SIMONE SANTOS CÂNDIDO AS MODIFICAÇÕES DA LARINGE NA MUDA VOCAL

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1 1 SIMONE SANTOS CÂNDIDO AS MODIFICAÇÕES DA LARINGE NA MUDA VOCAL Monografia apresentada ao CEFAC CURSOS DE ESPECIALIZAÇÃO EM FONOAUDIOLOGIA CLÍNICA para a obtenção do título de ESPECIALISTA EM VOZ Curitiba PR 1999

2 2 CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: Voz COORDENADOR: Profª. Dr.ª. Sílvia Rebelo Pinho. Mestre e Doutora pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina, Especialista em Voz e Coordenadora dos Cursos de Especialização em Voz do CEFAC. ORIENTADOR METODOLÓGICO: Profª. Maria Helena U. Caetano. Mestre pela UNIFESP Escola Paulista de Medicina, Especialista em Audiologia e Doutoranda em Ciências na Área de Fisiopatologia Experimental da Faculdade de Medicina da USP. ORIENTADOR DO CONTEÚDO: Deli Montanari Navas. Mestranda em Fisiopatologia Experimental pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.

3 3 Aos meus Pais, agradeço Pelo Dom da Vida. Aos meus irmãos, que compartilharam comigo as minhas angústias, para que assim pudesse chegar onde hoje me encontro.

4 4 Aprender é descobrir aquilo que já sabe. Fazer é demonstrar que você a sabe. Ensinar é lembrar aos outros que eles sabem tanto quanto você. Você ensina melhor o que mais precisa aprender. (RICHARD BACH)

5 5 AGRADECIMENTOS As minhas colegas e amigas pelos conselhos e apoio recebido durante o período do curso e a elaboração deste trabalho. Ao meu Marido, Emerson, que muitas vezes me ouviu e pelo auxílio em diversas etapas deste trabalho. A Fonoaudióloga e amiga Sílvia Rebelo Pinho, o meu agradecimento pelos ensinamentos, importantes comentários e incentivo a realização desta pesquisa. Aos Professores do Curso de Pós-Graduação, pelos ensinamentos e pela participação na minha formação, meu reconhecimento pela atenção e colaboração dispensados durante este curso.

6 6 Agradeço a Deus, que é o Mestre dos Mestres, que me deu forças para chegar ao fim desta caminhada, compartilhando comigo as horas difíceis. A quem devo a minha vida e tudo que sou.

7 7 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO LITERATURA DISCUSSÃO CONCLUSÃO RESUMO SUMMARY REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS FONTES CONSULTADAS... 59

8 8 INTRODUÇÃO A muda vocal é um fenômeno fisiológico rotineiro para a maioria das pessoas. A modificação na voz é decorrente da ação de novos níveis hormonais que culminam na transformação de uma laringe infantil numa laringe adulta. Em ambos os sexos, a laringe é praticamente igual até a puberdade; neste período ocorre um crescimento evidente, mais acentuado nos homens. A muda vocal é apenas um aspecto das alterações globais que ocorrem no período da adolescência. Encontramos diferentes denominações para nos referirmos a muda vocal, entre elas temos: falsete do adolescente, falsete pubescente, mutação vocal incompleta, falsete mutacional e puberfonia. Existem vários tipos de alterações vocais e o enfoque deste trabalho consiste em relatar sobre os distúrbios que ocorrem na Muda Vocal. Essa patologia preocupa aos profissionais da área pelo alto índice de pacientes que procuram tratamento fonoaudiológico e por pacientes que são encaminhados por outros profissionais, como otorrinolaringologista, professores de canto e psicólogos. Na prática clínica é observado incidência em várias camadas sócio-culturais, sendo mais freqüentes em meninos com idade entre 13 e 17 anos. Tem-se referência que o tempo de duração da Muda Vocal varia de 3 a 6 meses aproximadamente. A maioria dos autores a descreve como disfonia funcional, embora um minoria acredita também ser possível encontrar casos de etiologia orgânica. Pois neste período ocorre um crescimento laríngeo e podemos encontrar problemas endocrinológicos. O que se pretende com este trabalho é uma revisão bibliográfica a respeito dos distúrbios da Muda Vocal, para refletirmos sobre suas etiologias, incidência, tempo de duração, como transformações morfológicas, histológicas, topográficas e as formas de tratamento.

