h) Velocidade sedimentação i) Creatinina CGE SPGL-V

11 j) Transaminases k) Gamma T l) Ácido úrico m) Raio X Tórax com relatório n) ECG em repouso Aluguer de Material Ortopédico Em caso de necessidade confirmada por relatório médico, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, promoverá a procura e o aluguer de material ortopédico, durante o tempo necessário à sua recuperação, até ao limite máximo de 250 ano Acolhimento e Acompanhamento de crianças Em caso de hospitalização da Pessoa Segura, os Serviços de Assistência poderão indicar os serviços de profissionais que se encarreguem de transportar os filhos à escola, desde que menores de 16 anos, e ainda o seu acompanhamento nos tempos livres. Os custos destas prestações serão de conta da Pessoa Segura e previamente informados pelos Serviços de Assistência Baby-sitting Em caso de Hospitalização da Pessoa Segura, os Serviços de Assistência garantem serviço de baby-sitting em todo o País. Os custos destas prestações serão de conta e ordem da Pessoa Segura e previamente informados pelos Serviços de Assistência Recolha e entrega de roupa para lavar e engomar Em caso de Hospitalização da Pessoa Segura, os Serviços de Assistência garantem o serviço de recolha de roupa, incluindo limpezas a seco, com a periodicidade que a Pessoa Segura pretender. Os custos destes serviços serão de conta e ordem da Pessoa Segura e previamente informados pelos Serviços de Assistência Transmissão de Mensagens A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarregar-se-á da transmissão de mensagens urgentes que lhe sejam solicitadas pela Pessoa Segura em virtude de qualquer acontecimento relacionado com as presentes garantias. ARTIGO 3º - ASSISTÊNCIA MÉDICA EM PORTUGAL EM CASO DE INTERNAMENTO HOSPITALAR 3.1. Transporte da Pessoa Segura No caso da Pessoa Segura ser sujeita a internamento hospitalar e necessitar de transporte para a unidade onde irá ser internada, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, obriga-se a organizar e suportar o custo do transporte da Pessoa Segura, desde o local da sua residência ou do local onde se encontre, até ao respectivo Hospital ou Clínica Nos termos da anterior alínea o transporte para uma unidade hospitalar, fora de Portugal, só é garantido desde que não exista, no país, qualquer unidade semelhante onde o tratamento possa ser desenvolvido, ou existindo não haja possibilidade de internamento em tempo útil em função do estado clínico da Pessoa Segura ou, ainda, quando esta se encontre no estrangeiro No caso da Pessoa Segura ser internada, após alta médica hospitalar, necessite de transporte para a sua residência, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, obriga-se a organizar e suportar o custo do transporte da Pessoa Segura, desde o respectivo Hospital até ao local da sua residência O transporte referido anteriormente é feito, consoante a gravidade do caso, pelo meio mais aconselhável segundo parecer do Departamento Médico dos Serviços de Assistência e do Médico assistente da Pessoa Segura Acompanhamento da Pessoa Segura pelo Médico Assistente No caso em que se torne necessário fazer acompanhar a Pessoa Segura internada pelo seu Médico Assistente, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, organizará e suportará as respectivas despesas de transporte, ida e volta, e de estadia em hotel Acompanhamento da Pessoa Segura por um Familiar ou outro acompanhante No caso de internamento hospitalar da Pessoa Segura, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, organizará e suportará as despesas de transporte, ida e volta, e de estadia em hotel, de um familiar ou uma outra pessoa designada pela Pessoa Segura, para a acompanhar Falecimento da Pessoa Segura internada Se, durante o internamento hospitalar, a Pessoa Segura falecer, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garantirá, para além dos procedimentos necessários à saída do corpo do local de internamento, o pagamento das despesas relacionadas com as formalidades legais a cumprir no local do falecimento, a escolha da funerária e o transporte do corpo, desde o local do evento até ao da inumação em Portugal. CGE SPGL-V

12 3.5. Alta (Check-out) Quando da alta médica, após internamento hospitalar, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarregar-se-á de todos os procedimentos necessários junto do Hospital ou Clínica para a saída da Pessoa Segura Alta sob vigilância médica Quando da alta médica, após internamento hospitalar, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garante o reembolso das despesas com estadia em hotel da Pessoa Segura convalescente, desde que não acamada, caso esta necessite de vigilância ou observação temporária fora do Hospital ou Clínica. ARTIGO 4º - ASSISTÊNCIA EM VIAGEM NO ESTRANGEIRO 4.1. Despesas médicas, cirúrgicas, farmacêuticas e de hospitalização no estrangeiro Se em consequência de acidente ou doença súbita ocorrida durante o período de validade da apólice, a Pessoa Segura necessitar de assistência médica, cirúrgica, farmacêutica ou hospitalar a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suportará, até ao limite de 3.500, ou reembolsará, mediante justificativos: a) As despesas e honorários médicos e cirúrgicos; b) Os gastos farmacêuticos prescritos por médico; c) Os gastos