ANEXO II ACTOS MÉDICOS / VALÊNCIAS NÃO CONSTANTES DA TABELA DA ADSE - REG CONVENCIONADO

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1 ANEXO II ACTOS MÉDICOS / VALÊNCIAS NÃO CONSTANTES DA TABELA DA ADSE - REG CONVENCIONADO ACTOS MÉDICOS / VALÊNCIAS - NOVOS DIVERSOS RECOBRO PARA EXAMES 70, RECOBRO (CADA HORA MAIS) 67, SALA DE REANIMAÇAO 162, HOSPITAL DE DIA 117, UNIDADE DE NEONATOLOGIA(INCLUI ACOMPANHAMENTO MEDICO E INCUBADORA)- ATE 12 HORAS 270, UNIDADE DE NEONATOLOGIA(INCLUI ACOMPANHAMENTO MEDICO E INCUBADORA)- ATE 8 HORAS 252, UNIDADE DE NEONATOLOGIA(INCLUI ACOMPANHAMENTO MEDICO E INCUBADORA)- ATE 4 HORAS 137, INTERNAMENTO DE CURTA DURAÇAO 117, DIARIA DE ACOMPANHANTE 40, DIARIA DE UCI - 8 HORAS 234, SALA DE TRATAMENTOS 25, SALA DE GESSOS 50, SALA DE EXAMES 90, SALA DE OBSERVAÇÕES (0-2 HORAS) 40, SALA DE OBSERVAÇÕES (2-4 HORAS) 50, SALA DE OBSERVAÇÕES (4-6 HORAS) 60, SALA DE OBSERVAÇÕES (6-8 HORAS) 80, ACOMPANHAMENTO PERMANENTE DO DOENTE (POR DIA) 540, AVALIAÇAO DO TRATAMENTO INICIAL DO DOENTE EM CONDIÇAO CRITICA (ATE 1ª. HORA) 157, SALA DE QUIMIOTERAPIA (ATÉ 3 HORAS) 80, SALA DE QUIMIOTERAPIA (+ DE 3 HORAS) 89, FOTOTERAPIA/DIA 90,00 CONSULTA DE ESPECIALIDADE EM REGIME DE URGÊNCIA 50,00 SERVIÇOS E TÉCNICAS GERAIS PUNÇAO ARTICULAR 23, COLHEITA DE SANGUE FETAL 99, DISPOSITIVO INTRA - UTERINO 45, KIT THIN PREP 13, T.I.G. (TESTE P/ DGCH) 0, GLICEMIA CAPILAR 0, COMBUR (ANALISE SUMARIA DA URINA) 0, RETIRAR ALGALIA 4, REMOÇÃO DE PONTOS 0, PENSO COM SUTURA 11, MIELOGRAMA - COLHEITA 144, MIELOGRAMA - INTERPRETAÇÃO 45, ESFREGAÇO DE SANGUE PERIFERICO 36,00 SERVIÇOS PSIQUIÁTRICOS RELATORIO MEDICO-LEGAL 292,50 SERVIÇOS NEFROLOGIA HEMODIALISE AGUDA 292, HEMODIALISE CRONICA COM FILTRO NOVO 270, HEMODIALISE CRONICA COM FILTRO REUTILIZADO 247, HEMODIALISE COM BICARBONATO ACRESCE 22, HEMODIALISE PEDIATRICA ACRESCE 22, HEMODIALISE EM DOENTES HBS AG POSITIVOS ACRESCE 22, HEMOFILTRAÇAO CONTINUA ARTERIOVENOSA 427, HEMOPERFUSAO 427, PLASMAFERESE 427,50 SERVIÇOS DE GASTRENTEROLOGIA QUIMISMO GASTRICO, BASAL 15, QUIMISMO GASTRICO, COM ESTIMULAÇAO 29, GASTROSTOMIA POR VIA ENDOSCOPICA 238, TRATAMENTO DE HEMORROIDAS POR INFRAVERMELHOS 46, TRATAMENTO DE HEMORROIDAS POR CRIOCOAGULAÇAO 39, ECOENDOSCOPIA 450, MANOMETRIA ANO-RECTAL 124, TERAPEUTICA HEMOSTATICA (NAO VARICOSA) A ADICIONAR AO RESPECTIVO EXAME ENDOSCOPICO 67, TERAPEUTICA POR RAIO LASER A ADICIONAR AO RESPECTIVO EXAME ENDOSCOPICO (CADA SESSAO) 94, TESTE RESPIRATORIO COM CARBONO 13 (DIAGNOSTICO DA INFECÇAO PELO HELICOBACTER PYLORI) 63, POLIPECTOMIA COMPLEXA 270, HEMOSTASE ENDOSCOPICA 135, LAQUEAÇAO ELASTICA DE VARIZES ESOFAGICAS 180, ESCLEROSE DE VARIZES ESOFAGICAS 270, INTRODUÇAO DE BALAO INTRAGASTRICO PARA TRATAMENTO DA OBESIDADE COM SEDAÇAO 450, RETIRADA DE BALAO INTRAGASTRICO COM SEDAÇAO 450, AVALIAÇAO RGE (MANOPH) 208, CPRE COM COLECOSCOPIA PER-ORAL 1.080, ENTEROSCOPIA POR DUPLO BALAO 1.260, BIOPSIA DIATERMICA OU MACROBIOPSIA ESO/EST (ACRESCE) 90, CROMOSCOPIA ENDOSCOPICA ESOFAGICA OU GASTRODUODENAL 45, DETERMINAÇAO DE PH - PHMETRIA DE 12 HORAS 78, MANOMETRIA DO COLON (ACRESCE COLONOSCOPIA E USO DO RX) 324, INJECÇAO INTRA-ESFINCTERIANA DE TOXULINA BOTULINICA 90, TESTE RESPIRATORIO PARA ESTUDO DE MA-ABSORÇAO 56, MANO-PHMETRIA AMBULATORIA 449, DESINTEGRAÇAO TRANSENDOSCOPICA DE BEZOAR GASTRICO (=POLIPCT) 85, DETERMINAÇAO DE PH - PHMETRIA DE 24 HORAS 112,50 Página 1 de 25

2 MANOMETRIA ANAL SIMPLES/BIOFEDDBACK 67, ABLAÇAO DE TUMOR MUCOSO POR ELECTROCOAGULAÇAO NO COLON 85, TESTE RESPIRATORIO PARA ESTUDO PROLIF BACTERIANA 67, MANOMETRIA DUODENAL 360, DETERMINAÇAO DE PH - PHMETRIA DE 24 HORAS C/ 2 ELECTRODOS 135, TESTE RESPIRATORIO PARA TEMPO DE TRANSITO OROCECAL 90, ECOENDOSCOPIA ALTA 342, ECOENDOSCOPIA BAIXA / COLO-RECTAL 450, ECOENDOSCOPIA ALTA COM SEDAÇÃO 675, ULTRASSONOGRAFIA TRANSENDOSCOPICA 135,00 SERVIÇOS ESPECIAIS DE OFTALMOLOGIA GRAFICO SINOPTOMETRICO 84, GRAFICO DE HESS 63, ADAPTAÇAO DE LENTES DE CONTACTO COM FINS TERAPEUTICOS (NAO INCLUI O PREÇO DA LENTE) 54, AVALIAÇAO DOS CAMPOS VISUAIS, EXAME INTERMEDIO (ESTIMULOS MULTIPLOS, COMPO COMPLETO, VARIA ESOPTERAS NO PERIMETRO GOLDMANN/EQUIVALENTE) 85, AVALIAÇAO DOS CAMPOS VISUAIS, EXAME EXTENSO (PERIMETRIA QUANTITATIVA, ESTATICA OU CINETICA) 158, TONOGRAFIA COM TESTES DE PROVOCAÇAO DE GLAUCOMA 112, ELABORAÇAO DE RELATORIO MEDICO COM BASE NOS ELEMENTOS DO PROCESSO CLINICO 39, EXAME OFTALMOLOGICO PARA FINS MEDICO LEGAIS COM RELATORIO 67, CONFERENCIA MEDICA INTERDISCIPLINAR OU INTER-SERVIÇOS 99, ANGIOGRAFIA SCAN LASER OFTALMOLOGICO 135, CINEVIDEOANGIOGRAFIA 225, ECO DOPPLER "DUPLEX SCAN" CAROTIDEO/OFTALMOLOGICO 297, ADAPTOMETRIA 90, FOTOGRAFIA DE ASPETOS OCULARES EXTERNOS 45, FOTOGRAFIA ESPECIAL DO SEGMENTO ANTERIOR, COM OU SEM MICROSCOPIA ESPECULAR 76, FOTOGRAFIA DO SEGMENTO ANTERIOR COM ANGIOGRAFIA FLUORESCEINICA 126, FLUOFOTOMETRIA DO SEGMENTO ANTERIOR 175, FLUOFOTOMETRIA DO SEGMENTO POSTERIOR 175, AVALIAÇAO DA ACUIDADE VISUAL POR TECNICAS DIFERENCIADAS (INTERFEROMETRIA, VISAO DE SENSIBILIDADE AO CONTRASTE, VISAO MESOPICA E ESCOTOPICA/OUTRAS) 99, QUERATOSCOPIA FOTOGRAFIA 99, QUERATOSCOPIA COMPUTORIZADA 148, ELECTRONISTAGMOGRAFIA E/OU ELECTRO-OCULOGRAMA DINAMICO COM TESTE DE NISTAGMO OPTOCINETICO 108, BIOMICROSCOPIA ESPECULAR 99, PRESCRIÇAO E ADAPTAÇAO DE PROTESES OCULARES (OLHO ARTIFICIAL) 49, PRESCRIÇAO DE AUXILIARES OPTICOS EM SITUAÇAO DE SUBVISAO 99, ECOGRAFIA OFTALMICA LINEAR, ANALISE ESPECTRAL COM QUANTIFICAÇAO DA AMPLITUDE 76, BIOMETRIA OFTALMICA POR ECOGRAFIA LINEAR COM CALCULO DA ESPESSURA DA CORNEA, PAQUIMETRIA 45, ECOGRAFIA OFTALMICA PARA LOCALIZAÇAO DE CORPOS ESTRANHOS 99, LOCALIZAÇAO RADIOLOGICA DE CORPO ESTRANHO DA REGIAO ORBITARIA (ANEL COMBERG/EQUIVALENTE) 139, BIOMICROSCOPIA DO FUNDO OCULAR OU VISAO CAMERULAR COM LENTE DE GOLDMANN 63, OCT - TOMOGRAFIA COERENCIA OPTICA 135, OCT (TOMOGRAFIA DA RETINA ) 135, RASTREIO DE DALTONISMO 18, LASER ARGON AZUL-VERDE 189, LASER MONOCROMATICO 189, LASER YAG 189, TOPOGRAFIA CORNEANA 103,50 SERVIÇOS ESPECIAIS DE OTORRINOLARINGOLOGIA ESTUDO AUDITIVO COMPLETO (AUDIOMETRIA TONAL E VOCAL, IMPEDANCIA, PROVA DE FADIGA E RECOBRO) 81, OPTIMIZAÇAO DO GANHO AUDITIVO DE PERFORMANCE ELECTRO-ACUSTICA DAS PROTESES AUDITIVAS "IN SITU" 76, RASTREIO DA SURDEZ DO RECEM NASCIDO 45, OTOEMISSOES 81, TESTE DO PROMONTORIO 427, CRANIOCORPOGRAFIA 72, POSTUROGRAFIA ESTATICA 369, ELECTRONEURONOMIOGRAFIA DE SUPERFICIE COM AUXILIO DE EQUIPAMENTO COMPUTORIZADO E.NO.M.G. (TRES AVALIAÇOES SUCESSIVAS) 319, ELECTRONEURONOGRAFIA 180, ESTROBOSCOPIA 180, SONOGRAFIA 90, GLOTOGRAFIA 72, FONETOGRAMA 72, TRATAMENTO METODO DE PROETZ 27, EXAMES REALIZADOS SOB INDUÇAO MEDICAMENTOSA 49, EXAMES REALIZADOS SOB ANESTESIA GERAL 148, OBSERVAÇAO E TRATAMENTO SOB MICROSCOPIA 25, AUDIOGRAMA TONAL + VOCAL 45, AUDIOGRAMA TONAL + IMPEDANCIA 45, AUDIOGRAMA + TIMPANOGRAMA 40, BER + ENG 247, BER + ECOG + ENG 292, POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS DO TRONCO CEREBRAL - COM ANESTESIA 360, AUDIOGRAMA TONAL + VOCAL + IMPEDANCIA 54, AUDIOGRAMA TONAL + VOCAL + TIMPANOGRAMA 45,00 Página 2 de 25

