Ética Aplicada à Prática Clínica

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1 . Ética Aplicada à Prática Clínica Módulo Respeito pela Dignidade Humana: Competência e Autonomia Comissão de Ética para a Saúde ARSLVT Maria Ivone Gonçalves Teresa Oliveira Marçal 4 de junho de 2015

2 Da finalidade e objetivos do curso e do módulo Desenvolvimento da sensibilidade ética e do reconhecimento dos problemas éticos que se apresentam no exercício profissional A aquisição de um método para a tomada de decisões éticas deliberadas e consistentes O respeito pela dignidade humana A verdade - A revelação de informação - O consentimento O consentimento informado A vulnerabilidade A avaliação de competência para a tomada de decisão Dimensões: ética e normativa 2

3 Respeito pela Dignidade Humana: Competência e Autonomia Sumário I. Fundamentos éticos II. III. Do Respeito da Dignidade da Pessoa e da sua Autonomia ao Consentimento Livre e Esclarecido Regime jurídico Convenção para a protecção dos direitos do homem e da dignidade do ser humano face às aplicações da biologia e da medicina: convenção sobre os direitos do homem e a biomedicina Outros normativos legais Normativos profissionais Das situações vividas na prática clinica ao processo de deliberação ética. IV. Bibliografia 3

4 I - Dos fundamentos éticos 4

5 Respeito da Dignidade da Pessoa Tudo assenta na DIGNIDADE da PESSOA SUJEITO (não objeto ) do nosso agir e do direito Sempre um FIM e não um meio. O respeito é por cada pessoa É a nossa atenção ao seu valor intrínseco - sem um preço 5

6 Do respeito da dignidade e autonomia da pessoa nas relações profissionais Em alguns domínios e profissões, pela sua natureza, as relações profissionais com os sujeitos beneficiários têm tido, ao longo dos tempos, um caracter de: assimetria de poder intocabilidade quase incontestada menorização da pessoa e à perda da sua capacidade de agir 6

7 Alguns enfoques (distorcidos) no domínio da saúde Uma ação profissional centrada na doença, na patologia, na procura da cura, na tarefa A perda da perspetiva da humanidade daquele que está doente - sua identidade e integridade Tomada de decisão paternalista A conceção de que o poder da mediação entre vida e morte é (quase) intocável Uso do poder como modo de submissão / humilhação do outro 7

8 Princípios da ética biomédica Tom BEAUCHAMP e James CHILDRESS 1979 Respeito da autonomia Princípios prima facie Beneficência Sustentam-se na moral comum Normas aceites por pessoas moralmente sérias Estão abertos à avaliação e à critica São abstratos - necessitam de operacionalização na ação Justiça Não maleficência Têm a mesma ponderação inicial A priori, na situação concreta, têm idêntica importância relativa VULNERABILIDADE 8

9 Fundamentos para o Consentimento Livre e Esclarecidoauto nomos Condições da PESSOA Liberdade individual - possibilidade de escolha livre agir de acordo com plano escolhido por si Capacidade de acção intencional de se autodeterminar - optar livremente Competências: Conhecimento Compreensão Raciocínio Deliberação Escolha Intervenção do profissional de saúde INFORMAÇÃO APROPRIADA E PONDERAÇÃO DE PRINCÍPIOS Foco - a procura dos caminhos possíveis e decisões razoáveis Processo - de deliberação conjunta/partilhada (não paternalista) Ações profissionais - respeitar, informar, esclarecer, escutar, compreender, analisar criticamente 9

10 II Do Regime Jurídico 10

11 Do Consentimento livre e esclarecido : Regime jurídico (RJ) O respeito pela autonomia e autodeterminação da pessoa no exercício da liberdade sobre si e sobre os cuidados de saúde que decide aceitar ou recusar é um Bem É uma matéria que por visar proteger um bem jurídico - a liberdade da pessoa é tutelada pelo direito. Regime Jurídico próprio e é igualmente regulada no Código Penal (artigos 38º, 39º, 150º, 156º e 157º) 11

12 Do Consentimento livre e esclarecido : conceito e regime jurídico Conceito correlaciona dimensão ética e jurídica Consentir - declarar, livremente, sem qualquer tipo de coação ou interferência na formação da vontade e esclarecidamente. Após compreensão da informação do profissional de saúde quanto à intervenção que propõe. Noções indissociáveis: consentimento e informação. A informação dá à pessoa as melhores condições para decidir aceitar ou não a intervenção de saúde que lhe é proposta. O legislador utiliza a expressão consentimento livre e esclarecido 12 Parecer da CES ARSLVT

