UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE UNIVALE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FACS CURSO DE FARMÁCIA

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1 0 UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE UNIVALE FACULDADE DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - FACS CURSO DE FARMÁCIA Cássio José Cota Vianna Célio da Silva Araújo Franco Rilder Rocha Lucarelli Samuel Moura Guerra AVALIAÇÃO DAS PRESCRIÇÕES CONTENDO OMEPRAZOL E ASSOCIAÇÕES NA FARMÁCIA PÚBLICA DE GOVERNADOR VALADARES Governador Valadares 2010

2 1 CÁSSIO JOSÉ COTA VIANNA CÉLIO DA SILVA ARAÚJO FRANCO RILDER ROCHA LUCARELLI SAMUEL MOURA GUERRA AVALIAÇÃO DAS PRESCRIÇÕES CONTENDO OMEPRAZOL E ASSOCIAÇÕES NA FARMÁCIA PÚBLICA DE GOVERNADOR VALADARES Monografia para obtenção do grau de bacharel em Farmácia, apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce. Orientadora: Claudine Pereira Menezes Co-orientadora: Maria José Morato Governador Valadares 2010

3 2 CÁSSIO JOSÉ COTA VIANNA CÉLIO DA SILVA ARAÚJO FRANCO RILDER ROCHA LUCARELLI SAMUEL MOURA GUERRA AVALIAÇÃO DAS PRESCRIÇÕES CONTENDO OMEPRAZOL E ASSOCIAÇÕES NA FARMÁCIA PÚBLICA DE GOVERNADOR VALADARES Monografia para obtenção do grau de bacharel em Farmácia, apresentada à Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce. Governador Valadares, de de. Banca Examinadora: Prof. Claudine Menezes Rodrigues Pereira Universidade Vale do Rio Doce Prof. Pós-Dr. Maria José Morato Universidade Vale do Rio Doce Mr. Rafael Silva Gama Universidade Vale do Rio Doce

4 3 AGRADECIMENTO(S) Agradecemos primeiramente a Deus por ter guiado e orientado durante está árdua caminhada. Aos familiares por dar incentivo e ajuda durante toda esta jornada, por ser a fonte de confiança e respeito nas horas difíceis. Agradecemos a nossa orientadora Claudine Menezes por dar auxilio e informações durante a realização deste trabalho. Agradecemos a nossa co-orientadora Maria José Morato por toda dedicação, incentivo e compreensão, além de toda receptividade, auxilio e disposição prestada para conclusão deste trabalho. Aos Farmacêuticos da Policlínica Central, Suzana Maria Byrro e Bruno Costa Pinto por dar suporte e incentivo a pesquisa. A todos que, de alguma forma contribuíram para que este trabalho fosse possível.

5 4 RESUMO O Omeprazol é um fármaco usado para o tratamento de diversas patologias relacionadas a distúrbios de hipersecreção de ácido pelas células parietais gástrica, através da inibição da bomba de prótons e consequente inibição ácida. Seu uso irracional vem preocupando autoridades sanitárias de todo mundo (ANVISA-Brasil, FDA-USA, INFARMED-Portugal) quanto à segurança do seu uso, além da vendas alarmantes publicadas. O presente trabalho visa revisar os possíveis riscos do uso abusivo de omeprazol, riscos quanto ao uso contínuo, bem como a avaliação das prescrições de uma farmácia pública de Governador Valadares. Nesta análise, foram avaliadas prescrições, durante o mês de abril de 2010, destas receitas possuíam a prescrição de omeprazol, representando 11,27% das totais analisadas. Aspectos preocupantes referente à prescrição do medicamento são também relevantes como: 47,63% de prescrição do modo de uso incorreto, 47,24% de prescrição de uso contínuo do fármaco, além dos grandes números de medicamentos prescritos concomitantemente com omeprazol, que podem sofrer interações. Preocupações quanto à interferência deste medicamento na nutrição, possíveis risco de desenvolvimento de neoplasias, infecções intestinais, além de outros parâmetros referentes ao uso a longo prazo do omeprazol mostram-se significantes. Mediante aos estudos e a pesquisas, conclui-se que por mais que este medicamento pareça seguro, precisa-se avaliar seus riscos, pois, estudos são divulgados todos os dias, e as informações estão cada vez mais disponíveis referentes a seu uso. Palavras-chaves: Omeprazol. Prescrições omeprazol. Uso Irracional de omeprazol.

6 5 RESUMEN El omeprazol és un medicamento que se usa para el tratamiento de diversas patologías relacionadas con trastornos de hipersecreción de ácido gástrico por las células parietales a través de la inhibición de la bomba de protones y la consiguiente inhibición de ácido. Su irracional viene preocupante de las autoridades de salud del mundo (ANVISA-Brasil, FDA- Estados Unidos, INFARMED-Portugal) sobre la seguridad de su uso, además de ventas alarmantes publicado. Este trabajo se pretende revisar los posibles riesgos del uso indebido de omeprazol, los riesgos sobre el uso continuo y la evaluación de necesidades de un público farmacia de Governador Valadares. Este análisis fueron evaluados los 13,650 requisitos durante el mes de abril de 2010, estas recetas tenían la prescripción de omeprazol, que representa el 11,27% del total que se analizan. Aspectos preocupantes sobre la prescripción de la medicina son también pertinentes como: prescripción de 47.63% de uso indebido, el plazo de prescripción de 47.24% de uso continuo de la droga, además de la gran cantidad de medicamentos recetados simultáneamente con omeprazol, que pueden sufrir las interacciones. Preocupaciones acerca de la interferencia de este medicamento en la alimentación, el posible riesgo de desarrollo de los tumores, infecciones intestinales y otros parámetros relativos al uso a largo plazo de omeprazol son significativos. A través de estudios y encuestas, se concluye que por más que este medicamento parece segura, tendrá que evaluar sus riesgos, por lo tanto, los estudios se publican todos los días, y la información está cada vez más disponible para su uso. Palabras clave: Omeprazol. Requisitos de omeprazol. Uso irracional de omeprazol.

7 6 LISTA DE FIGURAS Figura 1 Estrutura do Omeprazol...17 Figura 2 Esquema da farmacoterapia sobre as células parietais do lúmen estomacal...17 Figura 3 Ativação do Omeprazol...20

8 7 LISTA DE GRÁFICOS Gráfico 1 - Representação gráfica da quantidade de prescrições...34 Gráfico 2 - Representação gráfica das receitas com medicamentos controlados...34 Gráfico 3 - Quantificação de prescrições contendo omeprazol no mês de abril...35 Gráfico 4 - Quantificação de prescrições de omeprazol nos dias de desabastecimento...35 Gráfico 5 - Representação do Pedido de Omeprazol de Abril/2009 à Abril/ Gráfico 6 - Representação da Demanda de Omeprazol de Abril/2009 à Abril/ Gráfico 7 - Representação da Avaliação do Modo de Uso...40 Gráfico 8 - Representação das prescrições de medicamentos controlados associados a omeprazol...45 Gráfico 9 - Representação dos Principais AINES associados com o omeprazol...47 Gráfico 10 - Interações medicamentosas com omeprazol...48 Gráfico 11 - Representação quantidade de prescrições com uso contínuo e não-contínuo...55

9 8 LISTA DE SIGLAS AAS Ácido Acetilsalicílico AINES Antiinflamatórios Não-Esteroidais ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária COX Cicloxigenase DDD Dose Diária Definida DRGE Doença do Refluxo Gastroesofágico ECL Células enterocromafins FDA Food and Drug Administration IBPs Inibidores da Bomba de Prótons OR Odds Ratio RENAME Relação Nacional de Medicamentos Essenciais RAMs Reações Adversas Medicamentosas SDA Sangramento Digestivo Alto SUS Sistema Único de Saúde TERIS Sistema de Informação sobre Agentes Teratogênicos

10 9 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO OBJETIVO GERAL ESPECÍFICOS JUSTIFICATIVA REVISÃO BIBLIOGRÁFICA DESCOBERTA E DESENVOLVIMENTO DO OMEPRAZOL CONCEITO E MECANISMO DE AÇÃO FARMACOCINÉTICA Absorção e Distribuição Metabolismo Excreção FARMACODINÂMICA USOS TERAPÊUTICOS Doença por Refluxo Gastroesofágico (DRGE) Doença Ulcerosa Peptídica Gastrinoma e outros distúrbios de hipersecreção Tratamento dispéptico empírico Tratamento e profilaxia de sangramento digestivo alto POSOLOGIAS E MODO DE USO EFEITOS ADVERSOS Efeitos Cardiovasculares Efeitos Dermatológicos Efeitos no Sistema Nervoso Efeitos no Sistema Respiratório Efeitos no Trato Gastrintestinal (TGI) Efeitos no Sistema Urinário Efeitos Hematológicos PRECAUÇÕES Gravidez Lactação...27

11 Idosos Insuficiência Hepática Insuficiência Renal População da Ásia DESENVOLVIMENTO METODOLOGIA Procedimentos Cuidados Éticos RESULTADOS E DISCUSSÃO OMEPRAZOL EM NÚMEROS AVALIAÇÃO DO MODO DE USO PRESCRITO Modo de uso Correto Modo de uso Incorreto Modo de uso sem indicação Informações sobre o modo de uso INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Cetoconazol e Itraconazol Digoxina Glibenclamida Fenitoína e Hidantoína Carbamazepina Antiinflamatórios Não-Esteroidais (AINES) Bloqueadores dos canais de cálcio (Nifedipina, Amlodipina, Nisoldipina e etc.) Outras Interações Medicamentosas Varfarina Imipramina Diazepam Clopidogrel REAIS USOS TERAPÊUTICOS Benefício Definido Doença peptídica Doença do Refluxo Gastresofágico (DRGE) Beneficio Questionável Sugerida ineficácia e Risco...53

12 USO CONTÍNUO DE OMEPRAZOL Preocupações gerais em ambientes hospitalares Nutrição Vitamina B Vitamina C Ferro Cálcio Hipergastrinemia Infecções Intestinais Problemas Cardíacos CONCLUSÃO...64 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...65 ANEXO - AUTORIZAÇÃO POR PARTE DO GESTOR MUNICIPAL DE SAÚDE...69