3 ESTUDO AUDITIVO COMPLETO 78, RASTREIO AUDITIVO NEO-NATAL 45, MANOBRA DE REPOSICIONAMENTO DE PARTICULAS OTOLITICAS NA VPPB 27,00 SERVIÇOS CÁRDIO-VASCULARES Técnicas diagnósticas não invasivas adulto FONOCARDIOGRAMA COM REGISTO SIMULTANEO DUMA DERIVAÇAO ELECTROCARDIOGRAFICA E DUM MECANOGRAMA DE REFERENCIA 63, APEXOCARDIOGRAMA 45, ELECTROCARDIOGRAMA SIMPLES DE 12 DERIVAÇOES COM INTERPRETAÇAO E RELATORIO, NO DOMICILIO 58, VECTOCARDIOGRAMA, COM OU SEM ECG, COM INTERPRETAÇAO E RELATORIO 72, MONITORIZAÇAO ELECTROCARDIOGR. CONT PROLONGADA METODO DE HOLTER, C/ ANALISE DE DADOS TEMPO REAL, GRAVAÇAO N CONTINUA E REGISTO INTERMITENTE, EFECT SOB SUPERVISAO MEDICA, COM INTERPRETAÇAO E RELATORIO 112, MONITORIZAÇAO ELECTROCARDIOGRAFICA PROLONGADA COM REGISTO DE EVENTOS ACTIVADO PELO DOENTE COM MEMORIZAÇAO PRE E POS-SINTOMATICA, EFECTUADA SOB SUPERVISAO MEDICA, COM INTREPRETAÇAO 108, REGISTO ELECTROCARDIOGRAFICO DE ALTA RESOLUÇAO, COM OU SEM ECG DE 12 DERIVAÇOES 63, ANALISE DA VARIABILIDADE DO INTERVALO RR 63, FLUOROSCOPIA CARDIACA 63, TESTE BAROREFLEXO DA FUNÇAO CARDIOVASCULAR COM MESA BASCULANTE ("TILT TABLE"), COM OU SEM INTERVENÇAO FARMACOLOGICA 180, ECO SOBCARGA TEMPO REAL (BIDI), C/S REGIS MD-M, DURANTE REPOUSO E PROVA CARDIOV., C/TESTE MAX. OU SUBMAX. TAP. ROLANTE, CICLOERGOMETRICO E/OU SOBREC. FARMAC., INC MONITORI ELECTROCAR C/INTERP E RELAT. 405, ECOCAR INTRA-OPERATORIA TEMPO REAL (BIDI), C/ REGISTO DE IMAGEM, C/S REGISTO EM MODO-M, COM ESTUDO DOPPLER, PULSADO OU CONTINUO, COM ANALISE ESPECTRAL, ESTUDO COMPLETO, COM INTERPRETAÇAO E RELATORIO 643,50 Técnicas diagnósticas não invasivas ( Cardiologia Pediátrica) FONOCARDIOGRAMA COM REGISTO SIMULTANEO DUMA DERIVAÇAO ELECTROCARDIOGRAFICA E DUM MECANOGRAMA DE REFERENCIA, PEDIATRICO 90, APEXOCARDIOGRAMA, PEDIATRICO 81, ELECTROCARDIOGRAMA SIMPLES DE 12 DERIVAÇOES COM INTERPRETAÇAO E RELATORIO, NO DOMICILIO, PEDIATRICO 90, VECTOCARDIOGRAMA, COM OU SEM ECG, COM INTERPRETAÇAO E RELATORIO, PEDIATRICO 99, MONITORIZAÇAO ELECTROCARDIOGRAFICA CONTINUA PROL. METODO DE HOLTER, C/ ANALISE DADOS TEMPO REAL, GRAVAÇAO N CONTINUA E REGISTO INTERMITENTE, EFECT. SOB SUPERV. MEDICA, C/ INTERPRET E RELAT, PEDIATRICO 126, MONITORIZAÇAO ELECTROCARDIOGRAFICA PROLONGADA COM REGISTO DE EVENTOS ACTIVADO PELO DOENTE COM MEMORIZAÇAO PRE E POS SINTOMATICA, EFECTUADA SOB SUPERVISAO MEDICA, COM INTREPRETAÇAO, PEDIATRICO 99, REGISTO ELECTROCARDIOGRAFICO DE ALTA RESOLUÇAO, COM OU SEM ECG DE 12 DERIVAÇOES, PEDIATRICO 76, ANALISE DA VARIABILIDADE DO INTERVALO RR, PEDIATRICO 76, FLUOROSCOPIA CARDIACA, PEDIATRICO 76, REGISTO AMBULATORIO PROLONGADO (24H OU MAIS) DA PRESSAO ARTERIAL INCLUINDO GRAVAÇAO, ANALISE POR "SCANNING", INTERPRETAÇAO E RELATORIO, PEDIATRICO 135, TESTE BAROREFLEXO DA FUNÇAO CARDIOVASCULAR COM MESA BASCULANTE ("TILT TABLE"), COM OU SEM INTERVENÇAO FARMACOLOGICA, PEDIATRICO 180, ECOCARD TP REAL (BIDI), C/S REGIS MD-M, D/ REPOUSO E PROVA SOBREC. CARDIOV., C/TESTE MAX. OU SUBMAX EM TAP. ROLANTE, CICLOERGOMETRICO E/OU SOBREC FARMA, INC MONITORIZA ELECT. C/INTERPR. E REL, PEDIATR 373, ECOCARDIOGRAFIA TEMPO REAL (BIDIM), C/REGISTO DE IMAGEM, C/S REGISTO MODO-M, C/ESTUDO DOPPLER, PULSADO OU CONTINUO, COM ANALISE ESPECTRAL, INTRA-OPERATORIA, EST. COMPLETO, C/ INTERP E RELAT, PEDIATRIC 346, ECOCARDIOGRAFIA DE CONTRASTE 405, ESTUDO DOPPLER CARDIACO FETAL 171, ESTUDO DOPPLER CARDIACO FETAL - GEMELAR 225,00 Técnicas diagnósticas invasivas adulto IMPLANTAÇAO E POSICIONAMENTO DE CATETER DE BALAO POR CATETERISMO DIREITO PARA MONITORIZAÇAO (SWAN-GANZ) 337, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO POR VIA TRANS-SEPTAL 711, CATETERISMO CARDIACO DIREITO E ESQUERDO 711, CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM ANGIOGRAFIA (VENTRICULO DIREITO OU ARTERIA PULMONAR) 675, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM VENTRICULOGRAFIA ESQUERDA 675, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM VENTRICULOGRAFIA ESQUERDA, CORONARIOGRAFIA SELECTIVA E AORTOGRAFIA 810, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM VENTRICULOGRAFIA ESQUERDA, CORONARIOGRAFIA SELECTIVA, AORTOGRAFIA E CATETERISMO DIREITO 981, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM VENTRICULOGRAFIA ESQUERDA, CORONARIOGRAFIA SELECTIVA, AORTOGRAFIA, CATETERISMO DIREITO E VISUALIZAÇAO DE "BYPASSES" AORTO-CORONARIOS 855, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM VISUALIZAÇAO DE "BYPASSES" AORTO-CORONARIOS 675, PROVA DE PROVOCAÇAO DE ESPASMO CORONARIO (ERGONOVINA) 373, ESTUDOS DE MEDIÇAO DE DEBITO CARDIACO COM CORANTES INDICADORES OU POR TERMODILUIÇAO, INCLUINDO CATETERISMO ARTERIAL OU VENOSO 373, ESTUDOS MEDIÇAO DEBITO CARDIACO C/ CORANTES IND. OU POR TERMODILUIÇAO, INC. CATET., MED. SUBSEQUENTE 76, REGISTO ELECTROCARDIOGRAFICO TRANSESOFAGICO 81, REGISTO ELECTROCARDIOGRAFICO TRANSESOFAGICO COM ESTIMULAÇAO ELECTRICA ("PACING") 112, MAPEAMENTO INTRAVENTRICULAR E/OU INTRTA-AURICULAR DE FOCOS DE TAQUICARDIA COM REGISTO MULTIFOCAL, PARA INDENTIFICAÇAO DA ORIGEM DA TAQUICARDIA 360,00 Página 3 de 25

4 INDUÇAO DE ARRITMIA POR "PACING" 225, "PACING" INTRA-AURICULAR OU INTRAVENTRICULAR 135, ESTUDO ELECTROFISIOLOGICO COMPLETO C/ "PACING" E/OU REGISTO DE AURICULA DTA, VENTRICULO DTO E FEIXE DE HIS, C/ INDUÇAO DE ARRITMIAS, INCLUINDO IMPLANTAÇAO E REPOSICIONA/ DE MULTIPLOS ELECTRO-CATETERES 675, ESTUDO ELECTROFIS. COMPLETO C/ "PACING" E/OU REG. AURICULA DTA, VENTRICULO DTO, C/ INDUÇAO ARRITMIAS 873, ESTUDO ELECTROFIS. COMPLETO C/ "PACING" E/OU REG. AURICULA DTA, VENTRICULO DTO, C/ REG. AURICULA ESQ., SEIO CORON. OU VENTR. ESQ. C/ OU S/ "PACING" 990, ESTIMULAÇAO PROGRAMADA E "PACING" APOS INFUSAO INTRAVENOSA DE FARMACOS 346, ESTUDO ELECTROFISIOLOGICO DE "FOLLOW-UP" COM "PACING" E REGISTO PARA TESTE DE EFICACIA DE TERAPEUTICA, INCLUINDO INDUÇAO OU TENTATIVA DE INDUÇAO DE ARRITMIA 346, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM CORONARIOGRAFIA SELECTIVA E ANGIOSCOPIA CORONARIA 675, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM CORONARIOGRAFIA SELECTIVA E ULTRASSONOGRAFIA INTRACORONARIA 675, BIOPSIA ENDOMIOCARDICA 315,00 Técnicas diagnósticas invasivas ( Cardiologia Pediátrica) IMPLANTAÇAO E POSICIONAMENTO DE CATETER DE BALAO POR CATETERISMO DIREITO PARA MONITORIZAÇAO (SWAN-GANZ), PEDIATRICO 373, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO (POR PUNÇAO ARTERIAL), PEDIATRICO 621, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO (POR DESBRIDAMENTO), PEDIATRICO 742, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO POR VIA TRANSEPTAL, PEDIATRICO 1.089, CATETERISMO CARDIACO DIREITO E ESQUERDO, PEDIATRICO 1.089, CATETERISMO CARDIACO DIREITO COM ANGIOGRAFIA (VENTRICULO DIREITO OU ARTERIA PULMONAR), PEDIATRICO 675, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM VENTRICULOGRAFIA ESQUERDA, PEDIATRICO 742, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM VENTRICULOGRAFIA E AORTOGRAFIA, PEDIATRICO 873, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM VENTRICULOGRAFIA ESQUERDA, CORONARIOGRAFIA SELECTIVA, PEDIATRICO 1.089, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM VENTRICULOGRAFIA ESQUERDA, CORONARIOGRAFIA SELECTIVA, AORTOGRAFIA E CATETERISMO DIREITO, PEDIATRICO 1.485, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM VENTRICULOGRAFIA ESQUERDA, CORONARIOGRAFIA SELECTIVA, AORTOGRAFIA, CATETERISMO DIREITO E VISUALIZAÇAO DE "BYPASSES" AORTO- CORONARIOS, PEDIATRICO 1.485, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM VISUALIZAÇAO DE "BYPASSES" AORTO-CORONARIOS, PEDIATRICO 1.116, ESTUDOS DE MEDIÇAO DE DEBITO CARDIACO COM CORANTES INDICADORES OU POR TERMO-DILUIÇAO, INCLUINDO CATETERISMO ARTERIAL OU VENOSO, PEDIATRICO 621, ESTUDOS MEDIÇAO DEBITO CARDIACO C/ CORANTES IND. OU POR TERMODILUIÇAO, INC. CATET., MED. SUBSEQUENTE, PEDIATRICO 76, REGISTO ELECTROCARDIOGRAFICO TRANSESOFAGICO - PEDIATRICO 148, REGISTO ELECTROCARDIOGRAFICO TRANSESOFAGICO COM ESTIMULAÇAO ELECTRICA ("PACING") - PEDIATRICO 198, REGISTO DO ELECTROGRAMA INTRA-AURICULAR, DO FEIXE DE HIS, DO VENTRICULO DIREITO OU DO VENTRICULO ESQUERDO - PEDIATRICO 247, MAPEAMENTO INTRAVENTRICULAR E/OU INTRA-AURICULAR DE FOCOS DE TAQUICARDIA COM REGISTO MULTIFOCAL, PARA IDENTIFICAÇAO DA ORIGEM DA TAQUICARDIA 373, INDUÇAO DE ARRITMIA POR "PACING" - PEDIATRICO 373, "PACING" INTRA-AURICULAR OU INTRAVENTRICULAR, PEDIATRICO 247, ESTUDO ELECTROFISIOLOGICO COMPLETO C/"PACING" E/OU REGISTO DE AURICULA DTA, VENTRICULO DTO E FEIXE DE HIS, C/ INDUÇAO DE ARRITMIAS, INCLUINDO IMPLANTAÇAO E REPOSICIONA/ DE MULTIPLOS ELECTRO-CATETERES 765, ESTUDO ELECTROF. COMPLETO C/ "PACING" E/OU REG. AURICULA DTA, VENTRICULO DTO, C/ INDUÇAO ARRITMIAS 873, ESTUDO ELECTROF. COMPLETO C/ "PACING" E/OU REG. AURICULA DTA, VENTRICULO DTO, C/ REG. AURICULA ESQ.SEIO CORONARIO OU VENTR. ESQ. C/ OU S/ PACING 945, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM CORONARIOGRAFIA SELECTIVA E ANGIOSCOPIA CORONARIA - PEDIATRICO 1.237, CATETERISMO CARDIACO ESQUERDO COM CORONARIOGRAFIA SELECTIVA E ULTRASSONOGRAFIA INTRACORONARIA - PEDIATRICO 1.237, BIOPSIA ENDOMIOCARDICA - PEDIATRICO 990,00 Técnicas terapêuticas adultos RESSUSCITAÇAO CARDIO-RESPIRATORIA 180, REMOÇAO PERCUTANEA DISP. ASSIST. CARDIO-CIRCULAT., V.G. BALAO INTRA-AORTICO P/ CONTRAPULS., REMOÇÃO 274, CONTROLE PERCUTANEO DISP. ASSIST. CARDIO-CIRCULAT., V.G. BALAO INTRA-AORTICO P/ CONTRAPULS., CONTROLE 148, TROMBOLISE CORONARIA POR INFUSAO INTRACORONARIA, INCLUINDO CORONARIOGRAFIA SELECTIVA 396, TROMBOLISE CORONARIA POR INFUSAO INTRAVENOSA 346, ANGIOPLASTIA CORONARIA PERCUTANEA TRANSLUMINAL 1 VASO, POR CADA VASO ADICIONAL 621, ATERECTOMIA PERCUTANEA TRASLUMINAL DIRECCIONAL CORONARIA DE SIMPSON DE UM VASO 1.044, ATERECTOMIA PERCUTANEA TRASLUMINAL DIREC. CORONARIA SIMPSON 1 VASO, POR CADA VASO ADICIONAL 396, VALVULOPLASTIA PULMUNAR PERCUTANEA DE BALAO 1.138, VALVULOPLASTIA TRICUSPIDE PERCUTANEA DE BALAO 967, VALVULOPLASTIA AORTICA PERCUTANEA DE BALAO 1.287, VALVULOPLASTIA MITRAL PERCUTANEA DE BALAO 1.755, DILATAÇAO PERCUTANEA DE COARCTAÇAO DA AORTA 972, ATRIOSEPTOSTOMIA TRANSVENOSA POR BALAO, DO TIPO RASHKIND 1.138, ATRIOSEPTOSTOMIA TRANSVENOSA POR BALAO, DO TIPO RASHKIND, POR LAMINA, DO TIPO PARK 1.138, ENCERRAMENTO PERCUTANEO DE CANAL ARTERIAL PERSISTENTE 1.534, ENCERRAMENTO PERCUTANEO DE COMUNICAÇAO INTERAURICULAR 1.534,50 Página 4 de 25

