CAPA DO PROCESSO Nº ATENÇÃO! Leia com atenção todo o Formulário antes de preenchê-lo, favor preenchê-lo conforme cada situação.

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1 CAPA DO PROCESSO Nº Nome Completo do Candidato/Aluno: Matrícula: (Caso seja aluno da Instituição favor especificar) ATENÇÃO! Leia com atenção todo o Formulário antes de preenchê-lo, favor preenchê-lo conforme cada situação. O preenchimento deste Formulário não implica qualquer compromisso de concessão da Bolsa Prouni por parte das Instituições Mantidas de Ensino da UBEC União Brasiliense de Educação e Cultura. Devem ser apresentados os documentos do candidato e de todos os membros do grupo familiar. Entende-se por grupo familiar conjunto de uma ou mais pessoas vivendo na mesma moradia, que pode ser eventualmente ampliada por outras pessoas que contribuam ou não para o rendimento ou tenham suas despesas atendidas por seus próprios membros. Caso o grupo familiar informado se restrinja ao próprio candidato, este deve comprovar percepção de renda própria que suporte seus gastos, condizente com seu padrão de vida e de consumo, sob pena de ter o indeferimento do processo de concessão. O disposto neste Formulário, aplica-se igualmente aos grupos familiares nos quais ocorra união estável. Este Formulário, somente é analisado, mediante a apresentação de todos os documentos comprobatórios da situação socioeconômica, exigidos no Processo Seletivo para Análise Socioeconômica de Concessão da Bolsa ProUni 1º Semestre Letivo de 2016 e declarados no presente documento. O Formulário deve ser devidamente preenchido, assinado, impresso e entregue, juntamente com toda a documentação comprobatória. L E I A C O M A T E N Ç Ã O T O D O O F O R M U L Á R I O A N T E S D E P R E E N C H Ê - L O E P R E E C H Ê - L O C O N F O R M E C A D A S I T U A Ç Ã O! 1

2 1 DADOS PESSOAIS DO CANDIDATO/ALUNO NOME COMPLETO: : : SEXO ( ) Fem. ( ) Mas. RG E ÓRGÃO EXPEDIDOR: CPF: ESTADO CIVIL: TITULO DE ELEITOR: NATURAL/UF: N DE CERTIFICADO DE RESERVISTA(CASO POSSUA) NACIONAL: QUAL É A SUA COR OU RAÇA, FAVOR INDICAR ( ) Branca, ( ) Preta, ( ) Parda, ( ) Amarela, ( ) Indígena. POSSUI GRADUAÇÃO: PORTADOR DE NECESS ESPECIAL. EM CASO AFIRMATIVO, ESPECIFICAR ( ) NÃO ( ) SIM QUAL? ( ) NÃO ( ) SIM, qual e em qual curso? Favor indicar: CURSO SELECIONADO PELO PROUNI: HABILITAÇÃO (Se for o caso): TURNO: BOLSISTA PROUNI EM OUTRA INSTITUIÇÃO? POSSUI VÍNCULO ACADÊMICO COM INSTITUIÇÃO PÚBLICA INSTITUIÇÃO DE ENSINO SEMESTRE CURSADOS: ( ) NÃO ( ) SIM ( ) NÃO ( ) SIM 2 DADOS DO RESPONSÁVEL LEGAL / FINANCEIRO (Somente preencher se o candidato for menor de 18 anos) NOME C ONDE NASCEU / UF Nº IDENT CPF 3 DADOS RESIDENCIAIS E OUTROS DADOS ENDEREÇO: Nº BAIRRO: C: ESTADO: CEP: PONTO DE REFERÊNCIA: RESIDÊNCIA: ( ) PRÓPRIA ( ) ALUGADA ( ) FINANCIADA ( ) CEDIDA SE ALUGADA OU FINANCIADA, QUAL VALOR? SE CEDIDA, EM QUE CONDIÇÕES? TELEFONE FIXO TELEFONE CELULAR DEMAIS TELEFONES O ALUNO POSSUI VEÍCULO? ( ) NÃO ( ) SIM QUAL A SITUAÇÃO? ( ) PRÓPRIO ( ) FINANCIADO CASO SEJA FINANCIADO QUAL O VALOR? OUTRO(S) INTEGRANTE(S) DO GRUPO FAMILIAR POSSUI VEICULO? ( ) NÃO ( ) SIM QUANTOS? ( ) CASO SEJA FINANCIADO QUAL O VALOR? 4 DADOS PROFISSIONAIS CATEGORIA PROFISSIONAL ( ) EMPRESÁRIO ( ) ESTAGIÁRIO ( ) EMPREGADO ( ) DESEMPREGADO ( ) AUTÔNOMO QUAL ATIV? EMPRESA TELEFONES ENDEREÇO DA EMPRESA 2

