Farmácia Vital. Patrícia da Conceição Vilas-Boas Alves

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1 Farmácia Vital Patrícia da Conceição Vilas-Boas Alves

2 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Vital fevereiro a junho de 2018 Patrícia da Conceição Vilas-Boas Alves Orientador: Dra. Rosário Larangeira Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Lobão setembro de 2018

3 Declaração de Integridade Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 26 de setembro de 2018 Patrícia da Conceição Vilas-Boas Alves III

4 Agradecimentos A realização do estágio e a elaboração deste relatório, assim como a conclusão do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, não seriam possíveis sem a intervenção de várias partes. Como tal, quero expressar os meus agradecimentos: A toda a equipa da Farmácia Vital, pela simpatia com que me receberam e pelos conhecimentos que me transmitiram relativamente às práticas desenvolvidas em Farmácia Comunitária. À Dra. Rosário Larangeira e à Dra. Benedita Larangeira, por me possibilitarem a realização do estágio na Farmácia Vital e pela disponibilidade e apoio demonstrados durante os 4 meses de estágio. Ao Dr. Pedro Silva, por ter estado sempre atento às minhas dúvidas e inseguranças e pelo seu companheirismo. À Dra. Sandra Silva, por esclarecer algumas das minhas dúvidas e por todo o apoio prestado ao longo do estágio. À Dra. Adriana Rodrigues, pelo esclarecimento de dúvidas e especialmente pela ajuda preciosa que me deu ao nível da Cosmética. Ao Sr. Álvaro Teixeira, por me ter transmitido os seus métodos de armazenamento e organização dos medicamentos. À Dona Adelaide, pelo carinho demonstrado. À Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, nomeadamente aos docentes, pelos conhecimentos que me transmitiram ao longo dos 5 anos de curso, e aos amigos e colegas que nela fiz, pelo companheirismo e por todas as memórias que permanecerão. À Comissão de Estágios, por proporcionar aos estudantes a realização do estágio curricular, contribuindo assim para a nossa formação profissional. Ao meu tutor, o Prof. Dr. Paulo Lobão, pela orientação dada ao longo do estágio e pela revisão do relatório. Aos meus amigos mais próximos, por estarem lá sempre que precisei, e em especial à Inês, por me ter ajudado a trabalhar com o SPSS, contribuindo assim para a elaboração deste relatório. Aos meus pais, por me proporcionarem a oportunidade de tirar este curso e pelo apoio que me têm dado sempre. À minha irmã, por toda a paciência que tem para me ouvir nos momentos difíceis. Um sincero obrigada a todos! IV

5 Resumo O farmacêutico é o profissional de saúde que mais próximo se encontra da população, sendo a farmácia o primeiro local onde normalmente as pessoas se dirigem, em busca de aconselhamento, quando têm um problema de saúde. O farmacêutico tem por isso um papel muito importante, pois, em situações de menor gravidade, a sua avaliação é muitas vezes suficiente para indicar o tratamento adequado, podendo este incluir medidas farmacológicas e/ou não farmacológicas. Por outro lado, deve ser capaz de detetar problemas de saúde que requerem avaliação médica, encaminhando o doente com a urgência necessária. Daí que a Farmácia Comunitária possa ser considerada como a porta de entrada dos utentes no Serviço Nacional de Saúde. Ora, após a aquisição dos conhecimentos teóricos ao longo do curso, o estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas necessita de os aplicar na prática, daí a existência do Estágio Curricular no 5º ano. Este é de uma grande importância para que se adquira a experiência profissional necessária à entrada no mercado de trabalho, sendo a elaboração do relatório parte integrante do estágio. Este relatório encontra-se dividido em duas partes. Na primeira parte são descritas as atividades desenvolvidas ao longo dos 4 meses de estágio na Farmácia Vital; na segunda parte são apresentados os trabalhos desenvolvidos durante o estágio, com base nos temas Antibióticos e Resistências aos Antibióticos e Hipertensão Arterial. Estes não foram escolhidos ao acaso, pois a decisão da sua escolha surgiu de situações que observei no decorrer do estágio e pelo impacto que têm na sociedade em geral. V

6 Índice Declaração de Integridade... III Agradecimentos... IV Resumo... V Listagem de abreviaturas... IX Listagem de figuras... XI Listagem de tabelas... XIII Listagem de anexos... XIV 1. Introdução Organização do espaço físico e funcional da Farmácia Vital Localização geográfica e meio envolvente Horário de funcionamento Espaço exterior Espaço interior Recursos humanos Gestão em farmácia Sistema informático Gestão de stocks Fornecedores e critérios de aquisição Gestão de encomendas e aprovisionamento de produtos Realização de encomendas Receção de encomendas Marcação de preços Armazenamento dos produtos Devoluções e reclamações Controlo de prazos de validade Classificação dos medicamentos e outros produtos existentes na Farmácia Vital Medicamentos sujeitos a receita médica Medicamentos não sujeitos a receita médica Medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácias Medicamentos manipulados Medicamentos e produtos homeopáticos Produtos para alimentação especial Produtos fitoterapêuticos Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos... 9 VI

7 4.9. Produtos e medicamentos de uso veterinário Dispositivos médicos Dispensa de medicamentos Medicamentos sujeitos a receita médica Validação da prescrição médica Interpretação da prescrição e avaliação farmacêutica Medicamentos genéricos e preços de referência Serviço Nacional de Saúde e outras entidades de comparticipação Processamento de receituário e faturação Psicotrópicos e/ou estupefacientes Medicamentos não sujeitos a receita médica e medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva nas farmácias Indicação farmacêutica Automedicação e promoção do uso racional do medicamento Medicamentos manipulados Dispensa de outros produtos Dermofarmacêuticos, cosméticos e de higiene Alimentação especial Fitoterapêuticos e suplementos alimentares Homeopáticos Uso veterinário Dispositivos médicos Outros serviços prestados Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos Pressão arterial Colesterol total e triglicerídeos Glicemia capilar Teste de gravidez Valormed Programa de troca de seringas Parte II Apresentação dos temas desenvolvidos Tema 1 Antibióticos e Resistência aos Antibióticos Contextualização Objetivos Introdução Factos históricos VII

8 3.2. Grupos de antibióticos e mecanismos de ação Consumo de antibióticos em Portugal Resistência aos antibióticos Metodologia Resultados obtidos e discussão Conclusão Tema 2 Hipertensão arterial Contextualização Objetivos Introdução Fatores de risco A importância da redução do consumo de sal Sintomas Complicações Diagnóstico e classificação da hipertensão arterial Medição da pressão arterial Risco cardiovascular total Tratamento da hipertensão arterial Medidas não farmacológicas Medidas farmacológicas Conclusão Referências Anexos Anexo I: Constituição e preparação do manipulado Suspensão oral de atenolol Anexo II: Circular n.º : Registo de psicotrópicos e estupefacientes Anexo III: Valores de referência para a pressão arterial, colesterol total e triglicerídeos Anexo IV: Parâmetros utilizados para o diagnóstico da diabetes mellitus Anexo V: Inquérito sobre o uso de antibióticos Anexo VI: Folheto informativo sobre antibióticos e resistência aos antibióticos Anexo VII: Folheto informativo sobre a hipertensão arterial Anexo VIII: Monitorização dos valores de pressão arterial Anexo IX: Avaliação do risco cardiovascular total Anexo X: Tratamento da hipertensão arterial VIII

9 Listagem de abreviaturas AIM: Autorização de Introdução no Mercado AMPA: Automedição da Pressão Arterial ANF: Associação Nacional de Farmácias ARA: Antagonistas dos Recetores da Angiotensina AVC: Acidente Vascular Cerebral BB: Betabloqueadores BCC: Bloqueadores dos Canais de Cálcio BDNP: Base de Dados Nacional de Prescrições CNPEM: Código Nacional para a Prescrição Eletrónica de Medicamentos DCI: Denominação Comum Internacional DCV: Doença Cardiovascular DDH: Doses Diárias Definidas/Mil Habitantes DGS: Direção Geral da Saúde DT: Diretor Técnico EAM: Enfarte Agudo do Miocárdio EARS-Net: European Antimicrobial Resistance Surveillance Network ECDC: European Centre for Disease Prevention and Control ERC: Enterobacteriaceae Resistentes aos Carbapenemos FEFO: First Expire First Out FF: Forma Farmacêutica FR: Fatores de Risco GAP: Gabinete de Atendimento ao Público GH: Grupo Homogéneo HTA: Hipertensão Arterial IACS: Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde IECA: Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina INFARMED: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde IX

10 LOA: Lesões de Órgãos-alvo Assintomáticas MAPA: Monitorização Ambulatória da Pressão Arterial MNSRM: Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MNSRM-EF: Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica de Dispensa Exclusiva em Farmácias MRSA: Staphylococcus aureus Resistente à Meticilina MSRM: Medicamentos Sujeitos a Receita Médica OMS: Organização Mundial da Saúde PA: Pressão Arterial PAD: Pressão Arterial Diastólica PAS: Pressão Arterial Sistólica PIC: Preço Inscrito na Cartonagem PPCIRA: Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos PV: Prazo de Validade PVF: Preço de Venda à Farmácia PVP: Preço de Venda ao Público RAB: Resistência aos Antibióticos RSP: Receitas Sem Papel SA: Substância Ativa SNS: Serviço Nacional de Saúde VRSA: Staphylococcus aureus Resistente à Vancomicina X

11 Listagem de figuras Figura 1: Fachada da Farmácia Vital. Figura 2: Aspeto final da Suspensão oral de atenolol e respetivo rótulo. Figura 3: Cálculo do PVP do manipulado Suspensão oral de atenolol. Figura 4: Cópia da Circular n.º : Registo de psicotrópicos e estupefacientes envio de relatórios e cópias das receitas manuais digitalizadas. Figura 5: Consumo de antibióticos sistémicos na comunidade (cuidados de saúde primários), na Europa, em Retirada de [36]. Figura 6: Distribuição do consumo de antibióticos sistémicos na comunidade (cuidados de saúde primários), em Portugal, em Adaptado de [37]. Figura 7: Consumo de cada classe de antibióticos sistémicos na comunidade (cuidados de saúde primários), por país da União Europeia/Espaço Económico Europeu, em Adaptado de [38]. Figura 8: Klebsiella pneumoniae Percentagem (%) de isolados invasivos com resistência combinada às fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3ª geração e aminoglicosídeos, por país da União Europeia/Espaço Económico Europeu, em Adaptado de [44]. Figura 9: Klebsiella pneumoniae Variação da percentagem (%) de isolados invasivos com resistência aos carbapenemos, em Portugal entre 2007 e Adaptado de [45]. Figura 10: Escherichia coli Percentagem (%) de isolados invasivos com resistência às fluoroquinolonas, por país da União Europeia/Espaço Económico Europeu, em Adaptado de [44]. Figura 11: Comparação do rácio entre a utilização de antibióticos de espetro de ação largo e de espetro de ação estreito de países europeus, em Retirado de [35]. Figura 12: Gráfico obtido por análise das respostas dadas à questão 5. Figura 13: Gráfico obtido por análise das respostas dadas à questão 6. Figura 14: Gráfico obtido por análise das respostas dadas à questão 7. Figura 15: Gráfico da pontuação média obtida em função do género dos inquiridos. Figura 16: Gráfico da pontuação média obtida em função da faixa etária dos inquiridos. Figura 17: Gráfico da pontuação média obtida em função do nível de escolaridade dos inquiridos. XI

12 Figura 18: Representação da tabela SCORE para populações de baixo risco cardiovascular. Retirada de [74]. XII

13 Listagem de tabelas Tabela 1: Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio na Farmácia Vital. Tabela 2: Cronograma das formações realizadas. Tabela 3: Matérias-primas e quantidades utilizadas na preparação do manipulado. Tabela 4: Valores de referência para a pressão arterial, adaptado de [26]. Tabela 5: Valores de referência para o colesterol total e triglicerídeos, adaptado de [27]. Tabela 6: Parâmetros utilizados para o diagnóstico da diabetes mellitus, adaptado de [28]. Tabela 7: Caracterização da amostra em estudo. Tabela 8: Valores de p obtidos nos testes não paramétricos. Tabela 9: Resultado obtido no teste de correlação Spearman's rho. Tabela 10: Valores de PA e intervalo para reavaliação dos mesmos. Tabela 11: Classificação do risco cardiovascular total consoante o grau de HTA e a existência de FR, LOA e doenças concomitantes. Retirada de [63]. Tabela 12: Implementação de mudanças no estilo de vida e/ou tratamento farmacológico em função do grau de HTA e da presença de FR, LOA e doenças concomitantes. Retirada de [63]. Tabela 13: Medicamentos que devem ser preferidos em situações específicas. Retirada de [63]. XIII

14 Listagem de anexos Anexo I: Constituição e preparação do manipulado Suspensão oral de atenolol. Anexo II: Circular n.º : Registo de psicotrópicos e estupefacientes. Anexo III: Valores de referência para a pressão arterial, colesterol total e triglicerídeos. Anexo IV: Parâmetros utilizados para o diagnóstico da diabetes mellitus. Anexo V: Inquérito sobre o uso de antibióticos. Anexo VI: Folheto informativo sobre antibióticos e resistência aos antibióticos. Anexo VII: Folheto informativo sobre a hipertensão arterial. Anexo VIII: Monitorização dos valores de pressão arterial. Anexo IX: Avaliação do risco cardiovascular total. Anexo X: Tratamento da hipertensão arterial. XIV

15 Parte I - Descrição das atividades desenvolvidas no estágio 1. Introdução O meu estágio curricular na Farmácia Vital iniciou-se a 19 de fevereiro e terminou a 19 de junho de De maneira a perfazer a média de 40 horas semanais recomendada no Manual de Apoio ao Estágio Curricular, ficou acordado com a diretora técnica que o meu horário seria das 9h30 às 12h30 e das 14h às 19h. Ao longo dos 4 meses de estágio tive a oportunidade de contactar com as diversas atividades ligadas à Farmácia Comunitária, tendo também realizado algumas formações, não só na Farmácia Vital como noutros locais. Na tabela 1 encontra-se um cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio e na tabela 2 um cronograma das formações realizadas. Tabela 1: Cronograma das atividades desenvolvidas durante o estágio na Farmácia Vital. Atividades desenvolvidas Receção de encomendas Reposição de stock Controlo de prazos de validade Receituário e faturação Medição de parâmetros bioquímicos Atendimento ao público Preparação de manipulados Tema 1 - Antibióticos e Resistência aos Antibióticos Tema 2 - Hipertensão Arterial fevereiro março abril maio junho x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 1

16 Tabela 2: Cronograma das formações realizadas. Data Formação Local 26 fev 28 fev 4 abr "Problemas articulares e Deficiência em Vitamina D" Apresentação dos produtos Bioactivo Glucosamina Duplo e Bioactivo Vitamina D (Pharma Nord) Apresentação das gamas Barral Dermoprotect e Tantum Verde (Angelini) "Selénio e a Tiróide - Apresentação do produto Bioactivo Selénio + Zinco (Pharma Nord) Farmácia Vital Farmácia Vital Farmácia Vital 18 abr Psoríase - Apresentação do produto Enstilar (LEO Pharma ) ANF 7 mai Produtos Anthelios (La Roche-Posay) Hotel Crowne Plaza, Porto 23 mai Tratamento de feridas e queimaduras (Mölnlycke Health Care) ANF 24 mai Produtos Bioactivo (Pharma Nord) 6 jun Produtos Eucerin (Beiersdorf) Hotel Vila Galé, Porto Farmácia Vital 2. Organização do espaço físico e funcional da Farmácia Vital 2.1. Localização geográfica e meio envolvente A Farmácia Vital (figura 1) localiza-se em Vila do Conde, distrito do Porto, no nº 100 da Rua 25 de Abril. Está muito bem situada, no centro da cidade, numa zona com transportes e vários estabelecimentos de restauração e comércio, incluindo o mercado municipal onde há feira semanalmente, à sexta-feira. Neste dia há normalmente uma maior afluência de utentes à farmácia, principalmente de pessoas idosas que vivem noutras freguesias e que aproveitam o dia de feira para irem levantar a sua medicação Horário de funcionamento A Farmácia Vital está aberta todos os dias das 9 às 22h, exceto nos feriados, e à sexta-feira abre às 8h30. Por vezes é também a farmácia de serviço permanente, consoante um calendário anual pré-definido para as farmácias de Vila do Conde Espaço exterior Na fachada principal encontra-se inscrita a palavra farmácia, com o respetivo nome, e o símbolo cruz verde, que se encontra iluminado durante a noite, de acordo com o artigo 28.º do Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto [1]. Além disso possui outras indicações relevantes, como o nome da diretora técnica (DT), o horário de funcionamento 2

17 e o calendário do serviço permanente das farmácias da cidade. A Farmácia Vital possui três portas de acesso ao seu interior: uma principal, virada para a rua, uma lateral destinada a pessoas em cadeira de rodas ou para carrinhos de bebé, ambas dando acesso à área de atendimento ao público, e outra na zona de entrada de encomendas Espaço interior A Farmácia Vital possui dois pisos. O piso inferior é onde se encontram a área de atendimento ao público, a zona de entrada das encomendas, o laboratório, um WC, o gabinete de atendimento ao público (GAP) e um compartimento onde se armazenam alguns produtos e que dá acesso ao piso superior. Este é composto pelo armazém, pelo escritório e por um WC. As farmácias devem possuir instalações capazes de garantir a segurança, conservação e preparação dos medicamentos e ainda a acessibilidade, comodidade e privacidade quer dos utentes quer dos profissionais que nelas trabalham [1], sendo a Farmácia Vital cumpridora destes requisitos. A área de atendimento ao público possui quatro postos, cada um constituído por um computador, um leitor ótico e uma impressora. Nas zonas envolventes encontram-se expostos diversos medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM) e outros produtos, como suplementos alimentares, dietéticos, cosméticos e produtos de puericultura. A partir desta área é possível aceder ao GAP, utilizado para a prestação de serviços farmacêuticos e para qualquer outra situação em que seja necessária a privacidade do utente. Figura 1: Fachada da Farmácia Vital Recursos humanos De acordo com o Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, as farmácias devem ter pelo menos um DT e outro farmacêutico [1]. A equipa da Farmácia Vital é composta por cinco farmacêuticos, incluindo a DT, por um técnico de farmácia e por uma funcionária encarregada da limpeza e higiene do espaço. 3

18 3. Gestão em farmácia 3.1. Sistema informático O sistema informático utilizado na Farmácia Vital é o SIFARMA 2000, essencial em todos os processos de gestão e no atendimento ao público. Este é um programa simples e intuitivo, pelo que me adaptei rapidamente à sua utilização. Durante o estágio tive também oportunidade de assistir à introdução de um novo módulo de atendimento do SIFARMA a ser testado, uma vez que a Farmácia Vital é uma das farmácias-piloto nesta experiência. Esta nova aplicação tem como principal objetivo a possibilidade de um melhor seguimento farmacoterapêutico do utente e é dotada de um design mais moderno, porém apercebi-me de que ainda tem muitas falhas que precisam de ser corrigidas Gestão de stocks Numa farmácia é essencial que haja uma boa gestão dos stocks de modo a garantir que as necessidades dos utentes sejam atendidas, mas sem se prejudicar a capacidade financeira da farmácia. Este é um dos campos em que o sistema informático se torna muito relevante, uma vez que permite definir um stock mínimo e um máximo para cada produto. Quando o stock de determinado produto é inferior ao máximo definido, o sistema gera automaticamente a encomenda, sugerindo a quantidade necessária para o atingir, podendo o farmacêutico responsável pelas encomendas validar ou não essa sugestão Fornecedores e critérios de aquisição A Farmácia Vital possui três fornecedores mais habituais: OCP Portugal, Empifarma e Alliance Healthcare. As encomendas da OCP são recebidas diariamente, enquanto as outras são mais esporádicas. A escolha dos fornecedores é feita com base nas condições oferecidas, como a diversificação de produtos, a frequência das entregas, o preço de venda à farmácia e as bonificações. Por outro lado, as encomendas podem ser feitas diretamente aos laboratórios, sendo que estas obedecem a exigências próprias relativamente a quantidades e descontos associados Gestão de encomendas e aprovisionamento de produtos Realização de encomendas Na Farmácia Vital são feitas encomendas diariamente, sendo a OCP Portugal o fornecedor mais frequente. A maioria é feita com base no histórico de vendas e de acordo com o stock máximo definido no SIFARMA 2000, sendo estas conferidas pelo farmacêutico responsável antes do seu envio. Esta via de encomenda designa-se por modem. No sistema informático podem também ser feitas encomendas instantâneas, durante o atendimento, quando se percebe que determinado produto não existe em stock, sendo o utente informado de quando esse estará disponível para ser dispensado. Existe ainda a via verde, que se destina à encomenda de produtos que normalmente se encontram esgotados nos distribuidores e que só pode ser feita quando se processa uma 4

19 receita. As encomendas podem também ser realizadas via telefone, meio mais utlizado quando um cliente pretende adquirir um produto que a farmácia não tem habitualmente em stock, ou presencialmente com delegados de informação médica dos laboratórios, sendo estas feitas com menos frequência. Ao longo do estágio tive a oportunidade de realizar várias encomendas instantâneas, por via verde e por telefone, tendo-me apercebido da importância destas vias para a satisfação do utente, o que contribui para a sua fidelização à farmácia Receção de encomendas A receção de encomendas é um processo que é realizado várias vezes ao longo do dia. Começa-se por verificar se os produtos recebidos correspondem àquilo que foi encomendado através das faturas e do conteúdo das banheiras de transporte. De seguida confirma-se se a encomenda foi previamente criada no SIFARMA 2000, e se não o tiver sido procede-se então à sua criação no modo manual do menu Gestão de encomendas. Quando se dá entrada de uma encomenda é inicialmente pedido o número da fatura e o respetivo valor total, passando-se depois à verificação dos produtos recebidos. Se na encomenda recebida vierem produtos que necessitem de ser conservados no frio, dá-se primeiro entrada desses. Caso a encomenda não possa ser rececionada imediatamente opta-se por apontar o código numérico, o prazo de validade (PV), o preço de venda ao público (PVP) e o número de unidades recebidas desses produtos, sendo estes imediatamente armazenados no frigorífico. Neste processo é necessário verificar se o número de unidades aviadas corresponde à quantidade pedida, se as embalagens estão em bom estado, se o PV é inferior ao das unidades existentes em stock, e nesse caso alterá-lo, assim como o PVP e o preço de venda à farmácia (PVF). No caso dos produtos sem preço inscrito na cartonagem (PIC), estes têm que ser marcados pela farmácia, o que é feito com base no PVF e na margem definida para o tipo de produto. Feitas todas as verificações o preço final tem de corresponder ao total da fatura. Por último, confirma-se a receção da encomenda e faz-se a impressão das etiquetas dos produtos marcados pela farmácia, onde constam o código numérico, o código de barras, o PVP e a percentagem de IVA. Quando a encomenda inclui medicamentos psicotrópicos e/ou estupefacientes, a fatura vem acompanhada dos documentos de requisição dos mesmos, em original e duplicado. O original tem de ser assinado e carimbado pelo DT ou pelo farmacêutico adjunto e mantido nas instalações da farmácia durante pelo menos três anos, sendo o duplicado devolvido ao fornecedor [2]. Esta foi uma tarefa que realizei muitas vezes ao longo do estágio, tendo sido muito útil numa fase inicial para adquirir contacto com os medicamentos e outros produtos vendidos na farmácia e assim ficar a saber um pouco mais sobre aqueles cuja indicação 5

20 eu desconhecia, com base na informação científica disponível no SIFARMA Permitiu também que me acostumasse com o local de armazenamento de cada um dos produtos, o que facilitou bastante no atendimento ao público Marcação de preços De acordo com o Decreto-Lei n.º 25/2011, de 16 de junho, a marcação do PVP é um requisito a cumprir na rotulagem dos medicamentos [3]. O PVP é calculado com base no preço de venda ao armazenista, na margem de comercialização do distribuidor grossista, na margem de comercialização do retalhista, na taxa sobre a comercialização dos medicamentos e no IVA [4] Armazenamento dos produtos É no piso inferior da Farmácia Vital que se encontra armazenada grande parte dos produtos, o que garante um acesso facilitado por parte dos farmacêuticos. O armazém serve apenas para guardar o stock que excede a capacidade das gavetas e armários. Atrás da área de atendimento encontram-se as gavetas onde os produtos são colocados por ordem alfabética, forma farmacêutica (FF) e segundo o princípio First Expire First Out (FEFO), que preconiza que os produtos que possuem um PV mais curto devem ser dispensados primeiro. Este sistema subdivide-se em gavetas que armazenam comprimidos e cápsulas, gavetas para cremes, pomadas e geles e gavetas para xaropes, ampolas e injetáveis. Num armário, localizado junto ao laboratório, são armazenados os supositórios, enemas, gotas, comprimidos vaginais e produtos destinados à higiene íntima. No compartimento que dá acesso ao piso superior estão alguns produtos de uso externo, inaladores e bombas, granulados e pós, suplementos alimentares e dispositivos médicos. No laboratório encontra-se o frigorífico onde são armazenados os produtos de frio. Os medicamentos psicotrópicos são mantidos numa zona à parte, resguardada dos utentes. Para garantirem um bom estado de conservação dos produtos as farmácias devem manter a temperatura e a humidade dos locais de armazenamento controladas [1]. Como tal, a Farmácia Vital dispõe de vários aparelhos em diferentes zonas que permitem monitorizar essas condições Devoluções e reclamações Poderá haver necessidade de se fazer devoluções ou reclamações devido a diversas razões, entre elas: PV expirado, embalagem danificada, produto aviado e que não foi encomendado e suspensão da autorização de introdução no mercado (AIM). Estas são geridas no SIFARMA 2000 onde são criadas notas de devolução nas quais se indicam o fornecedor, o código numérico e a designação do produto, a quantidade a devolver, o motivo da devolução e, se aplicável, a origem, isto é, o número da fatura da encomenda onde constava o produto. A nota de devolução é impressa em quadruplicado e cada folha é assinada e carimbada, sendo que o original e o duplicado destinam-se ao fornecedor 6