5 ENCERRAMENTO DE COMUNICAÇAO INTERVENTRICULAR (TECNICAS DE INTERVENÇAO TERAPEUTICA VALVULAR E EM CARDIOPATIAS CONGENITAS) 1.534, DILATAÇAO DE RAMOS DA ARTERIA PULMONAR 1.138, DILATAÇAO DE ESTENOSES DE VEIAS PULMONARES 1.138, EMBOLIZAÇAO VASCULAR 1.138, ELECTROFISIOLOGIA DE INTERVENÇAO TERAPEUTICA, COM ABLACÇAO DE VIAS ANOMALAS, POR ENERGIA DE RADIOFREQUENCIA 1.170, ELECTROFISIOLOGIA DE INTERVENÇAO TERAPEUTICA, COM ABLACÇAO OU MODULAÇAO DA JUNÇAO AURICULO-VENTRICULAR, POR ENERGIA DE RADIOFREQUENCIA 990, ELECTROFISIOLOGIA DE INTERVENÇAO TERAPEUTCIA, COM ABLACÇAO DE FOCOS DE TAQUIDISRITMIA VENTRICULAR, POR ENERGIA DE RADIOFREQUENCIA 1.237, PASSAGEM DE SISTEMA "PACEMAKER" DE CAMARA UNICA A DUPLA CAMARA, (INCLUINDO EXPLANTAÇAO DO GERADOR ANTERIOR, TESTE DO ELECTRODO EXISTENTE E IMPLANTAÇAO DE NOVO ELECTRODO E DE NOVO GERADOR) 918, REVISAO CIRURGICA SISTEMA "PACEMAKER", S/ SUBS. DE GERADOR (INCLUINDO SUBSTITUIÇAO, REPOSICIONAMENTO OU REPARAÇAO DE ELECTRODOS TRANSVENOSOS PERMANENTES), CINCO OU MAIS DIAS APOS IMPLANTAÇAO INICIAL) 346, REMOÇAO DE SISTEMA "PACEMAKER" 346, CONTROLO ELECTRONICO DO SISTEMA "PACEMAKER" PERMANENTE DE UMA CAMARA, SEM PROGRAMAÇAO 27, CONTR. ELECTRONICO SIST. "PACEMAKER" PERMANENTE 1 CAMARA, C/ PROGRAMAÇAO 31, CONTROLO ELECTRONICO DE SISTEMA "PACEMAKER" PERMANENTE DE DUPLA CAMARA, SEM PROGRAMAÇAO 31, CONTR. ELECTRONICO SIST. "PACEMAKER" PERMANENTE DE DUPLA CAMARA, C/ PROGRAMAÇAO 40, IMPLANTAÇAO DE CARDIOVERSOR-DESFIBRILHADOR AUTOMATICO COM ELECTRODOS (SENSORES E CARDIOVERSORES-DESFIBRILHADORES) TRANSVENOSOS 1.782, REVISAO DE LOCA DE GERADOR CARDIOVERSOR-DESFIBRILHADOR 670, REVISAO, REPOSICIONAMENTO OU EXPLANTAÇAO DE ELECTRODOS (SENSORES E CARDIOVERSORES- DESFIBRILHADORES) TRANSVENOSOS DE SISTEMA CARDIOVERSOR-DESFIBRILHADOR 1.557, CONTROLO ELECTRONICO DE CARDIOVERSOR-DESFIBRILHADOR AUTOMATICO, SEM PROGRAMAÇAO 45, CONTR. ELECTRONICO CARDIOVERSOR-DESFIBRILHADOR AUTOMATICO, C/ PROGRAMAÇAO 72, AVALIAÇAO ELECTROFISIOLOGICA DE CARDIOVERSOR DESFIBRILHADOR AUTOMATICO 373, PERICARDIOCENTESE 99, EXPLANTAÇAO DE CORPOS ESTRANHOS POR CATETERISMO PERCUTANEO 373,50 Técnicas terapêuticas (Cardiologia Pediátrica) CARDIOVERSAO ELECTRICA EXTERNA, ELECTIVA - PEDIATRICO 373, RESSUSCITAÇAO CARDIO-RESPIRATORIA - PEDIATRICO 247, COLOCAÇAO PERCUTANEA DE DISPOSITIVO DE ASSISTENCIA CARDIO-CIRCULATORIA, V.G. BALAO INTRA- AORTICO PARA CONTRAPULSAÇAO - PEDIATRICO 765, REMOÇAO PERCUT. DISP. ASSIST. CARDIO-CIRCULATORIA, V.G. BALAO INTRA-AORTICO P/ CONTRAPULSAÇAO 315, CONTROLE PERCUT. DISP. ASSIST. CARDIO-CIRCULATORIA, V.G. BALAO INTRA-AORTICO P/ CONTRAPULSAÇAO, CONTROLE 148, VALVULOPLASTIA PULMONAR PERCUTANEA DE BALAO 1.350, VALVULOPLASTIA AORTICA PERCUTANEA DE BALAO - PEDIATRICO 1.350, VALVULOPLASTIA MITRAL PERCUTANEA DE BALAO - PEDIATRICO 1.935, DILATAÇAO PERCUTANEA DE COARCTAÇAO OU RECOARTAÇAO DA AORTA 1.237, ATRIOSEPTOSTOMIA TRANSVENOSA POR BALAO, DO TIPO RASHKIND - PEDIATRICO 1.237, ATRIOSEPTOSTOMIA TRANSVENOSA POR LAMINA, DO TIPO PARK 1.485, ENCERRAMENTO PERCUTANEO DE CANAL ARTERIAL PERSISTENTE - PEDIATRICO 1.710, ENCERRAMENTO PERCUTANEO DE COMUNICAÇAO INTERAURICULAR - PEDIATRICO 1.737, ENCERRAMENTO DE COMUNICAÇAO INTERVENTRICULAR (TECNICAS DE INTERVENÇAO TERAPEUTICA VALVULAR E EM CARDIOPATIAS CONGENITAS) - PEDIATRICO 1.737, DILATAÇAO (ANGIOPLASTIA) DE RAMOS DA ARTERIA PULMONAR 1.485, DILATAÇAO (ANGIOPLASTIA) DE ESTENOSES DE VEIAS PULMONARES 1.485, EMBOLIZAÇAO VASCULAR, ARTERIAL, VENOSA OU ARTERIOVENOSA 1.485, ELECTROFISIOLOGIA DE INTERVENÇAO TERAPEUTICA, COM ABLACÇAO DE VIAS ANOMALAS, POR ENERGIA DE RADIOFREQUENCIA - PEDIATRICO 1.584, ELECTROFISIOLOGIA DE INTERVENÇAO TERAPEUTICA, COM ABLACÇAO OU MODULAÇAO DA JUNÇAO AURICULO-VENTRICULAR, POR ENERGIA DE RADIOFREQUENCIA - PEDIATRICO 1.584, ELECTROFISIOLOGIA DE INTERVENÇAO TERAPEUTCIA, COM ABLACÇAO DE FOCOS DE TAQUIDISRITMIA VENTRICULAR, POR ENERGIA DE RADIOFREQUENCIA - PEDIATRICO 1.584, IMPLANTAÇAO DE "PACEMAKER" PERMANENTE COM ELECTRODO TRANSVENOSO, AURICULAR 742, IMPLANTAÇAO DE "PACEMAKER" PERMANENTE COM ELECTRODO TRANSVENOSO, VENTRICULAR 742, SUBSTITUIÇAO DE GERADOR "PACEMAKER", DE UMA OU DUAS CAMARAS - PEDIATRICO 495, PASSAGEM DE SISTEMA "PACEMAKER" DE CAMARA UNICA A DUPLA CAMARA, (INCLUINDO EXPLANTAÇAO DO GERADOR ANTERIOR, TESTE DO ELECTRODO EXISTENTE E IMPLANTAÇAO DE NOVO ELECTRODO E DE NOVO GERADOR) - PEDIATRICO 918, REVISAO CIRURGICA SISTEMA "PACEMAKER", S/ SUBSTIT. GERADOR (INCLUINDO SUBSTITUIÇAO, REPOSICIONAMENTO OU REPARAÇAO DE ELECTRODOS TRANSVENOSOS PERMANENTES), CINCO OU MAIS DIAS APOS IMPLANTAÇAO INICIAL) 742, REMOÇAO DE SISTEMA "PACEMAKER" - PEDIATRICO 742, CONTROLO ELECTRONICO DO SISTEMA "PACEMAKER" PERMANENTE DE UMA CAMARA, SEM PROGRAMAÇAO - PEDIATRICO 27, CONTR. ELECTR. SIST. "PACEMAKER" PERMANENTE 1 CAMARA, COM PROGRAMAÇAO 31, CONTROLO ELECTRONICO DE SISTEMA "PACEMAKER" PERMANENTE DE DUPLA CAMARA, SEM PROGRAMAÇAO - PEDIATRICO 31, CONTR. ELECTR. SIST. "PACEMAKER" PERMANENTE DE DUPLA CAMARA, COM PROGRAMAÇAO PEDIATRICO 40, IMPLANTAÇAO DE CARDIOVERSOR-DESFIBRILHADOR AUTOMATICO COM ELECTRODOS (SENSORES E CARDIOVERSORES-DESFIBRILHADORES) TRANSVENOSOS - PEDIATRICO 1.935, SUBSTITUIÇAO DE GERADOR CARDIOVERSOR-DESFIBRILHADOR - PEDIATRICO 675, REVISAO DE LOCA DE GERADOR CARDIOVERSOR-DESFIBRILHADOR - PEDIATRICO 670,50 Página 5 de 25

6 REVISAO, REPOSICIONAMENTO OU EXPLANTAÇAO DE ELECTRODOS (SENSORES E CARDIOVERSORES- DESFIBRILHADORES) TRANSVENOSOS DE SISTEMA CARDIOVERSOR-DESFIBRILHADOR - PEDIATRICO 1.665, CONTROLO ELECTRONICO DE CARDIOVERSOR-DESFIBRILHADOR AUTOMATICO, SEM PROGRAMAÇAO - PEDIATRICO 27, CONTR. ELECT. CARDIOVERSOR-DESFIBRILHADOR AUT., COM PROGRAMAÇAO 45, AVALIAÇAO ELECTROFISIOLOGICA DE CARDIOVERSOR DESFIBRILHADOR AUTOMATICO - PEDIATRICO 405, PERICARDIOCENTESE - PEDIATRICO 247, EXPLANTAÇAO DE CORPOS ESTRANHOS POR CATETERISMO PERCUTANEO - PEDIATRICO 382,50 SERVIÇOS DE PNEUMOLOGIA PLEURODESE (SERVIÇOS GERAIS) 27, PUNÇAO TRANSTRAQUEAL 76, PUNÇAO TRANSTORACICA 126, ESPIROMETRIA SIMPLES COM PROVA DE PROVOCAÇAO INALATORIA INESPECIFICA 126, ESPIROMETRIA SIMPLES COM PROVA DE PROVOCAÇAO INALATORIA ESPECIFICA 130, MECANICA VENTILATORIA COM PROVA DE PROVOCAÇAO INALATORIA ESPECIFICA 189, CITOLOGIA POR ESCOVADO 27, CITOLOGIA POR PUNÇAO ASPIRATIVA (TRANSBRONQUICA) 76, ESCOVADO BRONQUICO DUPLAMENTE PROTEGIDO PARA PESQUISA DE GERMENS (AEROBIOS E ANAEROBIOS) E FUNGOS 54, LAVAGENS BRONQUICAS DIRIGIDAS 27, BRONCOGRAFIA (INTRODUÇAO DO PRODUTO DE CONTRASTE) 45, CIRURGIA POR LASER ( FOTOCOAGULAÇAO) 247, INSTILAÇAO DE SORO GELADO E/OU ADRENALINA EM HEMOPTISES 27, INTUBAÇOES ENDOTRAQUEAIS (CONDUZIDAS POR BRONCOFIBROSCOPIO) 99, TAMPONAMENTO DE HEMOPTISES 76, CRIOTERAPIA ENDOBRONQUICA 135, COLOCAÇAO DE PROTESE ENDUMINAL 346, APLICAÇAO DE COLAS BIOLOGICAS 27, COAGULAÇAO POR LASER 148, ELECTROCAUTERIZAÇAO 49, PLEURODESE (TRATAMENTO POR PLEUROSCOPIA) 27, AEROSSOIS (POR SESSAO) 9, AEROSSOIS ULTRA-SONICOS (INALOTERAPIA) 9, OXIGENOTERAPIA (A UTILIZAR DURANTE AS SESSOES DE READAPTAÇAO) 9,00 SERVIÇOS ESPECAIS DE IMUNOALERGOLOGIA ESTUDO DA IMUNIDADE CELULAR POR TESTES MULTIPLOS 99, INESPECIFICAS (PROVAS DE PROVOCAÇAO NASAL SEM RINOMANOMETRIA) 36, ESPECIFICAS (PROVAS DE PROVOCAÇAO NASAL SEM RINOMANOMETRIA) 36, INESPECIFICAS (PROVAS DE PROVOCAÇAO NASAL COM RINOMANOMETRIA) 112, ESPECIFICAS (PROVAS DE PROVOCAÇAO NASAL COM RINOMANOMETRIA) 112, CADA ALERGENO (PROVAS PROVOCAÇAO OFTALMICA) 94, CADA ALERGENO (PROVAS PROVOCAÇAO ORAL) 85, BRONCODILATADORAS POR ESPIROMETRIA SIMPLES 85, BRONCOCONSTRITORAS INESPECIFICAS POR ESPIROMETRIA SIMPLES 126, BRONCOCONSTRITORAS ESPECIFICAS (CADA) POR ESPIROMETRIA SIMPLES 130, BRONCODILATADORAS POR MECANICA VENTILATORIA 180, BRONCOCONSTRITORAS INESPECIFICAS POR MECANICA VENTILATORIA 184, BRONCOCONSTRITORAS ESPECIFICAS (CADA) POR MECANICA VENTILATORIA 189, INJECÇAO (SOB VIGILANCIA MEDICA) 16, AEROSSOIS (CADA) 27, OXIDO NITRICO DO AR EXALADO OU FENO 36,90 SERVIÇOS ESPECIAIS DE GINECOLOGIA TESTE DE HUHNER 36, INSEMINAÇAO ARTIFICIAL 225, CICLO G.I.F.T , CICLO F.I.V , CICLO Z.I.F.T , CICLO I.C.S.I , MONITORIZAÇAO DA OVULAÇAO 76, APLICAÇAO DE ACIDO TRICLOROACETICO 18, EXTRACÇAO DE DIU 31, INTRODUÇAO DO IMPLANON 54, EXTRACÇAO DO IMPLANON 54,00 SERVIÇOS ESPECIAIS DE OBSTETRÍCIA AMNIOCENTESE (2º. TRIMESTRE) 130, AMNIOCENTESE (3º. TRIMESTRE) 112, INJECÇAO INTRA-AMNIOTICA (AMNIOCENTESE) DE SOLUÇAO HIPERTONICA E/OU PROSTAGLANDINAS PARA INDUÇAO DO TRABALHO DE PARTO 112, BIOPSIA DO CORION 112, CORDOCENTESE 157, INCUBADORA/DIA 90, SESSAO DE PREPARAÇAO PARA O PARTO 18, CURSO DE PREPARAÇAO PARA O PARTO 270, INDUÇAO DA OVULAÇAO 270, INSEMINAÇAO INTRAUTERINA 540, FERTILIZAÇAO IN VITRO (FIV) 2.700, ICSI 3.240, PUNÇAO SEM OVOCITOS 1.125, FIV SEM EMBRIOES 1.350, ICSI SEM EMBRIOES 1.440, DIAGNOSTICO GENETICO PRE-IMPLANTAÇAO (BIOPSIA EMBRIONARIA) 450, CRIOPRESERVAÇAO DE ESPERMATOZOIDES 225, CRIOPRESERVAÇAO DE EMBRIOES 540,00 Página 6 de 25

7 TRANSFERENCIA DE EMBRIOES CRIOPRESERVADOS 540, PROGRAMA PAIS COMPLETO 270, PREPARAÇAO PARA O PARTO (3º TRIMESTRE) 144, AULAS DE RECUPERAÇAO POS-PARTO (4 AULAS) 90, MASSAGEM AO BEBE (HORA) 22, AULAS DE RECUPERAÇAO POS-PARTO (CADA AULA) 22, CURSO LINGUAGEM DO BÉBÉ 76, MASSAGEM DO BEBE - 6 AULAS 112, KIT RECOLHA DE CELULAS ESTAMINAIS (FUTURE HEALTH) 67, BIOPSIA DE VILOSIDADE CORIONICA 130,50 SERVIÇOS ESPECIAIS DE NEUROFISIOLOGIA TRAÇADO FORA DO LABORATORIO 198, TESTE DE LATENCIA MULTIPLA DO SONO 544, REGISTO PROLONGADO DE EEG E VIDEO (MONITORIZAÇAO NO LABORATORIO) 643, REGISTO PROLONGADO DE EEG E VIDEO (MONITORIZAÇAO EM AMBULATORIO) 225, TRAÇADO DE SONO EM AMBULATORIO 225, CARTOGRAFIA DE POTENCIAIS EVOCADOS VISUAIS 445, CARTOGRAFIA DE POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS 445, CARTOGRAFIA DE POTENCIAIS EVOCADOS SOMATOSENSITIVOS 445, CARTOGRAFIA DO P , TRAÇADO DIURNO INFANTIL COM PROVAS DE ACTIVAÇAO (HPP E ELI) 63, POTENCIAIS EVOCADOS VISUAIS 369, POTENCIAIS EVOCADOS AUDITIVOS 171, POTENCIAIS EVOCADOS SOMATOSENSITIVOS 225, POTENCIAIS EVOCADOS DO NERVO PUDENDO 369, POTENCIAIS EVOCADOS POR ESTIMULAÇAO DE PARES CRANIANOS 423, POTENCIAIS EVOCADOS POR ESTIMULAÇAO PARAESPINHAL 423, POTENCIAIS EVOCADOS POR ESTIMULAÇAO DE DERMATOMAS 423, REFLEXO BULBOCAVERNOSO 369, ELECTROMIOGRAFIA DE FIBRA UNICA 135, REFLEXO DE ENCERRAMENTO OCULAR (BLINK REFLEX) 270, ESTUDO DA CONDUÇAO DO NERVO FRENICO 297, ELECTROMIOGRAFIA DUPLA 108, RESPOSTA SIMPATICA CUTANEA 369, ESTUDO DA VARIAÇAO R-R 369, ESTIMULAÇAO MAGNETICA MOTORA COM CAPTAÇAO A NIVEIS DIVERSOS 423, TESTE DE CRIPTOTETANIA 135,00 SERVIÇOS ESPECIAIS DE DERMATOLOGIA CRIOTERAPIA, COM AZOTO LIQUIDO, DE LESOES MALIGNAS, EXCEPTO FACE E REGIAO FRONTAL 171, ELECTROCOAGULAÇAO OU ELECTROLISE DE PELOS (POR SESSAO) 225, CIRURGIA PELO METODO DE MOHS (MICROSCOPICAMENTE CONTROLADA) 297, QUIMIO CIRURGIA COM PASTA DE ZINCO 121, LASERTERAPIA CIRURGICA POR LASER DE CO2 DE LESOES CUTANEAS 272, DIAGNOSTICO PELA LUZ DE WOOD 18, LASER PULSADO DE CONTRASTE (ATE 10 CM2) 315, LASER PULSADO DE CONTRASTE (> 10 CM2 < 20 CM2) 414, LASER PULSADO DE CONTRASTE (MAIOR QUE 20 CM2) 535, LASERTERAPIA CO2 TUMORES BENIGNOS E PRE-MALIGNOS (TRONCO) (ATE 10 LESOES) 180, LASERTERAPIA CO2 TUMORES BENIGNAS E PRE-MALIGNAS (CABEÇA, PESCOÇO, MAOS, GENITAIS) (ATE 5 LESOES) 180, LASERTERAPIA CO2 TUMORES MALIGNOS 270, LASERBRASAO TOTAL DA FACE COM LASER CO2 OU ERBIUM/YAG 450, LASERBRASAO PARCIAL DA FACE COM LASER CO2 OU ERBIUM/YAG 247, LASERBRASAO DE OUTRAS REGIOES COM LASER CO2 OU ERBIUM/YAG 225, LASERTERAPIA POR LASER DE KTP OU NEODIMIUN/YAG FREQUENCIA DOBRADA 270, LASERTERAPIA POR LASER Q-SWITCHED OU LONGO PULSO DE RUBI, ALEXANDRITE OU NEODIMINIUM/YAG 180, TRATAMENTO DE LESOES VASCULARES COM OUTROS LASERS (ATE 10CM2) 225, TRATAMENTO DE LESOES VASCULARES COM OUTROS LASERS (> 10CM2 E ATE 20CM2) 270, TRATAMENTO DE LESOES VASCULARES COM OUTROS LASERS (> 20CM2) 360, EXAME POR LUZ DE WOOD 13, ANDROSCOPIA 74, DERMATOSCOPIA 46, CAPILAROSCOPIA 27, DERMATOSCOPIA DIGITAL COMPUTORIZADA 90, DERMATOSCOPIA DIGITAL COMPUTORIZADA (C/RELATORIO E REGISTO IMAGIOLOGICO) < 5 LESOES 90, DERMATOSCOPIA DIGITAL COMPUTORIZADA (C/RELATORIO E REGISTO IMAGIOLOGICO) > 5 E < 10 LESOES 135, DERMATOSCOPIA DIGITAL COMPUTORIZADA (C/RELATORIO E REGISTO IMAGIOLOGICO) > 10 LESOES 180, INJECÇAO TERAPEUTICA INTRALESIONAL ATE 3 LESOES 45, INJECÇAO TERAPEUTICA INTRALESIONAL > 3 E < 8 LESOES 67, INJECÇAO TERAPEUTICA INTRALESIONAL > 8 LESOES 135, INJECÇAO TERAPEUTICA INTRALESIONAL ATE 10 UNHAS 180, INJECÇAO TERAPEUTICA INTRALESIONAL > 10 UNHAS 225, CRIOTERAPIA, COM AZOTO LIQUIDO, DE LESOES BENIGNAS (POR SESSAO) ATE 5 LESOES (FACE, MUCOSAS) E ATE 10 LESOES (OUTROS LOCAIS) 54, CRIOTERAPIA, COM AZOTO LIQUIDO, DE LESOES BENIGNAS (POR SESSAO) > 5 LESOES (FACE, MUCOSAS) E > 10 LESOES (OUTROS LOCAIS) 81, LASERTERAPIA POR LASER DE KTP OU NEODIMIUN/YAG FREQUENCIA DOBRADA, LESAO UNICA 72, ELECTROCOAGULAÇAO DE CONDILOMAS ANAIS 99,00 SERVIÇOS ESPECIAIS DE UROLOGIA REDUÇAO MANUAL DE PARAFIMOSE 67, FULGURAÇAO E CAUTERIZAÇAO NOS GENITAIS EXTERNOS 67, INSTILAÇAO INTRAVESICAL 49,50 Página 7 de 25