13 12 1 INTRODUÇÃO O omeprazol é um fármaco muito utilizado na terapia de distúrbios relacionados à acidez gástrica, como as úlceras peptídicas, dispepsias, doenças do refluxo gastroesofágico (DRGE) e etc., este fármaco se encontra na classe dos Inibidores da Bomba de Prótons (IBPs), no qual há redução da acidez gástrica por bloqueio da bomba de prótons (H + /K + ATPase) na superfície das células parietais gástricas, inibindo a secreção de ácido para o lúmen estomacal (GARCÍA-GARCÍA, 2007). Possivelmente os IBPs representam um dos grupos farmacológicos mais prescritos, tanto nas consultas de atenção primária, como em algumas de atenção especializada. Segundo vários estudos a utilização deste fármaco vem aumentando consideravelmente nos últimos anos em todo mundo, sobretudo, nos países ocidentais e nos Estados Unidos; com isso, diversas consequências sucedem como: a utilização incorreta do fármaco, potentes interações medicamentosas, modificação da fisiologia corporal, enormes gastos farmacêuticos, dentre outros. Surge daí a importância de se conhecer a farmacologia, as interações farmacológicas que podem surgir com a utilização deste medicamento e os possíveis riscos que o uso contínuo deste fármaco pode promover no organismo. Não diferente do padrão mundial que se encontra a dispensação deste medicamento, o uso do omeprazol pela rede pública do município de Governador Valadares vem aumentando consideravelmente, muitas vezes de forma irracional, devido ao atendimento de múltiplas especialidades ao mesmo paciente. Neste sentido, prescrições múltiplas do mesmo medicamento podem acontecer, gerando uma dificuldade da avaliação de risco a curto e a longo prazo de administração. Vários são os informes publicados para a conscientização médica sobre o uso indiscriminado desta medicação: em dezembro de 2004 a Organização Pan-Americana da Saúde lançou um informe, alertando sobre o uso racional deste medicamento. Recentemente em junho de 2009, a Secretaria Municipal da Saúde de São Paulo lançou um alerta terapêutico sobre o uso racional de omeprazol. A Food and Drug Administration (FDA-USA), a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA-Brasil), INFARMED-Portugal dentre outras instituições de Vigilância Sanitária pelo mundo, vêm se preocupando quanto às vendas de omeprazol, sobretudo quanto ao uso irracional. Partindo de tais pressupostos, faz-se necessário investigações sobre a dispensação irracional e sobre os possíveis riscos que esta medicação possa oferecer, baseando-se em

14 13 revisões bibliográficas e avaliação das prescrições em uma Farmácia Pública do Sistema Único de Saúde (SUS), no município de Governador Valadares.

15 14 2 OBJETIVOS 2.1 GERAL Avaliar os índices quantitativos e qualitativos do omeprazol nas prescrições médicas e analisar os possíveis riscos do uso irracional deste medicamento, através de revisão bibliográfica. 2.2 ESPECÍFICOS: analisar itens qualitativos do receituário (tempo em que o medicamento está sendo prescrito; medicamentos que mais sofrem interações; modo de uso e posologia); avaliar os itens quantitativos do receituário (número de prescrições, interações medicamentosas, prescrições com omeprazol, prescrições de medicamentos controlados com omeprazol); pesquisar a influência deste medicamento na fisiologia corporal a curto e a longo prazo de administração; investigar as informações farmacológicas, toxicológicas e clínicas sobre o uso do omeprazol, na literatura farmacológica; analisar os possíveis riscos do uso irracional de omeprazol, comparando as prescrições com a literatura.

16 15 3 JUSTIFICATIVA O omeprazol é um fármaco que está sendo muito utilizado pela população mundial. Não diferente deste padrão, um enorme contingente de receituário com este fármaco é recebido diariamente no serviço de dispensação pública da farmácia do SUS, no município de Governador Valadares. Sendo assim, há necessidade da busca de uma análise dos possíveis riscos que o uso irracional deste medicamento possa promover à população que o utiliza, ressaltando a importância da avaliação das interações medicamentosas e da influência deste medicamento na fisiologia corporal. Vários são os estudos que levantam sobre a segurança do uso contínuo do omeprazol, no manejo das doenças peptídicas, relacionadas a distúrbios na acidez gástrica. Todos mostram grande preocupação com os efeitos a longo prazo, devido a vários fatores como: a hipergastrinemia, aumento do ph estomacal, influências na nutrição dentre outros efeitos que afetam a fisiologia corporal normal. Assim é necessário avaliar a relação risco-benefício deste, em todos os pacientes, principalmente àqueles que utilizam a polifarmácia; ou mesmo, avaliar a relação da prescrição deste medicamento, em comparação com as indicações previstas pelos documentos oficiais, analisar a forma e o contingente que este medicamento está sendo prescrito, e seus efeitos a longo prazo de administração.

17 16 4 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 4.1 DESCOBERTA E DESENVOLVIMENTO DO OMEPRAZOL Descoberto em 1978, sua elaboração era alvo de estudos desde alguns anos atrás. Logo quando os antagonistas de receptores H 2 foram introduzidos, o Dr George Sachs aventou a hipótese que a secreção de ácidos poderia ser controlada por um alvo comum, mais específico, a bomba de prótons. Assim, desde sua ideia em 1971 até 1978, vários cientistas colaboraram para a produção deste revolucionário produto farmacêutico, em uma pequena companhia farmacêutica na Suécia. A pesquisa iniciou-se na investigação dos imidazóis (cimetidina), onde foi adicionada ao benzimidazol, uma molécula de piridina-2-tioacetamina, assim foi criado uma nova classe de benzimidazóis substitutos, classe esta, que levaria mais tarde ao desenvolvimento do omeprazol. Foi descoberto em 1978, em 1983 e 1984 iniciaramse os testes em seres humanos, sendo sua comercialização aprovada em 1989, alcançando em 1999 vendas exorbitantes desta classe de medicamentos (KATZUNG, 2005). 4.2 CONCEITO E MECANISMO DE AÇÃO A bomba de prótons (H + K + -ATPase) é o mediador final da secreção de ácidos da membrana apical da célula parietal. Para que ocorra por tanto inibição da secreção ácida, vários inibidores específicos foram desenvolvidos para ela. Os IBPs são uma grande família de compostos benzimidazólicos substituídos, que se assemelham aos antagonistas dos receptores H 2 na sua estrutura, sendo o omeprazol (figura 1) uma mistura racêmica de isômeros R e S e o fármaco mais importante e utilizado desta família. Sua fórmula estrutural empírica é C 17 H 19 N 3 O 3 S, peso molecular de 345,42 mols, é uma base fraca lipofílica, pouco solúvel em água e é um fármaco disponível na forma oral ou mesmo em forma intravenosa para terapia relacionada a distúrbios da acidez (KATZUNG, 2005).

18 17 Figura 1 - Estrutura do Omeprazol Fonte: Autores do trabalho O omeprazol é um fármaco muito utilizado na farmacoterapia da acidez gástrica, úlceras peptídicas e DRGE; se encontra na classe dos IBPs, onde promove a redução da acidez gástrica por bloqueio da enzima H + /K + ATPase (figura 2) na superfície das células parietais gástrica, inibindo a secreção de ácido para o lúmen estomacal (GARCÍA-GARCÍA, 2007). Figura 2 - Esquema da farmacoterapia sobre as células parietais do lúmen estomacal Fonte: Brunton, Lazo, Parker (2006)

19 18 Os inibidores da bomba de prótons são pró-fármacos que exigem a ativação em ambiente ácido, porém são fármacos que só realizam sua ação quando absorvidos pelo sangue e transportados para o interior das células parietais. São cápsulas com grânulos de revestimento entérico e são fortemente degradados em ambientes cujo ph é baixo. Para impedir a degradação do omeprazol pelo ácido no lúmen gástrico, as formas posológicas orais são preparadas em diferentes formulações: fármacos de revestimento entérico contidos em cápsulas de revestimento entérico, comprimidos de revestimento entérico e fármaco em pó combinado com bicarbonato de sódio. O revestimento entérico é removido em meio alcalino do duodeno e o pró-fármaco que é uma base fraca, é absorvido e transportado (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006; HOWLAND; MYCEK, 2007). 4.3 FARMACOCINÉTICA Após sua administração oral na concentração de 20mg ou 40mg, atinge uma inibição da secreção gástrica em cerca de 1 hora, pico máximo em 2 horas, persistindo por até 72 horas a inativação da bomba de prótons. Esta inibição aumenta com a administração contínua da droga e atinge um platô em 4 dias consequentes de administração. Há uma inibição de cerca de 78% da bomba de prótons em 2 à 6 horas, 80% em 24 horas, numa administração da dose de 20mg por via oral, e cerca de 93% de inibição da secreção gástrica na dose de 40mg (PEREIRA; FONSECA, 2006) Absorção e Distribuição A absorção do pró-fármaco acontece no intestino, ou seja, a absorção deste fármaco é enteral. As cápsulas possuem grânulos com um revestimento para que não seja degradado pelo ácido estomacal. Ao chegar no intestino delgado sofre uma rápida absorção e atinge níveis plasmáticos rápidos em cerca de 1 à 3,5 horas, apresenta uma biodisponibilidade de 40 a 65%, meia-vida de 0,5 à 1 hora, porém, a inibição da secreção gástrica é cerca de 24 horas. Liga-se altamente as proteínas plasmáticas (cerca de 95%). Sua distribuição sanguínea segue um único alvo, o interior das células parietais e em seguida para os canalículos, onde sofre sua

