TABELA DE DOCUMENTOS QUE DEVEM SER APRESENTADOS PARA A LIBERAÇÃO DE PROCEDIMENTOS. Anexo Legenda
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- João Victor Fagundes Melgaço
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1 Anexo Legenda Neste anexo é possível consultar qual a documentação necessária para que o paciente obtenha a liberação junto ao VOAM. Basta localizar o número indicado no campo > Nº Doc. no Anexo Liberações. Versão 01/2013 N.º DOC. RELAÇÃO DE DOCUMENTOS 1 COPIA DE LAUDO DE EXAME DE IMAGEM OU DA URETROCISTROGE 2 COPIA DO LADO DO ECOCARDIOGRAMA OU ANGIOGRAFIA OU ANGIORTOMO OU ANGIO-RM 3 COPIA DO LAUDO DA ANGIOGRAFIA OU ANGIOTOMOGRAFIA OU ANGIORESSONANCIA 4 COPIA DO LAUDO DA ARTERIOGRAFIA OU ANGIOTOMOGRAFIA OU ANGIORNM OU ECODOPPLER 5 COPIA DO LAUDO DA ARTERIOGRAFIA OU VENOGRAFIA 6 COPIA DO LAUDO DA ARTERIOGRAFIA OU VENOGRAFIA OU ANGIOGRAFIA OU ANGIOTOMO/RM 7 COPIA DO LAUDO DA ARTERIOGRAFIA OU VENOGRAFIA OU JUSTIFICATIVA MEDICA 8 COPIA DO LAUDO DA BRONCOSCOPIA 9 COPIA DO LAUDO DA CINTILOGRAFIA OU ANGIOGRAFIA OU ANGIOTOMO OU DA UROGRAFIA 10 COPIA DO LAUDO DA CINTILOGRAFIA OU ANGIOGRAFIA OU ANGIOTOMOGRAFIA 11 COPIA DO LAUDO DA CINTILOGRAFIA OU ANGIOGRAFIA OU ANTERIOGRAFIA OU ANGIOTOMO-RM 12 COPIA DO LAUDO DA CITOSCOPIA OU DA URETROCISTOGRAFIA OU COLONOSC. OU RETOSSIGMOIDOSCOPIA 13 COPIA DO LAUDO DA COLANGIOGRAFIA OU COLANGIO-RM OU COLANGIOPANCREATOGRAFIA 14 COPIA DO LAUDO DA COLANGIOGRAFIA OU COLANGIO-RM ULTRASSONOGRAFIA OU COLANGIOPANCREATOGRAFIA 15 COPIA DO LAUDO DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA OU COLONOSCOPIA 16 COPIA DO LAUDO DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA OU ESTUDO CONTRASTADO ESOF,ESTO,DUOD 17 COPIA DO LAUDO DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA OU ESTUDO CONTRASTADO ESOF,ESTO,DUOD E COPIA DO LAUDO DE EXAME ANATOMO PATOLOGICO 18 COPIA DO LAUDO DA ENDOSCOPIA OU ESTUDO CONTRASTADO OU JUSTIFICATIVA MEDICA 19 COPIA DO LAUDO DA IRETROCISTOGRAFIA OU DA UROGRAFIA 20 COPIA DO LAUDO DA LINFOCINTILOGRAFIA 21 COPIA DO LAUDO DA MANOMETRIA OU DA EDA OU DA PH METRIA DE 24 HORAS 22 COPIA DO LAUDO DA NASO-LARINGOSCOPIA OU FARINGO-LARINGOSCOPIA 23 COPIA DO LAUDO DA PIELOGRAFIA OU DA UROGRAFIA 24 COPIA DO LAUDO DA URETROCISTOGRAFIA 25 COPIA DO LAUDO DA URETROCISTOGRAFIA OU URODINAMICA OU CITOSCOPIA 26 COPIA DO LAUDO DA URETROGRAFIA OU JUSTIFICATIVA MEDICA COM DIAGNOSTICO 27 COPIA DO LAUDO DA URETROSCISTOGRAFIA OU DA CITOSCOPIA 28 COPIA DO LAUDO DA UROGRAFIA 29 COPIA DO LAUDO DE CATETERISMO OU DA ANGIOGRAFIA OU ANGIOTOMO OU ANGIO-RM 30 COPIA DO LAUDO DE ELTRONEUROMIOGRAFIA 31 COPIA DO LAUDO DE ENEMA OPACO OU COLONOSCOPIA OU RETOSSIGMOIDOSCOPIA 32 CÓPIA DO LAUDO DE EXAME ANATOMO PATOLOGICO 33 COPIA DO LAUDO DE EXAME ANATOMO PATOLOGICO E COPIA DO LAUDO DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA OU ESTUDO CONTRASTADO ESOF,ESTO,DUOD 34 COPIA DO LAUDO DE EXAME ANATOMO PATOLOGICO E COPIA DO LAUDO DE ENEMA OPACO OU COLONOSCOPIA OU RETOSSIGMOIDOSCOPIA 35 COPIA DO LAUDO DE EXAME ANATOMO PATOLOGICO E JUSTIFICATIVA MEDICA COM INFORMAÇÃO DE DIAGNOSTICO, EXAMES/TRATAMENTO REALIZADOS 36 COPIA DO LAUDO DE EXAME ANATOMO PATOLOGICO E NECESSARIO REALIZAÇÃO DE PERICIA MEDICA 37 COPIA DO LAUDO DE EXAME ANATOMO PATOLOGICO OU DA NASO-LARING. OU DA FARINGO-LARINGOSCOPIA
