Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar

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1 Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar Radar TISS Relatório de Análise 3ª Campanha Médico-Hospitalar Abril de 2009

2 MINISTÉRIO DA SAÚDE Agência Nacional de Saúde Suplementar ANS Diretoria de Desenvolvimento Setorial DIDES Av. Augusto Severo, 84 Glória CEP: Rio de Janeiro RJ Brasil Tel.: (21) Disque ANS: Home page: Diretor de Desenvolvimento Setorial DIDES Maurício Ceschin Diretora-Adjunto de Desenvolvimento Setorial DIDES Luciana Souza da Silveira Gerente Geral de Integração com o SUS Antônio Carlos Endrigo Coordenadoria de Padronização e Interoperabilidade - COOPI Heitor Franco Werneck, Luiz Eduardo De Souza Vieira, Patrícia Nascimento Góes, Rigoleta Dutra Mediano Dias, Simone Fabiano Mendes Elaboração: Heitor Franco Werneck, Simone Fabiano Mendes Colaboradores: João Carlos Machado Ribeiro 2-2

3 SUMÁRIO 1 - INTRODUÇÃO METODOLOGIA APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS ADERÊNCIA À CAMPANHA RELACIONAMENTO COM PRESTADORES MECANISMOS DE ELEGIBILIDADE Mecanismos de Elegibilidade, por Modalidade Mecanismos de Elegibilidade, por Porte MECANISMOS DE AUTORIZAÇÃO Mecanismos de Autorização, por Modalidade Mecanismos de Autorização, por Porte Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde (ator) MECANISMOS DE FATURAMENTO Mecanismos de Faturamento, por Modalidade Mecanismos de Faturamento, por Porte Envio do Faturamento do Prestador de Saúde para a Operadora (ator) TROCA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR VOLUME DE GUIAS E PERCENTUAL DE TROCAS ELETRÔNICAS Troca de Informação, por U.F Troca de Informação, por Modalidade Troca de Informação, por Porte Troca de Informação, por Tipo de Guia DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTAS MÉDICAS CERTIFICAÇÃO DIGITAL CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXO I - QUESTIONÁRIO RADAR TISS GLOSSÁRIO

4 LISTAS DE TABELAS E GRÁFICOS Tabela 1 - Operadoras Participantes da Pesquisa, por Modalidade Tabela 2 - Operadoras Participantes da Pesquisa, por Porte Tabela 3 Representatividade da pesquisa, por número beneficiário e por modalidade da operadora Tabela 4 - Representatividade da pesquisa, por número beneficiário e por porte da operadora Tabela 5 Percentual dos Mecanismos de Relacionamento das Operadoras com Prestadores para troca de informação...12 Tabela 6 Percentual de Relacionamento Eletrônico, por Tipo de Prestador e Modalidade da Operadora...12 Tabela 7 - Percentual do Relacionamento Eletrônico entre Operadoras e Prestadores de Saúde, por UF e Localidade do Prestador...13 Tabela 8 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade...14 Tabela 9 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Cooperativa Médica...15 Tabela 10 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Seguradora Especializada em Saúde...15 Tabela 11 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Filantropia Tabela 12 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Autogestão Tabela 13 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Medicina de Grupo Tabela 14 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Grande Porte Tabela 15 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Médio Porte..17 Tabela 16 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Pequeno Porte Tabela 17 - Frequência da Utilização dos Mecanismos de Autorização pelos Prestadores. 18 Tabela 18 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Autogestão...18 Tabela 19 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Cooperativa Médica Tabela 20 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Filantropia...19 Tabela 21 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Medicina de Grupo Tabela 22 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Seguradora Especializada em Saúde Tabela 23 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Grande Porte Tabela 24 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Médio Porte..21 Tabela 25 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Pequeno Porte Tabela 26 Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade)

5 Tabela 27 Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por modalidade Tabela 28 Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por porte...22 Tabela 29 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, por volume de guias e volume financeiro Tabela 30 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Autogestão...24 Tabela 31 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Cooperativa Médica Tabela 32 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Filantropia...24 Tabela 33 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Seguradora Especializada em Saúde Tabela 34 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Medicina de Grupo Tabela 35 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Grande Porte Tabela 36 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Médio Porte..26 Tabela 37 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Pequeno Porte Tabela 38 Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade) Tabela 39 Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por modalidade Tabela 40 Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por porte...28 Gráfico 1 - Volume de Guias Trocadas, por Região do Brasil Gráfico 2 - Comparativo do Percentual de Troca Eletrônica entre a 1ª, 2ª e 3ª Campanhas do RADAR TISS Gráfico 3 Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por U.F...30 Gráfico 4 Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por Modalidade 2ª Campanha RADAR TISS Médico-Hospitalar Gráfico 5 Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por Modalidade 3ª Campanha RADAR TISS Médico-Hospitalar Tabela 42 Percentual de Troca de Informação Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Autogestão Tabela 43 Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Seguradora Especializada em Saúde Tabela 44 Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Cooperativa Médica Tabela 45 Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Medicina de Grupo Tabela 46 Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Filantropia. 33 Tabela 47 Comparativo do Percentual de Troca de Informação Eletrônica entre as campanhas do Radar TISS, por Porte Gráfico 6 - Volume de Guias Trocadas, por Tipo de Guia...34 Gráfico 7 Percentual Eletrônico, por Tipo de Guia e Campanha RADAR TISS...34 Gráfico 8 - Volume e Percentual Eletrônico, por Tipo de Guia