21 que, em caso de aprovação da devolução, procede à sua regularização através do envio de uma nota de crédito ou de um produto que substitua o que não estava conforme. Durante o estágio tive a oportunidade de assistir e de proceder a vários processos de devolução, maioritariamente devido ao envio de produtos não encomendados Controlo de prazos de validade De forma a assegurar o seu bom estado de conservação, as farmácias não podem vender medicamentos e outros produtos cujo PV tenha expirado, protegendo também a segurança dos utentes. De acordo com as Boas Práticas de Distribuição dos Medicamentos para Uso Humano, pelo menos dois meses antes de terminar o PV dos produtos esses têm que ser separados dos restantes [5]. O controlo dos PV é feito todos os meses através de uma lista dos produtos existentes em stock cujo PV termine até ao período que estipularmos no sistema. Faz-se a verificação física da existência desses produtos, a retificação do PV dos mesmos caso esse não esteja atualizado e a separação dos produtos cujo prazo expira em dois meses, sendo realizada a sua devolução ao fornecedor ou uma quebra de stock, no caso de produtos que não possam ser devolvidos. Esta foi uma tarefa que tive a oportunidade de realizar várias vezes durante o estágio e que, para além de assegurar a eficácia e segurança dos produtos, possibilita o escoamento atempado daqueles cujo PV expira em breve. 4. Classificação dos medicamentos e outros produtos existentes na Farmácia Vital 4.1. Medicamentos sujeitos a receita médica Um medicamento sujeito a receita médica (MSRM), segundo o Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto (Estatuto do Medicamento), é qualquer medicamento que: Possa pôr em risco a saúde do doente, de forma direta ou indireta, mesmo que usado para o fim a que se destina, se utilizado sem vigilância médica; Possa pôr a saúde em risco, direta ou indiretamente, quando usado frequentemente e em quantidades apreciáveis para fins que não aqueles a que se destina; Contenha substâncias, ou preparações à base dessas, cuja ação ou efeitos adversos devam ser seguidos; Se destine à administração parentérica. Estes só podem ser dispensados nas farmácias e possuem PIC, sendo que para a sua aquisição é necessária uma prescrição médica [6] Medicamentos não sujeitos a receita médica De acordo com o Estatuto do Medicamento, os MNSRM são todos aqueles que não se incluem nas condições dispostas para os MSRM. Estes não são comparticipáveis pelo Estado, salvo algumas exceções [6]. 7

22 4.3. Medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácias Os medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva em farmácias (MNSRM-EF) são MNSRM que só podem ser adquiridos nas farmácias devido à necessidade de um uso mais racional, sendo indispensável um bom aconselhamento por parte do farmacêutico na altura da dispensa Medicamentos manipulados Um medicamento manipulado é qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado por um farmacêutico. Trata-se de uma fórmula magistral se preparado com base numa prescrição médica que especifica o doente a quem se destina o medicamento ou de um preparado oficinal se preparado segundo o que consta nos compêndios, seja uma Farmacopeia ou um Formulário [7]. Normalmente estes são prescritos quando não existe no mercado uma especialidade farmacêutica com determinada substância ativa (SA) e/ou na FF pretendida ou que seja capaz de tratar a doença em causa ou no caso de necessidade de adaptar dosagens ou FF a populações específicas, como é o caso da geriatria e da pediatria [8]. A Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho, contempla as boas práticas a aplicar na preparação de medicamentos manipulados que devem ser tidas em conta pelo farmacêutico de modo a que se assegure a qualidade, segurança e eficácia das preparações. É necessário o preenchimento de uma ficha de preparação onde conste a designação do medicamento, o número de lote atribuído, a data de preparação, as matérias primas utilizadas e respetivas quantidades, as etapas de preparação, as condições de armazenamento, a validade, o nome e morada do doente e o nome do prescritor (se aplicável) [9]. Deve ainda ser feito o cálculo do PVP, com base no valor das matérias-primas e do material de embalagem e nos honorários de preparação, onde se inclui um fator (F) multiplicativo, alvo de atualização anualmente [10]. O rótulo da embalagem deve conter de forma explícita o nome do doente (se se tratar de uma fórmula magistral), a fórmula utlizada, o número de lote, o PV, as condições de armazenamento, indicações especiais como Uso externo, a via de administração, a posologia e a identificação da farmácia [9]. Na Farmácia Vital são preparados alguns manipulados, embora com pouca frequência. Durante o meu estágio tive a oportunidade de preparar dois manipulados: uma pomada de Psodermil com creme gordo Barral e uma Suspensão Oral de Atenolol, para ser administrada a um gato com doença cardíaca (ver constituição e modo de preparação no anexo I) Medicamentos e produtos homeopáticos Um medicamento homeopático é qualquer medicamento obtido a partir de stocks ou matérias-primas homeopáticas, segundo um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia ou, na sua falta, em farmacopeia utilizada de modo oficial num 8

23 Estado membro, e que pode incluir vários princípios [6]. A Farmácia Vital possui em stock alguma variedade de produtos homeopáticos, sobretudo para estados gripais, problemas digestivos, traumatismos e processos inflamatórios Produtos para alimentação especial Os produtos para alimentação especial distinguem-se dos alimentos comuns pela sua composição especial ou por processos especiais de fabrico, sendo indicados para colmatar necessidades nutricionais especiais características de determinados grupos de pessoas, tais como pessoas com perturbações nos processos de assimilação ou no metabolismo, pessoas que se encontram num estado fisiológico especial e que, por esse motivo, podem beneficiar de uma ingestão controlada de determinadas substâncias presentes nos alimentos e lactentes ou crianças de tenra idade em bom estado de saúde [11]. A Farmácia Vital possui em stock vários produtos deste tipo, incluindo suplementos hipercalóricos, hiperproteicos e espessantes alimentares. A nível de puericultura, tem disponíveis vários tipos de leite em pó para as diferentes fases de crescimento, assim como papas e boiões de fruta Produtos fitoterapêuticos Os produtos fitoterapêuticos tratam-se de medicamentos à base de plantas que contêm exclusivamente como substâncias ativas pelo menos uma substância derivada de plantas, pelo menos uma preparação à base de plantas ou pelo menos uma substância derivada de plantas associada a pelo menos uma preparação à base de plantas [6]. Há pessoas que consideram que estes produtos, devido ao facto de serem naturais, podem ser tomados sem qualquer moderação, o que é uma ideia errada, devendo ser transmitido aos utentes que os fitoterapêuticos podem originar reações adversas e interações tal como os medicamentos comuns. O chá de hipericão, por exemplo, é capaz de alterar a metabolização dos fármacos por indução de enzimas do sistema citocromo P450, podendo levar à diminuição da eficácia da pílula contracetiva e de outros medicamentos. A Farmácia Vital tem disponíveis alguns produtos deste tipo, principalmente na forma de infusões e comprimidos Produtos cosméticos e dermofarmacêuticos Um produto cosmético destina-se a ser posto em contacto com zonas externas do corpo humano, como a epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas da boca, com o intuito de exclusiva ou principalmente, limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado ou corrigir odores corporais. Estes englobam os produtos de higiene e os produtos de beleza [12]. A Farmácia Vital possui uma grande variedade de produtos de cosmética, tendo mais saída as marcas Eucerin e La Roche-Posay. Ao longo do estágio tive a 9

24 oportunidade de assistir a formações oferecidas por estes laboratórios, que contribuíram para melhorar os meus conhecimentos relativamente a este tipo de produtos Produtos e medicamentos de uso veterinário Os produtos e medicamentos de uso veterinário são todos aqueles que se destinam a ser utilizados nos animais [13]. A Farmácia Vital vende essencialmente contracetivos e desparasitantes, quer internos quer externos, para cães e gatos Dispositivos médicos Os dispositivos médicos são quaisquer instrumentos, aparelhos, equipamentos, softwares, materiais ou artigos utilizados isoladamente ou em conjunto cuja principal ação pretendida no corpo humano não seja alcançada por via farmacológica, imunológica ou metabólica, apesar da sua função poder ser apoiada por estas. Podem ser utilizados com diversos fins, tais como: o diagnóstico, a prevenção, o controlo, o tratamento ou a atenuação de uma patologia; o diagnóstico, o controlo, o tratamento, a atenuação ou a compensação de uma lesão ou deficiência; o estudo, a substituição ou a alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; o controlo da conceção. Estes classificam-se em quatro classes diferentes consoante os riscos do seu uso, a duração do contacto com o corpo humano, a sua invasibilidade e a anatomia afetada pela sua utilização [14]. A Farmácia Vital tem em stock diversos dispositivos médicos, tais como material de penso, termómetros, dispositivos intrauterinos, testes de gravidez, equipamentos para medição de glicémia, meias de compressão, material de ostomia, entre outros. 5. Dispensa de medicamentos A dispensa de medicamentos é um ato farmacêutico de elevada responsabilidade. É ao farmacêutico que cabe verificar e validar as prescrições médicas, garantindo que o utente fica devidamente informado relativamente à posologia e promovendo a adesão à terapêutica. No que toca aos MNSRM o aconselhamento farmacêutico é importante para auxiliar na escolha do utente e na promoção do uso racional do medicamento Medicamentos sujeitos a receita médica Os MSRM podem ser de: Receita médica renovável destinam-se a tratamentos prolongados, podendo ser adquiridos várias vezes sem ser necessária uma nova prescrição, desde que assegurado o seu uso de forma segura [6]; Receita médica especial incluem estupefacientes e psicotrópicos e quaisquer outros medicamentos que possam levar a dependência ou ser utilizados para fins ilícitos, assim como fármacos que, devido a serem novidade ou às suas propriedades, são colocados nesta categoria por uma questão de precaução [6]; Receita médica restrita (reservados a determinados meios especializados) de uso exclusivo hospitalar, pelas suas propriedades farmacológicas, por serem novidade 10

25 ou por motivos de saúde pública; no caso de patologias cujo diagnóstico se realize apenas no hospital ou outros estabelecimentos com meios de diagnóstico adequados e em tratamento ambulatório passível de provocar efeitos adversos muito graves [6]. Durante o estágio, atendi alguns utentes que pretendiam adquirir MSRM sem prescrição, algo que acontecia frequentemente com benzodiazepinas. Nestas situações tentava perceber se era um fármaco que o utente fazia habitualmente e nesse caso insistia para que se dirigisse ao médico para pedir a receita, frisando a importância da mesma para a aquisição desses medicamentos Validação da prescrição médica As prescrições médicas são classificadas em diversos tipos: Manuais cada vez menos utilizadas, sendo prescritas apenas em casos excecionais, de acordo com o artigo 8.º da Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho [15]; Eletrónicas materializadas tratam-se de receitas impressas e que podem ser feitas offline (software regista a informação da receita na base de dados nacional de prescrições (BDNP) após a sua emissão em papel) ou online (softwares validam e registam a prescrição na BDNP) [16]; Eletrónicas desmaterializadas ou receitas sem papel (RSP) as receitas ficam disponíveis através de equipamentos eletrónicos, sendo enviadas por sendo validadas e registadas pelos softwares no momento da prescrição na BDNP [16]. Para uma receita ser válida, independentemente de ser manual ou eletrónica materializada, deve conter: Número; Dados do médico prescritor (nome clínico, especialidade, se aplicável, número da cédula profissional e contacto); Local de prescrição, com o respetivo código; Dados do utente: Nome e número de utente do Serviço Nacional de Saúde (SNS); Se aplicável, o número de beneficiário da entidade financeira responsável (subsistema de saúde, por exemplo) e a letra que identifica o regime especial de comparticipação de medicamentos. A letra R aplica-se aos pensionistas e a letra O aplica-se a utentes abrangidos por outros regimes especiais, associados a diplomas legais. Entidade financeira responsável (SNS, por exemplo); Identificação do medicamento: Prescrição por denominação comum internacional (DCI), em que o medicamento é reconhecido pela DCI ou nome da SA, FF, dosagem, apresentação da embalagem, código nacional para a prescrição eletrónica de medicamentos (CNPEM), posologia e número de embalagens a dispensar; 11

26 Prescrição por marca, utilizada quando não existem genéricos para aquela SA no mercado ou no caso de medicamentos que, devido a propriedade industrial, só podem ser prescritos para determinadas indicações terapêuticas ou quando há uma justificação técnica do prescritor quanto à insusceptibilidade de substituição do medicamento prescrito, casos em que deve constar na receita o nome comercial do medicamento ou do respetivo titular de AIM e, em lugar do CNPEM, o código do medicamento em dígitos e em código de barras [15]. A justificação técnica deve estar mencionada na receita e pode ser: Margem ou índice terapêutico estreito (de que são exemplos os fármacos ciclosporina e levotiroxina sódica), devendo constar na prescrição a menção Exceção a) do n.º 3 do art. 6.º ; Reação adversa prévia, devendo constar na prescrição a menção Exceção b) do n.º 3 do art. 6.º - reação adversa prévia e aplica-se apenas às reações adversas reportadas ao INFARMED; Continuidade de tratamento superior a 28 dias, devendo constar na prescrição a menção Exceção c) do n. º3 do art. 6.º - continuidade de tratamento superior a 28 dias. Posologia e duração do tratamento; Comparticipações especiais além da letra O que define o regime especial de comparticipação, é necessário mencionar o despacho referente ao mesmo; Número de embalagens: Se se tratar de uma receita materializada ou manual esta não pode conter mais de quatro medicamentos ou produtos diferentes nem ultrapassar as duas embalagens por medicamento ou produto e as quatro embalagens no total por receita; Se se tratar de uma receita desmaterializada, cada linha de prescrição só pode conter um medicamento ou produto e um máximo de duas embalagens de cada, ou seis, caso seja um tratamento prolongado; Se os medicamentos se apresentarem em embalagem unitária ( Aquela que contém uma unidade de forma farmacêutica na dosagem média usual para uma administração em quantidade individualizada ) podem ser prescritas até quatro embalagens do mesmo produto por receita, se for materializada, ou até quatro embalagens do mesmo produto por linha de prescrição, se for uma receita desmaterializada. Data da prescrição e validade da mesma. As prescrições manuais, para além de terem de obedecer aos pontos referidos acima, possuem ainda especificidades que devem ser verificadas pelo farmacêutico: Vinheta do médico prescritor, data e assinatura manuscrita; 12

27 Se aplicável, vinheta do local de prescrição (de cor azul se se tratar de um utente abrangido pelo regime geral de comparticipação e de cor verde se se tratar de um utente abrangido pelo regime especial dos pensionistas); O canto superior direito da receita deve ter assinalado qual a exceção legal que se aplica ( Falência informática ou Inadaptação do prescritor ou Prescrição no domicílio ou Até 40 receitas/mês ); Não podem estar rasuradas nem conter caligrafias distintas ou estar escritas com canetas diferentes ou a lápis, sob pena de não comparticipação das receitas; Não podem possuir mais que uma via. Quanto às receitas eletrónicas materializadas estas possuem vários tipos. Estes são identificados através das letras RN (prescrição de medicamentos), RE (prescrição de psicotrópicos e estupefacientes sujeitos a controlo), MM (prescrição de medicamentos manipulados), MA (prescrição de medicamentos alergénios destinados a um doente específico), UE (prescrição de medicamentos para aquisição noutro estado membro), MDT (prescrição de produtos dietéticos), MDB (prescrição de produtos para auto controlo da diabetes), CE (prescrição de câmaras expansoras) e OUT (prescrição de outros produtos, como cosméticos e suplementos alimentares) [16]. Durante o decorrer do estágio deparei-me com alguns erros de prescrição, como: receitas manuais que que não vinham com a entidade responsável identificada, prescrição de produtos cuja FF já não é comercializada ou cuja embalagem já não é comercializada com o número de comprimidos prescritos Interpretação da prescrição e avaliação farmacêutica Após a validação da prescrição médica, o farmacêutico deve verificar quais os medicamentos que se encontram disponíveis no stock da farmácia que contêm a mesma SA, a mesma dosagem, a mesma FF e a mesma apresentação dos medicamentos prescritos, ou seja, medicamentos considerados similares. Deve depois informar o utente de quais são comparticipados pelo SNS e de qual tem o preço mais baixo no Mercado. Como tal, e para satisfazer as opções dos utentes, as farmácias devem ter sempre disponíveis em stock pelo menos três medicamentos similares dos cinco que apresentam preço mais baixo de cada grupo homogéneo. Porém, a escolha de levar ou não o medicamento mais barato é sempre do utente, exceto nas situações em que o medicamento é prescrito por nome comercial ou pelo nome do titular da AIM [6,17]. Isto ocorre quando apenas existe o medicamento original ou não existe um medicamento genérico similar comparticipado para aquela SA ou quando exista uma justificação técnica do prescritor, de acordo com as alíneas a) e b) do n.º 3 do artigo 6.º e alíneas a) e b) do artigo 7.º da Portaria n.º 224/2015. No caso de se aplicar a exceção c) do n.º 3 do artigo 13

28 6.º ou 7.º o farmacêutico apenas pode dispensar um medicamento com preço inferior ao prescrito, se for vontade do utente a substituição [15]. O farmacêutico deve também avaliar a existência de possíveis interações e/ou contraindicações e informar corretamente o utente relativamente à posologia indicada pelo médico. Se se verificarem inconformidades o farmacêutico deve contactar o médico prescritor para que possa haver um esclarecimento das mesmas, garantindo-se assim a segurança do doente. As receitas manuais ou materializadas devem ser datadas, assinadas e carimbadas pelo farmacêutico que procedeu à sua dispensa, devendo ser impressos no verso da receita os códigos identificadores dos medicamentos prescritos. A dispensa deve ser comprovada através de assinatura do utente ou representante legal no verso da receita [15]. No ato da dispensa podem observar-se situações particulares como: o utente não querer levantar os medicamentos ou produtos prescritos todos de uma vez, podendo o utente adquirir os restantes noutra altura ou noutra farmácia, desde que dentro do prazo de validade de cada linha de prescrição; a receita manual não especificar a apresentação da embalagem, sendo que nesse caso o farmacêutico deve dispensar a embalagem de menor quantidade disponível; o medicamento prescrito estar esgotado, sendo que o farmacêutico pode optar por dispensar um número de embalagens cuja quantidade de FF seja inferior ou perfaça a quantidade prescrita, porém, se a dimensão da embalagem disponível for superior à prescrita, pode excecionalmente ser dispensada a embalagem com a quantidade mínima imediatamente superior à prescrita; a dispensa de embalagens com apresentação diferente da prescrita implica a devida justificação pela farmácia no lado esquerdo do verso da receita ou na BDNP [16]. Aquando da dispensa o farmacêutico deve também garantir que o produto se encontra num estado de conservação adequado, verificando o seu PV e o estado da embalagem [1], além de informar o utente sobre as condições de conservação e de utilização do produto. Por exemplo, na dispensa de um colírio deve alertar para o facto de o produto depois de aberto ter uma validade curta ou da necessidade de se conservar uma insulina no frigorífico. É também de grande relevância no caso dos inaladores uma correta transmissão da informação relativamente ao seu uso adequado, particularmente no caso dos idosos, devendo até pedir-se ao utente que demonstre a técnica que utiliza habitualmente para que seja possível a correção de possíveis erros de utilização Medicamentos genéricos e preços de referência Segundo o Estatuto do Medicamento, um medicamento genérico é um medicamento com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substância ativas, 14

29 a mesma forma farmacêutica e cuja bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de biodisponibilidade apropriados [6]. De acordo com o Decreto-Lei n.º 97/2015, de 1 de junho, o preço de referência é o valor sobre o qual incide a comparticipação do Estado no preço dos medicamentos incluídos em cada um dos grupos homogéneos, de acordo com o escalão ou o regime de comparticipação que lhes é aplicável. Existem grupos homogéneos (GH), cada um constituído por um conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, dosagem e via de administração, com a mesma forma farmacêutica ou com formas farmacêuticas equivalentes, no qual se inclua pelo menos um medicamento genérico existente no mercado ( ). Ora, o preço de referência para cada GH corresponde à média dos cinco PVP mais baixos do mercado, tendo em conta os medicamentos que integram o grupo, sendo que qualquer medicamento comparticipado que seja incluído num GH fica sujeito a este sistema [4]. Durante o estágio, apercebi-me de que este método de comparticipação cria algumas dúvidas, pois o mesmo medicamento com PVP igual pode ser comparticipado de modo diferente em meses consecutivos. O preço de referência é atualizado ao dia 1 de cada mês, pelo que muitas vezes os utentes são surpreendidos com diferenças de valor significativas, tornando-se difícil para o utente perceber a dinâmica deste sistema Serviço Nacional de Saúde e outras entidades de comparticipação Atualmente estão previstas na legislação duas modalidades de comparticipação pelo SNS: o regime geral e o regime especial, que se aplica a situações específicas como determinadas patologias ou grupos de doentes [16]. Regime geral o Estado paga uma percentagem do PVP de acordo com escalões definidos, conforme as indicações terapêuticas, a utilização e as entidades que prescrevem os medicamentos: o escalão A comparticipa 95% do PVP; o escalão B comparticipa 69% do PVP; o escalão C comparticipa 37% do PVP e o escalão D comparticipa 15% do PVP [18]. De acordo com a Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de setembro, abrangidos pelo escalão A constam, por exemplo, medicamentos usados em afeções oculares, no escalão B medicamentos para o aparelho cardiovascular e no escalão C medicamentos para o aparelho digestivo [18]. No escalão D podem ser incluídos novos medicamentos, medicamentos com comparticipação ajustada ou medicamentos que, por razões específicas, fiquem abrangidos por um regime de comparticipação transitório [17]. Regime especial aplica-se a determinados beneficiários, como os pensionistas, e a patologias específicas, como lúpus, doença inflamatória intestinal, hemofilia e muitas outras, sendo que na receita deve vir mencionado o diploma legal correspondente. No caso dos pensionistas cujo rendimento anual total não exceda 14 vezes a retribuição mínima mensal garantida em vigor no ano civil transacto ou 14 vezes o 15

30 valor do indexante dos apoios sociais em vigor, quando este ultrapassar aquele montante, aos medicamentos do escalão A acresce uma comparticipação de 5% e aos restantes escalões de 15%. Caso o PVP dos medicamentos prescritos pertença a um GH, sendo dos cinco mais baratos, a comparticipação é de 95% seja qual for o escalão [17]. Subsistemas de saúde existem diversos subsistemas de saúde, públicos ou privados, complementares ao SNS; por exemplo, os Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários do Norte (SAMS), o SAVIDA EDP e os Serviços Sociais da Caixa Geral de Depósitos (SSCGD), tendo sido daqueles com que mais contactei no decorrer do estágio; para usufruírem destas complementaridades, os utentes devem apresentar o seu cartão de beneficiário no ato da dispensa Processamento de receituário e faturação Após a dispensa de medicamentos com prescrição manual ou eletrónica materializada, o sistema gera um documento de faturação que é impresso no verso da receita. Este deve ser assinado pelo utente e carimbado, assinado e datado pelo farmacêutico que fez o atendimento. Estas receitas são depois arquivadas em lotes, com um máximo de 30 receitas cada, e separadas de acordo com a entidade responsável pela comparticipação. No último dia do mês verifica-se se está tudo em conformidade e faz-se o fecho dos lotes, procedendo-se depois à impressão do verbete, do resumo mensal e da fatura de cada lote. Estes documentos são depois enviados juntamente com as receitas para o Centro de Conferência de Faturas, no caso do SNS, enquanto que os restantes são enviados para a Associação Nacional de Farmácias (ANF), que se responsabiliza pelo envio da faturação a cada uma das entidades. Atualmente a fatura do SNS já é enviada por via eletrónica, tendo como objetivo a completa desmaterialização do papel no futuro. Este foi um processo que realizei logo na 2ª semana de estágio com o auxílio da Dra. Benedita Larangeira, sendo que nos meses seguintes o fui fazendo de forma mais autónoma Psicotrópicos e/ou estupefacientes Os psicotrópicos são substâncias químicas que atuam sobre o sistema nervoso central e que podem funcionar como depressores ou estimulantes. O seu uso clínico, apesar de ter benefícios, pode causar dependência. Além disso, estão muitas vezes associados a atos ilícitos, pelo que tem de haver um controlo muito apertado na dispensa destes fármacos, algo que em Portugal é da responsabilidade do INFARMED [19]. As substâncias sujeitas a este controlo encontram-se enumerados nas tabelas I a IV do Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, sendo que as da tabela I e II estão sujeitas à apresentação de prescrição médica especial identificada com as letras RE [20]. A dispensa destes fármacos só pode ser realizada com a apresentação do documento de identificação do adquirente e após o preenchimento obrigatório de um formulário gerado 16