de hospitalização Despesas médicas Transporte ou repatriamento sanitário em consequência de acidente ou doença súbita no Estrangeiro Em caso de acidente ou doença súbita da Pessoa Segura, ocorrido durante o período de validade da Apólice, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarrega-se: a) Dos custos de transporte em ambulância até à clínica ou hospital mais próximo; b) Da eventual transferência para outro Centro Hospitalar mais adequado ou até ao seu domicílio; c) Do custo desta transferência pelo meio de transporte mais adequado. Se tal correr para um Centro Hospitalar afastado do domicílio, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarrega-se também da oportuna transferência até ao mesmo. O meio de transporte será, em todos os casos, decidido pelos Serviços Médicos da AÇOREANA conjuntamente com o Médico Assistente Acompanhamento durante o transporte ou repatriamento sanitário No caso de o estado da Pessoa Segura, objecto de transporte ou repatriamento sanitário, o justificar, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, após parecer do seu médico, suporta as despesas com a viagem de uma pessoa, que se encontre no local, para a acompanhar Acompanhamento da Pessoa Segura hospitalizada Se se verificar a hospitalização de uma Pessoa Segura, e se o seu estado não aconselhar o repatriamento ou regresso imediato, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suporta as despesas de estadia num hotel de um familiar ou pessoa ou ela designada, que se encontre já no local, para ficar junto de si, até ao limite de 75 por dia e no máximo de Bilhete de ida e volta para um familiar e respectiva estadia Se a hospitalização da Pessoa Segura ultrapassar 10 dias, e se não for possível accionar a garantia prevista no n.º 4.4 deste artigo, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suporta as despesas a realizar por um familiar, com passagem de ida e volta de comboio em 1ª classe ou de avião, em classe turística, com partida de Portugal, para ficar junto dela, responsabilizando-se ainda pelas despesas de estadia até ao limite de 75 por dia e no máximo de Prolongamento de estadia em hotel Se após ocorrência de acidente ou doença súbita no Estrangeiro, o estado da Pessoa Segura não justificar hospitalização ou transporte sanitário, e se o seu regresso não se puder realizar na data inicialmente prevista, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarrega-se, se a elas houver lugar, das despesas realizadas com estadia em hotel, por si e por uma pessoa que a fique a acompanhar, até ao limite de 75 por dia e no máximo de 750. Quando o estado de saúde da Pessoa Segura o permitir a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarrega-se do seu regresso, bem como do eventual acompanhante, caso não possam regressar pelos meios inicialmente previstos Transporte ou repatriamento de falecidos e das Pessoas Seguras acompanhantes A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suporta as despesas com todas as formalidades a efectuar no local de falecimento da Pessoa Segura bem como as relativas ao seu transporte ou repatriamento até ao local do enterro em Portugal. CGE SPGL-V

13 No caso de as Pessoas Seguras que a acompanhavam no momento do falecimento não poderem regressar nos meios inicialmente previstos, ou por impossibilidade de utilização do bilhete de transporte já adquirido, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, paga as despesas de transporte para regresso das mesmas até ao seu domicílio habitual ou até ao local do enterro em Portugal. Se as Pessoas Seguras forem menores de 15 anos e não dispuserem de um familiar ou pessoa de confiança para as acompanhar em viagem a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suporta as despesas a realizar por uma pessoa que viaje com elas até ao local do enterro ou do seu domicílio em Portugal. Se por motivos administrativos for necessária a inumação provisória ou definitiva localmente, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, suporta as despesas de transporte de um familiar, se um deles não se encontrar já no local, pondo à sua disposição uma passagem de ida e volta de comboio em 1ª classe ou de avião em classe turística para se deslocar desde o seu domicílio até ao local de inumação, pagando ainda as despesas de estadia até ao limite máximo especificado nas Condições Particulares Coberturas Adicionais Assistência em Viagem no Estrangeiro Assistência ao Roubo de bagagens no Estrangeiro No caso de roubo de bagagens e/ou objectos pessoais, através dos Serviços de Assistência, assistirá se isso for solicitado, a Pessoa Segura na respectiva participação às autoridades. Tanto no caso de roubo como no de perda ou extravio dos ditos pertences, se encontrados, os Serviços de Assistência encarregar-se-ão do seu envio até ao local onde se encontre a Pessoa Segura ou até ao seu domicílio Adiantamento de Fundos no Estrangeiro Em caso de roubo ou extravio de bagagens ou valores monetários, não recuperados no prazo de 24 horas, os Serviços de Assistência, prestará o adiantamento das verbas necessárias à substituição dos bens desaparecidos até ao limite de 500. Para a utilização desta garantia, será necessário o prévio depósito ou entrega à AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, por