6 Tabela 48 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Pagamento pelas operadoras, por modalidade...36 Tabela 49 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Pagamento pelas operadoras, por porte Tabela 50 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Análise de Contas Médicas pelas operadoras, por modalidade...38 Tabela 51 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Análise de Contas Médicas pelas operadoras, por porte Tabela 52 - Utilização de Certificação Digital pelas operadoras, por tipo de Certificação Digital...39 Tabela 53 - Utilização de Certificação Digital, por Modalidade de operadora e por tipo de Certificação Digital...40 Tabela 54 - Utilização de Certificação Digital, por Modalidade da operadora, em relação ao número de beneficiários e por tipo de Certificação Digital Tabela 55 - Utilização de Certificação Digital, por Porte da operadora e por tipo de Certificação Digital...41 Tabela 56 - Utilização de Certificação Digital, por Porte da operadora, em relação ao número de beneficiários e por tipo de Certificação Digital

7 1 - INTRODUÇÃO O padrão TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) foi estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para registro e intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde. Este padrão foi elaborado com base em sistemas de informações já existentes no país, com vistas a possibilitar sua interoperabilidade. Todo o processo de desenvolvimento e aperfeiçoamento do padrão realiza-se de forma participativa, na busca de consenso entre os diversos atores envolvidos no âmbito do COPISS (Comitê de Padronização de Informações em Saúde Suplementar). A Resolução Normativa 153 de 28 de maio de 2007, que estabelece o Padrão TISS, prevê no em seu Capítulo III, Art. 5º, o acompanhamento da implantação do Padrão através do envio eletrônico de informações pelas operadoras para a ANS. De forma a atender tal dispositivo, foi instituída a pesquisa RADAR TISS, iniciada em outubro de Com isso, o RADAR tem oferecido elementos norteadores para novos estudos e planos de ação da ANS e do COPISS. O objetivo deste documento é apresentar uma análise dos resultados obtidos pela 3ª campanha Radar TISS Médico-Hospitalar, mês de referência novembro de

8 2 - METODOLOGIA O processo de coleta dos dados da pesquisa compreendeu o período de 13 de abril a 08 de maio de Os dados coletados tinham como referência as trocas de informação ocorridas entre operadoras e prestadores no mês de novembro de Todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde, excetuando-se aquelas exclusivamente odontológicas (Cooperativas Odontológicas e Odontologias de Grupo 1 ) e as administradoras de planos de saúde 2, receberam um Requerimento de Informação (RI) para que acessassem o sítio da ANS e respondessem à pesquisa. O Questionário Radar TISS (Anexo I), validado nas sessões do COPISS, foi o instrumento utilizado para obtenção das informações desejadas. Das operadoras constantes no cadastro da ANS, somente as operadoras ativas, com rede de prestadores e com movimentação no mês de referência deveriam acessar o questionário. Já as operadoras inativas ou ativas mas sem rede credenciada de prestadores ou ainda sem movimentação no mês de referência receberam um protocolo de participação, sem a necessidade de responder ao questionário. Os dados declarados no questionário referiam-se às trocas de informação entre operadoras e prestadores, eletrônicas ou em papel, ocorridas no período de 01/11/2008 a 30/11/2008 e cobriam os seguintes aspectos da troca com os prestadores: 1. Troca de informação (exclusivamente em papel; exclusivamente eletrônica ou eletrônica e papel), segundo tipo de prestador, por localidade (capital ou interior) e UF; 2. Mecanismos utilizados para a conferência da elegibilidade dos beneficiários; 3. Mecanismos utilizados para autorização dos eventos em saúde; 3.1 Ator participante na transação de autorização (empresa de conectividade ou própria operadora) 1 Embora registrada na ANS como Seguradora Especializada em Saúde, a Bradesco Dental S/A opera exclusivamente na segmentação odontológica. Por esta razão, ela também foi excluída da pesquisa. 2 As administradoras estão isentas da adequação ao padrão, segundo a RN nº 153/

9 4. Mecanismos utilizados para envio do faturamento (percentuais correspondentes ao volume de guias e ao volume financeiro); 4.1 Ator participante na transação de faturamento (empresa de conectividade ou própria operadora volume de eventos e percentual financeiro) 5. Volume de Guias Trocadas, em papel ou eletrônica, segundo tipo de guia (consulta; SP/SADT; solicitação de internação; resumo internação; honorário individual e outras despesas); 6. Utilização do Demonstrativo de Pagamento; 7. Utilização do Demonstrativo de Análises de Contas Médicas; 8. Presença de certificação digital para trocas utilizando arquitetura web. As perguntas do questionário referiam-se às informações trocadas no mês analisado, não interessando se os eventos ou o faturamento a que os dados se referiam tinham ocorrido ou não no mês em tela. 9-9

10 3 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS 3.1 ADERÊNCIA À CAMPANHA Um total de 919 operadoras atenderam à terceira campanha do RADAR TISS, o que representa 74,2% do universo da pesquisa (1.239 operadoras). Destas 919 operadoras, 52 não acessaram o questionário pois classificaram-se como inativas (8), ativas sem rede (40) ou sem movimentação no período (4). Ainda, 44 operadoras acessaram o questionário, mas não o concluíram e 17 operadoras foram excluídas por inconsistências de informações prestadas. Com isso, obtivemos um número final de 806 operadoras que formaram a base para análise de dados deste relatório. A distribuição das operadoras atendentes à convocação da ANS, por modalidade e por porte, são apresentadas nas Tabelas 1 e 2 respectivamente. Tabela 1 - Operadoras Participantes da Pesquisa, por Modalidade. Modalidade #Ops_atendente #Ops_convocada % Autogestão ,0% Cooperativa Médica ,2% Filantropia ,0% Medicina de Grupo ,3% Seguradora % Total ,2% Tabela 2 - Operadoras Participantes da Pesquisa, por Porte. Porte #Ops_atendente #Ops_convocada % Grande ,7% Médio ,0% Pequeno % Total ,2% Em relação à aderência da campanha em número de beneficiários, observou-se uma ampla representatividade (94,8%), como pode ser observado nas Tabelas 3 e 4, agregados por modalidade e porte das operadoras