13 Do Consentimento livre e esclarecido - RJ Decreto do Presidente da República nº 1/2001 de 3 de Janeiro CONVENÇÃO PARA A PROTECÇÃO DOS DIREITOS DO HOMEM E DA DIGNIDADE DO SER HUMANO FACE ÀS APLICAÇÕES DA BIOLOGIA E DA MEDICINA: CONVENÇÃO SOBRE OS DIREITOS DO HOMEM E A BIOMEDICINA CAPÍTULO II Consentimento Artigo 5.o Regra geral Qualquer intervenção no domínio da saúde só pode ser efetuada após ter sido prestado pela pessoa em causa o seu consentimento livre e esclarecido. Esta pessoa deve receber previamente a informação adequada quanto ao objetivo e à natureza da intervenção, bem como às suas consequências e riscos. A pessoa em questão pode, em qualquer momento, revogar livremente o seu consentimento. 13

14 O consentimento informado, esclarecido e livre: Normativos (legais e profissionais) Declaração Universal dos Direitos do Homem Constituição da Republica Portuguesa Lei de Bases da Saúde Decreto do PR nº 1/2001 de 3 de Janeiro e a Resolução da AR nº 1/2001 de 3 de janeiro. Convenção para a Protecção dos Direitos do Homem e da Dignidade do Ser Humano face às aplicações da Biologia e da Medicina: Convenção sobre os Direitos do Homem e a Biomedicina. (Convenção de Oviedo) ARS-LVT Resolução da Comissão de Ética sobre Consentimento Informado DGS Norma nº 015/2013 de 03/10/2013 atualizada em 14 /10/ Consentimento informado, esclarecido e livre para atos terapêuticos ou diagnósticos e para a participação em estudos de investigação 14

15 III - Situações vividas na prática clinica 15

16 O consentimento informado, esclarecido e livre Algumas questões da prática clinica Que situações nos têm exigido maior atenção e que seria interessante analisar /aprofundar? Que constrangimentos temos encontrado no âmbito do Consentimento livre e esclarecido? Qual a nosso comentário sobre as seguintes afirmações/questões: O CI está muito burocratizado O CI exige muito tempo Cada vez mais os meus doentes desejam participar nas decisões Os procedimentos de rotina não exigem CI Muitos dos nosso doentes não têm condições para o CI A expressão escrita do consentimento é mais valiosa que a oral O consentimento não é uma questão importante em CSP Já assinou o CI? 16

17 Processo deliberativo GRACIA, DIEGO. Deliberationandconsensus Chadwick-Chap-08.indd OS FACTOS Apresentação e exploração dos factos clínicos Clarificação pontos pouco explícitos e necessários à compreensão da situação OS VALORES Identificação de problemas morais presentes Eleição do problema ético principal/mais importante Identificação dos valores em conflito OS DEVERES Identificação dos cursos de acção extremos e cursos de acção intermédios Eleição do curso de acção óptimo (o que lese menor número de valores) AS RESPONSABILIDAD ES Prova da legalidade Prova da publicidade Prova da temporalidade

18 Situações da prática clinica mais frequentes Situações de colocação de Dispositivos Intra-uterinos e Implantes progestativos Vídeo gravação de consultas; Situações associadas ao inicio de contracepção em jovens menores de 16 anos Pedidos de menores de 16 anos para referenciação para IVG, Doentes em cuidados continuados e em cuidados em fim de vida. Com prognósticos reservados. situações em que pode estar ou não em causa a capacidade desse doente decidir consentir ou recusar a intervenção que lhe é proposta Situações do quotidiano como o inicio de novas terapêuticas, a referenciação para novos meios de diagnóstico Pequenas intervenções cirúrgicas, como a remoção de quisto 18

