SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA VIGILÂNCIA E PROMOÇÃO DE SAÚDE (SUBPAV) & SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO HOSPITALAR URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (SUBHUE)

Transcrição

1 SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO PRIMÁRIA VIGILÂNCIA E PROMOÇÃO DE SAÚDE (SUBPAV) & SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO HOSPITALAR URGÊNCIA E EMERGÊNCIA (SUBHUE) 11/08/2009 VERSÃO II

2 Influenza A (H1N1) Vigilância Epidemiológica

3 Antecedentes 24 de abril de 2009: a Organização Mundial da Saúde (OMS) notificou aos países membros a ocorrência de casos humanos de influenza A (H1N1) que vinham ocorrendo, a partir de 15 de março, no México e nos Estados Unidos da América (EUA) 25 de abril de 2009: seguindo o Regulamento Sanitário Internacional (RSI 2005), a OMS declarou este evento como Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII)

4 Emerg ência de S aúde Pública de Importância Internacional Evento* que constitui risco para a saúde pública de outros países, devido à propagação internacional de um agravo e que pode necessitar de resposta internacional coordenada. Exemplos: Infecciosas: Doenças de notificação imediata Outros eventos em saúde: Desastres naturais, contaminação do solo, epizootias, etc. * Evento: manifestação de doença ou ocorrência com potencial para causar doença (Fonte: RSI 2005)

5 A doença O novo subtipo do vírus de Influenza A(H1N1) foi classificado como (A/CALIFORNIA/04/2009). Este novo subtipo do vírus é um rearranjo triplo de genes humanos, aviários e suínos, não identificado anteriormente. Os sintomas podem iniciar no período de 3 a 7 dias e a transmissão ocorre principalmente em locais fechados. Não há relação entre o contato de pessoas com suínos vivos ou consumo de carnes de suínos e produtos derivados e a infecção pelo vírus da Influenza A (H1N1).

6 SITUAÇÃO ATUAL 31 JULHO

7 Region Cumulative total as of 31 July 2009 Cases* Deaths WHO Regional Office for the (AMRO) WHO Regional Office for the (EMRO) WHO Regional Office for the Western Pacific (WPRO) Grand Total WHO Regional Office for (AFRO) WHO Regional Office for (EURO) WHO Regional Office for (SEARO) *Given that countries are no longer required to test and report individual cases, the number of cases reported actually understates the real number of cases

8

9

10 Des crição dos cas os do município do R io de Janeiro Classificação final Suspeito Confirmado Descartado Total Com morbidade associada Sem morbidade associada Total Número de casos Percentual (%) 65,7 19,3 15,0 100,0 Internados Percentual (%) , , ,0 Surtos Número de surtos 6 Fonte: Informe Semanal SMSDC-RJ (atualizado em 10 de AGOSTO) Pessoas envolvidas 69

11 Des crição dos cas os do município do R io de Janeiro Distribuição dos casos confirmados de Influenza A (H1N1) por idade Faixa Etária ou + Total Nº Casos Fonte: SINANWEB INFLUENZA *atualizado em 23-jul-09 % 4,3 10,7 25,7 27,1 15,7 10,0 2,9 3,6 100,0

12 Mudanças de E s tratég ias de C ontrole Nos últimos dois meses a estratégia foi baseada em medidas de contenção,fundamentadas na identificação precoce, tratamento e isolamento de casos e no seguimento de seus contatos próximos No cenário atual esta estratégia perde importância e efetividade, requer medidas de monitoramento da situação epidemiológica e de priorização da assistência aos casos graves ou com potencial de complicação Este é um fenômeno esperado na transmissão de agentes infecciosos, particularmente com as características dos vírus influenza

13 Objetivos atuais Vigilância de doença respiratória aguda grave Investigação de surtos de síndrome gripal Monitoramento das internações e da mortalidade por influenza e pneumonia Vigilância de síndrome gripal por unidades sentinelas

14 S urto de S índrome G ripal Definição Ocorrência de, pelo menos, 3 (três) casos de Síndrome Gripal em ambientes fechados/restritos nos últimos sete dias