11 Tabela 3 Representatividade da pesquisa, por número beneficiário e por modalidade da operadora. Modalidade #Bene_atendente #Bene_convocada % Autogestão ,4% Cooperativa Médica ,2% Filantropia ,0% Medicina de Grupo ,0% Seguradora % Total ,8% Tabela 4 - Representatividade da pesquisa, por número beneficiário e por porte da operadora. Porte #Bene_atendente #Bene_convocada % Grande ,5% Médio ,2% Pequeno % Total ,8% 3.2 RELACIONAMENTO COM PRESTADORES Nesta pergunta, a operadora deveria informar o número de prestadores, por tipo (Hospitais, Clínicas Especializadas, Laboratórios, Pronto Socorros e Consultórios Isolados) e por localização (capital ou interior), considerando como ocorre a troca de informação (exclusivamente eletrônica; exclusivamente em papel ou eletrônica e em papel) com a operadora. Na Tabela 5, são apresentados os percentuais referentes ao relacionamento entre operadoras e prestadores, por tipo de prestador de serviços de saúde. Verificou-se um percentual bastante significativo no relacionamento eletrônico de operadoras com os laboratórios (69,3%). Já os consultórios isolados e as clínicas especializadas apresentaram os maiores percentuais de relacionamento eletrônico e em papel, 18,7% e 14,4% respectivamente. As clínicas especializadas, no entanto, foram o grupo de prestadores que ainda possuem o maior percentual de relacionamento em papel com a operadora para troca de informação (52,9%)

12 Tabela 5 Percentual dos Mecanismos de Relacionamento das Operadoras com Prestadores para troca de informação. Tipo de Prestador %eletrônico %papel %eletro+papel Laboratórios 69,3% 24,8% 5,9% Hospitais 45,6% 42,8% 11,6% Pronto Socorro 36,3% 50,9% 12,7% Consultórios Isolados 33,5% 47,8% 18,7% Clínicas Especializadas 32,7% 52,9% 14,4% Total 42,0% 43,9% 14,1% No Tabela 6 é possível observar os percentuais referentes ao relacionamento eletrônico entre operadoras e prestadores, por tipo de prestador e por modalidade das operadoras. A partir da análise dos resultados, merece destaque o relacionamento das Cooperativas Médicas com laboratórios (81,6%), clínicas especializadas (75,7%) e consultórios (73,6%). Já as Seguradoras Especializadas em Serviços de Saúde demonstraram percentual de relacionamento eletrônico mais significativo com Pronto Socorro (46,3%) e Hospitais (44,2%), enquanto que a modalidade Autogestão usou formato eletrônico mais frequentemente com Hospitais (76%) e com Laboratórios (77,6%). No caso das Medicinas de Grupo, o tipo de prestador com maior percentual de relacionamento eletrônico foram os laboratórios (45,8%). As Filantrópicas, por sua vez, apresentaram melhor desempenho com Clínicas Especializadas (32,9%) e Consultórios Isolados (31,1%). Tabela 6 Percentual de Relacionamento Eletrônico, por Tipo de Prestador e Modalidade da Operadora. Modalidade Clínicas Especializadas Consultórios Isolados Hospitais Laboratórios Pronto Socorro Cooperativa Médica 75,7% 73,6% 21,0% 81,6% 50,5% Autogestão 48,3% 29,5% 76,0% 77,6% 53,3% Medicina de Grupo 33,0% 36,4% 40,9% 45,8% 38,9% Seguradora 31,5% 21,5% 44,2% 42,2% 46,3% Filantropia 32,9% 31,1% 25,2% 23,4% 21,1% Assim como já foi constatado nas duas campanhas anteriores do RADAR TISS, o relacionamento eletrônico foi bastante heterogêneo entre as diferentes modalidades e tipos de prestadores, sugerindo que as regras de negócio predominantes em cada uma destas modalidades implicam em diferentes graus de adoção ao padrão TISS em formato eletrônico

13 Em relação à localidade do prestador (UF - capital ou interior), os resultados da Tabela 7 mostraram que o relacionamento eletrônico entre operadoras e prestadores apresentou diferenças significativas, entre os diferentes estados. É interessante notar que apenas 6 estados apresentaram percentuais de troca eletrônica na capital inferiores aos percentuais obtidos no interior. Não obstante, a média nacional também pendeu para um maior percentual de troca eletrônica no interior, marcadamente pelo volume de transações de guias TISS que ocorrem em São Paulo e pelo peso que este estado tem na média nacional. Tabela 7 - Percentual do Relacionamento Eletrônico entre Operadoras e Prestadores de Saúde, por UF e Localidade do Prestador. UF Interior Capital AC 23,1% 54,6% AL 48,7% 69,7% AM 55,1% 71,4% AP 32,4% 80,3% BA 53,3% 57,4% CE 47,9% 64,5% DF 84,3% 71,8% ES 49,7% 51,5% GO 55,5% 71,5% MA 43,3% 66,2% MG 44,0% 44,1% MS 60,5% 48,8% MT 60,5% 70,2% PA 51,5% 71,7% PB 57,5% 77,0% PE 44,0% 44,4% PI 28,3% 73,8% PR 41,1% 51,7% RJ 62,4% 36,4% RN 51,1% 70,1% RO 62,0% 70,4% RR 17,6% 6,0% RS 48,1% 38,2% SC 67,4% 75,4% SE 40,9% 61,8% SP 69,6% 43,2% TO 39,7% 46,2% Brasil 61,7% 49,7% 13-13