31 pelo SIFARMA 2000, onde constam campos como o nome e morada do doente e o nome, morada, idade e número de identificação do adquirente, que não pode ser menor de idade. As dispensas de psicotrópicos ficam registadas e são arquivadas, sendo que no fim de cada mês é impresso um registo de saídas que deve ser conferido e enviado via ao INFARMED até ao dia 8 do mês seguinte, conjuntamente com uma cópia das receitas manuais, de acordo com a Circular n.º da ANF (ver cópia no anexo II), à qual tive acesso na Farmácia Vital. Além disso, é feito um mapa de balanço de entradas e saídas que deve ser enviado anualmente, devendo todos os arquivos permanecer na farmácia durante pelo menos três anos [21]. Graças à nova abordagem da dor, existindo atualmente muitos utentes que usufruem da consulta da dor, a prescrição destes medicamentos aumentou gradualmente, existindo mesmo portarias que lhes conferem uma maior comparticipação quando prescritos para a dor crónica ou dor oncológica [22-23]. Durante o estágio tive a oportunidade de assistir e proceder à dispensa de vários medicamentos psicotrópicos e estupefacientes, assim como à conferência do registo de saídas, o que me fez tomar ainda mais consciência da importância do controlo destes fármacos Medicamentos não sujeitos a receita médica e medicamentos não sujeitos a receita médica de dispensa exclusiva nas farmácias Indicação farmacêutica O utente nem sempre se dirige à farmácia com o intuito de levantar medicação prescrita, muitas vezes procura apenas uma opinião farmacêutica relativamente a sintomas que o estão a incomodar, algo que é comum na gripe e constipação, por exemplo. Nestes casos, o farmacêutico pode aconselhar determinado MNSRM, MNSRM-EF e/ou medidas não farmacológicas que possam ajudar a aliviar o problema, ato que se denomina de indicação farmacêutica. Na sua seleção o farmacêutico deve ter em conta fatores como o estado fisiopatológico do utente e medicação que possa estar a fazer [24]. Poderão também tratar-se de situações não autolimitadas, em que o farmacêutico deve recomendar ao doente a procura de ajuda médica, com o nível de urgência adequado. Durante o estágio fiz vários atendimentos de aconselhamento farmacêutico, na sua maioria para o alívio de sintomas como a congestão nasal, rinorreia e tosse. Antes de indicar determinado MNSRM tentava avaliar se o utente já tinha tentado outros fármacos e se estaria no momento a fazer qualquer medicação que pudesse interferir com aquela que eu estava a aconselhar Automedicação e promoção do uso racional do medicamento A automedicação consiste na utilização de MNSRM para o alívio e tratamento de problemas de saúde leves e de curta duração, e pela qual o utente deve ser responsável. Contudo, o farmacêutico tem aqui o papel importante de aconselhar o utente para o uso racional desses medicamentos. Um dos primeiros passos é perceber para que fim o utente 17

32 quer utilizá-lo e se não há nenhuma contraindicação que impeça a toma daquele fármaco, como é o caso da gravidez e de certos problemas de saúde. Depois, caso seja o medicamento indicado à situação em causa, o farmacêutico deve informar o utente sobre a posologia correta, algo que pode ser muito relevante para evitar casos de sobredosagem, como no caso do paracetamol. Este está presente em muitas das formulações antigripais existentes no Mercado e há pessoas que associam a toma desses MNSRM à toma de paracetamol, algo que deve ser evitado ao máximo para que não ocorram efeitos indesejáveis [25]. Ao longo do estágio apercebi-me de que alguns utentes têm tendência para abusar da toma de determinados MNSRM, como os analgésicos, os anti-inflamatórios e os laxantes. Nestes casos, o farmacêutico tem o papel de alertar os utentes de que o uso excessivo e crónico destes fármacos, para além de poder originar efeitos adversos, pode causar dependência e/ou levar ao desenvolvimento de tolerância Medicamentos manipulados No ato da dispensa de um medicamento manipulado deve-se garantir que o utente fica bem esclarecido quanto à posologia, às condições de armazenamento e ao PV [7]. 6. Dispensa de outros produtos 6.1. Dermofarmacêuticos, cosméticos e de higiene Este tipo de produtos é muito procurado, possivelmente porque existe uma preocupação cada vez maior com a pele e com os cuidados a ter para a preservar. Ora, sendo cada vez maior a procura, as marcas também têm aumentado a variedade de produtos, existindo linhas para cada tipo específico de pele e que vão de encontro à necessidade de cada utente. Esta é uma área em que não me sentia muito confiante a aconselhar devido à grande quantidade de marcas e linhas disponíveis, pelo que tive sempre necessidade de procurar o auxílio dos colegas nestes atendimentos, embora ao longo do tempo tenha começado a sentir-me mais informada, com um grande contributo das formações a que assisti Alimentação especial Com este tipo de produtos não tive muito contacto e fiz poucas vendas, porém pude perceber que os produtos com mais saída são os de puericultura e os suplementos hiperproteicos e hipercalóricos, como o Fortimel, indicados sobretudo para idosos acamados para prevenção da perda de massa muscular e diminuição do risco de úlceras de pressão Fitoterapêuticos e suplementos alimentares Quando os utentes procuram este tipo de produtos, as queixas mais comuns são: falta de apetite, cansaço, perdas de memória, aftas, herpes labial frequente e enfraquecimento do sistema imunitário. Durante o estágio vendi vários suplementos, como o Sargenor e a Magnesona, para o cansaço e fadiga, que na Farmácia Vital têm muita 18

33 saída, assim como os multivitamínicos Centrum. Além disso, com a realização da formação da Pharma Nord sobre os produtos Bioactivo, fiquei a saber, entre outras coisas, que o suplemento Bioactivo Selénio + Zinco pode ser aconselhado nas situações de herpes labial recorrente, devido às suas propriedades antioxidantes e de fortalecimento do sistema imunitário Homeopáticos Os produtos homeopáticos não são dos que têm mais saída na Farmácia Vital, no entanto há alguma procura, tendo a farmácia alguns utentes habituais na aquisição deste tipo de produtos, como o Detox-Kit e o Traumeel S dos laboratórios Heel. Durante o estágio tive a oportunidade de dispensar alguns destes produtos, tendo percebido que os utentes, por os usarem habitualmente, já estavam bem informados relativamente ao seu modo de utilização Uso veterinário Uma ida ao veterinário implica custos que para pessoas com dificuldades financeiras são incomportáveis, pelo que muitas vezes é à farmácia que as pessoas se dirigem em busca de aconselhamento. Como tal, esta é uma vertente que devia ser mais explorada aquando da formação académica, de modo a que os farmacêuticos estejam devidamente preparados para dar apoio aos utentes a este nível. Esta foi uma área em que pude intervir várias vezes, tendo dispensado alguns produtos, principalmente para desparasitação externa. Nestes atendimentos tive sempre o cuidado de perceber qual era o peso do animal e de explicar como se fazia o uso correto do produto de modo a garantir quer a sua eficácia quer a segurança do animal e daqueles que o rodeiam Dispositivos médicos A nível de dispositivos médicos, durante o estágio dispensei maioritariamente material de penso, como adesivos e compressas, e testes de gravidez. Tive também a oportunidade de aviar prescrições de sacos e placas de ostomia, dispositivos que são totalmente comparticipados pelo Estado. 7. Outros serviços prestados Os serviços farmacêuticos têm grande importância no acompanhamento dos utentes e na relação utente-farmacêutico, podendo também auxiliar no diagnóstico de doenças. A Farmácia Vital disponibiliza aos utentes vários serviços, como a determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos, a administração de injetáveis e consultas de nutrição e podologia. Além disso, permite que os utentes possam entregar as suas embalagens de medicamentos fora do PV ou fora de uso, assim como a troca de seringas por parte dos utilizadores de drogas injetáveis. 19

34 7.1. Determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos Pressão arterial Na Farmácia Vital a medição da pressão arterial pode ser feita no tensiómetro de chão que se encontra na zona de atendimento ou utilizando-se o medidor de tensão de braço no GAP. Deve-se sempre ressalvar aos utentes que a medição só deve ser feita após uns minutos de repouso e que o consumo de cafeína, álcool ou tabaco na meia hora anterior poderá influenciar o resultado da medição. Durante o estágio realizei várias medições da pressão arterial, sendo que grande parte dos utentes apresentava valores acima do normal (ver valores de referência no anexo III) [26]. Nessas situações questionava os utentes relativamente à toma de medicação e, caso estivessem medicados, tentava perceber se estavam a fazer tudo corretamente, incentivando-os a continuar o tratamento e a vigiar os níveis, alertando que se continuassem altos deveriam consultar o médico. Em utentes não medicados aconselhava a que voltassem a medir a pressão arterial nos dias seguintes e se os níveis se mantivessem elevados que deveriam consultar o médico. No caso dos valores serem superiores a 180/110, embora não tenha assistido a tal, o utente deve ficar em repouso durante 20 min e repetir a medição; se os valores se mantiverem iguais, o utente deve ser imediatamente encaminhado para o médico Colesterol total e triglicerídeos A determinação do colesterol total e dos triglicerídeos implica punção capilar e é um pouco mais demorada comparada com a determinação da glicemia, sendo necessários aproximadamente 3 minutos para se obter o resultado. Além disso, é preciso uma maior quantidade de sangue e a medição dos triglicerídeos só pode ser feita após um jejum de pelo menos 12 horas. Os valores de referência para o colesterol total e para os triglicerídeos são os indicados no anexo III [27] Glicemia capilar A determinação da glicemia capilar é também muito importante, pois permite muitas vezes detetar precocemente a diabetes mellitus e prevenir o aparecimento de complicações. No anexo IV encontram-se os parâmetros necessários ao diagnóstico da diabetes mellitus [28]. Durante o estágio tive a oportunidade de realizar alguns testes de determinação da glicemia capilar, sendo de salientar que, caso o utente não esteja em jejum, é importante saber há quanto tempo foi feita a última refeição para que se possa aferir algo quanto ao valor obtido Teste de gravidez Além de ter intervindo na realização das determinações referidas anteriormente, tive também a oportunidade de auxiliar uma senhora na realização de um teste de gravidez na própria farmácia. Atualmente isto é pouco comum, pois grande parte das mulheres opta 20

35 por realizá-lo em casa, contudo há quem procure a ajuda do farmacêutico por receio de não proceder da forma correta e de obter um resultado falso Valormed A Valormed é a sociedade que faz a gestão dos resíduos de embalagens vazias e medicamentos fora de uso, quer estejam dentro ou fora do PV. Às farmácias aderentes são fornecidos gratuitamente contentores de cartão devidamente identificados com o seu logotipo, onde se depositam os resíduos entregues pelos utentes. Quando cheios os contentores são levados por um distribuidor, sendo o seu destino a incineração. Tem sido cada vez maior a adesão a este programa, o que demonstra que as pessoas estão consciencializadas de que o tratamento de medicamentos como comuns resíduos urbanos não está correto [29]. Neste âmbito, é ainda necessário educar os utentes para a separação da cartonagem e dos folhetos informativos, que devem ser depositados no ecoponto destinado ao papel e cartão, devendo ser deixadas na farmácia apenas as embalagens em contacto com o medicamento pois, sendo a incineração um processo caro, está-se a desperdiçar energia na destruição de materiais que podiam ser tratados de outro modo Programa de troca de seringas O programa de troca de seringas foi implementado em 1993 no âmbito da prevenção das infeções pelo VIH e pelos vírus das hepatites B e C, em pessoas que utilizam drogas injetáveis. Este consiste na distribuição de kits com material de injeção esterilizado na troca de seringas já utilizadas, que são colocadas em contentor próprio para depois serem destruídas. Cada kit contém 2 seringas, 2 filtros, 2 toalhetes desinfetantes, 2 recipientes, 2 carteiras com ácido cítrico, 2 ampolas de água bidestilada e 1 preservativo (para prevenção de doenças sexualmente transmissíveis). Acredita-se que a existência deste programa reduziu a reutilização de seringas, contribuindo assim para a diminuição da prevalência do VIH [30]. Com este programa protege-se não só o toxicodependente como a população em geral, pois na aquisição do kit as seringas utilizadas são obrigatoriamente devolvidas, diminuindo assim o risco de picadas acidentais por terceiros. Atualmente as farmácias são pagas pelo SNS pela prestação deste serviço, tendo sido uma conquista que dá valor ao papel das farmácias e dos farmacêuticos na prevenção de doenças transmissíveis. 21

36 Parte II Apresentação dos temas desenvolvidos Tema 1 Antibióticos e Resistência aos Antibióticos 1. Contextualização Os antibióticos são fármacos, de origem natural ou sintética, usados exclusivamente no tratamento de infeções bacterianas, quer por impedirem a multiplicação de bactérias quer por provocarem a sua morte. Em determinadas situações, como cirurgias, podem também ser utilizados como profilaxia de infeções [31]. Durante o meu estágio na Farmácia Vital, apercebi-me de que algumas pessoas não têm consciência das consequências que o abuso e o mau uso dos antibióticos pode ter. Por exemplo, assisti ao atendimento de uma senhora que foi à farmácia aviar uma receita e não queria adquirir o antibiótico prescrito por ainda ter em casa sobras de outro tratamento que não tinha levado até ao fim. Além disso, atendi vários utentes que se dirigiram à farmácia com dores de dentes e que queriam que lhes vendesse um antibiótico sem receita médica. Quando lhes negada a dispensa, os utentes alegavam não querer ir ao médico de propósito só por aquele motivo. Estas situações levaram-me a concluir que seria pertinente perceber o quanto os utentes da Farmácia Vital entendem sobre a utilização racional dos antibióticos, com base nas respostas dadas a algumas questões relativas a este tema. Nesse sentido, optei por elaborar um inquérito (ver no anexo V) e distribuí-lo aos utentes durante os atendimentos. Após uma análise global dos resultados obtidos, decidi elaborar também um folheto informativo (ver no anexo VI) numa tentativa de informar e sensibilizar os utentes para os riscos da utilização incorreta dos antibióticos. 2. Objetivos Com a elaboração do inquérito os meus principais objetivos foram investigar sobre o nível de informação dos utentes da Farmácia Vital quanto ao uso correto dos antibióticos e à emergência de resistências e avaliar se os dados sociodemográficos recolhidos (género, idade e nível de escolaridade) têm alguma influência na pontuação obtida no questionário. No seguimento deste trabalho, elaborei um folheto informativo com o intuito de fornecer informação relevante aos utentes e apelar à sua consciencialização para a necessidade de uma adequada utilização dos antibióticos, assim como alertar para o perigo das resistências a estes fármacos, uma vez que este se trata de um problema de Saúde Pública cada vez mais preocupante. 22

37 3. Introdução 3.1. Factos históricos A descoberta do primeiro antibiótico, a penicilina, deu-se em 1928, de forma acidental, pelo bacteriologista Alexander Fleming. Este estudava bactérias do género Staphylococcus quando um dia encontrou as suas placas de Petri contaminadas com fungos, verificando que as bactérias em torno do bolor tinham parado de se multiplicar. Chegou então à conclusão de que se tratava de um fungo do género Penicillium, produtor de uma substância antibacteriana capaz de impedir a multiplicação de bactérias [32]. Apesar da importância desta descoberta, nos anos seguintes não lhe foi dado muito valor, tendo a penicilina sido isolada e purificada só passados alguns anos, por Ernest Chain e Howard Florey. Apenas em 1944, devido à extrema necessidade de um fármaco que tratasse as infeções adquiridas no decorrer da II Guerra Mundial, se passou a produzir penicilina em grande escala através de processos fermentativos, o que na altura contribuiu para salvar muitas vidas. Graças a todo o seu contributo, Fleming, Chain e Florey, receberam em 1945 o Prémio Nobel da Medicina [33]. Com o passar dos anos começaram a surgir estirpes resistentes à penicilina, pelo que aumentou a necessidade de desenvolvimento de novos antibióticos. Nos anos 40 e 50 ocorreu o auge da síntese de antibacterianos com o surgimento de novas classes, como os aminoglicosídeos, os macrólidos e os glicopéptidos [33]. A descoberta dos antibióticos contribuiu imenso para a diminuição do número de mortes por infeções bacterianas, tendo sido dos acontecimentos mais importantes para a Medicina do século XX Grupos de antibióticos e mecanismos de ação Existem diversos grupos de antibióticos com diferentes mecanismos de ação, como por exemplo: Inibidores da síntese do peptidoglicano, onde se incluem os betalactâmicos, a fosfomicina, os glicopéptidos e a bacitracina; Antimembranares, que afetam a permeabilidade da membrana celular, e onde se incluem as polimixinas e a daptomicina; Inibidores da síntese proteica, onde se incluem os aminoglicosídeos, as tetraciclinas, os macrólidos, o cloranfenicol, as lincosamidas, as oxazolidinonas, o ácido fusídico, a mupirocina e as estreptograminas; Inibidores da síntese de DNA, onde se incluem as quinolonas e o metronidazol; Inibidores da síntese de RNA, onde se inclui a rifampicina; Inibidores da síntese de ácido fólico, onde se incluem o trimetoprim e as sulfonamidas; 23

38 Inibidores da síntese de ácidos micólicos, onde se incluem a isoniazida, a dapsona e o etambutol [34] Consumo de antibióticos em Portugal De acordo com estudos europeus, 80 a 90% das prescrições de antibióticos são feitas nos cuidados de saúde primários, sobretudo para o tratamento de doenças do trato respiratório. Em 2015, em Portugal Continental, 93% das dispensas de antibióticos realizadas pelo SNS ocorreram em meio ambulatório [35]. De acordo com a base de dados do consumo de antimicrobianos do European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), em 2016, Portugal ocupava o 12º lugar no que toca ao consumo de antibióticos de uso sistémico na comunidade, entre 29 países europeus (figura 5) [36]. Figura 5: Consumo de antibióticos sistémicos na comunidade (cuidados de saúde primários), na Europa, em As unidades são expressas em doses diárias definidas por cada mil habitantes (DDH). Retirada de [36]. No que respeita às classes de antibióticos, a mais consumida em Portugal, a nível da comunidade, é claramente a dos antibióticos betalactâmicos, seguindo-se os macrólidos, lincosamidas e estreptograminas (figura 6) [37]. 24

39 Figura 6: Distribuição do consumo de antibióticos sistémicos na comunidade (cuidados de saúde primários), em Portugal, em Adaptado de [37]. Apesar de tudo, o consumo de antibióticos em Portugal, na comunidade, encontrase abaixo da média europeia (figura 7) e tem vindo a diminuir nos últimos anos [38]. Figura 7: Consumo de cada classe de antibióticos sistémicos na comunidade (cuidados de saúde primários), por país da União Europeia/Espaço Económico Europeu, em Adaptado de [38]. Na Farmácia Vital, durante os meus 4 meses de estágio, os três antibióticos mais vendidos, por DCI, foram: associação de Amoxicilina (875 mg) com Ácido Clavulânico (125 mg), Azitromicina 500 mg e Amoxicilina 1000 mg. Em Portugal, em 2017, a associação de Amoxicilina com Ácido Clavulânico foi a 6ª SA mais utilizada, embora tenha havido uma redução da utilização do grupo terapêutico dos antibióticos face ao ano de Por outro lado, o quociente entre a utilização de antibióticos de espetro largo e de espetro reduzido, utilizado como indicador de qualidade 25

40 das prescrições, aumentou face ao ano anterior [39], algo que é urgente inverter. Até 2020 espera-se que se atinja um consumo de antibióticos na comunidade inferior a 19 DDH [40] Resistência aos antibióticos Apesar do enorme contributo dos antibióticos para a melhoria dos cuidados de saúde, o seu uso excessivo e inadequado tem levado ao aparecimento de um fenómeno denominado de resistência aos antibióticos (RAB), definida como a capacidade das bactérias de resistirem ao efeito de um ou mais fármacos antibacterianos. Este fenómeno é natural e pode desenvolver-se devido a mutações espontâneas nos genes bacterianos ou por aquisição de genes de resistência transportados por elementos genéticos móveis (plasmídeos, por exemplo) que se transmitem de forma horizontal entre as bactérias [41]. O que acontece é que as bactérias, mesmo na presença do antibiótico em doses terapêuticas, continuam a multiplicar-se no organismo. Isto leva a que antibióticos que anteriormente tinham eficácia na eliminação de determinada bactéria, deixem de a ter. Este fenómeno pode ter como consequências o aumento do tempo de recuperação dos indivíduos infetados com estirpes bacterianas resistentes, o aumento dos custos médicos com o doente e, em casos mais graves, a morte do indivíduo infetado [42]. Ora, o uso abusivo e inapropriado de antibióticos nos hospitais, em particular os de espetro largo, origina uma pressão seletiva que favorece o desenvolvimento de estirpes resistentes em detrimento de suscetíveis, predispondo os doentes hospitalizados a infeções graves e de difícil tratamento, cuja transmissão deve ser devidamente contida de modo a evitar-se a transferência para a comunidade. De acordo com a norma n.º 004/2013 da Direção Geral da Saúde (DGS), em Portugal distinguem-se microrganismos alerta, aqueles que apresentam uma suscetibilidade intermédia a determinados antibióticos, sendo essa pouco comum ou de baixa prevalência no nosso país, de microrganismos problema, aqueles que originam doença com frequência e que possuem taxas de resistência epidemiologicamente significativas [43]. Os microrganismos alerta devem ser notificados à DGS e ao Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge no prazo máximo de 48 h, devido à urgência em conter a sua propagação. Os microrganismos alerta a considerar são: Staphylococcus aureus resistente à Vancomicina (VRSA), Staphylococcus aureus resistente à Linezolida, Staphylococcus aureus resistente à Daptomicina, Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis resistentes à Linezolida, Enterobacteriaceae com suscetibilidade intermédia ou resistentes aos carbapenemos e/ou possíveis produtoras de carbapenemases, Pseudomonas aeruginosa resistente à Colistina e Acinetobacter spp. resistentes à Colistina. Quanto aos microrganismos problema, a sua notificação deve ser feita, no máximo, num período de 3 meses. Neste grupo incluem-se microrganismos de origem 26

41 invasiva (capazes de atingir o sangue e o líquido cefalorraquidiano), como Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus, Enterococcus faecium e Enterococcus faecalis e Streptococcus pneumoniae, e de outra origem, como Clostridium difficile [43]. Devido ao seu perfil de resistência, estas bactérias são uma preocupação em termos epidemiológicos, microbiológicos e clínicos, pelo que devem ser tomadas medidas rápidas para evitar ao máximo a sua transmissão. Além disso, os métodos de análise devem ser o mais exatos possível para que se possa optar pelo antibiótico mais adequado ao tratamento da infeção em causa, prevenindo-se assim o desenvolvimento de resistências [40]. A família das Enterobacteriaceae inclui espécies como a Klebsiella pneumoniae e a Escherichia coli, presentes na microbiota intestinal humana normal. Porém, estas bactérias estão também comummente associadas a infeções graves a nível do trato urinário, do sistema respiratório e da corrente sanguínea, na comunidade, mas sobretudo a nível hospitalar, sendo que nos últimos anos tem-se assistido ao aumento de RAB nestas espécies [44]. Dados do sistema European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS- Net) coordenado pelo ECDC demonstraram que, em 2016, em Portugal, a percentagem de isolados de Klebsiella pneumoniae com resistência combinada às fluoroquinolonas, às cefalosporinas de 3ª geração e aos aminoglicosídeos foi de 27,2% (figura 8) [44]. No mesmo ano, a percentagem de isolados de Klebsiella pneumoniae resistentes aos carbapenemos encontrava-se nos 5,2%, sendo que este número tem vindo a aumentar desde 2014 (figura 9), pelo que há uma preocupação cada vez maior quanto à possibilidade de aumento do número de isolados resistentes [45-46]. No que toca à Escherichia coli, em 2016, as fluoroquinolonas foram os antibióticos associados a uma maior proporção de isolados resistentes (28,9%), em Portugal (figura 10), logo a seguir às aminopenicilinas, cujas taxas de resistência são muito elevadas por toda a Europa. Além disso, está também muito associada à resistência combinada a fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3ª geração e aminoglicosídeos. Porém, e apesar de a proporção ser baixa a nível europeu, a maior ameaça está na emergência de resistência aos carbapenemos, tal como se tem verificado para a K. pneumoniae, uma vez que começam a surgir isolados de E.coli produtores de carbapenemases [44]. Sendo os carbapenemos antibióticos com um largo espetro de atividade e utilizados normalmente como escolha de última linha, torna-se difícil encontrar outras opções que sejam eficazes no tratamento de infeções por bactérias resistentes a eles. Este trata-se de um sinal alarmante de que é preciso atuar o mais rapidamente possível e evitar que estes isolados se propaguem, sendo que em Portugal já existe um documento com 27

42 recomendações para prevenir a transmissão de Enterobacteriaceae resistentes aos carbapenemos (ERC) em unidades de saúde [47]. Figura 8: Klebsiella pneumoniae Percentagem (%) de isolados invasivos com resistência combinada às fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3ª geração e aminoglicosídeos, por país da União Europeia/Espaço Económico Europeu, em Adaptado de [44]. 5,2% Figura 9: Klebsiella pneumoniae Variação da percentagem (%) de isolados invasivos com resistência aos carbapenemos, em Portugal entre 2007 e Adaptado de [45]. 28