9 9 LITERATURA V. VUORENKOSKI, LENKO, TJERNLUND, L. VUORENKOSKI & PERHEENTUPA (1978), relataram que o desenvolvimento da voz humana é uma função da idade e é caracterizado por trocas na frequência, intensidade, intonação e variedade nas qualidades do tom. A intensidade da fala ou frequência fundamental da fala (SFF), é frequentemente usada como indicador da maturidade da voz. Os autores acreditam que o desenvolvimento da voz tem 3 períodos interessantes: infância, adolescência e envelhecimento. HASEK C., SINGH S. & MURRY T. (1980) tiveram como proposta de estudo, investigar as características acústicas da voz na criança quase pré-adolescente, tanto na função de sexo quanto de idade. A medida de frequência fundamental foi obtida para determinar as diferenças entre a relação de sexo e idade. Essa análise acústica revelou que, as diferenças entre crianças do sexo masculino e feminino na frequência fundamental surge na idade de 7 anos e essa frequência fundamental diminui significativamente apenas nas crianças do sexo masculino, entre a idade de 5 anos e 10 anos. Existem diferenças bem definidas entre os mecanismos vocais de adultos do sexo masculino e feminino, tanto na acústica quanto nas diferenças perceptuais entre a produção vocal deles. De qualquer maneira, a natureza deste processo, por qual está relacionado o sexo na diferença vocal necessita de classificações para seu desenvolvimento. Neste estudo temos significativas diferenças entre a média de frequência de pré-adolescentes do sexo masculino, feminino e crianças que surgem pela idade de 7 e 8 anos. Segundo MATTOS (1980), adolescência e puberdade não são de maneira nenhuma uma mesma e única coisa. São dois processos intimamente relacionados da evolução do ser, porém não são o mesmo processo, nem são exatamente simultâneo, e alguns dos seus aspectos são totalmente independentes. Biologicamente existe, por conseguinte, distinção entre puberdade processo essencialmente hormonal, de crescimento e maturação, e adolescência processo psicológico, social e de maturação também. A puberdade é marcada pelo desenvolvimento sexual, tanto no que diz respeito aos órgãos genitais e glândulas sexuais, como no que concerne aos caracteres sexuais

10 10 secundários (mudança de voz, desenvolvimento dos seios na mulher e aparecimento da barba no homem, distribuição da gordura e dos tecidos somatotípicos do corpo, de tal maneira que se manifesta evidente a conformação masculina e feminina). A puberdade dentro da adolescência é escalonada em três fases: Pré-púbere: também chamada de fase escolar tardia, que na menina vai dos 10 aos 12 anos e no menino dos 12 aos 14 anos, é caracterizada pela aceleração do crescimento e pelo esboço das mudanças sexuais. Puberdade: nas meninas ocorre a primeira menstruação, próximo aos 14 anos. Nos meninos dos 14 aos 16 anos ocorre o aparecimento dos pêlos pubianos aumentam em quantidade, aparece a pilosidade axilar, o volume mamário aumenta e apresenta-se saliente o cone formado pelo conjunto aréola-mamino. Os grandes e pequenos lábios conformados. Nos meninos, crescem os pêlos nas axilas e no rosto, e finalmente no tronco, nos braços e nas pernas. Mudança de voz e das proporções faciais. Aumento do volume peniano e do saco escrotal. Juventude: o aspecto externo do corpo revela o incremento das dimensões dos órgãos genitais e a concretização por isto da maturidade sexual. Nos meninos os órgãos genitais tomam aspecto adulto. Nas meninas, o aspecto da genitália externo é do tipo adulto. A menstruação torna-se cíclica. A maturação fisiológica ocorre automaticamente através de processos biológicos e evolutivos, independente da maturidade emocional e psicológica do adolescente. De acordo com KAPLAN (1982), as alterações vocais associadas a puberfonia podem até o fim da vida se não forem devidamente tratadas. Apesar da característica principal da voz puberfônica ser um pitch demasiadamente agudo (o verdadeiro falsete), a instabilidade vocal acompanhada de quebras tonais é também um sintoma frequente. AJURIAGUERRA (1983), relata que a puberdade se caracteriza por um determinado número de dados visíveis: modificações morfológicas, sexuais e endócrinas. Entre as modificações visíveis, a da pilosidade caracterizada tanto as moças quanto os rapazes (pubes significa pêlo), mas o termo pubertas é muitas vezes empregado para indicar a capacidade viril dos meninos. O termo puberdade apareceu na França por volta do século XIV. Para a menina, a aparição das regras marca uma data pubertária: por volta dos 13 e 14 anos, mas variantes podem aparecer de acordo com as regiões; estas variantes não dependem num da raça, nem do clima, mas parecem ter relação, principalmente, com os fatores sócioeconômicos e nutricionais, bem como constitucionais.

