INFLUÊNCIA DO FUMO NA OSSEOINTEGRAÇÃO DOS IMPLANTES DE TITÂNIO Influence of smoking on titanium implants osseointegration

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1 Braz J Periodontol - September volume 25 - issue 03 INFLUÊNCIA DO FUMO NA OSSEOINTEGRAÇÃO DOS IMPLANTES DE TITÂNIO Influence of smoking on titanium implants osseointegration Juliano Milanezi de Almeida 1*, Aureo Cezar Altomani 2, Henrique Rinaldi Matheus 2, Vivian Cristina Noronha Novaes 3, Paula Lazílha Faleiros 3, Marco Antônio Braite 4. 1 Professor Assistente Doutor na UNESP - Universidade Estadual Paulista; Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada Disciplina de Periodontia; Araçatuba, São Paulo, Brasil. 2 Aluno de graduação em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba FOA - Universidade Estadual Paulista; Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada Disciplina de Periodontia; Araçatuba, São Paulo, Brasil. 3 Aluna de Doutorado em Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba FOA - Univ Estadual Paulista; Departamento de Cirurgia e Clínica Integrada Disciplina de Periodontia; Araçatuba, São Paulo, Brasil. 4 Mestre em Prótese Dentária Uningá - Maringá, Paraná, Brasil. Recebimento: 18/03/15 - Correção: 04/05/15 - Aceite: 26/06/15 RESUMO Na odontologia, a descoberta dos princípios de osseointegração, proposta por Brånemark na década de 60, possibilitou a reabilitação de indivíduos edêntulos com próteses totais implantossuportadas. Contudo, presentes estudos têm demonstrado influência negativa de condições sistêmicas e locais, como por exemplo, o fumo, sobre a osseointegração e longevidade dos implantes. Com o aumento exponencial do número de pacientes fumantes em países subdesenvolvidos e a crescente difusão de reabilitações orais com implantes osseointegrados, fatalmente pacientes fumantes estarão sujeitos a este tipo de tratamento e expostos aos efeitos deletérios da exposição ao fumo. Diante do exposto, constitui propósito do presente estudo apresentar uma revisão da literatura sobre a influência do fumo na osseointegração e na sobrevida dos implantes de titânio. Os artigos utilizados no presente estudo foram selecionados por meio de levantamento bibliográfico que incluíram artigos publicados no período que compreende os anos de 2008 a 2014, na língua inglesa, disponíveis na plataforma PubMed. Após análise dos dados coletados na revisão e diante das limitações do presente estudo, podemos concluir que o fumo influencia de maneira negativa a osseointegração dos implantes, podendo também influenciar na sobrevida dos implantes. No entanto, estudos adicionais experimentais e clínicos prospectivos são necessários para avaliar esta relação. UNITERMOS: Implantes dentários, Fumo, Nicotina. R Periodontia 2015; 25: INTRODUÇÃO A revolução proporcionada na odontologia e na área médica pela descoberta dos princípios da osseointegração na década de 60, proposta por Brånemark, favoreceu a reabilitação de diferentes estruturas do corpo. Na Odontologia estes princípios proporcionaram a reabilitação de pacientes desdentados totais, proporcionando a eles uma qualidade de vida inestimável. No entanto, com a evolução das pesquisas envolvendo os implantes de titânio orais, tem sido apresentada a influência de diferentes condições sistêmicas e locais que podem interferir com os princípios da osseointegração durante o processo de reparo ou na sobrevida dos implantes An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN em função. Neste contexto a literatura tem apresentado resultados controversos com relação aos efeitos do fumo sobre a osseointegração e subsídios suficientes que demonstram o fumo como fator determinante no aumento dos efeitos deletérios ocasionados pela presença (Nociti et al., 2002; Gupta & Subramoney, 2006) ou sua ausência (de Almeida et al., 2011) de placa bacteriana, aumento da incidência de gengivite e periodontite e altas taxas de perda dental e reabsorção do osso alveolar (Ezzati & Lopez, 2003). O hábito de fumar também tem sido associado com prejuízos no processo de reparo nas cirurgias mucogengivais, além de aumento na frequência de periodontites refratárias (Ezzati & Lopez, 2003; Gupta & Subramoney, 2006), bem como 35