43 Figura 10: Escherichia coli Percentagem (%) de isolados invasivos com resistência às fluoroquinolonas, por país da União Europeia/Espaço Económico Europeu, em Adaptado de [44]. Quanto ao Staphylococcus aureus resistente à Meticilina (MRSA) é de notar que, apesar de uma diminuição da percentagem de isolados desde 2011, Portugal foi em 2016 o 2º país europeu com uma taxa de resistência mais elevada, o que indica que, apesar dos progressos, o MRSA continua a ser um problema por ultrapassar no nosso país [44]. Encontra-se implementado nas unidades de saúde portuguesas o Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA), que parece ter vindo contribuir para a redução da percentagem de isolados resistentes, como MRSA, Enterococcus faecalis resistente à vancomicina e Escherichia coli resistente às quinolonas. Este programa pretende promover a prevenção e o controlo das infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) e das RAB [40]. Associado ao PPCIRA foi implementado o Programa de Apoio à Prescrição de Antibióticos (PAPA) que auxilia os médicos a promoverem o uso racional destes fármacos, encontrando-se também em vigor uma campanha relativa a Precauções Básicas do Controlo de Infeção (PBCI) com o intuito de incentivar às boas práticas de prevenção e controlo da transmissão de infeções. A Vigilância Epidemiológica tem também um papel muito importante neste programa permitindo perceber se efetivamente está a dar resultado, isto é, se está a levar à redução das IACS e das taxas de RAB [48]. A qualidade das prescrições de antibióticos pode ser avaliada através do rácio entre a utilização de antibióticos de largo espetro de ação e a utilização de antibióticos de estreito espetro de 29

44 ação. De acordo com o ECDC, Portugal é dos países europeus cujo valor deste quociente é mais elevado (figura 11), o que indica que se prescrevem mais antibióticos de espetro de ação largo comparativamente com os de espetro de ação estreito, uma ação que contribui para o aparecimento de novas resistências [35]. Figura 11: Comparação do rácio entre a utilização de antibióticos de espetro de ação largo e de espetro de ação estreito de países europeus, em Retirada de [35]. Uma vez que o desenvolvimento de novos antibióticos não acompanha o ritmo de crescimento das taxas de resistência, este é cada vez mais um problema grave de Saúde Pública. Se até 2050 não houver um controlo sobre este problema, estima-se que poderão morrer mais de 10 milhões de pessoas/ano no Mundo devido a infeções por bactérias multirresistentes [40]. Além disso, este não é apenas um problema de saúde humana, pois o uso inapropriado de antibióticos também se verifica na área da agricultura e pecuária, o que faz das RAB também um problema de saúde animal. Foi tendo isto em conta que a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou o conceito One Health, de uma só saúde, que traduz a ideia de que só uma abordagem global ao problema permitirá levar ao seu controlo. Assim, torna-se cada vez mais importante associar os planos de prevenção de IACS à implementação de medidas na agricultura, devendo para tal existir uma estreita colaboração entre os profissionais da saúde humana, animal e ambiental [40,49]. 4. Metodologia Ao longo do estágio, em alguns atendimentos, fui pedindo aos utentes que preenchessem o inquérito elaborado (anexo V), tendo conseguido uma amostra total de 42 utentes. Os dados sociodemográficos recolhidos na análise foram o género, a idade e o nível de escolaridade, numa tentativa de perceber se estes têm alguma influência no 30

45 nível de conhecimento sobre o uso de antibióticos, com base na pontuação obtida por cada utente no questionário. O inquérito foi formulado com base em estudos da Comissão Europeia, da OMS e de duas Unidades de Saúde Familiar de Lisboa [50-52] e distribuído entre os meses de abril e junho. A análise estatística foi feita utilizando o programa informático IBM SPSS Statistics 25, tendo sido utilizado um nível de significância de De modo a poder realizar a análise estatística optei por atribuir a cotação de 2 pontos às respostas que considerei como corretas e de 0 pontos às erradas. Assim, cada inquirido obteve uma pontuação final consoante as respostas dadas às 7 perguntas do questionário, num máximo de 14 pontos. Tendo verificado que a amostra não segue uma distribuição normal optei por utilizar testes estatísticos não paramétricos. 5. Resultados obtidos e discussão Dos 42 utentes que responderam ao inquérito, 28 eram do sexo feminino e 14 do sexo masculino. A amostra incluiu indivíduos com idades compreendidas entre os 18 e os 85 anos, sendo a média de idades de 50,5 anos. No que toca ao nível de escolaridade, observei que a proporção de pessoas com o 1º ciclo era igual à de pessoas com o Ensino Secundário, correspondendo a 26,2%. Na tabela 7 encontra-se um resumo da caracterização da amostra em estudo. Quanto à pontuação média obtida no inquérito esta foi de 11 pontos, sendo que as questões em que os utentes falharam mais foram as relacionadas com a resistência aos antibióticos. É de salientar também que 16,7% dos utentes inquiridos já tomou antibióticos sem receita médica. Tabela 7: Caracterização da amostra em estudo. Género Frequência % F 28 66,7 M 14 33,3 Idade Frequência % , , , , ,8 >70 2 4,8 Nível de escolaridade Frequência % 1-4º ano 11 26,2 5-6º ano 2 4,8 7-9º ano 8 19 Ensino Secundário 11 26,2 Curso superior 10 23,8 31

46 Da análise dos dados em geral pude verificar que as questões com menor percentagem de respostas corretas foram as últimas três, que estão relacionadas com a resistência aos antibióticos. À pergunta 5 Já ouviu falar em resistência aos antibióticos? uma percentagem considerável respondeu Não (figura 12); à pergunta 6 O que é a resistência aos antibióticos? 31% dos inquiridos responderam erradamente ou Não sei (figura 13); à pergunta 7, que consistia em concluir sobre a veracidade da afirmação A resistência aos antibióticos só afeta as pessoas que tomam antibióticos., apenas 40,5% responderam que a afirmação é falsa (figura 14). Figura 12: Gráfico obtido por análise das respostas dadas à questão 5. Figura 13: Gráfico obtido por análise das respostas dadas à questão 6. 32

47 Figura 14: Gráfico obtido por análise das respostas dadas à questão 7. Para perceber como variava a pontuação média obtida em função do género, optei por construir um gráfico de barras, sendo que o valor obtido para o sexo feminino foi de 10,79 e para o masculino de 11,43 (figura 15). Figura 15: Gráfico da pontuação média obtida em função do género dos inquiridos. Para verificar se a diferença entre as pontuações médias obtidas pelos dois sexos é estatisticamente significativa utilizei o teste de Mann-Whitney, tendo concluído que não existem diferenças significativas entre homens e mulheres no que toca ao nível de conhecimento (p = 0,589). Construi também um gráfico de barras para analisar a pontuação média obtida em função da faixa etária dos inquiridos (figura 16). 33

48 Figura 16: Gráfico da pontuação média obtida em função da faixa etária dos inquiridos. Pela observação do gráfico parece haver uma diminuição da pontuação obtida a partir dos 61 anos. Para verificar se há diferenças com significado estatístico na pontuação média obtida entre as diversas faixas etárias realizei um teste de Kruskal-Wallis, tendo obtido um valor de p não significativo (0,228). De seguida, construi um gráfico de barras para a pontuação média obtida em função do nível de escolaridade dos inquiridos (figura 17). Figura 17: Gráfico da pontuação média obtida em função do nível de escolaridade dos inquiridos. No que toca ao nível de escolaridade este parece ter alguma influência sobre a pontuação obtida, sendo que um nível mais baixo de escolaridade (1-4º ano) está associado a uma pontuação média mais baixa, enquanto um nível mais elevado (Curso superior) está associado a uma pontuação média mais alta. Porém, através de um teste de Kruskal-Wallis obtive um valor de p (0,201) que indica que as diferenças observadas entre 34

49 os grupos não são estatisticamente significativas. Na tabela 8 encontra-se um resumo dos valores de significância obtidos nestes testes. Tabela 8: Valores de p obtidos nos testes não paramétricos. Variáveis em estudo e testes não paramétricos utilizados Género vs Nível de conhecimento (Mann-Whitney) Faixa etária vs Nível de conhecimento (Kruskal-Wallis) Nível de escolaridade vs Nível de conhecimento (Kruskal-Wallis) Valor de p obtido 0,589 0,228 0,201 Tendo em conta que todos os valores de p obtidos são superiores a 0.05, concluise que as diferenças observadas na pontuação média obtida entre os diferentes grupos não têm qualquer significado estatístico. Por fim, decidi investigar se existia alguma relação entre a idade dos inquiridos e o seu nível de conhecimento sobre os antibióticos, através de uma correlação de Spearman s rho. O que verifiquei foi que existe uma correlação negativa fraca entre as duas variáveis (tabela 9), o que significa que à medida que aumenta a idade dos inquiridos ocorre uma diminuição da pontuação média obtida, ou seja, diminui o nível de conhecimento. Tabela 9: Resultado obtido no teste de correlação Spearman s rho. Spearman s rho Coeficiente de correlação Idade do inquirido vs Nível de conhecimento -0, Conclusão Pela observação dos resultados obtidos pude concluir que de um modo geral as pessoas parecem estar bem informadas quanto ao que são os antibióticos e à forma correta de os utilizar. No entanto, no que toca à resistência aos antibióticos, nota-se que há menos conhecimento. A análise estatística sugere que nenhumas das diferenças observadas entre os grupos são significativas, o que pode estar relacionado com o tamanho da amostra, com o facto de haver uma grande proporção de inquiridos com um bom nível de escolaridade e com o facto de o questionário não estar validado. 35

50 Este pequeno estudo, para além de me ter permitido explorar este tema que me interessa muito, foi bastante útil para ficar a perceber qual é a perceção dos utentes relativamente à utilização dos antibióticos, não só pelos resultados obtidos, mas também pelas dúvidas denotadas presencialmente durante o preenchimento do inquérito, principalmente no que diz respeito à RAB. O farmacêutico tem aqui um papel muito importante, devendo alertar os utentes menos informados para o uso racional destes fármacos e apelar à sua consciencialização no que toca ao problema das resistências, cada vez mais preocupante a nível global. Em Portugal não existem até à data estudos deste género realizados a nível nacional, apenas em determinadas regiões do país. Na minha opinião seria interessante fazer um estudo mais abrangente que incluísse o máximo de pessoas residentes no nosso país. Deste modo, seria possível obter um panorama geral dos hábitos de uso de antibióticos e do nível de conhecimento da população relativamente às RAB e consoante os resultados obtidos realizar campanhas de informação adequadas e dirigidas ao preenchimento das lacunas observadas. Tema 2 Hipertensão arterial 1. Contextualização A hipertensão arterial (HTA) é uma patologia com elevado impacto na sociedade, uma vez que é um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares (DCV). Estas são a principal causa de morte a nível mundial, estimandose cerca de 17 milhões de mortes/ano em todo o Mundo, principalmente devido a enfarte agudo do miocárdio (EAM) e acidente vascular cerebral (AVC) [53]. Em Portugal, em 2015, as DCV foram responsáveis por 29,7% do total de mortes verificadas nesse ano. Um número que, apesar de ser dos mais baixos dos últimos anos, continua a ser elevado e representa a maior fatia dos óbitos ocorridos no nosso país [54]. O estudo português PAP, realizado em 2003, estimou uma prevalência da HTA de 42,1%, sendo que a percentagem de indivíduos hipertensos com conhecimento da doença (46,1%), medicados (39%) e controlados (11,2%) era muito baixa [55]. Uma década depois, o estudo PHYSA encontrou uma prevalência de 42,2%, mas um aumento do conhecimento (76,6%), tratamento (74,9%) e controlo da doença (42,5%), o que demonstra que ocorreram melhorias nos cuidados de saúde a este nível [56]. Estas parecem ter tido efeito sobre a morbilidade e mortalidade cardiovascular, que têm vindo a sofrer uma diminuição nos últimos anos. Porém, a HTA continua a ser muito prevalente em Portugal, sendo que a maioria dos doentes não tem a doença controlada [54]. 36

51 Assim, no âmbito do Dia Mundial da Hipertensão, comemorado a 17 de maio, e tendo em conta que na Farmácia Vital são vários os utentes que diariamente vão medir a sua tensão arterial, achei que seria útil e relevante elaborar um folheto informativo relativo à HTA, com vista a informar os utentes e alertar sobretudo para os fatores de risco de desenvolvimento da doença e para algumas medidas de prevenção. 2. Objetivos Através da informação transmitida sobre fatores de risco, possíveis sintomas, complicações e medidas de prevenção da HTA, o folheto elaborado (ver no anexo VII) teve como principal objetivo consciencializar os utentes da Farmácia Vital para a importância da deteção precoce da doença e das medidas de prevenção, que podem também ser utilizadas para o controlo da doença. 3. Introdução 3.1. Fatores de risco São vários os fatores de risco associados ao desenvolvimento de HTA, sendo muitos deles modificáveis. Entre os fatores não modificáveis, ou seja, aqueles que não podem ser alterados com intervenção, estão: Idade com o avançar dos anos os vasos sanguíneos vão perdendo elasticidade, o que leva a um aumento da pressão arterial (PA); Género os homens têm geralmente valores mais elevados de PA do que as mulheres, porém esta situação tem tendência a inverter-se a partir dos 65 anos; História familiar de HTA e/ou de DCV precoce a existência de uma história familiar de HTA ou de evento cardiovascular precoce (< 65 anos nos homens; < 55 nas mulheres) aumenta a probabilidade de desenvolvimento da doença, embora um estilo de vida saudável contribua para uma diminuição desse risco. Porém, a maioria dos fatores de risco são modificáveis, tais como: Excesso de peso e obesidade o peso a mais exige um esforço maior do sistema circulatório para fazer chegar os nutrientes e o oxigénio a todos os tecidos do organismo; além disso, há uma maior tendência para níveis mais elevados de colesterol, triglicerídeos e glicemia, que por si só já são fatores de risco para o desenvolvimento de HTA; Consumo excessivo de álcool embora o mecanismo envolvido não esteja ainda esclarecido, consumir bebidas alcoólicas sem moderação pode aumentar significativamente a PA; Tabagismo o consumo de tabaco não só leva a um aumento da PA como pode danificar a estrutura das artérias; 37

52 Alimentação inadequada e com excesso de sal sabe-se que um teor elevado de sal na dieta é um importante desencadeador do aumento da PA; ocorre um aumento do conteúdo de sódio nos fluidos corporais, o que contribui para a retenção de água e consequente aumento da PA; Sedentarismo está relacionado com um maior risco de obesidade, HTA e DCV, sendo a atividade física boa para o coração e sistema circulatório em geral; Stress elevados níveis de stress podem aumentar temporariamente a PA, embora não esteja provada a relação entre os dois; além do mais, as pessoas expostas a situações de maior stress, têm frequentemente comportamentos e estilos de vida menos saudáveis que poderão eles próprios contribuir para o desenvolvimento de HTA [55] A importância da redução do consumo de sal Em Portugal, os níveis de sal consumidos diariamente encontram-se acima da média europeia, tal como se concluiu no estudo PHYSA. Neste estudo, os investigadores avaliaram o consumo de sal pela população portuguesa através da medição dos níveis de sódio excretados em 24 h. Em média, o valor de sódio excretado por 24 h foi de 182,5 ± 64,7 mmol, correspondendo a um consumo diário médio de 10,7 g de sal. Das 2568 amostras analisadas, apenas 110 (4,3%) cumpriam as recomendações de ingestão diária de sódio da OMS (< 5 g sal/dia) [56,58]. O conteúdo em sódio é elevado em alimentos como o pão, carnes processadas (bacon), snacks (batatas fritas embaladas), condimentos e caldos em cubo, pelo que se deve moderar o seu consumo [53]. Em Portugal, a redução de 3 a 4% do consumo de sal é uma das metas ambicionadas para 2020 [54]. Globalmente, a redução da ingestão de sal em 30% e a diminuição da prevalência da HTA em 25% são dois dos objetivos a atingir até 2025 para reduzir a morbilidade e mortalidade das doenças não comunicáveis, onde se incluem as DCV [59]. Já foi demonstrado que a redução do consumo de sal é das medidas com melhor relação custo-benefício na prevenção de DCV, mais do que a cessação tabágica, pelo que se deve continuar a apostar na intervenção a este nível [60] Sintomas A HTA é considerada uma doença silenciosa, uma vez que geralmente não origina sintomas. Porém, em certas situações podem manifestar-se cefaleias, tonturas, mal-estar geral, visão desfocada, dor no peito e sensação de falta de ar, palpitações e hemorragias nasais. É de salvaguardar que se deve medir a PA com regularidade para um diagnóstico definitivo, uma vez que estes sintomas embora possam estar presentes não são específicos da HTA [53,61] Complicações Com o passar dos anos, se a PA não estiver controlada os níveis elevados podem levar a lesões nos vasos sanguíneos, podendo originar complicações graves em órgãos- 38

53 alvo, como o coração, os rins, o cérebro e os olhos. Entre as complicações mais comuns estão o EAM, o AVC, a insuficiência renal e a insuficiência cardíaca, doenças associadas a elevada morbilidade e mortalidade, daí que se deva realçar a importância do diagnóstico precoce da HTA [62] Diagnóstico e classificação da hipertensão arterial A HTA é diagnosticada quando a PA se mantém elevada (PAS 140 mmhg e PAD 90 mmhg) de forma persistente após medições feitas em pelo menos duas consultas médicas diferentes, distanciadas de pelo menos uma semana. Esta definição só é válida para maiores de 18 anos, indivíduos que não se encontram a fazer tratamento farmacológico anti-hipertensor e que não apresentem uma doença aguda concomitante e mulheres não grávidas [26]. Tal como já referi na primeira parte do relatório, a HTA pode ser classificada em diversos graus consoante os valores de PA obtidos, tanto dentro como fora do consultório médico (anexo III). A hipertensão da bata branca é a situação em que a PA medida no consultório, em visitas repetidas, é superior à medida fora do mesmo, podendo estar associada à ansiedade e à resposta de alerta que a ida ao médico causa no indivíduo. Por outro lado, existe a hipertensão mascarada, situação em que a PA medida no consultório é normal face à PA fora do consultório, que é elevada. Quando a PA é elevada em qualquer um dos tipos de medição o termo utilizado é hipertensão sustentada [63] Medição da pressão arterial A medição da PA é preferencial no braço, devendo a braçadeira utilizada ser adequada ao diâmetro do braço do utente [63]. Para que os valores de PA obtidos sejam o mais fiáveis possível há alguns cuidados a ter, como: Proporcionar ao utente um ambiente acolhedor; Deixar o utente sentar-se e repousar durante pelo menos 5 minutos antes da medição; Perceber se o utente fumou ou ingeriu estimulantes, como o café, na hora anterior à medição, uma vez que podem influenciar os níveis de PA; O utente deve estar sentado confortavelmente; Se o utente tiver uma peça de roupa justa deve deixar o braço desnudado e apoiá-lo corretamente com a palma da mão voltada para cima; A braçadeira deve estar ao nível do coração; O utente deve permanecer quieto e sem falar durante a medição. Há que ter em atenção também que a medição da PA deve ser sempre acompanhada da medição da frequência cardíaca, uma vez que o valor desta em repouso 39

54 é por si só capaz de prever de forma independente eventos cardiovasculares graves ou fatais [63]. A medição da PA pode também ser feita em casa com aparelhos automáticos. Em comparação à avaliação em consultório, a automedição da PA (AMPA) permite que sejam realizadas medições com mais frequência e no ambiente habitual do indivíduo, o que pode ter influência nos valores obtidos. Esta pode ser bastante útil em situações como a hipertensão da bata branca, pois neste caso os valores serão mais fiáveis e podem apoiar o médico no diagnóstico e na decisão quanto ao tratamento mais adequado. Além disso, facilita o controlo da PA e pode ser uma alternativa prática no caso de pessoas que, por diversos motivos, tenham dificuldade em deslocar-se à farmácia ou à unidade de saúde mais próxima. Quanto ao aparelho mais adequado, sabe-se que aqueles que medem a PA no dedo ou no pulso não são recomendados devido a fatores que alteram a fiabilidade dos valores obtidos, como a vasoconstrição periférica, a alteração distal da PA e o efeito marcado da posição do membro. Para se obter medições mais eficazes é recomendada a utilização de um dispositivo osciloscópio de braço, pois é o que mais se assemelha a uma avaliação em gabinete médico, embora os dispositivos de pulso possam ser úteis em indivíduos com um diâmetro de braço grande. Estes equipamentos tornam-se ainda mais vantajosos se tiverem uma memória incorporada que lhes permita fazer o armazenamento dos valores obtidos em cada medição [63-64]. A avaliação da PA pode também ser realizada através de monitorização ambulatória (MAPA). Esta obriga a que o doente passe 24 a 25 h com um dispositivo de medição portátil, normalmente no braço não dominante, e permite avaliar os níveis de PA durante o dia e durante a noite. Face à AMPA tem como principal vantagem o facto de se poder avaliar os valores noturnos, porém a escolha entre um dos métodos depende essencialmente da disponibilidade, facilidade, do custo de utilização e, se aplicável, da preferência do doente [63]. Consoante os valores obtidos, a periodicidade para reavaliação da PA será diferente, de acordo com a tabela que se encontra no anexo VIII. Tendo em conta que a HTA é uma doença silenciosa, é muito importante que a medição da PA seja feita regularmente. A sua deteção precoce permite que se introduza o tratamento o mais cedo possível, diminuindo o risco de desenvolvimento de DCV. Obesos, diabéticos, fumadores ou indivíduos com história familiar de DCV devem fazer um controlo mais frequente e de acordo com as indicações médicas, enquanto que na população adulta saudável se recomenda pelo menos uma medição anual [65]. 40

55 3.6. Risco cardiovascular total O princípio do risco cardiovascular total baseia-se no facto da PA elevada raramente se apresentar isolada, estando presente habitualmente em conjunto com outros fatores de risco (FR) cardiovascular. Estes podem potenciar-se uns aos outros resultando num risco cardiovascular global superior ao da soma dos FR individualmente. Além disso, este conceito permite uma melhor gestão do tratamento anti-hipertensivo, uma vez que indivíduos cujo risco cardiovascular total é alto podem ter necessidades de tratamento diferentes das de indivíduos cujo risco é baixo [63]. A avaliação do risco cardiovascular total requer o uso de modelos. O modelo SCORE é dos mais usados, tendo sido desenvolvido a partir de estudos coorte a nível europeu. Este consiste na utilização de tabelas que permitem estimar o risco de se ter um evento cardiovascular fatal num período de 10 anos e tem em conta a idade, o género, os hábitos tabágicos, o colesterol total e a PAS da pessoa. Existem dois tipos de tabelas: as destinadas aos países associados a um alto risco cardiovascular e as destinadas aos países associados a um baixo risco. Portugal possui uma população cujo risco cardiovascular é baixo, aplicando-se então a tabela ilustrada na figura 18, presente no anexo IX. O risco cardiovascular total pode também ser estratificado de acordo com o grau de HTA, a presença e o número de fatores de risco, a existência de lesões de órgãos-alvo assintomáticas (LOA), a presença de diabetes, de DCV sintomática e consoante o estadio de doença renal crónica, se presente, de acordo com o descrito na tabela 11 do anexo IX [63] Tratamento da hipertensão arterial Medidas não farmacológicas Numa 1ª abordagem o tratamento deve passar por mudanças do estilo de vida, que podem também ser utilizadas como forma de prevenção da doença. É importante fazer uma alimentação equilibrada, com maior proporção de legumes e frutas e baixo consumo de sal, praticar atividade física com regularidade, manter o controlo do peso corporal, evitar o consumo de bebidas alcoólicas e deixar de fumar [63,66]. É relevante referir que, contrariamente à ingestão de sódio, a ingestão de potássio parece ter um papel importante na redução dos níveis de PA, existindo já vários estudos que comprovam que contribui para a diminuição do risco de desenvolvimento de DCV. A OMS recomenda a ingestão de pelo menos 3510 mg/dia, sendo as principais fontes: leguminosas (feijão e ervilhas), frutos secos, vegetais, fruta (especialmente a banana), cereais e tubérculos e laticínios. Tendo em conta que o teor de potássio nos alimentos é condicionado pela sua confeção, podendo levar a perdas na ordem dos 70%, deve-se optar por métodos que preservem a água de cozedura, como as sopas e os estufados [67-68]. 41

56 Para avaliar o efeito do sódio e do potássio ingeridos na dieta na PA é recomendado o uso do quociente Na/K urinário, sendo o objetivo a obtenção de um valor menor que 1 [68]. Em Portugal, para adultos com menos de 65 anos, obteve-se um valor médio de 2,53, tendo-se concluído que os quocientes Na/K mais elevados estão correlacionados com uma maior incidência de internamentos por eventos cerebrovasculares [69] Medidas farmacológicas Se as medidas não farmacológicas não forem suficientes, é necessário adicionar fármacos anti-hipertensores ao tratamento para que se possa controlar os valores de PA. O início do tratamento farmacológico tem em conta vários fatores, como: idade do doente, presença de LOA, de FR cardiovascular e de doenças concomitantes, assim como a existência de contraindicações relativas e absolutas, os efeitos adversos dos fármacos, a adesão à terapêutica e fatores económicos [66]. As recomendações relativamente ao início da implementação de mudanças no estilo de vida e/ou tratamento farmacológico encontram-se resumidas na tabela 12, presente no anexo X. No tratamento da HTA de risco baixo a moderado pode-se optar por qualquer um dos fármacos de 1ª linha. Nestes incluem-se os diuréticos (tiazidas, preferencialmente), os inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), os antagonistas dos recetores da angiotensina (ARA) e os bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), utilizados tanto em monoterapia como em associação. No caso da HTA de risco alto ou muito alto recomendase a combinação de dois fármacos, por exemplo a de um diurético com um IECA ou um ARA ou a de um BCC com um IECA ou um ARA. Utilizam-se também betabloqueadores (BB) em situações em que há doença coronária, insuficiência cardíaca e/ou arritmia cardíaca associadas. Na impossibilidade de se controlar a doença com dois fármacos deve-se adicionar um terceiro [66]. Para que se atinja o controlo da PA é muitas vezes necessária a toma de múltiplos anti-hipertensores, o que diminui a adesão dos doentes ao tratamento. Ora, vários estudos concluíram que a combinação de fármacos em doses fixas num único comprimido melhora a compliance dos doentes e aumenta a percentagem de controlo da doença [70-71]. No anexo X encontra-se a tabela 13, que resume os grupos de anti-hipertensores mais adequados a situações específicas. Entre 2010 e 2014, dentro dos grupos farmacoterapêuticos do aparelho cardiovascular e sangue o subgrupo dos anti-hipertensores foi o que mais vendas teve. Os três fármacos anti-hipertensores mais consumidos em 2014 foram a Furosemida (diurético tiazídico), o Ramipril (IECA) e a Amlodipina (BCC) [72]. Em 2016 verificou-se um aumento de 16,5% no número de embalagens consumidas face ao ano de 2012, sendo o consumo superior para a combinação Olmesartan medoxomilo + Hidroclorotiazida [54]. A nível de ambulatório, entre janeiro e março do presente ano, os modificadores do eixo renina angiotensina, onde se incluem os IECA e os ARA, foram das classes farmacoterapêuticas 42

