Farmácia da Misericórdia de Braga

Transcrição

1 Farmácia da Misericórdia de Braga Colocar Sofia Raquel nome Moutinho completo do Lima Estudante

2 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia da Misericórdia de Braga janeiro a abril de 2015 Sofia Raquel Moutinho Lima Orientador : Dr.(a) Salomé Teles em substituição da Dr.(a) Ângela Daniela Marques da Ponte Tutor FFUP: Prof. Doutor Paulo Alexandre Lourenço Lobão setembro de 2015

3 Declaração de Integridade Eu, Sofia Raquel Moutinho Lima, abaixo assinado, nº , aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: III

4 Agradecimentos Em primeiro lugar gostaria de agradecer à Dr.(a) Daniela Ponte por te permitido a realização deste estágio na Farmácia da Misericórdia de Braga, e pela forma como me acolheu. Um agradecimento especial à Dr.(a) Salomé Teles, tanto pela forma como me acolheu, como por toda a disponibilidade e paciência durante o estágio, para esclarecer qualquer dúvida que surgisse, pelos conselhos prestados e pelos ensinamentos que me passou. Agradeço também a toda a equipa da Farmácia da Misericórdia de Braga, à Susana, à Daniela, ao Carlos, ao Sr. Anselmo, ao Sr. Marques, ao Sr. Sérgio, à D. Conceição e ao Sr. Manuel, pela maneira como me receberam e integraram na equipa, pelo bom ambiente e boa disposição que todos os dias se verificavam na farmácia. Deixo também o meu agradecimento à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto pela organização e pela oportunidade da realização deste estágio, nomeadamente ao Professor Paulo Lobão pela disponibilidade e prontidão no esclarecimento de dúvidas, e também nas sugestões que me deu. Por último agradeço aos meus pais e irmão, por me terem permitido alcançar este objetivo, e por todo o apoio, paciência e conselhos dados durante estes cinco longos anos. IV

5 Resumo No final do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, os alunos têm a unidade curricular Estágio, que lhes permite aplicar os conhecimentos adquiridos ao longo dos cinco anos de curso, e que tem a duração mínima de três meses. O estágio é de extrema importância, visto que sendo o farmacêutico um especialista do medicamento, que possui um conhecimento alargado sobre as mais diversas temáticas, ele tem um papel que tem vindo a ser cada vez mais valorizado pela sociedade, não se limitando apenas à dispensa do medicamento. A finalidade do estágio é não só pôr em prática os conhecimentos teóricos e práticos, mas também familiarizarmo-nos com o quotidiano da farmácia comunitária, aproximarmonos da realidade profissional e inserirmo-nos no ambiente de trabalho, e desenvolver competências interpessoais, métodos de trabalho, e capacidade de integração numa equipa de trabalho. Este relatório encontra-se dividido em duas partes. A primeira parte descreve as atividades realizadas ao longo do estágio, como a receção de encomendas, armazenamento de produtos, determinação de parâmetros bioquímicos, preparação de medicamentos manipulados, atendimento ao público (englobando o aconselhamento e dispensa de produtos com receita médica), conferência de receitas e, participação noutras atividades disponibilizadas pela farmácia. A segunda parte descreve as atividades/temas realizados durante o período de estágio. Assim, conclui-se que o estágio é uma experiência muito enriquecedora, que permite adquirir conhecimentos muito vastos e também aplicar os conhecimentos teóricos adquiridos ao longo de cinco anos, permitindo também o desenvolvimento de temas com pertinência para a população alvo da farmácia. V

6 Índice Agradecimentos... IV Resumo... V Índice... VI Índice de Figuras... VIII Índice de Tabelas... VIII Abreviaturas... IX Introdução... 1 PARTE Apresentação e organização da Farmácia da Misericórdia de Braga Localização Horário de funcionamento Organização física e funcional Recursos humanos Utentes Sistema informático Encomendas e Aprovisionamento Gestão de stocks Fornecedores Realização, Conferência e Receção de encomendas Armazenamento Controlo dos prazos de validade Devoluções Experiência pessoal Dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos Classificação dos produtos existentes na farmácia Prescrição de medicamentos Receção da prescrição médica e dispensa do medicamento Subsistemas de saúde e comparticipação de medicamentos Dispensa de medicamentos estupefacientes ou psicotrópicos Dispensa de medicamentos destinados ao autocontrolo da Diabetes Mellitus Conferência de Receituário e Medicação VI

7 4. Preparação de medicamentos manipulados Aconselhamento farmacêutico Serviços e cuidados de saúde prestados VALORMED Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos Aconselhamento nutricional Experiência Pessoal Presença em formações PARTE Hipertensão arterial (HTA) Enquadramento/Objetivos Fundamento Teórico Tratamento Aplicação na farmácia Determinação do Risco Cardiovascular Enquadramento/Objetivos Fundamento Teórico Aplicação na farmácia Incontinência Urinária (IU) Enquadramento/Objetivos Fundamento Teórico Tratamento Aplicação na farmácia Estudo de vendas do medicamento manipulado Solução de Minoxidil a 5% preparado pela FMB Enquadramento/Objetivos Fundamento Teórico Comparação de vendas Conclusão Bibliografia Anexo A Folheto sobre Hipertensão Arterial Anexo B Tabela SCORE para países de baixo risco Anexo C Folheto sobre Incontinência Urinária VII