11 11 Na fase da adolescência temos que considerar os fatores biológicos, psicológicos e sociológicos. Referindo-se aos fatores biológicos, estes correspondem as modificações constatáveis (os catamênios entre as meninas, a ereção e a ejaculação entre os meninos), bem como às modificações dos caracteres sexuais secundários. Os mecanismos da modificação da puberdade se explicam pela entrada em ação da hipófise anterior e do ponto de vista neurológico, da ativação do hipotálamo anterior. O hormônio somatotrófico hipofisário age diretamente sobre o aumento da massa corporal e sobre o crescimento do esqueleto. Os hormônios sexuais também intervêm aqui. Os outros hormônios hipofisários agem indiretamente sobre as gônadas, em particular as gonadotrofinas, bem como o hormônio tireotrófico e o hormônio adrenocorticotrófico, desempenhando também o córtex supra-renal um papel essencial sobre a secreção androgênica. As gônadas são ativadas pelos hormônios gonadotróficos, dos quais dois são essenciais, o hormônio folículo estimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH). É evidente que estas modificações corporais gerais e, em particular, as genitais, desempenham um papel importante, não apenas pela as existência, mas pelo fator psicológico da sua presença. Ocorre modificações da estatura, modificações ponderais (obesidade) e aparição dos pêlos pubianos, dos pêlos axilares ou torácicos, a evolução do pênis no menino e o desenvolvimento das mamas na menina. Quanto aos fatores sociológicos, estes se imbrincam intimamente com os fatores biológicos durante a adolescência. BLATT (1983), afirmou que o intervalo de mudança de voz, o tempo de mudança física, é precisamente o período que o jovem cantor deveria seguir o instrumento musical, treinando sob a instrução de professores de canto e experimentando no treinamento, técnicas e tendo orientação do otorrinolaringologista para avaliar e monitorar suas aptidões. A mudança de voz é considerada um processo natural de maturação, a qual pode ser melhorada por um programa de treinamento de voz. Desenvolver a habilidade de cantar, numa criança é frequentemente difícil; com advertência para se adiar o treinamento formal até a idade de 17 ou 18 anos para garotos e 16 anos para garotas, quando a troca de voz se torna completa e o risco de danos no desenvolvimento é mínimo. De qualquer forma, cantar durante o tempo de mudança de voz continua sendo uma controvérsia interessante. Porém, a autora colocou que, o problema de sucesso na mudança de voz pode ser resolvido planejado um programa de treinamento para crianças cantarem durante a prépuberdade, puberdade e fases de mudança de voz, na adolescência, para desenvolverem técnicas fixas num processo dinâmico de cantar: respiração, fonação, ressonância e fonética.

12 12 Assim, finalizou relatando que a mudança de voz é um processo natural de maturação, a qual pode ocorrer seguramente, seguindo junto com o desenvolvimento da habilidade de cantar e compor. O programa de treinamento é visado para realizar a continuação musical enquanto está reduzindo o risco de causar danos a voz adulta durante o período de trocas fisiológicas. GREENE (1983) relata sobre a mudança da voz, da infância à senescência, e aponta que é notável que muitas crianças com falhas articulatórias também tem padrões de respiração deturpados, rouquidão e tom vocal monótono. Ao nascimento a laringe é muito pequena. Existe alguma diferença de opinião quanto ao comportamento real das pregas vocais. Existe um grande aumento no tamanho da laringe entre os 2,5 anos e 5 anos. A voz da criança de 5 anos perde o tom de instrumento de sopro dos primeiros anos e essa é uma indicação de que a infância acabou. O menino é mais agressivo e barulhento que a menina e os brinquedos de que ele participa e a linguagem que ele usa denotam mais seu sexo que o tom vocal. Lá pelos 5 anos, a voz da fala da criança fica sob a influência do ambiente num tom médio da região do C médio, ou talvez 2 a 3 semitons mais alto. A quebra do tom que ocorre nas vozes das crianças na idade de 7 anos recebeu muita atenção pela necessidade de se compreender e manipular as dificuldades de mutação de voz da adolescência no canto. Para GREENE, a quebra de voz propriamente deveria ser confinada às flutuações características no tom e qualidade na adolescência durante o período de mutação da voz. A voz pode subir ou descer uma oitava e mudar de registro, subindo ao falsete ou caindo ao registro baixo. As vozes dos meninos que sofrem uma mutação prolongada e tempestuosa não necessita ser consideradas patológicas. O crescimento da laringe que altera o agudo infantil para tenor, presumivelmente requer menos tempo e é menos exigente no ajuste que a laringe que muda a voz para baixo. Quanto mais profundo cai a voz, maiores as dificuldades na adaptação muscular, seria lógico de se assumir, também a maior consciência auditiva da mudança e autoconsciência engendrada na juventude. Alguns adolescentes podem ficar orgulhosos dos sintomas vocais como demonstração de maturidade e nascilinidade, outros podem sentir extremo embaraço. Tudo depende da personalidade. A quebra da voz em rapazes sempre foi atribuída ao rápido crescimento das cartilagens laríngeas e seus músculos e a distúrbios da fina coordenação do mecanismo vocal. Nervosismo e tensão podem agravar a descoordenação. A dificuldade na manipulação laríngea é somente um aspecto da dificuldade geral de coordenação que surge das dimensões bruscamente aumentadas do corpo na puberdade. O desajeitamento da adolescência é bem conhecido; é frequentemente atribuído à