20 19 ativação e posterior inibição da bomba de prótons (DRUGS.com, 2010; BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006; KATZUNG, 2005; RANG; DALE; RITTER, 2001) Metabolismo O omeprazol sofre um intenso metabolismo de primeira passagem sistêmico, principalmente pelas CYP hepáticas, as enzimas do citocromo P450, dentre elas, as principais isoenzimas envolvidas no metabolismo de fármacos são as CYPs: 1A2, 2C9, 2D6, 2E1 e 3A4. A oxidação hepática atua como um papel central no metabolismo de diversos fármacos, favorecendo sua ação (metabólitos ativos) ou inibindo seu potencial farmacológico (metabolitos inativos). Estas enzimas podem ou não ser expressas na população em geral, a expressão destas isoenzimas está relacionado a diversos fatores, entre eles: genéticos, ambientais e a administração de certos fármacos. Particularmente a CYP2C19 é a enzima mais afetada e inibida, correlacionando-se a um metabolismo lento do omeprazol, contribuindo para uma maior eficácia e/ou toxicidade desse fármaco, pois, a inibição da sua atividade resulta na acumulação da substância e dos metabólitos sulfenamidas. As isoenzimas CYP2C19, CYP3A4, CYP1A2 são afetadas com a administração do omeprazol, pois este atua inibindo e/ou induzindo suas expressões, o que resulta em aumento ou diminuição da biodisponibilidade de determinados fármacos ou mesmo do omeprazol, que pode gerar numa toxicidade ou diminuição dos efeitos da farmacoterapia, quando administrados concomitantemente (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006; GARCÍA- GARCÍA, 2007) Excreção É eliminado rápido e completamente através de seu metabolismo a produtos inativos. Alguns estudos revelam que a administração de uma dose tamponada de omeprazol, gera 77% de metabólitos inativos, que são excretados na urina e o restante encontra-se nas fezes e no plasma. (DRUGS.com, 2010; RANG; DALE; RITTER, 2001). Segundo Gómez et al. (1997),

21 20 60% dos metabólitos são excretados pela urina nas primeiras seis horas; nos quatro dias seguintes elimina-se cerca de 75-78% dos restantes. Aproximadamente 18-19% das doses administradas são excretadas nas fezes, depois de serem extraídos do plasma; os metabólitos são excretados por secreção biliar e expulsados pela membrana gastrointestinal. 4.4 FARMACODINÂMICA Os IBPs são pró-fármacos que exigem a ativação em ambiente ácido. Após a sua absorção na circulação sistêmica, o pró-fármaco difunde-se nas células parietais do estômago e acumula-se nos canalículos secretores de ácidos, onde é ativado pela formação de uma sulfenamida tetracíclica catalisado por prótons. A sulfenamida interage de modo covalente com os grupos sulfidrilas da bomba de prótons, inibindo irreversivelmente sua atividade (figura 3). A secreção de ácido só retorna após a síntese de novas moléculas da bomba e sua inserção na membrana luminal. Apesar de ter uma meia-vida de 0,5 a 1 hora, a administração diária de dose única de omeprazol afeta a secreção ácida durante 2-3 dias, devido seu acúmulo nos canalículos (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006; RANG, DALE, RITTER, 2001). Figura 3 - Ativação do Omeprazol Fonte: Brunton, Lazo, Parker (2006)

22 USOS TERAPÊUTICOS Indicado para uma gama de doenças peptídicas, o omeprazol é um fármaco utilizado para tratar toda e qualquer patologia relacionada a distúrbios de hipersecreção de ácido pelas células parietais do lúmen gástrico. Várias são as patologias as quais são indicadas o uso de omeprazol dentre elas: Doença por Refluxo Gastroesofágico (DRGE) Doença com sintomas comuns de pirose e regurgitação acomete cerca de 10% da população adulta. O omeprazol é indicado neste caso para redução dos sintomas esofagianos e extra-esofagianos Doença Ulcerosa Peptídica Várias são as situações que levam a doenças peptídicas, o omeprazol proporciona um alívio mais rápido dos sintomas e promove uma cicatrização mais rápida das ulcerações, as ulcerações mais comuns são: a) prevenção da recorrência de sangramento de úlceras peptídicas: em pacientes que possuem sangramento gastrintestinal agudo em consequência às úlceras peptídicas, o risco de recidiva do sangramento é alto, devido à formação de coágulo. A redução destes sangramentos acontece quando são administradas altas doses de omeprazol durante 3-5 dias na forma de infusão intravenosa contínua (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006; WANNMACHER, 2004); b) úlceras associadas a Helicobacter pylori: para úlceras associadas a H. pylori, existem dois objetivos terapêuticos: a cicatrização da úlcera e erradicação do microorganismo. A acidez gástrica diminui a eficácia de alguns antimicrobianos usados, o omeprazol atua como adjuvante para o tratamento das úlceras peptídicas e auxiliando na

23 22 erradicação da bactéria (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006; WANNMACHER, 2004); c) úlceras associadas aos Antiinflamatórios Não-Esteroidais (AINES): o omeprazol é usado em dois casos quanto à administração dos AINES, é utilizado para evitar complicações relacionada a úlceras, em consequência ao uso de AINES; e também utilizado para uma rápida cicatrização destas úlceras desde que o uso do AINE seja suspenso. O uso em longo prazo principalmente de Ácido Acetilsalicílico (AAS) está associado a um grave quadro o sangramento gastrintestinal, o omeprazol juntamente com antagonistas H 2 diminui bastante o risco de sangramento digestivo (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006; WANNMACHER, 2004) Gastrinoma e outros distúrbios de hipersecreção Todos os pacientes que possuem distúrbios relacionados à hipersecreção de ácido pelo lúmen estomacal, quando se administrava omeprazol, apresentam excelente eficácia no tratamento. Pacientes cujos gastrinomas apresentam metaplasia e não são ressecáveis apresentam um bom controle da ulceração gástrica quando tratados com omeprazol (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006; WANNMACHER, 2004) Tratamento dispéptico empírico Na prática clínica é comum o uso empírico de omeprazol para alívio de sintomas relacionados à acidez gástrica (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006; WANNMACHER, 2004).

24 Tratamento e profilaxia de sangramento digestivo alto Pacientes criticamente doentes ou que possuem alguma coagulopatia, apresentam sérios riscos de desenvolverem sangramentos digestivos. O uso de omeprazol na prática clínica é comum, porém sua eficácia questionável (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006; WANNMACHER, 2004). A revisão sobre os reais usos terapêuticos do omeprazol será considerada no item 6.4, onde buscou-se informações que justificam a utilização deste fármaco. 4.6 POSOLOGIAS E MODO DE USO O omeprazol apresenta-se nas concentrações 10, 20, 40mg na forma de cápsulas com grânulos de revestimento entérico ou pode ser encontrado na forma de pó para solução injetável na concentração de 40mg. Cada concentração e/ou via de administração é indicado de acordo com a patologia apresentada, bem como seu quadro clínico, às vezes indicado para a profilaxia. A concentração normalmente dispensada é a concentração de 20mg que gera uma boa relação custo/benefício para o indivíduo que o utiliza (MARTÍN-ECHEVARRÍA et al., 2008). 4.7 EFEITOS ADVERSOS Em geral os IBPs causam poucos efeitos adversos, sendo bem tolerados e extremamente seguros. Os efeitos indesejáveis mais comuns são: náuseas, dor abdominal, prisão de ventre, cefaléia, flatulência e diarreia que acomete cerca de 1 à 5% da população que o utiliza. Porém, pode resultar em efeitos adversos mais graves, seja por hipersensibilidade à fórmula ou por algum problema fisiológico. Os principais efeitos indesejáveis serão relatados de acordo com os diferentes órgãos e sistemas do corpo humano (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006; KATZUNG, 2005).

25 Efeitos Cardiovasculares Os efeitos cardiovasculares encontrados na população foram relatados principalmente em queixas após a comercialização do fármaco, não foram registrados em estudos in vitro ou in vivo. Os principais efeitos, raramente relatados, são: angina, taquicardia, bradicardia, palpitação, hipertensão e edema periférico (DRUGS.com, 2010; PEREIRA; FONSECA, 2006) Efeitos Dermatológicos Várias são as manifestações dermatológicas apresentadas em pacientes que utilizam o omeprazol, porém estes efeitos são menos frequentes, podendo ocorrer: exantema cutâneo, prurido, reações alérgicas, hipersensibilidades, petéquias, inflamação da pele. Outros efeitos adversos também podem aparecer como: anafilaxia, necrólise epidérmica tóxica, dermatite exfoliativa, alopécia, pele seca, hiper-hidrose e etc., porém são efeitos raramente encontrados (PEREIRA; FONSECA, 2006). O site drugs.com relata em sua página online, alguns estudos feitos sobre os efeitos adversos dermatológicos do omeprazol; o primeiro realizado em uma mulher de 71 anos, que após 3 semanas de uso de omeprazol 20mg diários, apresentou erupções cutâneas palpáveis em ambas as pernas, mãos e abdômen, acompanhada de prurido. As lesões de pele foram completamente resolvidas dentro de poucos dias após a descontinuação do tratamento. Outro estudo apresentado pelo drugs.com, foi o relato de caso de uma senhora de 81 anos, que após a administração de omeprazol 40mg por três dias, apresentou erupções eritematosas pruriginosas progressiva, que começou no dorso da mão e foi se espalhando para o rosto e membros inferiores, ela foi diagnosticada com dermatomiosite, o omeprazol foi substituído por ranitidina e após uma semana suas lesões dermatológicas diminuíram de forma significativa (DRUGS.com, 2010).

26 Efeitos no Sistema Nervoso Os efeitos sob o sistema nervoso central são também pouco frequentes, dentre eles: tontura, sonolência, cefaleia e astenia. Outros efeitos muito raros são relatados, e às vezes controversos em relação aos poucos frequentes como: insônia, confusão, alucinação, depressão, ansiedade e etc. (PEREIRA; FONSECA, 2006) Efeitos no Sistema Respiratório Poucos são os efeitos adversos relacionados ao uso de omeprazol, a dor torácica é a menos frequente, porém mais relatada. Aparece também tosse, epistaxe e dor na faringe, porém são efeitos raros e quase nunca frequentes (PEREIRA; FONSECA, 2006) Efeitos no Trato Gastrintestinal (TGI) Como o omeprazol é um fármaco que atua basicamente no TGI, os efeitos adversos são mais comuns nesta região, aparecem numa considerável parte da população que o utiliza, os mais comuns são: dor abdominal (5%), diarreia e náuseas (4%), flatulência e vômitos (3%), constipação (2%) e pirose. Há também presença de outros efeitos adversos raros ou muito raros relatados como: disfagia, anorexia, cólon irritável, distúrbios do paladar, boca seca, coloração anormal das fezes e etc. (DRUGS.com, 2010; PEREIRA; FONSECA, 2006) Efeitos no Sistema Urinário Foi relatado após a utilização de omeprazol quadros de proteinúria, hematúria e infecção do trato urinário, efeitos estes raros e pouco frequentes (PEREIRA; FONSECA, 2006).