8 Índice de Figuras Figura 1. Fases do crescimento capilar. (Adaptado de Amin S, Sachdeva S (2013)) ! Figura 2. Comparação de vendas da Solução de Minoxidil a 5% preparada na FMB, com os produtos comerciais, entre os meses de janeiro e abril de ! Índice de Tabelas Tabela 1. Recursos humanos da FMB... 3! Tabela 2. Exemplos de patologias que beneficiam de comparticipação especial de medicamentos ! Tabela 3. Classificação da hipertensão arterial... 23! Tabela 4. Factores de risco modificáveis e não modificáveis da HTA... 26! Tabela 5. Fármacos e respetivos mecanismos de ação, utilizados no tratamento da HTA ! Tabela 6. Factores de RCV modificáveis e não modificáveis ! VIII

9 Abreviaturas ADSE Assistência na Doença aos Servidores Civis do Estado AGA Alopécia Androgenética AIM Autorização de Introdução no Mercado ANF Associação Nacional das Farmácias BPF Boas Práticas Farmacêuticas CT Colesterol total CV - Cardiovascular DCI Denominação Comum Internacional DCV Doença Cardiovascular DL Decreto-Lei DM Dispositivos Médicos FFUP Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto FGP Formulário Galénico Português FMB Farmácia da Misericórdia de Braga HTA Hipertensão Arterial INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de saúde, I. P. IU Incontinência Urinária IVA Imposto sobre Valor Acrescentado MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM Medicamento Sujeito a Receita Médica OMS Organização Mundial de Saúde PA Pressão Arterial PV Prazo de Validade PVF Preço de Venda à Farmácia PVP Preço de Venda ao Público RCV Risco Cardiovascular RM Receita Médica SCORE Systematic Coronary Risk Evaluation SNS Sistema Nacional de Saúde ST Sistema Transdérmico IX

10 Introdução Hoje em dia, a Farmácia Comunitária não é só um local de dispensa de medicamentos, mas também de prestação de cuidados de saúde, oferecendo vários serviços de saúde. O farmacêutico é o último profissional de saúde a contactar com o doente antes da toma dos medicamentos prescritos, e também por ser o profissional de saúde mais facilmente disponível para os doentes, é muitas vezes visto como um conselheiro, fazendo com que tenha uma responsabilidade acrescida no que toca a sensibilizar as pessoas para o uso racional e responsável do medicamento. O estágio para além de aproximar o estudante da realidade profissional, de o inserir no ambiente de trabalho e de permitir a aplicação dos conhecimentos teóricos e práticos, também permite desenvolver outras competências, como o relacionamento interpessoal, a autoconfiança, a disciplina e o espírito crítico. O estágio em Farmácia Comunitária teve a duração de três meses, tendo decorrido entre janeiro e abril de 2015, na Farmácia da Misericórdia de Braga (FMB). O estágio foi dividido em três partes. A primeira parte teve a duração de duas semanas e consistiu na preparação de manipulados, em que a grande maioria de tempo foi passado no laboratório de manipulados. A segunda parte, com a duração de três semanas, foi direcionada para a receção de encomendas, arrumação de medicamentos e controlo de prazos de validade (PV). Finalmente, a terceira e última parte, que teve a duração de dois meses, consistiu principalmente na dispensa de medicamentos e, aconselhamento farmacêutico, tendo sido a parte em que houve mais contacto e interação com o utente. Assim, o presente relatório, tem como finalidade apresentar o funcionamento da farmácia, bem como todas as atividades desenvolvidas e observadas ao longo do estágio. 1

11 PARTE 1 1. Apresentação e organização da Farmácia da Misericórdia de Braga 1.1. Localização A FMB localiza-se no Largo Carlos Amarante, em Braga. A sua localização no centro da cidade, com fácil acesso e rodeada por vários estabelecimentos comerciais, bem como de algumas Clínicas Médicas, confere-lhe uma grande movimentação local, sendo que a grande maioria dos clientes são idosos Horário de funcionamento Segundo o Decreto-Lei (DL) n.º 277/2012, de 12 de setembro, o período de funcionamento diário das farmácias deve ser fixado de maneira a garantir que a farmácia se encontra aberta ao público de segunda a sexta-feira, das 10 às 13h e das 15 às 19h, e ao sábado, das 9 às 13h 1. Desta forma, o horário de atendimento ao público na FMB é das 9h às 19h30, de segunda a sexta-feira, sem encerramento para a hora de almoço, e das 9h às 13h, aos sábados, exceto nos dias de serviço permanente, em que a farmácia apresenta um período de funcionamento de 24h. A FMB efetua serviço permanente de 13 em 13 dias Organização física e funcional Quanto ao espaço físico interior e exterior, as instalações da FMB respeitam as orientações das Boas Práticas Farmacêuticas (BPF) e do DL n.º 307/2007, de 31 de agosto 2,3. A organização física da farmácia vai influenciar a funcionalidade da mesma, sendo que, uma boa organização, permite que esteja assegurado, não só um bom desempenho, pois permite que a dispensa dos medicamentos, seja feita de forma mais simples, diminuindo a possibilidade de ocorrerem erros, mas também assegura uma boa conservação dos medicamentos Espaço exterior da farmácia A acessibilidade à farmácia deve estar garantida para todos os potenciais utentes, devendo por isso a farmácia encontrar-se ao nível da rua por onde se faz o acesso principal dos doentes, como é o caso da FMB 2. Para além disto, a farmácia encontra-se identificada não só pelo letreiro com a inscrição FARMÁCIA, mas também pelo símbolo cruz verde. Existe também uma placa que identifica a FMB, onde consta o nome da 2