14 3.3 MECANISMOS DE ELEGIBILIDADE A operadora deveria responder nesta questão quais eram os mecanismos utilizados pelo prestador para conferência da elegibilidade do paciente. A informação deveria ser prestada com o percentual de utilização de cada mecanismo (0 a 100%) no total dos eventos de elegibilidade em novembro de Todos os mecanismos utilizados pela operadora deveriam ser informados. Os mecanismos de elegibilidade são apresentados na Tabela 8. Os resultados mostram que a Assinatura de Guia é um instrumento utilizado por parcela relevante das operadoras, sendo requerida em diferentes mecanismos de elegibilidade apresentados no questionário: Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card e Biometria + Cartão de identificação+ Assinatura. Se forem considerados os percentuais de utilização desses três mecanismos, a assinatura de guia foi um recurso extremamente relevante no mercado de saúde suplementar para a conferência de elegibilidade do paciente, totalizando 79,8%. Algumas operadoras, entretanto, reportaram não utilizar nenhum mecanismo de elegibilidade, isto ocorrendo em 4,6% dos casos. Tabela 8 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade. Mecanismo elegibilidade % Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 49,8% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 25,0% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 10,0% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 5,0% Nenhum 4,6% Biometria + Cartão de identificação 4,5% Somente Biometria 1,1% Mecanismos de Elegibilidade, por Modalidade Em relação aos mecanismos de elegibilidade por modalidade da operadora, os resultados foram bastante relevantes: todas as modalidades utilizam de forma bastante expressiva o mecanismo Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica, conforme mostram as tabelas a seguir. A Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card foi o segundo 14-14

15 mecanismo mais utilizado em todas as modalidades, com exceção das Seguradoras Especializadas em Saúde, que adotam Biometria + Cartão de identificação. Tabela 9 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Cooperativa Médica. Cooperativa Médica Mecanismo %mod. Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 68,5% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 19,9% Nenhum 4,5% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 3,3% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 3,2% Biometria + Cartão de identificação 0,6% Somente Biometria 0,0% Tabela 10 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Seguradora Especializada em Saúde. Seguradora Especializada em Saúde Mecanismo % mod. Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 79,1% Biometria + Cartão de identificação 9,1% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 9,1% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 2,7% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 0,0% Nenhum 0,0% Somente Biometria 0,0% Tabela 11 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Filantropia. Filantropia Mecanismo %Intra-mod. Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 73,9% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 7,9% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 6,6% Nenhum 6,1% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 4,9% Biometria + Cartão de identificação 0,7% Somente Biometria 0,0% 15-15

16 Tabela 12 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Autogestão. Autogestão Mecanismo %Intra-mod. Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 68,5% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 19,9% Nenhum 4,5% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 3,3% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 3,2% Biometria + Cartão de identificação 0,6% Somente Biometria 0,0% Tabela 13 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Medicina de Grupo. Medicina de Grupo Mecanismo %mod. Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 61,8% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 17,2% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 6,3% Nenhum 5,5% Biometria + Cartão de identificação 4,1% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 3,9% Somente Biometria 1,2% Mecanismos de Elegibilidade, por Porte Nas três categorias de porte, o uso de Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica foi o mais expressivo, seguido do mecanismo Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card. Ao contrário, o mecanismo Somente Biometria foi utilizado ainda de forma incipiente pelas operadoras de todos os portes no período analisado

17 Tabela 14 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Grande Porte. Grande Porte Mecanismo % Porte Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 49,3% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 20,6% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 13,5% Biometria + Cartão de identificação 7,0% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 5,2% Somente Biometria 3,1% Nenhum 1,2% Tabela 15 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Médio Porte. Médio Porte Mecanismo % Porte Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 41,3% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 26,1% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 16,2% Biometria + Cartão de identificação 6,2% Nenhum 4,8% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 4,2% Somente Biometria 1,2 Tabela 16 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Pequeno Porte. Pequeno Porte Mecanismo % porte Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 53,4% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 25,1% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 7,0% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 5,2% Nenhum 5,0% Biometria + Cartão de identificação 3,5% Somente Biometria 0,8% 3.4 MECANISMOS DE AUTORIZAÇÃO Nessa questão, a operadora deveria informar como os prestadores solicitam autorização para realização de eventos em saúde. Deveria ser preenchido o percentual de utilização de cada mecanismo (0 a 100%) em relação ao total dos eventos de autorização, em novembro de