uma pessoa mandatada pela Pessoa Segura, de transferência bancária do valor solicitado Cancelamento e Interrupção de Viagem Caso a Pessoa Segura, por motivo de força maior, se veja obrigada a interromper ou cancelar uma viagem já sinalizada ou liquidada, os Serviços de Assistência assegurarão o reembolso dos gastos irrecuperáveis de alojamento e de transporte até ao limite de No que respeita aos gastos de transporte, a Pessoa Segura obriga-se a tomar as providências necessárias no sentido de recuperar no todo ou em parte as verbas já liquidadas, incumbindo aos Serviços de Assistência assumir complementarmente os gastos de transporte considerados como irrecuperáveis. No caso do cancelamento da viagem se efectuar antes da data da partida a indemnização será calculada em função das taxas que a seguir se enunciam, númerof de dias e capital comprovadamente despendido: a) Cancelamento efectuado entre o 30º e 15º dia 50% b) Cancelamento efectuado entre o 14º a no show 100% Para este efeito, entende-se como motivo de força maior: Falecimento, em Portugal, da própria Pessoa Segura, seu cônjuge (deverá ser entendido também como união de facto) bem como dos ascendentes ou descendentes de ambos até ao 1º grau que com ele coabitem. Morte ou acidente no estrangeiro com a Pessoa Segura que o impeça de continuar com a respectiva viagem ( a confirmar pelos serviços médicos dos Serviços de Assistência ). Doença ou acidente grave, a confirmar conjuntamente pelo médico assistente e pela equipa médica da AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, de que seja vitima, em Portugal, a própria Pessoa Segura, seu cônjuge (deverá ser entendido também como união de facto), bem como dos ascendentes ou descendentes de ambos, até ao 1º grau, noras, genros, irmãs, irmãos, cunhados e cunhadas. Considera-se doença ou acidente grave, toda a situação clínica de que resulte mais de três dias consecutivos de internamento hospitalar. Desemprego da Pessoa Segura ou do seu cônjuge (deverá ser entendido também como união de facto), desde que o mesmo tome lugar nos 30 dias anteriores à data da partida. Destruição da habitação permanente ou local de trabalho, de que seja vitima em Portugal a própria Pessoa Segura ou o seu cônjuge (deverá ser entendido também como união de facto), desde que o mesmo tome lugar nos 30 dias anteriores à data da partida (danos superiores a 50% do imóvel). O reembolso previsto neste número não é acumulável com outros eventualmente previstos nesta apólice para uma mesma situação Atraso na Recepção de Bagagens CGE SPGL-V

14 A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, reembolsará a Pessoa Segura, pelo valor das despesas provocadas pelo atraso na recuperação da bagagem no decurso de uma viagem aérea, designadamente na aquisição de artigos de vestuário e/ou higiene, até ao limite de 100 e desde que esse atraso seja superior a 24 horas Atraso no Voo A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência reembolsará a Pessoa Segura pelo valor das despesas de alojamento provocadas pelos atrasos nas partidas dos aviões, até ao limite de 75 por dia, no máximo de 750, desde que esse atraso seja por um período superior a 16 horas Perda de Ligações Aéreas Caso a Pessoa Segura perca uma ligação entre dois voos devido a atrasos na chegada do avião, terá asseguradas pelos Serviços de Assistência as despesas do alojamento até ao limite de 75 por dia, no máximo de Transmissão de Mensagens A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarregar-se-á da transmissão de mensagens urgentes que lhe sejam solicitadas pela Pessoa Segura em virtude de qualquer acontecimento relacionado com as presentes garantias. ARTIGO 5º - ASSISTÊNCIA A ANIMAIS DOMÉSTICOS 5.1. Envio de Veterinário ao domicílio incluindo vacinação A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garante o envio de um Veterinário ao domicílio para vacinação ou simples consulta, suportando os custos da deslocação e respectivos honorários, cabendo à Pessoa Segura um co-pagamento de 25 por consulta. No caso da AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, por razões de oferta de mercado, não consiga, localizar um Veterinário disponível para efectuar a consulta domiciliária, organizará e suportará o custo do transporte ao Veterinário mais próxima da sua residência Envio de transporte urgente para animais Em caso de urgências dos animais (cães e gatos), a AÇOREANA, através Serviços de Assistência providencia e envia o meio para o transporte de urgência dos animais. Os custos do serviço decorrem a cargo da Pessoa Segura que será previamente informada do valor do serviço, pelos Serviços de Assistência Aconselhamento médico telefónico Através da linha telefónica de atendimento 24 horas por dia, a Pessoa Segura poderá solicitar, entre as e as horas, informações médicas ou de simples aconselhamento Envio de medicamentos ao domicílio A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, garante a entrega de medicamentos prescritos pelo veterinário ao domicílio sempre que a Pessoa Segura esteja impossibilitado de o fazer pelos seus próprios meios. O custo dos medicamentos é a cargo da Pessoa Segura Banhos e tosquias A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, efectuará: a) A marcação de banho e/ou tosquia em