Definindo limitação de suporte

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1 Definindo limitação de suporte em UTI adulto Fórum de Cuidados Paliativos CREMERS AMRIGS 2010

2 Quem, quando, comoe porque! Considerando o disposto nas resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM n 1.595/00 de 18/05/2000) e da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA n 102/2000 de 30/11/2000), DECLARO não haver conflito de interesses de parte do autor na exposição dos conceitos e recomendações apresentadas nestes diapositivos.

3 Quem, quando, comoe porque! Admission to the ICU is often a therapeutic trial. Crit Care Med 2008; 36:

4 Quem, quando, comoe porque! Primary goals of intensive care medicine are survive...restoring the quality of lives. These goals are achieved, with approximately 75%to 90% of patients. LuceJM,PrendergastTJ.Thechangingnatureofdeathinthe ICU. In: Managing Death in the Intensive Care Unit: The Transition From Cure to Comfort. Curtis JR, Rubenfeld GD (Eds). Oxford, UK, Oxford University Press, 2001, pp 19 29

5 Quem, quando, comoe porque! TheICU has become a place to die studies show: 22% of all deaths in the USA now occur in or after admission to anicu. Crit Care Med 2004; 32:

6 Quem, quando, comoe porque! An particular problem is medicine s inability to predict the future To give patients a precise, reliable prognosis about when death will come. JAMA 1999; 282:

7 Quem, quando, comoe porque! In theusa limiting life support is ethically and legally justified under the principle of autonomy is problematicin the ICU, 95% of patients may not be able to make decisions Crit Care Med 2003; 31(3 Suppl):S153 S160

8 Quem, quando, comoe porque! No state explicitly allows physiciansto make decisions based on their viewof the best interests of the patient Luce JM, Prendergast TJ. The changing nature of deathintheicu.in:managingdeathintheintensive Care Unit: The Transition From Cure to Comfort. Curtis JR, Rubenfeld GD (Eds). Oxford, UK, Oxford University Press, 2001, pp 19 29

9 Quem, quando, comoe porque! Ciência Médica Ética Médica Cultura Religião Filosofia

10 Quem, quando, comoe porque! The initial step in the decision- making process is to carefully define the goals of therapy

11 Quem, quando, comoe porque! Medical uncertainty in the best of circumstances diagnoses are not absolutely defined it is impossible to know the outcome before the fact. Lancet 1994 Oct 29;344(8931):

12 Quem, quando, comoe porque! Physicians offer probabilities Experienced intensivists accurately predict mortality intermediate risk Ability to prognosticate is limited with a very high risk of mortality Crit Care Med Feb;31(2):

13 Quem, quando, comoe porque! physicians often avoiddiscussing possible outcomes untilall testing is completed and a clear diagnosis has been made!

14 Quem, quando, comoe porque! 1970s medical decisions without participation from the patient 1980s beneficence was replaced by patient autonomy The pendulum has begun back...a more balanced approach Ann Intern Med 1996 Nov 1;125(9):763-9 New Horiz 1997 Feb;5(1):62-71

15 Quem, quando, comoe porque! Does the patient understandthe information? Are patient competent to make a decision? Lose the patients their autonomy? J Am Geriatr Soc 2000 May;48(5 Suppl):S84-90.

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17 Quem, quando, comoe porque! Evaluating end of life practices in ten Brazilian paediatric and adult intensive care units Jefferson Piva, Patrícia Lago, Jairo Othero, et al. Med Ethics :

18 Quem, quando, comoe porque! 1053 medical charts were included (59.4% adult patients). Life support limitation was more frequent in the adult group (86% vs 43.5%;p<0.001). A DNR order was the most common LSL in both groups(75% and 66%), The LSL scarce family involvement in the decision making process (23.0% vs 8.7%; p<0.001). Med Ethics :

19 Freqüência de Reanimação Cardio-pulmonar (RCP) e Limitação de Suporte de Vida (LSV) nos três hospitais estudados Amostra N=625 H1 N=225 H2 N=97 H3 N=303 P RCP (%) 87(14,0) 39 (17,3) 16 (16,5) 32 (10,6) 0,06 a=0,85 b=0,05 c=0,16 LSV (%) 538 (86,0) 186(82,7) b 81 (83,5) 271 (89,4) b 0,06 a=0,85 b=0,05 c=0,16 Legenda:as comparações percentuais entre as três unidades foram realizadas por meio do teste Qui quadrado, ajustado por Finner: a=h1 x H2; b= H1 x H3; c=h2 x H3. RCP= reanimação cardio-pulmonar; LSV=limitação de suporte vital.

20 Quem, quando, comoe porque! the physician must not abandon the patient. Non-abandonment - or fidelity-has been described as "at the core of medical ethics" Ann Intern Med 1995 Mar 1;122(5):368-74

21 Quem, quando, como e porque! Except in cases of so-called physiologic futility All judgments regarding futility are in fact probability estimates Ann Intern Med 1996 Oct 15;125(8): Ann Intern Med 1995 Feb 15;122(4):304-8

22 Quem, quando, como e porque! several studies... informed familiesare the exception multiple reports suggest that clinicians' communicationin the ICU is poor Ann Intern Med 1996 Oct 15;125(8): Crit Care Med 2004 Jul;32(7):1484-8

23 Quem, quando, como e porque! A QUESTÃO CULTURAL D. Ferris,MD, Medical Director, Palliative Care Standards/Outcomes, Crit Care Med 2001 Vol. 29, No. 12

24 Quem, quando, como e porque! DIMENSÕES CULTURAL INSTITUCIONAL INTERPESSOAL INTRAPESSOAL COMUNICAÇÃO Epidemiol Rev 2003; 25:

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26 Quem, quando, como e porque!

27 Quem, quando, como e porque! O QUE TEMOS NA VERDADE OFERECIDO AOS NOSSOS PACIENTES?

28 Quem, quando, como e porque! Any therapy must be based on an its benefits vs. burdens preferences of the patient or his family

29 Quem, quando, como e porque! Para quem não sabe aonde vai não há ventos favoráveis.

30 LA PALABRA ES MITAD DE QUIÉN LA PRONUNCIA, MITAD DE QUIÉN LAS ESCUCHA! [Michel de Montaigne]

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32 Y, NADA MÁS! GRACIAS!