18 Em relação à frequência de utilização dos diversos mecanismos de autorização existentes, observou-se que o Portal foi o mecanismo de autorização mais adotado pelo setor (41,8%), seguido pelo Fax (18%) e POS (12%). Tabela 17 - Frequência da Utilização dos Mecanismos de Autorização pelos Prestadores. Mecanismo Autorização %Mecanismo Portal (páginas preenchidas na internet) 41,8% Fax 18,0% POS (autorização e faturamento combinados) 12,0% Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 10,6% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 8,8% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/ura 3,9% Webservice (programa no prestador) 3,8% Nenhum 1,1% Mecanismos de Autorização, por Modalidade Considerando a freqüência dos mecanismo de autorização por modalidade, constatou-se diferenças significativas entre as diversas modalidades, em especial em relação ao formulário em papel. Assim como detectado na última campanha do Radar TISS, as modalidades Cooperativas Médicas e Seguradoras adotaram menores percentuais de utilização de formulários em papel, 29,3% e 8,3% respectivamente, pois houve maior adoção de meios eletrônicos de autorização por estas modalidades. No entanto, o Formulário em papel ainda representou um mecanismo importante para as modalidades Autogestão, Filantrópicas e Medicina de Grupo. Tabela 18 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Autogestão. Autogestão Mecanismo % mod Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 44,8% Fax 17,2% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/ura 14,2% Portal (páginas preenchidas na internet) 11,1% Webservice (programa no prestador) 6,3% Nenhum 4,7% POS (autorização e faturamento combinados) 1,5% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 0,2% 18-18

19 Tabela 19 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Cooperativa Médica. Cooperativa Médica Mecanismo % mod Portal (páginas preenchidas na internet) 36,4% Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 29,3% Webservice (programa no prestador) 13,3% POS (autorização e faturamento combinados) 8,3% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/ura 5,9% Fax 3,7% Nenhum 1,7% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 1,5% Tabela 20 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Filantropia. Filantropia Mecanismo % mod Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 68,0% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/ura 8,9% Portal (páginas preenchidas na internet) 7,6% Webservice (programa no prestador) 6,0% Fax 3,3% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 3,0% Nenhum 1,9% POS (autorização e faturamento combinados) 1,3% Tabela 21 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Medicina de Grupo. Medicina de Grupo Mecanismo % mod Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 53,0% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/ura 15,2% Fax 11,5% Portal (páginas preenchidas na internet) 9,5% Webservice (programa no prestador) 6,4% Nenhum 2,0% POS (autorização e faturamento combinados) 2,0% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 0,5% 19-19

20 Tabela 22 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Seguradora Especializada em Saúde. Seguradora Especializada em Saúde Mecanismo % mod Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/ura 28,9% Fax 22,5% Portal (páginas preenchidas na internet) 16,9% POS (autorização e faturamento combinados) 11,5% Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 8,3% Nenhum 7,2% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 4,8% Webservice (programa no prestador) 0,0% Mecanismos de Autorização, por Porte Da mesma forma, constatou-se que a adoção de formulários em papel foi bastante heterogênea nos três tipos de porte, conforme pode ser observado nas tabelas a seguir. De fato, para as operadoras de grande porte, o portal é o mecanismo mais adotado (28,4%), enquanto que para as operadoras de médio e pequeno porte o Formulário em Papel foi mais significativo. Tabela 23 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Grande Porte. Grande Porte Mecanismo % Porte Portal (páginas preenchidas na internet) 28,4% Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 24,3% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/ura 18,4% POS (autorização e faturamento combinados) 8,3% Fax 7,1% Webservice (programa no prestador) 5,5% Nenhum 4,5% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 3,7% 20-20

21 Tabela 24 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Médio Porte. Médio Porte Mecanismo % Porte Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 35,1% Portal (páginas preenchidas na internet) 25,8% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/ura 13,5% Fax 9,6% Webservice (programa no prestador) 8,2% POS (autorização e faturamento combinados) 3,4% Nenhum 2,9% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 1,6% Tabela 25 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Pequeno Porte. Pequeno Porte Mecanismo % Porte Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 49,4% Portal (páginas preenchidas na internet) 16,0% Webservice (programa no prestador) 9,5% Fax 9,2% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/ura 9,1% POS (autorização e faturamento combinados) 4,2% Nenhum 2,0% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 0,5% Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde (ator) A operadora deveria preencher no questionário se as informações sobre autorização lhe eram encaminhadas diretamente ou enviadas através de uma empresa de conectividade. Nessa questão, deveria ser preenchido o percentual de utilização para cada caso no total dos eventos de faturamento, em novembro de 2008, considerando toda a rede de prestadores. De fato, grande parte das informações sobre autorização foram encaminhadas diretamente à operadora (93,2%), enquanto que as empresas de conectividade representaram apenas pequena parcela do total das transações de autorização (6,8%)

22 Tabela 26 Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade). Ator % Ator Própria operadora 93,2% Empresa de conectividade 6,8% Já em relação à modalidade, observou-se maior representatividade das empresas de conectividade nas Seguradoras (20,7%) e na Autogestão (13,0%). Tabela 27 Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por modalidade. Modalidade Ator % mod Autogestão Própria operadora 87,0% Autogestão Empresa de conectividade 13,0% Cooperativa Médica Própria operadora 93,5% Cooperativa Médica Empresa de conectividade 6,5% Filantropia Própria operadora 96,2% Filantropia Empresa de conectividade 3,8% Medicina de Grupo Própria operadora 96,3% Medicina de Grupo Empresa de conectividade 3,7% Seguradora Própria operadora 79,3% Seguradora Empresa de conectividade 20,7% A Tabela 28 apresenta os dados de autorização ator, sob a perspectiva do porte da operadora. As operadoras de grande porte mostraram uma utilização de empresas de conectividade mais frequente que os demais portes, superando em 2,4 pontos percentuais a média nacional (Tabela 26). Tabela 28 Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por porte. Porte Ator % porte Grande Porte Própria operadora 90,8% Empresa de conectividade 9,2% Médio Porte Própria operadora 93,2% Empresa de conectividade 6,8% Própria operadora 93,5% Pequeno Porte Empresa de conectividade 6,5% 22-22

