Protocolo de Anestesia e sedação no Hopital Infantil São Camilo

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1 PRT.ANE. Protocolo de Anestesia e sedação no Hopital Infantil São Camilo Última Revisão: Janeiro/3 Versão: Elaboração: Dra. Maria Kátia Verificação: Dra. Marisa Lages Aprovação: Dr. Olival Lacerda

2 PRT.ANE. Siglas ASA: American Society of Anesthesiologists; CFM: Conselho Federal de Medicina; CTI: Centro de tratamento intensivo; SRPA: Sala de recuperação pós-anestesia. Material Necessário Conjunto máscara/válvula/balão para assistência ventilatória; Tubos endotraqueais de tamanhos diversos (selecionar três diâmetros diferentes); Material de entubação-laringoscópio (verificar lâmpada), lâminas e cânulas orotraqueais adequadas para o paciente; Checar pressão de rede de oxigênio e gases anestésicos; Montar/checar aparelho de anestesia conforme rotina estabelecida pelo fabricante; Aspirador; Oxímetro de pulso, cardioscópio, capnógrafo, monitor de pressão arterial não invasiva ou invasiva conforme porte da cirurgia e paciente; Unidade de soro para infusão venosa de acordo com paciente e procedimento; Material para punção venosa-material de assepsia, jelcos de tamanhos diversos, Material para fixação; Maleta de drogas; rotular. Atividades Essenciais DEFINIÇÃO: Diretriz que estabelece normas e condições para a realização de procedimentos anestésicos e sedação dentro do Hospital Infantil São Camilo, desde o planejamento, a execução,até a alta hospitalar do paciente, seja para procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos. OBJETIVOS: Atender a normas técnicas,resoluções e exigências, que proporcionem a redução do risco e o aumento da segurança, na busca de um melhor resultado para o paciente. INDICAÇÃO: Assegurar que os anestesiologistas da instituição executem procedimentos de anestesia e sedação com segurança, dentro de padrões éticos e de qualidade. I-CONCEITOS: ANESTESIA GERAL: Depressão do nível de consciência induzido por drogas, em que o paciente não tem percepção de estímulos dolorosos, permanecendo inconsciente durante todo o procedimento, com comprometimento frequente da sua

3 PRT.ANE. capacidade ventilatória, necessitando assistência respiratória por depressão da capacidade de ventilação espontânea. ANALGESIA: Consiste na diminuição ou supressão da sensação dolorosa, induzido por drogas, sem perda de consciência.. SEDAÇÃO: Estado de depressão do nível de consciência, induzido por drogas, que de acordo com a dose administrada e respostas individuais do paciente pode variar desde leve tranquilidade até a inconsciência. É classificada em: - Ansiólise (sedação mínima): estado de tranquilidade e calma em que o paciente responde normalmente aos comandos verbais, preservando a função cardiovascular e ventilatória, embora possa ter comprometimento das funções cognitivas e de coordenação. - Sedação moderada (sedação consciente): depressão da consciência durante a qual o paciente desperta intencionalmente a um comando verbal e/ou leve estímulo tátil. A ventilação espontânea está adequada e a função cardiovascular preservada. - Sedação profunda: depressão da consciência durante a qual o paciente não desperta facilmente, podendo responder aos estímulos dolorosos repetidos. Pode ainda ter comprometimento da ventilação espontânea e requerer assistência ventilatória. A função cardiovascular está frequentemente preservada. - Assistência anestésica: Caracteriza-se pelos cuidados do anestesiologista sem administração de agentes psicotrópicos, podendo ou não intervir para a manutenção da condição clínica do paciente estável e segura. II-REGRAS: -Os procedimentos de anestesia e sedação no HISC são realizados por médicos anestesiologistas autônomos. -Para atuar no HISC o médico anestesiologista será submetido ao processo de cadastramento pela Direção Clínica comprovando a sua habilitação e registro no Conselho Regional de Medicina. Exceções deverão ser tratadas pela Diretoria Clínica ou, na sua ausência, pelo Diretor Administrativo e Coordenação Clínica. III-RESPONSABILIDADES: O médico anestesiologista deve: -Oferecer ao seu paciente os melhores padrões de qualidade assistencial, respeitar a dignidade do seu paciente, seus direitos e de seus familiares, esclarecer suas dúvidas e procurar atender as suas necessidades. -Respeitar os demais médicos e profissionais de saúde. -Sugerir mudanças institucionais com o objetivo de proporcionar uma prática anestésica segura. -Buscar a atualização de seus conhecimentos participando de reuniões científicas e programas de educação continuada -Realizar uma avaliação clínica prévia à cirurgia e estabelecer um plano anestésico para o seu paciente, discutindo o tipo de anestesia, riscos e benefícios e alternativas. -Solicitar o consentimento informado antes de qualquer procedimento de anestesia ou sedação. -Promover a vigilância do paciente durante todo o procedimento, não se ausentando da sala até o fim do procedimento, e se necessário ausentar-se, deverá ser substituído por outro anestesiologista que receberá as