15 S urto de S índrome G ripal Recomendações Investigar o surto, no sentido de descrevê-lo por pessoa, tempo e lugar Notificar os casos relacionados ao surto Coleta de amostra laboratorial por amostragem (10 a 30% dos casos) Critérios para confirmação do surto Resultado positivo para vírus influenza em amostra de pelo menos um dos casos de síndrome gripal (SG) Nesta situação, todos os demais casos suspeitos relacionados ao surto deverão ser confirmados por vínculo (critério clínico-epidemiológico)

16 S urto de S índrome G ripal Suspensão temporária de atividades PODE ser adotada em estabelecimentos de ensino (creches, escolas, universidades) e ambientes de trabalho, quando a investigação epidemiológica identificar a ocorrência de um surto Deverá ser dada pelo Serviço de Vigilância em Saúde Local Em casos de estabelecimentos de ensino da rede municipal, deverá ser feita a comunicação com a Secretaria Municipal de Educação Em casos de ambientes de trabalho, o Serviço de Saúde do Trabalhador Local e a Coordenação de Saúde do Trabalhador deverão ser envolvidos

17 R edução da Trans mis s ão R es piratória Intensificar higiene pessoal: assegurar possibilidade de limpeza adequada das mãos Intensificar higiene ambiental: aumentar a frequência de limpeza de áreas de circulação de pessoas utilizando produtos adequados Evitar contato interpessoal: escalas de trabalho alternativas, evitar aperto de mãos, beijos e abraços

18 R edução da Trans mis s ão R es piratória Aumentar a ventilação: Manter as áreas abertas e ventiladas, não utilizar condicionadores de ar Reduzir aglomeração de pessoas: Evitar concentração de pessoas, principalmente em áreas pouco ventiladas Etiqueta da Tosse: Evitar contaminação do ambiente durante tosse ou espirro

19

20 Fluxo da Vigilância Epidemiológica - Fluxo tradicional - Redundância - Plantão 24 horas Indivíduo Sintomático Casos Suspeitos - Graves ou - Grupo de risco Assistência UPA Hospital Público Hospital Privado Centrais de Atendimento NVEH Serviços de Epidemiologia DVS (CAP) CVE (SMSDC-RJ) cievs.rio@ g mail.com ou notifica@ rio.rj.g ov.br ou / / (Plantão 24 h)

21 Influenza A (H1N1) Manejo Clínico

22 C as os do município do R io de Janeiro PRINCIPAIS SINTOMAS dos casos CONFIRMADOS de Influenza A (H1N1) Febre Tosse Calafrio Mialgia Coriza Dor de Garganta Cefaléia Dispnéia Artralgia Diarréia Proporção Conjuntivite Fonte: SINANWEB INFLUENZA *atualizado em 23-jul

23 TRIAGEM acolhimento e estratificação de RISCO (profissional de saúde com EPI) PORTA DE ENTRADA caracterização da síndrome gripal e sinais de gravidade: Tem ou teve febre? Tem tosse seca e contínua? Tem calafrios? Tem dor no corpo? Tem dor de garganta? Está com falta de ar? Obs: SINAIS DE ALERTA: Taquipnéia, dispnéia, batimento de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, vômitos, Convulsões e irritabilidade em crianças

24 ENTIDADE CLÍNICA AGENTE ETIOLÓGICO GRIPE Influenza A Influenza B Influenza C RESFRIADO Rinovírus,Coronavírus Parainfluenza, Virus Sincial respiratorio, Adenovírus, Rubéola, Varicela,Sarampo QUADRO CLÍNICO Sistêmico Local (nariz e garganta) INÍCIO DOS SINTOMAS Abrupto Gradual FEBRE Usual / alta Ausente ou baixa SINTOMAS Calafrios, mialgia, cefaléia, prostração, artralgia, tosse, dor de garganta,congestão nasal, dor e/ou irritação ocular e fotofobia Coriza, congestão nasal GRAU DE PROSTAÇÃO Importante Leve a moderada EVOLUÇÃO 1 a 2 semanas Recuperação rápida COMPLICAÇÕES Pneumonia (viral ou Traqueobronquite bacteriana),otite,sinusite, encefalite, pericardite OCORRÊNCIA Sazonal Ano todo

25 E stratificação de R IS C O Síndrome gripal + dispnéia = consulta médica prioritária Síndrome gripal = pré-consulta de enfermagem Resfriado comum = orientações gerais e ações educativas Observação: os usuários com síndrome gripal devem receber máscara cirúrgica que deverá ser descartada na saída da unidade. Isolamento durante o atendimento: janelas abertas e porta fechada

