Reflexos da Falha Humana na Aviação o Impacto na Operação de Abastecimento de Combustível Aeronáutico
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- Elisa Schmidt Ferrão
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1 8º Simpósio de Segurança de Voo SSV 2015 Reflexos da Falha Humana na Aviação o Impacto na Operação de Abastecimento de Combustível Aeronáutico Fonte: Programa Radar Television Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 546 de
2 INTRODUÇÃO OBJETIVOS A partir do relato de uma ocorrência aeronáutica, apresentar o impacto na operação de abastecimento de combustível em aeronaves, relacionado com a falha humana. Discorrer sobre os métodos preventivos recomendados pelos doutrinadores sobre falha humana Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 547 de
3 ROTEIRO INTRODUÇÃO (ocorrência aeronáutica) FALHA HUMANA MÉTODOS PREVENTIVOS DOUTRINADORES SOBRE FALHA HUMANA ENQUADRAMENTO - AVALIAÇÃO DOS FATOS ENSINAMENTOS OBTIDOS LINHAS DE AÇÕES SUGERIDAS CONCLUSÃO Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 548 de
4 INTRODUÇÃO (DURWOOD, 2007) Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 549 de
5 INTRODUÇÃO 09 out ª OCORRÊNCIA (PP-EMO, EMB-505) Durante a ascensão para o FL450, ao cruzar o FL220, apresentou o acendimento de uma das luzes FUEL IMP BYP (Fuel Impeling Bypass). Após alguns instantes, ocorreu o acendimento da outra luz FUEL IMP BYP, referente à linha de combustível do segundo motor. Os pilotos cumpriram os procedimentos do check-list e efetuaram o pouso com segurança em SBBR (Brasília) Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 550 de
6 INTRODUÇÃO 09 out ª OCORRÊNCIA (PP-EMO, EMB-505) Dias seguintes - Outros eventos relacionados com abastecimento em SBBR (TPS 2) Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 551 de
7 INTRODUÇÃO 09 out ª OCORRÊNCIA (PP-EMO, EMB-505) Dias seguintes - Outros eventos relacionados com abastecimento em SBBR (TPS 2) 14 out Coleta material (SERIPA 4 e 6) Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 552 de
8 INTRODUÇÃO 09 out ª OCORRÊNCIA (PP-EMO, EMB-505) Dias seguintes - Outros eventos relacionados com abastecimento em SBBR (TPS 2) 14 out Coleta material (SERIPA 4 e 6) 15 out Análise no DCTA, constatou contaminação por material amínico (uréia) Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 553 de
9 INTRODUÇÃO 15 out Ação fiscalizadora conjunta ANAC / ANP Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 554 de
10 INTRODUÇÃO 15 out Ação fiscalizadora conjunta ANAC / ANP 17 out DIVOP nº 09/2014 Inspecionar os sistemas de combustível das aeronaves, em especial tanques e filtros, a existência de depósito de materiais semelhantes aos contidos nesta DIVOP, tomando as medidas pertinentes recomendadas pelos fabricantes das aeronaves e informando ao CENIPA sobre discrepâncias encontradas Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 555 de
11 INTRODUÇÃO 15 out Ação fiscalizadora conjunta ANAC / ANP 17 out DIVOP nº 09/2014 Análise posterior no Centro de Pesquisas Leopoldo Américo de Mello (CENPES) corroborou Laudo do DCTA Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 556 de
12 INTRODUÇÃO 15 out Ação fiscalizadora conjunta ANAC / ANP 17 out DIVOP nº 09/2014 Análise posterior no Centro de Pesquisas Leopoldo Américo de Mello (CENPES) corroborou Laudo do DCTA 24 out Alerta de Voo AV Nº 09/2014 (reprodução integral da DIVOP 09/2014) Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 557 de
13 INTRODUÇÃO 15 out Ação fiscalizadora conjunta ANAC / ANP 17 out DIVOP nº 09/2014 Análise posterior no Centro de Pesquisas Leopoldo Américo de Mello (CENPES) corroborou Laudo do DCTA 24 out Alerta de Voo AV Nº 09/2014 (reprodução integral da DIVOP 09/2014) Notas de esclarecimento da BR Aviation Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 558 de
14 INTRODUÇÃO 1ª Nota Prezados clientes Em virtude das mensagens veiculadas nos últimos dias em perfis de redes sociais (Twitter, Facebook), e reproduzidas em um site noticioso, a respeito de suposta contaminação de combustível na BR Aviation no Aeroporto de Brasília, seguem abaixo importantes esclarecimentos... Com base nas verificações efetuadas não identificamos no sistema de abastecimento da unidade, tanto no tanque fixo como no CTA, nenhum tipo de anomalia ou qualquer indício de combustível fora de especificação Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 559 de
15 INTRODUÇÃO 2ª Nota Outro ponto que devemos salientar é que a BR Aviation possui um rigoroso Sistema de Garantia da Qualidade em toda cadeia de suprimento, desde a refinaria até a aeronave. Toda movimentação é suportada por análises laboratoriais que garantem a qualidade do combustível entregue aos clientes Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 560 de
16 O FATO Filtros de combustível contaminados Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 561 de
17 O FATO Tampa do tanque de combustível contaminada Material não visível quando úmido e visível após evaporação Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 562 de