2 nos pacientes portadores de implantes (Strietzel et al., 2007; Abt, 2009). A nicotina é o principal componente dos cigarros e muito dos efeitos indesejáveis têm sido atribuídos a essa substância. A nicotina tem efeito na síntese das proteínas celulares e pode prejudicar a habilidade dos fibroblastos gengivais na adesão e proliferação (Synder et al., 2002; de Almeida et al., 2011). Alguns estudos têm apresentado que o fumo diminui a vascularização local, apresenta efeito adverso nas respostas imune e inflamatória com prejuízos na cicatrização (Nociti et al., 2002) e sobre os tecidos periimplantares (César-Neto et al., 2003). O fumo pode modificar negativamente o contato osso/implante, o preenchimento ósseo e densidade óssea devido ao seu efeito constante na proliferação dos precursores celulares e na vascularização no sitio do implante (César-Neto et al., 2003; Correa et al., 2009). Diante do exposto, constitui propósito do presente estudo apresentar uma revisão da literatura sobre a influência do fumo na osseointegração e na sobrevida dos implantes de titânio. 2. REVISÃO DA LITERATURA Balshe et al. (2008) conduziram um estudo retrospectivo para comparar a taxa de sucesso de implantes lisos e rugosos ao longo do tempo, instalados em pacientes fumantes e não fumantes, e também se a localização destes implantes influenciaria na taxa de sucesso. Os autores concluíram o estudo relatando que fumantes foram identificados como um fator de risco para falha nos implantes de superfície lisa; entre os fumantes que receberam implantes com superfície lisa uma associação foi identificada entre falha do implante e localização do implante; nenhuma associação foi identificada entre falha e localização entre os fumantes que receberam implantes com superfície rugosa. Heitz-Mayfield & Huynh-Ba realizaram em 2009 um estudo de revisão de literatura para avaliar o histórico de tratamento da periodontite em fumantes isolados ou não como fator de risco para resultados adversos com implantes dentais. Apenas três estudos de corte demonstraram um aumento do risco para periimplantite em pacientes com uma história de tratamento periodontal comparado com aqueles não tratados periodontalmente com taxa de probabilidade (odds ratio) de 3,1 para 4,7. Os autores concluíram o estudo relatando que há um aumento no risco de periimplantite em fumantes quando comparado a não fumantes com taxa de probabilidade de 3,6 para 4,6 e que a combinação de uma história de tratamento da doença periodontal e fumo aumentam o risco de falha de implantes e de perda óssea periimplantar. O consenso do Fourth ITI Consensus Conference realizado em 2008 e publicado em 2009 relatou que os estudos que envolvem os assuntos de sobrevida de implantes em pacientes fumantes ou que tiveram doença periodontal prévia são muito heterogêneos, sendo que, dentre eles, a maioria reporta alta taxa de sobrevida dos implantes (> 90%). Há evidências que pacientes com história de doença periodontal estão com risco aumentado para periimplantite quando comparado com os pacientes que não apresentam história de periodontite (OR de 3,1 para 4,7). As evidências demonstraram que fumantes apresentam um aumento no risco de periimplantite (OR de 3,6 para 4,6) e radiograficamente a perda óssea marginal também sendo maior (OR de 2,2 para 10) quando comparado aos não fumantes, e deve-se levar em consideração a quantidade de fumo consumido pelo paciente. As recomendações clínicas do grupo foram que pacientes fumantes devem ser informados que a sobrevida e a taxa de sucesso são baixos, fumantes de longo tempo apresentam risco aumentado para falha e para perda de osso marginal e em pacientes fumantes que passarão por procedimentos de levantamento de seio e posterior instalação de implantes há um aumento no risco de falha dos implantes, porém não contra indicaram a instalação de implantes em indivíduos fumantes. Koldsland et al. (2009) analisaram a prevalência de perda e fatores associados às perdas dos implantes instalados entre os anos de 1990 e Após aplicação dos critérios, 