26 PES QUIS AR NA C ONS ULTA MÉDIC A e de ENFER MAG EM fatores de R is co para C omplicação Idade: inferior a 2a ou superior a 60 anos de idade Imunossupressão: pacientes com câncer, AIDS ou em uso regular de medicação imunossupressora Condições crônicas: hemoglobinopatias, diabetes mellitus; cardiopatias, pneumopatias, hepatopatias, doença neurológica e neuromuscular, metabólica, e doença renal crônica Gestantes: em qualquer idade gestacional Obesidade: IMC>40

27 CONSULTA MÉDICA PRIORITÁRIA 1- SG + DISPNÉIA 2- SG EM GESTANTES, CRIANÇAS<2 ANOS 3- SG EM IDOSO E/OU COMORBIDADES DE RISCO DE COMPLICAÇÃO

28 DOENÇ A R ES PIR ATÓR IA AG UDA G R AVE (DR AG ) Definição Indivíduo de qualquer idade com doença respiratória aguda (início dos sintomas até 48h) caracterizada por febre elevada, acompanhada de tosse E dispnéia, com ou sem dor de garganta.

29 DR AG AVALIAÇ ÃO C LÍNIC A C R ITÉR IOS DE G R AVIDADE (1 OU +) = INTER NAÇ ÃO Adultos: Confusão mental, Frequência Respiratória > 25 ipm, Pa sistólica < 90 mmhg ou PA diastólica < 60 mmhg, Idade > 65 anos de idade

30 DR AG AVALIAÇ ÃO C LÍNIC A C R ITÉR IOS DE G R AVIDADE (1 OU +) = INTER NAÇ ÃO Crianças: Cianose Taquipnéia: 2m a <1ano = > 50 irpm; 1 a 5 anos > 40 irpm Batimento de asa de nariz Tiragem intercostal Toxemia: Perfusão lenta, alteração do sensório, taquicardia e hipotensão, queda do estado geral; Desidratação/Vômitos/Inapetência, dificuldade para ingerir líquidos ou amamentar Dificuldades familiares em medicar e observar cuidadosamente Presença de co-morbidades/imunodepressão

31 Doença R es piratória Ag uda G rave INIC IAR TR ATAMENTO INES PEC ÍFIC O INDIC AR E PR OVIDENC IAR INTER NAÇ ÃO Sintomáticos: Anti-térmicos Dipirona ou Paracetamol Evitar salicilatos principalmente em < de 18 anos pelo risco de Sd de Reye Hidratação oral, caso possível e assim que disponível, hidratação parenteral Oxigenioterapia precoce em caso de dispnéia, assim que disponível Em pacientes com broncoespasmo: salbutamol spray Ventilação mecânica caso insuficiência respiratória aguda

32 PRESCRIÇÃO 1) Antitérmicos 2) Hidratação Venosa 3) O2 4) EM CASO DE BRONCOESPASMO - Salbutamol spray com espaçador 100mcg/dose Avaliar resposta clínica e sinais de gravidade: ADULTOS = dificuldade para falar, exaustão, cianose e baixo nível de consciência: 3 jatos na admissão, repetir até 3 jatos a cada min na primeira hora, a critério clínico Reavaliar após a primeira hora necessidade de manter o medicamento a cada min até 4h CRIANÇAS = dificuldade para falar, dificuldade para mamar, taquipnéia, dispnéia, cianose, uso da musculatura acessória. 2 jatos para crianças menores de 3 anos e 4 jatos para crianças a partir de 4 anos na admissão, podendo se utilizar 1 jato/2kg, com o máximo de 10 jatos. Repetir a cada 20 min na primeira hora, a critério clínico. Reavaliar após a primeira hora a necessidade de manter a medicação a cada 20 min ou aumentar o intervalo para cada 2 horas em caso de melhora. EFEITOS ADVERSOS: hipocalemia e taquiarritmias

33 Utilização do Broncodilatador Agite o spray Encaixe o spray na ponta do espaçador com o botão metálico voltado para cima Encaixe o bocal ou a máscara do espaçador na boca do paciente Dispare o spray pressionando o botão metálico Solicite que o paciente respire lentamente dentro do espaçador por 6 a 10 incursões (FIGURA A) OBS: Crianças < 4anos e dispnéia intensa em adultos e escolares, utilizar exemplo B (com máscara)