12 farmácia e da Diretora Técnica. Também é no exterior que se podem observar informações relativas ao horário de funcionamento e à indicação das farmácias do município em regime de serviço permanente e respetiva localização Espaço interior da farmácia A farmácia deve ter um ambiente profissional e calmo, com condições que permitam uma comunicação ótima com os utentes 2. Todas as farmácias são obrigadas a ter em separado as seguintes divisões: uma sala de atendimento ao público, um armazém, um laboratório e instalações sanitárias 3. Assim, a FMB apresenta uma área de atendimento geral ao público com uma entrada principal, uma sala de atendimento personalizado, uma área de receção e conferência de encomendas, um armazém, um gabinete da Direção Técnica, um escritório, instalações sanitárias e, ainda um laboratório de manipulados onde são preparados outros medicamentos que não estão disponíveis no mercado, nomeadamente medicamentos usados em pediatria Recursos humanos Segundo o DL n.º 307/2007, de 31 de agosto, as farmácias devem dispor de, pelo menos, dois farmacêuticos, sendo um deles o Diretor Técnico e, o outro farmacêutico que deverá substituir o Diretor Técnico quando este se encontra ausente ou impedido. Os farmacêuticos podem ainda ser coadjuvados por técnicos de farmácia ou por outras pessoas, devidamente habilitadas 3. A constituição da FMB encontra-se apresentada na tabela 1. Tabela 1. Recursos humanos da FMB Diretora Técnica Farmacêutica Adjunta Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica Técnicos Auxiliares Administrativa Auxiliar de Limpeza Dra. Ângela Daniela Ponte Dra. Salomé Teles Carlos Machado Susana Ferreira Sr. Anselmo Ferreira Sr. João Marques Sr. Sérgio Vilaça D. Conceição Pinto Sr. Manuel 3

13 1.5. Utentes A FMB localiza-se junto ao antigo Hospital de S. Marcos, a diversos lares, escolas e outros serviços e os utentes pertencem a várias faixas etárias. No entanto, a maior parte dos utentes são idosos polimedicados que já frequentam a farmácia há alguns anos, permitindo que haja um seguimento farmacoterapêutico. Para além disso, a FMB trabalha com alguns lares, sendo alguns deles pertencentes à Santa Casa da Misericórdia Sistema informático A FMB dispõe de sete terminais informáticos equipados com o programa SIFARMA 2000, um encontra-se no gabinete da Direção Técnica, outro na zona de receção de encomendas e, os restantes terminais encontram-se na área de atendimento ao público, funcionando como pontos de venda. O sistema informático é então utilizado tanto na gestão de stocks, como no controlo de PV, realização e receção de encomendas e, processamento do receituário. Cada utilizador tem um código e uma palavra-passe para aceder ao sistema. 2. Encomendas e Aprovisionamento 2.1. Gestão de stocks Segundo as BPF, a gestão de stocks de medicamentos e produtos deve ser feita de modo a garantir sempre as necessidades dos doentes 2. Para uma favorável gestão de stocks é essencial efetuar, rececionar e armazenar encomendas, permitindo colocar os produtos à disposição da farmácia, da forma mais rápida, ao mais baixo custo e, de maneira a que as quantidades e qualidade dos produtos cumpram com as exigências. Para mais facilmente gerir os stocks de cada produto que existem na farmácia, o sistema informático apresenta fichas para cada produto, onde consta informação, como o nome comercial, o princípio ativo, o PV e, o stock máximo e mínimo, sendo que, quando o stock mínimo é atingido, automaticamente, é lançada uma proposta de encomenda, que posteriormente é ou não aprovada pelo responsável, que no caso da FMB é executada pela Diretora Técnica ou pela farmacêutica adjunta Fornecedores A escolha de fornecedores é um dos pontos essenciais para uma boa gestão de stock, pois é necessário garantir a qualidade dos produtos e o tempo de entrega dos mesmo, satisfazendo as necessidades da farmácia. 4

14 A FMB tem quatro distribuidores grossistas: A. Sousa, Cooperativa dos Proprietários de Farmácia (Cooprofar), OCP Portugal e Alliance Healthcare. No entanto, se algum medicamento ou produto se encontrar esgotado nalgum destes fornecedores, são contactados outros fornecedores ou mesmo o laboratório do medicamento, para proceder à encomenda Realização, Conferência e Receção de encomendas As encomendas podem ser feitas de duas formas, uma encomendando a distribuidores/grossistas/armazenistas e, outra encomendando diretamente aos laboratórios ou representantes da marca. Normalmente, as encomendas são feitas três vezes por dia, de maneira a evitar ruturas de stock. Também nisto o sistema informático ajuda, pois automaticamente faz uma proposta de encomenda quando o stock mínimo de um produto é atingido, sendo que a qualquer momento se podem acrescentar medicamentos e outro produtos farmacêuticos à encomenda, através da comunicação ao grossista por telefone ou, utilizando o gadget. O telefone também pode ser usado para obter informações adicionais sobre os produtos, como por exemplo o preço e a disponibilidade do produto no mercado. As encomendas feitas ao grossista são o tipo de aquisição mais utilizado, no entanto também se fazem muitas encomendas diretamente aos laboratórios, em que os delegados se deslocam à farmácia a fim de negociarem as condições de compra. As encomendas são entregues na farmácia em contentores específicos, caixas de cartão ou contentores térmicos, no caso de produtos que precisam de ser conservadas a temperaturas entre os 2 e os 8ºC, como as vacinas e as insulinas. Quando as encomendas chegam à farmácia, é verificado o pedido e os produtos são contabilizados, sendo posteriormente feita a receção da encomenda no sistema informático. Para isto, é necessária a fatura, onde constam os dados identificativos da encomenda e dos produtos, como a identificação do distribuidor grossista ou laboratório, número e data da fatura, código e designação do produto, quantidade pedida e enviada, taxa de imposto sobre valor acrescentado (IVA) aplicável aos produtos, preço de venda à farmácia (PVF), preço de venda ao público (PVP) e preço total. No que respeita aos produtos de venda livre, estes são etiquetados com etiquetas com o PVP calculado a partir do PVF, margem da farmácia e IVA. Quanto aos estupefacientes e psicotrópicos, juntamente com a fatura vem uma guia de requisição com o número correspondente, que deve ser assinado pela Diretora Técnica ou farmacêutica adjunta e carimbado. 5