57 com maiores encargos para o SNS e com maior utilização [73]. Estes dados sugerem um aumento da prescrição destes medicamentos e refletem-se no aumento da percentagem de doentes em tratamento e de controlo da doença que se tem observado ao longo dos últimos anos [54]. É também importante salientar que no caso de haver outras patologias associadas, como a obesidade, a dislipidemia ou a diabetes, é necessário tratá-las para que o controlo da HTA tenha maior eficácia, uma vez que estas doenças também contribuem para o desenvolvimento de DCV. Quanto aos objetivos do tratamento estes podem variar caso a caso. Para a maioria dos doentes, a PAS e a PAD devem ser inferiores a 140 mmhg e 90 mmhg, respetivamente. Porém, existem exceções: por exemplo, idosos com uma PAS 160 mmhg devem reduzir a sua PAS para níveis entre 140 e 150 mmhg e doentes diabéticos devem ser capazes de atingir uma PAD < 85 mmhg [63]. 4. Conclusão Os estudos provam que a redução da PA está associada a uma diminuição do risco da ocorrência de eventos cardiovasculares mórbidos e/ou fatais. Para que tal se verifique é necessário aliar a alteração dos fatores de risco modificáveis, como a redução do consumo de sal, ao tratamento farmacológico mais adequado a cada situação. Em indivíduos com menos de 60 anos, o tratamento e controlo da PA traz benefícios como a redução de AVC em 42% e de eventos coronários em 14%. Já em indivíduos com mais de 60 anos, verifica-se uma redução da mortalidade cardiovascular em 36%, da incidência de AVC em 35% e de doença coronária em 18% [66]. Com este trabalho espero ter conseguido apelar à consciencialização dos utentes da Farmácia Vital para a gravidade da HTA como fator de risco considerável para o desenvolvimento de DCV e para a importância da sua prevenção, deteção precoce e controlo. É necessário continuar a apelar a população para os fatores de risco modificáveis, promovendo medidas como a dieta equilibrada, a atividade física, a restrição alcoólica e a cessação tabágica. Tendo em conta os hábitos alimentares e costumes dos portugueses, a diminuição do consumo de sal deve continuar a ser um foco, algo que só é possível se forem realizadas ações conjuntas entre os diversos intervenientes, com particular relevância para a Indústria Alimentar, pois os alimentos processados e embalados possuem um elevado conteúdo de sal, algo que é ignorado ou passa despercebido a muitas pessoas. Enquanto não se verificam mudanças significativas a este nível é importante que os profissionais de saúde, incluindo os farmacêuticos, cuja proximidade com a população é reconhecida, continuem a ter um papel na educação para a saúde dos utentes, quer na prevenção e diagnóstico da doença como na promoção da adesão ao tratamento. 43

58 Referências [1] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto Regime jurídico das farmácias de oficina. Diário da República n.º 168/2007, série I. [2] Ministério da Justiça. Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro - Regulamenta o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro (revê a legislação de combate à droga). Diário da República n.º 236/1994, Série I-B. [3] Assembleia da República. Lei n.º 25/2011, de 16 de junho Estabelece a obrigatoriedade da indicação do preço de venda ao público (PVP) na rotulagem dos medicamentos e procede à quarta alteração ao Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, e revoga o artigo 2.º do Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro. Diário da República n.º 115/2011, Série I. [4] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 97/2015, de 1 de junho Procede à criação do Sistema Nacional de Avaliação de Tecnologias de Saúde. Diário da República n.º 105/2015, Série I. [5] INFARMED. Deliberação nº 047/CD/2015, de 19 de março Regulamento relativo às Boas Práticas de Distribuição de Medicamentos de Uso Humano. Acessível em: [acedido a 27 de março de 2018]. [6] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto Estabelece o regime jurídico dos medicamentos de uso humano. Diário da República n.º 167/2006, Série I. [7] INFARMED: Medicamentos manipulados. Acessível em: [acedido a 30 de março de 2018]. [8] Ministério da Saúde. Despacho nº 18694/2010, de 16 de dezembro - Estabelece as condições de comparticipação pelo Serviço Nacional de Saúde e pela ADSE de medicamentos manipulados e aprova a respetiva lista, publicada em anexo. Diário da República n.º 242/2010, Série II. [9] Ministério da Saúde. Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho Aprova as boas práticas a observar na preparação de medicamentos manipulados em farmácia de oficina e hospitalar. Diário da República n.º 129/2004, Série I-B. [10] Ministérios da Economia e da Saúde. Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho - Estabelece que o cálculo do preço de venda ao público dos medicamentos manipulados por parte das farmácias é efetuado com base no valor dos honorários da preparação, no valor das matérias-primas e no valor dos materiais de embalagem. Diário da República n.º 153/2004, Série I-B. 44

59 [11] Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas. Decreto-Lei n.º 74/2010, de 21 de junho - Estabelece o regime geral dos géneros alimentícios destinados a alimentação especial, transpondo a Diretiva n.º 2009/39/CE, do Parlamento Europeu e do Conselho, de 6 de maio. Diário da República n.º 118/2010, Série I. [12] INFARMED: Cosméticos. Acessível em: [acedido a 31 de março de 2018]. [13] Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas. Decreto-Lei n.º 184/97, de 26 de julho - Aprova o regime jurídico da introdução no mercado, do fabrico, comercialização e da utilização dos medicamentos veterinários, transpondo para a ordem jurídica nacional as Diretivas n.os 90/676/CEE, 93/40/CEE e 93/41/CEE. Diário da República n.º 171/1997, Série I-A. [14] INFARMED: Dispositivos médicos na farmácia. Acessível em: [acedido a 31 de março de 2018]. [15] Ministério da Saúde. Portaria n.º 224/2015, de 27 de julho - Estabelece o regime jurídico a que obedecem as regras de prescrição e dispensa de medicamentos e produtos de saúde e define as obrigações de informação a prestar aos utentes. Diário da República n.º 144/2015, Série I. [16] INFARMED. Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde. Acessível em: [acedido a 2 de abril de 2018]. [17] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio - Aprova o regime geral das comparticipações do Estado no preço dos medicamentos. Diário da República n.º 93/2010, 1º Suplemento, Série I. [18] Ministério da Saúde. Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de setembro - Define os grupos e subgrupos farmacoterapêuticos que integram os diferentes escalões de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos. Diário da República n.º 182/2010, 1º Suplemento, Série I. [19] INFARMED: Saiba mais sobre Psicotrópicos e Estupefacientes. Acessível em: [acedido a 3 de julho de 2018]. [20] Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro - Revê a legislação de combate à droga. Diário da República n.º 18/1993, Série I-A. [21] ANF. Circular n.º 0609/2016. Registo de psicotrópicos e estupefacientes envio de relatórios e cópias das receitas manuais digitalizadas. 45

60 [22] Ministério da Saúde. Portaria n.º 329/2016, de 20 de dezembro - Estabelece a comparticipação dos medicamentos destinados ao tratamento da dor crónica não oncológica moderada a forte. Diário da República n.º 242/2016, Série I. [23] Ministério da Saúde. Portaria n.º 331/2016, de 22 de dezembro - Estabelece um regime excecional de comparticipação nos medicamentos destinados ao tratamento da dor oncológica, moderada a forte. Diário da República n.º 244/2016, Série I. [24] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS. Boas Práticas de Farmácia Comunitária - Norma específica sobre indicação farmacêutica. Acessível em: [acedido a 5 de julho de 2018]. [25] Ministério da Saúde. Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho Publica a lista de situações passíveis de automedicação. Diário da República n.º 154/2007, Série II. [26] DGS. Norma n.º 020/2011 Hipertensão Arterial: definição e classificação. Acessível em: [acedido a 24 de abril de 2018]. [27] DGS. Norma n.º 019/2011, atualizada a 11/05/2017 Abordagem Terapêutica das Dislipidemias no Adulto. Acessível em: [acedido a 24 de abril de 2018]. [28] DGS. Norma n.º 002/ Diagnóstico e Classificação da Diabetes Mellitus. Acessível em: [acedido a 24 de abril de 2018]. [29] VALORMED. Acessível em: [acedido a 12 de julho de 2018]. [30] SPMS: Serviços Partilhados do Ministério da Saúde. Programa Troca de Seringas. [acedido a 12 de julho de 2018]. [31] Microbiology Society: What are antibiotics and how do they work? Acessível em: [acedido a 20 de março de 2018]. [32] Fleming A (1929). On the antibacterial action of cultures of a penicillium, with special reference to their use in the isolation of B. influenzae. British journal of experimental pathology, 10(3): 226. [33] Gaynes R (2017). The Discovery of Penicillin - New Insights After More Than 75 Years of Clinical Use. Emerging Infectious Diseases. 23(5): [34] Sousa JC (2005). Capítulo III Principais grupos de antibióticos usados na terapêutica. Em: Sousa JC, eds. Manual de Antibióticos Antibacterianos. 1ª edição. Universidade Fernando Pessoa, Porto [35] INFARMED: Antibióticos Espetro Largo e Estreito em Portugal ( ). Acessível em: [acedido a 26 de junho de 2018]. 46

61 [36] ECDC: Antimicrobial consumption database Rates by country. Acessível em: [acedido a 26 de junho de 2018]. [37] ECDC: Antimicrobial consumption database Country overview. Acessível em: [acedido a 26 de junho de 2018]. [38] ECDC. Summary of the latest data on antibiotic consumption in the European Union (2017). Acessível em: [acedido a 26 de junho de 2018]. [39] INFARMED: Meio ambulatório Monitorização do consumo de medicamentos (2017). Acessível em: [acedido a 26 de junho de 2018]. [40] DGS. Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA), Acessível em: [acedido a 26 de junho de 2018]. [41] Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge: Vigilância Epidemiológica das Resistências aos Antimicrobianos. Acessível em: [acedido a 26 de junho de 2018]. [42] Centers for Disease Control and Prevention: About Antimicrobial Resistance. Acessível em: [acedido a 26 de junho de 2018]. [43] DGS. Norma n.º 004/ Vigilância Epidemiológica da Resistência aos Antimicrobianos. Acessível em: [acedido a 26 de junho de 2018]. [44] ECDC. Surveillance of antimicrobial resistance in Europe Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). Stockholm: ECDC; Acessível em: [acedido a 27 de junho de 2018]. [45] ECDC. Surveillance Atlas of Infectious Diseases. Acessível em: [acedido a 27 de junho de 2018]. [46] ECDC. Rapid risk assessment: Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae - first update 4 June Stockholm: ECDC; Acessível em: [acedido a 27 de junho de 2018]. [47] PPCIRA. Recomendação - Prevenção da transmissão de enterobacteriáceas resistentes aos carbapenemos em hospitais de cuidados de agudos (2017). Acessível em: [acedido a 27 de junho de 2018]. [48] DGS. Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos em Números Acessível em: [acedido a 27 de junho de 2018]. [49] WHO: One Health. Acessível em: [acedido a 27 de junho de 2018]. 47

62 [50] Comissão Europeia (2010). Special Eurobarometer 338 Antimicrobial Resistance. Acessível em: [acedido a 24 de março de 2018]. [51] WHO (2015). Antibiotic resistance: Multi-country public awareness survey. Acessível em: [acedido a 24 de março de 2018]. [52] Lopes HL, Pereira JB, Carvalho, MR (2015). O que sabem os utentes sobre antibióticos: um estudo de investigação em duas Unidades de Saúde Familiar. Revista Portuguesa de Medicina Geral e Familiar; 31: [53] WHO. A Global Brief on Hypertension: Silent Killer, Global Public Health Crisis. World Health Day 2013; Geneva, Switzerland. Acessível em: [acedido a 24 de maio de 2018]. [54] DGS. Programa Nacional para as Doenças Cérebro-Cardiovasculares Acessível em: [acedido a 24 de maio de 2018]. [55] Macedo ME, Lima MJ, Silva AO, Alcântara P, Ramalhinho V, Carmona J (2005). Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension in Portugal: the PAP study. Journal of Hypertension; 23: [56] Polónia J, Martins L, Pinto F, Nazaré J (2014). Prevalence, awareness, treatment and control of hypertension and salt intake in Portugal: changes over a decade: The PHYSA study. Journal of Hypertension; 32(6): [57] American Heart Association: Know Your Risk Factors for High Blood Pressure Acessível em: [acedido a 23 de junho de 2018]. [58] WHO. Guideline: Sodium intake for adults and children. Geneva, World Health Organization, Acessível em: [acedido a 3 de julho de 2018]. [59] WHO: Noncommunicable diseases and mental health. Acessível em: [acedido a 25 de junho de 2018]. [60] He FJ, MacGregor GA (2010). Reducing population salt intake worldwide: from evidence to implementation. Progress in cardiovascular diseases; 52(5), [61] Sociedade Portuguesa de Hipertensão: Conheça melhor a Hipertensão Arterial. Acessível em: [acedido a 25 de junho de 2018]. [62] American Heart Association: Health Threats From High Blood Pressure. Acessível em: [acedido a 23 de junho de 2018]. [63] Sociedade Portuguesa de Hipertensão. Tradução portuguesa das Guidelines de 2013 da ESH/ESC para o Tratamento da Hipertensão Arterial. Acessível em: [acedido a 29 de junho de 2018]. 48

63 [64] Parati G, Stergiou GS, Asmar R, Bilo G, de Leeuw P, Imai Y et al (2008). European Society of Hypertension guidelines for blood pressure monitoring at home: a summary report of the Second International Consensus Conference on Home Blood Pressure Monitoring. Journal of Hypertension; 26(8): [65] Fundação Portuguesa de Cardiologia: Hipertensão. Acessível em: [acedido a 25 de junho de 2018]. [66] DGS. Norma n.º 026/2011 Abordagem terapêutica da Hipertensão Arterial. Acessível em: [acedido a 27 de junho de 2018]. [67] WHO. Guideline: Potassium intake for adults and children. Geneva, World Health Organization, Acessível em: [acedido a 3 de julho de 2018]. [68] DGS. Programa Nacional para a Promoção da Alimentação Saudável, A importância do potássio e da alimentação na regulação da pressão arterial. Acessível em: [acedido a 17 de julho de 2018]. [69] Polónia J, Martins L, Abreu S, Pinto F, Nazaré J (2017). Association of sodiumpotassium intake ratio with the incidence of stroke events in a population under the age of 65 years in five different regions in Portugal. Journal of Hypertension; 35: [PP.29.11]. [70] Verma AA, Khuu W, Tadrous M, Gomes T, Mamdani MM (2018). Fixed-dose combination antihypertensive medications, adherence, and clinical outcomes: A populationbased retrospective cohort study. PLoS medicine; 15(6). [71] Rea F, Corrao G, Merlino L, Mancia G (2018). Early cardiovascular protection by initial two-drug fixed-dose combination treatment vs. monotherapy in hypertension. European Heart Journal; 1-8. [72] DGS. Portugal Doenças Cérebro-Cardiovasculares em Números Acessível em: [acedido em 25 de junho de 2018]. [73] INFARMED: Meio ambulatório Monitorização do consumo de medicamentos (2018). Acessível em: [acedido a 4 de julho de 2018]. [74] European Society of Cardiology: SCORE Risk Charts. Acessível em: [acedido a 29 de junho de 2018]. 49

64 Anexos Anexo I: Constituição e preparação do manipulado Suspensão oral de atenolol. a) Tabela 3: Matérias-primas e quantidades utilizadas na preparação do manipulado. Matérias-primas Lote Quantidade para 100 ml Quantidade calculada Quantidade pesada Atenolol M002B 10 comp 10 comp 10 comp Atenolol N001B 2 comp 2 comp 2 comp Xarope comum 17J02-B q.b.p.100 ml q.b.p.100 ml q.b.p.100 ml b) Passos da preparação do manipulado: 1. Pulverizar 12 comprimidos de atenolol. 2. Incorporar o pó obtido no xarope comum. 3. Agitar até a suspensão ter um aspeto homogéneo. 4. Completar volume final até 100 ml. Figura 2: Aspeto final da Suspensão oral de atenolol e respetivo rótulo. 50

65 Figura 3: Cálculo do PVP do manipulado Suspensão oral de atenolol. 51

66 Anexo II: Circular n.º : Registo de psicotrópicos e estupefacientes. Figura 4: Cópia da Circular n.º : Registo de psicotrópicos e estupefacientes envio de relatórios e cópias das receitas manuais digitalizadas. 52

67 Anexo III: Valores de referência para a pressão arterial, colesterol total e triglicerídeos. a) Tabela 4: Valores de referência para a pressão arterial, adaptado de [26]. Classificação Pressão arterial sistólica (PAS) (mmhg) Pressão arterial diastólica (PAD) (mmhg) Ótima < 120 e < 80 Normal e/ou Normal-Alta e/ou Hipertensão grau I Hipertensão grau II Hipertensão grau III Hipertensão sistólica isolada e/ou e/ou e/ou e < 90 b) Tabela 5: Valores de referência para o colesterol total e triglicerídeos, adaptado de [27]. Parâmetro bioquímico Colesterol total Triglicerídeos Valor de referência < 190 mg/dl < 150 mg/dl 53

68 Anexo IV: Parâmetros utilizados para o diagnóstico da diabetes mellitus. Tabela 6: Parâmetros utilizados para o diagnóstico da diabetes mellitus, adaptado de [28]. Glicemia jejum OU Glicemia ocasional + sintomas clássicos OU Glicemia às 2 horas após a prova de tolerância à glicose oral (PTGO) com 75 g de glicose OU 126 mg/dl (ou > 7,0 mmol/l) 200 mg/dl (ou 11,1 mmol/l) 200 mg/dl (ou 11,1 mmol/l) Hemoglobina glicada (HbA1c) 6,5% 54

69 Anexo V: Inquérito sobre o uso de antibióticos. 55

70 Anexo VI: Folheto informativo sobre antibióticos e resistência aos antibióticos. 56

71 Anexo VII: Folheto informativo sobre a hipertensão arterial. 57

72 Anexo VIII: Monitorização dos valores de pressão arterial. Tabela 10: Valores de PA e intervalo para reavaliação dos mesmos. Valores de PA PAS < 130 mmhg PAD < 85 mmhg 130 mmhg < PAS < 139 mmhg 85 mmhg < PAD < 89 mmhg 140 mmhg < PAS < 159 mmhg 90 mmhg < PAD < 99 mmhg 160 mmhg < PAS < 179 mmhg 100 mmhg < PAD < 109 mmhg PAS > 180 mmhg PAD > 110 mmhg Reavaliação 2 anos 1 ano 2 meses 1 mês Iniciar tratamento imediatamente ou avaliar no prazo de uma semana, consoante o quadro clínico do utente 58

73 Anexo IX: Avaliação do risco cardiovascular total. Figura 18: Representação da tabela SCORE para populações de baixo risco cardiovascular. Retirada de [74]. Tabela 11: Classificação do risco cardiovascular total consoante o grau de HTA e a existência de FR, LOA e doenças concomitantes. Retirada de [63]. 59

74 Anexo X: Tratamento da hipertensão arterial. Tabela 12: Implementação de mudanças no estilo de vida e/ou tratamento farmacológico em função do grau de HTA, da presença de FR, LOA e doenças concomitantes. Retirada de [63]. Tabela 13: Medicamentos que devem ser preferidos em situações específicas. Retirada de [63]. 60

75 61

76 Hospital Pedro Hispano, ULSM Patrícia da Conceição Vilas-Boas Alves 62

77 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Hospital Pedro Hispano, ULSM julho a agosto de 2018 Patrícia da Conceição Vilas-Boas Alves Orientador: Dra. Graça Maria Guerreiro setembro de 2018

78 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Declaração de Integridade Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 26 de setembro de 2018 Patrícia da Conceição Vilas-Boas Alves III

79 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Agradecimentos A realização do estágio curricular em Farmácia Hospitalar e a elaboração deste relatório não seriam possíveis de concretizar sem a contribuição de várias pessoas, às quais deixo aqui os meus sinceros agradecimentos. Antes de mais, quero agradecer a toda a equipa dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano, pela forma como fui recebida e por me proporcionarem um ambiente acolhedor ao longo dos 2 meses de estágio, assim como pela competência e dedicação que transparecem diariamente no seu trabalho. À Dra. Cristina Paiva, diretora dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano, por me proporcionar a realização deste estágio, por ter dedicado uma boa parte do seu tempo a transmitir-me aspetos relacionados com a Gestão e pela sua boa disposição contagiante. À Graça, pelo modo como me orientou ao longo do estágio, tendo-me proporcionado o contacto com as diversas atividades realizadas nos Serviços Farmacêuticos, pela simpatia e carinho com que me acolheu e por toda a disponibilidade e apoio que sempre demonstrou. À Ana Durães, pelo acolhimento e acompanhamento que me proporcionou no início do estágio e pela informação transmitida relativamente à Comissão de Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos. À Carla, pelo acompanhamento na Unidade de Preparação de Citotóxicos, pela informação transmitida relativamente aos Ensaios Clínicos, pelo apoio e carinho demonstrados e pelos momentos divertidos partilhados. Ao Pedro, por me dar a conhecer muitos aspetos relacionados com a Farmácia de Ambulatório e a Farmácia Hospitalar em geral, pelos casos clínicos apresentados e questões colocadas que punham o meu cérebro a trabalhar e pelas curiosidades que partilhou comigo. À Ana Ribeiro, não só pelos conhecimentos transmitidos relativamente à preparação de bombas de infusão de morfina e de bolsas de nutrição parentérica, como pelos momentos divertidos que me proporcionou e pelo carinho demonstrado. À Ana Rute, pelos conhecimentos transmitidos e por todo o companheirismo, carinho e apoio. À Mariana e à Joana, por me transmitirem alguns aspetos relativos à Farmácia de Ambulatório e pela disponibilidade e simpatia demonstradas. IV

80 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Ao João, à Maria e à Maria João, por partilharem comigo os seus métodos de trabalho na Unidade de Preparação de Citotóxicos e pela disponibilidade que demonstraram. À Rosalina, por me ter dado a conhecer alguns dos serviços clínicos, por me ter explicado como se processa a reposição dos stocks e o transporte das malas, assim como a receção de encomendas. À Daniela, por me ter mostrado como se processa o reembalamento dos medicamentos. À Jéssica, por me ter explicado o funcionamento do sistema Omnicell. À restante equipa, pelas dúvidas pontuais que me esclareceram e pela simpatia que sempre demonstraram. Por fim, agradeço à Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e à Comissão de Estágios pelas oportunidades proporcionadas, possibilitando aos estudantes o contacto profissional com a área de Farmácia Hospitalar. V

81 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Resumo O estágio profissionalizante é o culminar dos 5 anos do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, oferecendo-nos a oportunidade de contactar com a realidade da profissão farmacêutica antes da entrada no mercado de trabalho. A nível da Farmácia Hospitalar, o Hospital Pedro Hispano é um dos locais que nos proporciona essa oportunidade e onde tive o gosto de estagiar. Este relatório é parte integrante do estágio e nele descrevo as atividades que pude acompanhar ao longo dos 2 meses em que estive nos Serviços Farmacêuticos. Começo por fazer uma introdução sobre a Unidade Local de Saúde de Matosinhos e a organização dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano. De seguida, abordo várias componentes como os processos de seleção, aquisição e armazenamento dos produtos farmacêuticos, os sistemas de distribuição de medicamentos e a produção e controlo de medicamentos. Por fim, refiro algumas atividades de Farmácia Clínica em que os farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano estão envolvidos, como os ensaios clínicos e as comissões técnicas hospitalares. No anexo I encontra-se uma descrição resumida das atividades realizadas. VI

82 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Índice Declaração de Integridade... III Agradecimentos... IV Resumo... VI Listagem de abreviaturas... X Listagem de anexos... XII 1. Introdução Unidade Local de Saúde de Matosinhos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano Localização Horário de funcionamento Recursos humanos Organização dos Serviços Farmacêuticos Sistema informático Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos Sistemas e critérios de aquisição Gestão de existências Receção e conferência de produtos adquiridos Armazenamento dos produtos Gestão dos prazos de validade Sistemas de distribuição de medicamentos Distribuição clássica Reposição de stocks por níveis Omnicell Distribuição personalizada Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária Distribuição de medicamentos sujeitos a controlo especial Psicotrópicos e Estupefacientes Hemoderivados Distribuição de medicamentos a doentes em ambulatório Distribuição ao Agrupamento de Centros de Saúde Produção e Controlo de Medicamentos Garantia da Qualidade Unidade de Preparação de Estéreis Bolsas de nutrição parentérica VII