13 13 autoconsciência, mas o desajeitamento do jovem desplumado é, na verdade, resultado do dramático alongamento dos membros que torna o garoto sem autoconhecimento. A descoordenação responsável pela atividade motora exagerada e descontrolada é divertidamente semelhante à da criança que começa a andar, e o garoto deixa a infância com tanto ziguezague e floreio com quando entrou nela. Nesse período há aumento considerável no crescimento das cartilagens laríngeas. O ângulo tireóideo aumenta em garotos e o pomo de Adão se desenvolve com um aumento correspondente em comprimento das pregas vocais. Nas meninas o comprimento médio é de 15 mm antes da puberdade e pode aumentar para 17 mm numa contralto. Durante o período mutacional as pregas vocais de um garoto podem aumentar para um máximo de 23mm numa voz de baixo. O comprimento mínimo das pregas vocais para os do sexo masculino é de 17 mm e, portanto, pode-se ver que um tenor e um contralto podem ter a mesma faixa de tom, mas são os ressonadores maiores da laringe, faringe e particularmente do tórax que distinguem a voz masculino da feminina. A mutação da voz e tom vocal estão inquestionavelmente ligados ao crescimento da laringe e ao encompridamento das pregas vocais. As alterações mutacionais em vozes de meninas são pouco notáveis. As pregas vocais não aumentam tão consideravelmente em comprimento, o mínimo sendo 12,5 mm e o máximo 17 mm. A voz cai somente 3 ou 4 semitons abaixo do agudo original da criança. Algumas vezes a mutação da voz é acompanhada por laringite crônica no homem, se se permite esforço durante o difícil período de crescimento. A voz das meninas pode ser rouca e isso pode ser atribuído à timidez ou a um resfriado mas é geralmente devido a alterações hormonais. A laringe da adolescente pode parecer levemente avermelhada ao exame apesar de não haver sinais vocais. A vermelhidão pode ser erroneamente atribuída à laringe ou a esforço vocal, quando pode ter base puramente hormonal. A voz deveria descansar e o canto e o teatro evitados, já que é possível danificar a voz de canto feminina permanentemente assim como a voz de um rapaz, embora a voz da fala não se mostre prejudicada na maioria dos casos, após esforço na adolescência. Uma voz rouca também pode ser um sintoma de excitação sexual. Os tons suaves e roucos no ato sexual provavelmente tem base psico-endocrinológica com modificações realmente ocorrendo no revestimento da laringe. A voz invejada e, mesmo, simulada por mulheres, e adorada por homens que são inconscientemente excitados pela sua atração sexual. Para mencionar sobre o envelhecimento da voz, GREENE refere que, a senescência descreve o processo normal de envelhecimento no homem e a senilidade a