15 As matérias-primas devem vir acompanhadas com o respetivo boletim de análise e são registadas num dossier, onde consta a entrada e saída dos mesmos. No caso da FMB, as matérias-primas são recepcionadas pelo responsável do laboratório. A conferência das encomendas permite então assegurar que os produtos recebidos correspondem aos produtos encomendados, evitando assim possíveis erros de stock. Se na conferência de encomendas se verificar que algum produto encomendado não foi entregue, por estar esgotado nesse fornecedor, então faz-se a sua transferência como nova encomenda para outro fornecedor Armazenamento A seguir à receção das encomendas é necessário proceder ao armazenamento dos medicamentos e produtos, que é feito de acordo com os critérios de arrumação existentes na farmácia, de maneira a facilitar o acesso aos produtos e também de forma a tornar o atendimento mais eficiente, prestando serviços de maior qualidade. No caso da FMB a arrumação faz-se por ordem alfabética e pela forma farmacêutica. Assim, os comprimidos, soluções, colírios, cremes, sprays e gotas, injetáveis, ampolas, enemas, sistemas transdérmicos (ST) e medicamentos genéricos (MG) são armazenados em local individualizado. Para além disto, a organização é feita sempre de acordo com a cedência em primeiro lugar do medicamento com menos PV, obedecendo à regra First-in-First-out Controlo dos prazos de validade Todos os medicamentos e produtos possuem um PV, que deve ser alvo de um controlo regular, visto que o controlo dos PV permite assegurar a segurança e a potência de um medicamento, garantindo que se encontra sempre em boas condições de comercialização. Este controlo evita potenciais erros, como a dispensa de medicamentos com PV expirado, ou com um PV inferior à duração da terapêutica. Na FMB o controlo de PV é feito de duas formas. Uma delas é diariamente, aquando da receção das encomendas é verificado o PV da embalagem e, se este for inferior ao apresentado na ficha do produto, faz-se a alteração. Outro é mensalmente, em que o SIFARMA emite uma listagem de produtos cujo PV expira nos próximos dois meses. Se o PV da listagem for diferente do da embalagem, regista-se o novo PV, para correção posterior no sistema informático. Caso o PV coincida com o da listagem, o produto é retirado do armazém e colocado de parte para posterior devolução. 6

16 2.6. Devoluções A principal razão pela qual se fazem devoluções é o término do PV, no entanto existem outros motivos pelos quais se fazem devoluções, tais como: se o produto foi pedido por engano, se a embalagem está danificada ou se o produto está alterado, se o produto rececionado não corresponder ao produto encomendado ou, se se tratar de produtos retirados do mercado pela emissão de uma circular informativa pela Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. (INFARMED) ou pelo próprio detentor da autorização de introdução no mercado (AIM). As devoluções também são realizadas no sistema informático, em que se gera uma nota de devolução em triplicado, sendo que duas das notas vão juntamente com o produto para o fornecedor e, a outra nota fica arquivada na farmácia Experiência pessoal Durante o primeiro mês de estágio, estive em maior contacto com a área das encomendas, tratando de as conferir, rececionar e armazenar, tendo sido uma atividade muito útil permitindo-me uma maior proximidade com os medicamentos e produtos existentes na farmácia, como suplementos alimentares, produtos de higiene e cosmética e dispositivos médicos (DM). Para além disso ajudou-me a familiarizar-me com as embalagens dos produtos e a associar os princípios ativos com os nomes comerciais dos medicamentos, e também permitiu o primeiro contacto com o sistema informático. O armazenamento permitiu que me inteirasse de todos os locais e, posteriormente permitiu um atendimento mais eficiente. 3. Dispensa de medicamentos e produtos farmacêuticos O ato de dispensa de medicamentos, tal como o aconselhamento são de grande responsabilidade para o farmacêutico 2. A dispensa de medicamentos é o ato que maior visibilidade confere ao farmacêutico, e na qual é necessário pôr em prática os seus conhecimentos sobre as suas ações e para que situação são utilizados, e também aconselhar os utentes no que toca ao uso racional e seguro dos medicamentos, visto ser o último profissional de saúde a contactar com o utente antes do início da terapêutica. Esta tarefa permite que o farmacêutico crie empatia com o utente, e também que este último ganhe confiança no farmacêutico. Assim, a principal preocupação do farmacêutico é sempre a segurança e saúde do utente. Para além da dispensa de medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) e medicamentos não sujeitos a receita médica (MNSRM), também é feita a dispensa de 7