23 3.5 MECANISMOS DE FATURAMENTO A operadora deveria responder nesta questão quais os mecanismos utilizados pelo prestador para envio do faturamento. A informação deveria ser prestada com a indicação do percentual de utilização de cada mecanismo de envio do faturamento, no período de novembro de A 1ª coluna referia-se ao percentual de utilização de cada mecanismo considerando o volume de guias. A 2ª coluna referia-se ao percentual de utilização de cada mecanismo considerando sua correspondência em termos financeiros. Constatou-se que, de uma forma geral, não houve variações importantes entre o volume de guias e o volume financeiro nas transações de faturamento (Tabela 29). O Formulário em Papel configurou como o mecanismo mais adotado pelo mercado de saúde suplementar, tanto em relação ao volume de guias (58,4%), como o aspecto financeiro (60,4%). Merecem destaque ainda o Portal de Upload (13,1%) e o Webservice (10,3%). Tabela 29 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, por volume de guias e volume financeiro. Mecanismo Faturamento %Vol %Fin Formulário em papel 58,4% 60,4% Portal de Upload 13,1% 12,7% Webservice 10,3% 9,3% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 7,4% 7,9% Outros 7,8% 7,3% POS 3,0% 2,4% Mecanismos de Faturamento, por Modalidade A partir da análise da utilização dos mecanismos de faturamento por modalidade, constatou-se, assim como na campanha anterior do RADAR TISS, que o Formulário em papel representou o mecanismo de maior utilização em todas as modalidades (Tabela 30). Entretanto, houve importantes variações do grau de utilização em cada grupo analisado. As Cooperativas Médicas, por exemplo, utilizaram o Formulário em Papel em apenas 38,6%, enquanto que as Seguradoras Especializadas em Saúde adotaram tal mecanismo em aproximadamente metade dos casos (49%). As modalidades Autogestão, 23-23

24 Medicina de Grupo e Filantrópicas processaram ainda uma parcela relevante do seu faturamento através do formulário em papel. Cabe mencionar que, no caso das Seguradoras Especializadas em Saúde, embora o volume de faturamento por webservice fosse de apenas 6,5%, o volume financeiro representado por este mecanismo chegou a 19,8% do total. Ainda, no grupo das Cooperativas Médicas, observou-se que a Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem), que foi utilizada em 4,5% dos casos, respondeu por 17,2% do faturamento. Tabela 30 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Autogestão. Autogestão Mecanismo %Mod_vol %Mod_fin Formulário em papel 70,2% 69,3% Portal de Upload 11,1% 3,9% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 9,8% 13,9% Webservice 4,1% 0,6% Outros 4,0% 8,3% POS 0,8% 4,0% Tabela 31 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Cooperativa Médica. Cooperativa Médica Mecanismo %Mod_vol %Mod_fin Formulário em papel 38,6% 45,7% Webservice 19,8% 10,4% Portal de Upload 19,5% 16,3% Outros 11,0% 5,3% POS 6,6% 5,1% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 4,5% 17,2% Tabela 32 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Filantropia. Filantropia Mecanismo %Mod_vol %Mod_fin Formulário em papel 77,4% 76,0% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 6,8% 6,4% Outros 6,1% 4,5% Webservice 5,4% 0,1% Portal de Upload 4,2% 7,5% 24-24

25 POS 0,0% 5,5% Tabela 33 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Seguradora Especializada em Saúde. Seguradora Especializada em Saúde Mecanismo %Mod_vol %Mod_fin Formulário em papel 49,0% 48,0% Portal de Upload 16,5% 6,6% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 16,2% 18,8% Outros 10,5% 0,2% Webservice 6,5% 19,8% POS 1,4% 6,5% Tabela 34 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Medicina de Grupo. Medicina de Grupo Mecanismo %Mod_vol %Mod_fin Formulário em papel 68,9% 68,1% Portal de Upload 9,4% 9,8% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 9,1% 10,6% Outros 6,8% 6,0% Webservice 4,7% 4,6% POS 1,0% 0,8% Mecanismos de Faturamento, por Porte A partir da perspectiva de análise do porte das operadoras, constatou-se que o Formulário em Papel representou o mecanismo mais utilizado pelas operadoras nos três portes. Resultados semelhantes foram encontrados na campanha anterior do Radar TISS. As operadoras de grande porte, contudo, adotaram o Formulário em Papel em 35,9% dos casos, seguido do Portal de Upload (26,3%). Já as operadoras de médio porte adotaram o Formulário em Papel de forma mais frequente (44,7%), assim como as operadoras de pequeno porte, cuja utilização de tal mecanismo foi ainda mais relevante para o faturamento (67,3%). A partir da avaliação do valor financeiro das guias, verificou-se que o Formulário em Papel também representou o principal meio para as transações de faturamento. De uma forma geral, não foram observadas diferenças significativas entre o volume de guias e o volume financeiro para os três tipos de porte