estabelecimento próprio; b) A procura e envio de profissional para banho e/ou tosquia de animais ao domicilio; c) O envio de meios para recolha e entrega de animais ao domicilio; sempre e quando o serviço seja solicitado pela Pessoa Segura directamente aos Serviços de Assistência da AÇOREANA Guarda de animais domésticos (cães e gatos) Em caso de sinistro na habitação, doença ou acidente de que resulte a hospitalização da Pessoa Segura, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, encarrega-se de procurar um estabelecimento para guarda de animais domésticos (cães e gatos) situado o mais próximo da residência habitual da Pessoa Segura e de organizar o transporte dos animais até este estabelecimento ou até ao domicílio, em Portugal, de uma Pessoa designada pela Pessoa Segura. A AÇOREANA suporta os custos de transporte, no raio de 50 km a partir do domicílio da Pessoa Segura bem como os custos com a guarda dos animais no canil ou gatil, até ao limite máximo de 750 por ano. A prestação desta garantia é submetida às condições de transporte e de guarda dos transportadores e dos canis ou gatis (vacinas em dia, cauções ). Para poder ser prestada esta garantia, deverá alguém, designado pela Pessoa Segura, poder entregar os animais aos colaboradores do Serviço de Assistência da AÇOREANA Marcação e aviso de consultas CGE SPGL-V

15 A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, efectuará a marcação de consultas em Veterinário e aviso da data, hora e local da mesma à Pessoa Segura, sempre e quando o serviço seja solicitado pela Segura directamente aos serviços de Assistência da AÇOREANA Serviço informativo No caso de acidente ou doença súbita de que seja vítima o animal doméstico (cão ou gato), os Serviços de Assistência, da AÇOREANA, garantem a informação ao Segurado sobre os médicos veterinários que possam assistir o animal. A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, prestará ainda: a) Informações gerais sobre canis e gatis disponíveis; b) Médicos veterinários existentes na zona; c) Registos e licenças (cães de gatos); d) Outros serviços destinados a animais domésticos (cães e gatos). ARTIGO 6º - ASSISTÊNCIA NO LAR 6.1. Serviços Técnicos Mediante esta garantia a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, a pedido da Pessoa Segura promoverá o envio de profissionais qualificados, nas áreas abaixo especificadas, liquidando a Pessoa Segura os serviços solicitados de acordo com a tabela em vigor no ano Serviços Técnicos 24 horas Os serviços técnicos 24 horas são essencialmente serviços com carácter de urgência de âmbito nacional e com tempos de resposta entre 4 e 12 horas, dependendo da Zona geográfica. Em Lisboa e Porto e respectivas Regiões é garantida a presença de um técnico num período máximo de 4 a 6 horas e nas restantes zonas do País entre 6 e 12 horas no máximo. a) Canalização; b) Electricidade; c) Desentupimentos; d) Chaves e Fechaduras Serviços Técnicos Dia (por marcação) Enquadram-se nesta área os serviços de carácter não urgente, estando garantida a presença de um técnico no domicílio da Pessoa Segura, podendo solicitar um orçamento prévio ou a execução imediata dos trabalhos de acordo com as tarifas em vigor. A presença do técnico é garantida nas 24 horas seguintes ao pedido de intervenção e em função da disponibilidade da Pessoa Segura. Nos serviços técnicos dia, a Pessoa Segura, beneficiará de isenção de taxa de deslocação no período entre as 8:00 e as 20:00 horas. a) Climatização; b) Ar Condicionado; c) Aquecimento; d) TV, Vídeo, Hi-Fi; e) Refrigeração; f) Pintura; g) Construção Civil; h) Carpintaria; i) Pavimentos; j) Serralharia; k) Estofos; l) Tectos falsos; m) Vidros; n) Estores e Persianas; o) Micro-informática; p) Antenas; q) Electrodomésticos 6.2. Serviços de Conforto Enquadram-se nesta área um conjunto diversificado de serviços de conforto de utilização pessoal ou familiar, disponíveis 24 horas/dia. Através da linha de Assistência disponível 24 horas, o Cliente tem acesso a prestadores de serviços seleccionados. A AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, informará previamente dos custos dessas prestações. a) Envio de flores; CGE SPGL-V

16 b) Serviços de Limpeza; c) Jardinagem; d) Refeições ao domicílio com e sem pessoal especializado; e) Compra e entrega de produtos ao domicílio; f) Engomadoria; g) Recolha e envio de mensagens; h) Mudanças e transportes; i) Acolhimento e acompanhamento de crianças; j) Bilhetes para espectáculos; k) Traduções e retroversões; l) Reserva e entrega de bilhetes de avião e comboio; m) Reserva de Hotéis; n) Reserva de Restaurante; o) Envio de Táxis Serviço Informativo 24 horas por dia e 365 dias por ano Este Serviço disponibiliza - 24 horas por dia, durante 365 dias por ano informações referentes: a) Farmácias de Serviço: Informações sobre turnos, horários de funcionamento e sua localização 24/24 horas. b) Hospitais: Informações sobre a sua localização e especialidades. c) Serviços de Urgência: Serviços e telefones de urgência, linhas verdes e serviços públicos de apoio. d) Restaurantes: Informações sobre moradas, telefones e pratos típicos. e) Informações sobre Lazer e Cultura: Cinema: filmes em exibição, horário e local. Espectáculos Culturais: local, horário. Museus: local, horário e morada. Exposições, Feiras