17 outros produtos na farmácia, sendo que o farmacêutico deve ter sempre um elevado conhecimento sobre estes. Numa fase mais avançada do estágio comecei a fazer dispensa de medicamentos, sendo que as primeiras semanas de estágio permitiram que conhecesse melhor os medicamentos e a designação do nome de marca dos mesmos, visto os utentes referirem-se aos medicamentos, normalmente, pelo nome de marca e não pelo nome da substância ativa e, o tempo no laboratório de manipulados também ajudou a perceber quais os medicamentos manipulados comparticipados pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS) e características dos manipulados, como o PV, modo de administração e condições de armazenamento, permitindo a prestação de um melhor aconselhamento aos utentes. Nesta última fase, o atendimento foi acompanhado ou supervisionado por uma farmacêutica, para que pudesse conhecer o sistema informático. No que respeita à parte do atendimento, identificar quais as entidades de comparticipação de medicamentos, que normalmente é o SNS, mas existem outras entidades e, quais os procedimentos a adotar para cada uma das entidades de comparticipação e, perceber quais as características da receita médica (RM), percebendo se os parâmetros da receita estão conformes para que esta possa ser aviada. Também tive a oportunidade de, posteriormente, trabalhar com a receita electrónica Classificação dos produtos existentes na farmácia Na FMB dispensam-se os seguintes produtos: Medicamentos; - Medicamentos sujeitos a receita médica; - Medicamentos não sujeitos a receita médica; Medicamentos homeopáticos; Medicamentos manipulados; Suplementos alimentares; Produtos para alimentação especial; Produtos de cosmética e higiene corporal (PCHC); Produtos e medicamentos de uso veterinário; Dispositivos médicos. 8

18 Medicamentos Os medicamentos são substâncias ou associação de substâncias que possuem propriedades curativas ou preventivas de doenças em seres humanos ou dos seus sintomas, podendo ser utilizadas ou administradas no ser humano, com vista a estabelecer um diagnóstico médico ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, de forma a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas 4. Os medicamentos são divididos em MSRM e MNSRM, quanto à dispensa ao público Medicamentos sujeitos a receita médica Os MSRM são assim classificados quando apresentam pelo menos uma das condições estabelecidas no artigo n.º 114 do Estatuto do Medicamento, DL n.º 176/2006, isto é, os medicamentos encontram-se sujeitos a RM quando constituem um risco para a saúde, mesmo quando são usados para o fim a que se destinam, mas sem vigilância médica; quando possuem um risco, direto ou indireto, para a saúde quando são utilizados para fins diferentes daquele a que se destinam; quando contêm substâncias cuja atividade ou efeitos adversos são necessários aprofundar; ou quando são destinados a ser administrados por via parentérica 4. Os MSRM podem ainda ser classificados como: Medicamentos de receita médica renovável Medicamentos de receita médica especial Medicamentos de receita médica restrita Os medicamentos prescritos em receita médica renovável, correspondem a medicamentos que se destinam a determinada doença ou tratamento prolongado, que podem ser adquiridos mais do que uma vez sem necessitar de obter nova prescrição 4. A receita pode ser emitida em triplicado e, tem uma validade de seis meses, desde a data de emissão, constando o número da via correspondente em cada receita. Os medicamentos sujeitos a receita médica especial compreendem os medicamentos classificados como estupefacientes ou psicotrópicos, isto é, substâncias que por utilização anormal, podem dar origem a risco de abuso medicamentoso, criar toxicodependência, ou ser utilizados para fins ilegais, ou as receitas que contenham substâncias que pela sua propriedade ou novidade, por precaução devem ser incluídas neste modelo de receita 4. Os medicamentos de receita médica restrita incluem os medicamentos que se destinam a uso exclusivo hospitalar, devido às suas características farmacológicas, à sua 9

19 novidade, ou por razões de saúde pública; inclui também medicamentos que se destinam a patologias, cujo diagnóstico só pode ser efetuado em meio hospitalar ou em locais com meios de diagnóstico adequados; e ainda, os medicamentos que se destinam a pacientes em tratamento ambulatório, mas que podem causar efeitos adversos muito graves, requerendo a prescrição de uma RM, se necessário emitida por um médico especialista Medicamentos não sujeitos a receita médica Os MSNRM são os medicamentos que não obedecem às condições do artigo n.º 114 do DL n.º176/2006, de 30 de agosto 4. Estes medicamentos devem conter indicações terapêuticas que se incluam na lista de situações passíveis de automedicação 5. Geralmente, não são comparticipados, exceto nas situações previstas na legislação que define o regime de comparticipação do Estado no preço dos medicamentos 4. Estes medicamentos tanto podem ser dispensados por indicação médica, como por aconselhamento farmacêutico, podendo também ser vendidos fora das farmácias 6, sendo que quando se trata de MNSRM comparticipados, se forem dispensados nos Locais de Venda de MNSRM, não há lugar a comparticipação. Como esta lei compromete uma correta gestão terapêutica, foi proposta uma lista de MNSRM dispensados exclusivamente nas farmácias Medicamentos homeopáticos Um medicamento homeopático é um medicamento obtido a partir de substâncias denominadas stocks ou matérias-primas homeopáticas, de acordo com um processo de fabrico descrito na farmacopeia europeia, ou numa farmacopeia utilizada de modo oficial num estado membro, e que pode conter vários princípios 4. Segundo o artigo n.º 137 do DL n.º 176/2006, os medicamentos homeopáticos que estão sujeitos a um regime simplificado, são os medicamentos que cumulativamente sejam administrados por via oral ou externa e que apresentam um grau de diluição que garante a inocuidade do produto, não devendo conter mais do que uma parte de da tintura-mãe, nem mais do que 1/100 da mais pequena dose eventualmente utilizada em alopatia, para as substâncias ativas cuja presença num medicamento alopático esteja sujeita a RM. Estes medicamentos são MNSRM, exceto se apresentarem alguma das condições expostas no artigo n.º 114 do DL n.º 176/