27 Efeitos Hematológicos Os seguintes quadros hematológicos foram encontrados após a utilização de omeprazol: anemia, eosinofilia, leucocitose, pancitopenia e trombocitopenia; efeitos estes considerados como raros ou muito raros (PEREIRA; FONSECA, 2006). Outros efeitos adversos já foram relatados como: dor nas costas que acomete 1% da população que administra omeprazol, dor em articulações das pernas. Já foram relatados quadros de: ginecomastias, febre em crianças, hipoglicemia, hipocalcemia e vários outros efeitos adversos e/ou secundários, as maiorias destes efeitos não estão muito claros e estão muito mal estabelecidas as relações com uso de omeprazol (PEREIRA; FONSECA, 2006). Com o passar dos anos, novos estudos vão sendo feitos para garantir a segurança de todos os fármacos, inclusive o omeprazol. No geral, como já dito anteriormente, o omeprazol é um fármaco muito seguro e apresenta poucos efeitos adversos comprovados, e estes são efeitos comuns e com pouca representatividade de risco à saúde. 4.8 PRECAUÇÕES Alguns indivíduos estão mais propícios às interações medicamentosas ou às reações adversas dos medicamentos. Nestes pacientes a utilização dos medicamentos deve ser mais controlada ou mais estudada, antes que ocorra a prescrição. A utilização não controlada de medicamentos em certos indivíduos, com algum quadro patológico grave ou em alguma circunstância da vida (idosos, crianças, grávidas e etc.), pode levar sérios riscos à saúde, seja por aumento de expressividade dos efeitos adversos, das reações toxicológicas ou maior probabilidade de interações medicamentosas e etc. Sendo assim, no uso de qualquer medicação, o considerado grupo de risco (idosos, grávidas, crianças, pacientes com insuficiência renal, insuficiência hepática, pacientes imunossuprimidos, pacientes oncológicos), deve ser alertado e orientado, pois, estes pacientes necessitam de maior controle da relação risco/benefício da utilização de alguns medicamentos.

28 Gravidez Ao omeprazol foi atribuída a categoria de risco C da gravidez pelo FDA. Alguns estudos realizados em animais (ratos e coelhos) revelaram a evidência de morte embrionária e fetotoxicidade. Embora não haja qualquer dado que mostre esta relação em mulheres grávidas, o uso de omeprazol deve ser avaliado, e usado se for claramente necessário, uma vez que há divergência em relação às opiniões frente ao uso de omeprazol durante a gestação. Em estudos divulgados pelo site drugs.com, sobre o risco de teratogenicidade do omeprazol durante a gravidez, revelam que em revisões feitas pelo Sistema de Informação sobre Agentes Teratogênicos (TERIS), concluem que doses terapêuticas de omeprazol durante a gravidez demonstram um risco substancial de teratogenicidade. Todos os estudos apresentados pelo drugs.com concluem que o omeprazol está relacionado a más formações fetais em humanos, principalmente em gestantes que utilizaram omeprazol nos três primeiros meses de gestação. Apenas um estudo destacou que o omeprazol, na dose de 80mg, administrado por via oral em gestantes, cerca de 13 a 16 horas antes da cesariana, foi indetectável em amostras da veia umbilical de 16 dos 20 recém-nascidos, e não havia nenhum indício de efeitos adversos nestes (DRUGS.com, 2010) Lactação Embora não tenha sido relatada excreção considerável de omeprazol no leite humano, é recomendada pela indústria farmacêutica a interrupção da amamentação ou a interrupção da medicação, mesmo que a concentração seja insignificante, o risco de reações adversas pode aparecer no recém-nascido (DRUGS.com, 2010) Idosos Estudos revelam que não há diferenças entre a eficácia do omeprazol entre idosos e jovens, somente demonstra que a eliminação da droga pelos idosos é um pouco menor e

29 28 consequentemente a biodisponibilidade é maior. O bulário eletrônico da ANVISA indica que o omeprazol poderá ser usado em pacientes acima de 65 anos de idade, desde que observadas as contra-indicações, precauções, interações medicamentosas e reações adversas deste medicamento, pois, a população desta faixa etária se mostra mais sensível segundo estes critérios (DRUGS.com, 2010; ANVISA, 2010) Insuficiência Hepática Pacientes com insuficiência hepática no geral apresentam problemas relacionados à metabolização e depuração dos fármacos. São pacientes que necessitam de um controle mais específico das doses dos medicamentos, pois podem gerar ao indivíduo, toxicidade ou hiperatividade da medicação, porque o fármaco torna-se mais biodisponível, apresentando-se mais aos alvos de ação. A doença hepática reduz consideravelmente a depuração do omeprazol, por conseguinte nos pacientes com hepatopatias graves recomenda-se uma redução da dose da medicação, para que haja um controle da patologia gastrintestinal apresentada, sem que ocorra uma toxicidade, promovendo efeitos benéficos e sem prejuízos a saúde do paciente (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006) Insuficiência Renal Embora a insuficiência renal seja uma patologia considerável na promoção do controle de dosagem das medicações, na utilização de omeprazol, não se necessita um controle desta. A presença de insuficiência renal crônica não leva ao acúmulo do fármaco, com dose única de omeprazol ao dia. Assim não há necessidade da redução da dose do medicamento, pois não ocorrerá o acúmulo, mesmo que a excreção do medicamento esteja prejudicada (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006).

30 População da Ásia A expressão aumentada ou diminuída de certas CYPs hepáticas pode influenciar na metabolização das drogas, como citado anteriormente no item referente ao metabolismo do omeprazol, a expressão do genótipo da CYP2C19 que correlaciona-se ao metabolismo mais lento dos inibidores da bomba de prótons, pode resultar numa maior eficácia/toxicidade desta medicação. Os asiáticos possuem maior tendência a expressão deste genótipo e com isto a metabolização do omeprazol torna-se mais lenta, tendo assim a necessidade da redução da dose (BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006).

31 30 5 DESENVOLVIMENTO 5.1 METODOLOGIA Trata-se de um estudo farmacoepidemiológico transversal, descritivo e observacional. O levantamento de dados foi obtido por pesquisa de documentação indireta, pesquisa de bibliografias e pesquisa de receituário. O objeto de amostragem foi o receituário do SUS do município de Governador Valadares-MG, para a informação dos dados necessários à elaboração do estudo serão analisadas as prescrições retidas em uma farmácia pública, onde se dispensa medicamentos para a população geral do município. Os dados coletados foram anotados em tabelas e transcritos para os gráficos que estarão presentes nos resultados. A pesquisa se estabeleceu com todas as receitas retidas no mês de abril do ano de 2010, avaliando tanto as prescrições de medicamentos sujeitos a controle especial, quanto às dos medicamentos não sujeitos a controle especial Procedimentos O levantamento de dados foi realizado por meio de análise do receituário retido em uma farmácia pública do município de Governador Valadares-MG, anotando em tabelas quantidades de receitas, quantidades de receituário com omeprazol, principais medicamentos que interagem com omeprazol, indicação do período de tempo que ocorreu à utilização do omeprazol (uso continuo ou não), modo de uso e etc. Os resultados das tabelas foram calculados e transcritos normalmente ou em forma de gráficos (utilizando o Excel). A revisão bibliográfica foi realizada a partir da busca em periódicos indexados em base de dados científicos (Scielo, Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde, FDA, ANVISA, Bireme e etc.), com as seguintes expressões chave: omeprazol, riscos omeprazol, usos omeprazol, uso indiscriminado omeprazol, interações medicamentosas omeprazol e fisiologia omeprazol. Foram também pesquisados livros texto de Farmacologia.

32 Cuidados Éticos As prescrições médicas foram analisadas, após autorização por parte do gestor municipal de saúde, mantendo a privacidade dos nomes dos médicos prescritores e de seus pacientes. Todos os dados analisados foram somente para observação estatística e epidemiológica para garantir a confiabilidade do estudo e assegurar uma posterior análise.

33 32 6 RESULTADOS E DISCUSSÃO A análise de prescrições é um dado muito importante, pois permite a avaliação do perfil de prescrição de um determinado medicamento. As prescrições, mesmo sendo um item simples e fornecendo poucos dados como: nome do medicamento, quantidade, tempo de uso e modo de uso; podem indicar parâmetros quantitativos e qualitativos sobre a dispensação de determinados fármacos. Parâmetros quantitativos como: números de prescrições, número de interações, números sobre o tempo de uso e etc., auxilia no diagnóstico frente ao uso racional de fármacos. Parâmetros qualitativos como: modo de uso, posologia, indicações e etc., determinam o perfil de como a utilização do fármaco está sendo feita. O omeprazol é um fármaco prescrito em receitas comuns, tarja vermelha (venda sob prescrição médica), sem retenção de receita, é um medicamento classe C para gravidez e lactação segundo a FDA. Sendo um medicamento muito vendido em todo mundo, inclusive no Brasil, pois, é o 7 medicamento mais vendido segundo o Ministério da Saúde, e o medicamento que alavanca a venda dos genéricos. Na pesquisa realizada nas prescrições da Farmácia Pública de Governador Valadares, analisou-se todas as prescrições do receituário comum em que havia prescrição de omeprazol, no mês de abril de OMEPRAZOL EM NÚMEROS As vendas de omeprazol em todo o mundo tornam-se cada vez mais exorbitantes, segundo o Jornal de Notícias, um jornal português de grande credibilidade no mercado Europeu, há informações que o consumo dos inibidores da bomba de prótons em Portugal é alarmante; a população chega a consumir 47 Doses Diárias Definidas (DDD) por mil habitantes, ou seja, uma proporção de doentes tratados com um dado medicamento desta classe. Na Holanda, Islândia e Áustria são tomadas mais de 50 DDD. O problema torna-se mais preocupante quando se atenta apenas ao omeprazol: Portugal só consome menos do que a Holanda, com 27 DDD (contra 29). Segundo a Infarmed, as apresentações genéricas de omeprazol representam 91% das vendas totais da substância. De Janeiro a Outubro de 2008, foram vendidas, em Portugal, embalagens de modificadores da secreção