4 PRT.ANE. informações referentes ao procedimento, que deverão estar registradas no boletim anestésico. A prática de anestesias simultâneas não é permitida conforme Resolução do CFM.8/6. IV-O PROCESSO DE ANESTESIA E SEDAÇÃO: -Avaliação pré-anestésica: (ANEXO ) -Deve ser realizada em todos os pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos, diagnósticos ou terapêuticos que necessitem de anestesia, sedação ou assistência anestésica em caráter eletivo. -Nas situações de urgência o paciente ou seu familiar deverá ser submetido a uma anamnese breve, exame físico e planejamento anestésico. Nas emergências, com risco iminente de morte, iniciar medidas de suporte e documentar posteriormente no prontuário do paciente. 3-A anamnese, dando-se ênfase à ocorrência de doenças pregressas, experiências adversas com anestesia, histórico de alergias e intolerância a fármacos, uso habitual de medicações e hábitos sociais, os exames laboratoriais, o exame físico, devem ser documentados através do registro na Ficha de Avaliação Pré-Anestésica (ANEXO ),servindo de base para classificar o estado físico segundo a American Society of Anesthesiologists. ASA - Paciente hígido, sem nenhuma patologia sistêmica além da que requer a cirurgia. ASA - Paciente com alteração sistêmica leve ou moderada que pode ou não estar associada ao procedimento cirúrgico. ASA 3 - Paciente portador de doença sistêmica grave, com limitação de atividades que pode ou não estar associada ao procedimento cirúrgico. ASA 4 - Paciente portador de doença sistêmica incapacitante que ameaça a vida, nem sempre é corrigível pela cirurgia. ASA 5 - Paciente com risco iminente de morte e pequena chance de sobreviver apesar da cirurgia. ASA 6 - Paciente declarado com morte cerebral cujos órgãos serão retirados com o fim de doação (doador de órgãos). *Acrescentar a letra E ao estado físico nas emergências. 4-Checar o tempo de jejum. Para procedimentos eletivos, pacientes saudáveis deverão seguir orientação preconizada conforme tabela abaixo. IDADE SÓLIDOS LEITE não materno e LEITE MATERNO fórmulas O a 6 meses 6 horas 4 horas LÍQUIDOS CLAROS (água, chá, sucos sem polpa e sem resíduos, bebidas isotônicas ou carbonatadas) 6m a 3 anos 6 horas 6 horas 6 horas Acima de 3 anos 8 horas 6 horas(avaliar volume ingerido) horas para todas as idades