34 Doença R es piratória Ag uda G rave Providenciar coleta de Swab junto à SVS Notificar Boletim Individual (SINAN) de Notificação Preencher a ficha de atendimento complementar

35 O PACIENTE COM DRAG DEVE SER ISOLADO E MONITORADO CLINICAMENTE EM QUALQUER UNIDADE DE SAÚDE ATÉ SUA INTERNAÇÃO SINAIS VITAIS CADA 30-60MIN OU CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA

36 Ficha de Atendimento C omplementar

37 S índrome G ripal C ID 10 J00 Nasofaringite aguda (resfriado comum) J02.9 Faringite aguda não especificada J03.9 Amigdalite aguda não especificada J04.0 Laringite aguda J04.1 Traqueíte aguda J04.2 Laringotraqueíte aguda J06 Infecção aguda das vias aéreas superiores de localizações múltiplas e não especificadas

38 Doença R es piratória Ag uda G rave Exames complementares: (se disponíveis no serviço de Atenção Primária e sempre na Internação Hospitalar): Hemograma: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia; Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação. Secreção nasofaríngea (SVS) entre o 3 e 7 dia Hemoculturas Alerta: deve ser dada atenção especial a essas alterações quando ocorrerem em pacientes que apresentem fatores de risco para a complicação por influenza.

39

40 SUBPAV/SVS- coleta secreção nasofaríngea

41 TRATAMENTO ESPECÍFICO Liberado mediante solicitação em: 1- Formulário para liberação de oseltamivir (via única para paciente ambulatorial ou internado) 2- Receita médica (via única para paciente internado e duas vias para paciente ambulatorial) Adultos: Oseltamivir 75 mg 2 vezes ao dia por 5 dias Crianças: (> 1 ano e < 12 anos com menos de 40 kg) Oseltamivir dose por quilo de peso (tabela)

42 Os eltamivir POS OLOG IA E APR E S ENTAÇ ÃO Apresentação: Tamiflu/ Fosfato de Oseltamivir - pó Suspensão Oral 30g (12mg/ml) pós reconstituição com 52ml água filtrada Tamiflu/ Fosfato de Oseltamivir - cápsulas de 75mg 10 cápsulas

43 Recomendação para preparo de dose de Oseltamivir em suspensão a partir da apresentação em cápsula. Para concentração de 15mg/ ml - Abrir e colocar todo o conteúdo da cápsula de 75 mg, cuidadosamente, em um recipiente limpo e seco (ex: xícara de café, copo- medida de medicamento). - Medir 5 ml de água filtrada em seringa e acrescentar ao recipiente. Misturar com uma colher de chá durante 2 minutos, até obter uma suspensão homogênea solução de 15 mg/ ml. - Retirar com seringa o volume a ser administrado e colocar em outro recipiente limpo e seco. Pes o Dos e em milig ramas líquido açucarado Volume da s olução a s er adminis trada com < 15 Kg 30mg de 12 em 12 horas 2ml de 12 em 12 horas kg 45mg de 12 em 12 horas 3ml de 12 em 12 horas 24 a 40 kg 60mg de 12 em 12 horas 4ml de 12 em 12 horas >40 kg 75mg de 12 em 12 horas 5ml de 12 em 12 horas - Misturar com até 5ml (colher de chá) de líquido açucarado achocolatado, água açucarada. Administrar imediatamente. - Desprezar a sobra da preparação.

44 Tratamento: Oseltamivir (Tamiflu ) por 5 dias. Doses recomendadas Adultos < 3 meses Crianças De 3 a 5 meses De 5 a 11 meses < 15kg 15-23kg 24-40kg >40kg 75mg de 12 em 12 horas 12mg de 12 em 12 horas 20mg de 12 em 12 horas 25mg de 12 em 12 horas 30mg de 12 em 12 horas 45mg de 12 em 12 horas 60mg de 12 em 12 horas 75mg de 12 em 12 horas

45 Indicações para us o do Os eltamivir (Tamiflu ) Indivíduos com doença respiratória aguda grave DRAG O medicamento deve ser iniciado, no máximo até 48h do início dos sintomas. OBSERVAÇÕES: 1)Obesidade mórbida e uso de sonda gástrica dobrar a dose 2) Clearance de creatinina<30ml\min reduzir a metade da dose e repor dose pós diálise

46 AVALIAR A CRITÉRIO CLÍNICO: 1- Início da medicação após 48h do início dos sintomas 2- Uso em pacientes fora das indicações usuais 3- Em pacientes graves, o tratamento pode ser prolongado por até 10 dias.