83 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano 4.3. Unidade de Preparação de Citotóxicos Fracionamento de medicamentos Reembalamento Atividades de Farmácia Clínica Prestação de informação sobre medicamentos Farmacovigilância Participação em ensaios clínicos Participação em comissões técnicas e grupos de trabalho Comissão de Farmácia e Terapêutica Comissão de Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos Grupo de Trabalho para a Segurança do Circuito do Medicamento Referências Anexos Anexo I: Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio nos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano Anexo II: Mapa da organização do armazém dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano Anexo III: Sistema Kaizen/Lean na organização dos Serviços Farmacêuticos Anexo IV: Parecer dos Serviços Farmacêuticos Anexo V: Gestão de existências de acordo com o sistema Kaizen Anexo VI: Pedido eletrónico feito aos Serviços Farmacêuticos Anexo VII: Pedido de reposição do stock do sistema Omnicell Anexo VIII: Aspeto de uma prescrição eletrónica no Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento Anexo IX: Circuito do medicamento na distribuição personalizada Anexo X: Lista de medicação não enviada através do Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária Anexo XI: Pedido de medicação em Dose Unitária Anexo XII: Requisição de substâncias psicotrópicas ou estupefacientes aos Serviços Farmacêuticos Anexo XIII: Requisição de medicamentos hemoderivados aos Serviços Farmacêuticos Anexo XIV: Certificado de Autorização de Utilização de Lote de medicamento hemoderivado Anexo XV: Requisição de fármaco de uso exclusivo hospitalar para toma em ambulatório Anexo XVI: Prescrição, ficha de preparação e rótulos de uma Bolsa de Nutrição Parentérica VIII

84 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo XVII: Registo de fracionamento e transporte do Aflibercept Anexo XVIII: Medicamentos Look-Alike, Sound-Alike (LASA) Anexo XIX: Antídotos existentes nos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano e situações em que são utilizados Anexo XX: Terapêutica Antimicrobiana Sequencial Substituição precoce da via intravenosa pela via oral IX

85 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Listagem de abreviaturas ACES: Agrupamento de Centros de Saúde AI: Atendimento Interno AIM: Autorização de Introdução no Mercado AO: Assistente Operacional AUE: Autorização de Utilização Excecional BNP: Bolsas de Nutrição Parentérica CA: Conselho de Administração CAUL: Certificado de Autorização de Utilização de Lote CCIRA: Comissão de Controlo de Infeção e de Resistência aos Antimicrobianos CDP: Centro de Diagnóstico Pneumológico CEIC: Comissão de Ética para a Investigação Clínica CES: Centros de Saúde CIM: Centro de Informação de Medicamentos CFLH: Câmara de Fluxo Laminar Horizontal CFLV: Câmara de Fluxo Laminar Vertical CFT: Comissão de Farmácia e Terapêutica CNPD: Comissão Nacional de Proteção de Dados CTX: Medicamentos Citotóxicos DCI: Denominação Comum Internacional DCL: Departamento de Compras e Logística DIDDU: Distribuição Individual Diária em Dose Unitária FA: Farmácia de Ambulatório FAP: Farmacêutico de Apoio FNM: Formulário Nacional de Medicamentos FOP: Farmacêutico Operador GTSCM: Grupo de Trabalho para a Segurança do Circuito do Medicamento HD: Hospital de Dia X

86 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano HPH: Hospital Pedro Hispano IACS: Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde IGV: Injetáveis de Grande Volume INFARMED: Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde LASA: Look-Alike, Sound-Alike PPCIRA: Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos RAM: Reações Adversas aos Medicamentos RCM: Resumo das Características do Medicamento SASU: Serviço de Atendimento a Situações Urgentes SDIDDU: Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária SF: Serviços Farmacêuticos SGICM: Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento SGQ: Sistema de Garantia da Qualidade SMI: Serviço de Medicina Intensiva SNF: Sistema Nacional de Farmacovigilância SNS: Serviço Nacional de Saúde TDT: Técnico de Diagnóstico e Terapêutica UCC: Unidade de Cuidados na Comunidade UCSP: Unidade de Cuidados de Saúde Personalizados ULSM: Unidade Local de Saúde de Matosinhos UPC: Unidade de Preparação de Citotóxicos UPE: Unidade de Preparação de Estéreis UPNE: Unidade de Preparação de Não Estéreis USF: Unidade de Saúde Familiar USP: Unidade de Saúde Pública XI

87 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Listagem de anexos Anexo I: Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio nos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano. Anexo II: Mapa da organização do armazém dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano. Anexo III: Sistema Kaizen/Lean na organização dos Serviços Farmacêuticos. Anexo IV: Parecer dos Serviços Farmacêuticos. Anexo V: Gestão de existências de acordo com o sistema Kaizen. Anexo VI: Pedido eletrónico feito aos Serviços Farmacêuticos. Anexo VII: Pedido de reposição do stock do sistema Omnicell. Anexo VIII: Aspeto de uma prescrição eletrónica no Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento. Anexo IX: Circuito do medicamento na distribuição personalizada. Anexo X: Lista de medicação não enviada através do Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária. Anexo XI: Pedido de medicação em Dose Unitária. Anexo XII: Requisição de substâncias psicotrópicas ou estupefacientes aos Serviços Farmacêuticos. Anexo XIII: Requisição de medicamentos hemoderivados aos Serviços Farmacêuticos. Anexo XIV: Certificado de Autorização de Utilização de Lote de medicamento hemoderivado. Anexo XV: Requisição de fármaco de uso exclusivo hospitalar para toma em ambulatório. Anexo XVI: Prescrição, ficha de preparação e rótulos de uma Bolsa de Nutrição Parentérica. Anexo XVII: Registo de fracionamento e transporte do Aflibercept. Anexo XVIII: Medicamentos Look-Alike, Sound-Alike. Anexo XIX: Antídotos existentes nos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano e situações em que são utilizados. Anexo XX: Terapêutica Antimicrobiana Sequencial - Substituição precoce da via intravenosa pela via oral. XII

88 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano 1. Introdução 1.1. Unidade Local de Saúde de Matosinhos As Unidades Locais de Saúde (ULS) são entidades públicas de carácter empresarial criadas com o intuito de melhorar a interligação entre os cuidados de saúde primários e os cuidados diferenciados, através de uma prestação e gestão integrada de todos os níveis de cuidados de saúde de uma dada região [1]. A ULS de Matosinhos (ULSM) trata-se da primeira ULS das oito existentes no país, tendo sido criada em 1999 [2]. A ULSM é constituída pelo Hospital Pedro Hispano (HPH) e pelo agrupamento de centros de saúde (ACES), que integra as seguintes unidades funcionais: as Unidades de Saúde Familiar (USF) de Matosinhos, da Senhora da Hora, de São Mamede de Infesta e de Leça da Palmeira, as Unidades de Cuidados de Saúde Personalizados (UCSP) e de Cuidados na Comunidade (UCC) de São Mamede de Infesta, assim como a Unidade de Saúde Pública (USP) de Matosinhos, o Centro de Diagnóstico Pneumológico (CDP) e o Serviço de Atendimento a Situações Urgentes (SASU) [3]. São atribuições da ULSM prestar cuidados de saúde integrados à população da sua área de influência (Matosinhos, Vila do Conde e Póvoa de Varzim), assegurar as atividades de saúde pública e os meios necessários ao exercício das competências da autoridade de saúde em Matosinhos e participar no processo de formação contínua, pré e pós-graduada de profissionais do setor, prevendo a celebração de acordos com as entidades competentes [2-3] Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano Os Serviços Farmacêuticos (SF) são departamentos dotados de autonomia técnica e científica, contudo estão sujeitos à orientação geral dos órgãos de administração, perante os quais têm de responder pelos resultados do seu exercício [4]. De acordo com o artigo 77º do Regulamento Interno da ULSM, os SF e os profissionais que os integram têm diversas funções, tais como: Estabelecimento de metodologias eficazes e seguras de armazenamento, distribuição e administração de medicamentos e de outros produtos farmacêuticos; Desenvolvimento de atividades de farmácia clínica, relacionadas com a terapêutica medicamentosa, elaboração do perfil farmacoterapêutico do doente e realização de estudos de farmacovigilância e estudos sobre formulação, qualidade e estabilidade de medicamentos e misturas intravenosas; Integração de comissões clínicas e técnico-científicas que procuram disciplinar e racionalizar a terapêutica medicamentosa, melhorar a assistência ao doente e salvaguardar a saúde pública; Cumprimento de exigências legais sobre medicamentos sujeitos a legislação especial, como estupefacientes e psicotrópicos, imunoglobulinas, antiretrovíricos, medicamentos para a insuficiência renal crónica, entre outros; 1

89 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Participação na seleção, aquisição, armazenamento e gestão dos stocks de medicamentos, segundo a metodologia Lean, de forma a garantir a sua qualidade e correta conservação; Gestão de medicamentos experimentais necessários ou complementares à realização dos ensaios clínicos; Colaboração em programas de ensino, de formação contínua e de valorização profissional [5] Localização Segundo o Manual da Farmácia Hospitalar, os SF devem obedecer, sempre que possível, a determinadas regras de localização: devem ser de fácil acesso externo e interno; todas as áreas de trabalho devem estar no mesmo piso; o setor de distribuição de medicamentos a doentes em ambulatório deve estar localizado numa zona onde circulam normalmente este tipo de utentes; devem estar próximos dos sistemas de circulação vertical, como os elevadores [6]. Os SF do HPH localizam-se no piso -1, junto ao Departamento de Compras e Logística (DCL). A farmácia de ambulatório (FA), por sua vez, encontra-se no piso 0, junto à entrada do hospital, ao Balcão do Utente e às consultas externas. Como tal, a localização dos SF cumpre as regras estipuladas Horário de funcionamento Os SF funcionam de Segunda a Sexta das 8h às 20h e aos Sábados das 9h às 17h, sendo os serviços assegurados por um farmacêutico e um técnico de diagnóstico e terapêutica (TDT). A FA funciona de Segunda a Sexta das 8h30 às 17h Recursos humanos Os recursos humanos são essenciais nos SF, existindo um número mínimo indispensável de profissionais necessários ao bom funcionamento de cada uma das áreas de trabalho [6]. De acordo com o Regulamento Interno da ULSM, os SF são dirigidos por um farmacêutico nomeado pelo Conselho de Administração, com base no seu perfil e competências técnicas [5]. Atualmente, a direção dos SF está a cargo da Dra. Cristina Paiva, sendo esta responsável por uma equipa constituída por 14 farmacêuticos, 11 TDT, 6 assistentes operacionais (AO) e uma assistente técnica. Todos os meses é lançada uma escala, sendo que os farmacêuticos vão alternando entre as várias áreas funcionais consoante o estipulado na mesma Organização dos Serviços Farmacêuticos O espaço físico dos SF subdivide-se em diversas áreas de atividade: Receção, onde se rececionam e se conferem os produtos recebidos; 2

90 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Área de gabinetes, onde se encontram os gabinetes da Diretora dos SF, dos farmacêuticos e dos TDT; Unidade de Preparação de Estéreis (UPE), Unidade de Preparação de Citotóxicos (UPC) e Unidade de Preparação de Não Estéreis (UPNE); Armazém, que se divide essencialmente na zona dourada (onde se encontram os medicamentos e produtos com maior rotatividade) e na zona geral (medicamentos e produtos com rotatividade normal); a zona geral ainda se subdivide em armários específicos para benzodiazepinas, injetáveis de grande volume (IGV), produtos de nutrição, antisséticos e desinfetantes, contracetivos, material de penso, leites, meios de diagnóstico, anestésicos, oftálmicos, líquidos orais, produtos de uso externo e antídotos; Centro de Validação de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU); Zona de preparação da DIDDU, onde os TDT preparam a medicação individualizada para cada doente; Atendimento Interno (AI), para o qual é destacado um farmacêutico que procede à dispensa de medicação em falta pedida pelos serviços clínicos; Sala de Estupefacientes, de acesso restrito aos farmacêuticos; Sala de Ensaios Clínicos, onde se encontram arquivados todos os documentos relacionados com os ensaios clínicos a decorrer no HPH; Sala de Reembalamento, onde os TDT fracionam as formas farmacêuticas sólidas e fazem a individualização das que se apresentam em frascos multidose; Dois frigoríficos, sendo que um deles é de acesso restrito aos farmacêuticos e onde se encontram os hemoderivados, os medicamentos de ensaios clínicos e os medicamentos citotóxicos (CTX) que excedem a capacidade do frigorífico da UPC; o outro é de acesso geral e é onde se armazenam vacinas e medicamentos que necessitam de ser conservados no frio; ambos têm associado um aparelho de controlo da temperatura que dispara um alarme se a mesma ultrapassar determinado limite; Unidade de ambulatório, onde se faz essencialmente a dispensa de fármacos aos utentes em regime de ambulatório. No anexo II encontra-se um mapa ilustrativo do espaço físico dos SF do HPH. A organização dos SF rege-se pelo sistema Kaizen/Lean, adotado atualmente em diversas unidades de saúde. Consultar o anexo III para mais informações sobre a aplicação deste sistema nos SF Sistema informático O sistema informático utilizado nos SF é o Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento (SGICM), tendo sido desenvolvido pela Glintt HS HealthCare Solutions. 3

91 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Em 2006, a Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde (INFARMED) aprovou a substituição dos registos em papel pelos registos informáticos no SGICM. Este veio reduzir os erros de medicação e a possibilidade de interações medicamentosas por se poder analisar todo o perfil farmacoterapêutico dos doentes, aumentando assim a segurança. Além disso, permite racionalizar a terapêutica, havendo um melhor controlo dos stocks e dos custos [7]. O SGICM também é utilizado na FA, facilitando a validação de prescrições médicas e o acompanhamento farmacoterapêutico dos doentes. Deste modo, permite o controlo apertado do fornecimento da medicação aos doentes, assim como a avaliação da adesão à terapêutica, através da análise do histórico de prescrições e levantamentos. Além do SGICM existe também o SClínico hospitalar, um software que permite o acesso ao processo clínico de cada doente, algo a que os farmacêuticos hospitalares só tiveram acesso a partir de O SClínico hospitalar é uma ferramenta em que se pode consultar informação importante como diagnósticos, relatórios de consultas médicas e resultados de meios complementares de diagnóstico e terapêutica. Isto auxilia em muito no processo de validação de prescrições, pois permite perceber se a medicação prescrita é adequada àquele doente, tendo em conta o seu estado de saúde, as suas características biológicas, como o peso e a idade, a existência de contraindicações, entre outros fatores. 2. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos 2.1. Sistemas e critérios de aquisição A aquisição de medicamentos para o HPH é feita com base no Formulário Nacional de Medicamentos (FNM) e nas necessidades terapêuticas dos doentes. Ou seja, quando as mesmas não podem ser colmatadas com um fármaco existente no FNM é necessário elaborar uma adenda, tendo em vista a melhoria da qualidade de vida do doente e de acordo com critérios fármaco-económicos, algo que é da responsabilidade da Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) [6]. A aquisição de produtos farmacêuticos pelos hospitais do Serviço Nacional de Saúde (SNS) é feita através de concursos centralizados. Para tal, os SF têm acesso a um catálogo de compras púbicas, um sistema que facilita a aquisição de bens e serviços de saúde por qualquer entidade pertencente à Administração Pública e que funciona como um intermediário entre as instituições do SNS e os fornecedores. Sendo assim, sempre que é necessário fazer a aquisição de um produto, é aberto um concurso e são selecionados os fornecedores que oferecem as condições mais vantajosas. A Dra. Cristina Paiva, diretora dos SF, é responsável pelo pedido de compra, enquanto as negociações competem ao DCL, sendo que a encomenda dos produtos só pode ser realizada com autorização do Conselho de Administração (CA) do HPH. 4

92 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Para o tratamento de determinadas patologias, e quando não existe alternativa terapêutica, pode ser necessário recorrer a medicamentos que ainda não possuem autorização de introdução no mercado (AIM) em Portugal. Isto implica a realização de um pedido de autorização de utilização excecional (AUE), onde deve constar, entre outras informações, a justificação clínica para a utilização daquele medicamento em prol de outros. Atualmente, os pedidos de AUE são feitos na plataforma informática SIATS, à qual só têm acesso alguns farmacêuticos, a CFT e o CA, que fazem a validação do pedido antes deste ser encaminhado para o INFARMED. Outra situação possível é a necessidade de se adquirir um medicamento que não existe em stock para o tratamento de determinado doente. Nesses casos, tem de ser emitido um Parecer dos SF à Direção Clínica para que esta autorize a aquisição do medicamento. No anexo IV encontra-se um modelo desse Parecer Gestão de existências A gestão de existências é feita com base no sistema Kaizen, através da utilização dos cartões Kanban, como o que se encontra ilustrado no anexo V. Cada produto existente nos SF possui o seu Kanban, no qual constam o ponto de encomenda e a quantidade a encomendar quando o mesmo é atingido. O ponto de encomenda define o stock mínimo que deve existir no armazém, algo que pode ser ajustado sempre que necessário, consoante os consumos médios dos últimos meses. Quando esse stock é atingido retirase o Kanban e coloca-se em local apropriado para que depois seja feita a encomenda do produto. De modo a que este sistema seja eficaz é muito importante que o Kanban não se perca e que seja efetivamente retirado quando é atingido o ponto de encomenda, de acordo com as instruções referidas na norma de utilização do Kanban, que se encontra no anexo V. Para que tal seja assegurado, sempre que é necessário retirar um produto do seu local de armazenamento, deve-se cumprir a regra de retirar os produtos na direção de cima para baixo e da esquerda para a direita tal como ilustrado na norma de aviamento presente no anexo V. Além disso, para facilitar a organização nos diversos armazéns, os Kanbans possuem cores e tamanhos diferentes. O próprio SGICM também é uma boa ferramenta de gestão das existências, permitindo a consulta das entradas e saídas de produtos dos armazéns. Isto é possível porque sempre que se receciona uma encomenda tem que se dar entrada do produto no sistema informático e sempre que um produto é dispensado é necessário fazer o registo do seu consumo. Como o stock real nem sempre coincide com o informático, ocasionalmente é necessário fazer a contagem física dos produtos para que se possam fazer as correções necessárias. Além disso, permite que se faça a transferência de produtos entre os vários armazéns. 5

93 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano 2.3. Receção e conferência de produtos adquiridos A receção dos produtos adquiridos pelos SF é feita pelos AO, exceto no caso dos estupefacientes e hemoderivados, que são rececionados pelos farmacêuticos. Este processo passa por se verificar se a quantidade, lote e prazo de validade do produto recebido corresponde ao que está indicado na fatura ou guia de remessa, e por se confirmar, através da introdução do nº de encomenda no SGICM, se o que veio corresponde àquilo que foi encomendado. Se tudo estiver correto, as faturas/guias são assinadas e carimbadas e depois encaminhadas para o DCL, que faz a conferência e dá entrada dos produtos. Só após a aprovação do DCL é que o produto pode ser arrumado no seu local de armazenamento, juntamente com o respetivo Kanban. Se algo não estiver correto, como o valor da encomenda ou o nº de unidades recebidas, preenche-se uma folha de não conformidade e o produto fica a aguardar decisão do DCL Armazenamento dos produtos O armazém dos SF está organizado de modo a permitir a acessibilidade e o controlo eficaz dos stocks e de forma a acondicionar adequadamente todos os produtos farmacêuticos. Assim, os armazéns dividem-se em FA1 (medicamentos dispensados na FA), 03 (estupefacientes, CTX e hemoderivados) e 01 (onde se encontram todos os outros produtos), sendo que este ainda se subdivide em zonas Geral e Dourada, consoante a rotatividade dos produtos. Os produtos devem ser devidamente armazenados, devendose assegurar as condições adequadas de temperatura, humidade e luminosidade, para que seja garantida a sua estabilidade e qualidade até ao momento da dispensa. Como tal, os produtos que não necessitam de condições específicas são armazenados à temperatura ambiente, em local seco e protegidos da luz, enquanto que os produtos que necessitam de refrigeração, são rapidamente armazenados no frigorífico correto [6] Gestão dos prazos de validade A verificação dos prazos de validade é feita com uma periodicidade mensal. Os medicamentos com o prazo de validade expirado ou a expirar em breve são separados dos restantes para serem devolvidos, algo que nem sempre é aceite pelos fornecedores. Quando a devolução é aceite, o fornecedor emite uma nota de crédito ou envia o mesmo produto com um prazo de validade mais extenso. Quando a devolução não é aceite, o farmacêutico responsável pela gestão dos prazos de validade tenta outras vias para escoar os produtos cujo prazo de validade está para terminar, tais como: falar com os médicos dos serviços clínicos ou de outras unidades de saúde da ULSM para averiguar se há a possibilidade de dispensar o produto para determinados doentes em cuja a sua utilização faça sentido ou fazer a troca do produto com outros hospitais que tenham consumos mais elevados do mesmo. Normalmente, quando um produto chega com um prazo de validade 6

94 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano inferior a 6 meses os SF não o aceitam, a não ser que a sua utilização seja mesmo urgente ou que tenha elevado consumo. 3. Sistemas de distribuição de medicamentos 3.1. Distribuição clássica Este sistema é o tradicional e caracteriza-se pelo envio aos SF de requisições eletrónicas por parte dos enfermeiros dos diferentes serviços da ULSM, sendo os medicamentos pedidos para stock e não para um doente em particular. Isto limita a intervenção do farmacêutico no acompanhamento farmacoterapêutico do utente e leva à acumulação de stocks nas enfermarias, o que pode resultar no aumento do desperdício de medicação, no aumento do tempo gasto pelos enfermeiros nas atividades relacionadas com o medicamento, no uso inadequado dos medicamentos nos serviços clínicos e no aumento de erros de administração. A sua principal vantagem está na acessibilidade do medicamento, que permite reduzir o número de pedidos dos serviços clínicos aos SF [6] Reposição de stocks por níveis Este sistema de distribuição é utlizado para a reposição de stocks pré-definidos para os medicamentos, algo que é decidido em conjunto pelo enfermeiro-chefe do serviço e pelo farmacêutico responsável por esse serviço, com o aval do diretor do serviço clínico e da diretora dos SF. A reposição dos produtos é feita pelos TDT no SF e transportada pelos AO até aos serviços através de um sistema de rotas, cuja periodicidade está definida [6]. A metodologia Kaizen, utilizada na organização do armazém dos SF, está também implementada neste sistema de distribuição. No armazém de cada serviço, os produtos estão organizados em prateleiras, utilizando-se o sistema de duas caixas ou do Kanban. Cada caixa está identificada com o nome do produto e a quantidade definida para o mesmo. Quando uma caixa fica vazia ou quando se atinge o Kanban de um produto, o Kanban e a caixa vazia são colocados num local definido e, posteriormente, nas rotas, o AO responsável pela reposição daquele serviço, transporta as caixas vazias e os Kanbans para os SF, onde irá ser feito o reabastecimento por um TDT. No dia seguinte, de acordo com o plano de rotas pré-definido, os AO levam as caixas reabastecidas aos serviços clínicos. Por vezes, quando se preveem gastos adicionais ou ruturas de stock prévios à reposição do dia seguinte, os enfermeiros fazem pedidos eletrónicos, tal como o apresentado no anexo VI, que são rececionados e preparados pelos TDT, sendo depois entregues pelos AO dos SF ou requisitados pelos AO dos próprios serviços, através de levantamento no AI. A satisfação destes pedidos deve ficar sempre registada, com a identificação e assinatura do TDT que o preparou, o local de entrega (por exemplo, ao balcão do AI) e a assinatura do AO/farmacêutico que procedeu à sua entrega. 7

95 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Omnicell O Omnicell é um sistema semiautomático de distribuição de medicamentos provido com um software próprio. Este consiste num armário com várias gavetas e prateleiras onde são colocados os medicamentos, separados por IGV, formas farmacêuticas sólidas e ampolas. Por se tratar de um equipamento dispendioso, este encontra-se disponível apenas no Serviço de Emergência OBS, onde há uma maior necessidade de acesso fácil à medicação, e só os TDT, os farmacêuticos e os enfermeiros têm acesso a este sistema, através da leitura de impressão digital ou da inserção de palavra-passe. Quando um enfermeiro precisa de determinado medicamento, basta-lhe aceder ao Omnicell e retirálo da respetiva gaveta. Sempre que há movimentações de stock essas são registadas pelo software, sendo emitidas duas vezes por dia as listagens para reposição do stock, como a exemplificada no anexo VII. A 1ª listagem é emitida às 8h45 da manhã e nesta encontramse os medicamentos cuja quantidade é inferior a 50% do stock pré-definido. A 2ª listagem é emitida de tarde, às 15h, e inclui os medicamentos cuja quantidade é inferior a 75% do stock pré-definido e que, por risco de esgotarem até à reposição do dia seguinte, têm de ser repostos no próprio dia, algo que é realizado por um TDT. O sistema Omnicell tem como principais vantagens a redução de stocks nos serviços, a diminuição do desperdício e a facilidade de alteração de medicação dos utentes, algo que ocorre frequentemente no Serviço de Emergência. As principais desvantagens estão no facto de o acesso ao sistema permitir aceder a qualquer medicamento e não apenas àquele que se quer em específico, o que pode dar origem a erros de administração, e o seu custo, pois sendo um aparelho caro impede a sua utilização em mais serviços Distribuição personalizada Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária A utilização deste sistema de distribuição nos hospitais do SNS tornou-se imperativo legal por um Despacho do Ministério da Saúde, de 1991 [6]. A medicação é enviada individualmente em gavetas, cada uma com uma etiqueta que identifica o serviço clínico, a cama, o nome e o nº do processo do doente internado, devendo a quantidade enviada suprir as necessidades terapêuticas do doente por um período mínimo de 24h. O circuito de distribuição do medicamento inicia-se quando são feitas as prescrições nos serviços, por via eletrónica (através do SGICM) ou em papel, tendo estas que ser validadas pelos farmacêuticos que se encontram no centro de validação da DIDDU. As prescrições eletrónicas fornecem diversas informações, como o nº de processo e nome do doente, serviço no qual o doente se encontra internado, médico prescritor, data e hora da prescrição, nome do medicamento por designação comum internacional (DCI), forma farmacêutica, dose, via de administração, frequência e horário das tomas e outras observações importantes (tipo de dieta que o doente está a fazer, existência de alergias, 8