109 voluntários foram qualificados para exame, os quais tinham sido tratados com 374 implantes. Dezoito implantes (4,8%) foram perdidos em 10 indivíduos (9,2%). Nenhum implante foi perdido após um período maior que 10 anos de carregamento. As perdas de implantes orais foram significativamente associadas com histórico de fumo e periodontite (P 0,05). O estudo concluiu que os implantes inseridos mostraram uma alta sobrevivência, especialmente após o primeiro ano de inserção. Todas as perdas de implantes foram por uma perda precoce e as perdas foram significativamente associadas ao tabagismo e periodontite. Um estudo histológico prospectivo (Shibli et al., 2010) controlado em humanos foi proposto para avaliar o impacto do tabagismo sobre o contato osso-implante, a densidade óssea na área de rosca e a densidade óssea fora da área de rosca em torno dos microimplantes com superfícies anodizadas instalados em mandíbulas humanas. Cada indivíduo recebeu um mini-implante durante cirurgia convencional de instalação de implantes. Após oito semanas os microimplantes e o tecido circunjacente foram removidos e preparados para análise histomorfométrica. O osso recém-formado mostrou estágios 36 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

3 precoces de maturação, principalmente nos não-fumantes. Nos pacientes fumantes foi observada perda óssea marginal e tecido fibroso presente em torno dos microimplantes. Após a análise dos resultados concluíram que o tabagismo tem um efeito negativo ao redor das superfícies anodizadas de microimplantes. Pesquisadores (Yamano et al., 2010) realizaram um estudo experimental em ratos para avaliar os efeitos da nicotina sobre a expressão gênica e osseointegração de implantes de titânio. Os implantes foram instalados na porção mesial do fêmur após 4 semanas de exposição à nicotina e à solução salina. Para análise dos resultados os autores avaliaram o nível de osseointegração determinado pelo contato osso-implante nos períodos de 2 e 4 semanas após instalação dos implantes. Os níveis de expressão de genes relacionados com a matriz óssea foram medidos em tempo real por reação quantitativa de polimerase em cadeia (PCR). Os autores concluíram que, embora a exposição sistêmica à nicotina não tenha afetado o desenvolvimento ósseo de ratos, a cicatrização óssea ao redor do implante após a colocação foi afetada. Os resultados sugerem que a nicotina pode inibir a expressão de genes necessários para a cicatrização de feridas e, assim, diminuir a osseointegração dos implantes na fase tardia. De Souza et al. (2012) realizaram estudo clínico com objetivo de avaliar e comparar a perda óssea (PO) em torno da plataforma de implante dental, bem como a presença de placa bacteriana (PB), sangramento à sondagem (SS) e profundidade de sondagem (PS) de dentes e implantes dentários de fumantes e não fumantes. Os espécimes foram divididos em 4 grupos de acordo com o sítio sondado. Foi concluído que o fumo promoveu uma maior perda óssea ao redor dos implantes e resultou em uma vasoconstrição dos tecidos periimplantares e periodontais. Os fatores de risco associados às taxas de perda dos implantes têm sido muito questionados ao longo dos anos. Nesse contexto, Cakarer et al. (2014) encontraram que os pacientes jovens até 35 anos e idosos mais que 55 anos apresentaram menor falha nos implantes. Observaram também que doenças sistêmicas e fumo não afetam a taxa de sobrevida dos implantes. Considerando vários hábitos dos pacientes fumantes, os autores recomendam que estudos adicionais prospectivos sejam necessários para confirmar os efeitos deletérios do cigarro. Em revisão sistemática, Chambrone et al. (2014) avaliaram o efeito do cigarro na taxa de sobrevida de implantes instalados em área de levantamento de seio. Foram considerados os trabalhos de 2012 envolvendo o objetivo do trabalho. Mais da metade (62,5%) dos estudos encontraram efeitos adversos nos implantes instalados na região de An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN levantamento de seio. Os autores concluíram que, embora o fumo tenha sido associado com falha nos implantes em estudos