47 Os eltamivir (Tamiflu ) Quimioprofilaxia e dos es Está absolutamente contra indicado o uso do Oseltamivir para quimioprofilaxia em qualquer situação, exceto: profissionais de laboratório que tenham manipulado amostras clínicas que contenham a nova Influenza A(H1N1) sem o uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI) ou que utilizaram de maneira inadequada; Os trabalhadores de saúde que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos (geradores de aerossóis) ou manipulação de secreções de um caso suspeito ou confirmado de infecção pela nova Influenza A(H1N1) sem o uso de EPI ou que utilizaram de maneira inadequada; Dosagem recomendada: 75 mg uma vez ao dia, por 10 (dez) dias.

48 GESTANTES INFLUENZA A (H1N1)

49 G es tantes RECOMENDA-SE avaliação criteriosa com classificação de risco para necessidade de internação, incluindo a identificação de critérios de risco adicionais (doenças respiratórias crônicas, doenças cardiovasculares, transtornos imunológicos), em gestantes que apresentem síndrome gripal com febre Todas as gestantes devem ter seu quadro clínico acompanhado pelas unidades de saúde e devem ser orientadas sobre sinais de agravamento. Informar TELESAÚDE GESTANTES As gestantes com sinais de doença respiratória aguda grave e/ou com fatores de risco concomitantes devem sempre ser internadas

50 Priorizar o isolamento da gestante com diagnóstico de influenza durante a internação para trabalho de parto. Puérpera: Estimular a AMAMENTAÇÃO As mães que amamentam deverão usar máscaras durante a amamentação e redobrar os cuidados com a higiene das mãos (até 7 dias depois do início dos sintomas da mãe) Evitar tossir ou espirrar próximo ao bebê RN: priorizar alojamento conjunto ( não utilizar berçário); Profissionais e mães devem lavar bem as mãos e utensílios do bebê (mamadeiras, termômetros)

51 GESTANTES -Risco maior de: COCORISCO MAIOR DE :complicações obstétricas 1- Complicações obstétricas (abortamento e parto prematuro) 2-agravamento da doença, principalmente na presença de comorbidades (> risco de sofrimento fetal) Febre Pode não ser tão alta como nos demais No primeiro trimestre = risco 2 vezes > de distúrbios do fechamento do tubo neural (prescrever ácido fólico), outras anomalias congênitas e efeitos adversos; No terceiro trimestre = risco > de parto prematuro Durante o parto = convulsões, encefalopatia, paralisia cerebral e morte neonatais; Usar sempre antitérmicos

52 SÍNDROME GRIPAL RISCO E MONITORAMENTO

53 S índrome G ripal acompanhamento: O paciente deve ser acompanhado na unidade básica de saúde ou nos pólos Deve receber o cartão influenza com as orientações quanto ao retorno Periodicidade: Síndrome gripal sem fator de risco, retornar caso sinais de agravamento (orientar o paciente) Síndrome gripal com fator de risco sem indicação de internação, retorno a cada 24h Se houver indicação de antiviral o paciente deve ser acompanhado na unidade

54 S índrome G ripal Recomendações para os pacientes: Quarentena voluntária domiciliar Não compartilhar alimentos, copos, toalhas e objetos de uso pessoal Evitar tocar olhos, nariz ou boca Lavar as mãos frequentemente com sabão e água, especialmente depois de tossir ou espirrar Manter o ambiente ventilado Caso tenha que sair, evitar locais públicos e aglomerações Retornar ao médico caso apareça falta de ar ou piore estado geral

55 DISPENSAÇÃO DE OSELTAMIVIR Oseltamivir, está disponível para uso em todos os hospitais que internam pacientes com Influenza A H1N1. Para os pacientes ambulatoriais, a medicação será dispensada pela UPA ou pelo Quartel do Corpo de Bombeiros => Relação das Unidades disponível no Site

