Junta Médica no Intercâmbio Nacional

Transcrição

1 Junta Médica no Intercâmbio Nacional Novas Regras e Possibilidade de Junta Virtual Adolfo O. Parenzi

2 Declaração de Conflito de Interesses Eu, através de minha pessoa jurídica (Parenzi Consultoria Ltda.), presto serviços como consultor, docente e co-coordenador de curso de pós-graduação lato sensu para a Fundação Unimed, financiadora da minha participação neste evento, exercendo atividades em algumas singulares do Sistema Unimed Represento a Fundação Unimed no Colégio Nacional de Auditores Médicos (CNA) da Unimed do Brasil e também no Comitê Consultivo do citado Colégio No CNA, participei do grupo de trabalho que elaborou a normativa vigente de junta médica no intercâmbio nacional

3 Fundação Unimed Pioneirismo e experiência na formação de auditores em saúde. Noventa e nove turmas de pós-graduação lato sensu concluídas e 11 em andamento. Com alunos formados e 254 em formação. Oportunidades para Auditoria em EAD, Curta Duração e Assessorias

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5 Resolução CONSU n 8, de 03/11/98 Art. 4 As operadoras de planos ou seguros privados de assistência à saúde, quando da utilização de mecanismos de regulação, deverão atender às seguintes exigências: V garantir, no caso de situações de divergências médica ou odontológica a respeito de autorização prévia, a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou nomeado pelo usuário, por médico da operadora e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da operadora;

6 Junta Médica Qual o problema? Pouco utilizada Quando utilizada, frequentemente não obedece a normativa reguladora Motivos: Desconhecimento Não saber como fazer Não conhecer a orientação da Unimed do Brasil Desinteresse Não querer fazer Dificuldade de fundamentação Recomendar negativa por achar que assim o deve fazer quando discordar do médico assistente

7 Junta Médica Qual o problema? Motivos: Dificuldade operacional Organizar junta presencial (operacionalização, custo) Conseguir um médico terceiro (localmente é mais difícil, dificuldade que piora com a redução do tamanho da cidade sede da Unimed Executora) Pouca disponibilidade de auditor na Unimed Segundo o Cadastro Nacional Unimed de Auditores em Saúde, 23,2% dos auditores atuam por até 10 horas semanais (de Oliveira, K.R.D., Introdução à Auditoria: O Perfil do Auditor e as Ferramentas para Auditoria do Sistema Unimed in: Júnior, V.R. & de Oliveira, K.R.D. Auditoria em Saúde: Contextualizando a Auditoria e as Boas Práticas na Saúde. São Paulo: Unimed do Brasil, v.2)

8 Junta Médica Qual o problema? Motivos: Dificuldade de comunicação Relacionamento do médico auditor com o restante da equipe Relacionamento com médico assistente Relacionamento com auditores de outras Unimeds

9 Junta Médica - Contextualização Divergência médica estabelecida Esgotadas as possibilidades de resolução do impasse através do contato entre Unimed e médico assistente O Rito

10 Rito de Auditoria Analisar a solicitação de autorização Avaliar informações contratuais Avaliar histórico de utilização do beneficiário Completar a informação faltante Avaliar evidências científicas e normativas Realizar ou encaminhar para perícia médica administrativa

11 Rito de Auditoria Solicitar segunda opinião (consultores especializados, colegas especialistas, colegas auditores) Argumentar com a auditoria da outra Unimed Argumentar sobre divergência com médico assistente

12 Junta Médica - Contextualização Junta médica é a última opção Não é devida uma negativa por discordância pelo auditor e nem por decisão de Diretoria sem correr riscos

13 Dilemas da Junta Médica Médico auditor Não quero me indispor com o colega Não quero incomodar o colega Não quero que o colega saiba que eu sou auditor Autorizar em benefício do paciente e glosar depois Gestor/Dirigente Não mexer com o cooperado Médico terceiro local Não quero ser o médico terceiro, pois aqui todo mundo se conhece e, você sabe, pode ficar difícil para mim Esta cidade é muito pequena Esta cidade é muito provinciana

14 Problemas Relacionados à Não Cobertura Notificações de Investigação Preliminar (NIP) Processo Administrativo Autuação Órgãos de Defesa do Consumidor Ações Judiciais / Antecipação de Tutela / Danos Morais Insatisfação dos clientes em intercâmbio Insatisfação no relacionamento entre Unimeds