2 N.º DOC. RELAÇÃO DE DOCUMENTOS 38 COPIA DO LAUDO DE EXAME ANATOMO PATOLOGICO OU EXAME DE IMAGEM (RX, US, TC OU RM) 39 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX OU ULTRASOM OU TOMOGRAFIA OU RESSONANCIA) 40 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX OU ULTRASOM OU TOMOGRAFIA OU RESSONANCIA) E COPIA DO LAUDO DA BRONCOSCOPIA 41 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX OU ULTRASOM OU TOMOGRAFIA OU RESSONANCIA) E COPIA DO LAUDO DA DOSAGEM DE CA COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX OU ULTRASOM OU TOMOGRAFIA OU RESSONANCIA) E COPIA DO LAUDO DE EXAME ANATOMO PATOLOGICO 43 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX OU ULTRASOM OU TOMOGRAFIA OU RESSONANCIA) E JUSTIFICATIVA MEDICA COM INFORMAÇÃO DE DIAGNOSTICO, EXAMES/TRATAMENTO REALIZADOS 44 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX OU ULTRASOM OU TOMOGRAFIA OU RESSONANCIA) E NECESSARIO REALIZAÇÃO DE PERICIA CLINICA 45 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX OU ULTRASOM OU TOMO OU RESSONANCIA), JUST MEDICA COM INF DE DIAG, EX./TRAT. REALIZADOS E NEC.ASSIN.DE TERMO DE CONSENTIMENTO INFOR. 46 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX OU ULTRASON OU TOMOGRAFIA) 47 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX, US, TC, RM) OU DA CITOSCOPIA 48 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX, US, TC, RM) OU DA URETEROSCOPIA 49 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX, US, TC, RM) OU DA UROGRAFIA 50 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX, US, TC, RM) OU DE ELETRONEUROMIOGRAFIA 51 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM OU ANGIOGRAFIA OU ANGIOTOMO OU ANGIO-RM 52 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM OU ARTERIOGRAFIA OU ANGIOTOMO/RM OU ECODOPPLER 53 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM OU ARTERIOGRAFIA OU VENOGRAFIA 54 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM OU CINTILOGRAFIA OU ANGIOGRAFIA OU ANGIOTOMO 55 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM OU DA COLANGIOGRAFIA OU ANGIOGRAFIA OU CINTILOGRAFIA 56 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM OU DA COLANGIOGRAFIA OU COLANGIO-RM 57 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM OU DA EDA OU ESTUDO CONTRASTADO ESOF,EST,DUOD 58 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM OU DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA 59 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM OU DA PIELOGRAFIA OU DA UROGRAFIA 60 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM OU DA URETROCISTROGRAFIA OU DA CITOSCOPIA 61 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM OU DA UROGRAFIA OU DA CITOSCOPIA 62 COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM OU UROGRAFIA OU CINTILOGRAFIA OU ANGIOGRAFIA 63 COPIA DO LAUDO DE EXAMES DE IMAGEM OU DA NASO-LARINGOSCOPIA OU