8 SUBSTITUIÇAO NAO CIRURGICA DE SONDAS CATETERES OU TUBOS DE DRENAGEM 49, CISTOGRAFIA (AGUA OU GAS) 112, EXAME URODINAMICO COMPLETO DO APARELHO URINARIO BAIXO 207, EXAME URODINAMICO DO APARELHO URINARIO ALTO-ESTUDO DE PERFUSAO RENAL (EXCLUI NEFROSTOMIA) 162, RIGISCAN 175, DOPPLER PENIANO - S. ESPECIAIS UROLOGIA 135, CAVERNOSOMETRIA 157, CAVERNOSOGRAFIA DINAMICA 180, TEST. PGE COM PAPAVERINA OU PROSTAGLANDINA 40, ELECTROMIOGRAFIA DA FIBRA MUSCULAR DO CORPO CAVERNOSO 90, POTENCIAIS EVOCADOS SOMATO-SENSITIVOS DO NERVO PUDENDO 369,00 SERVIÇOS DE ENDOSCOPIA BRONCOSCOPIA COM BRONCOVIDEOSCOPIA 360, HILOSCOPIA 217, NEFROSCOPIA PERCUTANEA (UROLOGICA) 940, ENDOSCOPIA FLEXIVEL (A ACRESCENTAR AO VALOR DO CUSTO REAL DA ENDOSCOPIA DO ORGAO) 371, PENISCOPIA 71, ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIA, COM ENDOSCOPIO CONVENCIONAL, HEMORRAGIA 135, ENTEROSCOPIA ALEM DA 2º PORÇAO DUODENAL, SIT. HEMORRAGICA 225, COLONOSCOPIA TOTAL EM SITUAÇAO HEMORRAGICA 155, COLONOSCOPIA ESQUERDA EM SITUAÇAO HEMORRAGICA 117, FIBROSCOPIA PARA AVALIAÇAO DE BOLSA DE DELGADO OU PELVICA 112, VIDEOENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 117, ENTEROSCOPIA PER-OPERATORIA 189, COLONOSCOPIA TOTAL, INTRA-OPERATORIA 346, COLONOSCOPIA ESQUERDA INTRA-OPERATORIA 252, PANSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL INTRA-OPERATORIA 126, ENTEROSCOPIA POR ILEOSTOMIA OU COLOSTOMIA 225, TATUAGEM ENDOSCOPICA 90, COLONOSCOPIA TOTAL C/ILEOSCOPIA OU C/CONTRASTOGRAFIA SELECTIVA 155, VIDEOCOLONOSCOPIA ESQUERDA 126, VIDEO PANSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL 81, MUCOSECTOMIA 225, VIDEOCOLONOSCOPIA TOTAL COM OU SEM ILEOSCOPIA 225, VIDEOCOLONOSCOPIA POR ILEOSTOMIA 166, RINOSCOPIA+SINUSCOPIA+LARINGOSCOPIA 63,00 Biópsias com pinça ou agulha (facto isolado) BIOPSIA GENGIVAL 45, BIOPSIA PENIS 40, BIOPSIA TESTICULO 54, BIOPSIA MEDIASTINO 153, BIOPSIA VULVA 90, BIOPSIA VAGINA 40, BIOPSIA RECTO 45, BIOPSIA OROFARINGE 45, BIOPSIA NARIZ 40, BIOPSIA BAÇO 108, BIOPSIA BAÇO, COM MANOMETRIA 135, BIOPSIA PELE 40, BIOPSIA MUCOSA 40, BIOPSIA HEPATICA PERCUTANEA 64, BIOPSIA ENDOSCOPICA COM CLO-TEST DUO 27, BIOPSIA OSSEA - COLHEITA 144,00 APLICAÇÃO DE APARELHOS GESSADOS OU ORTOPÉDICOS HALOPELVICO - GESSO 126,00 SERVIÇOS ESPECIAIS EM CIRURGIA VASCULAR ENXERTO CUTANEO DE ULCERA DE PERNA 355, APLICAÇAO DE APARELHO DE COMPRESSAO PERMANENTE (BOTA UNA, COLA DE ZINCO, KOMPRESS, ETC.) 76, COMPRESSAO PNEUMATICA SEQUENCIAL 49, SIMPATOLISE LOMBAR 247, OCLUSAO DE VEIA POR RADIOFREQUENCIA (SONDA) 495, KIT RADIOFREQUENCIA 540,00 TÉCNICAS REUMATOLÓGICAS ASPIRAÇAO DE BOLSAS SINOVIAIS SOB CONTROLO ECOGRAFICO 81, ARTROCENTESE DIAGNOSTICA 40, ARTROCENTESE DIAGNOSTICA SOB CONTROLO ECOGRAFICO 90, BIOPSIA SINOVIAL FECHADA DO JOELHO 99, BIOPSIA SINOVIAL FECHADA DA COXO-FEMORAL 198, BIOPSIA SINOVIAL FECHADA DE OUTRAS ARTICULAÇOES SEM INTENSIFICADOR DE IMAGEM 99, BIOPSIA SINOVIAL FECHADA DE OUTRAS ARTICULAÇOES COM INTENSIFICADOR DE IMAGEM 175, BIOPSIA SINOVIAL SOB ARTROSCOPIA (ACRESCE AO VALOR DA ARTROSCOPIA) 27, BIOPSIA DAS GLANDULAS SALIVARES 99, CONDROSCOPIA 198, ARTROGRAFIA 76, DISCOGRAFIA 247, INFILTRAÇAO DE PARTES MOLES 31, INFILTRAÇAO ARTICULAR 45, INFILTRAÇAO ARTICULAR SOB CONTROLO ECOGRAFICO 90, ARTROCLISE 175, BLOQUEIO DE NERVO PERIFERICO 49,50 Página 8 de 25

9 INFILTRAÇAO EPIDURAL 49, INJECÇAO INTRATECAL 126, SINOVIORTESE COM HEXACETONIDO 76, SINOVIORTESE COM HEXACETONIDO SOB CONTROLO ECOGRAFICO 99, SINOVIORTESE COM HEXACETONIDO SOB INTENSIFICADOR DE IMAGEM 99, SINOVIORTESE COM ACIDO OSMICO 126, SINOVIORTESE COM ACIDO OSMICO SOB CONTROLO ECOGRAFICO 99, SINOVIORTESE COM ACIDO OSMICO SOB INTENSIFICADOR DE IMAGEM 175, SINOVIORTESE COM RADIOISOTOPOS ITRIUM , SINOVIORTESE COM RADIOISOTOPOS RENIUM 186 (COM CONTROLO ECOGRAFICO) 175, SINOVIORTESE COM RADIOISOTOPOS RENIUM 186 (COM INTENSIFICADOR DE IMAGEM) 175, QUIMIONUCLEOLISE 765, CAPILAROSCOPIA DA PREGA CUTANEA PERIUNGUEAL 31,50 MEDICINA DENTÁRIA COM ESPIGOES DENTARIOS OU INTRA-RADICULARES (CADA ESPIGAO) 9, POLIMENTO DE RESTAURAÇAO METALICA 9, APLICAÇAO TOPICA DE FLUORETOS (POR SESSAO) 22, APLICAÇAO DE COMPOSITOS PARA SELAGEM DE FISURAS (POR QUADRANTE) 40, CIMENTAÇAO DE COROA OU PIVOT ANTIGO 45, CURETAGEM SUB-GENGIVAL (POR QUADRANTE) SEM CIRURGIA 45, CIRURGIA DE RETALHO 126, ENXERTO DA MUCOSA BUCAL 157, AUTO-ENXERTO OSSEO 450, DESTARTARIZAÇAO DO MAXILAR SUPERIOR 31, DESTARTARIZAÇAO DO MAXILAR INFERIOR 31, ESTABILIZAÇAO DE PEÇAS DENTARIAS POR FIO DE AÇO 72, APROFUNDAMENTO DO VESTIBULO (POR QUADRANTE) 126, EXERESE DE RANULAS SIMPLES OU OUTROS PEQUENOS TUMORES DOS TECIDOS MOLES DA CAVIDADE ORAL, COM ANESTESIA LOCAL 90, REDUÇAO E CONTENÇAO DO DENTE LUXADO POR TRAUMA COM REGULARIZAÇAO DO BORDO ALVEOLAR (POR QUADRANTE) 72, EXODONTIA DE DENTES DECIDUOS 40, CONTROLE - APARELHOS REMOVIVEIS 45, CONSERTO DE APARELHO REMOVIVEL, COM IMPRESSAO 45, CONJUNÇAO DE FIXAÇAO EXTRA-ORAL 427, IMPRESSOES E MODELOS DE ESTUDO 45, FOTOGRAFIA E ESTUDO FOTOGRAFICO 27, ESTUDO ORTODONTICO COMPLETO (ANALISE CEFALOMETRICA; FOTOGRAFIAS FRENTE E PERFIL A SORRIR,LATERAL E ESQUERDA; MODELOS DE ESTUDO) 90, REPOSIÇAO DE BRACKETS 9, EXPOSIÇAO DE COROA DE DENTE INCLUSO PARA TRACÇAO ORTODONTICA 135, APARELHOS REMOVIVEIS SUPERIOR 362, APARELHOS REMOVIVEIS INFERIOR 362, CONTROLO - APARELHOS REMOVIVEIS SUPERIOR 22, CONTROLO - APARELHOS REMOVIVEIS INFERIOR 22, APARELHOS FIXOS SUPERIOR 585, APARELHOS FIXOS INFERIOR 585, CONTROLO - APARELHOS FIXOS SUPERIOR 23, CONTROLO - APARELHOS FIXOS INFERIOR 23, APARELHO DE CONTENÇAO SUPERIOR 270, APARELHO DE CONTENÇAO INFERIOR 270, APARELHO FIXO EXPANSAO 360, APARELHO FIXO DISJUNÇAO 405, APARELHO FIXO "DAMON" 810, "DAMON - ARCADA" 540, MONTAGEM DE MODELOS EM ARTICULADOR TOTALMENTE AJUSTAVÉL 414, CONTROLO DE RELAÇÃO OCLUSAL 36, MONTAGEM DE MODELOS EM ARTICULADOR SEMI-AJUSTAVEL, SEM VALORES INDIVIDUIAS - PARA O REMOVIVEL 198, PLACA PARA REGISTO DE RELAÇAO INTERMAXILAR 45, REGISTO DA RELAÇAO INTERMAXILAR USANDO CERA EM BASE ESTABILIZADA NUMA ARCADA 54, IMPRESSAO EL ALGINATO E MODELO DE ESTUDO DO MAXILAR SUPERIOR 45, IMPRESSAO EL ALGINATO E MODELO DE ESTUDO DO MAXILAR INFERIOR 45, IMPRESSAO EM ALGINATO OU ELASTOMERO EM MOLDEIRA INDIVIDUAL E MODELO DE TRABALHO DO MAX. SUPERIOR 90, IMPRESSAO EM ALGINATO OU ELASTOMERO EM MOLDEIRA INDIVIDUAL E MODELO DE TRABALHO DO MAX. INFERIOR 90, PREPARAÇAO DENTARIA PARA COROA DE REVESTIMENTO TOTAL 391, PREPARAÇAO DENTARIA PARA A COROA EM METALO -CERAMICA 346, PREPARAÇAO DENTARIA PARA COROA COM ESPIGOES PARALELOS INTRADENTINARIOS 261, PREPARAÇAO DENTARIA PARA FALSO-COTO FUNDIDO 49, COROA METALO-CERAMICA 405, COROA CERAMICA PURA 450, COROA TOTAL EM METAL 180, COROA METALO-CERAMICA S/ ESPIGAO FALSO COTO E OMBRO CERAMICO 495, FACETAS CERAMICAS 405, COROA METALO-ACRILICA 270, GANCHO EM AÇO INOXIDAVEL 22, REBASEAMENTO EM RESINA MOLE 238, BARRA EM AÇO INOXIDAVEL 63, SOLDADURA EM PROTESE DE CROMO-COBALTO 53, GANCHO FUNDIDO 58, FALSO COTO OU BASE DE RICHMOND 99,00 Página 9 de 25