15 Multas para Unimeds em 26/06/13 Número do Processo na ANS / Tipo de Infração (artigos infringidos pela Operadora) Deixar de gar.. a cob. p/ o mat. utiliz. em cirur. ortopéd. p/ o benef. A.B.C.. Art. 12, inc. II, alín. e da Lei 9656/98, c/c art6 18, 2º. Da RN 211/10. Valor da Multa R$ , / Deixar de gar., ao benef. L.C. a cob. p/ colar cerv.. Art. 12, inc. II, alín. da Lei 9656/ R$ , / Deixar de garant. a cobert. do proced. p/ a benef. S.O.S.. Art. 12, inc.ii, alín. "a", da Lei 9656/ / 2 Não garantir cobert. p/ intern. da benef. M.K. Art. 12, inc. II, alín. "a", da Lei 9656/98, c/c Art. 14, da RN 162/ / / / / / / Deixar de garant., ao benef. P.P.D. a cobert. p/ tratam. cirúrg.. Art. 12, inc. II, alín. "a" da Lei 9656/98. Deixar de garantir a cobert. do proced. p/ a benef. E.A.S.S. Art. 12, inc. II, alín. "a" da Lei 9656/98. Não autorizar à benef. F.C.F., a utiliz. de mat. p/ o proced. cirúrg.. Art. 12, inc. II, alín. "e", da lei 9656/98, c/c art.4º inc. V da Resol. CONSU 8. Não garant. cobert. c/ a total. dos mat. necess. p/ trat. da benef. R.A.B. Art. 12, inc. II, alín. "a" da Lei 9656/98 c/c Art. 4º., inc. V, da Resol. Consu. 8/98. Por deixar de garant. cobert. p/ proc. p/ o benef. S.K.. Art. 12, inc. II, "a" da Lei 9656/98. Por deixar de garant. ao benef. F.L.A.G. a cobert. p/ proced. Art. 12, inc. II, "a" da Lei 9656/98. R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00

16 Exemplos de Outras Multas para Unimeds em junho 2013 Número do Processo na ANS Tipo de Infração (artigos infringidos pela Operadora) Deixar de gar. cir. de lesão de substância gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequência, sol. em 2/12/10, para M. C. 2 7 / N., ben. de plano de saúde não reg. Inf. art. 25, lei 9656/98. Valor da Multa R$ ,00 Deix. de cumprir as regras ref. à adoção e util. dos mec. de reg. do uso dos serv. de saúde, ao util. mec. de reg. de aut. prévia para cob de mat. cir. Kit de Haste Tipo PFN, sol. em ADVERTÊNCIA 9 7 / /12/10, para a Sra. M. V. C. M., dificultando o atend. em sit. caracterizada como urgência. Inf. art. 1º, 1º, d, Lei 9656/98 c/c art. 2º, V, Resolução CONSU 08/98.

17 Multa específica por não constituir junta médica (medicina de grupo) junho/2013 Número do Processo na ANS Tipo de Infração (artigos infringidos pela Operadora) Valor da Multa Deixar de gar. Grampeador PPH, sol. em 19/11/10, para a ben. E A. A., por div. da ind. do méd. / assist., sem const. junta médica. Inf. art. 12, II, lei 9656/98 R$ ,00

18 JURISPRUDÊNCIA - Recurso especial. Plano de saúde. Ação de ressarcimento Cirurgia cardíaca. Descumprimento de cláusula contratual. Prazo prescricional decenal. Fonte: STJ REsp EMENTA RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE RESSARCIMENTO. CIRURGIA CARDÍACA. DESCUMPRIMENTO DE CLÁUSULA CONTRATUAL. PRAZO PRESCRICIONAL DECENAL. 1. Em se tratando de ação objetivando o ressarcimento de despesas realizadas com cirurgia cardíaca para a implantação de "stent", em razão da negativa do plano de saúde em autorizar o procedimento, a relação controvertida é de natureza contratual. 2. Não havendo previsão específica quanto ao prazo prescricional, incide o prazo geral de 10 (dez) anos, previsto no art. 205 do Código Civil, o qual começa a fluir a partir da data de sua vigência ( ), respeitada a regra de transição prevista no art Recurso Especial provido.

19 Unimed do Brasil e Junta Médica Regulamento e Documentação padronizada (Anexos da Ata da 42ª Reunião do CNA vigência em 01/01/2010) Rol de Procedimentos Médicos Unimed Manual de Intercâmbio Nacional (MIN) Referências Éticas Junta Médica Presencial

20 Documentação Regulamento da Junta Médica Intercâmbio Processo Junta Médica Intercâmbio Garantia de Constituição de Junta Médica Requerimento de Instauração de Junta Médica Carta convite Junta Médica MA Carta convite Junta Médica MT Termo Autorização Beneficiário Comunicação Junta Médica Intercâmbio Ata de Instauração de Junta Médica

21 Regulamento Junta Médica Intercâmbio Nacional Art. 2º. A Junta Médica no Intercâmbio Nacional do Sistema Unimed tem o objetivo de garantir a definição do impasse, no caso de situações de divergências médica a respeito de autorização prévia para beneficiário de uma Unimed (Origem) em regime de atendimento eventual ou transferência de risco em custo operacional na área de ação da Unimed Executora.