14 14 condição patológica. Geralmente se acredita que a voz se torna fraca e trêmula e com tom agudo na idade avançada, e é óbvio que a voz do canto se deteriora muito mais cedo que a voz da fala. Existem grandes variações individuais quanto à idade de início e ao grau de deterioração vocal na idade avançada. Depende muito da qualidade anterior da fonação: uma voz fina e, especialmente, uma voz treinada não se deteriora para a fala, cantores sejam reduzidas com a idade. As cartilagens da laringe podem começar a se calcificar e a perder sua elasticidade após 25 anos mas isso não ocorre necessariamente. Outro aspecto do envelhecimento é a atrofia dos músculos da laringe; para o exame laringologista vê as alterações ocorrendo na laringe, e o foneticista no laboratório, por instrumento, registra as alterações acústicas e quebras no tom. É somente em vozes não treinadas de homens que ocorre o aumento do tom. Os avanços da ciência médica resultaram numa melhor manipulação dos problemas do corpo no envelhecimento. Atenção à direta e à saúde psicológica diminui a incidência de muitas das doenças de que mulheres e homens eram presas na perigosa meia idade. Em nossos dias e envelhecimento é menos uma questão de anos que de idade psicológica e de retenção do alerta mental, forma física e equilíbrio emocional. Relatando novamente sobre os distúrbios feminino da voz, GREENE nos coloca que, a imaturidade vocal em mulheres é menos notável do que em homens, pois durante adolescência a voz feminina desce 3 ou 4 semitons apenas, comparando com a oitava dos rapazes. Contudo, se a voz da mulher não amadurece e permanece como a de uma menina, isso é uma indicação de uma personalidade imatura. O desequilíbrio endócrino é um causador de rouquidão durante a menstruação. Um pequeno edema pode causar rouquidão, redução da tonicidade muscular e limitações de timbre. Isto não é uma inconveniência para a mulher adulta mas pode ser problemático e causar ansiedade em professoras, atrizes ou cantoras. Durante a gravidez a voz também pode ser afetada pelas mudanças hormonais que influenciam a mucosa laríngica. No aspecto, tensão na laringe, esta é puxada para cima e a musculatura da garganta pode estar marcadamente tensa. Rouquidão e sintomas de tensão vocal e respiração superficial não são incomuns. Algumas vezes o paciente consegue cantar a escala descendente até atingir o registro de tenor com facilidade, mas volta a um timbre excessivamente alto imediatamente após o exercício. Outros conseguem tossir ou rir com um timbre normal. O tratamento é muito mais fácil e curto em casos como estes do que quando o falsete está bem estabelecido. Isso provavelmente acontece devido a atitude psicológica ambivalente a respeito da escolha da voz. É fácil influenciar a balança a favor do timbre grave do que naqueles

15 15 homens que estão entrincheirado numa atitude mental mais rígida no qual o timbre consistente é simbólico. O tratamento da puberfonia tem mais sucesso com rapazes adolescentes e homens com aproximadamente vinte e poucos anos e menos sucesso com indivíduos mais velhos, e ainda mais dificuldade com os descritos acima, que sofrem de mutação incompleta. O relato de um laringologista sobre o crescimento da laringe e a normalidade do comprimento da corda vocal e um exame médico são, é óbvio, essenciais antes do início do tratamento. Para o tratamento do paciente puberfônico, um cuidadoso histórico do caso é necessário numa tentativa de obter o quadro da infância do paciente, o ambiente familiar e a personalidade. É também necessário conseguir a total cooperação do paciente já na primeira entrevista para se ficar certo de que ele tem um desejo sincero de melhorar a voz. Isso pode não ser óbvio como parece, pois aparentemente o paciente veio se tratar por vontade própria. Muitos meninos vão contrariados, mandados por professores ou pais. Muitos pacientes ficam embaraçados ao serem chamados de senhora no telefone. Frequentemente o paciente se queixa de fraqueza vocal e, aparentemente, parece não notar o timbre inadequado de sua voz. O treinamento auditivo é necessário em todos os casos para que o paciente tenha uma idéia clara do objetivo do tratamento e se prepare para cooperar e desistir do desejo, até aqui consciente, de manter a voz infantil. A produção de uma voz masculina deve ser tentada através de várias atividades, como por exemplo: riso, tosse e cantar descendo uma escala, pode-se obter um timbre apropriado e então prolongá-lo com o som de uma vogal ou zumbido. Sentir a ressonância do peito com as mãos, frequentemente induz ou reforça o timbre grave. Apesar da característica predominante na voz puberfônica ser o seu alto timbre não natural, há várias variações nas vozes desses pacientes. Algumas vezes a voz é um falsete verdadeiro e fluído e não apresenta vacilações abruptas no timbre. Seria lógico assumir que indivíduos consistentemente usando um timbre tão estranho ao seu registro natural, sofreriam de problemas adicionais de calos vocais. Isto, contudo, prova ser a exceção e não a regra, e encontramos apenas dois pacientes com puberfonia e calos vocais; um tinha 26 anos e o outro 69. A tensão excessiva não existe necessariamente em associação com vozes em falsete, e quando um indivíduo produz sua voz facilmente, a tensão vocal não ocorre necessariamente. Uma condição similar e irreversível acontece castração do menino. Isso era prática comum no Oriente, onde os eunucos seriam como um grupo de empregados adequados para o harém. Nos séculos dezessete e dezoito o cantor de falsete era muito admirado e jovens eram submetidos a bárbara prática de castração para satisfazerem à demanda popular de cantores castrati, uma prática de que o próprio coro do Vaticano não