56 Equipamentos de Proteção Individual Quem usa? Profissionais de saúde; Pacientes com DRAG ou SG durante seu deslocamento pela unidade/ máscara cirúrgica, se a condição clínica do paciente assim permitir. Como Usar? Precaução para gotículas Máscara cirúrgica se profissional atuar < 1m do paciente. Precaução de contato Paramentação completa (gorro, óculos, máscara N95, capote e luvas), quando atuar em procedimento com geração de aerossóis (intubação orotraqueal, aspiração nasofaríngea e nasotraqueal, broncoscopia, necrópsia e na coleta de especime clínico para diagnóstico etiológico) Precaução padrão Uso de luvas Use luvas apenas quando houver risco de contato com sangue, secreções ou membranas mucosas. Calce-as imediatamente antes do contato com o paciente e retire-as logo após o uso, higienizando as mãos em seguida.

57 Medidas Preventivas Frequente higienização das mãos. Utilizar lenço descartável para higiene nasal. Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca. Evitar tocar superfícies com luvas ou outro EPI contaminados ou com mãos contaminadas. Não circular dentro do hospital usando os EPI. Higienização das mãos: com água e sabonete quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue ou outros fluidos corporais. com preparação alcoólica, antes e depois de atender

58 PLANO AÇ ÃO Separar casos graves de não graves Reduzir tempo de permanência dos casos leves nos serviços de saúde Reduzir a transmissão intra serviços Internar e notificar todos os casos de DRAG Garantir o cuidado do paciente através da comunicação e cooperação entre os gestores locais do SUS

59 FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO Acolhimento e Classificação de Risco Enfermeira da porta de entrada Avaliação sumária e Classificação de Risco Tec. de enfermagem Aferição de sinais vitais Na porta de entrada: paciente recebe máscara Recepcionista: Preenche a ficha de atendimento Prioridade Vermelha Consulta Médica Imediata Prioridade Azul e Verde Aguarda consulta atendimento com médico o médico Prioridade Amarela Na espera: Reavaliação continua pela enfermeira E Atendimento Médico Prioritário Na espera: Reavaliação pela enfermeira Paciente ATENÇÃO Manter distância de 1 m entre os pacientes Orientar quanto à importância da higienização das mãos Diagnóstico da Influenza A H1N1: Epidemiológico Clínico Importante : Colher swab apenas nos casos de Doença Respiratória Aguda Grave (DRAG) e por amostragem em casos de surto. Enfermeira E Classificação de Risco e Conduta Sintomas gripais Dispensa para residência Quarentena voluntária Medicação sintomática Retorno em caso de piora Gestantes Crianças< 2 anos e Idosos>60 anos Pacientes com comorbidades Avaliar antiviral Retorno em 24 horas ou antes em caso de piora DRAG (Colher swab) Internação Antiviral até 48 horas do início dos sintomas Notificar

60 R es umo - Encaminhamentos Evento de saúde Orientação Tratamento Inespecífico Síndrome Gripal X X Síndrome Gripal (SURTO) X Síndrome Respiratória Aguda Grave Síndrome Gripal com fatores de risco Notificação Diagnóstico Específico X X X (A) X X X X X X - coleta por amostragem - de acordo com avaliação médica Tratamento específico Internação X X X X (B) X (B)

61

62

63 Tele-Saúde: DISQUE GRIPE (6 as 23:30h) diariamente Avaliador de SINTOMAS no site: Vigilância Epidemiológica: / / / (FAX) CIEVS: / (Plantão: noite e fins de semana) notifica@rio.rj.gov.br ou cievs.rio@gmail.com

64 SMSDC RJ GESTÃO PLENA DO SISTEMA DE SAÚDE

65 Listados abaixo estão os Hospitais de referência por AP: AP 1.0 Hospital Municipal Souza Aguiar AP 2.1 Hospital Municipal Miguel Couto AP 2.2 Hospital Municipal Souza Aguiar e Hospital Geral do Andaraí AP 3.1 Hospital Geral de Bonsucesso e Hospital Estadual Getulio Vargas AP 3.2 Hospital Municipal Salgado Filho AP 3.3 Hospital Municipal Carlos Chagas AP 4.0 Hospital Municipal Lourenço Jorge AP 5.1 Hospital Estadual Albert Schweitzer AP 5.2 Hospital Estadual Rocha Faria AP 5.3 Hospital Estadual Pedro