22 Regulamento Junta Médica Intercâmbio Nacional Art. 3º. A Junta Médica no Intercâmbio Nacional será constituída pelo médico solicitante ou outro nomeado pelo usuário, por médico da Unimed Executora (ou Unimed Origem, se esta assim o desejar) e por um terceiro, escolhido de comum acordo pelos dois profissionais acima nomeados.

23 Regulamento Junta Médica Intercâmbio Nacional 1º. Os três profissionais participantes da Junta Médica no Intercâmbio Nacional devem obrigatoriamente estar devidamente habilitados e registrados ou autorizados pelo Conselho Regional de Medicina do Estado, conforme Resolução CFM N 1.948, de 06 de julho de 2010, onde ocorrerá a prestação dos serviços pela Unimed Executora. 2º. A Unimed Origem poderá enviar profissional médico para representá-la na Junta Médica no Intercâmbio Nacional caso não desejar que médico da Unimed Executora a represente.

24 Regulamento Junta Médica Intercâmbio Nacional Art. 4º. A Junta Médica no Intercâmbio Nacional somente poderá ser instaurada quando permanecer o impasse entre a Unimed Origem e o médico solicitante a respeito de autorização prévia depois de esgotados todos os mecanismos regulatórios e todas as possibilidades de esclarecimento possíveis entre as partes. Parágrafo Único. Os mecanismos que antecedem a instauração de uma Junta Médica no Intercâmbio devem obrigatoriamente contemplar duas ou mais das seguintes opções: esclarecimentos entre médicos auditores das Unimeds Origem e Executora, avaliação de relatórios médicos, avaliação pericial do beneficiário, avaliação pericial de exames, segunda opinião presencial e/ou à distância.

25 Regulamento Junta Médica Intercâmbio Nacional Art. 5º. Estabelecido o impasse, a Unimed Origem deve obrigatoriamente preencher o Processo Junta Médica Intercâmbio, constando toda a fundamentação do seu posicionamento, e encaminhá-lo via Portal ou Fax ou Correio Eletrônico, solicitando a instauração da Junta Médica. Parágrafo Único. A argumentação da Unimed Origem deve estar fundamentada nas recomendações e deliberações do Colégio Nacional de Auditores da Unimed do Brasil, do Manual de Normas de Auditoria Médica e de Enfermagem da Unimed do Brasil e das Câmaras Técnicas: a de Medicina Baseada em Evidências e a de Oncologia.

26 Regulamento Junta Médica Intercâmbio Nacional Art. 6º. A Unimed Executora deve informar e orientar o beneficiário da Unimed Origem quanto à solicitação de constituição da Junta Médica, apresentando, para leitura e apreciação pelo beneficiário, os termos de Garantia de Constituição de Junta Médica e de Requerimento de Instauração de Junta Médica. 1º. A Junta Médica no Intercâmbio Nacional só poderá ser instaurada mediante a assinatura do beneficiário nestes dois termos. 2º. O prazo recomendado entre o preenchimento dos dois termos pelo beneficiário e a instauração da Junta Médica no Intercâmbio Nacional é de quinze dias.

27 Esclarecimentos Jurídico Unimed Brasil Beneficiário não permite a junta como proceder? Não pode-se obrigar o cliente a submeter-se a uma junta médica. O que deve ser feito é orientá-lo de forma adequada para entendimento do objetivo da junta que é avaliar a adequação do procedimento ou tratamento a que vai se submeter.

28 Esclarecimentos Jurídico Unimed Brasil Beneficiário se recusa a ser examinado pela junta como proceder? Nada pode ser feito, além de orientar o beneficiário de forma adequada para entendimento do objetivo da junta que é avaliar a adequação do procedimento ou tratamento a que vai se submeter.

29 Esclarecimentos Jurídico Unimed Brasil Tempo recomendado entre a notificação do beneficiário e a instauração da junta médica? Prazo máximo de 15 dias, embora alguns casos não poderão esperar tanto.

30 Esclarecimentos Jurídico Unimed Brasil Enviar material prévio para o médico terceiro analisar? Poderá ser enviado, a critério do médico terceiro.