18 HIPÓTESES??? Ato criminoso deliberado sabotagem atentado Não conformidade na origem Erro humano não intencional inadvertido (deslize, lapso) técnico (engano) Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 563 de
19 INVESTIGAÇÃO Ato criminoso descartado Produto conforme (ANP) Reforço na hipótese de erro humano não intencional Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 564 de
20 INVESTIGAÇÃO Dualidade de Autoridades Aeronáuticas: ANAC regular e fiscalizar aviação civil e infraestrutura aeronáutica e aeroportuária (Regulação técnica e econômica) CENIPA investigação (aviação civil e militar) Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 565 de
21 INVESTIGAÇÃO Regulação no comércio de combustíveis - ANP Agente distribuidor segue Normas emanadas da ANP, incluindo prevenção de acidentes Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 566 de
22 A ORIGEM AERONAVES? CAMINHÃO TANQUE ABASTECEDOR (CTA)? 26 Jan Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 567 de
23 A ORIGEM AERONAVES Fuel heater FSII - Fuel System Icing Inhibitor 26 Jan 2014 Anti-congelante PRIST Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 568 de
24 A ORIGEM CAMINHÃO TANQUE ABASTECEDOR (CTA) Sistema de Redução Catalítica Seletiva (SCR) Redução química na emissão de óxidos de nitrogênio 26 Jan Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 569 de
25 A ORIGEM 26 Jan 2014 Foto dos autores Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 570 de
26 A ORIGEM Foto dos autores Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 571 de
27 A ORIGEM Foto dos autores Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 572 de
28 A ORIGEM Foto dos autores Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 573 de
29 A ORIGEM Foto dos autores Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 574 de
30 A ORIGEM Troca dos produtos aconteceu no depósito de estocagem PRIST chega em embalagens tipo tambor, de 200 l, devendo ser transferido para o recipiente utilizado no caminhão (embalagem de 20 l) Não era esperado que tal falha viesse a ocorrer Não foram previstas barreiras Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 575 de
31 AÇÃO IMEDIATA BR AVIATION Reconhecimento da origem do evento (interno) Convocação de Gerentes para reunião no Rio de Janeiro Substituição do descarte dos recipientes por destruição Manuseio somente por pessoas treinadas Estocagem do produto Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 576 de
32 ERRO HUMANO? soro fisiológico vaselina líquida recipientes iguais e com a mesma diagramação Fonte: Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 577 de
33 ERRO HUMANO? Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 578 de
34 OUTRAS OCORRÊNCIAS 26 Jan 2014 Fonte: pilotmix.com Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 579 de
35 REASON (JAMES REASON, 2000) Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 580 de
36 DEKKER 26 Jan 2014 (SIDNEY DEKKER, 2006) Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 581 de
37 OACI SAFETY situação ou condição na qual o risco de lesões às pessoas ou danos materiais (consequências) é reduzido e mantido em, ou abaixo de, um nível aceitável, mediante um processo contínuo de identificação de perigos e gerenciamento de riscos. (OACI, 2013) Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 582 de
38 LEI DE MURPHY The Murphy s Law O que pode dar errado... dá errado! 26 Jan Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 583 de
39 LEI DE MURPHY The Murphy s Law O que pode dar errado... dá errado! 26 Jan Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 584 de
40 LEI DE MURPHY The Murphy s Law O que pode dar errado... dá errado! O que pode dar errado... geralmente dá certo! 26 Jan Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 585 de
41 SMS SGSO SMS Safety Management System SGSO Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 586 de
42 SGSO SGSO está consolidado como um padrão em toda a aviação mundial, estendendo, inclusive, a gestão da segurança além do ambiente da aviação. Fueling Catering? Handling?? and...? Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 587 de
43 SGSO Sistemas semelhantes são usados na gestão de áreas críticas nas organizações que utilizam sistemas complexos nas suas atividades cotidianas. Requer um alto nível de qualidade em áreas que envolvem segurança, saúde ocupacional, meio ambiente etc Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 588 de
44 AVALIAÇÃO DOS FATOS Barreiras não deveriam permitir a falha do sistema Recipientes com forma e cores diferentes Operadores adequadamente capacitados Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 589 de
45 QUESTIONAMENTOS Abastecimento de combustível em aeronaves é um ato aeronáutico? Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 590 de
46 QUESTIONAMENTOS Abastecimento de combustível em aeronaves é um ato aeronáutico? RESPOSTA: Abastecimento de combustível em aeronaves é um ato aeronáutico e deve ser regulado (também) pela autoridade aeronáutica! Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 591 de