96 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano etc). No anexo VIII encontra-se um exemplo de uma prescrição eletrónica. Na avaliação das prescrições, os farmacêuticos devem verificar se a forma farmacêutica é a mais adequada para aquele doente (por exemplo, se o doente estiver a ser alimentado por sonda nasogástrica não lhe podem ser administrados por esta via comprimidos cuja trituração não é recomendada), se a posologia de cada medicamento está correta, se não é necessário ajustar doses devido à existência de patologias específicas, como a insuficiência renal, e se não há contraindicações ou interações medicamentosas relevantes. A consulta do processo clínico do utente através do SClínico hospitalar tem aqui um papel importante, pois permite aceder a diagnósticos, resultados de análises clínicas e outras informações que podem ser cruciais para a validação das prescrições. Após a validação das prescrições, são emitidas listagens por serviço, onde estão indicados os medicamentos e respetivas quantidades a enviar para cada doente. É com base nessas listagens que os TDT preparam as malas com as gavetas destinadas a cada serviço. As malas saem para os serviços todos os dias às 14h15, sendo transportadas pelos AO, que trocam as malas que contêm a medicação a devolver aos SF pelas preparadas nesse dia. Às 18h30 saem as alterações, que são levadas pelos AO aos serviços em envelopes devidamente etiquetados. No anexo IX encontra-se um esquema que ilustra o circuito do medicamento na distribuição personalizada. É de salientar que determinados fármacos utilizados em situações SOS não são enviados por esta via, apenas pela via tradicional, pois muitas vezes esses medicamentos não chegam a ser utilizados, o que levava a um aumento do tempo despendido pelos TDT a proceder às devoluções aos SF. No anexo X encontra-se uma tabela da medicação administrada em SOS que é enviada pela via tradicional. Em determinadas situações são feitos pedidos manuais de medicação, preenchidos pelos enfermeiros dos serviços e entregues por um AO ou enfermeiro no AI. Estes pedidos incluem a data, o nome e nº de processo do utente, o serviço requisitante, o nº da cama do utente, os medicamentos a requisitar e a assinatura e nº mecanográfico do enfermeiro que fez a requisição. Deve também estar assinalado o motivo pelo qual está a ser feito o pedido (ver exemplo de um pedido no anexo XI). Após a receção do pedido, o farmacêutico deve verificar se o medicamento pedido está prescrito para o doente mencionado e avaliar se o envio dessa medicação se justifica. Se tudo estiver conforme, o farmacêutico coloca a medicação pedida num envelope, etiqueta com a informação do utente e o AO ou enfermeiro leva para o serviço. O SDIDDU tem diversas vantagens, tais como: aumento da segurança no circuito do medicamento, melhor acompanhamento do perfil farmacoterapêutico do doente, menor risco de interações medicamentosas, melhor racionalização da terapêutica, diminuição dos desperdícios e melhor gestão dos custos [6]. 9

97 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano 3.3. Distribuição de medicamentos sujeitos a controlo especial Psicotrópicos e Estupefacientes Os psicotrópicos e estupefacientes são substâncias que atuam sobre o sistema nervoso central e que podem funcionar como depressores ou estimulantes. O seu uso clínico, apesar de ter benefícios, pode causar dependência. Além disso, estão muitas vezes associados a atos ilícitos, pelo que tem de haver um controlo muito apertado na dispensa destes fármacos. Em Portugal, o INFARMED é a entidade responsável por inspecionar e supervisionar a utilização médica destas substâncias [8]. O Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, regula a utilização destes produtos de forma a combater o tráfico ilegal, enumerando em anexo as substâncias sujeitas a esse controlo [9]. Para que os SF possam adquirir estes medicamentos é necessário o preenchimento em duplicado do anexo VII da Portaria n.º 981/98 pela diretora dos SF, ficando o original na posse dos SF e o duplicado com o fornecedor. Os serviços clínicos do HPH têm o seu próprio stock de psicotrópicos e estupefacientes, sendo que a dispensa destas substâncias por parte dos SF só pode ser feita através do preenchimento das folhas de requisição existentes no livro de estupefacientes, conforme o anexo X da Portaria n.º 981/98, onde é também registada a administração destes fármacos aos doentes. Na folha de requisição devem constar a designação do medicamento por DCI, a forma farmacêutica e a dosagem, o nome dos doentes aos quais foi administrada aquela substância, a cama/nº de processo do doente, a quantidade pedida e as assinaturas do médico prescritor, do enfermeiro que administrou o fármaco e do diretor do serviço [10]. Ver modelo de requisição no anexo XII. Se tudo estiver conforme, o farmacêutico anota na folha de requisição o lote dos medicamentos e a quantidade que vai fornecer, assina e data. O livro é depois enviado conjuntamente com as unidades necessárias à reposição do stock. Para o devido efeito são utilizados cofres, que são habitualmente transportados pelos AO de cada serviço e aos quais só têm acesso os enfermeiros e os farmacêuticos. Sempre que se faz a dispensa de estupefacientes, gera-se informaticamente um registo do consumo que é arquivado conjuntamente com os originais das folhas de requisição para depois serem enviados ao INFARMED [11] Hemoderivados Os hemoderivados são medicamentos constituídos por proteínas plasmáticas de interesse terapêutico obtidos a partir do plasma de dadores humanos saudáveis, através de processos tecnológicos adequados de fracionamento e purificação, sendo os principais a albumina, as imunoglobulinas e os fatores de coagulação [12]. Os registos relativos a estes produtos são regulados pelo Despacho Conjunto n.º 1051/2000, que determina que a requisição clínica, a distribuição aos serviços e a administração aos doentes de medicamentos hemoderivados são atos que devem ser registados na ficha modelo anexa ao mesmo documento [13]. Essa ficha possui duas vias, a Via Farmácia (ver modelo no 10

98 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano anexo XIII) e a Via Serviço. As duas são enviadas aos SF após preenchimento pelo médico, que deve identificar-se através do seu nome e nº mecanográfico, assim como identificar o doente, assinar e datar. Deve também preencher o Quadro B correspondente à identificação do hemoderivado com o seu nome, forma farmacêutica e via de administração, a dose/frequência de administração, a duração do tratamento e o diagnóstico/justificação clínica. Por sua vez, o farmacêutico, no ato da dispensa, preenche o Quadro C com o nome do hemoderivado e a dose, o lote, a quantidade fornecida, o laboratório/fornecedor e o nº do certificado de autorização de utilização de lote (CAUL) do INFARMED, como o exemplificado no anexo XIV, assina e data. A Via Farmácia é destacada e fica arquivada nos SF anexada ao registo de consumo, enquanto a Via Serviço é arquivada no processo clínico do doente, após o enfermeiro responsável fazer o registo da administração. Estes fármacos podem ser dispensados para consumo do doente ou para fazerem parte do stock de determinados serviços, como é o caso do Serviço de Medicina Intensiva (SMI) e do Bloco Operatório Distribuição de medicamentos a doentes em ambulatório A dispensa de medicamentos em ambulatório é efetuada apenas por farmacêuticos hospitalares, com acesso ao SGICM e em instalações que garantam a confidencialidade da informação trocada entre o utente e o farmacêutico. Além disso, deve ser de fácil acesso aos utentes e encontrar-se perto da zona de consultas e/ou da Ventrada do hospital. Este sistema de dispensa de medicamentos permite um melhor seguimento farmacoterapêutico do utente, muito importante em determinados regimes terapêuticos (por exemplo, no tratamento do VIH), além de permitir a dispensa de fármacos que são de uso exclusivo hospitalar ou que só são totalmente comparticipados quando fornecidos a nível hospitalar, algo particularmente relevante no caso de doentes com dificuldades financeiras [6]. A FA pode também fornecer medicamentos biológicos prescritos em estabelecimentos de saúde privados desde que tenham licença para tal. Esses estão mencionados na lista de Centros Prescritores de Agentes Biológicos que pode ser consultada no site da Direção-Geral de Saúde, devendo o Despacho referente estar mencionado na prescrição [14]. De acordo com o Despacho n.º 13382/2012, de 4 de outubro, a prescrição de medicamentos para dispensa em regime de ambulatório deve ser obrigatoriamente realizada através de sistemas de prescrição eletrónica. Isto facilita o acesso ao histórico de prescrições de cada utente, tendo como principal vantagem um melhor controlo da adesão à terapêutica. Quando se desloca à FA, o utente deve fazer-se acompanhar da prescrição materializada, na qual deve constar o seu nome, nº de processo, nº de utente do SNS, a especialidade médica e a assinatura do prescritor [15]. Os utentes com doenças infeciosas devem, adicionalmente, apresentar o seu cartão de Infeciologia, no qual o farmacêutico regista a data e a medicação que o doente levantou. Na prescrição os 11

99 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano medicamentos são identificados por DCI, forma farmacêutica, posologia, via de administração e duração do tratamento. Aquando da primeira dispensa o utente assina um termo de responsabilidade como prova de que lhe foi transmitida toda a informação importante sobre a medicação fornecida e como se compromete à correta utilização da mesma. Todas as dispensas realizadas devem ficar registadas e identificadas com o número de utente do SNS, o número do processo do utente no hospital, se aplicável, o número do cartão de identificação e a morada. O comprovativo da dispensa deve ser assinado pelo utente ou pelo representante e, neste caso, deve ser apresentado um documento comprovativo do número do utente a quem se destina a medicação prescrita e registado o número do cartão de identificação do representante [15]. O fornecimento de medicação pela FA pode também ser concedido a utentes que se encontravam internados e que, por determinados motivos, já se encontram aptos para continuar o tratamento em casa. Este procedimento tem diversas vantagens, tais como: os custos do tratamento em ambulatório são inferiores aos custos do tratamento em internamento, o risco de adquirir infeções aumenta a cada dia que o doente se encontra internado no hospital e a recuperação é mais rápida no ambiente familiar. No anexo XV encontra-se o exemplo de uma requisição para toma de um antibiótico de largo espetro em regime de ambulatório. No caso da dispensa de antibióticos de uso exclusivo hospitalar, este sistema tem como principal desvantagem o facto de aumentar o risco de desenvolvimento de resistências na comunidade, o que implica o devido acompanhamento destas situações. Muitas vezes o que se faz, quando a quantidade de medicação fornecida é grande, é enviá-la para o centro de saúde da área de residência do doente para que este se desloque até lá para levantar o medicamento, de modo a que seja controlada a sua adesão ao tratamento. Na primeira visita dos utentes à FA, é importante fazer a reconciliação terapêutica, que consiste na elaboração de uma lista de toda a medicação que o doente se encontra a fazer no momento, de modo a obter-se a Melhor História de Medicação Possível, devendo esta ser atualizada sempre que se verifiquem alterações na medicação. Este é um processo que permite prevenir erros associados à medicação, como omissões, duplicações, doses inadequadas e interações medicamentosas, sendo também importante noutras alturas, como na admissão no hospital no caso de internamento, na transferência entre serviços clínicos e na alta. Mantendo a lista de medicação do doente atualizada é possível promover a sua segurança, assim como a eficácia dos fármacos [16-17]. Além da informação relativamente a toda a medicação que o utente se encontra a fazer, é importante saber se o utente está a tomar suplementos ou infusões à base de plantas, como o chá de hipericão, que muitas vezes possuem interações com diversos fármacos. 12

100 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Durante a semana em que estive na FA pude assistir à venda de um medicamento, algo que só ocorre em situações excecionais, como a não existência do medicamento no mercado local, e que deve ser provada através de carimbo das farmácias comunitárias. Como nestes casos o preço de venda não está regulamentado, a FA cobra ao utente o preço de custo do medicamento [4,6] Distribuição ao Agrupamento de Centros de Saúde Os SF do HPH, como parte de uma ULS, estão encarregados da distribuição de medicamentos ao ACES de Matosinhos, havendo um farmacêutico responsável por cada um dos centros de saúde (CES). A medicação é enviada todas as semanas em rotas preparadas pelos TDT. Nestas rotas são enviados contracetivos, vacinas, material de penso, antisséticos/desinfetantes, entre outros produtos necessários nos CES, sendo necessária a emissão de guias de transporte de acordo com um horário pré-definido. Durante todo o circuito, as vacinas devem manter-se entre os 2 e os 8 C, pelo que é crucial manter-se a cadeia de frio desde que saem dos SF até à sua chegada aos CES. Como tal, estas são enviadas em malas térmicas acompanhas de um logger, um aparelho que faz a medição e registo da temperatura de minuto em minuto. Numa folha de registo, o TDT regista o nº da mala, o nº do logger correspondente e a temperatura verificada à saída dos SF. Assim que o enfermeiro receciona as vacinas, regista na mesma folha a temperatura à chegada e assina. Por último, quando a mala regressa aos SF, são analisados os registos do logger e, caso a cadeia de frio tenha sido quebrada, é preciso avaliar se as vacinas se encontram em condições de serem administradas. 4. Produção e Controlo de Medicamentos Os SF do HPH possuem várias unidades de preparação de medicamentos: uma Unidade de Preparação de Citotóxicos (UPC), uma Unidade de Preparação de Estéreis (UPE) e uma Unidade de Preparação de Não Estéreis (UPNE), onde se produzem manipulados, mas que atualmente não está a ser utilizada porque o custo-benefício não o justificava. Possuem também uma Sala de Reembalamento Garantia da Qualidade A Garantia da Qualidade é definida como o conjunto de atividades realizadas com o objetivo de assegurar a qualidade requerida para o uso apropriado do medicamento [18]. Nos SF encontra-se implementado um Sistema de Garantia da Qualidade (SGQ) suportado pela existência de um manual da qualidade, de normas e procedimentos padronizados e de impressos codificados. Os procedimentos devem ser elaborados para todas as atividades realizadas diariamente nos SF, arquivados adequadamente e revistos e atualizados com regularidade. O SGQ tem um papel importante em todas as áreas de trabalho dos SF, contudo torna-se ainda mais relevante na produção de medicamentos, devido à responsabilidade que esta atividade encerra. Periodicamente são realizadas 13

101 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano auditorias aos SF que avaliam alguns dos procedimentos e que se certificam de que tudo é feito de acordo com os padrões definidos. Caso tal não se verifique são feitas Não conformidades, sendo implementadas ações corretivas para as corrigir, assim como ações preventivas, no sentido de impedir que voltem a ocorrer [6,19] Unidade de Preparação de Estéreis A UPE é constituída por uma sala de apoio, uma antecâmara e uma sala de preparação, onde se encontra uma câmara de fluxo laminar horizontal (CFLH), utilizada para a produção de preparações estéreis, como bolsas de nutrição parentérica (BNP) para recém-nascidos e bombas de infusão de morfina. As preparações são feitas por um farmacêutico, com o apoio de um TDT, enquanto a higienização das salas, a remoção dos resíduos e o transporte das preparações aos serviços clínicos está a cargo dos AO. O processo de produção de preparações estéreis inicia-se com a receção e validação das prescrições médicas, seguindo-se a realização de cálculos e elaboração das fichas de preparação e dos rótulos, que devem ser verificados e validados por um 2 farmacêutico Bolsas de nutrição parentérica A nutrição parentérica em recém-nascidos está indicada em situações em que não é possível o aporte de nutrientes por via entérica, por exemplo no caso de malformação ou doença do trato gastrointestinal ou na prematuridade (gestação inferior a 28 semanas) [20]. As prescrições são provenientes do serviço de Neonatologia e entregues no AI, devendo nas mesmas constar a identificação da mãe do bebé, a idade gestacional, o peso à nascença, o peso atual, a data e a assinatura do médico. É importante confirmar se as quantidades de nutrientes prescritas se encontram dentro dos valores de referência propostos pela Sociedade Portuguesa de Pediatria e que se adequam ao peso do recémnascido e aos resultados das últimas análises sanguíneas, pois poderá haver necessidade de suspender algum componente [20]. Após essa confirmação são feitos os cálculos com uma sobrecarga de 40 ml, pois aquando da purga do sistema, antes da administração, ocorrem perdas, ficando deste modo salvaguardado o aporte adequado de nutrientes. Após a validação dos cálculos por um 2 farmacêutico, são impressos os rótulos e a ficha de preparação. Ver exemplos destes documentos no anexo XVI. Para cada bebé é preparada uma bolsa, exceto à sexta-feira, em que é necessário preparar bolsas para o fim de semana. Estas contêm aminoácidos, eletrólitos, vitaminas hidrossolúveis e uma pequena quantidade de heparina, para diminuir o risco de ocorrência de coagulação do sangue e a consequente obstrução do vaso sanguíneo. Os componentes devem ser adicionados de acordo com a ordem apresentada na prescrição, exceto a mistura de vitaminas hidrossolúveis, que é adicionada depois da heparina, pois sendo corada pode mascarar a presença de precipitados. É também preparada à parte uma seringa opaca constituída por lípidos e vitaminas lipossolúveis. Após preparação, as bolsas têm uma estabilidade de 24h 14

102 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano à temperatura ambiente, mas se armazenadas no frio mantêm a sua estabilidade durante 48h Unidade de Preparação de Citotóxicos A UPC é a unidade onde se preparam os CTX que se destinam a ser administrados no hospital de dia (HD), na sua maioria para tratamento oncológico. Existem vários protocolos de quimioterapia dependendo do órgão afetado. Por exemplo, o AC (doxorrubicina+ciclofosfamida) é usado no cancro da mama, o CAPOX (capecitabina+oxaliplatina) no cancro do pâncreas e o FOLFOX (folinato+5- fluorouracilo+oxaliplatina) no cancro do cólon. Na UPC estão normalmente quatro farmacêuticos, que se distribuem pela sala de trabalho, a sala de apoio e a sala de preparação, que possui uma câmara de fluxo laminar vertical (CFLV), onde se manipulam os CTX. Na UPC, o processo inicia-se com a validação informática das prescrições médicas pelo farmacêutico de apoio (FAP). As prescrições são maioritariamente eletrónicas, porém algumas são manuais, em patologias como a doença de Crohn ou a esclerose múltipla. Após confirmação, por parte da enfermagem, de que o doente se encontra na sala de tratamentos, o FAP pode então proceder à impressão dos rótulos e dos mapas de produção, que contêm a ordem de preparação dos CTX. Os rótulos são impressos em duplicado, um para a preparação e o outro para o saco opaco onde vai acondicionada, devendo conter o nome e processo do utente, a data da administração, o fármaco, a dose a administrar e o volume a medir, a diluição e respetivo volume, o volume final da preparação e as assinaturas dos farmacêuticos que se encontram na UPC. Um 2º farmacêutico prepara as matérias-primas necessárias à preparação do CTX, registando os lotes no mapa de produção, e coloca-as num tabuleiro que é inserido na adufa que comunica com a sala de preparação. O farmacêutico que está de apoio ao farmacêutico operador (FOP) retira o tabuleiro da adufa e passa todo o material por álcool antes de o colocar na CFLV. Este faz também a dupla verificação dos volumes medidos e da preparação final que, no caso de conter partículas estranhas deve ser rejeitada e ser preparada uma nova. Depois de feita, a preparação passa para a sala de apoio através da adufa, onde o FAP faz também a sua verificação. Se tudo estiver conforme, o FAP pode libertar a preparação, devendo anotar na folha de registo de receção de CTX do HD (onde constam o nome e nº de processo dos doentes agendados) o fármaco e a dose que vai ser administrada àquele doente e a hora a que a preparação saiu da UPC. O transporte das preparações para o HD é feito numa mala térmica por um AO, sendo rececionadas por um enfermeiro que assina e regista a hora da receção. No final do dia de trabalho, os farmacêuticos dão saída dos fármacos consumidos, utilizando os lotes registados nos mapas de produção, e imprimem a folha com os tratamentos agendados para o dia seguinte. Além disso, é feita a reposição do material clínico, sendo que cada produto tem 15

103 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano uma folha de registo onde se anotam o lote, o fornecedor, o fabricante, o prazo de validade, a data de entrada na UPC e a assinatura do farmacêutico que repôs esse material Fracionamento de medicamentos Na UPC, às quintas e sextas, a partir das 8h, são fracionados os medicamentos Eylea (Aflibercept) e Avastin (Bevacizumab). Ambos são utilizados na cirurgia de ambulatório em diversas patologias oculares, como a degenerescência macular relacionada com a idade neovascular, devido às suas propriedades anti-vascular endothelial growth factor (anti-vegf), sendo a utilização do Bevacizumab considerada offlabel [21]. O conteúdo das ampolas destes fármacos é fracionado de modo a que uma única ampola seja suficiente para garantir a administração a vários doentes, permitindo assim reduzir os custos, uma vez que se tratam de medicamentos muito caros. Além disso, a eficácia e a segurança destes medicamentos estão asseguradas, pois este procedimento é realizado em condições asséticas na CFLV. A preparação consiste em transferir todo o conteúdo da ampola para uma seringa com filtro e a partir desta extrair para seringas de 1 ml com agulha para administração intravítrea, o volume que vai ser administrado. Estas são acondicionadas em mangas esterilizadas e colocadas num contentor selado que é depois levado para a cirurgia de ambulatório por um AO. O principal inconveniente deste procedimento está na formação de pequenas bolhas de ar, que devem ser eliminadas ao máximo. Tal como os outros procedimentos este também está sujeito a registos, sendo possível encontrar no anexo XVII uma folha de registo de fracionamento e de transporte do Aflibercept Reembalamento Há determinadas situações, como na insuficiência renal, em que há necessidade dos doentes fazerem dosagens de determinados medicamentos inferiores às que são comercializadas. Para que tal seja possível, é preciso fazer-se o fracionamento dos comprimidos e o seu reacondicionamento em condições que assegurem a sua qualidade físico-química e microbiológica, assim como a preservação da eficácia do fármaco. Este procedimento é também utilizado para medicamentos cuja apresentação é em frasco multidose, para que se possa fazer a dispensa de forma individualizada. O reembalamento é feito por um TDT numa sala exclusiva para o efeito e, em cada operação de reembalamento, é necessário registar o medicamento a reembalar, bem como as condições de temperatura e humidade da sala. Os comprimidos reembalados são devidamente rotulados, indicando-se a DCI, a dosagem, o laboratório fornecedor, o nº de lote do medicamento original, a data de reembalamento e o prazo de validade, sendo que este deve corresponder a 25% da validade inscrita na embalagem original. A realização deste processo nos SF permite uma redução do tempo gasto pela enfermagem na 16

104 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano preparação do medicamento a administrar, a redução do risco de contaminação, dos erros de administração e uma melhor gestão dos custos [6]. 5. Atividades de Farmácia Clínica 5.1. Prestação de informação sobre medicamentos De acordo com o Manual de Farmácia Hospitalar, os SF dos hospitais devem possuir um centro de informação de medicamentos (CIM), uma secção que disponibilize a bibliografia adequada e credível para que os farmacêuticos possam esclarecer dúvidas relacionadas com o medicamento a outros profissionais de saúde. Essa prestação de informação pode ser passiva, através das respostas dadas a questões levantadas por outros profissionais de saúde, ou ativa, através da realização de seminários, elaboração de folhetos informativos ou outras atividades [6]. Nos SF do HPH não existe um CIM propriamente dito, porém, os farmacêuticos que se encontram no SDIDDU comunicam diariamente com médicos e enfermeiros para esclarecimento de dúvidas na prescrição ou na administração de medicamentos Farmacovigilância A farmacovigilância trata-se do conjunto de atividades relacionadas com a deteção, avaliação, compreensão e prevenção de reações adversas aos medicamentos (RAM) ou qualquer outro problema de segurança relacionado com o medicamento, com o objetivo de melhorar a segurança dos medicamentos, em prol dos utentes e da saúde pública [22]. Em 1992, foi criado o Sistema Nacional de Farmacovigilância (SNF), atualmente coordenado pelo INFARMED, que é responsável pela avaliação da segurança dos medicamentos que são comercializados, através da recolha e análise das notificações de RAM recebidas e da implementação de medidas que diminuam o risco da sua ocorrência [23]. De acordo com a Diretiva 2010/84/UE, do Parlamento Europeu e do Conselho, uma RAM é uma reação nociva e não intencional a um medicamento [24]. As RAM incluem as RAM graves, ou seja, aquelas que causam a morte, põem em risco a vida, prolongam a hospitalização, originam incapacidade ou causam anomalia congénita/malformação, as RAM inesperadas, não referidas no Resumo das Características do Medicamento (RCM), e outras RAM, tais como a ausência de eficácia do medicamento, as interações medicamentosas e todas as RAM que ocorram com medicamentos cuja AIM é recente (inferior a 2 anos) [25]. O farmacêutico hospitalar tem um papel importante na farmacovigilância, devendo notificar as RAM dos utentes ao SNF sempre que estas se verifiquem. Estas notificações podem ter como resultado a transmissão de informação aos profissionais de saúde e/ou titulares de AIM, alterações do RCM ou do folheto informativo, a restrição da utilização, a suspensão temporária da AIM ou a revogação da AIM [25]. Um exemplo de uma altura em que o farmacêutico pode intervir em termos de farmacovigilância é aquando da validação das prescrições no SDIDDU. Aqui o farmacêutico deve estar atento à presença de 17