10 COROA PROVISORIA EM ACRILICO 49, COROA RICHMOND PROVISORIA EM ACRILICO 49, ATTACHEMENT BOLA VARIO-SNAP 180, GANCHO DE BOLA 58, CERAS DE ARTICULAÇAO EM BASE DE ACRILICO 27, BRANQUEAMENTO EM AMBULATORIO 189, BRANQUEAMENTO A LAZER (POR SESSAO) 292, CONSERTO DE FRACTURA DE PROTESE ACRILICA SUPERIOR 49, CONFECÇÃO E ADAPTAÇÃO CLINICA DE APARELHO NÃO RESILIENTE DE INTERPOSIÇÃO MAXILAR PARA PREVENÇÃO DE DESGASTE POR BRUXISMO 162, COROA PROVISORIA SOBRE IMPLANTES 126, OBTENÇAO DE MODELOS PARA ANALISE OCLUSAL 45, EQUILIBRIO OCLUSAL CLINICO (POR SESSAO) 252, MONTAGEM DE MODELOS EM ARTICULADOR SEMIFUNCIONAL COM USO DE ARCO FACIAL AJUSTADO E DE ARCO LOCALIZADOR CINEMATICO, E COM REGISTOS INDIVIDUAIS 900, DESGASTES SELECTIVOS 54, CIRURGIA PARA COLOCAÇAO DE IMPLANTES 90, COROA CERAMICA SOBRE IMPLANTE 630, COLOCAÇAO DE PILARES DE CICATRIZAÇAO 180, PILAR TRANSEPETELIAL METALICO PRE -FABRICADO TIPO 1 571, PILAR TRANSEPETELIAL METALICO PRE -FABRICADO TIPO 2 391, PILAR TRANSEPETELIAL METALICO PRE -FABRICADO TIPO 3 301, PILAR TRANSEPETELIAL METALICO PRE -FABRICADO TIPO 4 121, PILAR TRANSEPETELIAL METALICO PRE -FABRICADO TIPO 5 31, FERULA RADIOLOGICA 130, CONTROLE CONTENÇAO 36, DISTRATORES OSSEOS 576, TERAPEUTICA DE LASER (POR SESSAO) 54, ELEVAÇAO DO PAVIMENTO DO SEIO MAXILAR 1.800, MICRO IMPLANTES 270, PREPARAÇÃO QUIMICO-MECANICA DE DENTE COM QUATRO CANAIS 54, PREPARAÇÃO QUIMICO-MECANICA DE DENTE COM CINCO CANAIS 54, OBTURAÇÃO CANALAR DE DENTE COM UM CANAL 54, OBTURAÇÃO CANALAR DE DENTE COM DOIS CANAIS 63, OBTURAÇÃO CANALAR DE DENTE COM TRES CANAIS 81, OBTURAÇÃO CANALAR DE DENTE COM QUATRO CANAIS 90, OBTURAÇÃO CANALAR DE DENTE COM CINCO CANAIS 99, DESOBTURAÇÃO CANALAR DE DENTE COM UM CANAL 58, DESOBTURAÇÃO CANALAR DE DENTE COM DOIS CANAIS 58, DESOBTURAÇÃO CANALAR DE DENTE COM TRES CANAIS 72, REMOÇÃO DE INSTRUMENTISTA FRACTURADO NO CANAL RADICULAR 81, ELIMINAÇÃO DE BLOQUEIO NO CANAL RADICULAR 81, REMOÇÃO DE ESPIGÃO RADICULAR 45, ENCERRAMENTO DE DIAGNOSTICO E TRATAMENTO SOBRE MODELOS (P/DENTE) 9, ISOLAMENTO ABSOLUTO C/ DIQUE DE BORRACHA 18, PULPOTOMIA DE DENTE MONORRADICULAR 36, PULPOTOMIA DE DENTE MULTIRRADICULAR 45, REGENERAÇÃO ÓSSEA GUIADA COM UTILIZAÇÃO DE MEMBRANA SIMULTÂNEA COM COLOCAÇÃO DE IMPLANTE 257, BRANQUEAMENTO INTERNO NO CONSULTÓRIO (POR DENTE) 45, CONTROLO CLINICO DE APARELHO DE INTERPOSIÇÃO MAX. / MAND. 40, GENGIVOPLASTIA 54, EXODONTIA DE DENTE MONORRADICULAR INCLUSO 148, EXODONTIA DE DENTE MULTIRRADICULAR INCLUSO 148, EXCISÃO DE LESOES DA MUCOSA JUGAL 112, MODELOS DE ESTUDO ORTODONTICOS 45, MANTENEDOR DE ESPAÇO FIXO 135, COROA PILAR METALICA 234, COROA PILAR METALOACRILICA 360, GANCHO PRE-FABRICADO 26, CONFECÇAO E ADAPTAÇAO CLINICA DE APARELHO DE INTERPOSIÇAO MAXILAR PARA REPOSICIONAMENTO MANDIBULAR 162, ACRESCENTO DE BARRA LINGUAL OU PALATINA EM COBALTO-CROMO 108, BARRA LINGUAL 67, BARRA PALATINA 103, BARRA DE DOLDER 900, ACERTO OCLUSAL POR ADIÇÃO 54, CONFECÇÃO E ADAPTAÇÃO CLINICA DE APARELHO DE INTERPOSIÇÃO MAXILAR PARA CONTROLO DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO 1.350, CIMENTAÇÃO DE PROTESE FIXA ANTIGA SOBRE IMPLANTES 90, CORRECÇÃO DE DEFEITOS OSSEOS COM BIOMATERIAIS 900, PILAR TRANSEPETELIAL FUNDIDO 180, JACTO DE BICARBONATO 23, APARELHO FIXO PARCIAL 315, GOTEIRA CIRURGICA 900, SUPLEMENTO BRAQUETES CERÂMICOS 211, PILARES BOLA OU LOCATOR 450, RESTAURAÇÃO DIRECTA DEFINITIVA EM RESINA COMPOSTA DE QUATRO FACES 54, RESTAURAÇÃO DIRECTA DEFINITIVA EM RESINA COMPOSTA DE CINCO FACES 58, ESPIGÃO EM FIBRA 18, PINO DENTINÁRIO 9, POLIMENTO DE RESTAURAÇÃO EM RESINA COMPOSTA 22, GOTEIRA TERAPÊUTICA PARA APLICAÇÃO TÓPICA DE PRODUTOS 90,00 Página 10 de 25

11 APEXIFICAÇÃO DE DENTE MONORRADICULAR 54, APEXIFICAÇÃO DE DENTE MULTIRRADICULAR 58, APEXOGÉNESE DE DENTE MONORRADICULAR 54, APEXOGÉNESE DE DENTE MULTIRRADICULAR 63, REGENERAÇÃO TECIDULAR GUIADA PARA CORRECÇÃO DE DEFEITOS INFRA-ÓSSEOS 450, REGENERAÇÃO RECIDULAR GUIADA PARA RECOBRIMENTO RADICULAR 450, UTILIZAÇÃO DE DERIVADO DAS PROTEÍNAS DA MATRIZ DO ESMALTE PARA CORRECÇÃO DE DEFEITOS INFRA-ÓSSEOS 450, MATERIAIS DE SUBSTITUIÇÃO ÓSSEA PARA CORRECÇÃO DE DEFEITOS INFRA-ÓSSEOS 450, EXODONTIA DE DENTE DECÍDUO MONORRADICULAR INCLUSO 148, EXODONTIA DE DENTE SUPRANUMERÁRIO 46, EXCISÃO DE LESÃO NO LÁBIO 112, CORRECÇÃO DE DEFEITOS ÓSSEOS COM UTILIZAÇÃO DE MEMBRANAS (REABSORVÍVEIS) 1.350, ENCERRAMENTO DE COMUNICAÇÃO ORO-ANTRAL 450, SIMULAÇÃO CIRÚRGICA EM MODELOS DE ESTUDO 135, REGISTO FOTOGRÁFICO DE MODELOS 27, APARELHO ORTOPÉDICO EXTRA-ORAL 360, CONTROLO DE APARELHO ORTOPÉDICO EXTRA-ORAL 49, APARELHO DE CONTENÇÃO FIXO 270, REPARAÇÃO DE PRÓTESE FIXA 90, ESPIGÃO E FALSO COTO (MÉTODO DIRECTO) 90, ESPIGÃO E FALSO COTO FUNDIDO E CERAMIZADO 130, COROA PÔNTICO METALOACRILICA 211, COROA PÔNTICO METALOCERÂMICA 450, COROA PÔNTICO CERÂMICA 450, COROA PILAR PROVISÓRIA CIMENTADA SOBRE IMPLANTE 108, REBASAMENTO DIRECTO DURO 90, PROVA DE ESQUELETO METÁLICO 27, PROVA COM DENTES 27, EXPLANTAÇÃO DE IMPLANTE 270, MEMBRANA NÃO REABSORVÍVEL 450, MEMBRANA REABSORVÍVEL 450, COROA CIMENTADA SOBRE IMPLANTE 630, PILAR TRANSEPETELIAL CERÂMICO 270, MICROSCOPIO CIRURGICO 90, REPARAÇÃO NÃO CIRURGICA DE PERFURAÇÃO DE FURCA 135, BRANQUEAMENTO A LASER SUBSEQUENTE 45,00 ANESTESIA ANALGESIA, SEDAÇAO E/OU ANESTESIA PARA EXAMES COMPLEMENTARES 189, ANALGESIA, SEDAÇAO E/OU ANESTESIA PARA EXAMES COMPLEMENTARES - MAIS POR HORA 108, APOIO DE ANESTESISTA A ACTOS CIRURGICOS FEITOS SOB,ANESTESIA LOCAL 108, APOIO DE ANESTESISTA A ACTOS CIRURGICOS FEITOS SOB,ANESTESIA LOCAL - MAIS POR HORA 108, ANESTESIA PARA CARDIOVERSAO 135, ANESTESIA PARA CONVULSOTERAPIA 135, SEDAÇAO ENDOVENOSA (2 EXAMES) 135, SEDAÇAO ENDOVENOSA (TECNICAS TERAPEUTICAS) 180, SEDAÇAO ENDOVENOSA (BALAO GASTRICO) 225, BLOQUEIO DO GANGLIO ESTRELADO-DIAG/TERAP. 97, BLOQUEIO DO GANGLIO ESTRELADO-NEUROLITICO 135, BLOQUEIO DO PLEXO CELIACO-DIAG/TERAP 162, BLOQUEIO DO PLEXO CELIACO-NEUROLITICO 297, BLOQUEIO DO SIMPATICO LOMBAR-DIAG/TERAP 162, BLOQUEIO DO SIMPATICO LOMBAR-NEUROLITICO 135, BLOQUEIO EXTRA-DURAL-DIAG/TERAP 64, BLOQUEIO EXTRA-DURAL-NEUROLITICO 135, BLOQUEIO SUB-ARACNOIDEU-DIAG/TERAP 97, BLOQUEIO SUB-ARACNOIDEU-NEUROLITICO 135, V PAR GANGLIO GASSER-DIAG/TERAP 162, V PAR GANGLIO GASSER-NEUROLITICO 243, DE ZONA DESENCADEANTE 81, NEUROLITICO 270, ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA (COM FINS TERAPEUTICOS) 135, ESTIMULAÇAO TRANSCUTANEA 54, HIPERTEMIA 432, INTRATECAL DRENAGEM DO L.C.R. 135, INTRATECAL COM NARCOTICOS 135, INTRATECAL COM SORO GELADO 270, INTRATECAL COM SORO HIPERTONICO 270, INTRATECAL NEUROADENOLISE HIPOFISARIA 810, ANESTESIA LOCAL 16, REANIMAÇAO CARDIO-RESPIRATORIA E HEMODINAMICA EM CASOS DE PARAGEM, SHOCK, ETC. 1ª. HORA 189, REANIMAÇAO CARDIO-RESPIRATORIA E HEMODINAMICA EM CASOS DE PARAGEM, SHOCK, ETC. ASSISTENCIA PERMANENTE ADICIONAL, CADA HORA 81, REANIMAÇAO CARDIO-RESPIRATORIA E HEMODINAMICA EM CASOS DE PARAGEM, SHOCK, ETC. 2º. DIA E SEGUINTES 108, DESOBSTRUÇAO DAS VIAS AEREAS 81, ESTABELECIMENTO DE VENTILAÇAO ASSISTIDA OU CONTROLADA COM INTUBAÇAO NASAL OU OROTRAQUEAL OU TRAQUEOTOMIA 1º. DIA 216, ESTAB. DE VENTILAÇAO ASSISTIDA/CONTROLADA C/ INTUBAÇAO NASAL/OROTRAQUEAL/TRAQUEOTOMIA, 2º DIA E SEG. 108,00 RADIODIAGNÓSTICO RX COLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA (EXCLUINDO ESTUDO TOMOGRAFICO) 76,50 Página 11 de 25

12 RX COLANGIOGRAFIA ENDOVENOSA COM PERFUSAO (EXCLUINDO ESTUDO TOMOGRAFICO) 76, RX DUODENOGRAFIA HIPOTONICA ESTUDO COMPLEMENTAR 45, RX FIGADO SIMPLES 1 INCIDENCIA 27, RX FIGADO SIMPLES 2 INCIDENCIAS 36, RX INTESTINO GROSSO, POR INGESTAO, TRANSITO INTESTINAL 67, RX TRANSITO DELGADO + TRANSITO COLON 126, RX REGIAO ILEO-CECAL OU CECO-APENDICULAR 49, RX ESOFAGO+GASTRO-DUODENAL+TRANSITO DELGADO 135, RX ENTEROCLISE 135, RX ABDOMINAL/RENO-VESICAL SIMPLES 27, RX ABDOMINAL/RENO-VESICAL SIMPLES (CADA INCIDENCIA MAIS) 9, RX CISTOGRAFIA COM DUPLO CONTRASTE 81, RX RINS SIMPLES 2 INCIDENCIAS 40, RX UROGRAFIA ENDOVENOSA COM PERFUSAO (EXCLUINDO O ESTUDO TOMOGRAFICO) 112, RX ASSOCIAÇAO DE CISTOGRAMAS OBLIQUOS EAPOS MICÇAO À UROGRAFIA 27, RX PIELOGRAFIA ASCENDENTE UNILATERAL (EXCLUINDO CATATERISMO) 54, RX BEXIGA SIMPLES (CADA INCIDENCIA MAIS) 13, RX APOFISES ESTILOIDEIAS CADA INCIDENCIA E LADO 27, RX ESQUELETO DE ADULTO (1 INCIDENCIA POR SECTOR MINIMO DE 9 PELICULAS) 135, RX MAXILAR SUPERIOR 2 INCIDENCIAS 22, RX SACRO ILIACAS (ARTICULAÇOES) OS DOIS LADOS FACE + 2 OBLIQUAS 45, RX SACRO ILIACAS (ARTICULAÇOES) OS DOIS LADOS FACE + 2 OBLIQUAS 27, RX BRONCOGRAFIA CADA INCIDENCIA (SO RADIOLOGIA) 36, RX COLANGIOGRAFIA PER-OPERATORIA 76, RX COLANGIOGRAFIA ENDOSCOPICA CADA INCIDENCIA 76, RX COLANGIOGRAFIA PERCUTANEA CADA INCIDENCIA 76, RX GRAVIDEZ 1 INCIDENCIA 27, RX GRAVIDEZ 2 INCIDENCIAS 40, RX HISTEROSALPINGOGRAFIA 99, RX IDADE OSSEA FETAL 27, RX INTENSIFICAÇAO DE IMAGENS 45, RX LOCALIZAÇAO E EXTRACÇAO DE CORPOS ESTRANHOS SOB CONTROLO RADIOSCOPICO (RADIOCIRURGIA) COM INTENSIFICADOR 90, RX MACRORRADIOGRAFIA 1 INCIDENCIA PREÇO DA REGIAO + 36, RX MICRORRADIOGRAFIA (PELICULA 10+10) 9, RX RADIOGRAFIA ESTEREOSCOPICA PREÇO DA REGIAO + 27, RX INTENSIFICADOR DE IMAGEM (ATE 30 MIN.) 45, RX INTENSIFICADOR DE IMAGEM (ATE 60 MIN.) 45, RX INTENSIFICADOR DE IMAGEM (ATE 120 MIN.) 45, RX INTENSIFICADOR DE IMAGEM (ATE 180 MIN.) 45, RX DACRIOCISTOGRAFIA, CONTRASTE NAO IONICO 63, RX ARTROPNEUMOGRAFIA DA ANCA, INCLUINDO PUNÇAO 1 INC. 36, RX ARTROPNEUMOGRAFIA DA ANCA, INCLUINDO PUNÇAO 2 INC. 54, RX ARTROPNEUMOGRAFIA DO COTOVELO, INCLUINDO PUNÇAO 1 INC. 45, RX ARTROPNEUMOGRAFIA, CADA INC. + 63, RX SIALOGRAFIA, CONTRASTE NAO IONICO 36, RX MAMOGRAFIA COM TECNICA DE MAGNIFICAÇAO 85, RX MAMOGRAFIA COM ESTEREOTAXIA 94, RX ANGIOGRAFIA DA FOSSA POSTERIOR POR PUNÇAO PERCUTANEA DA VERTEBRAL 306, RX ANGIOGRAFIA MEDULAR 409, RX MIELOGRAFIA 356, RX ANGIOPNEUMOGRAFIA 247, RX AORTOGRAFIA (POR PUNÇAO DE REINALDO DOS SANTOS OU POR TECNICA DE SEL DINGER 320, RX AORTOARTERIOGRAFIA PERIFERICA 320, RX FLEBOGRAFIAS SELECTIVAS 189, RX ESPLENOPORTOGRAFIA 320, RX LINFOGRAFIAS 399, RX FLEBORRAFIA ORBITARIA POR PUNÇAO DA VEIA FRONTAL 306, RX OSTEODENSITOMETRIA MONOFOTONICA PRIMEIRA AVALIAÇAO 81, RX OSTEODENSITOMETRIA MONOFOTONICA ESTUDOS COMPARATIVOS 76, RX OSTEODENSITOMETRIA BIFOTONICA PRIMEIRA AVALIAÇAO 180, RX OSTEODENSITOMETRIA BIFOTONICA ESTUDOS COMPARATIVOS 243, RX ESTUDO DO TRANSITO INTESTINAL COM MARCADORES (ACRESCE RX ABDOMINAL) 45, RX VIDEOFLUOROSCOPIA 126, RX CEFALOMETRIA C/TRAÇADOS DE RICKETTS 54,00 IMUNOCINTIGRAFIA CINTIGRAMA ESPLENICO COM GLUBULOS VERMELHOS FRAGILIZADOS 228,60 ECOTOMOGRAFIA ECO VAGINA 63, ECO OBSTETRICA C/ FLUXOMETRIA UMBILICAL 90, ECO PENIANA 54, ECO SEIOS PERINASAIS 63, ECO OFTALMOLOGICA (A) 94, ECO OFTALMOLOGICA (A+B) 139, ECO BIOMETRIA ECOGRAFICA OFTALMOLOGICA 126, ECO PER OPERATORIA (DIAGNOSTICA) 247, ECO PENIANA COM DOPPLER 135, ECO ARTERIAL DOS MEMBROS SUPERIORES COM DOPPLER 157, ECO VENOSA DOS MEMBROS SUPERIORES COM DOPPLER 157, ECO ARTERIAL DOS MEMBROS INFERIORES COM DOPPLER 157, ECO VENOSA DOS MEMBROS INFERIORES COM DOPPLER 157, ECO BIOPSIA PROSTATICA/HEPATICA 135, ECO ECOGRAFIA PELVICA MASCULINA (VESICO-PROSTATICA) 54,00 Página 12 de 25