Internacionais e Eventos Especiais: local, horários e morada. Programação televisiva. f) Bomba de Gasolina (horário, local e nº de telefone. g) Trânsito e estado das estradas Aconselhamento Jurídico em caso de roubo Em caso de roubo da habitação, a AÇOREANA, através dos Serviços de Assistência, aconselha a Pessoa Segura sobre providências a tomar imediatamente e tomá-las-á se esta não estiver em condições de o fazer, prestando em caso de roubo, ou tentativa de roubo, o aconselhamento jurídico sobre os trâmites necessários para denúncia do mesmo às autoridades. ARTIGO 7º - CONDIÇÕES CONTRATUAIS Estas condições estão subordinadas ao estipulado nestas Condições Gerais e Especiais do Seguro de Saúde REDE DE BEM ESTAR (RBE) ARTIGO 1º - GARANTIAS 1. Por esta cobertura, a AÇOREANA garante o acesso aos serviços de saúde e lazer contratados com os Prestadores, nos precisos termos constantes do Directório da REDE DE BEM ESTAR (RBE), enquanto agirem nessa qualidade durante a vigência da Apólice. 2. Nos termos do número anterior, consoante os serviços contratados, a Pessoa Segura beneficia de descontos cujos valores são indicados pelo respectivo Prestador da seguinte forma: 2.1. Quando o valor constar em (euros) é esse o montante que o utilizador (Pessoa Segura) terá que suportar Quando referir uma % (percentagem), será essa a percentagem de desconto a aplicar à tabela de valores privados, praticada pelo Prestador. 5. CONDIÇÕES DE ADESÃO Dos Sócios do SPGL e do respectivo AGREGADO FAMILIAR (Cônjuge e Filhos, sem excepção): - Sócio, Cônjuge ou equiparado desde que a sua idade não exceda 65 anos; - Filhos, enteados ou adoptados que, comprovadamente, estejam dependentes de mesa e habitação do Sócio do SPGL, que não exerçam profissão remunerada nem tenham contraído matrimónio O Sócio do SPGL, o Cônjuge e Filhos terão de preencher o BOLETIM INDIVIDUAL DE ADESÃO na parte que lhes respeita. CGE SPGL-V

17 A adesão da pessoa segura toma efeito a partir do dia 1 (um) do mês imediato ao da recepção, que não poderá exceder o dia 20 (vinte) de cada mês, do Boletim Individual de Adesão e após a aceitação pela AÇOREANA. 6. CONDIÇÕES DE ACEITAÇÃO A aceitação do Sócio e do seu AGREGADO FAMILIAR (Cônjuge e Filhos, sem excepção) ficará sujeita às disposições previstas em relação à data em que solicitar o respectivo pedido de adesão ao Seguro de Saúde SPGL e dependerá da análise, pelos Serviços Clínicos de a AÇOREANA, do respectivo questionário clinico constante do Boletim Individual de Adesão, cujo preenchimento, sem excepção, é fundamental para o efeito. Salvaguardando o direito da AÇOREANA de, eventualmente, recusar a aceitação de qualquer pessoa segura por motivos fundamentados, as situações reveladoras de acidentes e/ou doenças pré-existentes ou reservadas são susceptíveis de originarem um agravamento de risco. Independentemente do direito à eventual recusa ou agravamento correspondente do prémio, as pessoas seguras só estarão cobertas após decorridos 270 dias completos sobre a data de efectividade das coberturas. Data do Pedido de Adesão do Agregado Familiar do Sócio do SPGL O pedido de adesão do Agregado Familiar do Sócio do SPGL não poderá ocorrer para além do 30º dia subsequente ao da sua aceitação no seguro. Findo este prazo ficarão sujeitos ao período de carência mínimo, acrescido dos períodos de carência específicos das coberturas, de 90 dias. Esta disposição também é aplicável se se verificar a saída e posterior entrada da pessoa segura. 7. CESSAÇÃO DAS GARANTIAS As garantias cessam para o Sócio, na data em que termina o vínculo ao SPGL, no máximo, no termo da anuidade em que complete 75 anos de idade. Para o Agregado Familiar, as garantias cessam, na data em que o Sócio termina o vínculo ao SPGL ou que solicite a rescisão da adesão do seu Agregado Familiar ou para: - Cônjuge quando cesse a adesão do Sócio, no máximo, no termo da anuidade em que complete 75 anos de idade. - Os filhos que exerçam qualquer profissão remunerada ou tenham contraído matrimónio. 8. EXCLUSÕES GERAIS 8.1. Salvo convenção expressa em contrário e sem prejuízo das exclusões referidas no âmbito de cada cobertura, ficam ainda excluídos: - "Check-up" e exames gerais de saúde. - Doenças ou acidentes derivados de actos dolosos e/ou intencionais do Pessoa Segura ou do Tomador do Seguro, bem como a tentativa de suicídio. - Doenças profissionais ou acidentes regulamentados pela Lei de Acidentes de Trabalho, como tal considerados pela respectiva legislação. - Doenças epidémicas (oficialmente declaradas) e medulares. - Acidentes ocorridos e doenças contraídas por força de calamidades naturais de tipo catastrófico ou durante um acto de guerra, declarada ou não e de revoluções. - Acidentes devidos à acção do Pessoa Segura originados pela influência do álcool e uso de estupefacientes fora da prescrição médica. - Acidentes derivados da prática profissional ou amadora de desportos, nas provas desportivas integradas em campeonatos, torneios, estágios e respectivos treinos. - Acidentes resultantes da utilização de veículos motorizados de duas rodas e moto quatro e de aeronaves ou barcos não pertencentes a carreiras comerciais autorizadas. - Acidentes derivados da prática de desportos de Inverno, boxe karaté e outras artes marciais, tauromaquia, paraquedismo, parapente, asa