5 PRT.ANE. Pacientes com doenças coexistentes ou condições que afetem o tempo de esvaziamento gástrico, o ph gástrico, o volume residual de conteúdo gástrico, como diabetes, hérnia de hiato, refluxo gastresofágico, íleo paralítico, obstrução intestinal, emergências e outras, que possam aumentar o risco de regurgitação e/ou vômitos, deverão ser avaliados para que se estabeleçam alternativas e estratégias para a sua abordagem. -Planejamento anestésico: O anestesiologista deverá levar em conta o estado físico do paciente, o procedimento cirúrgico, diagnóstico ou terapêutico a ser executado e o consenso com o paciente. -Consentimento informado: (ANEXO ) O anestesiologista deverá orientar o paciente ou seu responsável legal quanto aos riscos, benefícios e alternativas do procedimento anestésico e solicitar a assinatura do Termo de Ciência e Consentimento, que deverá ser preenchido antes dos procedimentos eletivos, podendo ser dispensado nas situações de emergência. -Checagem de equipamentos e acessórios: A checagem de equipamentos e acessórios necessários para o manuseio de vias aéreas, indução e manutenção anestésica deve ser realizada antes da indução anestésica. Na ocorrência de falha nos equipamentos, a equipe de manutenção deve ser acionada para o suporte. -Monitorização: Todos os procedimentos de anestesia, sedação ou assistência anestésica devem utilizar os recursos mínimos obrigatórios de monitorização estabelecidos pela Resolução do CFM 8/6 que incluem a eletrocardiografia contínua, a pressão arterial não invasiva e a oxímetria de pulso. A capnografia é obrigatória em anestesias gerais em pacientes intubados, em uso de máscara laríngea ou qualquer dispositivo artificial para manutenção da via aérea. Recursos adicionais de monitorização deverão ser considerados conforme as condições clínicas do paciente e a complexidade do procedimento. -TIME OUT: Para garantir segurança ao paciente, segundo recomendação da OMS, na sala de cirurgia, imediatamente antes do procedimento cirúrgico, deverá ser verificado: -Paciente certo: checar identificação; -Procedimento certo: agendamento da cirurgia; -Local certo: demarcação do sítio cirúrgico com atenção a procedimentos que impliquem em LATERALIDADEdireita, esquerdas ou ambas; estruturas múltiplas (órgãos pares) ou níveis múltiplos (coluna vertebral, por exemplo). -Equipamentos, materiais e medicamentos conforme necessidade da equipe médica; -Documentação certa. -Aplicação da técnica anestésica:

6 PRT.ANE. Materiais e medicamentos necessários à prática anestésica serão dispensados pela Farmácia do HISC através de kits padronizados e controlados pela enfermagem. Recuperação pós-anestésica: Todo paciente submetido a procedimento cirúrgico, diagnóstico e/ou terapêutico, que necessite de assistência anestésica em suas diversas modalidades, seja anestesia geral, bloqueios loco regionais, sedação, analgesia, pode ter comprometimento cognitivo, de coordenação, e potencial instabilidade cardiovascular e respiratória. Sendo assim, todo paciente submetido a um procedimento sob anestesia ou sedação, deve também ser submetido ao processo de recuperação anestésica. A recuperação anestésica deve garantir a monitorização do paciente, a assistência médica e de enfermagem, devendo ocorrer preferencialmente na sala de recuperação pós-anestésica (SRPA). A alta da SRPA é de responsabilidade do médico-anestesiologista, obedecendo a critérios de alta já definidos e validados. Scores para alta da recuperação anestésica estão definidos na tabela abaixo: Paciente Adulto ambulatorial Pediátrico ambulatorial Adulto internado Pediátrico internado Score mínimo de alta pontos 9 pontos 8 pontos 6 pontos A alta da recuperação anestésica poderá ocorrer desde que não haja: Saturação de oxigênio menor que 9% Variação de pressão arterial diastólica menor ou maior que 3% em relaçào ao valor pré-anestésico Náuseas e vômitos presentes Ausência de respostas a estímulos auditivos Incapacidade de movimentar as 4 extremidades OBS: déficits neurológicos, motores e auditivos prévios não contraindicam a alta. Pacientes ambulatoriais devem ainda apresentar orientação no tempo e no espaço, estabilidade dos sinais vitais, ausência de vômitos, ausência de dificuldade respiratória, capacidade de ingerir líquidos, capacidade de locomoção como antes, se o procedimento permitir, sangramento mínimo ou ausente, ausência de dor de grande intensidade. Instruções relativas aos cuidados pós-anestésicos e orientações para atendimento das eventuais ocorrências devem ser dadas por escrito e verbalmente ao paciente e ao acompanhante. (ANEXO 4) A prescrição da alta da recuperação anestésica é de responsabilidade intransferível do anestesiologista e deve ser registrada no formulário de recuperação pós-anestésica. Nas unidades de terapia intensiva, a ficha de admissão médica, assinada pelo médico intensivista é o registro formal que documenta a transferência de responsabilidade de cuidados do anestesiologista para o médico