13 ECO ANGIODINOGRAFIA (MEMBROS SUPERIORES) COM DOPPLER 144, ECO ECOGRAFIA ABDOMINAL E PELVICA 90, ECO ECOGRAFIA RENO-VESICAL 67, ECO ECOGRAFIA AXILAR (UNILATERAL) 63, ECO HISTEROSSONOGRAFIA 99, ECO ESTUDO DISFUNÇAO ERECTIL C/DOPPLER 144, ECO ARTERIAL + ECO VENOSA DOS MEMBROS SUPERIORES COM DOPPLER 175, ECO ARTERIAL + ECO VENOSA DOS MEMBROS INFERIORES COM DOPPLER 175, ECO ENDO-ANAL 117,00 TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTORIZADA TAC PUNÇAO DIRIGIDA = PREÇO DA REGIAO + 157, TAC ESTUDO DINAMICO = PREÇO DA REGIAO + 45, TAC PLANO DE TRATAMENTO DE RADIOTERAPIA = PREÇO DA REGIAO + 31, TAC ARTROGRAFIA 180, TAC PUNÇAO BIOPSIA 67, TAC DENTAL SCAN - SUPERIOR E INFERIOR 225, URO-TAC 202, TAC ABDOMEN + PELVICA 225, ANGIO-TAC CORONARIO (INCLUINDO SCORE DE CALCIO E ANGIOGRAFIA CORONARIA COM CONTRASTE) 360, TECNICAS ESPECIAIS P/ TAC 45, TAC MIELOGRAFIA ( COM CONTRASTE INCLUIDO) 270, ARTRO - TAC (COMPLEMENTO DE TAC) 72, ANGIO - TAC ABDOMINAL + SECTOR ILEO-FEMURAL + MEMBROS INFERIORES 540, ARTRO-TAC 202,50 RESSONÂNCIA MAGNÉTICA RMN DA FOSSA POSTERIOR 247, RMN DA TOTALIDADE DA COLUNA (APENAS NO PLANO SAGITAL) 247, RMN IDEM, EM "REAL-TIME" (CINE) 247, RMN ESPECTROSCOPIA CLINICA 247, RMN CRANIO-ENCEFÁLICO+ RMN CERVICAL 270, RMN CRANIO-ENCEFÁLICO+ RMN CERVICAL + RMN COLUNA LOMBO - SAGRADA + RMN COLUNA DORSAL 360, RMN CERVICAL + RMN DORSAL + RMN COLUNA LOMBAR 315, RMN ABDOMEN + PELVIS 270, RMN CRANIO - ENCEFALICO + RMN COLUNA LOMBAR 270, RMN ARTRO (COMPLEMENTO RM) 72, RMN CADA RMN MAIS 112, TECNICAS ESPECIAIS P/ RMN 45, RMN CRANIO+ANGIO RM 315, RMN COLUNA LOMBAR + COLUNA CERVICAL 270, RMN COLUNA DORSAL + COLUNA LOMBAR 270, RMN CRANIO-ENCEFALICO + RMN DA HIPOFISE E SEIO CAVERNOSO 270, RMN PERNA + RMN PÉ 270, RMN OMBRO ESQUERDO + OMBRO DIREITO 270, RMN DA COLUNA DORSAL + RMN COLUNA LOMBAR 270, RMN COLUNA DORSO/LOMBAR 247, RMN PE ESQUERDO + PE DIREITO 270, RMN JOELHO DIREITO + RMN JOELHO ESQUERDO 270, RMN CEREBRAL COM ESTUDO FUNCIONAL 382, RMN CEREBRAL COM ESTUDO DE FLUXO LCR 279, RMN ENTERO - RMN 337, RMN PE + RMN TORNOZELO/TIBIOTARSICA. 270, RMN COLUNA CERVICAL + RMN COLUNA DORSAL. 270, RMN FETAL 225, RMN LOMBAR + RMN CRANIO-ENCEFALICO + RMN CERVICAL 315, RM MAGNETICA CARDIACA (ESTUDO MORFOLOGICO, FUNCIONAL E REALCE TARDIO) 450, RM CARDIACO DE PERFUSÃO MIOCARDICA EM STRESS (ADENOSINA) E REPOUSO (ADICIONAR AO ESTUDO MORFOLOGICO, FUNCIONAL E REALCE TARDIO) 585, ANGIO RMN ABDOMINAL + SECTOR ILEO FEMURAL + MEMBROS INFERIORES 630,00 MEIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICA VASCULAR AVALIAÇAO DA CIRCULAÇAO DIGITAL COM FOTOPLETISMOGRAFIA 144, AVALIAÇAO HEMODINAMICA DA CIRCULAÇAO VENOSA DOS MEMBROS COM PLETISMOGRAFIA 144, ECO DOPPLER "DUPLEX-SCAN" CAROTIDEO 272, DOPPLER TRANSCRANIANO 154, ARTERIOGRAFIA DO MEMBRO INFERIOR 99, FLEBOGRAFIA DOS MEMBROS (UNILATERAL) 49, ILIOCAVOGRAFIA 74, ARTERIOGRAFIA DA HIPOGASTRICA 1.458,00 RADIOTERAPIA EXTERNA AVALIAÇAO CLINICA E DECISAO DO TRATAMENTO 63, COBALTOTERAPIA 40, SIMULAÇAO DO TRATAMENTO 126, IMOBILIZAÇAO E MOLDES 63, DOSIMETRIA 99, ROENTGENTERAPIA 22, PLANEAMENTO CLINICO 103, A.L. DE PARTICULAS (BAIXA ENERGIA) 81, A.L. DE PARTICULAS (MEDIA ENERGIA) 103, A.L. DE PARTICULAS (ALTA ENERGIA) 135, IRRADIAÇAO DE MEIO CORPO 315, IRRADIAÇAO DE CORPO INTEIRO 540,00 ANÁLISES CLÍNICAS Página 13 de 25

14 CELULAS FALCIFORMES (PROVA DA FORMAÇAO COM AGENTE REDUTOR) 3, CORPOS DE HEINZ (PESQUISA) 2, CORPOS DE HEINZ (SUSCEPTIBILIDADE DE FORMAÇAO) 4, ERITROGRAMA (ERITROCITOS+HEMOGLOBINA+HEMATOCRITO+INDICES ERITROCITARIOS) 2, ERITROGRAMA + LEUCOCITOS 3, ESTUDO MORFOLOGICO DOS LEUCOCITOS PELO METODO DE ENRIQUECIMENTO 7, HEMATOCRITO = VOLUME GLOBULAR ERITROCITARIO 1, LEUCOGRAMA (CONTAGEM DOS LEUCOCITOS + FORMULA LEUCOCITARIA) 5, PLAQUETAS (CONTAGEM) 1, SANGUE PERIFERICO (ESTUDO MORFOLOGICO DO...) 7, DNA DOS LEUCOCITOS (QUANTIFICAÇAO) 7, ESTERASES NAO ESPECIFICAS (ALFA-NAFTIL ACETATO; BUTIRATO; NAFTOL ASD ACETATO), CADA 9, FOSFATASE ACIDA DOS LEUCOCITOS 9, FOSFATASE ACIDA DOS LEUCOCITOS (COM INIBIÇAO PELO TARTARATO) 9, FOSFATASE ALCALINA DOS LEUCOCITOS 9, P.A.S. 9, MIELOPEROXIDASES 9, RNA (IDENTIFICAÇAO PELA REACÇAO DE RIBONUCLEASE) 7, SIDEROCITOS NO SANGUE PERIFERICO (PESQUISA) 5, SUDAO NEGRO 9, ESTERASES NAO ESPECIFICAS (ALFA-NAFTIL ACETATO; BUTIRATO; NAFTOL ASD ACETATO) COM FLUORETO, CADA 9, ESTERASE ESPECIFICA (CLORO ACETATO) 9, AUTO-HEMOLISE 9, CARBOXIHEMOGLOBINA (PESQUISA) 4, ELECTROFORESE DAS CADEIAS DA GLOBINA (A PH ALCALINO; A PH ACIDO), CADA 18, ELECTROFORESE DAS HEMOGLOBINAS POR FOCAGEM ISOELECTRICA 27, ENZIMAS DOS ERITROCITOS SCREENING PARA DEFICIENCIA, CADA 6, FRAGILIDADE OSMOTICA = RESISTENCIA OSMOTICA 9, GLUCOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE (SCREENING PARA DEFICIENCIA) 6, GLUTATIAO (PROVA DE ESTABILIDADE) 27, GLUTATIAO REDUZIDO 12, GLUTATIAO-REDUCTASE 18, GLUTATIAO-REDUCTASE (PESQUISA) 5, PROVA DE HAM = PROVA DO SORO ACIDIFICADO 9, HEMOGLOBINAS INSTAVEIS (PESQUISA DE: CORPOS DE HEINZ, HEMOGLOBINA H, DESNAT. CALOR, PREC. ISOPROPANOL), CADA 4, HEMOGLOBINA FETAL = HEMOGLOBINA ALCALINO-RESISTENTE (PROVA DE DESNATURAÇAO ALCALINA) 9, HEMOGLOBINA FETAL (TECNICA DA ELUIÇAO) 9, HEMOGLOBINA H (PESQUISA) 4, HEMOGLOBINA S (QUANTIFICAÇAO) 18, METAHEMOGLOBINA (PESQUISA) 4, METALBUMINA 5, OXIHEMOGLOBINA 1, ESTUDO ESPECTROFOTOMETRICO DOS PIGMENTOS DA HEMOGLOBINA (OXI, CARBOXI, META E SULFA) 18, PIRUVATO-KINASE = PK (SCREENING) 6, PROVA DA SACAROSE = PROVA DE HEMOLISE PELA SACAROSE 10, SULFAHEMOGLOBINA (PESQUISA) 4, HEMOGLOBINA PLASMATICA 7, VISCOSIDADE SANGUINEA 13, VISCOSIDADE SERICA 18, VOLEMIA SANGUINEA 8, ADENOGRAMA (NAO INCLUI COLHEITA) 36, ESPLENOGRAMA (NAO INCLUI COLHEITA) 22, ESTUDO DO FERRO NA MEDULA OSSEA - REACÇAO DE PERLS. (NAO INCLUI COLHEITA) 9, HEMOSIDERINA NA URINA 5, MIELOGRAMA (NAO INCLUI COLHEITA) 22, ESTUDO CITOLOGICO DOS LIQUIDOS BIOLOGICOS 7, IMUNOFENOTIPAGEM CELULAR (SANGUE PERIFERICO; MEDULA OSSEA; GANGLIO), CADA ANTICORPO 45, PROVA DO LAÇO = PROVA DE RUMPEL-LEED 1, TEMPO DE HEMORRAGIA (IVY MODIFICADO, 2 DETERMINAÇOES SEM E COM AAS) 27, TEMPO DE HEMORRAGIA (IVY MODIFICADO) 14, A.P.T.T. PARA ESTUDO DOS TEMPOS DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ALONGADOS 13, I.N.R. = R.N.I. - VER COD , PROTROMBINA (PROVA DA CORRECÇAO DO CONSUMO DA...) 7, PROTROMBINA (PROVA DO CONSUMO DA...) 5, PROVA DA CORRECÇAO DO CONSUMO DE PROTROMBINA VER COD , PROVA DE HICKS-PITNEY 8, PROVA DO CONSUMO DE PROTROMBINA VER COD , R.N.I. = I.N.R. - VER COD , RETRACÇAO DO COAGULO (AVALIAQAO QUALITATIVA DA...) 1, RETRACRAO DO COAGULO (AVALIAÇAO QUANTITATIVA DA...) 7, TAXA DE PROTROMBINA = TEMPO DE PROTROMBINA - VER COD , TEMPO DE CEFALINA-CAULINO = TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADA = A.P.T.T. VER COD , TEMPO DE PROTROMBINA = TAXA DE PROTROMBINA VER COD , TEMPO DE QUICK = TAXA DE PROTROMBINA - VER COD , TEMPO DE RECALCIFICAÇAO DO PLASMA 1, TEMPO DE RECALCIFICAÇAO DO PLASMA ACTIVADO 1, TEMPO DE REPTILASE 17, TEMPO DE STYPVEN 5, TEMPO DE TROMBINA-COAGULASE 5,40 Página 14 de 25

15 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ACTIVADO = T.DE CAULINO- CEFALINA = A.P.T.T. VER COD , TEMPO DE TROMBINA COM SULFATO DE PROTAMINA 18, ANTIGENIO RELACIONADO COM O FACTOR IX = FACTOR IX AG 27, ANTIGENIO RELACIONADO COM O FACTOR VIII = FACTOR VIII AG 27, CRIOFIBRINOGENIO 8, FACTOR IX-C 13, FACTOR IX AG = ANTIGENIO RELACIONADO C/O FACTOR IX VER COD , FACTOR VII AG 56, FACTOR VIII AG = ANTIGENIO RELACIONADA C/O F.VIII VER COD , FACTOR VIII-VW = COFACTOR DA RISTOCETINA 29, FIBRINOGENIO = FACTOR I - VER COD , P&P DE OWREN 5, TWO-SEVEN-TEN = T.S.T. 4, FIBRONECTINA 75, PROFOBILINOGENIO (URINA) 13, FACTOR V LEIDEN 328, BETA = TROMBOGLOBULINA = BETA-TG 90, COMPLEXO TROMBINA/ANTITROMBINA III = TAT 135, FACTOR FLETCHER = PRE-KALIKREINA 9, FACTOR PLAGUETARIO 4 = PF4 90, KALICREINA 9, PRE-KALICREINA = FACTOR FLETCHER VER COD , PROSTACICLINAS (PLASMATICAS OU URINARIAS) 180, TROMBOXANOS (PLASMATICOS OU URINARIOS) 180, FACTOR LE 20, ANTICOAGULANTES CIRCULANTES (PESQUISA DE...) 9, HEPARINA 11, HEPARINA (PROVA DE TOLERANCIA À...) 5, PROTEINA S TOTAL 54, PROVA DE TOLERANCIA À HEPARINA - VER COD , ANTITROMBINA III MODIFICADA 60, PROTEINA C DA COAGULAÇAO (AG) 56, C4 BBP 82, FRAGMENTOS 1 E 2 DA PROTROMBINA (F1+2) 94, ANTICORPO ANTI-CARDIOLIPINA (ACA) (IGG OU IGM), CADA 45, ANTICORPO ANTI-FOSFOLIPIDO (APA) 63, RESISTENCIA À PROTEINA C ACTIVADA 18, FIBRINA (DIMERO D DA ) (PESQUISA DE..) VER COD , FIBRINA (PESQUISA DE MONOMEROS DA...) 6, FIBRINOPEPTIDEO A 45, FIBRINOLISE (LISE DO COAGULO DE EUGLOBULINAS) 7, FIBRINOLISE (LISE DO COAGULO DE SANGUE TOTAL) 1, GEL-ETANOL (PROVA DO...) = PESQUISA DE MONOMEROS DE FIBRINA 2, LISE DAS EUGLOBULINAS 7, LISE DO COAGULO DE SANGUE TOTAL VER COD , MONOMEROS DE FIBRINA (PESQUISA DE...) - VER COD , PRODUTOS DE DEGRADAQAO DA FIBRINA = FDP = PDF VER COD , PROTAMINA (PROVA DA...) 5, PROVA DA PROTAMINA - VER COD , PROVA DO GEL-ETANOL = PESQUISA DE MONOMEROS DE FIBRINA VER COD , ALFA-2-ANTIPLASMINA 16, ANTIPLASMINA = INIBIDOR DA PLASMINA 108, ESTREPTOQUINASE 108, PLASMINA 108, PLASMINOGENIO 7, PLASMINOGENIO (ACTIVADOR TECIDULAR DO...) = TPA COM OU SEM ESTASE (CADA) 45, PLASMINOGENIO (ACTIVADOR DO...) = UPA(UROKINASE)COM OU SEM ESTASE (CADA) 108, PLASMINOGENIO (ACTIVIDADE DO...) = PA 27, PLASMINOGENIO (INIBIDOR DO ACTIVADOR DO...) = PAI 36, PLASMINOGENIO AG.(ANTIGENIO DO PLASMINOGENIO) = PA AG 108, ADESIVIDADE PLAQUETARIA 11, AGREGAQAO PLAQUETARIA ESPONTANEA 9, AGREGAÇAO PLAQUETARIA INDUZIDA PELA ADRENALINA 11, AGREGAQAO PLAQUETARIA INDUZIDA PELA RISTOCETINA (NO P.R.P.) 15, AGREGAÇAO PLAQUETARIA INDUZIDA PELO ADP 12, AGREGAÇAO PLAQUETARIA INDUZIDA PELO COLAGENIO 15, FACTOR PLAQUETARIO 3 10, AGREGAÇAO PLAQUETARIA INDUZIDA PELA RISTOCETINA (FWR:CO/PLASMATICO) 29, AGREGAÇAO PLAQUETARIA INDUZIDA PELO ACIDO ARAQUIDONICO 15, AGLUTININAS ERITROCITARIAS (IDENTIFICAÇAO DAS...) 27, AGLUTININAS ERITROCITARIAS (PESQUISA C/ALBUMINA DAS) 5, AGLUTININAS ERITROCITARIAS (PESQUISA COM ENZIMAS DE...) 5, AGLUTININAS ERITROCITARIAS (PESQUISA EM MEIO SALINO DE...) 4, AGLUTININAS ERITROCITARIAS (TITULAÇAO C/ALBUMINA DAS...) 8, AGLUTININAS ERITROCITARIAS (TITULAÇAO COM ENZIMAS DAS...) 8, AGLUTININAS ERITROCITARIAS (TITULAÇAO EM MEIO SALINO DAS...) 7, ANTICORPOS ANTI-LEUCOCITARIOS (PESQUISA C/TITULAÇAO, SE NECESSARIO DE.) 13, ANTICORPOS BI-FASICOS DE DONATH-LANDSTEINER (PESQ.C/TITULAÇAO SE NEC.DE) 7, ANTIGENIOS ERITROCITARIOS (EXCL.OS DO SIST.ABO E RH) 7, COOMBS INDIRECTA QUANTITATIVA (PROVA DE...) 18, CRIOAGLUTININAS (TITULAÇAO DAS...) 9, ISO-HEMAGLUTININAS NATURAIS (TITULAÇAO) 5,40 Página 15 de 25