16 16 estava isento. A voz do canto masculino de falsete é bem mais rica em harmônicos do que as dos meninos em razão dos ressonadores maiores do adulto. Outra causa rara do fracasso da voz em amadurecer na adolescência é a existência de um véu congênito membranoso através da glote anterior. Isto pode ser insuficiente para causar dificuldades respiratórias e, assim, passar despercebido até que o tamanho restrito das cordas vibrantes impeçam a produção de um timbre profundo que leva a uma investigação laringoscópica. A divisão de um véu simples ou sua remoção completa será necessária antes que se possa obter uma voz normal. A terapia foniática pode ser necessária subsequentemente para estabelecer o timbre apropriado. Algumas vezes, há anormalidades extensas no crescimento da cartilagem tireóide e anormalidades congênitas na estrutura. A divisão de um véu é simples, mas é melhor deixá-lo assim se a cartilagem se estender por dentro dele, a partir da comissura anterior. Uma laringe infantil é algumas vezes encontrada tanto em mulheres como em homens e a voz é alta e aguda. Uma paralisia insuspeita da corda vocal, que pode ser congênita ou ter ocorrido a infância após uma infecção aguda por vírus pode não ser detectada até que a voz do adolescente fracasse em modular naturalmente. Ele passa por um período de transformações tempestuosas e a voz continua a vacilar no timbre. Uma voz masculina não se torna firmemente estabelecida e vacila para cima em falsete quando excitada ou tentando cantar ou gritar. Finalizando seu trabalho, GREENE refere que Puberfonia é o termo costumeiro de referência entre os foniatras ingleses para indicar o fracasso do adolescente masculino em mudar de timbre e adquirir uma voz adulta. Distúrbios mutacionais vocais e falsete mutacional são termos descritivos mais populares nos Estados Unidos e na Europa continental. No adolescente fisicamente normal, a puberfonia é sempre psicogênica. Para HIRANO, KURITA & NAKASHIMA (1983), as funções fonatórias mudam constantemente do nascimento até a velhice. As maiores mudanças ocorrem durante a fase de desenvolvimento, entre o nascimento e a puberdade e novamente na velhice, e essas mudanças se diferem significativamente entre os sexos. O desenvolvimento funcional da voz pode ser trazido mais ou menos durante o amadurecimento do mecanismo de controle no sistema nervoso central e ele pode ser concluído durante o crescimento e desenvolvimento atual das pregas vocais. As mudanças na velhice podem ocorrer como um resultado de degeneração do mecanismo de controle e pela mudanças na estrutura. De um ponto de vista clínico, ambos crescimento e desenvolvimento e envelhecimento das pregas vocais, ou mudanças morfológicas dependem de idade, são de interesse particular porque algumas das

17 17 doenças das pregas vocais ocorrem mais frequentemente em um grupo de idade do que em outros. Semelhante, diferenças entre sexos também é interessante. Um estudo ainda em andamento na Universidade Kurume, nos mostra os resultados obtidos da pesquisa com 88 laringes de japoneses normais macroscopicamente obtidas de casos de autópsia e notadas no período de poucas horas depois do nascimento até 69 anos. Destas 48 eram masculinas e 40 femininas. Em recém-nascidos, o comprimento de prega vocal é de 2,5 a 3,0 mm. Cresce com a idade até 20 anos. Em adultos, o comprimento da prega vocal é de 17 a 21mm em homens e de 11 a 15 mm em mulheres. Acima da idade de 15 anos, a prega vocal é mais comprida em homens que em mulheres. Entre o idade de 10 e 14 anos nenhuma comparação poderia ser feita porque a laringe das mulheres nestas idades não estavam disponíveis. Os dados sugerem que o comprimento da prega vocal começa para definir entre homens e mulheres, às vezes, entre 10 e 14 anos de idade. Isto corresponde ao período de mutação da voz. Apesar disso, não há nenhuma evidência desta investigação de que há um crescimento rápido no crescimento das pregas vocais masculinas que corresponda a este período de mutação vocal. O comprimento da parte membranosa da prega vocal em recém-nascidos é de 1,3 a 2,0 mm. Cresce com a idade, até os 20 anos. Em adultos, o comprimento se estende 14,5 a 18,0 mm em homens e de 8,5 a 12,0 mm em mulheres. Novamente, o comprimento não é diferente entre o sexo masculino e feminino abaixo da idade de 10 anos. Acima da idade de 15 anos, é maior em homens que em mulheres. Parece que o comprimento da parte membranosa também começa para diferenciar entre os sexos durante a mudança de voz. Novamente, os dados não afirmam que em homens há um rápido aumento no crescimento da parte membranosa da prega vocal durante o período de mutação vocal. O comprimento da parte cartilaginosa da prega vocal, em recém-nascidos, é de 10,0 a 14,0 mm. Cresce com a idade e aparece para alcançar o comprimento adulto um pouco antes dos 20 anos. Em adultos, o comprimento se estende de 2,5 a 3,5 mm em homens e de 2,0 a 3,0 mm em mulheres. Comparando a parte membranosa, o aumento do comprimento da parte cartilaginosa não é tão marcante e nem a diferença de sexo. A proporção de crescimento da parte membranosa para aquela parte cartilaginosa da prega vocal do recém-nascido é de 1,1 a 1,8 mm. Cresce com a idade até mais ou menos 20 anos. Em adultos, a proporção se estende de 4,7 a 6,2 mm em homens e 3,3 a 4,5 mm em mulheres. A diferença na proporção entre homens e mulheres é observada depois dos 15 anos. Comparando as pregas vocais de um homem de 58 anos e de uma criança de 6