105 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano fármacos alerta, fármacos que alertam para a possibilidade de ter ocorrido uma RAM, pois são utilizados no tratamento de sintomas associados a essas, tais como antidiarreicos, antihistamínicos, corticoides, antídotos (flumazenil numa intoxicação por benzodiazepinas), entre outros (diazepam para tratar convulsões induzidas por um fármaco). É também essencial que esteja atento à prescrição de medicamentos de alto risco, que possuem um risco aumentado de causarem efeitos adversos graves no doente, como é o caso da insulina e dos anticoagulantes [26]. A farmacovigilância tem também especial relevância na FA, pois alguns dos fármacos cedidos, para além de estarem muitas vezes associados a efeitos indesejáveis, destinam-se maioritariamente a tratamentos prolongados, o que por si só já predispõe a um maior risco de ocorrência de RAM Participação em ensaios clínicos A realização de ensaios clínicos de medicamentos para uso humano é regulada em Portugal pela Lei n.º 21/2014, de 16 de abril. Um ensaio clínico é qualquer investigação conduzida no ser humano, destinada a descobrir ou a verificar os efeitos clínicos, farmacológicos ou outros efeitos farmacodinâmicos de um ou mais medicamentos experimentais, ou a identificar os efeitos indesejáveis de um ou mais medicamentos experimentais, ou a analisar a absorção, a distribuição, o metabolismo e a eliminação de um ou mais medicamentos experimentais, a fim de apurar a respetiva segurança ou eficácia [27]. Os principais intervenientes nos ensaios clínicos são o promotor, o monitor e a equipa de investigação. Ao promotor compete o planeamento e o desenho do estudo, a seleção dos centros de estudo e dos investigadores e a disponibilização da medicação em estudo e de todos os documentos necessários. O monitor faz a ponte entre o promotor e o centro de estudo e é responsável por visitar o centro antes, durante e no fim do estudo, devendo transmitir toda a informação sobre o estudo à equipa de investigação e verificar se tudo está a ser cumprido de acordo com o protocolo. O farmacêutico hospitalar, sendo parte integrante da equipa de investigação, é responsável pela receção e verificação, pela monitorização das condições de armazenamento e pela dispensa e contabilização dos medicamentos experimentais. Além disso, tem de manter todos os registos de receção, dispensa e devolução dos mesmos. Nos SF do HPH existe uma sala específica para os ensaios clínicos onde são arquivados, por um período mínimo de 5 anos, todos os documentos relativos aos ensaios realizados. Um ensaio clínico só pode ser realizado após a aprovação das entidades competentes: a Comissão de Ética para a Investigação Clínica (CEIC), o INFARMED, a Comissão Nacional de Proteção de Dados (CNPD) e as Administrações Hospitalares que, após a aprovação das restantes entidades, tem de assinar um contrato financeiro com o promotor. 18

106 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano 5.4. Participação em comissões técnicas e grupos de trabalho Na ULSM existem várias comissões técnicas e grupos de trabalho, fazendo os farmacêuticos parte de alguns deles, como a Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT), a Comissão de Ética, a Comissão de Controlo de Infeção e de Resistência aos Antimicrobianos (CCIRA), o Grupo de Trabalho para a Segurança do Circuito do Medicamento (GTSCM) e o Grupo Multidisciplinar de Infeciologia Comissão de Farmácia e Terapêutica A CFT serve de elo de ligação entre a ULSM e a Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica e é constituída pelo Diretor Clínico do HPH, médicos, farmacêuticos, entre outros elementos. A CFT tem diversas competências, tais como a monitorização do cumprimento do FNM e dos protocolos terapêuticos, a elaboração de adendas para a utilização de fármacos não incluídos no FNM, a intervenção na correção de terapêutica prescrita sempre que necessário, a avaliação dos custos da terapêutica utilizada nos diversos serviços e o estabelecimento dos fármacos que podem estar disponíveis em cada unidade de saúde da ULSM e a colaboração na prescrição de medicamentos, assim como na sua monitorização. A CFT reúne pelo menos uma vez por mês e sempre que há uma convocatória por parte do presidente. De 3 em 3 meses, as reuniões abordam a recolha de dados sobre a prescrição e utilização de medicamentos na ULSM, tendo como objetivos a eficácia do tratamento e a gestão racional dos stocks [5,28] Comissão de Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos A CCIRA surgiu pela criação do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos (PPCIRA), determinada pelo Despacho n.º 15423/2013, com o intuito de reduzir as infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS), promover o uso adequado dos antimicrobianos e diminuir a taxa de microrganismos resistentes aos antimicrobianos [29]. Este é um grupo multidisciplinar constituído por médicos, enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais ligados à área de intervenção, sendo os SF representados pela farmacêutica Ana Durães. São competências da CCIRA promover práticas que previnam infeções bacterianas, como a higiene das mãos e o uso de equipamento de proteção individual; garantir medidas de isolamento para contenção de infeções provocadas por bactérias multirresistentes; promover a utilização adequada dos antibióticos, tanto na profilaxia como no tratamento de infeções, nomeadamente através do Programa de Apoio à Prescrição de Antibióticos; transmitir informação relevante aos profissionais de saúde, doentes e visitas; colaborar no processo de notificação de doenças de declaração obrigatória; rever e validar as prescrições de antibióticos nas primeiras 96h de terapêutica, especialmente de carbapenemos e fluoroquinolonas, e garantir a vigilância epidemiológica das IACS e das resistências aos antimicrobianos, elaborando cartas 19

107 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano microbiológicas periodicamente [5,29]. Uma das medidas importantes que foram estabelecidas é a da duração de antibioterapia estipulada de 8 dias, na qual o farmacêutico tem um papel ativo, pois quando são prescritos antibióticos sem uma data prevista para o fim para o tratamento, aquando o processo de validação das prescrições médicas o farmacêutico deve defini-la para 8 dias, exceto se o médico indicar em observação o motivo para a duração ser diferente Grupo de Trabalho para a Segurança do Circuito do Medicamento O GTSCM é constituído por uma equipa multidisciplinar, sendo os farmacêuticos Pedro Campos e Ana Sofia Ribeiro os responsáveis por este grupo de trabalho, que surgiu pela necessidade de se monitorizar de forma mais cuidadosa na ULSM os medicamentos Look-Alike, Sound-Alike (LASA) e os Medicamentos de Alto Risco. Os LASA são fármacos com ortografia e/ou fonética semelhante e/ou cuja apresentação é visualmente semelhante, o que pode dar origem a erros de dispensa ou de administração, pondo em risco a segurança do doente [30]. Numa tentativa de contornar este problema o GTSCM criou listas destes medicamentos, que são atualizadas sempre que necessário através de um formulário de notificação de potenciais LASA disponível na intranet da ULSM. No anexo XVIII encontram-se exemplos destes medicamentos. 20

108 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Referências [1] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 12/2015, de 26 de janeiro - Procede à sexta alteração ao Decreto-Lei n.º 233/2005, de 29 de dezembro, integrando no seu âmbito as Unidades Locais de Saúde, E.P.E. Diário da República n.º 17/2015, Série I. [2] Ministério da Saúde. Decreto-Lei n.º 207/99, de 9 de junho Cria a Unidade Local de Saúde de Matosinhos. Diário da República n.º 133/1999, Série I-A. [3] Unidade Local de Saúde de Matosinhos: Serviços Farmacêuticos. Acessível em: [Acedido a 7 de agosto de 2018]. [4] Ministério da Saúde e Assistência. Decreto-Lei n.º 44204, de 2 de fevereiro de 1962 Regula a atividade farmacêutica hospitalar. Diário do Governo n.º 40/1962, Série I. [5] Unidade Local de Saúde de Matosinhos (2018). Regulamento Interno. [6] Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar (2005). Manual da Farmácia Hospitalar. [7] AprendIS: Sistema de Gestão Integrado do Circuito do Medicamento. Acessível em: [Acedido a 10 de agosto de 2018]. [8] INFARMED: Saiba mais sobre Psicotrópicos e Estupefacientes. Acessível em: [acedido a 3 de julho de 2018]. [9] Ministério da Justiça. Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro - Revê a legislação de combate à droga. Diário da República n.º 18/1993, Série I-A. [10] Ministério da Saúde. Portaria n.º 981/98, de 8 de junho - Execução das medidas de controlo de estupefacientes e psicotrópicos. Diário da República n.º 216/1998, Série II. [11] Ministério da Justiça. Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro - Regulamenta o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. Diário da República n.º 236/1994, Série I-B. [12] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS (2013): Boletim do CIM - Medicamentos Derivados do Plasma Humano. [13] Ministérios da Defesa Nacional e da Saúde. Despacho Conjunto n.º 1051/2000, de 14 de setembro Registo de medicamentos derivados do plasma humano. Diário da República n.º 251/2000, Série II. [14] Ministério da Saúde. Despacho n.º 18419/2010, de 13 de dezembro - Determina que os medicamentos destinados ao tratamento de doentes com artrite reumatóide, espondilite anquilosante, artrite psoriática, artrite idiopática juvenil poliarticular e psoríase em placas beneficiem de um regime especial de comparticipação. Diário da República n.º 239/2010, Série II. 21

109 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano [15] Ministério da Saúde. Despacho n.º 13382/2012, de 4 de outubro - Determina que a prescrição de medicamentos, para dispensa em regime de ambulatório pelas farmácias hospitalares, é obrigatoriamente realizada através de sistemas de prescrição eletrónica. Diário da República n.º 198/2012, Série II. [16] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS (2013). Boletim do CIM Reconciliação da Medicação: Um Conceito Aplicado ao Hospital. [17] Society of Hospital Medicine (2014). MARQUIS Implementation Manual: A Guide for Medication Reconciliation Quality Improvement. [18] Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme (PIC/S) (2014). PIC/S Guide to Good Practices for the Preparation of Medicinal Products in Healthcare Establishments. [19] ORDEM DOS FARMACÊUTICOS (2018). Manual de Boas Práticas de Farmácia Hospitalar. [20] Pereira-da-Silva, L (2008). Nutrição parentérica no recém-nascido: 1ª revisão do Consenso Nacional. Acta Pediátrica Portuguesa; 39(3): [21] Teixeira CC, Furtado MJ, Carneiro A, Silva R (2018). Degenerescência Macular da Idade (DMI) - Guidelines de Tratamento Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia; 42(1): [22] INFARMED: O que é a Farmacovigilância? Acessível em: [Acedido a 5 de setembro de 2018]. [23] INFARMED: Farmacovigilância. Acessível em: [Acedido a 5 de setembro de 2018]. [24] União Europeia. Diretiva 2010/84/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 15 de dezembro de 2010 Altera, no que diz respeito à farmacovigilância, a Diretiva 2001/81/CE que estabelece um código comunitário relativo aos medicamentos para uso humano. [25] Unidade de Farmacovigilância do Norte: Apresentação sobre Notificação Espontânea de Reações Adversas. Acessível em: [Acedido a 6 de setembro de 2018]. [26] Institute for Safe Medication Practices (ISMP): High-Alert Medications in Acute Care Settings. Acessível em: [Acedido a 6 de setembro de 2018]. [27] Assembleia da República. Lei n.º 21/2014, de 16 de abril - Aprova a lei da investigação clínica. Diário da República n.º 75/2014, Série I. 22

110 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano [28] Ministério da Saúde. Despacho n.º 2061-C/2013, de 1 de fevereiro Cria a Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica e estabelece as suas competências e composição. Diário da República n.º 24/2013, 1º Suplemento, Série II. [29] Ministério da Saúde. Despacho n.º 15423/2013, de 18 de novembro - Cria os grupos de coordenação regional e local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeções e de Resistência aos Antimicrobianos. Diário da República n.º 229/2013, Série II. [30] Direção Geral da Saúde (2014). Norma n.º 020/ Medicamentos com nome ortográfico, fonético ou aspeto semelhantes. Acessível em: [acedido a 7 de setembro de 2018]. 23

111 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexos Anexo I: Descrição das atividades desenvolvidas durante o estágio nos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano. Ao longo do estágio tive a oportunidade de contactar com as diversas áreas de atividade existentes nos SF do HPH. Fiquei a conhecer vários aspetos relativos aos processos de compra e à realização de pedidos de AUE; assisti à receção, conferência e armazenamento dos produtos adquiridos e auxiliei na gestão dos prazos de validade dos produtos localizados no armazém 01. Tive a oportunidade de acompanhar a reposição de stocks dos serviços e a distribuição das malas de dose unitária, o que me permitiu visitar alguns dos serviços clínicos do hospital e conhecer o circuito do medicamento. Assisti à reposição do stock do sistema Omnicell, ficando assim a conhecer o seu modo de funcionamento, e acompanhei a farmacêutica Ana Durães numa visita ao SMI, onde a auxiliei em alterações ao stock do armazém deste serviço. No centro de validação da DIDDU, observei o processo de validação das prescrições médicas e assisti a algumas intervenções farmacêuticas. Além disso, analisei o perfil farmacoterapêutico de alguns doentes e consultei a bibliografia disponível sempre que surgiam dúvidas relativamente à medicação prescrita. No AI, auxiliei na dispensa de pedidos eletrónicos, na preparação dos cofres de estupefacientes, no preenchimento das requisições e dispensa de hemoderivados e na contagem de stocks de estupefacientes. Além disso, auxiliei na preparação das rotas do ACES, nomeadamente na emissão de guias de transporte. Durante uma semana, assisti à dispensa de medicamentos na FA, o que me permitiu adquirir conhecimentos muito interessantes relativamente a diversas patologias e aos fármacos de dispensa exclusiva em Farmácia Hospitalar. No que toca à produção de medicamentos, durante aproximadamente 3 semanas acompanhei a equipa destacada para a UPC, tendo ficado a conhecer diversos protocolos de quimioterapia e como se processa todo o circuito, desde a validação das prescrições à administração dos fármacos no HD. Aqui tive a oportunidade de auxiliar o FAP e de entrar na sala de preparação, o que me permitiu conhecer aspetos relacionados com o equipamento de proteção individual, a técnica assética e a manipulação de CTX. Na UPE, assisti à preparação de bombas de infusão de morfina destinadas a doentes paliativos e à preparação de BNP para bebés prematuros, tendo tido a oportunidade de acompanhar uma AO no transporte das mesmas até ao serviço de Neonatologia. Além disso, assisti também ao reembalamento de comprimidos e ao fracionamento de ampolas de Aflibercept e Bevacizumab. Quanto às atividades ligadas à Farmácia Clínica, fiquei a saber mais sobre a intervenção dos farmacêuticos nos ensaios clínicos e foram-me dadas a conhecer as diversas comissões 24

112 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano técnicas e grupos de trabalho existentes no HPH, dos quais os farmacêuticos são parte integrante. Assisti à implementação do procedimento Tall Man Lettering no SGICM, que permite a distinção dos fármacos cuja ortografia é semelhante através da utilização de letras maiúsculas, e que constitui uma medida importante para a segurança do medicamento. Além disso, auxiliei na recolha de alguns lotes do fármaco Valsartan existentes em stock, ordenada pelo INFARMED pela presença de impurezas em determinados lotes. Adicionalmente, fiz uns pequenos trabalhos de pesquisa. Relativamente aos antídotos existentes nos SF, fiz uma tabela com os antídotos em stock e as situações em que são utilizados, que se encontra no anexo XIX. Elaborei também um esquema relativo à terapêutica antimicrobiana sequencial, relacionado com a transição da administração intravenosa de antimicrobianos para a administração oral, tendo em conta as diversas vantagens desta via de administração face à primeira, e que se encontra no anexo XX. Além disso, auxiliei num trabalho sobre o anticorpo Natalizumab, utilizado no tratamento da esclerose múltipla. Este consistiu na recolha de dados sobre os tratamentos realizados no HPH com este fármaco, com base nas seguintes questões: Quem iniciou terapêutica com Natalizumab? Que terapêuticas fizeram anteriormente? Há quanto tempo se encontram a fazer o tratamento? Se suspenderam o tratamento, qual foi o motivo? No entanto, não tive oportunidade de continuar a auxiliar neste estudo por término do estágio. Os 2 meses em que estagiei no HPH, embora curtos, permitiram-me adquirir conhecimentos quanto à área da Farmácia Hospitalar, que até então desconhecia, tendo sido uma experiência enriquecedora e muito relevante para a minha formação. 25

113 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo II: Mapa da organização do armazém dos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano. Mapa da organização dos Serviços Farmacêuticos 26

114 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo III: Sistema Kaizen/Lean na organização dos Serviços Farmacêuticos. A palavra Kaizen provém do Japão e pode ser dividida em duas partes: Kai, que significa mudar, e Zen, que significa bem, o que se traduz por mudança para melhor. Esta trata-se de uma filosofia cujo intuito é envolver todos os trabalhadores na identificação de problemas e na implementação de pequenas mudanças de baixo custo e baixo risco de aplicação, com o objetivo da melhoria contínua. Pretende promover a qualidade, a eficiência e a produtividade dos SF, tendo como foco a saúde e bem-estar dos utentes, mas evitando o desperdício e os custos desnecessários [1-2]. Uma forma de se atingirem estes objetivos é através da utilização de metodologias como a dos 5 S s: Seiri (evitar o desnecessário) a área de trabalho deve conter apenas o material necessário para a função a exercer no momento; Seiton (promover a arrumação) arrumar cada produto no local definido; Seiso (manter limpo) manter o local de trabalho limpo é essencial e todos devem contribuir para tal; Seiketsu (padronizar) execução de todas as tarefas segundo um procedimento padronizado; Shitsuke (trabalhar em equipa) todos os profissionais devem ter em conta os quatro aspetos anteriores e contribuir para a sua melhoria [3]. Nos SF do HPH, a aplicação do sistema Kaizen/Lean observa-se em vários pontos. A nível do armazém, todos os produtos têm um local próprio, estando esse devidamente identificado com uma etiqueta onde constam o nome do produto, a dosagem e a forma farmacêutica. Estão também estabelecidos os sistemas de duas caixas e dos Kanbans de forma a controlar os stocks e estabelecer os pontos de encomenda, com base nas necessidades calculadas previamente. No que toca às atividades realizadas diariamente nos SF, existem manuais de procedimentos detalhados para cada processo, como a receção de medicamentos, a distribuição clássica, a DIDDU, a distribuição de vacinas aos CES, a dispensa de estupefacientes e de hemoderivados e a preparação de CTX e de outros medicamentos estéreis. Nesses manuais, são referidos os diferentes passos e quais os profissionais responsáveis por cada um deles. Todos os procedimentos estão padronizados, sendo feitos registos obrigatórios que são arquivados em capas devidamente rotuladas. Referências [1] Kaizen Institute. O que é Kaizen? Acessível em: [Acedido a 20 de agosto de 2018]. 27

115 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano [2] Healthcare Kaizen. What is Kaizen? Acessível em: [Acedido a 20 de agosto de 2018]. [3] Lean Manufacturing Tools. What is 5S? Acessível em: [Acedido a 20 de agosto de 2018]. 28

116 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo IV: Parecer dos Serviços Farmacêuticos. Impresso modelo de Parecer dos SF 29

117 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo V: Gestão de existências de acordo com o sistema Kaizen. Exemplo de um Kanban utilizado nos SF 30

118 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Norma de utilização do Kanban 31

119 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Norma de aviamento dos produtos em stock 32

120 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo VI: Pedido eletrónico feito aos Serviços Farmacêuticos. Exemplo de pedido eletrónico feito aos SF 33

121 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo VII: Pedido de reposição do stock do sistema Omnicell. Exemplo de lista de reposição do sistema Omnicell 34

122 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo VIII: Aspeto de uma prescrição eletrónica no Sistema de Gestão Integrada do Circuito do Medicamento. Exemplo de prescrição eletrónica apresentada no SGICM 35

123 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo IX: Circuito do medicamento na distribuição personalizada. Prescrição médica Validação pelo farmacêutico Distribuição da medicação pelas gavetas pelo TDT Devolução da medicação não administrada Administração da medicação pelo enfermeiro Envio da medicação ao serviço pelo AO Esquema ilustrativo do circuito do medicamento na DIDDU (adaptado de [6]) 36

124 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo X: Lista de medicação não enviada através do Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária. Medicação administrada em SOS que não é enviada por Dose Unitária 37

125 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo XI: Pedido de medicação em Dose Unitária. Exemplo de pedido de medicação para envio em Dose Unitária 38

126 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo XII: Requisição de substâncias psicotrópicas ou estupefacientes aos Serviços Farmacêuticos. Ficha modelo de requisição de substâncias psicotrópicas ou estupefacientes 39

127 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo XIII: Requisição de medicamentos hemoderivados aos Serviços Farmacêuticos. Ficha modelo de requisição de medicamentos hemoderivados 40

128 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo XIV: Certificado de Autorização de Utilização de Lote de medicamento hemoderivado. Exemplo de um CAUL de um hemoderivado 41

129 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo XV: Requisição de fármaco de uso exclusivo hospitalar para toma em ambulatório. Exemplo de impresso para requisição de fármaco cujo uso é exclusivamente hospitalar para toma em regime de ambulatório 42

130 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo XVI: Prescrição, ficha de preparação e rótulos de uma Bolsa de Nutrição Parentérica. Exemplo de prescrição médica de uma BNP para um bebé prematuro 43

131 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Exemplo de uma ficha de preparação de Nutrição Parentérica 44

132 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Exemplo de uma ficha de preparação de Nutrição Parentérica (continuação) 45

133 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo XVII: Registo de fracionamento e transporte do Aflibercept. Exemplo de folha de registo de fracionamento e transporte da injeção intravítrea de Aflibercept 46

134 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo XVIII: Medicamentos Look-Alike, Sound-Alike (LASA). Exemplo de dois medicamentos que são visualmente semelhantes Exemplo de dois medicamentos que são foneticamente e ortograficamente semelhantes 47

135 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo XIX: Antídotos existentes nos Serviços Farmacêuticos do Hospital Pedro Hispano e situações em que são utilizados. Antídotos existentes na Farmácia do HPH e suas utilizações Antídoto Acetilcisteína Atropina Carvão ativado Desferroxamina Flumazenil Mesna Metilnaltrexona Naloxona Obidoxamina Penicilamina Protamina Utilização Intoxicação pelo paracetamol Intoxicação por compostos organofosforados Adsorvente em intoxicações diversas (exceto bases, cianeto, etanol e outros álcoois, ferro, lítio e potássio) Sobrecarga crónica de ferro e/ou alumínio; intoxicação aguda pelo ferro Intoxicação por benzodiazepinas Profilaxia de cistite hemorrágica induzida por oxazafosforinas (p.ex. ifosfamida) Tratamento da dependência de opiáceos; adjuvante na prevenção de recaídas de alcoólicos tratados Reversão da depressão provocada por opiáceos Intoxicação por compostos organofosforados Intoxicações por metais pesados (p.ex. cobre e chumbo) Neutralização dos efeitos da heparina Referências INFARMED: Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos 9ª edição (2006). Acessível em: [acedido a 13 de julho de 2018]. INFARMED: Prontuário Terapêutico Online (2016). Acessível em: [acedido a 13 de julho de 2018]. 48

136 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Anexo XX: Terapêutica Antimicrobiana Sequencial Substituição precoce da via intravenosa pela via oral. Tratamento antimicrobiano por via IV há mais de 48 h? SIM Evolução clínica favorável Doente apirético (36-38 C) nas últimas 48 h Frequência cardíaca < 90 bpm Frequência respiratória < 20/min Contagem de leucócitos normal (4-12 x 10 9 /L) Via oral não comprometida NÃO Continuar por via IV, reavaliar após 24h SIM Fórmula oral disponível Espetro antimicrobiano similar Boa disponibilidade oral Boa tolerância, especialmente gastrointestinal NÃO Continuar por via IV, reavaliar após 24h SIM Substituir via IV por via oral Critérios de exclusão Via oral comprometida (vómitos, disfagia, consciência alterada, diarreia severa, síndrome de máabsorção); Evolução clínica desfavorável; Condições específicas, como infeções do SNC, endocardite, osteomielite e sepsis grave; Fórmula oral ou alternativa não disponível. 49

137 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano Referências McLaughlin CM, Bodasing N, Boyter AC, Fenelon C, Fox JG, Seaton AV (2005). Pharmacyimplemented guidelines on switching from intravenous to oral antibiotics: an intervention study. Quarterly Journal of Medicine; 98: South Australian expert Advisory Group on Antimicrobial Resistance (SAAGAR). IV to Oral Switch Clinical Guideline for adult patients: Can antibiotics S.T.O.P. (2017). Acessível em: [acedido a 4 de julho de 2018]. Vázquez MJ (2002). Terapia Secuencial con Medicamentos: Estrategia de Conversion de la Vía Intravenosa a la Vía Oral. Ediciones Mayo, Madrid. 50

138 Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar Hospital Pedro Hispano 51