delta, alpinismo, espeleologia, pesca submarina, motonáutica, motorismo e outros desportos e actividades análogas na sua perigosidade. - Consultas, tratamentos e cirurgia do foro estomatológico, excepto se consequência de acidente abrangido pelo contrato. - Lesões ou doenças provocadas por radiações e emanações nucleares ou ionizantes. - Perturbações psíquicas, consequentes ou não de doença ou acidente, que careçam de hospitalização. Consultas, tratamentos ou sessões de psicanálise, psicologia, psiquiatria e psicoterapia. - Perturbações resultantes de intoxicação alcoólica ou do consumo de estupefacientes ou narcóticos. - Tratamentos e cirurgia estética ou plástica, excepto quando consequência de acidente e/ou doença abrangidos pelo contrato e ocorridos ou manifestados na sua vigência. Lesões ou doenças provocadas por radiações e emanações nucleares ou ionizantes. - Tratamentos e/ou cirurgia destinada à correcção de anomalias, doenças ou malformações congénitas, excepto quando relacionadas com crianças nascidas durante a vigência do contrato. - Transplante de órgãos. - Curas ou tratamentos de obesidade ou qualquer outro tratamento de carácter estético. - Sida - Síndroma de Imunodeficiência Adquirida e as suas implicações e disfunções sexuais qualquer que seja a sua causa. - Doença ou estado patológico preexistente, assim como lesões ou sequelas que sejam consequência de intervenções cirúrgicas ou tratamentos médicos não motivados por doença ou acidente garantido pelo contrato. CGE SPGL-V

18 - Curas realizadas em casas de repouso e de convalescença, lares de terceira idade, termas, clínicas neuro-psiquiátricas, centros de tóxico-dependentes e alcoólicos e outras instituições similares EXCLUSÕES APLICÁVEIS Á COBERTURA DE ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS - Exclusões de carácter geral Não ficam cobertas as prestações que não tenham sido solicitadas aos Serviços de Assistência, ou que não tenham sido efectuadas com o seu acordo, salvo nos casos de força maior ou impossibilidade demonstrada. - Exclusões relativas ao Artigo 4º - Assistência em Viagem no Estrangeiro Ficam sempre excluídas do âmbito da cobertura de Assistência em Viagem: - Lesões ou tratamentos de doenças já existentes antes do inicio da viagem, conhecidas ou não. - Doença mental ou qualquer doença do foro psiquiátrico. - Acidentes resultantes de uma doença ou estado patológico existente antes do inicio da viagem bem como lesões resultantes de intervenções cirúrgicas ou outros actos médicos não motivados por acidente garantido pelo contrato. - Suicídio ou a tentativa de suicídio da Pessoa Segura e suas consequências, bem como outros actos intencionais praticados pela Pessoa Segura sobre si própria. - Actos intencionais ou seja dolosos, criminosos ou contrários à ordem pública de que o Tomador do Seguro ou a Pessoa Segura sejam autores materiais ou morais ou de que sejam cúmplices. - Acções ou omissões da Pessoa Segura influenciada pelo uso de estupefacientes sem prescrição médica, ou bebidas alcoólicas de que resulte grau de alcoolémia igual ou superior àquele que, em caso de condução sob o efeito do álcool, determine a prática seja de contra-ordenação seja de crime. - Despesas com próteses, óculos e lentes de contacto, bem como, despesas de odontologia. - Acidentes resultantes da prática desportiva profissional ou amadora federada e respectivos treinos bem como da prática de desportos especiais tais como, alpinismo, boxe, karaté e outras artes marciais, tauromaquia, pára-quedismo, parapente, asa delta, todos os desportos designados de radicais, espeleologia, pesca e caça submarinas, desportos de Inverno, quaisquer desportos que envolvam veículos motorizados (de 2 rodas ou outros), motonáutica e outros desportos análogos na sua perigosidade. - Acidentes resultantes da utilização pela pessoa segura de veículos motorizados de duas rodas ou moto quatro. - Partos e complicações devidas ao estado de gravidez, salvo se imprevisíveis e ocorridos durante os primeiros seis meses. - Urna e gastos com o enterro ou cerimónia fúnebre. - Acidentes resultantes de cataclismos da natureza, tais como ventos ciclónicos, terramotos, maremotos, outros fenómenos análogos nos seus efeitos e ainda acção de raio. - Assaltos, greves, distúrbios laborais, tumultos e quaisquer outras alterações da ordem pública, rebelião, actos de terrorismo e sabotagem ou insurreição. - Revolução, guerra civil, invasão e guerra declarada ou não contra país estrangeiro, hostilidades entre nações estrangeiras, quer haja ou não declaração de guerra, e actos bélicos provenientes directa ou indirectamente dessas hostilidades. - Acidentes resultantes da utilização pela Pessoa Segura de aeronaves ou embarcações não pertencentes a linhas ou carreiras comerciais. - Acidentes resultantes de explosão ou quaisquer outros fenómenos directa ou indirectamente relacionados com a desintegração ou fusão de núcleos de átomos, bem como os efeitos da contaminação radioactiva. - Tratamento em termas ou praias e, em geral, curas de mudança de ares ou de repouso bem como tratamentos estéticos. - Despesas de medicina preventiva, vacinas ou similares incluindo honorários médicos. - Despesas de reabilitação e fisioterapia efectuadas sem o acordo da equipa médica dos Serviços de Assistência. - As despesas médicas relativas a tratamentos iniciados no país de residência ou de nacionalidade. - Despesas médicas, cirúrgicas e de hospitalização em Portugal por doença, independentemente do local ou origem das mesmas, incluindo as efectuadas no decurso da viagem. 