19 Bibliografia Bibliografia disponível no documento orientador do curso Normativos referidos: ARS-LVT Resolução da Comissão de Ética sobre Consentimento Informado DGS Norma nº 015/2013 de 03/10/2013 atualizada em 14 /10/ Consentimento informado, esclarecido e livre para atos terapêuticos ou diagnósticos e para a participação em estudos de investigação Artigos e livros APPELBAUM, Paul S. Assessment of patients competence to consent to treatment. The New England Journal of Medicine 2007; 357: BRODY, Howard Transparency: Informed Consent in Primary Care. The Hastings Center Report, Vol. 19, No. 5 (Sep. - Oct., 1989), pp Published by: The Hastings Center Stable URL: Fundacion de Ciencias de la Salud - Guías de Ética en la Práctica Clínica - Retos Éticos en Atención Primaria - GRACIA, Diego The many faces of autonomy. Theory Med Bioeth DOI /s GRACIA, Diego et al, Toma de decisiones en el paciente menor de edad. Medicina Clínica. VOL NÚM : GRACIA, Diego - La deliberación moral: el método de la ética clínica. Medicina Clínica. Vol. 117 Nº : Acessível no link articulo-la-deliberacion-moral-el-metodo ZOBOLI, Elma Bioética clinica na diversidade: a contribuição da proposta deliberativa de Diego Gracia. Revista Bio thi s. Centro Universitário São Camilo 2012; 6(1):49-57 LORDAA, Pablo Simón et al, La capacidad de los pacientes para tomar decisiones. Medicina Clínica. VOL NÚM p

20 Ainda algumas notas sobre o tema e temas relacionados 20

21 Do Consentimento livre e esclarecido RJ Decreto do Presidente da República nº 1/2001 de 3 de Janeiro Artigo 6.o Proteção das pessoas que careçam de capacidade para prestar o seu consentimento 1 ( ) qualquer intervenção sobre uma pessoa que careça de capacidade para prestar o seu consentimento apenas poderá ser efetuada em seu benefício direto. 2 Sempre que, nos termos da lei, um menor careça de capacidade para consentir numa intervenção, esta não poderá ser efetuada sem a autorização do seu representante, de uma autoridade ou de uma pessoa ou instância designada pela lei. A opinião do menor é tomada em consideração como um fator cada vez mais determinante, em função da sua idade e do seu grau de maturidade. 3 Sempre que, nos termos da lei, um maior careça, em virtude de deficiência mental, de doença ou por motivo similar, de capacidade para consentir numa intervenção, esta não poderá ser efetuada sem a autorização do seu representante, de uma autoridade ou de uma pessoa ou instância designada pela lei. Validade jurídica do consentimento inicia-se aos 16 anos (necessário o discernimento de quem o presta) CP art. 38º. A pessoa em causa deve, na medida do possível, participar no processo de autorização. 21

22 Consentimento livre e esclarecido -RJ Das formas de consentimento livre esclarecido: Oral e Escrita vigora o princípio da liberdade declarativa. A forma geral deve ser a expressão verbal da decisão individual sobre a intervenção de que aceita ou recusa. A forma escrita é excepcional em saúde, devendo ser usada apenas nos casos estabelecidos na lei e outros normativos institucionais/profissionais A declaração do consentimento tanto pode ser expressa como tácita deduzida de fatos que, com toda a probabilidade, revelam o consentimento. 22

23 Consentimento livre e esclarecido RJ - Código Penal Artigo 39.º Consentimento presumido Equiparado ao consentimento efectivo. Quando a situação em que o agente actua permitir razoavelmente supor que o titular do interesse juridicamente protegido teria eficazmente consentido no facto, se conhecesse as circunstâncias em que este é praticado. Artigo 156.º Intervenções e tratamentos médico -cirúrgicos arbitrários Puníveis com pena de prisão até três anos ou multa O facto não é punível quando o consentimento: Só puder ser obtido com adiamento que implique perigo para a vida, corpo ou saúde Tiver sido dado para certa intervenção ou tratamento, tendo vindo a realizar-se outro diferente ( ) e não se verificarem circunstâncias que permitam concluir com segurança que o consentimento seria recusado. Representar falsamente os pressupostos do Consentimento, é punido com pena de prisão até seis meses ou com pena de multa até 60 dias. 23 O procedimento criminal depende de queixa.

24 AVALIAR A COMPETÊNCIA PARA O CI Critério Tarefa do utente Avaliação médica Exemplos de questões Comunicar uma escolha Compreender informação importante Apreciação da situação e suas consequências Argumentar sobre opções terapêuticas Indicar claramente a opção terapêutica preferida Assegurar a compreensão da informação médica Reconhecer a condição médica e consequências do tratamento Processo racional de manipular a informação relevante Questionar o utente sobre a escolha terapêutica Encorajar o utente a parafrasear a informação médica sobre diagnóstico e terapêutica Propor ao utente para descrever a condição médica, propósito do tratamento e alternativas Questionar o utente sobre as diferentes alternativas terapêuticas, consequências e razões de escolha Já decidiu se vai seguir a recomendação terapêutica do seu médico? Pf pode dizer-me o que o seu médico lhe disse sobre o seu problema de saúde.. O que acha que está mal com a sua saúde? Acredita que precisa de algum tratamento? Porque esta opção terapêutica é melhor que a outra? Comentários Alterações freqs de escolhas pode indicar incapacidade A informação transmitida deve incluir diagnóstico, tratamento, riscos/benefícios e alternativas Os utentes que não reconhecem a sua condição médica não podem tomar decisões válidas Este critério tem o foco no processo de tomada de decisão e não na decisão propriamente dita Adaptado de Appelbaum P. Assessment of patients competence to consente to treatment. N Engl J Med 2007; 357:

25 Modelos de Relação e Elementos do Consentimento Modelo Informação Conhecimento Consentimento Decisão Constrangimentos Paternalismo Assimétrica Médico Não Informado Médico desautonomia Contractual Assimétrica Limitada Médico Específico e limitado Médico/doente Incerteza Clínica Probabilidade incerta do beneficio e do risco Impossibilidade de se preverem B e R inesperados Participativo Assimétrica esclarecida Médico e Doente Sim Compromisso Compromisso na Incerteza clínica Formação Disponibilidade Brechas culturais Slide gentilmente cedido pelo Dr. Faria Vaz Presidente da CES ARSLVT Elementos do consentimento: INFORMAÇÃO COMPREENSÃO VONTADE Exigência de adequação da informação e de não coerção 25

26 DIRECTIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE (DAV) 26

27 DIRECTIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE (DAV) CONCEITO Expressão de uma vontade actual face a circunstâncias futuras Instruções que um indivíduo mentalmente competente dá, antecipadamente, em relação ao tratamento médico que pretende ou não receber em fim de vida (caso nessa altura não tenha capacidade de decidir ou exprimir a sua vontade) 27

28 DAV Testamento vital Documento que expressa os cuidados de saúde que se pretendem ou se recusam, numa situação futura de fim de vida Procurador de cuidados de saúde Pessoa responsável por interpretar e implementar as decisões do próprio quando este não estiver mentalmente capaz 28

29 Pressupostos das DAV 1. Expressão do Princípio da Autonomia Quando cada um escolhe os tratamentos que pretende receber está a exercer a sua liberdade de escolha 2. Obstinação terapêutica Implícita a ideia da incapacidade de decisão adequada, pelos profissionais de saúde, nos cuidados em fim de vida 29

30 Fundamentação Ética e Jurídica Ético Direito à autodeterminação Jurídico Consentimento em saúde 30

31 Fundamentação Jurídica(1) Decreto do Presidente da República nº 1/2001 de 3 de Janeiro CONVENÇÃO PARA A PROTECÇÃO DOS DIREITOS DO HOMEM E DA DIGNIDADE DO SER HUMANO FACE ÀS APLICAÇÕES DA BIOLOGIA E DA MEDICINA: CONVENÇÃO SOBRE OS DIREITOS DO HOMEM E A BIOMEDICINA Artigo 9º Vontade previamente exprimida "A vontade anteriormente manifestada no tocante a uma intervenção médica por um paciente que, no momento da intervenção, não se encontre em condições de expressar a sua vontade, será tomada em conta". 31

32 Fundamentação Jurídica(2) Lei nº 25/2012 de 16 de Julho REGULA AS DIRETIVAS ANTECIPADAS DE VONTADE, DESIGNADAMENTE SOB A FORMA DE TESTAMENTO VITAL, E A NOMEAÇÃO DE PROCURADOR DE CUIDADOS DE SAÚDE E CRIA O REGISTO NACIONAL DO TESTAMENTO VITAL (RENTEV). Artigo 6º, número 2 Eficácia do documento 2 As diretivas antecipadas de vontade não devem ser respeitadas quando: a) Se comprove que o outorgante não desejaria mantê-las; b) Se verifique evidente desatualização da vontade do outorgante face ao progresso dos meios terapêuticos, entretanto verificado; c) Não correspondam às circunstâncias de facto que o outorgante previu no momento da sua assinatura. 32

33 Fundamentação Jurídica(3) Portaria n.º 96/2014. D.R. n.º 85, Série I de REGULAMENT A A ORGANIZAÇÃ O E FUNCIONAME NTO DO REGISTO NACIONAL DO TESTAMENTO VITAL (RENTEV) Portaria n.º 104/2014. D.R. n.º 93, Série I de MINISTÉRIO DA SAÚDE APROVA O MODELO DE DIRETIVA ANTECIPADA DE VONTADE 33