34 33 gástrica, equivalentes a 112,4 milhões de euros. Desse volume, embalagens eram de omeprazol, representando 77,7 milhões de euros, ou seja, 14,6% do total do valor das vendas de genéricos. O título da matéria em questão no jornal era INFARMED investiga uso excessivo de omeprazol, o que é extremamente necessário, pois os números apresentados passam a ser preocupantes, e Quando se toma um medicamento que não é absolutamente necessário, há sempre riscos, palavras ditas pelo presidente da INFARMED ao Jornal de Notícias. Estes dados além de serem divulgados neste jornal, foram também apresentados no site da INFARMED, pois em Portugal e toda União Européia, a preocupação com o uso racional e vendas de medicamentos é significante (CARNEIRO, 2008; INFARMED, 2010). No Brasil, a dispensação de omeprazol torna-se também preocupante, pois alguns boletins enviados por agências de saúde já foram emitidos, para que se estabeleça o uso correto e racional deste medicamento. Em dezembro de 2004, a Organização Pan-Americana de Saúde lançou um Alerta Terapêutico, informando sobre as indicações racionais de IBPs. Em janeiro de 2009, a revista do Conselho Federal de Farmácia publicou também um artigo sobre a Segurança do uso contínuo de IBPs. Em julho de 2009, um Alerta Terapêutico foi lançado pela prefeitura de São Paulo juntamente com o Sistema Único de Saúde (SUS), alertando sobre os usos racionais e sobre o uso contínuo deste medicamento. Os índices de venda também são bem intrigantes, pois, como relatado anteriormente, o omeprazol é o 7 medicamento mais vendido no Brasil, e o principal genérico em vendas. Não diferente da preocupação nacional e também mundial, os níveis de dispensação de omeprazol na rede pública de Governador Valadares é preocupante. Na análise de receituário feita em uma farmácia pública do município, no mês de abril de 2010, constatou-se que 11,27% das receitas tinham a prescrição do omeprazol. Foram analisadas receitas entre o dia 1 e o dia 30 de abril, destas possuíam omeprazol na prescrição, ou era uma prescrição somente de omeprazol (gráfico 1). Das receitas de medicamentos sujeitos a controle especial analisadas, 162 possuíam omeprazol associado, representando 6,47% das receitas (gráfico 2). Durante esse período de análise, houveram dias em que o omeprazol estava em estoque para ser dispensado e em outros, havia desabastecimento. Houve dispensação de omeprazol entre o dia 5 e o dia 13, e do dia 22 ao dia 30, nesses dias foram dispensadas 12,69% de receitas com omeprazol, ou seja, receitas possuíam omeprazol prescrito, de um total de analisadas (gráfico 3). Nos dias que não havia omeprazol, para ser dispensado (desabastecimento), houve 171 prescrições de omeprazol ou 5,95% de receitas totais, que correspondem a (gráfico 4). A análise realizada quantificou o

35 34 número de prescrições que continham omeprazol, e não a quantidade de omeprazol que foi prescrita ; 11,27% Quantidade de Prescrições Outras Quantidade de Receitas com Omeprazol ; 88,73% Gráfico 1 - Representação gráfica da quantidade de prescrições Fonte: Autores do trabalho Prescrições de medicamentos sujeitos a controle especial 162; 6,47% Quantidade de prescrições de medicamentos sujeitos controle especial com omeprazol Outras 2.343; 93,53% Gráfico 2 - Representação gráfica das receitas com medicamentos sujeitos a controlado especial Fonte: Autores do trabalho

36 ; 12,69% Número de Prescrições dos dias em que foi dispensado omeprazol no mês Abril Outras Quantidade de Receitas com omeprazol 9.297; 87,31% Gráfico 3 - Quantificação de prescrições contendo omeprazol no mês de abril Fonte: Autores do trabalho 171; 5,95% Número de prescriçoes dos dias de desabastecimento de omeprazol Outras Quantidade de Receitas com omeprazol 2.703; 94,05% Gráfico 4 - Representação gráfica da quantidade de prescrições de omeprazol nos dias de desabastecimento Fonte: Autores do trabalho Nos dados coletados sobre a quantidade do medicamento, verificou-se o fornecimento de cápsulas de omeprazol no mês de Abril de Ao comparar a quantidade de omeprazol dispensada nesta data em relação à quantidade de dispensação do mesmo mês do

37 36 ano anterior, abril de 2009 ( cápsulas de omeprazol dispensadas), mostrou-se um aumento de 32,04% na distribuição; houve uma dispensação de cápsulas a mais. Quando se compara os pedidos destes dois meses, verifica-se um aumento de 27,67%, dos pedidos, tendo uma diferença de cápsulas. Na análise dos pedidos de omeprazol desta farmácia pública, detectou-se a média de aumento de 2,27% ao mês, nos pedidos, no intervalo de tempo entre 5 de abril de 2009 e 5 abril de Pedidos e demandas das farmácias públicas são dados às vezes complexos, pois os farmacêuticos fazem os pedidos dos medicamentos para as farmácias públicas, com base na demanda que aconteceu no mês anterior, o farmacêutico estipula a quantidade de um determinado medicamento que será necessária para o mês seguinte. O que acontece, na maioria das vezes, é que o pedido nem sempre chega na sua quantidade solicitada, o que afeta diretamente a demanda, conforme citado anteriormente, há dias que o medicamento é dispensado e outros ocorre um desabastecimento. O omeprazol é um fármaco de rápida dispensação, ou seja, sai num contingente enorme, e em poucos dias, devido ao grande número de sua prescrição. O que se pode constatar é que há uma diferença no aumento dos pedidos e demanda, quando se observa os meses de abril isoladamente, de um ano para o outro. Fazer uma análise de aumento da demanda, não seria adequado, pois, o medicamento não está sendo dispensado em quantidade suficiente, ou seja, não está sendo ofertado para todos que o procuram. Mesmo assim nota-se que a demanda tende a ser alta e a procura é grande, havendo uma demanda reprimida. A reflexão frente à realidade da saúde pública do Brasil, em especial ao atendimento de medicamentos na farmácia pública, é que o gerenciamento da dispensação é de responsabilidade do órgão público (Secretaria Municipal de Saúde) e não apenas do farmacêutico responsável. Sendo da autoria deste órgão, a compra dos medicamentos, para que ocorra a dispensação (representação gráfica de pedidos e demandas desde o mês de abril de 2009 até abril de 2010, Gráfico 5 e 6, respectivamente).

38 Número de Medicamentos Número de Medicamentos 37 Quantidade de omeprazol solicitada pelo farmacêutico à Secretaria (Pedido) Gráfico 5 - Representação do Pedido de Omeprazol de Abril/2009 à Abril/2010 Fonte: Autores do trabalho Quantidade recebida de omeprazol na Farmácia Pública (Demanda) Gráfico 6 - Representação da Demanda de Omeprazol de Abril/2009 à Abril/2010 Fonte: Autores do trabalho

39 AVALIAÇÃO DO MODO DE USO PRESCRITO A correta prescrição do modo de uso é um passo primordial para uma boa efetividade da terapêutica de qualquer medicação, principalmente quando esta é administrada fora do âmbito clínico, pois, estas informações serão as únicas adquiridas pelo paciente, e não terão auxilio de outros profissionais para administração. O modo de uso do omeprazol mostra-se bem questionável, devido vários autores e bulas indicarem sua administração de modos diferentes. Segundo Bruton, Lazo e Parker (2006), o omeprazol deve ser utilizado 30 minutos antes das refeições, mas, relata em sua bibliografia que a utilização concomitante com refeições, pode reduzir a absorção do fármaco. Porém, os autores não acreditam que esse efeito seja clinicamente significativo e relatam ainda que o ácido do lúmen gástrico possa degradar a medicação. Katzung (2005) indica que o omeprazol deve ser administrado de estômago vazio, cerca de uma hora antes das refeições, em geral no desjejum ou no jantar; alerta que a biodisponibilidade do fármaco é reduzida em 50% quando administrado junto com alimentos; e que em jejum, apenas 10% das bombas de prótons secretam ativamente ácido e são susceptíveis a inibição. O bulário da Medley e o Alerta Terapêutico da Prefeitura de São Paulo indicam que o uso correto do omeprazol é pela manhã, 30 minutos antes do café da manhã. Assim, levando em consideração as várias informações quanto aos horários e modo de uso do omeprazol, o mais correto seria sua administração cerca de 0,5 a 1 hora antes das refeições. Não deveria ser administrado em jejum pela manhã, pois somente 10% das bombas de prótons estão ativas, e o conteúdo ácido do lúmen gástrico encontra-se alto. E, juntamente com alimentos, sua biodisponibilidade pode diminuir, o que afetaria muito sua ação. Na análise feita nas prescrições que continham omeprazol, avaliou-se sobre as informações quanto ao modo de uso, classificando o uso como correto, incorreto ou sem indicações de uso. Suas avaliações, bem como seus dados estatísticos serão descritos a seguir:

40 Modo de uso Correto Nesta análise considerou-se como modo de uso correto prescrito, aquelas receitas que indicavam o uso de omeprazol cerca de 30 minutos à 1 hora antes das refeições, seja café da manhã ou jantar. Desse modo, 706 das 1539 (prescrições totais com omeprazol) receitas estavam de acordo com esta indicação, com informações corretas como: Tomar 1 cápsula meia hora antes do café da manhã, Tomar 1 comprimido 1 30 minutos antes do café da manhã, Tomar uma cápsula meia hora antes do café da manhã e meia hora antes do jantar e etc. Estas 706 representaram 45,87% das prescrições, como mostrado no gráfico Modo de uso Incorreto Foram consideradas informações incorretas, em relação ao modo de uso, aquelas prescrições que indicavam o uso de omeprazol em jejum, que possuíam poucas informações, ou informação para tomar antes das refeições. Assim, das 833 prescrições restantes, 733 foram avaliadas como incorretas, pois possuíam indicações como: Tomar uma cápsula em jejum, Tomar 1 comprimido antes das refeições, Omeprazol (neste caso a informação que se pretende passar é: Tomar 1 pela manhã, nenhum à tarde, 1 à noite) e etc.. As duas primeiras informações estão totalmente incorretas, uma vez que a primeira pode levar o paciente a tomar a medicação e ficar sem café da manhã, ou este, ficar sem tomar café pelo menos 2 horas após a medicação, o que atrapalharia a biodisponibilidade do medicamento, pois em jejum o nível de ácido está muito alto, podendo influenciar na absorção do fármaco, já que são cápsulas de grãos com revestimento entérico. Sua ação seria também afetada, pois, em jejum somente 10% das bombas de prótons estão ativadas. A segunda informação também pode afetar na biodisponibilidade do fármaco, pois, a administração antes das refeições pode levar o paciente a tomar a cápsula e logo após tomar o café, almoçar ou jantar, o que diminuiria em 50% a biodisponibilidade do fármaco. A terceira informação pode não levar a nada, ou levar o paciente a tomar a medicação na hora que considerar conveniente, desde que 1 Comprimido: O omeprazol dispensado na Farmácia pública, bem como a maioria das formulações comerciais iiide omeprazol, é na forma de cápsulas, com pós granulados revestidos.

41 40 seja um pela manhã e outro à noite. Assim 733 prescrições foram avaliadas como modo de uso incorreto, representando 47,63% do total (gráfico 7) Modo de uso sem indicação Algumas prescrições nem sequer apresentavam o modo de uso da medicação, apresentava somente a quantidade de cápsulas de omeprazol, ou não apresentavam nada. Desse modo, 100 prescrições foram avaliadas contendo modo de uso sem indicação, pois, apresentavam somente alguns itens prescritos como: Omeprazol 30 cápsulas, Omeprazol uso contínuo, Omeprazol 60 cápsulas e etc. Assim, das receitas contendo omeprazol prescrito, 100 foram avaliadas como sem indicação do modo de uso, e representaram 6,5% das prescrições (Gráfico 7). Avaliação do Modo de Uso 100; 6,5% 706; 45,87% Modo de Uso Correto Modo de Uso incorreto Sem indicação de uso 733; 47,63%% Gráfico 7 - Representação da Avaliação do Modo de Uso Fonte: Autores do trabalho

42 Informações sobre o modo de uso As informações corretas sobre o modo de uso de qualquer medicação é direito do paciente, e devem ser oferecidas por um conjunto de profissionais responsáveis. O começo básico das informações sobre o modo de uso deve partir dos médicos, informando horários de uso, duração do tratamento, se deve tomar em jejum ou não, antes das refeições ou não, enfim, deve informar sobre quaisquer itens importantes da medicação, incluindo principalmente para quê e com quê finalidade o paciente está usando. O farmacêutico com a prestação de sua assistência farmacêutica deve informar ao paciente sobre o modo correto do uso da medicação, informar os horários, se é em jejum ou não, como administrar, aplicar (tópicos, oftálmicos e etc.), enfim, todos os parâmetros que garantam uma boa administração do fármaco; seguindo todas as informações prescritas pelo médico e o questionando em casos de dúvidas de problemas muito exorbitantes. O farmacêutico juntamente com os atendentes, balconistas e técnicos devem oferecer o máximo de informações seguras para a administração do fármaco, buscar prestar ao paciente uma excelente assistência farmacêutica. Erros quanto ao modo de uso dos fármacos são comuns, principalmente no serviço público de saúde devido à dificuldade de prestação de informações. Médicos vivem num constante afogamento de pacientes, precisam ser precisos e rápidos no atendimento da população, pois filas e filas estão aguardando para o atendimento, o que reflete na falta de informação para o paciente de como administrar o fármaco. Nas farmácias públicas, a dispensação deve ocorrer o mais rápido possível, devido às filas, na maioria das vezes, serem enormes. Há uma grande dificuldade para atender e prestar assistência ao paciente, pois eles querem sempre rapidez no atendimento e não uma qualidade de atendimento. As prescrições são muito confusas, devido às famosas letras de médico, que virou um clichê, letra de médico é feia, o que dificulta ainda mais ao paciente saber como usar o fármaco, e para o atendente informar sobre o modo de uso, pois, ás vezes as prescrições são inelegíveis e a pressa para promover um atendimento mais eficiente dificulta esta prestação de serviço. O correto modo de uso é um direito do paciente, mas também passa a ser um dever dele, pois se o paciente buscar informar-se no momento da consulta ou no momento do atendimento, estes problemas seriam evitados, porque haveria um melhor esclarecimento.

43 INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS Os transtornos relativos à acidez gástrica requerem tratamentos prolongados pela presença das condições agudas e crônicas que os perpetuam. Pacientes que geralmente utilizam omeprazol são pacientes polimedicamentados, ou seja, utilizam vários medicamentos, o que facilita as interações, uma vez que o uso de omeprazol é também prolongado, em geral no mínimo 3 meses de tratamento. Basicamente são dois tipos principais de interações medicamentosas que ocorrem com este fármaco: as que se referem à alteração da absorção devido à diminuição da acidez gástrica, e as que derivam das interações com as enzimas do citocromo P450, que interfere no metabolismo de diversas substâncias (GARCÍA-GARCÍA, 2007; PEREDO G.,2004). Os medicamentos dispensados em todas as farmácias públicas do Brasil seguem uma lista padronizada pelo Ministério da Saúde, a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), nesta lista são observados quais medicamentos são realmente essenciais para a população, e quais medicamentos devem ser dispensados na farmácia pública. Na análise das prescrições buscou-se estabelecer os principais medicamentos que interagem com o omeprazol, bem como a quantidade destes medicamentos prescritos juntamente com o omeprazol. Foram avaliadas todas as prescrições que possuíam mais de um medicamento, porque não é possível estabelecer interações de medicamentos nas prescrições individuais de omeprazol. Neste item buscamos os principais medicamentos que sofrem interações com o omeprazol, bem como aqueles que são dispensados pela farmácia pública (Carbamazepina, Fenitoína, Cetoconazol, Glibenclamida, Nifedipino/Amlodipino, Digoxina e os Antiinflamatórios Não-Esteroidais) Cetoconazol e Itraconazol Na interação do omeprazol com o cetoconazol/itraconazol ocorre diminuição dos efeitos antifúngicos, porque estes, são fármacos que dependem de um ph mais ácido para promover sua absorção. Como os IBPs diminuem a secreção ácida, logo diminuem a absorção destes fármacos, por não haver promoção da dissolução dos antifúngicos, consequentemente diminui sua biodisponibilidade (GARCÍA-GARCÍA, 2007; PEREDO G.,2004; PEREIRA;

44 43 FONSECA, 2006). O cetoconazol está na lista da RENAME e sua dispensação na farmácia pública é muito importante, pois, auxilia na terapêutica de diversas contaminações fúngicas. Na análise das prescrições houve 15 receitas que possuíam a prescrição de omeprazol concomitante com cetoconazol, representando 0,97% das receitas Digoxina O omeprazol aumenta a concentração plasmática da digoxina (aumento da sua biodisponibilidade em 10%), por influenciar sua absorção. Com a diminuição dos ácidos excretados, aumenta basicidade do meio, logo aumenta o ph, o que favorece uma maior absorção do fármaco, podendo causar riscos de toxicidade, já que se trata de uma medicação utilizada no controle da insuficiência cardíaca (GARCÍA-GARCÍA, 2007; PEREDO G.,2004; PEREIRA; FONSECA, 2006; BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006). Das receitas analisadas que possuíam omeprazol, encontrou-se 30 receitas com prescrição de Digoxina, representando assim 1,95% das receitas Glibenclamida O omeprazol aumenta a absorção deste fármaco, devido ao aumento do ph estomacal, que facilita solubilidade da glibenclamida, e consequentemente aumenta sua concentração plasmática, podendo resultar em quadros de hipoglicemia (PEREIRA; FONSECA, 2006). A interação entre o omeprazol e a glibenclamida em números é também alta, frente à análise realizada nas prescrições. Das receitas houve 66 receitas com a prescrição conjunta destes fármacos, representando 4,29% das receitas.

45 Fenitoína e Hidantoína Com estes fármacos a interação acontece por outros caminhos, diferentemente dos medicamentos citados anteriormente, o omeprazol interage com a fenitoína por sua via de metabolização, aumentando sua concentração plasmática e diminuindo seu metabolismo. O omeprazol atua inibindo a CYP2C19 que é enzima responsável pela metabolização da fenitoína, assim aumentando sua biodisponibilidade e seus efeitos anticonvulsivantes. Por um mecanismo não muito bem esclarecido, a diminuição da concentração plasmática dos prótons, aumenta a meia-vida da fenitoína (GARCÍA-GARCÍA, 2007; PEREDO G.,2004; PEREIRA; FONSECA, 2006; BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006). A fenitoína é um fármaco sujeito a controle especial, da classe C1 dos medicamentos sujeitos a controle especial. Estes fármacos são geralmente prescritos em receitas separadas, individuais, ou em associação a outros medicamentos sujeitos a controle especial. Como a Fenitoína não é um medicamento que necessita de uma notificação de receita como os medicamentos da classe A1, A2, A3, B1, B2, C2, C3, encontra-se a prescrição deste fármaco concomitante com outros medicamentos. Das receitas totais pesquisadas que possuíam omeprazol prescrito (1.539), detectou-se 10 receitas que tinham estas duas medicações associadas, o que representa 0,65%. Analisando somente as receitas de medicamentos controlados que possuíam a prescrição de omeprazol (162), a quantidade de receitas com fenitoína (10) representou 6,17%. As interações medicamentosas são mostradas no gráfico 10, as interações entre o omeprazol e os medicamentos controlados, no gráfico 8. As principais interações medicamentosas do omeprazol na sua metabolização, via CYPs hepáticas, são representadas na tabela Carbamazepina A CYP3A4 é a principal isoenzima hepática responsável pela biotransformação da carbamazepina, que tem sua concentração plasmática aumentada pelo omeprazol, por este atuar inibindo a expressão desta CYP, causando um aumento da sua biodisponibilidade. A carbamazepina quando metabolizada pela CYP3A4, gera um metabolito tão ativo quanto ao composto original, assim a inibição desta CYP pode prolongar seus efeitos farmacológicos