9. SINISTROS DESPESAS MÉDICAS Verificando-se, durante a vigência do contrato, qualquer doença ou acidente garantidos ao abrigo do presente contrato, o Segurado e/ou Pessoa Segura, sob pena de responderem por perdas e danos, obrigam-se a: 9.1. Nas Prestações Convencionadas - Seleccionar um prestador da Rede de Prestadores. - Apresentar, sempre, ao prestador da Rede de Prestadores o seu Cartão de Saúde e um documento de identificação com fotografia para requerer os respectivos serviços garantidos. - Pagar ao prestador a parte da despesa médica (co-pagamento/franquia) que fica a seu cargo Nas Pré-Autorizações Dentro da Rede de Prestadores - Assegurar que, em caso de Assistência Médica Hospitalar, Cirurgia, Tratamentos de Fisioterapia, Tratamentos de Quimioterapia, Terapia da Fala e Próteses, quando contratadas as respectivas coberturas, é solicitada pré-autorização à AÇOREANA, por intermédio dos Serviços Clínicos do Administrador do Plano de Saúde. - Requerer a pré-autorização, em caso de Hospitalização e/ou Cirurgia, com uma antecedência mínima de 72 (setenta e duas) horas. Se por uma situação de urgência, devidamente comprovada, não for possível requerer antecipadamente a préautorização, deve a mesma ser solicitada no prazo máximo de 24 (vinte e quatro) horas a contar da ocorrência. CGE SPGL-V

19 9.2. Nas Prestações Indemnizatórias/Reembolso O Segurado e/ou a Pessoa Segura, em caso de sinistro, obrigam-se a: - Comunicar à AÇOREANA a ocorrência da hospitalização e/ou intervenção cirúrgica originada por doença ou acidente ao abrigo do contrato. - Autorizar os médicos e Unidades Hospitalares a que tenha recorrido, a prestarem todas as informações e elementos nosológicos que sejam solicitados pela AÇOREANA, inclusive sobre o estado de saúde anterior ao sinistro, bem como a facultar os relatórios clínicos e quaisquer outros documentos, referentes ao sinistro participado com a finalidade de documentar o processo. - Apresentar os documentos justificativos para reembolso das despesas no prazo máximo de 60 dias, a contar data da efectivação da despesa, excepto nos casos em que o Sócio tenha recorrido à ADSE ou outro Sub-sistema, cujo prazo máximo se alargará até 180 DIAS, acompanhado do original da declaração emitida pela ADSE-Departamento de Encargos com Cuidados de Saúde ou por qualquer outro Sub-sistema. 10. APRESENTAÇÃO E REEMBOLSO (Prestações Indemnizatórias) DAS DESPESAS MÉDICAS Os documentos justificativos das despesas médicas realizadas terão de observar as seguintes disposições: - COMUNS A TODAS AS COBERTURAS - Serem passados em papel timbrado. - Incluírem a identificação da entidade prestadora de serviço, o número fiscal de contribuinte e especialidade clínica. - Serem identificados com o nome do doente a que digam respeito, data da prestação do serviço e discriminação do serviço prestado. - Obedecerem às normas legais, nomeadamente de natureza fiscal. - Não se comparticipam recibos rasurados. - Todos os documentos devem ser preenchidos pela entidade prestadora do serviço. - Possuir a descrição e/ou indicação pormenorizada dos serviços prestados, discriminação das despesas feitas, tais como o número de dias de hospitalização, descrição da intervenção cirúrgica e outras análogas ou bens consumidos acompanhados da respectiva prescrição. - A AÇOREANA reserva-se o direito de devolver quaisquer despesas, que de acordo com o parecer técnico e clínico não se encontrem ao abrigo do contrato. - ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR E PARTO EM REGIME DE HOSPITALIZAÇÃO O Seguro de Saúde SPGL é, sempre, complementar à ADSE (ou a outra instituição análoga) na parte correspondente às coberturas de ASSISTÊNCIA MÉDICA HOSPITALAR e PARTO EM REGIME DE HOSPITALIZAÇÃO, excepto no caso dos Sócios do SPGL e respectivo Agregado Familiar que não beneficiem da ADSE (desde que devidamente comprovado mediante a apresentação da fotocópia do respectivo documento: Cartão de Utente do SNS Sistema Nacional de Saúde) ou Original da Declaração de Comparticipação do Sub-sistema a que recorreu, será garantido o reembolso das despesas médicas realizadas. Para além de ter de respeitar, na medida do possível, as disposições previstas em caso de sinistros e a sua regularização, é necessário: - Apresentar relatórios Médicos circunstanciados sobre a situação clínica da pessoa segura, onde conste: causas, início, diagnóstico e intervenções a efectuar e/ou efectuadas. - Apresentar recibos, facturas, justificativos de facturas e notas de honorários. Todos estes documentos têm que descriminar pormenorizadamente os serviços prestados, tais como: especialidade clínica, número de dias de hospitalização, descrição da intervenção cirúrgica efectuada, anestesia, exames auxiliares, ate. ou os bens consumidos, acompanhados da respectiva prescrição e a pessoa segura / Sócio do SPGL tem de em primeiro lugar solicitar à ADSE o reembolso das despesas médicas relacionadas com aquelas coberturas e remeter a AÇOREANA as respectivas fotocópias