31 Esclarecimentos Jurídico Unimed Brasil Declaração de ciência do beneficiário próprio punho? Testemunha? Jurídico elabora? Não há a necessidade de ser de próprio punho e nem de testemunha.

32 Definições Origem pode enviar médico próprio para ser seu representante desde que devidamente registrado no CRM do estado onde o serviço será prestado. Despesas por conta da Unimed Origem.

33 Definições Médico assistente recusa comparecer à Junta Médica: Informar ao beneficiário e solicitar que o mesmo indique outro profissional Unimed Executora deve comunicar a infração ética cometida pelo médico assistente ao CRM

34 Rol de Procedimentos Unimed Junta Médica (três ou mais profissionais) destinase ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional 3B (R$ 95,20) Junta Medica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme Resolução CONSU nº 8 R$ 240,00

35 Manual de Intercâmbio Nacional Junta Médica É formada por dois ou mais médicos encarregados de avaliar condições de saúde, diagnóstico, prognóstico, terapêutica, dentre outros, que pode ser solicitada pelo paciente, familiares ou mesmo proposta pelo médico assistente. Quando com finalidade específica, administrativa, tem a missão de avaliar condições laborativas ou não e, assim, fundamentar decisões de admissão, retorno ao trabalho, afastamento para tratamento ou aposentadoria.

36 Manual de Intercâmbio Nacional A junta médica, conforme legislação vigente, poderá ser solicitada pela Unimed Origem quando houver divergência médica, utilizando os formulários definidos pelo Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed. Este procedimento será pago pela Unimed Origem, de acordo com os valores estabelecidos no Rol de Procedimentos Médicos Unimed, editado pela Unimed do Brasil vigente na data do atendimento. A Unimed executora não poderá recusar constituir junta médica.

37 Junta Médica Intercâmbio Nacional Presencial Divergência médica estabelecida Junta examina paciente ou solicita exames, se necessário Ata de Instauração com parecer da Junta Médica Unimed Origem encaminha Processo JMI (solicitação de JMI) Reunião da Junta Médica Unimed Executora comunica Unimed Origem Unimed Executora informa e orienta beneficiário Unimed Executora organiza a Junta e comunica Unimed Origem Unimed origem emite guia de acordo com parecer da Junta Médica Unimed Origem define seu representante Unimed Executora convida médico assistente e médico terceiro

38 PC CFM n 15/1995 Por junta médica, latu sensu, entendese 2 ou mais médicos encarregados de avaliar as condições de saúde, diagnóstico, prognóstico, terapêutica, etc, que pode ser solicitada pelo paciente ou familiares, ou mesmo proposta pelo médico assistente.

39 PC CFM n 34/2002

40 PC CFM n 18/2006 INTERESSADO: Tribunal Regional Federal da 5ª Região ASSUNTOS: Avaliação de atestado médico sem a presença do periciando; 3. Realização de junta médica sem a presença do funcionário requerente e composição de junta médica; RELATOR: Cons. José Hiran da Silva Gallo

41 PC CFM n 18/2006 EMENTA:... Os atestados médicos só podem ser homologados quando o médico perito e/ou membro de junta médica examinar diretamente o paciente, sob pena de infringir os postulados éticos da profissão. Se o regulamento estabelece que a junta médica será composta por três membros, não tem validade o ato praticado por apenas dois profissionais, por não preencher os requisitos formais. Não pode um membro da junta médica assinar posteriormente o laudo como se tivesse efetivamente participado do ato. Nada impede que por ordem administrativa a inspeção seja realizada após recomposta a junta médica. Porém, o laudo pericial exarado pela mesma deve conter rigorosamente os dados clínicos e patológicos constatados na data em que o paciente foi submetido à perícia....

42 Resolução CFM n 1931/09 Novo Código de Ética Médica É vedado: Art. 39 Opor-se à realização de junta médica ou segunda opinião solicitada pelo paciente ou por seu representante legal.

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44 RN ANS Nº 226 / NIP Institui o procedimento de Notificação de Investigação Preliminar - NIP e altera a redação do art. 11 da Resolução Normativa - RN nº 48, de 19 de setembro de 2003 Art. 10 Na hipótese de confirmação da negativa de cobertura pelo consumidor ou interlocutor, a operadora será notificada, conforme modelo do anexo I, para que, no prazo de até 5 (cinco) dias úteis, apresente resposta à notificação

45 RN ANS Nº 226 / NIP Art. 21 Nas hipóteses em que a operadora ofertar a junta médica prevista no inciso V do art. 4º da Resolução CONSU nº 8, de 4 de novembro de 1998, a comprovação da oferta deverá ser feita no prazo estabelecido pelo art. 10 desta RN, ficando a operadora obrigada a comunicar à ANS a decisão da junta médica, no prazo de 1 (um) dia útil, a contar do proferimento da decisão