18 18 meses, observou-se que na criança, a parte membranosa é relativamente curta. As propriedades mecânicas da parte membranosa podem ser reguladas a uma grande extensão pelas atividades dos músculos laríngeos, considerando que a parte cartilaginosa tem pouca ajustabilidade. Maior movimento da prega vocal durante a vibração acontece na parte membranosa. Por essa razão, o fato de que a parte membranosa não só é absolutamente, mas também relativamente maior em adultos que em crianças apresenta evidência morfológica que os adultos são superiores às crianças na habilidade potencial de controle de voz. Outra importante interpretação desta proporção relativa ao seu potencial, serve como instrumento de proteção. Crianças tendem a desenvolver um edema intenso na prega vocal e subsequente construção aerovial, mas isso ocorre raramente em adultos. Isto é porque as crianças tem predisposição morfológica para desenvolverem edema. Por este edema ocorrer na parte membranosa, as crianças com edema na prega vocal do meio, tem obstrução total na aerovia se a parte membranosa delas for parecida com a adulta. Assim, a menor proporção do crescimento da parte membranosa para aquela parte cartilaginosa parece ter mérita estrutura minimizando o efeito do edema, e então serve como um instrumento de proteção em crianças. A prega vocal tem uma estrutura de camada consistindo do epitélio; a superficial, intermediária, e profunda camadas da lâmina própria; e os músculos vocálicos. Estas camadas podem estar divididas em três seções: a cobertura consistindo do epitélio e camada superficial da lâmina própria; a transição consistindo das camadas intermediária e profunda da lâmina própria, ou ligamento vocal; e o volume consistindo dos músculos vocálicos. Também encontramos as fibras elásticas que são a mácula flava anterior e posterior. A espessura da mucosa medida no centro da parte membranosa em recém-nascidos é de 0,75 a 0,95 mm. Ela aumenta ligeiramente com a idade, mas para uma extensão menor que o comprimento. Em adultos, a espessura é de 0,90 a 1,55 mm em homens e 0,75 a 1,15 mm em mulheres. A mucosa é ligeiramente mais espessa em homens que mulheres. A proporção da espessura da mucosa para o comprimento da parte membranosa da prega vocal em recém-nascidos é de 0,35 a 0,62 mm, ou seja, a espessura da mucosa é mais ou menos, de um terço a um meio do comprimento. Em adultos, a proporção é de 0,05 a 0,10 mm em homens e 0,07 a 0,12 mm em mulheres. A espessura da mucosa é cerca de um décimo ou menos, do comprimento. Numa criança de 4 anos, a mucosa é relativamente mais fina que nos recémnascidos, mas mais espessa que nos adultos. As camadas intermediárias e profundas da lâmina própria não são diferenciadas. Um ligamento imaturo é ocasionalmente encontrado entre as idades de 1 a 4 anos. Depois de 4 anos de idade ele é sempre observado.