20 Na FMB a expressão deste tipo de produtos não era relevante, sendo muito rara a dispensa dos mesmos Medicamentos manipulados Um medicamento manipulado é definido como uma fórmula magistral ou um preparado oficinal, que é preparado e dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico 7. Uma fórmula magistral corresponde a um medicamento manipulado preparado segundo as indicações de uma farmacopeia ou de um formulário, em farmácia de oficina ou nos serviços farmacêuticos hospitalares e, que se destina a ser dispensado aos utentes da farmácia 7. Estes medicamentos são preparados com o objetivo de colmatar as lacunas existentes ao nível da indústria farmacêutica, ou então para fazer ajustes de posologia e adaptação ao perfil fisiopatológico de cada pessoa, podendo ser preparados perante a apresentação de uma RM. Para o fabrico de medicamentos manipulados devem ser seguidas as boas práticas descritas na Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho 8. Ao preparar estes medicamentos, o farmacêutico deve garantir que as matérias-primas utilizadas satisfazem os requisitos das respetivas monografias da Farmacopeia Portuguesa ou da Farmacopeia Europeia. Ao longo da produção deve ser elaborada a ficha de preparação com a identificação do nome do medicamento e quantidade preparada, as matérias-primas utilizadas e respetivas quantidades, o PV, a análise organolética e o PVP. No final o medicamento deve ser devidamente rotulado 9. É de notar, que existe um regime de comparticipação para alguns medicamentos manipulados de 30% do seu preço, estabelecido pelo Despacho n.º 18694/2010, de 18 de novembro 10. A FMB prepara e dispensa um grande número de medicamentos manipulados, sendo os mais vendidos a solução de minoxidil a 5%, a solução de policloral, a solução aquosa de sulfato de zinco a 1%, a pomada para o eczema, o calicida, o frieiricida, o mel rosado e, o álcool-gel canforado Suplementos alimentares Os suplementos alimentares são géneros alimentícios que se destinam a complementar ou suplementar o regime alimentar normal e, que constituem fontes concentradas de determinadas substâncias nutrientes, comercializadas em forma doseada, que incluem cápsulas, comprimidos, saquetas de pó, ampolas de líquidos, 11

21 frascos conta-gotas e outras formas farmacêuticas, destinando-se a ser tomados em quantidades reduzidas. É de realçar que não podem ser atribuídas propriedades preventivas ou curativas de doenças ou dos seus sintomas nos seres humanos, aos suplementos alimentares. No rótulo destes deve constar a designação das substâncias que estão contidas no produto, a toma diária recomendada, devendo também aparecer descrita uma advertência para não exceder a toma diária recomendada e ainda, uma indicação de que os suplementos alimentares não devem ser usados como substitutos de um regime alimentar variado, devendo ser guardados fora do alcance das crianças 11. Durante o estágio foi possível verificar que são dispensados muitos suplementos alimentares, principalmente os suplementos multivitamínicos, os suplementos à base de magnésio, os suplementos para fortalecimento capilar e os suplementos de emagrecimento. Apesar de durante o curso não se estudar suplementos alimentares ao pormenor, durante o estágio é possível aprofundar os conhecimentos sobre estes produtos, lendo os folhetos informativos dos mesmos, por exemplo Produtos para alimentação especial De acordo com o DL n.º 216/2008, de 11 novembro, os alimentos dietéticos destinados a fins medicinais específicos, são alimentos que se destinam a uma alimentação especial, e que estão sujeitos a um processamento ou formulação especial, que têm como objetivo satisfazer as necessidades nutricionais de pacientes com capacidade diminuída ou alterada para ingerir, digerir, absorver, metabolizar ou excretar géneros alimentícios correntes ou alguns dos nutrientes neles contidos ou produtos resultantes do seu metabolismo, devendo ser consumidos sob supervisão médica 12. Estes produtos podem ser classificados em três categorias 12 : Produtos alimentares nutricionalmente completos com fórmula dietética padrão, que podem constituir a única fonte alimentar para as pessoas a quem se destinam; Produtos alimentares nutricionalmente completos com fórmula dietética adaptada a uma doença, anomalia ou situação sanitária específica, que podem constituir a única fonte alimentar para as pessoas a quem se destinam; Produtos alimentares nutricionalmente incompletos com fórmula dietética padrão ou adaptada a uma doença, anomalia ou situação sanitária específica, que não são adequados a constituir a única fonte alimentar para as pessoas a quem se destinam. 12