46 45 (PEREIRA; FONSECA, 2006; BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006; FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2004). Assim como a fenitoína, a carbamazepina também é um medicamento sujeito a controle especial, da classe C1, que não necessita de notificação de receita, sendo sua prescrição feita no receituário normal juntamente com outros fármacos. Na análise das prescrições, foram encontradas 20 receitas concomitantes de omeprazol e carbamazepina, representado 1,3% das receitas totais (1.539), e 12,35% das receitas de medicamentos controlados (162). As interações medicamentosas são mostradas no gráfico 10, as interações entre o omeprazol e os medicamentos controlados, no gráfico 8. Número de prescrições do omeprazol associado a medicamentos sujeitos a controle especial 10; 6,17% 20; 12,35% Fenitoína Carbamazepina Outras 132; 81,48% Gráfico 8 - Representação das prescrições de medicamentos sujeitos a controle especial associados a omeprazol Fonte: Autores do trabalho Antiinflamatórios Não-Esteroidais (AINES) São vários os AINES utilizados na terapêutica de problemas relacionados à febre, inflamações e dor. Os AINES mais utilizados são Ibuprofeno, Ácido Acetilsalicílico (AAS), Dipirona, Paracetamol, Buscopan (butilbrometo de escopolamina + dipirona), etc. Esses fármacos são utilizados em grande escala pela população em geral, e tem como o principal mecanismo de ação a inibição da enzima Cicloxigenase (COX), que se apresentam como

47 46 COX1 e COX2, responsáveis pela conversão do ácido araquidônico em prostaglandinas e tromboxanos, que são mediadores fisiológicos. O alvo do medicamento é a COX2, presente nas células inflamatórias, responsáveis pela geração de efeitos relacionados à dor e a febre, no entanto as reações adversas recaem também sobre a COX1 que promovem a regulação de vários sistemas fisiológicos dos órgãos do corpo humano, como formação das prostaglandinas de regulação da secreção de ácido, pelas células parietais do lúmen gástrico, e pela estimulação das células epiteliais superficiais, para produzirem muco, o que garante a proteção da mucosa gástrica. A inibição desta cascata de proteção e regulação ácida estomacal pode promover uma série de danos a mucosa, levando às várias feridas e úlceras, quando o uso de AINES for prolongado. Não há tanto uma interação medicamentosa entre omeprazol e AINES, mas sim um prejuízo em relação ao uso contínuo de AINES e o uso do omeprazol para diminuir estes sintomas ocasionados, levando o indivíduo, a ter uma administração contínua de omeprazol para promover a cura de um outro medicamento, utilizado incorretamente. Os usuários crônicos de AINES apresentam de 2 a 4% de risco de desenvolverem úlceras, sangramentos e perfurações gastrintestinais, a melhor conduta nestes casos, é a suspensão do uso dos AINES ou a utilização de inibidores seletivos da COX2, porém podem promover uma série de eventos cardíacos, além de não necessariamente inibirem o desenvolvimento de úlceras gástricas. Para pacientes que realmente necessitam da utilização de AINES, o omeprazol é uma excelente escolha para cicatrização e prevenção de lesões gastrintestinais, sendo superior aos antagonistas H 2, mas não se justifica e nem se indica o uso contínuo de omeprazol concomitante com AINES (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006). Na análise das prescrições da Farmácia Pública do SUS, os AINES representaram a classe de medicamentos que mais foram prescritas em associação com o omeprazol, das receitas, 506 possuíam AINES prescritos concomitantemente, representando 32,88% destas prescrições (gráfico 10). Vários itens contribuem para esta porcentagem alta, pois, os AINES constituem uma classe com vários fármacos; dos dispensados na Farmácia Pública, os principais são: AAS que representa 42,49% das prescrições dos AINES (506), o Paracetamol 14,23%, a Dipirona 12,25%, o Ibuprofeno 25,1% e o Buscopan 5,93% (gráfico 9).

48 47 Número de prescrições de Omeprazol e AINES Dipirona; 62; 12% AAS; 215; 43% Paracetamol; 72; 14% Buscopan ; 30; 6% Ibuprofeno; 127; 25% Gráfico 9 - Representação dos Principais AINES associados com o omeprazol Fonte: Autores do trabalho Bloqueadores dos canais de cálcio (Nifedipina, Amlodipina) O omeprazol aumenta a concentração plasmática da droga, por influenciar no metabolismo do fármaco, e também inibe a isoenzima CYP3A4, inibindo o metabolismo dos bloqueadores dos canais de cálcio, gerando um aumento da sua biodisponibilidade. Deve-se haver bastante cuidado com esta associação, pois, estes fármacos são utilizados para controle da hipertensão arterial, e como há um aumento da concentração da droga pode resultar numa hipotensão arterial, o que não é desejada (GARCÍA-GARCÍA, 2007; PEREDO G.,2004; PEREIRA; FONSECA, 2006; BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006). Desta classe de medicamento o nifedipino e o amlodipino são dispensados na farmácia pública. Em relação a todos os medicamentos analisados em associação com omeprazol, esta é a segunda classe mais prescrita concomitantemente, só perdendo para os AINES. Das receitas analisadas, 146 receitas possuíam também nifedipino ou amlodipino prescritos, representando 9,49% das receitas, representados no gráfico 10.

49 48 Interações Medicamentosas Omeprazol 48,47% ,88% ,49% 200 1,39% 100 0,65% 1,95% 0,97% 4,29% 0 Carbamazepin Fenitoína Digoxina Cetoconazol Glibenclamida Nifedipina/ AINES Outras a Amlodipina Quantidade Nota: Outras, refere-se às outras prescrições que não continham interação com omeprazol. Gráfico 10 - Interações medicamentosas com omeprazol Fonte: Autores do trabalho Outras Interações Medicamentosas O omeprazol é um fármaco que interage em larga escala de medicamentos, pois, influencia na expressão de várias CYPs hepáticas, além de influenciar no ph gástrico, que interfere na absorção. Existem medicamentos que são muito importantes quando se trata da administração concomitante destes com o omeprazol, os quais serão descritos a seguir: Varfarina As interações entre o omeprazol e a varfarina acontecem a nível de metabolização via citocromo P450, particularmente a CYP2C19, a inibição deste complexo enzimático pode causar aumento dos níveis plasmáticos da droga, gerando riscos à saúde do individuo, devido sua estreita margem de segurança terapêutica. É grande o risco de sangramento e hipoprotrobinemia em pacientes que utilizam ambas as medicações ao mesmo tempo (GARCÍA-GARCÍA, 2007; G. PEREDO; HARRIS, 2004; PEREIRA; FONSECA, 2006;

50 49 BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006). Apesar de a varfarina ser um medicamento na lista do RENAME, e ser dispensada na Farmácia Pública de Governador Valadares, não foi encontrado sua associação com o Omeprazol Imipramina A imipramina tem sua biodisponibilidade reduzida quando administrada concomitantemente com omeprazol, porque o omeprazol induz a expressão da CYP1A2, esta CYP aumenta a depuração da imipramina, reduzindo seus efeitos antidepressivos (BRUNTON; LAZO; PARKER, 2006). Também é um medicamento controlado, da classe C1, dispensado na farmácia pública do município, porém, não foi encontrada nenhuma prescrição concomitante de omeprazol e imipramina. O que não altera a necessidade de sua avaliação, no momento da prescrição médica, pois, esta classe de medicamento interage diretamente com o Sistema Nervoso Central, o que preocupa ainda mais o nível de interação Diazepam O Omeprazol aumenta a concentração plasmática da droga, por inibir a CYP2C19 diminuindo a depuração do fármaco. Deixando o fármaco cada vez mais biodisponível, pois reduz o clearance, prolonga a meia-vida e as concentrações séricas do fármaco. Sedação e ataxia podem ser aumentadas. Uma solução para esses efeitos é a redução da dose ou aumento do intervalo das doses. O diazepam é dispensado na farmácia pública do SUS, com notificação de receita (lista B1), e tem sua receita individualizada, não disponibilizando informações de interação com omeprazol. A rastreabilidade das receitas tornaria inviável a pesquisa, pois teria que identificar todos os pacientes que utilizam o diazepam, influenciando assim nos aspectos éticos da pesquisa (PEREIRA; FONSECA, 2006; BRUNTON, LAZO, PARKER, 2006).