7 PRT.ANE. plantonista do CTI. É de responsabilidade de o anestesiologista realizar as transferências internas de pacientes graves, em ventilação mecânica, respeitando as normas de segurança (checagem prévia de equipamentos, gases, materiais, drogas e profissionais necessários). O médico anestesiologista deve registrar o transporte em prontuário mencionando presença ou ausência de intercorrências e alterações nas condições do paciente. A ausência do anestesiologista nas transferências internas e/ou externas de pacientes graves, em ventilação mecânica, só será permitida quando houver um médico intensivista (CTI). ANEXO AVALIAÇÃO PRÉ-ANESTÉSICA Nome: Data: Idade: Sexo: Registro Hospitalar: Responsável: Cirurgia proposta: Cirurgião: AVALIAÇÃO CLÍNICA CARDIOVASCULAR S N RESPIRATÓRIO S N DIGESTIVO S N NEUROLÓGICO S N Hipertensão Asma Úlcera / gastrite Convulsões ICC DPOC RGE AVC TEP / TVP Apnéia do sono Cirrose Parestesias Arritmias IVAS recente Hepatite A B C Cefaléia Valvopatia Pneumonia Parkinson Coronariopatia Dependência O Alzheimer IAM <3m<3-6m Lesão Medular Angioplastia ENDÓCRINO S N RENAL S N HEMATOLÓGICO S N OSTEOMUSCULAR S N Diabetes tipo D.Renal Crônica Anemia Dor Lombar Hipotiroidismo Diálise Coagulopatia Artrite Hipertiroidismo Insuficiência Renal Transfusão prévia Malformação Miopatias HÁBITOS SOCIAIS S N OUTROS: Tabaco Álcool Drogas CRIANÇAS : S N S N S N Prematuridade Vacinação em dia Acompanhamento pediatra USO DE MEDICAMENTOS: CIRURGIAS ANTERIORES: ANESTESIAS ANTERIORES /Intercorrências: ALERGIAS: HISTÓRICO FAMILIAR / PROBLEMAS COM ANESTESIA:

8 PRT.ANE. EXAME FÍSICO: AVALIAÇÃO VIA AÉREA S N PESO: Mallampati Distância tireo-mento < 6cm ALTURA: Distância esterno/mento <,5 cm IMC Abertura de boca < ou = 3cm PA Mobilidade cervical normal FR Histórico de via aérea difícil TEMP Dentição: ACV: AR: AD: SN: Outros: EXAMES COMPLEMENTARES: ECG ECO: RX de tórax Hb AP Glicemia Na + Ht PTTA Creatinina K + Plaquetas RNI Urina rotina Cl - Outros: GOLDMAN classe I II III IV NYHA classe I II III IV ASA I II III IV V VI Liberado para cirurgia SIM NÃO ANESTESIOLOGISTA - CRM JEJUM : IDADE SÓLIDOS LEITE de vaca e fórmulas LEITE MATERNO LÍQUIDOS CLAROS( Água, chás, sucos sem O a 6 meses... 6 horas 4 horas polpa e sem resíduos, bebidas isotônicas) 6m a 3 anos 6 horas 6 horas 6 horas HORAS PARA TODAS AS IDADES Acima de 3 anos 8 horas 6 horas (avaliar volume ingerido) ANEXO TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO Autorizo a equipe médica do Serviço de Anestesiologia a efetuar os procedimentos anestésicos necessários à realização do ato cirúrgico, e/ou diagnóstico, e/ou terapêutico, bem como outros procedimentos que se fizerem necessários à ideal condução do ato anestésico-cirúrgico, incluindo, se necessário, transfusões de sangue e hemoderivados, monitorização invasiva ou não invasiva, terapia intensiva, internação hospitalar e procedimentos adicionais necessários ou apropriados para tratar, curar ou diagnosticar. Declaro estar ciente de que o ato anestésico envolve uma situação com potencial risco de complicações, que embora muito raras, podem ocorrer e podem ser sérias. Declaro que tive a oportunidade de fazer perguntas que foram respondidas satisfatoriamente e que nada omiti em relação a hábitos e condições de saúde. Entendo que o médico