acompanhadas do documento original (DECLARAÇÃO) emitido pela ADSE - Departamento de Encargos com Cuidados de Saúde. Se bem que Sócio do SPGL tenha todo o interesse, dada a vantagem de poder diminuir a parte relativa à sua comparticipação, em utilizar a complementaridade com a ADSE, ou outra instituição análoga, no caso das coberturas indicadas a seguir tal não é obrigatório. RESTANTES COBERTURAS DA MODALIDADE B No caso de complementaridade à ADSE deverá apresentar as fotocópias dos documentos comprovativos: prescrições, recibos, etc., devidamente autenticados pela entidade que recebe os originais: - A ADSE que normalmente emite a declaração original da comparticipação abonada ou o original do documento (Recibo/protocolo) comprovativo da recepção das despesas para reembolso. - As Secretarias das Escolas ou Delegações Escolares e declarando que aqueles foram remetidos à ADSE para comparticipação, conforme se indica a seguir: "0 original foi recebido por esta (Delegação/Secretaria) Escolar e vai ser enviado para ADSE para efeito de reembolso" ASSISTÊNCIA MÉDICA AMBULATÓRIA Os recibos das consultas têm de incluir a identificação da entidade prestadora de serviço, o número fiscal de contribuinte e a especialidade clínica. CGE SPGL-V

20 Para Elementos Auxiliares de Diagnóstico e Tratamentos, apresentar sempre a prescrição do Médico, da qual conste a natureza do exame a efectuar, os tratamentos e respectivas quantidades, o nome do doente (Pessoa Segura) e data. MEDICAMENTOS Só serão reembolsados os medicamentos conforme o estabelecido nestas condições, devendo para tal apresentar fotocópia da receita com carimbo original da farmácia e respectiva factura / recibo, discriminando os medicamentos adquiridos, as percentagens de comparticipação e o valor pago pela Pessoa Segura. ESTOMATOLOGIA Apresentar sempre a prescrição e justificação do médico relativamente aos custos dos serviços prestados, com: a identificação dos actos efectuados e dos dentes tratados. PRÓTESES E ORTÓTESES Apresentar sempre a prescrição e relatório médico (indicando a natureza da doença) com o nome do doente. Apresentar os recibos das despesas efectuadas onde conste: nome e número fiscal de contribuinte da entidade fornecedora, nome do doente, data de aquisição e discriminação das próteses e ortóteses. 11. EXTENSÃO TERRITORIAL O Seguro de Saúde garante o acidente e/ou doença tratada em Portugal Continental e Regiões Autónomas dos Açores e da Madeira, podendo garantir os tratamentos realizados no estrangeiro, desde que resultem de acidente e/ou doença súbita verificada durante uma estadia no estrangeiro não superior a 90 (noventa) dias. No caso da cobertura especial de ASSISTÊNCIA ÀS PESSOAS a permanência da Pessoa Segura no estrangeiro não pode exceder um período de tempo com duração superior a 60 (sessenta) dias. 12. DIVERSOS CARTÃO DE SAÚDE 1. Para requerer os serviços garantidos na Rede de Prestadores, a Pessoa Segura deverá apresentar, sempre, o seu Cartão de Saúde e um documento de identificação com fotografia. 2. Em caso de extravio do Cartão de Saúde, a Pessoa Segura ou o Segurado/Sócio obrigam-se, sob pena de responder por perdas e danos, a comunicar o facto ao Administrador através do Serviço de Assistência a Clientes, no prazo máximo de 48 horas, a fim do mesmo ser anulado e emitido novo cartão REGIME DE PRESTAÇÕES As garantias consignadas pelo presente contrato compreendem a coexistência dos seguintes regimes de prestações: - Prestações Convencionadas A AÇOREANA garante à Pessoa Segura o acesso a um conjunto de serviços de cuidados de saúde realizados na Rede de Prestadores, cujas condições de utilização se encontram previstas nestas Condições Gerais e Especiais desde que contratadas, nos termos e limites fixados. O Administrador assegura o pagamento directo aos prestadores da comparticipação da AÇOREANA nas despesas médicas com prestações convencionadas. - Prestações Indemnizatórias Prestações garantidas pelo presente contrato de seguro, a título de comparticipação a posteriori, que consiste no reembolso parcial, pelo Administrador, de despesas médicas efectuadas pela Pessoa Segura em prestadores de serviços não integrados na Rede de Prestadores, efectuadas em consequência de evento coberto pelas garantias da Apólice. O reembolso efectuar-se-á tendo presente o seguinte relativamente a: - Consultas Médicas - A AÇOREANA reembolsará a Pessoa Segura do valor pago por cada consulta nos termos e limites fixados. - Outros Honorários Médicos - A AÇOREANA reembolsará a Pessoa Segura do valor das despesas médicas efectuadas com honorários médicos relativos a outros actos médicos, excepto consultas, os quais serão limitados ao limite máximo de responsabilidade fixado e aos montantes que resultem da aplicação do valor K médio (semi-soma dos valores mínimo e máximo do factor K que é igual a 6,73 ) actualizado, anualmente, à tabela do Código de Nomenclatura de Valores Relativos de Actos Médicos de 1997, elaborada pela Ordem dos Médicos. - Outras Despesas Médicas - As restantes despesas não incluídas em consultas médicas e outros honorários médicos, desde que garantidas pelo presente contrato, AÇOREANA reembolsará a Pessoa Segura do valor pago nos termos e limites fixados. CGE SPGL-V

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