FARINGO-LARINGOSCOPIA 64 COPIA DO LAUDO DO CATETERISMO 65 COPIA DO LAUDO DO CATETERISMO OU DA ARTERIOGRAFIA OU ANGIOTOMO-RM OU ECODOPPLER 66 COPIA DO LAUDO DO CATETERISMO OU ECOCARDIOGRAMA 67 COPIA DO LAUDO DO ECOCARDIOGRAMA OU EXAME DE IMAGEM 68 COPIA DO LAUDO DO ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO COM DOPPLER COLORIDO 69 COPIA DO LAUDO DO ECODOPPLER 70 COPIA DO LAUDO DO ECODOPPLER OU JUSTIFICATIVA MEDICA 71 COPIA DO LAUDO DO ELETROCARDIOGRAMA 72 COPIA DO LAUDO DO ELETROCARDIOGRAMA OU HOLTER 24 HORAS 73 COPIA DO LAUDO DO ELETROCARDIOGRAMA OU TESTE ERGOMETRICO OU CINTILOGRAFIA 74 COPIA DO LAUDO DO ELETROENCEFALOGRAMA ANTERIOR E JUSTIFICATIVA MEDICA COM INFORMAÇÃO DE DIAGNOSTICO, EXAMES/TRATAMENTO REALIZADOS 75 COPIA DO LAUDO DO ESTUDO ELETROFISIOLOGICO 76 COPIA LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX OU ULTRASSON OU TOMOGRAFIA OU RESSONANCIA) 77 ENDOSCOPIA + ULTRASSONOGRAFIA ABDOMEM SUPERIOR 78 HISTORICO MEDICO DETALHADO OU COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX, US, TC, RM) 79 HISTORICO MEDICO OU LAUDO EXAME POR IMAGEM/LAUDO ELETRONEUROMIOGRAFIA 80 HISTORICO MEDICO PARA ADEQUAR AO PROTOCOLO DA ESPECIALIDADE OU LAUDO EXAME IMAGEM 81 JUSTIFICATIVA MEDICA COM INFORMACAO DE DIAGNOSTICO, EXAME / TRATAMENTOS REALIZADOS 82 JUSTIFICATIVA MEDICA COM INFORMACAO DE DIAGNOSTICO, EXAME / TRATAMENTOS REALIZADOS E COPIA DO LAUDO DE EXAME ANATOMO PATOLOGICO
3 N.º DOC. RELAÇÃO DE DOCUMENTOS 83 JUSTIFICATIVA MEDICA COM INFORMAÇÃO DE DIAGNOSTICO, EXAMES 84 JUSTIFICATIVA MEDICA COM INFORMAÇÃO DE DIAGNOSTICO, EXAMES/TRATAMENTO REALIZADOS E COPIA DO LAUDO DA ANGIOGRAFIA OU ANGIOTOMOGRAFIA OU ANGIORESSONANCIA 85 JUSTIFICATIVA MEDICA COM INFORMAÇÃO DE DIAGNOSTICO, EXAMES/TRATAMENTO REALIZADOS E COPIA DO LAUDO DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA OU ESTUDO CONTRASTADO ESOF,ESTO,DUOD 86 JUSTIFICATIVA MEDICA COM INFORMAÇÃO DE DIAGNOSTICO, EXAMES/TRATAMENTO REALIZADOS E COPIA DO LAUDO DE ELTRONEUROMIOGRAFIA 87 JUSTIFICATIVA MEDICA COM INFORMAÇÃO DE DIAGNOSTICO, EXAMES/TRATAMENTO REALIZADOS E NECESSARIO REALIZAÇÃO DE PERICIA MÉDICA 88 PERICA MÉDICA + COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX OU ULTRASOM OU TOMOGRAFIA OU RESSONANCIA) 89 PERICIA DOCUMENTAL PÓS AUDITORIA CONCORRENTE + ANATOMO PATOLÓGICO 90 PERICIA MÉDICA 91 PERICIA MÉDICA + COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX OU ULTRASOM OU TOMOGRAFIA OU RESSONANCIA) 92 PERICIA MEDICA + JUSTIFICATIVA MEDICA COM INFORM. DE DIAGNOSTICOS 93 PERICIA MÉDICA + JUSTIFICATIVA MEDICA COM INFORMAÇÃO DE DIAGNOSTICO, EXAMES/TRATAMENTO REALIZADOS 94 PERICIA MÉDICA + JUSTIFICATIVA MEDICA COM INFORMAÇÃO DE DIAGNOSTICO, EXAMES/TRATAMENTO REALIZADOS E COPIA DO LAUDO DE EXAME ANATOMO PATOLOGICO 95 PERICIA MEDICA + COPIA DA NASO-LARING. OU FARINGO-LARINGOSCOPIA 96 PERICIA MÉDICA + COPIA DO LAUDO DA CITOSCOPIA OU JUSTIFICATIVA MEDICA COM DIAGNOSTICO 97 PERICIA MÉDICA + COPIA DO LAUDO DA URETROCISTOGRAFIA 98 PERICIA MEDICA + COPIA DO LAUDO DE ELETRONEUROMIOGRAFIA 99 PERICIA MÉDICA + JUSTIFICATIVA MEDICA COM INFORMAÇÃO DE