22 Produtos de cosmética e higiene corporal (PCHC) Os produtos de cosmética e higiene corporal são entendidos como qualquer substância ou mistura destinada a ser posta em contacto com as partes externas do corpo humano (epiderme, sistemas piloso e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos) ou com os dentes e as mucosas bucais, tendo em vista exclusivamente e principalmente, limpá-los, perfumá-los, modificar-lhes o aspeto, protege-los, manter em bom estado ou corrigir os odores corporais 13. Estes produtos são também frequentemente dispensados na farmácia, visto haver um aconselhamento dirigido às necessidades de cada cliente, tendo assim um lugar de destaque na aquisição dos mesmos. A experiência adquirida durante o estágio, permitiu um maior conhecimento sobre estes produtos, no entanto, visto existirem várias marcas de produtos de cosmética e, cada uma ter uma grande quantidade de produtos com diferentes utilizações, torna-se difícil a dispensa destes produtos, sendo necessário assistir a formações que as marcas disponibilizam para permitir um melhor aconselhamento Produtos e medicamentos de uso veterinário É possível a aquisição de medicamentos e produtos de uso veterinário na farmácia, que têm como principal objetivo o bem-estar e saúde dos animais, prevenindo e tratando diversos problemas. O DL n.º 148/2008, de 29 de julho, veio harmonizar e consolidar toda a legislação relativa aos medicamentos veterinários, definindo a Direção-Geral de Veterinária como o responsável pela qualidade, segurança e eficácia destes medicamentos 14. De todos os medicamentos e produtos veterinários disponíveis na farmácia, aqueles que mais frequentemente são dispensados são os desparasitantes e os produtos desinfestantes Dispositivos médicos Os DM são produtos que se destinam a ser utilizados para fins comuns aos dos medicamentos, tais como diagnosticar, prevenir, controlar e tratar ou atenuar uma doença ou lesão, substituir ou alterar a anatomia ou um processo fisiológico e, controlar a conceção, devendo atingir os seus fins através de mecanismos que não se traduzem em ações farmacológicas, metabólicas ou imunológicas, distinguindo-se assim dos medicamentos

23 Eles encontram-se divididos em quatro classes de risco, sendo que os da classe I apresentam baixo risco, os das classes IIa e Iib apresentam médio risco e, os da classe III apresentam alto risco. A classificação do risco depende de fatores como a duração do contacto do DM com o corpo humano, ou seja, se é de curto ou de longo prazo, se o DM é invasivo ou é não invasivo, o local de utilização (cérebro, coração, membros inferiores) e os riscos potenciais decorrentes do fabrico Prescrição de medicamentos A prescrição médica representa-se fisicamente na forma de RM, que na maioria dos casos é feita via eletrónica, podendo ser efetuada através de três modelos: Receita médica materializada; Receita médica renovável materializada; Receita médica pré-impressa (modelo de edição exclusiva da Imprensa Nacional Casa da Moeda, S.A.). A prescrição de medicamentos deve ser efetuada através da Denominação Comum Internacional (DCI) da substância ativa, a forma farmacêutica, dosagem, apresentação e posologia. Apesar da prescrição médica ser feita por via electrónica, há exceções que permitem que seja feita por via manual. As exceções são 16 : a) falência do sistema informático; b) inadaptação fundamentada do prescritor, previamente confirmada e validada anualmente pela respetiva ordem profissional; c) prescrição no domicílio; d) outras situações até um máximo de 40 RM por mês. Em cada RM podem ser prescritos até quatro medicamentos, com um máximo de duas embalagens por medicamento, embora, caso um medicamento prescrito se apresente na forma de embalagem unitária, podem ser prescritos na mesma receita um total de quatro embalagens 16. A prescrição deve então ser realizada pela DCI do medicamento, podendo também incluir a denominação comercial do medicamento, por marca ou indicação do nome do titular da AIM, caso não exista medicamento genérico para a substância ativa prescrita, ou em caso de justificação do médico prescritor que impeça a substituição do medicamento prescrito. Neste último caso, são admissíveis justificações nas seguintes situações 16 : Exceção a) do n.º3 do art. 6.º: prescrição de medicamentos com margem ou índice terapêutico estreito, conforme informação prestada pelo INFARMED; 14

24 Exceção b) do n.º3 do art. 6.º: fundada suspeita, previamente informada ao INFARMED, de intolerância ou reação adversa a um medicamento com a mesma substância ativa, mas identificado por outra denominação comercial; Exceção c) do n.º3 do art. 6.º: prescrição de um medicamento destinado a assegurar a continuidade do tratamento com a duração superior a 28 dias. Assim sendo, se a RM apresentar uma exeção a), o farmacêutico apenas pode dispensar a medicação que vem descrita na RM, sendo esta justificação válida para substâncias como a ciclosporina, levotiroxina sódica e tacrolímus. No caso de uma receita apresentar uma exceção b), apenas se pode dispensar o medicamento que vem lá descrito. E no caso da receita apresentar uma exceção c), o utente pode trocar o medicamento prescrito por outro de preço inferior Receção da prescrição médica e dispensa do medicamento Para que o farmacêutico possa aceitar a RM e proceder à dispensa dos medicamentos que lá vêm descritos, esta tem que obedecer a um conjunto de regras, apresentando os seguintes elementos 16 : Número da receita; Local da prescrição; Identificação do médico prescritor; Nome e número de utente ou de beneficiário de subsistema; Entidade financeira responsável; Denominação comum internacional dos medicamentos; Dosagem, forma farmacêutica, dimensão da embalagem e número de embalagens; Designação comercial do medicamento, quando aplicável; Identificação do despacho que estabelece o regime especial de comparticipação de medicamentos, quando aplicável; Data da prescrição; Assinatura do médico prescritor. Para fazer a dispensa dos medicamentos é ainda necessário verificar se a receita ainda se encontra dentro do PV, que pode ser de 30 dias para as receitas médicas simples ou de 6 meses para as receitas médicas renováveis 16. No caso das novas receitas eletrónicas não é necessário verificar o PV, pois caso a receita se encontre fora do PV, o sistema informático dá um aviso de que a receita não pode ser aceite. Para além disto, é responsabilidade do farmacêutico verificar a existência de possíveis 15