individuais e em meta-análise, o efeito destrutivo do fumo não foi confirmado quando somente dados prospectivos foram avaliados. Chrcanovic et al. (2014) realizaram uma revisão de literatura com levantamento bibliográfico desde o ano de 2004 para avaliar as possíveis causas de falha nos implantes. Foram correlacionados os artigos contendo os seguintes assuntos: baixo torque de inserção ou carregamento precoce, pouca experiência cirúrgica, implantes instaladas em maxila, implante instalado em região posterior de mandíbula, implantes em pacientes fumantes, implantes instalados em osso de qualidade tipo III e IV, implantes instalados em regiões com pouco volume ósseo, uso de implantes curtos, grande número de implantes instalados em um mesmo paciente e implantes reabilitados com próteses ou suporte para próteses do tipo overdenture. Os autores sugerem que, de acordo com algumas situações, estas podem ser seguidas pelo aumento da taxa de falha dos implantes como: uso de técnicas sem submersão, carregamento precoce, implantes imediatos em alvéolos de extração e implantes com pequenos diâmetros. Os autores sugerem que os implantes com superfícies mais atuais podem apresentar resultados similares se instalados em maxila de pacientes fumantes e não fumantes. Em estudo de revisão sistemática, Clementini et al. (2014) avaliaram os fatores de risco sistêmicos para a perda óssea periimplantar. Foi observado um alto nível de heterogeneidade e que, fumantes apresentam um aumento na taxa anual de perda óssea de 0,164mm/ano. No entanto, o nível de evidências para terapia com implantes em pacientes sistemicamente comprometidos é muito baixa e sugerem mais estudos para a coleta de dados mais concretos sobre o assunto. 3. DISCUSSÃO A reabilitação oclusal com próteses implanto-suportadas atualmente representa uma excelente opção de tratamento para pacientes que perderam dentes. No entanto, fatores relacionados com acúmulo de placa bacteriana, inflamação dos tecidos periimplantares, fatores sistêmicos e oclusais podem comprometer a osseointegração (Lang et al., 2011; Rocchietta & Nisand, 2012). A Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2008, fez um alerta que apenas 5% da população mundial vive em países com adoção de medidas-chave que reduzem as taxas do tabagismo. Se não houver um esforço global para diminuir o número de fumantes, o tabagismo pode matar 1 bilhão 37

4 de pessoas no século 21 nos países em desenvolvimento. Esta previsão significa 10 vezes mais mortes do que se previa no século passado. O novo documento enfatiza o impacto do fumo nos países em desenvolvimento, já que 80% das mortes previstas para 2030 vão ocorrer nessas nações, de acordo com a organização. Com este número exorbitante de fumantes e o crescente número de implantes osseointegrados instalados, fatalmente muitos destes pacientes fumantes serão reabilitados com implantes. Assim, o presente estudo de revisão de literatura teve como objetivo avaliar a influência do tabaco na osseointegração e na sobrevida dos implantes de titânio. O processo de reparo ósseo é constituído de fases complexas e intimamente ligadas nas quais vários fatores locais e/ou sistêmicos atuam retardando ou acelerando o tempo para a completa reparação. Dentre esses fatores pode-se citar o tabagismo. Ainda, entre as inúmeras substâncias encontradas no cigarro, destaca-se a nicotina, droga mais nociva à saúde e a mais universalmente consumida. Seus efeitos podem ser expressos tanto sistêmicos quanto topicamente. A nicotina causa, entre outros efeitos, vasoconstrição periférica (Feitelson et al., 2003), isquemia tecidual (Jones & Triplett, 1992) e diminui a tensão de oxigênio (Jensen et al., 1991), além de reduzir a atividade do fibroblasto (Tanur et al., 2000) e do osteoblasto (Yuhara et al., 1999) atrasa o processo de reparo de alvéolo de extração, interferindo na angiogênese e reepitelização do mesmo (Pinto et al., 2002) e é, também, o principal fator patofisiológico que causa morbidade dos enxertos ósseos, compromete a cicatrização óssea e a osseointegração de implantes (The Fourth ITI Consensus Conference, 2009; Koldsland et al., 