46 RN ANS Nº 226 / NIP 1º Sendo a decisão da junta médica pela obrigatoriedade de cobertura, a operadora deverá comprovar a sua autorização quando da comunicação à ANS da decisão da junta médica 2º Caso a operadora não comprove a autorização, a demanda será encaminhada para abertura de processo administrativo para apuração de infração, após comunicação às partes 3º Sendo a decisão da junta médica pela não obrigatoriedade de cobertura, a demanda será arquivada, após comunicação às partes

47 Resolução CFM N 1.948/2010 Art. 1º O médico que venha a exercer a medicina em outra jurisdição, temporariamente e por período inferior a 90 (noventa) dias, deverá requerer visto provisório ao presidente do Conselho Regional de Medicina daquela localidade, apresentando a carteira profissional de médico para o assentamento e assinatura da autorização na mesma. 1º O período de 90 (noventa) dias referido no caput do artigo fica limitado ao exercício financeiro anual, com início em março e validade até o mesmo mês do ano seguinte. 2º A concessão do visto provisório será para o período de 90 (noventa) dias corridos, de forma contínua e em uma única vez, salvo nos casos estabelecidos no artigo 2º desta resolução.

48 Resolução CFM N 1.948/2010 Art. 2º Aos médicos peritos, auditores, integrantes de equipes de transplante e aqueles integrantes de equipes médicas de ajuda humanitária em caráter beneficente, pertencentes a entes públicos, empresas de âmbito nacional ou ainda aqueles contratados como assistentes técnicos em perícias cíveis e criminais, de modo temporário e excepcional, poderá ser concedido o visto provisório de forma fracionada, respeitado o período total de 90 (noventa) dias em um mesmo ano. 1º No caso do caput deste artigo a comunicação deverá ser feita por escrito (carta ou ofício), fax ou , pelo ente público ou privado, ao Conselho Regional de Medicina da base onde o médico trabalhe.

49 Resolução CFM N 1.948/2010 2º Quando a atividade for como assistente técnico o próprio médico fará a comunicação. 3º O Conselho Regional de Medicina da base comunicará ao Conselho destinatário o deslocamento do médico. 4º O Conselho Regional de Medicina destinatário dará a autorização e informará ao Conselho de origem este feito. 5º O Conselho de origem informará ao ente interessado ou assistente pericial a confirmação da autorização. 6º Este trâmite será registrado no prontuário do médico em ambos os Conselhos. 7º Deverá haver rigorosa fiscalização do cumprimento do prazo requerido, sendo proibido ao médico executar qualquer outra atividade que não a constante no requerimento. 8º É vedada a realização de perícias e auditorias por intermédio de quaisquer meios eletrônicos.

50 Resolução CFM N 1.948/2010 Art. 3º O médico que exerça a medicina de forma habitual em mais de um estado da Federação deverá requerer inscrição secundária, ainda que o somatório anual descontínuo não ultrapasse o período de 90 (noventa) dias. Art. 4º Esta resolução entra em vigor no prazo de 60 (sessenta dias) a partir da data de sua publicação.

51 Resolução CFM n 1956/10 Art. 6 Caso persista a divergência entre o médico assistente requisitante e a operadora ou instituição pública, deverá, de comum acordo, ser escolhido um médico especialista na área, para a decisão. 1 Esta decisão não deverá ultrapassar o prazo de cinco dias úteis, contados a partir do conhecimento do responsável pela arbitragem. 2 Cabe arbitragem mesmo nas situações de emergências, quando não for possível pré-autorização e tenha sido usado o material implantável, órtese ou prótese. 3º O médico que atua como árbitro tem direito a remuneração.

52 RN ANS Nº 259/2011 Dispõe sobre a garantia de atendimento dos beneficiários de plano privado de assistência à saúde e altera a Instrução Normativa IN nº 23, de 1º de dezembro de 2009, da Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos DIPRO Art. 3º A operadora deverá garantir o atendimento integral das coberturas referidas no art. 2º nos seguintes prazos: I consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia: em até 7 (sete) dias úteis; II consulta nas demais especialidades médicas: em até 14 (quatorze) dias úteis; III consulta/sessão com fonoaudiólogo: em até 10 (dez) dias úteis;

53 RN ANS Nº 259/2011 IV consulta/sessão com nutricionista: em até 10 (dez) dias úteis; V consulta/sessão com psicólogo: em até 10 (dez) dias úteis; VI consulta/sessão com terapeuta ocupacional: em até 10 (dez) dias úteis; VII consulta/sessão com fisioterapeuta: em até 10 (dez) dias úteis; VIII consulta e procedimentos realizados em consultório/clínica com cirurgião-dentista: em até 7 (sete) dias úteis;