16 RH (DETERMINAÇAO DO GENOTIPO) 13, ACIDO LACTICO=LACTATOS 9, ACIDO LACTICO (PESQUISA DE...) 2, ACIDO PIRUVICO 9, AÇUCARES (ESTUDO CROMATOGRAFICO) 9, FRUTOSE (SOBRECARGA ENDOVENOSA) 112, FRUTOSE-1,6 DIFOSFATASE 45, GALACTOSE - SOBRECARGA ENDOVENOSA 126, GLICOGENIO 27, GLUCAGINA SOBRECARGA ENDOVENOSA 57, LEVULOSE 7, LEVULOSE (PESQUISA DE...) 1, OLIGOSSACARIDOS - PESQUISA E IDENTIFICAÇAO 18, PENTOSES (PESQUISA DE...) 3, AÇUCARES REDUTORES (PESQUISA) 4, CURVA DE HIPERGLICEMIA PROVOCADA 4H COM 5 DOSEAMENTOS DE GLICOSE = PROVA ORAL DE TOLERANCIA À GLICOSE DE 4H COM 5 DOSEAMENTOS DE GLICOSE 10, CURVA DE HIPERGLICEMIA PROVOCADA 5H COM 6 DOSEAMENTOS DE GLICOSE = PROVA ORAL DE TOLERANCIA À GLICOSE DE 5H COM 6 DOSEAMENTOS DE GLICOSE 12, EXTON-ROSE (PROVA DE) 9, FRUTOSE 1 FOSFATO ALDOLASE 72, FRUTOSE 1,6 DIFOSFATO-ALDOLASE 72, LACTOSE (PROVA DE TOLERANCIA À) 31, ACIDOS AMINADOS (SEP.CROMATOG.BIDIMENSIONAL) 22, ACIDOS ORGANICOS + AZOTO AMONIACAL 18, ACIDURIAS ORGANICAS (PESQUISA E IDENTIFICAÇAO) 45, ALANINA SOBRECARGA ORAL 68, ALBUMINA (PESQUISA DE...) 1, ALBUMINA E GLOBULINAS 5, ALFA-2 MACROGLOBULINA (PROTIDOS) 10, AMINOACIDURIA TOTAL 18, APOLIPOPROTEINA C 36, APOLIPOPROTEINA LP(A) 36, AZOTO TOTAL NAO PROTEICO 1, AZOTO DOS ACIDOS AMINADOS 7, BETA-1 GLICOPROTEINA 8, CISTINA (PESQUISA DE...) 2, CRIOGLOBULINAS (CARACTERIZAÇAO DAS...) 18, FENILCETONURIA = PKU (PESQUISA DE...) 10, GLICOPROTEINAS (ELECTROFORESE DAS...) 13, HEMOPEXINA 10, L-DOPA 36, MELANINA (PESQUISA DE...) 3, MUCOPOLISSACARIDASES NA URINA (EST.CROMAT. CAMADA FINA E COLUNA) 45, MUCOPOLISSACARIDOS (ESTUDO CROMATOGRAFICO) 36, MUCOPROTEINAS 8, PROTEINA BENCE-JONES (MET-QUIMICO) 2, PROTEINAS (PESQUISA DE...) 1, UREIA (DEPURAÇAO DA...) 5, ANP - PEPTIDO NATRIDIURETICO AURICULAR 90, ACETONA (PESQUISA DE) 1, ACIDO FENILPIRUVICO PESQUISA 1, AMP = ADENOSINA MONOFOSFATO 18, APOLIPOPROTEINA B 27, BGP = OSTEOCALCINA 63, HEMOSSIDERINA NA URINA (PESQUISA DE) 3, MUCOPOLISSACARIDOS (PESQUISA DE) 4, ADENOSINOTRIFOSFATO = ATP 8, ADA - ADENOSINA DIAMINASE 20, ACETONA 4, ACIDO DIACETICO 4, ACIDO DIACETICO (PESQUISA DE...) 1, ACIDOS GORDOS (CROMATOGRAFIA) 9, ACIDOS GORDOS LIVRES 9, ASPECTO DO SORO APOS REFRIGERAÇAO= SUPERNATANT CREAMING 1, BETA-LIPOPROTEINAS 5, COLESTEROL HDL 2 5, COLESTEROL HDL 3 3, COLESTEROL TOTAL, LIVRE E ESTERIFICADO 5, CORPOS CETONICOS = ACETONA 4, ESTERES DOS ACIDOS GORDOS 36, FOSFOLIPIDEOS 36, GORDURAS TOTAIS NAS FEZES DE 3 DIAS 18, PERFIL LIPIDICO (SEPARAÇAO POR ULTRACENTRIFUGAÇAO) 54, APOPROTEINA E TOTAL 60, APOPROTEINA E - ISOMORFOS 90, HEXOSAMINIDASE TOTAL 60, LECITINA-COLESTEROL-ACETILTRANSFERASE (LCAT) 202, FICHA LIPIDICA = LIPIDOGRAMA + COLESTEROL + TRIGLICERIDOS + COLESTROL HDL 22, RAZAO PALMITICA/ESTEARIA 11, LIPOPROTEINA LIPASE (LPL) 48, TRIGLICERIDO-LIPASE-HEPATICA TGHL 48, VLDL COLESTEROL 3,60 Página 16 de 25

17 ALFA-L-HIAIODURONIDASE 45, AMINOPEPTIDASE 5, AMINOPEPTIDASE A 45, ARIL-SULFATASE B 45, BETA-GALACTOSIDASE 45, BETA-GLUCORONIDASE 45, BETA-GLUCOSIDASE 45, DESIDROGENASE GLUTAMICA = GLDH 7, DESIDROGENASE ISOCITRICA = ICDH 7, DESIDROGENASE MALICA = MDH 7, DESIDROGENASE SORBITICA = SDH 10, DIPEPTIDIL-AMINOPEPTIDASE IV 45, DISSACARIDASES 63, FOSFATASE ALCALINA (FRACCIONAMENTO TERMICO) 13, FOSFOGLICERO-MUTASE 10, FOSFOHEXOSE-ISOMERASE = PHI 10, FOSFORILASES 54, GALACTO AMINASE (PESQUISA) 1, GALACTOSE-1-FOSFATO-GLUTAMIL-TRANSFERASE 18, GALACTOTRANSFERASE (PESQUISA DE...) =SPOT TEST 13, GLUCOSE 6 FOSFATASE 18, HEXOSAMINIDASE A 45, HEXOSAMINIDASE A+B 54, ISOAMILASE 9, L-FUCOSIDASE 45, LISOZIMA = MURAMIDASE 10, MANOSIDASE 45, N-ACETIL-GLUCOSAMINIDASE 45, ORNITINO-CARBAMILTRANSFERASE 10, PEPSINA 7, TRIPSINA (PESQUISA DE...) 4, TRIPSINA 36, CK MM = CREATINAFOSFOQUINASE 27, ISOENZIMAS DA CK (SEP. ELECTROF. DAS ISO-ENZIMAS DA CK) 27, DESIDROGENASE DA GLICOSE 6 FOSFATO=G-6-PDH 5, DESIDROGENASE LACTICA (SEPARAÇAO ELECTROFORETICA DAS ISO-ENZIMAS DA...) 27, GALACTOTRANSFERASE ERITROCITARIA 52, GLUCORONILTRANSFERASE DA URIDINA DIFOSFATO 18, LAP = LEUCINA-AMINOPEPTIDASE 7, QUIMOTRIPSINA 13, ALFA-AMILASE PANCREATICA 27, ALFA-AMILASE SALIVAR 27, FOSFATASE ALCALINA OSSEA 97, AC.CLORIDRICO LIVRE E ACIDEZ TOT.(CONT.GASTRICO E/OU DUOD.)S/ COLHEITA 13, CALCIO (ABSORÇAO ATOMICA) 36, CALCIO IONIZADO (CALCULADO) 6, CLORETO DE AMONIO 2, CLORO 2, FERRO (ABSORÇAO ATOMICA) 36, MAGNESIO (ABSORÇAO ATOMICA) 36, MAGNESIO ERITROCITARIO (ABORSAO ATOMICA) 45, DETERMINAÇAO INDIRECTA DOS CLORETOS NO SUOR PELA PROVA DA PLACA 2, FOSFATO 13, FLUOR 10, ZINCO (DOSEAMENTO QUIMICO) 7, FERRO (CAPACIDADE DE FIXAÇAO) 5, RESERVA ALCALINA 4, IODO S 25, ACIDO ASCORBICO = VITAMINA C (PESQUISA DE...) 1, VITAMINA E 45, VITAMINAS DO COMPLEXO B (B1; B2; B6;AC.NICOTINICO) CADA 45, ACIDO FORMIMINOGLUTAMICO = FIGLU 36, VITAMINA C = ÀCIDO ASCORBICO 45, AMIKACINA 36, ANFETAMINA 36, ANTIPARKINSONICOS (CADA) 36, ARSENIO (PESQUISA DE...) 5, BARBITURICOS (PESQUISA DE...) 3, BENZODIAZEPINAS (CADA) 36, CADMIO (DOSEAMENTO POR ABS.ATOMICA) 36, CHUMBO (EX. QUIMICO) 7, CROMIO 18, DISOPIRAMIDA 36, GENTAMICINA 36, KANAMICINA 36, MERCURIO (ABSORÇAO ATOMICA) 36, METADONA 36, METROTEXATO 36, NETILMICINA 36, PRIMIDONA 36, PROCAINAMIDA 36, PROPANOLOL 36, QUINIDINA 36,00 Página 17 de 25

18 TOBRAMICINA 36, WARFARINA 36, DROGAS DE ABUSO (PESQUISA), CADA 36, ETOSUCCIMIDA 36, FARMACOS (NAO DESCRIMINADOS NA TABELA), CADA 36, ACIDOS BILIARES (PESQUISA) 1, ACIDOS BILIARES CONJUGADOS E NAO CONJUGADOS NA BILIS (PESQUISA E IDENTIFICAÇAO) 36, COPROPORFIRINAS (PESQUISA DE...) 3, HIPERBILIRRUBINEMIA NEO-NATAL (BILIRRUBINA TOTAL+DIRECTA+ALBUMINA) 1ª. DETERMINAÇAO 72, HIPERBILIRRUBINEMIA NEO-NATAL (BILIRRUBINA TOTAL+DIRECTA+ALBUMINA) DETERMINAÇOES SEGUINTES 27, PORFIRINA ERITROCITARIA LIVRE 27, UROBILINOGENIO (PESQUISA DE...) 1, UROPORFIRINAS (PESQUISA DE...) 4, PIGMENTOS BILIARES (PESQUISA DE) 9, AMIDO (PROVA DE TOLERANCIA AO...) NAO INCLUI PRODUTOS ADMINISTRADOS 27, CALCULO URINARIO (EX. ESPECTOGRAFICO) 36, CONCENTRAÇAO URINARIA (PROVA DE...) 4, DILUIÇAO URINARIA (PROVA DE...) 4, GONADOTROFINAS CORIONICAS 18, OXALATOS URINARIOS (DET.ENZIMATICA) 27, PROVA DA ESTIMULAÇAO PELA SECRETINA 54, PROVA DA XILOSE 18, PROVA DE ESTIMULAÇAO PELA PANCREOZIMINA 54, SUBSTANCIAS METACROMATICAS NA URINA (PESQUISA DE...) 18, VIP - VASOACTIVE PEPTIDE INTESTINAL 54, CLORAMINAS 18, CONTAGEM MINUTADA DA URINA 4, CRISTAIS (PESQUISA DE) 13, DENSIDADE 2, PROVA DE ESTIMULAÇAO DO SUCO GASTRICO PELA PENTAGASTRINA 49, PROVA DE ESTIMULAÇAO DO SUCO GASTRICO PELO HISTALOG 49, SECRETINA E PANCREOZIMINA (PROVA DE ESTIMULAÇAO PELA) S/INCLUIR PRODUTOS ADMINISTRADOS OU UTILIZAÇAO DO RX 81, URINA (CONTAGEM MINUTADA) 4, HORMONA DO CRESCIMENTO = STH = GH- VER COD , HORMOPA FOLICULO-ESTIMULANTE = FSH VER COD , HORMONA LACTOGENICA PLACENTARIA = HPL 36, HPL = HORMONA LACTOGENICA PLACENTARIA- VER COD , LH = HORMONA LUTEO-ESTIMULANTE- VER COD , SOMOTOTROFINA = HGH = STH = GH = HORMONA DE CRESCIMENTO- VER COD , STH = SOMATOTROFINA = HGH = GH = HORMONA DE CRESCIMENTO- VER COD , VASOPRESSINA = ADH = HORMONA ANTI-DIURETICA- VER COD , HOMOCISTAINA (DOSEAMENTO) 18, T3 REVERSE 67, T3 UPTAKE = FIXAÇAO DO T3 13, UPTAKE DA T3 = FIXAÇAO DO T3 VER COD , AMP CICLICO 90, BETA-ESTRADIOL 27, ESTROGENIOS TOTAIS 18, ESTROGENIOS FRACCIONADOS NA URINA POR HPLC 81, ESTRONA 27, RECEPTORES CELULARES DE ESTROGENEOS 148, RECEPTORES CELULARES DE PROGESTERONA 148, CETOSTEROIDES FRACCIONADOS 54, CATECOLAMINAS FRACCIONADAS (ADRENALINA E NOR-ADRENALINA) CADA 27, DESOXICORTISOL = COMPOSTO S- VER COD , EPINEFRINA 27, HVA = ACIDO HOMOVANILICO- VER COD , METANEFRINAS TOTAIS 27, VMA = ACIDO VANILILMANDELICO- VER COD , GLUCAGON = GLUCAGINA 36, ACIDO 5-HIDROXI-INDOLACETICO = 5-HIAA (PESQUISA DE...) 5, COLECISTOQUININA 36, HIAA = ACIDO 5-HIDROXI-INDOLACETICO- VER COD , HIAA = ACIDO 5-HIDROXI-INDOLACETICO (PESQUISA DE...)- VER COD , SECRETINA 36, ERITROPOIETINA (HORMONAS RENAIS) 54, BETA-ENDORFINA 36, INIBINA A 18, CRONOGRAGINA A 141, DEHIDROTESTOSTERONA- DHT 38, ALFA SUBUNIDADE 156, RASTREIO BIOQUIMICO 72, PROVA DA CLONIDINA COM DOSEAMENTOS HORMONAIS 540, PROVA DA L-DOPA COM OU SEM PROPANOLOL C/DOSEAMENTO STH (CADA DOSEAMENTO) 27, PROVA DE CLOMIFENE ALARGADA (DOSEAMENTOS DE L.H.,FSH,ESTRADIOL, TESTOSTERONA CADA DOSEAMENTO) 43, PROVA DE CLOMIFENE COM 2 DOSEAMENTOS DE H.L., 2 DE FSH, 2 DE ESTRADIOL, 2 DE TESTOSTERONA 205, PROVA DE ESTIM.DA STH PELO EXERCICIO, CADA DETERM.DE STH 43, PROVA.DE ESTIMUL.C/L.R.H. COM 3 DOSEAMENTOS DE L.H. E 3 DE FSH, CADA 38, PROVA DE ESTIMUL.C/T.R.H. COM DOSEAMENTOS DE TSH, CADA 38,70 Página 18 de 25