26 Tabela 35 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Grande Porte. Grande Porte Mecanismo %Porte_vol %Porte_fin Formulário em papel 35,9% 35,5% Portal de Upload 26,3% 28,1% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 14,4% 17,0% Outros 13,4% 10,6% Webservice 5,7% 6,4% POS 4,3% 2,5% Tabela 36 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Médio Porte. Médio Porte Mecanismo %Porte_vol %Porte_fin Formulário em papel 44,7% 47,3% Portal de Upload 20,2% 17,9% Outros 11,9% 12,1% Webservice 11,3% 10,0% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 8,3% 9,4% POS 3,6% 3,3% Tabela 37 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Pequeno Porte. Pequeno Porte Mecanismo %Porte_vol %Porte_fin Formulário em papel 67,3% 69,3% Webservice 10,4% 9,4% Portal de Upload 8,3% 8,4% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 6,1% 6,1% Outros 5,3% 4,8% POS 2,5% 2,0% Envio do Faturamento do Prestador de Saúde para a Operadora (ator) A operadora deveria informar se o processo de faturamento era encaminhado diretamente à operadora ou através de uma empresa de conectividade, preenchendo com o percentual de utilização para cada caso no total dos eventos de faturamento, em novembro de 2008, considerando toda a rede de prestadores

27 Vale mencionar que um volume significativo do faturamento foi encaminhado diretamente à operadora (92,4%), em relação também ao aspecto financeiro. Em contrapartida, as empresas de conectividade representaram uma pequena parcela (7,6%) no período analisado. Tabela 38 Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade). Ator (Faturamento) %Vol %Fin Própria operadora 92,4% 92,5% Empresa de conectividade 7,6% 7,5% Nessa mesma perspectiva de análise, mas considerando a modalidade das operadoras, constatou-se que as empresas de conectividade tiveram baixa representatividade em todos os grupos. Na modalidade Autogestão, no entanto, houve maior utilização (13,8%) quando comparado com os outros grupos. Tabela 39 Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por modalidade. Modalidade Ator %Volume %financeiro Autogestão Própria operadora 86,2% 87,2% Autogestão Empresa de conectividade 13,8% 12,8% Cooperativa Médica Própria operadora 93,6% 93,7% Cooperativa Médica Empresa de conectividade 6,4% 6,3% Filantropia Própria operadora 97,4% 97,3% Filantropia Empresa de conectividade 2,6% 2,7% Medicina de Grupo Própria operadora 97,4% 97,3% Medicina de Grupo Empresa de conectividade 2,6% 2,7% Seguradora Própria operadora 97,4% 97,3% Seguradora Empresa de conectividade 2,6% 2,7% Já em relação ao porte das operadoras, observaram-se diferenças relevantes entre os grupos no período analisado. As operadoras de grande porte, por exemplo, utilizaram empresas de conectividade em 17,4% dos casos, enquanto que as de médio porte o fizeram em 8,7%. No grupo de pequeno porte, a presença de empresas de conectividade foi menos representativo (5,8%)

28 Tabela 40 Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por porte. Porte Ator % Porte_vol % Porte_fin Grande Porte Própria operadora 82,6% 80,1% Grande Porte Empresa de conectividade 17,4% 19,9% Médio Porte Própria operadora 91,3% 91,9% Médio Porte Empresa de conectividade 8,7% 8,1% Pequeno Porte Própria operadora 94,2% 94,4% Pequeno Porte Empresa de conectividade 5,8% 5,6% 3.6 TROCA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR Volume de Guias e Percentual de Trocas Eletrônicas Nesta questão, a operadora deveria informar o volume (número absoluto) de trocas ocorridas para cada tipo de guia, tanto eletronicamente quanto em papel, no mês de novembro de Importante destacar que tal volume referia-se à troca da guia, independentemente da realização do evento em saúde a correspondente à guia ou mesmo do seu faturamento. Caso a operadora não tivesse efetuado nenhuma troca em relação a uma ou mais guias, a(s) célula(s) correspondente(s) deveria(m) ser marcada(s) com o valor zero (0). No Gráfico 1, observa-se a distribuição bastante desigual do quantitativo de guias trocadas, por região do Brasil. Enquanto a região norte responde por pouco mais de 1% do total de guias trocadas, a região sudeste representa mais de 64% deste total

29 Gráfico 1 - Volume de Guias Trocadas, por Região do Brasil. 64,2% 14,9% 1,2% 8,7% 11,0% Sudeste Centro-oeste Sul Nordeste Norte Além disso, nesta terceira campanha do RADAR TISS Médico-Hospitalar verificou-se um aumento de 15,8 pontos no percentual de guias trocadas eletronicamente, em comparação à campanha anterior, conforme o Gráfico 2 abaixo. Gráfico 2 - Comparativo do Percentual de Troca Eletrônica entre a 1ª, 2ª e 3ª Campanhas do RADAR TISS. 80% 70% 60% 62,3% 50% 40% 30% 20% 10% 41,4% 46,4% 0% RADAR1 RADAR2 RADAR

30 3.6.1 Troca de Informação, por U.F. O percentual de trocas eletrônicas é bem heterogêneo pelo país. As variações são expressivas entre as diferentes U.F., com valores desde 20% (AC) até 89% (PA). Estados com maior volume de trocas de guias TISS (mais de um milhão registradas pela pesquisa) apresentaram percentuais de troca eletrônica entre 57% (RJ) e 86% (CE). Merece destaque o estado de São Paulo que, com maior volume de guias trocadas (36% do total do país), realizou cerca de 60% de suas operações de forma eletrônica (Gráfico 3). Gráfico 3 Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por U.F. Nota: Os valores dos volumes de guias foram apresentados em base logarítmica Troca de Informação, por Modalidade Constatou-se diferenças significativas quanto às trocas eletrônicas entre as modalidades das operadoras. Assim como nas campanhas anteriores, as Cooperativas Médicas e as Seguradoras Especializadas em Saúde obtiveram os maiores percentuais de trocas eletrônicas por modalidade, conforme os Gráficos 4 e 5. Verificou-se ainda que as Autogestões apresentaram um aumento expressivo no percentual de troca eletrônica de suas guias, em comparação com a campanha anterior, de 23,7% para 60,5%. Importante destacar que todas as 30-30