9 PRT.ANE. Anestesiologista exerce atividade de meio, ou seja, obriga-se a prestar seus serviços com zelo e diligência, utilizando-se de todos os recursos disponíveis em busca dos melhores resultados. Estou ciente e de acordo que um membro da equipe de Anestesiologia do hospital será responsável pelo procedimento anestésico e não obrigatoriamente o médico anestesiologista que me examinou. Assinatura do paciente e/ou responsável - CI ANEXO 3 Horário Atividade motora Consciência Respiração Circulação SPO Náuseas e vômitos Dor Sangramento TOTAL Horário Consciência Via aérea Movimentação SPO % TOTAL AVALIAÇÃO MODIFICADA DE ALDRETTE KROULIK ÍNDICE DE AVALIAÇÃO PEDIÁTRICO (baseado em STEWARD) ANEXO -ESCALA DE ALDRETTE KROULIK modificada PEDIÁTRICO Consciência Acordado Desperto ao chamar Não responde Atividade Respiração Circulação Move 4 membros Move membros Incapaz de se mover Profunda e tosse Limitada ou dispnéia Apnéia PA ± % nível pré-anestésico PA ± a 49% nível pré-anestésico PA ± 5% nível pré-anestésico Consciência Atividade Via aérea SPO ANEXO ÍNDICE DE AVALIAÇÃO Acordado Desperto ao chamar Desperto ao estímulo tátil Não responde Move intencionalmente Movimentos não intencionais Não se movimenta Tosse ou chora Respira facilmente Requer manutenção > 95% em ar ambiente Necessita O para manter > 9% < 9% em uso de O 3 SPO % Sangramento Náuseas e/ou vômitos Dor Mantém > 9% em ar ambiente Necessita O para SPO > 9% Mantém < 9% mesmo com O Mínimo ou ausente Moderado Severo Mínimo ou ausente Moderado Severo Mínima ou ausente Moderada Severa

10 PRT.ANE. ANEXO 4 Recomendações de alta para Etiqueta pacientes ambulatoriais: É indispensávela presença de acompanhante responsável(adulto)para acompanhar o paciente após a alta hospitalar. Reiniciar a alimentação conforme orientação médica.não havendo impedimento para retomar a ingestão de alimentos por via oral,faça de forma gradativa: líquidos, sopas e/ou cremes e depois dieta normal, dando preferência a alimentos de fácil digestão. Não dirigir nenhum veículo ou realizar atividades que necessitem movimentos precisos nas próximas 4 a 48 horas, bem como não é recomendável tomar decisões importantes neste mesmo período. Crianças deverão ser supervisionadas por um adulto. Não tomar medicamentos sem consentimento do(s) seu(s) médico(s). ATENÇÃO!Em caso de necessidade (algum sintoma importante que possa estar relacionado à anestesia), faça contato com a equipe médica que o assistiu através da central telefônica do hospital: Belo Horizonte,...de...de Anestesiologista - carimbo Referências Bibliográficas Resolução do Conselho Federal de Medicina No. 8/6 - Avaliação Pré, durante e pós, anestesia; vigilância constante do anestesista (em sala), necessidades de monitoração e equipamentos; Sociedade Brasileira de Anestesiologia - Resolução do Conselho Federal de Medicina No..67/3 - Sedação Profunda; Protocolos assistenciais do HIAE; Practice guidelines ASA (American Society of Anesthesiologists).