2009; Shibli et al., 2010; Yamano et al., 2010). Assim, frente ao elevado número de pacientes fumantes que buscam a reabilitação oral com implantes osseointegrados torna-se relevante estudar os efeitos da nicotina, uma das principais substâncias tóxicas do cigarro, sobre o processo de osseointegração e na sobrevida dos implantes instalados nos pacientes que fazem uso do tabaco. O levantamento da literatura demonstrou haver relação entre falha de implantes e pacientes fumantes (The Fourth ITI Consensus Conference, 2009; Koldsland et al., 2009; Shibli et al., 2010; Yamano et al., 2010; de Souza et al., 2012), sendo a taxa de falha 4,6 vezes maior quando comparado aos pacientes não fumantes. Os estudos que consideraram diferentes topografias da superfície de implantes demonstraram que a taxa de osseointegração e menor falha foram maiores quando utilizados implantes com superfícies tratadas (Chrcanovic et al., 2014), sendo assim uma opção terapêutica para os pacientes fumantes. Outro fator observado foi a relação de falha na osseointegração de implantes instalados em pacientes fumantes que foram submetidos a levantamento de seio. Com relação à sobrevida dos implantes, somente alguns estudos (Klokkevold & Han, 2009) demonstraram significante diferença quando se comparou a taxa de sobrevida de implantes instalados em fumantes e não fumante. No entanto, estudo retrospectivo (Roos-Jansåker et al., 2006) conduzido envolvendo 1057 implantes Brånemark e superfície maquinada apresentou uma taxa de sobrevida de 94% em não fumantes e de 88% em fumantes, não havendo diferença significativa na sobrevida destes implantes em diferentes condições, sendo o mesmo observado por outros estudos (Chambrone et al., 2014). Estes diferentes resultados podem também ser explicados pela presença de um grupo heterogêneo de fumantes, diferentes populações e metodologias empregadas. Entretanto, a grande maioria dos estudos falha na descrição do número de cigarros consumidos diariamente, nível de nicotina ou outros tipos de marcadores sanguíneos para os pacientes avaliados, como por exemplo, tempo de hábito, e, isto certamente pode representar uma limitação do presente estudo, o que também pode explicar os diferentes resultados encontrados em estudos nos quais não foi observada uma relação negativa do consumo de tabaco e falha na osseointegração (Cakarer et al., 2014; Chambrone et al., 2014; Clementini et al., 2014). No entanto, embora tenhamos estas limitações, podemos afirmar que os pacientes fumantes (20 cigarros/dia) apresentam elevado risco de falha de implantes quando instalados em área da maxila que passou por procedimento de levantamento de seio previamente, estando de acordo com prévios estudos (Strietzel et al., 2007; Chambrone et al., 2014), e que estes pacientes devem ser informados quanto ao risco da reabilitação oclusal com próteses implanto-suportadas, uma vez que pode haver uma íntima relação de falha na osseointegração e sobrevida de implantes frente ao alto consumo de tabaco, e políticas de incentivo de abandono do vício devem ser aplicadas pois o tabaco pode comprometer outros sistemas do indivíduo. 4. CONCLUSÃO Dentro dos limites do presente estudo, podemos concluir que o fumo influencia de maneira negativa a osseointegração dos implantes, podendo também influenciar na sobrevida dos implantes, no entanto estudos adicionais experimentais e clínicos prospectivos são necessários para avaliar esta relação. 38 An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

5 ABSTRACT On dentistry, the finding of osseointegration principles, proposed by Brånemark in the 60s, made possible the rehabilitation of edentulous patients with implant-supported complete dentures. However, present studies have shown negative influence of local and systemic conditions, for example smoking, on implant osseointegration and longevity. With the exponential increase on the number of smokers in developing countries and the increasing availability of oral rehabilitation with dental implants, inevitably smokers will be subject to such treatment and exposed to the deleterious effects of smoking. Given the