19 19 Em meninos de 12 anos existe nas prega vocal leve diferenciação da camada das fibras elásticas para a camada das fibras colagenosas. No menino de 16 anos existe uma estrutura de camada, como observa-se em adultos. Pode diferenciar o epitélio; a camada superficial; a intermediária; e as camadas profundas da lâmina própria; e o músculo. A estrutura da camada da prega vocal, amadurece durante a adolescência. Assim, a mudança de voz é associada não somente com o aumento do tamanho da prega vocal, mas também com as mudanças na estrutura interior da mucosa da prega vocal. Respectivo ao desenvolvimento da prega vocal é a densidade dos fibroblastos na lâmina própria. Portanto, a densidade dos fibroblastos é muito maior na criança que no adulto. Com o crescimento, os fibroblastos diminuem, enquanto aumentam as fibras na lâmina própria da mucosa da prega vocal. Assim, pode ser deduzido que os fibroblastos na mácula flava não apenas tem um importante papel formando o ligamento vocal, mas estas densidades localizadas nos fibroblastos da lâmina própria também aparecem para participar desta formação. As mudanças no tecido da prega vocal com o envelhecimento varia muito de indivíduo para indivíduo. Com o envelhecimento, a cobertura de ambas as pregas vocais masculina e feminina tende a tornar-se mais espessa e tumorosa, entretanto a densidade dos fibroblastos, das fibras colagenosas e fibras elásticas diminuem. A maior diferença entre os sexos é que nas pregas vocais femininas esta mudanças não são tão marcantes. Mudanças na camada intermediária da lâmina própria das pregas vocais masculinas tornam-se mais espessas com o envelhecimento. Depois da idade de 40 anos, a densidade das fibras elásticas diminuem e se atrofiam. A curva da camada intermediária torna-se deteriorada. Nas femininas, as mudanças da camada intermediária não são tão marcantes que nas masculinas. No entanto, nas masculinas existe uma tendência para a camada intermediária tornar-se fina, e para a densidade das fibras elásticas diminuírem com o envelhecimento. Em homens depois da idade de 50 anos, a camada profunda torna-se espessa. O tamanho e a densidade das fibras colagenosas aumentam com a idade. Em pessoas jovens as fibras colagenosas conduzem quase um paralelo para o agudo da prega vocal. Nas mulheres, as mudanças não são muito significastes. Em relação a outras idades temos que, uma prega vocal masculina de 61 anos, apresenta a camada superficial espessa e notavelmente tumorosa. Na prega vocal masculina de 27 anos, existem fibras elásticas densas, enquanto na de 47 anos, as fibras elásticas são finas e atrofiadas. A camada profunda da prega vocal de 53 anos é muito fina, formando uma massa firme em que as fibras colagenosas são densas e apresentam fibrose. Quanto as mudanças de volume, não existe dúvida de que o volume da prega vocal, que é o músculo vocálico, também muda com o envelhecimento.

20 20 Com este estudo, demonstra-se que com o crescimento, não só o tamanho, mas também a estrutura interna da prega vocal, desenvolve; também, as várias mudanças ocorridas na estrutura da prega vocal com o envelhecimento. Segundo estudos de TIBA (1986), é na área corpo que se operam as maiores e mais visíveis modificações entre a infância e a adolescência, o que basicamente caracteriza a puberdade. Centros do Sistema Nervoso Central amadurecem e determinam o momento do desenvolvimento sexual do jovem. A maturação normal depende do desenvolvimento e do funcionamento ordenados de um complexo mecanismo que inclui o hipotálamo, a hipófise, as gônadas e a cápsula supra-renal. A criança que crescia e desenvolvia somaticamente nos rapazes, principalmente depois dos 13 anos de idade e estrogênios e progesterona nas moças, iniciando-se aos 11 anos de idade. A testosterona é a maior responsável pelo surgimento das características sexuais secundárias, com consequente produção de espermatozóides e aumentos de impulso sexual, da agressividade, do crescimento em altura e da força física. Ela é responsável pela vida sexual e reprodutiva. Os estrogênios e a progesterona são os responsáveis pelo surgimento das características sexuais secundárias femininas. O estrogênio está mais voltado para a vida sexual sendo responsável, por exemplo, pela maior erotização sexual, pela produção da lubrificação vaginal quando há excitação sexual. A progesterona está mais voltada à vida reprodutiva. Na meninas, o início das modificações externas da puberdade obedece a ordem seguinte: aumento inicial dos seios, aparecimento dos pêlos pubianos lisos e pigmentados, aparecimento dos pêlos pubianos encarapinhados, menstruação, crescimento dos pêlos axilares. Nos meninos ocorre o início do crescimento dos testículos, pêlos pubianos lisos e pigmentados, início do aumento do pênis, primeiras mudanças de voz, primeira ejaculação, pêlos pubianos encarapinhados, idade de crescimento máximo, pêlos axilares, acentuadas mudanças de voz, desenvolvimento da barba. A característica mudança de voz nos homens deve-se à dilatação da laringe, que, com frequência, ocorre simultaneamente ao crescimento do pênis. A dilatação da laringe se deve aos androgênios, que também causam o crescimento da próstata, das vesículas seminais e dos pêlos faciais, além de provocar o aumento de vascularidade, da circunferência e do comprimento do pênis. A puberdade dá ao púbere um recurso a mais de amadurecimento que muda a qualidade de sensações, sintetizando visivelmente, as grandes alterações hormonais que ocorrem neste período.