3 REMUNERAÇÃO BRUTA OUTRAS RENDAS BRUTAS (EM CASO POSITIVO, ESPECIFICAR O VALOR): ( ) NÃO ( ) SIM QUAL VALOR? 5 INFORMAÇÕES SOBRE O GRUPO FAMILIAR (PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO DE TODOS OS CAMPOS) 6 CITAR DOIS NOMES COMPLETOS PARA REFERÊNCIAS NOME PARENTESCO TELEFONE FIXO/CELULAR ENDEREÇO C NOME PARENTESCO TELEFONE FIXO/CELULAR ENDEREÇO C OUTROS ESCLARECIMENTOS 3

4 7 DECLARAÇÃO E ASSINATURA DO CONTRATANTE/RESPONSÁVEL FINANCEIRO DECLARO que li e estou ciente das Normas estabelecidas no Processo Seletivo para Análise Socioeconômica de Concessão da Bolsa ProUni - 1º Semestre Letivo de 2016, do referente período letivo, que rege a Concessão da Bolsa Prouni do (a): DECLARO que tenho ciência que a entrega dos documentos exigidos no Processo Seletivo para Análise Socioeconômica de Concessão da Bolsa ProUni - 1º Semestre Letivo de 2016, que subsidia a Concessão da Bolsa Prouni na Instituição de Ensino: não exclui a necessidade da apresentação, em qualquer tempo, no decorrer do processo de avaliação ou período letivo de 2016, de quaisquer outros documentos adicionais eventualmente à serem solicitados pelo Programa de Concessão de Benefícios da Instituição de Ensino. DECLARO para os devidos fins e sob as penas da Lei, conforme previsto no Art. 15 1º, alterada pela Lei nº /2013 e Decreto nº 8.242/2014, além da possibilidade de responder pelo ato judicialmente, conforme amparo legal presente no Decreto da Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940 Código Penal Brasileiro, Artigo 299 que todas as informações aqui prestadas, por ocasião da inscrição no Processo Seletivo para Análise Socioeconômica de Concessão da Bolsa ProUni 1º Semestre Letivo de 2016, são verdadeiras e por elas me responsabilizo, sendo assim, comprometo-me a apresentar todos os documentos comprobatórios solicitados e outros dados que a Instituição de Ensino julgar necessário e estou ciente que sem os mesmos a inscrição no respectivo processo, não será efetivada, posto que qualquer inverdade das informações prestadas no Formulário Socioeconômico e nos documentos apresentados, quando constatada, a qualquer tempo, implicará na reprovação/indeferimento do candidato e no cancelamento da Bolsa ProUni, se por ventura concedida. Registro ainda ter ciência da possibilidade do recebimento da visita técnica do (a) Assistente Social, podendo ser acompanhado (a) por um colaborador (a) da Instituição, com vistas à complementariedade de informações e acordos com os critérios contidos no Processo Seletivo para Análise Socioeconômica de Concessão da Bolsa ProUni 1º Semestre Letivo de DECLARO ter ciência de que o ato da entrega do Formulário Socioeconômico, assinado, juntamente com a documentação comprobatória para a Análise Socioeconômica da Instituição, não dão quaisquer garantias de Concessão da Bolsa ProUni para o 1º Semestre/Ano Letivo de 2016, não gerando assim direito adquirido ou expectativa de direito do candidato, que porventura não seja beneficiado com a Bolsa ProUni solicitada. O candidato e/ou responsável, deve aguardar o pronunciamento da Instituição de Ensino acerca do resultado do processo. DATA: / / C: ; UF: ASSINATURA DO ALUNO OU RESPONSÁVEL LEGAL 4

5 8 RESERVADO PARA USO EXCLUSIVO DA INSTITUIÇÃO (Não preencher os espaços abaixo) ANÁLISE DOCUMENTAL TOTAL DA RENDA BRUTA FAMILIAR QUANT DE PESSOAS DO GRUPO FAMILIAR Nº/QUANT. RENDA BRUTA FAMILIAR PER CAPITA Observação quanto a Análise Socioeconômica: Parecer da Análise Socioeconômica: RESULTADO/CLASSIFICAÇÃO: ( ) DEFERIDO ( ) INDEFERIDO DATA: / / C/UF: ASSINATURA DO (A) RESPONSÁVEL PELA ANÁLISE SOCIOECONÔMICA 5

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