54 RN ANS Nº 259/2011 IX serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial: em até 3 (três) dias úteis; X demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial: em até 10 (dez) dias úteis; XI procedimentos de alta complexidade - PAC: em até 21 (vinte e um) dias úteis; XII atendimento em regime de hospital-dia: em até 10 (dez) dias úteis; XIII atendimento em regime de internação eletiva: em até 21 (vinte e um) dias úteis; e XIV urgência e emergência: imediato.

55 PC CFM n 33/2011 INTERESSADO: Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas (SOBRAC) ASSUNTO: Questiona como o médico auditor deve proceder no caso de não concordância com o procedimento indicado pelo médico assistente RELATOR: Cons. Henrique Batista e Silva EMENTA: Não é permitido ao médico, na função de auditor, vetar ou modificar procedimentos propedêuticos e/ou terapêuticos indicados pelo médico assistente, sem que antes solicite as justificativas do mesmo, ressalvadas as situações de risco de morte ou dano grave ao paciente

56 PC CFM n 33/2011 CONCLUSÃO: Ante o exposto, entendemos que o médico, na função de auditor, não deve vetar ou modificar procedimentos indicados pelo médico assistente, ressalvadas as situações de risco de morte ou dano grave ao paciente, devendo, neste caso, fundamentar e comunicar por escrito o fato ao médico assistente. O modo ético de proceder, recomendável, ao encontrar irregularidades nas indicações do médico assistente, é manter entendimento com o mesmo, solicitando por escrito suas explicações para só então fundamentar suas observações, recomendações e conclusões, fazendo constar no documento sua assinatura e o número do seu registro no conselho regional de medicina

57 Parecer CREMEC Nº 21/2012 PROCESSO-CONSULTA: Protocolo nº 5235/12 ASSUNTO: RELAÇÃO MÉDICO AUDITOR/MÉDICO ASSISTENTE/JUNTA MÉDICA. INTERESSADA: DRA. JUSSARA BARBOSA DE FREITAS. PARECERISTA: CÂMARA TÉCNICA DE AUDITORIA. 1- Como deve proceder o médico auditor diante da seguinte situação: Em havendo divergência entre parecer de uma junta médica e a solicitação de um médico assistente sobre materiais e procedimentos cirúrgicos, que ações cabem ao auditor, para que não ocorram transgressões ao Código de Ética Médica?

58 Parecer CREMEC Nº 21/2012 CONCLUSÃO:... O médico, na função de auditor, deve, sempre que necessário, comunicar a quem de direito e por escrito suas observações, conclusões e recomendações. Em havendo divergência entre parecer de uma junta médica e a solicitação de um médico assistente não cabe ao médico na função de auditor nenhuma manifestação posterior à emissão de seu relatório. O resultado da junta médica quando solicitada pelo médico na função de auditor deve constar de novo relatório de auditoria que deve ser comunicado a quem de direito e por escrito.

59 Junta Médica Não Presencial CFM não se pronunciou claramente sobre esta forma de trabalho de junta médica ANS se pronunciou através da Nota Técnica 203/2012/GEAS/GGRAS/DIPRO/ANS, de 16 de agosto de 2012

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62 Quanto à aplicação da Resolução Consu n 8 e a instituição da junta, entende-se não ser necessário que se realize uma junta presencial, sendo importante, no entanto que todas as partes fundamentem sua posição,...

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66 ANS RN Nº 319/2013 Dispõe sobre a informação aos beneficiários acerca da negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista e acrescenta parágrafo único ao artigo 74 da Resolução Normativa - RN nº 124, de 30 de março de 2006, que dispõe sobre a aplicação de penalidades para as infrações à legislação dos planos privados de assistência à saúde.

67 ANS RN Nº 319/2013 Art. 2º Quando houver qualquer negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico ou cirurgião dentista, credenciado ou não, a operadora de planos privados de assistência à saúde deverá informar ao beneficiário detalhadamente, em linguagem clara e adequada, e no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas contados da negativa, o motivo da negativa de autorização do procedimento, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que a justifique.

68 ANS RN Nº 319/2013 1º Para atendimento ao beneficiário, deverão ser obedecidos os prazos máximos dispostos no art. 3º da RN nº 259, de 17 de junho de º É proibida a negativa de cobertura para os casos de urgência e emergência, respeitada a legislação em vigor. 3º Sem prejuízo do disposto no caput deste artigo, a partir de 1º de janeiro de 2014 a prestação da informação deverá atender ao Padrão TISS, disciplinado pela RN nº 305, de 5 de outubro de 2012.