31 modalidades tiveram incremento no percentual de trocas eletrônicas entre essas duas campanhas. Gráfico 4 Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por Modalidade 2ª Campanha RADAR TISS Médico-Hospitalar % 64,8% 54,1% %EletroR2 70,0% 60,0% % 50,0% ,1% 20% 23,7% 40,4% 40,0% 30,0% ,0% % 2% 10,0% - Cooperativa Médica Medicina de Grupo Autogestão Seguradora Filantropia 0,0% Gráfico 5 Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por Modalidade 3ª Campanha RADAR TISS Médico-Hospitalar % 75,1% 33% 48,8% 60,5% 64,1% %EletroR3 48,0% 80% 70% 60% 50% 40% % 9% 2% 30% 20% 10% - Cooperativa Médica Medicina de Grupo Autogestão Seguradora Filantropia Considerando os percentuais de trocas eletrônicas por modalidade da operadora e tipos de guias do Padrão TISS, constatou-se uma ampla variedade 0% 31-31

32 entre os grupos. Para a modalidade Autogestão, por exemplo, a guia utilizada com o maior percentual eletrônico foi a Guia SP/SADT (65,6%), enquanto que para as Seguradoras Especializadas em Saúde as Guia de Solicitação de Internação e a Guia de SP/SADT foram as mais foi utilizadas de forma eletrônica, 76% e 74,9% respectivamente. Já para as Cooperativas Médicas, as guias que mais foram trocadas de forma eletrônica foram as Guias de Consulta (80,4%) e a Guia SP/SADT (74,5%). Para as Medicinas de Grupo, destacam-se as guias relacionadas à internação hospitalar (Guia Resumo de Internação, 72%, e Guia Solicitação de Internação, 52,5%) e por fim, para as Filantrópicas, as Guias Honorário Individual (61,3%) e Resumo de Internação (55,5%) foram as que mais trafegaram em formato eletrônico. Tabela 42 Percentual de Troca de Informação Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Autogestão. Autogestão Tipo de Guia % Eletrônico Guia SP/SADT 65,6% Guia Resumo Internação 60,8% Guia Honorário Individual 52,6% Guia de consulta 51,9% Guia Sol. Internação 12,3% Tabela 43 Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Seguradora Especializada em Saúde. Seguradora Especializada em Saúde Tipo de Guia %Eletrônico Guia Sol. Internação 76,0% Guia SP/SADT 74,9% Guia Resumo Internação 58,4% Guia Honorário Individual 43,2% Guia de consulta 38,1% Tabela 44 Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Cooperativa Médica. Cooperativa Médica Tipo de Guia %Eletrônico Guia de consulta 80,4% Guia SP/SADT 74,5% Guia Resumo Internação 57,1% Guia Honorário Individual 42,9% Guia Sol. Internação 38,1% Tabela 45 Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Medicina de Grupo

33 Medicina de Grupo Tipo de Guia %Eletrônico Guia Resumo Internação 72,0% Guia Sol. Internação 52,5% Guia SP/SADT 48,9% Guia de consulta 48,5% Guia Honorário Individual 29,4% Tabela 46 Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Filantropia. Filantropia Tipo de Guia %Eletrônico Guia Honorário Individual 61,3% Guia Resumo Internação 55,5% Guia SP/SADT 48,6% Guia de consulta 46,2% Guia Sol. Internação 41,3% Troca de Informação, por Porte A análise do percentual de trocas eletrônicas de acordo com o porte demonstrou que as operadoras de grande porte apresentaram melhor desempenho (65,8%) em comparação aos outros dois grupos, enquanto que as operadoras de pequeno porte ainda realizam menos da metade de suas trocas de informação de forma eletrônica (42,4%), conforme Tabela 47. Importante destacar que também pelo viés de análise do porte das operadores, todas as faixas demonstraram incrementos nos percentuais de trocas de informação eletrônicas em relação aos percentuais obtidos nas campanhas anteriores. Tabela 47 Comparativo do Percentual de Troca de Informação Eletrônica entre as campanhas do Radar TISS, por Porte. Porte %EletroR1 %EletroR2 %EletroR3 Grande Porte 41,2% 45,6% 65,8% Médio Porte 46,8% 53,3% 61,7% Pequeno Porte 32,4% 37,3% 42,4% 33-33

34 3.6.4 Troca de Informação, por Tipo de Guia Há uma grande variação no volume de guias trocadas, por tipo (Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia SP/SADT; Guia de Consulta; Guia de Honorário Individual; Guia de Solicitação de Internação e Guia de Resumo da Internação). De todo o montante, as guias de SP/SADT e Consulta representaram mais de 95% das trocas ocorridas. A distribuição percentual do volume de guias, de acordo com o tipo definido pelo padrão TISS, é mostrada no Gráfico 6. Gráfico 6 - Volume de Guias Trocadas, por Tipo de Guia. 61,2% Guia de consulta Guia Honorário Individual Guia Resumo Internação Guia Sol. Internação Guia SP/SADT 1,2% 1,8% 1,5% 34,3% Observou-se ainda um aumento no percentual de troca eletrônica de todos os tipos de guia, comparativamente aos percentuais detectados nas duas campanhas do RADAR TISS Médico-Hospitalar anteriores (out/2007 e abr/2008), conforme Gráfico 7. Gráfico 7 Percentual Eletrônico, por Tipo de Guia e Campanha RADAR TISS