47 QUESTIONAMENTOS O sistema apresenta vulnerabilidades nas operações de abastecimento de combustível em aeronaves que possam propiciar o erro humano? Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 592 de
48 QUESTIONAMENTOS O sistema apresenta vulnerabilidades nas operações de abastecimento de combustível em aeronaves que possam propiciar o erro humano? RESPOSTA: Sim Então quais barreiras devem ser estabelecidas para eliminar ou mitigar esse risco? Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 593 de
49 QUESTIONAMENTOS Qual a capacitação necessária para os operadores dos CTA? E das outras pessoas que de uma forma ou de outra intervém nessas operações? Quem deve ter acesso ao depósito de produtos? Qual a supervisão necessária nestes procedimentos? Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 594 de
50 QUESTIONAMENTOS Como fazer a reciclagem dos operadores já treinados? Que nível de treinamento deve ser estabelecido e com qual periodicidade? Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 595 de
51 LINHAS DE AÇÕES SUGERIDAS A ocorrência relatada ocasionou um risco inaceitável para o sistema Devem ser estabelecidos filtros adequados Considerar a recursividade tecnológica (Dekker) e o estabelecimento de barreiras (Reason) Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 596 de
52 LINHAS DE AÇÕES SUGERIDAS Considerar Operação de Abastecimento de Combustível em aeronaves como um ATO AERONÁUTICO Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 597 de
53 LINHAS DE AÇÕES SUGERIDAS Considerar Operação de Abastecimento de Combustível em aeronaves como um ATO AERONÁUTICO Em consequência, merece uma atenção mais aprimorada por parte da autoridade aeronáutica (ANAC), emitindo requisitos adequados para o exercício dessa atividade Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 598 de
54 LINHAS DE AÇÕES SUGERIDAS Considerar Operação de Abastecimento de Combustível em aeronaves como um ATO AERONÁUTICO Em consequência, merece uma atenção mais aprimorada por parte da autoridade aeronáutica (ANAC), emitindo requisitos adequados para o exercício dessa atividade Embora não exerçam atividade aérea, os abastecedores devem ser vistos como uma Empresa de Serviço Especializado, ou seja: um Provedor de Serviço da Aviação Civil (PSAC) Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 599 de
55 PSAC Empresas de Serviço Especializado de Apoio (criar RBAC?) Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 600 de
56 LINHAS DE AÇÕES SUGERIDAS O cenário sugere não só a aplicabilidade dos métodos consagrados, mas também a avaliação e estabelecimento de novos métodos. Sugere-se a aplicação do SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL às empresas abastecedoras de combustíveis aeronáuticos Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 601 de
57 SGSO EM UM SLIDE Segurança Política e objetivos de segurança Gerenciamento do risco de segurança Garantia da segurança Compromisso da direção Promoção da segurança Eficácia Usuários da comunidade aeronáutica Eficiência Fonte: Training ICAO Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 602 de
58 LINHAS DE AÇÕES SUGERIDAS Apresentar um Manual de Gerenciamento da Segurança Operacional (MGSO) Política e objetivos estratégicos da segurança operacional Gerenciamento dos riscos à segurança operacional Garantia da segurança operacional Promoção da segurança operacional Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 603 de
59 LINHAS DE AÇÕES SUGERIDAS Considerar a empresa abastecedora como Provedor de Serviço da Aviação Civil (PSAC) significa também a necessidade da mesma desenvolver seu SISTEMA DE GERENCIAMENTO DA SEGURANÇA OPERACIONAL (SGSO) nos moldes preconizados no Doc 9859 Safety Management Manual (SMM) da OACI Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 604 de
60 CONCLUSÃO ANP Revendedor de Combustíveis ANAC Comercialização Serviço Aéreo Especializado SAFETY PSAC SGSO Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 605 de
61 INTRODUÇÃO OBJETIVOS A partir do relato de uma ocorrência aeronáutica, apresentar o impacto na operação de abastecimento de combustível em aeronaves, relacionado com a falha humana. Discorrer sobre os métodos preventivos recomendados pelos doutrinadores sobre falha humana Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 606 de
62 ROTEIRO INTRODUÇÃO (ocorrência aeronáutica) FALHA HUMANA MÉTODOS PREVENTIVOS DOUTRINADORES SOBRE FALHA HUMANA ENQUADRAMENTO - AVALIAÇÃO DOS FATOS ENSINAMENTOS OBTIDOS LINHAS DE AÇÕES SUGERIDAS CONCLUSÃO Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 607 de
63 Comando da Aeronáutica Departamento de Ciência e Tecnologia Aeroespacial Divisão de Prevenção de Acidentes Aeronáuticos - DPAA José Augusto de Almeida Cap Esp CTA RF Chefe da DPAA MSc, EC CEA Tel.: dpaa1@cta.br Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 608 de
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