69 ANS RN Nº 319/2013 Art. 3º Uma vez cientificado da negativa, o beneficiário poderá solicitar que as informações prestadas na resposta de que trata o art. 2º sejam reduzidas a termo, por correspondência ou por meio eletrônico, conforme sua escolha. 1º O encaminhamento da resposta por escrito deverá observar o prazo máximo descrito no caput do art. 2º. 2º O interessado ou representante legal poderá efetuar a solicitação prevista no caput deste artigo, devendo ser respeitado o sigilo médico.

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71 Junta Não Presencial Adequação da documentação: Regulamento da Junta Médica Intercâmbio Processo Junta Médica Intercâmbio Garantia de Constituição de Junta Médica Requerimento de Instauração de Junta Médica Carta convite Junta Médica Não Presencial MA Carta convite Junta Médica Não Presencial MT Fundamentação Médico Assistente Parecer Médico Terceiro Conclusão Junta Médica Não Presencial

72 Junta Não Presencial Adequação do fluxo Divergência médica estabelecida entre Unimed Origem e solicitante Unimed Origem encaminha Processo JMI (solicitação de JMI) Unimed Executora/Origem encaminha documentação para médico terceiro Unimed Executora/Origem documenta conclusão Unimed Executora comunica Unimed Origem Unimed Executora/Origem informa e orienta beneficiário Unimed Executora solicita parecer formal médico assistente Unimed origem emite guia de acordo com parecer da Junta Médica Unimed Executora convida médico assistente e médico terceiro

73 Junta Não Presencial Ferramentas: Correio eletrônico CHAT

74 Oportunidades Provimento de Médicos para a Terceira Opinião Papel federativo Criação de Câmaras Técnicas de Especialidades Unimed, com médicos indicados pelas Unimeds, não necessariamente auditores, para que possam oferecer médicos terceiros em todo o país Confederação Disponibilização de médicos de notório saber para emissão de terceira opinião Federações Interfederativas/Regionais/Estaduais Facilidade por presença em capitais ou cidades polo e acesso mais direto às Sociedades de Especialidades e/ou Universidades Federais de Medicina

75 Oportunidades Desenvolvimento de software Ausência de necessidade de requisição de junta médica pelo beneficiário Contato telefônico com a ANS evidenciou que o beneficiário não precisa requisitar ou autorizar a junta médica Unimed antecipar tutela para realizar junta médica em casos que se apresentam com potencial risco para a Unimed e beneficiário

76 Necessidades Disponibilidade do auditor Cumprir o rito de auditoria Comunicação direta Fundamentação técnica Fundamentação legal Fundamentação regulatória Informatização Grande agilidade Bom Senso

77 Benefícios Junta Médica Caráter educativo Caráter inibitório Evita NIP e multa junto a ANS Minimiza risco de liminar

78 O juiz da 3ª Vara Cível de Xxxxx, C.A.T.S., deferiu pedido de antecipação de tutela para determinar UNIMED Xxxxx que autorize e custeie, no prazo de 48 horas, todos os materiais necessários para a realização da intervenção médico-cirúrgica para tratamento de hérnia de disco, bem como as demais solicitações prescritas ao tratamento de um paciente. Em caso de descumprimento, o magistrado fixou aplicação de multa diária no valor de R$ 500,00 até o limite de R$ 15 mil, a contar da intimação da presente decisão. Após sofre por vários dias com fortes dores nas costas, que, segundo ele, se agravaram a ponto de não suportar sequer a realização de fisioterapia e não havendo mais resposta aos medicamentos prescritos, realizou diversos exames, sendo constatado, em 29 de maio de 2012, ser portador de Espondilose Lombar, com indicação para que fosse submetido a procedimento cirúrgico para tratamento de hérnia de disco. De acordo com os autos do processo, o paciente afirma ser usuário do plano de saúde na modalidade empresa, na condição de dependente, sendo titular sua esposa. Afirma estar em dia com os pagamentos, visto que são realizados diretamente no contracheque da titular.