DIAGNOSTICO, EXAMES/TRATAMENTO REALIZADOS 100 PERICIA MÉDICA+ COPIA DO LAUDO DE EXAMES DE IMAGEM OU DA NASO-LARINGOSCOPIA OU FARINGO-LARINGOSCOPIA 101 PERICIA MÉDICA + COPIA DO LAUDO DE EXAME ANATOMO PATOLOGICO 102 PERICIA MÉDICA + COPIA DO LAUDO DE EXAME ANÁTOMO PATOLÓGICO E JUSTIFICATIVA MEDICA COM INFORMACAO DE DIAGNOSTICO 103 PERICIA MÉDICA + COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM 104 PERICIA MÉDICA + COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX OU ULTRASOM OU TOMOGRAFIA OU RESSONANCIA) 105 PERICIA MÉDICA + COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX OU ULTRASOM OU TOMO OU RESSONANCIA) E JUST. MEDICA COM INFORMAÇÃO DE DIAGNOSTICO, EXAMES/TRATAMENTO REALIZADOS 106 PERICIA MÉDICA + COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX OU ULTRASOM OU TOMOGRAFIA OU RESSONANCIA) E NECESSARIO ASSINATURA DE TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO 107 PERICIA MÉDICA + COPIA LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX OU ULTRASSON OU TOMOGRAFIA OU RESSONANCIA) 108 PERICIA MÉDICA + HISTORICO MEDICO DETALHADO E COPIA DO LAUDO DE EXAME DE IMAGEM (RX, US, TC, RM) 109 PERICIA MÉDICA + HISTORICO MEDICO DETALHADO OU COPIA DO LAUDE DE EXAME DE IMAGEM (RX, US, TC, RM)
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TABELA DE PREÇOS DE EXAMES PARTICULARES
CARDIOLOGIA 20010010 ELETROCARDIOGRAMA - ECG R$ 177,00 20010028 TESTE ERGOMÉTRICO R$ 353,00 20010141 ECODOPPLERCARDIOGRAMA R$ 412,00 20010052 HOLTER 24 HORAS R$ 412,00 20020058 MAPA 24 HORAS R$ 412,00
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VALIDADE VIGÊNCIA: 01/11/2017 Procedimento Inferiores a 59 Mínimo 12 Meses de Plano (4) Anterior Idade Inferior a 59 Idade Igual ou Anterior Idade Igual ou Consultas e Exames Complementares 30 dias 30
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TABELA DE PREÇOS DESCRIÇÃO PARTICULAR PART. C/ DESCONTO SINDSPAR OBSERVAÇÃO DENSITOMETRIA ÓSSEA, CARDIOLÓGICOS E NEUROLÓGICOS ECODOPPLERCARDIOGRAMA TRANSTORÁCICO R$ 250,00 R$ 220,00 R$ 180,00 ELETROCARDIOGRAMA
TUSS 3.02 - Modificações
40813185 Angioplastia transluminal percutânea para tratamento de obstrução arterial MÉTODOS DIAGNÓSTICOS POR IMAGEM 13/02/09 15/10/10 SIM Alteração 40901068 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusão
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Data de publicação: 07/05/2018 Versão: 6/2018 Coletivo Regulamentado Global Com Participação Cartões com início: 0031.4000 a 0031.4057 Regional com Participação 0031.4059 a 0031.4699
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PROCEDIMENTO VALOR ADENOAMIGDALECTOMIA R$ 425,32 ANGIO RNM DE AORTA TORÁCICA R$ 540,25 ANGIO RNM DE CRÂNIO R$ 447,75 ANGIO TC DE AORTA TORÁCICA R$ 315,41 ANGIO TC DE TÓRAX R$ 315,41 ANGIOGRAFIA FLOURESCENTE
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ALERGOLOGIA DIADEMA ANALISES CLINICAS (LABORATORIO) ANGIOLOGIA / CIRURGIA VASCULAR CIRURGIA GERAL CLINICA MEDICA CONSULTA P/ COLPOSCOPIA ECOCARDIOGRAMA ECODOPPLERCARDIOGRAMA INFANTIL ELETROCARDIOGRAMA
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