51 Clopidogrel O clopidogrel é um anticoagulante sanguíneo, muito utilizado em todo mundo, principalmente nos Estados Unidos e Canadá. Recentemente ocorreu uma avaliação de seu uso concomitantemente com omeprazol, pois, quando tomados em conjunto, a eficácia do clopidogrel é reduzida. Pacientes com risco de ataques cardíacos ou derrames que usam o clopidogrel para prevenir coágulos sanguíneos, não obtêm o efeito completo desejado deste medicamento se estiverem usando omeprazol. O omeprazol inibe a enzima de metabolização da droga (CYP2C19), que é responsável pela conversão do clopidogrel em sua forma ativa. Os novos estudos compararam a quantidade de metabólito ativo do clopidogrel no sangue e seu efeito sobre as plaquetas em pessoas que tomaram o omeprazol e clopidogrel versus aqueles que tomaram clopidogrel sozinho. A redução no nível metabólito ativo é cerca de 45%, essas reduções foram vistas quando as drogas foram dadas ao mesmo tempo ou em até 12 horas após a administração. (FDA, 2010). O Clopidogrel não consta da lista da RENAME, portanto não é dispensado na farmácia pública, a característica de que levou a abranger este fármaco na lista de interações com o omeprazol, que quando estudos foram divulgados em relação a esta interação, houve um alarme das instituições de vigilância sanitária em todo o mundo, pois uma série de estudos começaram a retratar os potentes riscos desta. Tabela 1 - Principais Medicamentos e CYPs hepáticas que sofrem interação com omeprazol Interações Medicamentosas com Omeprazol Fármacos CYPs Interação Biodisponibilidade Fenitoína/Hidantoína CYP2C19 Inibição Aumenta Carbamazepina CYP3A4 Inibição Aumenta Imipramina CYP1A2 Indução Diminui Diazepam CYP2C19 Inibição Aumenta Varfariana CYP2C19 Inibição Aumenta Bloqueadores dos Canais de Cálcio CYP3A4 Inibição Aumenta Clopidogrel CYP2C19 Inibição Diminui Fonte: Autores do trabalho

52 REAIS USOS TERAPÊUTICOS Embora seja largo o espectro de uso de omeprazol, recentemente em artigo, sobre o uso racional de medicamentos, a Organização Pan-Americana da Saúde abordou as indicações racionais dos inibidores da bomba de prótons, pondo em questão estudos feitos sobre o benefício definido; questionado e sugerida ineficácia; e risco do uso destes medicamentos. O artigo relatou diversos estudos sobre o uso dos IBPs e concluiu que o benefício definido seria para o tratamento nos casos de doenças peptídicas e DRGE, benefício questionável frente ao tratamento empírico da dispepsia e sugerida ineficácia para a profilaxia e tratamento de Sangramento Digestivo Alto (SDA), devido a estudos com o medicamento e com o placebo, que gerou resultados com uma pequena margem de eficácia ou completa ineficácia, comparando os pacientes (WANNMACHER, 2004; KATZUNG, 2005) Benefício Definido O benefício definido seria a real terapêutica do omeprazol, são os usos em que se justifica a aplicação do fármaco na terapêutica de determinada doença. Onde realizou-se estudos e designou o poder efetivo do fármaco Doença peptídica a) associação à terapia de erradicação H. pylori: A acidez gástrica diminui a eficácia de alguns dos antimicrobianos usados, por que se empregam IBPs como adjuvantes em todos os esquemas de antibioticoterapia, o que determina definido benefício na redução de recorrência de úlceras pépticas. Vários estudos chegam à conclusão que quando se compara a utilização da ranitidina em associação aos antimicrobianos e o omeprazol nesta mesma associação, o omeprazol mostra-se muito mais eficaz na prevenção das lesões peptídicas, bem como na erradicação da bactéria; b) prevenção de lesões gastrintestinais induzidas por AINES: O omeprazol mostra-se também muito mais eficaz na prevenção destas lesões, tanto quando o estudo foi feito com Ranitidina (Estudo com 432 pacientes, omeprazol 72% de prevenção de lesões,

53 52 ranitidina 59%), quanto no estudo feito com misoprostol ( Estudo com 732 pacientes, omeprazol 48% de prevenção a lesões, misoprostol 27%); c) tratamento de lesões gastrintestinais induzidas por AINES: As porcentagens da eficácia do omeprazol no tratamento das lesões ulcerosas induzidas por AINES, em comparação aos outros medicamentos anti-ulcerosos (ranitidina, misoprostol e sucralfato), sempre possuíam valores maiores (Exemplo: omeprazol e ranitidina, em 541 pacientes, omeprazol 80% de cicatrização, ranitidina 63%) em todos os estudos apresentados por Wannamacher, Doença do Refluxo Gastresofágico (DRGE) Na DRGE o ganho terapêutico do uso de IBPs é enorme, cerca de 75%. Os pacientes que apresentam esta patologia, optam por esta classe de medicamentos, pois, apresentam maiores níveis de inibição ácida em comparação com outros anti-ulcerosos, como os antagonistas H 2, que apresentam apenas 10 a 24% de eficácia. Em uma metanálise de 43 ensaios clínicos, mono ou duplo-cegos, envolvendo adultos com esofagite erosiva graus II a IV, mostrou que a taxa de resolução com inibidores de bomba (83,6%) foi significativamente maior que a observada com antagonistas H 2 (51,9%) Benefício Questionável O emprego empírico de IBP em dispepsia permanece controverso. As respostas dependem do padrão de sintomas apresentados. Os IBPs mostram-se eficazes quando há pirose ou regurgitação, já pacientes com dor abdominal ou com dispepsia tipo-úlcera respondem mal a omeprazol, além de não serem a primeira escolha no tratamento de úlceras em dispepsias tipo não-ulcerosa. Em uma revisão divulgada por Wannamacher (2004), onde buscou-se a comparação da eficácia de antiácidos, antagonistas H 2, IBPs, agentes prócinéticos, protetores de mucosa gástrica e antimuscarínicos para melhora dos sintomas, os

54 53 Pró-cinéticos superaram os antagonistas H 2, e estes foram mais eficazes que os IBPs. Somente estas três classes foram estatisticamente superiores ao placebo Sugerida ineficácia e Risco No tratamento e profilaxia de sangramento, o uso de IBPs torna-se bastante questionável. Inúmeros ensaios clínicos randomizados não evidenciaram que diversas intervenções medicamentosas (antiácidos, bloqueadores H 2 e prostaglandinas) fossem superiores a placebo no tratamento de SDA. Mesmo eficazes inibidores da secreção ácida, como omeprazol e congêneres, não se mostraram mais eficazes do que placebo nesse contexto. Pacientes que geralmente necessitam deste controle de sangramento, são pacientes gravemente enfermos, sujeitos a diversas formas de contaminação. O risco aumentado da colonização de bactérias gram-negativas, capazes de causar septicemia e pneumonia nosocomial torna-se mais evidente com os IBPs. Esta evidência é reportada tanto em estudos clínicos isolados, quanto em estudos randomizados, chegando sempre à conclusão destes agravamentos (WANNMACHER, 2004). 6.5 USO CONTÍNUO DE OMEPRAZOL Desde sua introdução no mercado em 1989, o uso clínico de IBPs vêm aumentando consideravelmente, principalmente o medicamento mais utilizado desta classe, o omeprazol. As razões para a utilização deste fármaco variam tanto no aumento do número de pacientes com apresentação de gastroenteropatias, que justificam a utilização do omeprazol, quanto no aumento da utilização devido a distúrbios gastroesófagicos, provocados por utilização contínua e exacerbada de alguns medicamentos (AINES) que geram estas patologias; também há um aumento da utilização por indicações incorretas/desnecessárias do omeprazol, em pacientes que procuram usar o medicamento por diversas circunstâncias que não o justificam (dores extemporâneas estomacais, uso de bebidas alcoólicas em excesso e etc.) ou por um diagnóstico incompleto/incorreto do médico.

55 54 O consumo de IBPs por automedicação vem aumentando consideravelmente, o que leva a riscos aumentados para pacientes polimedicamentados ou riscos de hipersensibilidade à medicação. Há situações crônicas que justificam o uso contínuo de omeprazol, como nos casos de DRGE, doença ulcerosa peptídica, gastrinomas e distúrbios de hipersecreção como relatados no item 6.4 anteriormente, porém para a maioria dos pacientes cujos sintomas são persistentes é possível o tratamento intermitente com IBPs (HOEFLER; LEITE, 2009). Os IBPs são bem tolerados, na maioria dos casos em que surgem efeitos adversos moderados e passageiros. Vários são os estudos que levantam sobre a segurança do uso contínuo de IBPs no manejo das doenças peptídicas relacionadas a distúrbios na acidez gástrica. A maior preocupação é com os efeitos a longo prazo, devido a vários fatores: intensa supressão ácida, que promove aumento na secreção de gastrina e consequente hipergastrinemia; problemas relacionados com o aumento do ph estomacal, que influencia uma das principais barreiras de controle de microorganismos (HOEFLER; LEITE, 2009). O fármaco quando prescrito em uso contínuo significa que sua terapêutica se realiza no mínimo em 3 meses, podendo ser utilizado por mais tempo de acordo com a necessidade apresentada. Na análise do receituário que possui omeprazol prescrito, realizou-se um levantamento sobre o uso contínuo ou não de omeprazol. Das receitas analisadas, 727 estavam prescritas com uso de omeprazol por 3 meses ou mais (contínuo), o que representa 47,24% das receitas, as demais 812 (52,76%) indicavam o uso não-contínuo (2 meses ou menos), (gráfico 11).

56 55 Avaliação do tempo de uso 812; 52,76% Uso Contínuo Uso Não-contínuo 727; 47,24% Gráfico 11 - Representação quantidade de prescrições com uso contínuo e não-contínuo Fonte: Autores do trabalho É questionável e dúvidas surgem, será que se justifica o uso contínuo em quase a metade dos casos de pessoas que administram omeprazol?, Será que ocorre avaliação do risco do uso contínuo e avaliação das interações medicamentosas? Tais perguntas ficam difíceis de serem esclarecidas, pois os números refletem uma grande proporção de uso contínuo, não se sabendo se há uma real necessidade para este modo de uso. Vários estudos já foram publicados, mas a associação definitiva entre o uso contínuo de IBPs e a incidência das complicações graves não estão ainda bem estabelecidas, porém, os indícios da literatura são suficientes para as recomendações sobre o uso criterioso e monitorado de omeprazol nos pacientes. A importância da análise do tempo de uso, ou seja, a análise do uso contínuo ou nãocontínuo, é de grande relevância, pois, fornece parâmetros quanto a indicação a longo prazo do medicamento, o que reflete na sua segurança. Quando os números das prescrições refletem em grandes proporções de uso contínuo (47,24% das prescrições), isto indica que sua administração pode está sendo em longo prazo, e então surgem os questionamentos sobre os riscos-benefícios deste tempo de administração. As indicações racionais, e os Reais Usos Terapêuticos citados no item 6.4, estão diretamente interligados com estes parâmetros de avaliação de modo de uso contínuo, porque naqueles casos em questão, se justifica a utilização do omeprazol, não retirando porém, os riscos estabelecidos por vários estudos sobre