19 PROVA DE ESTIM.MULTIPLA P/ TRH,LRH E HIPOGLICEMIA (7/GLICEMIA, 6/STH, 5/CORTISO1,4/PRL, 4/FSH, 4/L, 5/ACTH 790, PROVA DE ESTIMULAQAO MULTIPLA ALARG. PELO TRH,LRH E HIPOGLIC.C/DOS.PRL, TSH,FSH,LH,ACTH,CORTISOL CADA 70, PROVA DE GLUCAGON COM DOSEAMENTOS DE STH-CADA DOSEAMENTO 43, PROVA <ÌE HIPOGLICEMIA INSULINICA (I.V.) COM DOSEAMENTOS HORMONAIS, CADA DETERMINAÇAO 70, PROVA DE INIBIÇAO DA STH APOS SOBRECARGA GLUCIDICA, CADA DOS. DE STH 43, PROVA DA METIRAPONA C/2 DOS.COMP. S/17 CETOSTEROIDES, (CADA) 43, PROVA DE ESTIMULAÇAO COM ACTH, COM DOSEAMENTOS DE CORTISOL (CADA) 39, PROVA DA GONADOTROFINA CORIONICA COM DOSEAMENTOS DE TESTOSTERONA E ESTRADIOL, CADA DOSEAMENTO 27, PROVA DE HIPERGLICEMIA PROVOCADA COM DOSEAMENTOS DE INSULINA SIMULTANEOS, CADA 32, ANAEROBIOS (PESQUISA E IDENTIFICAÇAO DE) 18, ANTIBIOGRAMA = TSA 14, ANTIBIOTICOS (DETERMINAÇAO DA CONCENTRAÇAO INIBITORIA MINIMA, CADA) 10, AUTOVACINA 14, B.K. (EXAME DIRECTO COM E SEM HOMOGENEIZAÇAO PARA PESQUISA DE...) 5, BACILO DIFTERICO = BACILO LOEFFLER, INCLUI EXAME CULTURAL 18, BACILOS DE HANSEN (PESQUISA DE...) 4, BACTERIOLOGICO DIRECTO (COLORAÇAO PELO GRAM) 1, BACTERIAS (IMUNOFLUORESCENCIA PARA IDENTIFICAÇAO DE...) 22, BORDETELA PERTUSSIS (EXAME CULTURAL E IDENTIFICAÇAO) 13, BRUCELLA (HEMOCULTURA P/) 18, CHLAMYDIA TRACHOMATIS (PESQ. POR EIA) 27, CHLAMYDIA TRACHOMATIS (PESG. POR IMUNOFLUORESCENCIA) 37, CORYNEBACTERIUM DIPHTERIAE (PESQUISA COM EXAME CULTURAL DE...) VER COD , EOSINOFILOS (PESQUISA DE...) 4, ESCHERICHIA COLI ENTEROPATOGENICA (EXAME CULTURAL E IDENTIFICAÇAO SEROLOGICA) 36, ESPERMOCULTURA 10, ESTREPTOCOCOS (IDENTIFICAÇAO IMUNOLOGICA DOS...) 18, ESTREPTOCOCOS BETA-HEMOLITICOS (PESQUISA DO GRUPO A) 5, EXAME BACTERIOLOGICO DE FEZES (INCL.PESQ. DE SALMONELLA,SHIGELLA E STAPHYLOCOCCUS VER COD , HANSEN (PESQUISA DE BACILOS DE...) VER COD , HEMOCULTURA (INCLUINDO 3 SUBCULTURAS) 27, INOCULAÇAO NO COBAIO 18, LISTERIA (EXAME CULTURAL E IDENTIFICAÇAO) 36, MIELOCULTURA (SEM COLHEITA) 36, MYCOBACTERIUM LEPRAE (PESQUISA DE...) VER COD , MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (EXAME DIRECTO COM E SEM HOMOGENIZAÇAO) VER COD , MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS (EXAMEDIRECTO E CULTURAL)- VER COD , MYCOPLASMA UREALYTICUM (EXAME CULTURAL) 36, NEISSERIA GONORRHOAE (EXAME DIRECTO E CULTURAL) 18, NEISSERIA MENINGITIDIS (EXAME DIRECTO E CULTURAL) 18, PCR (POLYMERASE CHAIN REACTION) PARA PESQUISA E IDENTIFICAÇAO DE BACTERIA 207, PESQUISA CHLAMYDIA TRACHOMATIS POR IF. VER COD , SALMONELLA E SHIGELLA (EXAME CULTURAL E IDENTIFICAÇAO C/SEROTIPAGEM) 36, STAPHYLOCOCCUS (EXAME CULTURAL E IDENTIFICAÇAO DA ESPECIE) 27, TESTE DE SENSIBILIDADE AOS QUIMIOTERAPIOS P' BACILOS ACIDO-RESISTENTES VER COD , TREPONEMA (PESQUISA MICROSCOPICA EM FUNDO ESCURO DO...) 5, T.S.A. = ANTIBIOGRAMA- VER COD , UREAPLASMA UREALYTICUM (EXAME CULTURAL)- VER COD , VIBRIO CHOLERAE (EXAME CULTURAL E IDENTIFICAÇAO) 45, YERSINIA (EXAME CULTURAL E IDENTIFICAÇAO) 36, EXAME MICOLOGICO DIRECTO 2, FILARIA (PESQUISA DE...) 13, GIARDIA LAMBLIA (PESQUISA NO LIQUIDO DE LAVAGEM DUODENAL)-SEM COLHEITA 4, LEISHMANIA (PESQUISA DE...) 13, PLASMODIO (PESQUISA DE...) E IDENTIFICAÇAO 13, TOXOPLASMA (PESQUISA DE...) 13, TRYPANOSSOMA (PESQUISA DE...) 13, ROTAVIRUS (DETERMINAÇAO DO TIPO ELECTROFORETICO) 45, CULTURA DE VIRUS NAO ORIENTADA E IDENTIFICAÇAO 135, CULTURA DE VIRUS ORIENTADA E IDENTIFICAÇAO 90, ROTAVIRUS (PESQUISA POR HEMAGLUTINAÇAO...) 22, VIRUS (COLHEITA,ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇAO EM CULT.CEL.DE...) 75, PESQUISA DE VIRUS POR AGLUTINAÇAO 9, VIRUS (IDENTIFICAQAO POR I.F. OU ELISA...), CADA 30, PESQUISA DE VIRUS POR IMUNOFLUORESCENCIA 18, VIRUS RESPONSAVEIS POR INF.RESPIRATORIAS (PESQ.POR I.F.OU ELISA), CADA 75, PESQUISA DE VIRUS POR E.I.A. 27, PESQUISA DE VIRUS POR MICROSCOPIA ELECTRONICA 90, VIRUS SINCICIAL (PESQUISA POR I.F. OU ELISA DO...) 75, PESQUISA DE VIRUS POR PCR 207, HBV - PESQUISA DE ADN DO VIRUS B DA HEPATITE POR PCR OU TECNICA AFIM 135, HCV - PESQUISA DE ARN DO VIRUS C DA HEPATITE POR RT-PCR OU OUTRA TECNICA DE AMPLIFICAÇAO 180, HDV - PESQUISA DE ADN DO VIRUS D DA HEPATITE POR PCR OU OUTRA TECNICA DE AMPLIFICAÇAO 180, HEV - PESQUISA DE ADN DO VIRUS E DA HEPATITE POR PCR OU OUTRA TECNICA DE AMPLIFICAÇAO 180, HIV 1 - PESQUISA DE ARN DO VIRUS 1 DA IMUNODEFICIENCIA HUMANA POR RT-PCR OU TECNICA SIMILAR 180, HIV 2 - PESQUISA DE ARN DO VIRUS 2 DA IMUNODEFICIENCIA HUMANA POR RT-PCR OU TECNICA SIMILAR 180, HCV (QUANTIFICAÇAO DA VIREMIA OU "CARGA VIRAL") 270,00 Página 19 de 25

20 HIV 1 (QUANTIFICAÇAO DO ARN DO VIRUS OU "CARGA VIRAL") 270, OUTRAS QUANTIFICAÇOES DE ARN VIRAL EM AMOSTRAS BIOLOGICAS 270, OUTRAS QUANTIFICAÇOES DE ADN VIRAL EM AMOSTRAS BIOLOGICAS 270, GENOTIPAGEM DO VIRUS C DA HEPATITE COM RECURSO A TECNICAS DE RT-PCR E SONDAS MOLECULARES ESPECIFICAS (4 TIPOS OU SUBTIPOS) 270, ALFA ANDROSTENODIOL 51, ANTICORPOS ANTI-LEUCOCITARIOS OU ANTI-PLAQUETARIOS (CADA) 90, CITOTOXICIDADE-CELULAR MEDIADA POR ANTICORPOS (ADCC) 90, CULTURA LINFOCITARIA MISTA ENTRE LINFOCITOS DE 2 INDIVIDUOS (MLC) 72, CULTURA LINFOCITARIA MISTA ENTRE LINFOCITOS DE 2 INDIVIDUOS (MLC) - CADA DADOR ADICIONAL 36, DESGRANULAÇAO DOS BASOFILOS (TESTE DA...), CADA ANTIGENIO 45, REDUÇAO DO NBT POR LEUCOCITOS - TESTE DO NBT 10, HLA CLASSE II (HLA-DR, DQ, DP), CADA GRUPO 63, ISO-HEMAGLUTININAS NATURAIS (TITULAÇAO DAS...) 9, PROVA CUTANEA DE HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA (PCHR), MINIMO 4 ANTIGENIOS 36, LINFOCITOS - RESPOSTA A ANTIGENIOS IN VITRO POR ESTIMULAÇAO EM CULTURA 90, LINFOCITOS B-DETECÇAO IGS DA SUPERF. DA MEMB. (SIG'S-IF), CADA ANTI-SORO 45, LINFOCITOS B - IMUNOGLOBULINAS (CIG'S) INTRA-CITOPLASMATICAS (DETERM. DAS...),CADA ANTI-SORO 45, LINFOCITOS B - IND. BLASTICA POR MITOGENIO, CADA MITOGENIO 90, LINFOCITOS B-RECEPTORES FC (ESTUDOS DOS...) 45, LEUCOCITOS - DETERMINAÇAO DOS RECEPTORES CELULARES 45, LINFOCITOS B - ROSETAS ESPONTANEAS COM ERITROCITOS DE RATINHO 22, LINFOCITOS B-SINTESE DAS IMUNOGLOBULINAS (IGS) IN VITRO 180, CITOTOXICIDADE CELULAR 90, LINFOCITOS T - INDUCÇAO BLASTICA POR MITOGENIOS (PHA, COM A, PWN), RESP. A CADA 90, LINFOCITOS T-INIBIÇAO DA MIGRAÇAO APOS ESTIM. POR MITOGENIOS 72, LINFOCITOS T-LINFOLISE MED. POR CELULAS 90, LINFOCITOS T - ROSETAS ESPONTANEAS (E), COM ERITROCITOS DE CARNEIRO 22, QUANTIFICAÇAO DE POPULAÇOES CELULARES (LINFOCITARIAS/OUTRAS) COM ANTICORPOS MONOCLONAIS, CADA MARCADOR 45, TEST LINFOCITARIO DE PRE-ESTIMULAÇAO PTL 108, AVALIAÇAO DA PATERNIDADE, INDICE DE PROBABILIDADE POR ESTUDO GRUPOS SANGUINEOS HW/RH/DUFFY/LEWIS/KELL/P/MN/SS/HLA A, B, C, DR 180, ESTUDO DA FUNÇAO FAGOCITICA DOS LEUCOCITOS (NEUTROFILOS, MONOCITOS, MACROFAGOS), CADA 72, ESTUDO DA FUNÇAO FAGOCITICA E MICROBIOCIDA INTRA-CELULAR DOS LEUCOCITOS (NEUTROFILOS, MONOCITOS, MACROFAGOS), CADA 90, LIBERTAÇAO LEUCOCITARIA DE HISTAMINA (PROVA DE) 45, QUIMIOTAXIA DE CELULAS FAGOCITICAS (NEUTROFILOS/MONOCITOS/MACROFAGOS) 72, TIPAGEM HLA CLASSE I (A,B E C) 90, TIPAGEM DE ALOTIPOS DE IMUNOGLOBULINAS (GM/INU/GC) 45, CADEIAS LEVES DE IMUNOGLOBULINAS (KAPPA E LAMBDA) NA URINA - DOS., CADA 27, BETA-1-GLICOPROTEINA 45, C3 (INACTIVADOR DE...) 18, C3 PA (PRO-ACTIVADOR) 18, COMPLEMENTO (FRAGMENTOS ACTIVADOS: C3A, C5A, ETC), CADA 72, CRIOGLOBULINAS (CARACTERIZAÇAO IMUNOQUIMICA) 18, CRIOGLOBULINAS (PESQUISA E CARACTERIZAÇAO IMUNOQUIMICA, SE NECESSARIO) 18, CRIOGLOBULINAS (PESQUISA DE...) (IMUNOQUIMICA) 4, IMUNOCOMPLEXOS, IDENTIFICAÇAO DOS COMPONENTES APOS PRECIPITAÇAO PELO PEG 22, IMUNOCOMPLEXOS (TEC.DO CONS.DO COMPLEMENTO, MEDIDA PELO CH50) 22, IMUNOCOMPLEXOS (TECNICA DE FIXAÇAO C1Q ) 27, IMUNOELECTROFORESE COM ANTI-SORO POLIVALENTE 13, ELECTROIMUNOFIXAÇAO DAS PROTEINAS (TOTAL+IGG + IGA + IGM + C.L. KAPPA + C.L. LAMBDA) 36, IMUNOGLOBULINA A - SECRETORA (PESQ.) 9, IGG2 45, IGG3 45, IGG4 45, PROVA DE SIA 0, WAALER-ROSE (REACÇAO DE...) 13, ALFA-1 ANTI-TRIPSINA (FENOTIPOS) 36, ALFA-1 GLICOPROTEINA ACIDA (OU OROSOMUCOIDE) 10, ALFA-2 MACROGLOBULINA (IMUNOQUIMICA) 10, ANTICORPOS IGG4 ESPECIFICOS, CADA ANTIGENIO 48, CITOCINAS (INTERFEOES, INTERLEUCINAS, OUTRAS), CADA 54, COMPLEMENTO - FRAGMENTOS DE ACTIVAÇAO (C3D, C4D, MAC, OUTROS), CADA 45, ELECTROIMUNOFIXAÇAO DAS PROTEINAS APOS CONCENTRAÇAO, (MINIMO 4 ANTI-SOROS) 45, FACTOR REUMATOIDE, DOSEAMENTO COM DETERMINAÇAO DO TIPO DE CADEIA PESADA (A, G E M) 45, HISTAMINA 45, IDENTIFICAÇAO PRECIPITINAS, CADA 18, IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES (TECNICA DE NEFELOMETRIA SIMPLES) 18, INACTIVADOR DA ESTERASE DO C1, TESTE FUNCIONAL 54, METIL-HISTAMINA 45, MIELOPEROXIDASE 45, PROTEINA CATIONICA DO EOSINOFILO (ECP) 45, PROTEINA X DO EOSINOFILO 45, RECEPTORES SOLUVEIS DE CITOCINAS 54, SUB-CLASSES DE IMUNOGLOBULINA A (IGA1 E IGA2), CADA 45, TRIPTASE 45, BETA 2 GLICOPROTEINA IGM 36, BETA 2 GLICOPROTEINA IGG 25, ANTICORPOS ANTI-CARDIOLIPINA (IGG, IGA, IGM), CADA 45, ANTICORPOS ANTI-ESPERMA 45,00 Página 20 de 25