above, the aim of this study is to present a review about the influence of smoking on survival and osseointegration of titanium implants. The articles used on this study were selected by literature which included published studies from 2008 to 2014, in English, available on PubMed Platform. After analysis of the collected data from the review and before the limitations of the present study, we concluded that smoking interferes negatively on implants osseointegration and may also influence on implants survival rate. However, further clinical and experimental prospective studies are needed to assess this relationship. UNITERMS: Dental Implants, Smoking, Nicotine. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Nociti FH Jr, Stefani CM, Sallum EA, Duarte PM, Sallum AW. Nicotine and bone density around titanium implants: a histometric study in rabbits. Implant Dent 2002; 11(2): Gupta PC, Subramoney S. Smokeless tobacco use and risk of stillbirth: A cohort study in Mumbai, India. Epidemiology 2006; 17(1): Milanezi de Almeida J, Bosco AF, Bonfante S, Theodoro LH, Nagata MJ, Garcia VG. Nicotine-induced damage affects gingival fibroblasts in the gingival tissue of rats. J Periodontol 2011; 82(8): Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in Lancet 2003; 13: Strietzel FP, Reichart PA, Kale A, Kulkarni M, Wegner B, Küchler I. Smoking interferes with the prognosis of dental implant treatment: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2007; 34(6): Abt E. Smoking increases dental implant failures and complications. Evid Based Dent 2009; 10(3): Synder HB, Caughman G, Lewis J, Billman MA, Schuster G. Nicotine modulation of in vitro human gingival fibroblast beta1 integrin expression. J Periodontol 2002; 73: César-Neto JB, Duarte PM, Sallum EA, Barbieri D, Moreno H Jr, Nociti FH Jr. A comparative study on the effect of nicotine administration and cigarette smoke inhalation on bone healing around titanium implants. J Periodontol 2003; 74(10): Correa MG, Gomes Campos ML, César-Neto JB, Casati MZ, Nociti FH, Sallum EA. Histometric evaluation of bone around titanium implants with different surface treatments in rats exposed to cigarette smoke inhalation. Clin Oral Implants Res 2009; 20(6): Balshe AA, Eckert SE, Koka S, Assad DA, Weaver AL. The effects of smoking on the survival of smooth- and rough-surface dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2008; 23(6): Heitz-Mayfield LJ, Huynh-Ba G. History of treated periodontitis and smoking as risks for implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24 (Suppl): The Fourth ITI Consensus Conference. Int J Oral Maxillofac Implants 2009; 24 (Suppl): Koldsland OC, Scheie AA, Aass AM. Prevalence of implant loss and the influence of associated factors. J Periodontol 2009; 80(7): Shibli JA, Piattelli A, Iezzi G, Cardoso LA, Onuma T, de Carvalho PS, Susana d, Ferrari DS, Mangano C, Zenóbio EG. Effect of smoking on early bone healing around oxidized surfaces: a prospective, controlled study in human jaws. J Periodontol 2010; 81(4): Yamano S, Berley JA, Kuo WP, Gallucci GO, Weber HP, Sukotjo C. Effects of nicotine on gene expression and osseointegration in rats. Clin Oral Implants Res. 2010; 21(12): De Souza JG, Bianchini MA, Ferreira CF. Relationship between smoking and bleeding on probing. J Oral Implantol 2012; 38(5): Cakarer S, Selvi F, Can T, Kirli I, Palancioglu A, Keskin B, Yaltirik M, Keskin C. Investigation of the risk factors associated with the survival rate of dental implants. Implant Dent 2014; 23(3): Chambrone L, Preshaw PM, Ferreira JD, Rodrigues JA, Cassoni A, Shibli JA. Effects of tobacco smoking on the survival rate of dental implants placed in areas of maxillary sinus floor augmentation: a systematic review. Clin Oral Implants Res 2014; 25(4): Chrcanovic BR, Albrektsson T, Wennerberg A. Reasons for failures of oral implants. J Oral Rehabil 2014; 41(6): Clementini M, Rossetti PH, Penarrocha D, Micarelli C, Bonachela WC, Canullo L. Systemic risk factors for peri-implant bone loss: a An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN

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