79 No entanto, o plano de saúde, negou a realização do procedimento prescrito pelo médico, que priorizou por uma cirurgia minimamente invasiva, por trazer ao paciente melhores resultados e condições de recuperação. Diante da solicitação do procedimento, uma junta médica foi criada para discutir a viabilidade da cirurgia ou não, sendo decidido por maioria pelo indeferimento, especialmente pelo fato de que não estaria o procedimento acobertado pelo plano de saúde e os materiais solicitados não constariam de tabela. Neste caso, o magistrado entendeu que o médico prescreveu a realização da intervenção médico-cirúrgica, para realização de procedimento de tratamento de hérnia de disco da forma menos invasiva possível em virtude dos melhores prognósticos de resultado que se possa obter. (...) entendo ser cabível o deferimento da tutela específica requerida. De fato, a não antecipação dos efeitos da tutela neste caso, terá efeitos irreversíveis à saúde do demandante, podendo, inclusive, agravar sua saúde, portanto, em total afronta ao seu direito à vida, assegurado pelo art. 5º, caput, da CF, destacou o juiz.

80 Unimed FESP Juntas realizadas em 2012 Número 96 Valor total solicitado R$ ,77 Valor total liberado R$ ,42 Valor total negado R$ ,35 Valor total gasto com junta R$ ,83 Economia total R$ ,52 Todas as juntas foram presenciais (médico terceiro foi indicado pela FESP) Gasto médio por junta: R$ 3.662, 85 Especialidades envolvidas: neurocirurgia (83%), ortopedia (14%) e craniomaxilofacial (3%) Economia real de 77%

81 Unimed Federação Paraná Tipo Não presencial Número Favorável Unimed Favorável Solicitante Gasto Médio R$ 2.350,00 Êxito em 52% Especialidades envolvidas: neurocirurgia, ortopedia, craniomaxilofacial e ginecologia

82 Unimed Ribeirão Preto Tipo Número Favorável Unimed Favorável Solicitante Gasto Médio Presencial* R$ 1.000,00 Não presencial** R$ 1.500,00 * Valor de R$ 500,00 por participante (solicitante e terceiro) ** Terceira opinião realizada em São Paulo, com exame do beneficiário. Valor da consulta com médico terceiro foi de R$ 1.500,00. Não informadas outras despesas.

83 Unimed Federação RJ Ano Número Favorável Unimed Integral Favorável Unimed Parcial Favorável Solicitante Integral Total Todas as juntas foram presenciais (médico terceiro faz avaliação presencial do beneficiário) Êxito em 70% dos casos Gasto médio por junta: R$ 800,00 Especialidades envolvidas: cirurgia da coluna e ortopedia

84 Caso Unimed Federação RJ Solicitação do médico assistente: Tratamento cirúrgico de hérnia discal lombar em dois níveis (L4-L5; L5-S1), e associação de artrodese lombar com parafusos pediculares e hastes Resultado da primeira RM: Hérnia discal extrusa em L5-S1 Pequena hérnia discal em L4-L5

85 Caso Unimed Federação RJ Parecer da segunda opinião: De acordo com o tratamento cirúrgico da hérnia, sem artrodese Réplica do médico assistente: Desta forma, em virtude da negativa da operadora, baseado no laudo de outro profissional, prefiro não realizar o procedimento de forma imposta, pois estaria colocando em risco meu trabalho e de equipe

86 Caso Unimed Federação RJ Audiência de Conciliação Proposta a conciliação, a mesma não foi possível, neste momento. Pelo MM. Dr. Juiz foi proferida a seguinte DECISÃO: Defiro o sobrestamento do presente feito pelo prazo de quinze dias, para a análise do caso, por uma junta médica, sem ônus para o Autor, sendo que, se o médico do Autor não concordar em participar da junta médica, fica autorizada o Autor a escolher qualquer neurocirurgião da sua confiança, para participar da mesma, sendo tal despesa custeada pela ré. Decorrido o prazo, com ou sem manifestação, venham os autos conclusos.

87 Caso Unimed Federação RJ Laudo da segunda RM (solicitada pela junta médica): Pequena hérnia discal em L4-L5 e diminuta em L5-S1 Parecer da junta médica: A avaliação clínica do paciente não apresentava alterações neurológicas Os exames apresentados estavam antigos, sendo solicitados novos exames

88 Caso Unimed Federação RJ Parecer da junta médica: Os novos exames realizados por solicitação da junta evidenciavam: a) radiografia dinâmica com laudo que NÃO evidenciava instabilidade mecânica b) ressonância magnética que demonstrou melhora com redução do tamanho da protrusão discal L4-L5, e reabsorção da extrusão L5-S1 Considerando os fatos expostos acima, a junta médica resolve que não existe recomendação para o tratamento cirúrgico proposto pelo médico assistente

89 Não é tão difícil quanto parece!

90 Junta Médica no Intercâmbio Conhecer e se Convencer Convencer e se Comprometer Comprometer e Agir

91 Utilizar as ferramentas corretamente

92

93 Muito obrigado!