25 interações medicamentosas, contraindicações, alergia ou intolerância estabelecida, bem como a posologia prescrita. Nas farmácias devem estar disponíveis, no mínimo, três medicamentos com a mesma substância ativa, dosagem e forma farmacêutica de entre os cinco medicamentos mais baratos de cada grupo homogéneo, devendo ser dispensado o medicamento de preço mais baixo, exceto se o utente optar por outro medicamento 16. O utente tem direito a optar pelo medicamento que quer, exceto se não houver medicamento genérico para a substância ativa prescrita na receita ou, se na RM estiver escrita exceção a) ou b) 16. Quando na RM não aparece especificada a dimensão da embalagem do medicamento comparticipado, deve ser dispensada a embalagem de menor dimensão disponível no mercado 17. No caso de um medicamento que consta numa RM de 30 dias estar esgotado, a receita pode ser aviada após findo o PV, desde que o motivo seja justificado na RM 17. No caso de uma embalagem se encontrar esgotada, podem ser dispensadas embalagens que perfaçam a quantidade equivalente ou inferior à do medicamento prescrito, ou então a embalagem com a quantidade mínima imediatamente superior à do medicamento prescrito, no caso de só existirem embalagens com dimensões superiores, desde que a situação seja justificada no verso da receita 17. Desta forma, cabe à farmácia dispensar os medicamentos prescritos na RM, exceto quando se verificam as seguintes situações: A RM não obedece aos modelos ou ao formato legalmente previsto; A RM apresenta rasuras, correções ou outras modificações; A RM não está autenticada pelo médico que a emitiu ou pelo estabelecimento de saúde; A RM está fora dos PV estabelecidos; Não se observam as normas de prescrição de medicamentos psicotrópicos ou estupefacientes Subsistemas de saúde e comparticipação de medicamentos O DL n.º 103/2013, d 1 de outubro, que vem alterar o DL n.º 48A/2010, de 13 de maio, explicita a existência de comparticipação nos medicamentos dispensados na farmácia 18, 19. A comparticipação corresponde à fração do preço de um MSRM que é financiada pelo SNS ou outras entidades, através de acordos estabelecidos. O preço de um MSRM para o utente vai depender do regime de comparticipação em que este se encontra, 16

26 Regime Geral ou Regime Especial, e do escalão em que se inclui o medicamento, no entanto, a comparticipação só é possível na apresentação da RM. O SNS é a entidade mais comum de comparticipação de medicamentos, sendo que as comparticipações por parte da assistência na doença dos militares das forças armadas, da guarda nacional republicana (SAD-GNR) e da polícia de segurança pública (SAD-PSP), também se encontram ao encargo do SNS, tal como as comparticipações relativas aos medicamentos dispensados a beneficiários pela direção-geral de proteção social aos trabalhadores em funções públicas (ADSE). Além do SNS, existem outras entidades que comparticipam medicamentos, algumas em complementariedade com o SNS, das quais se destacam: SAMS, IASFA, EDP e PT. É ainda necessário verificar se na receita vem descrita alguma portaria, pois a comparticipação pode ser superior nestas situações 20. O regime geral de comparticipação de medicamentos é efetuado de acordo com alguns escalões baseados na classificação farmacoterapêutica, apresentando quatro escalões 19 : Escalão A: comparticipação dos medicamentos em 90%; Escalão B: comparticipação dos medicamentos em 69%; Escalão C: comparticipação dos medicamentos em 37%; Escalão D: comparticipação dos medicamentos em 15%. O regime especial de comparticipação de medicamentos engloba pensionistas abrangidos pelo regime especial de comparticipação, sendo que nesta situação a receita vem acompanhada de um R. Para além destas, existem também as receitas com despacho que englobam grupos de doentes com determinadas patologias, para as quais existem medicamentos que são comparticipados pelo regime normal ou especial, desde que na receita apareça a referência ao despacho pelo qual o medicamento é comparticipado por este regime. A tabela 2 faz referência a algumas patologias, cujos medicamentos utilizados no tratamento ou melhoria dos sintomas são englobados pelo regime de comparticipação especial 19,21. Tabela 2. Exemplos de patologias que beneficiam de comparticipação especial de medicamentos. Patologia Medicamentos Comparticipados Comparticipação Despacho Doença de Alzheimer Donepezilo, Memantina, Rivastigmina, 37% (quando prescritos por médicos neurologistas ou Despacho n.º 13020/2011, de 20/09 17

27 Psicose maníacodepressiva Artrite reumatoide e espondilite anquilosante Psoríase Galantamina, entre psiquiatras) outros Priadel (carbonato de 100% lítio) Metotrexato 69% Neotigason, Daivobet, Daivonex, Bonalfa, 90% entre outros Despacho n.º 21094/99, de 14/09 Despacho n.º 12650/2012, de 20/09 Despacho n.º 6/2010, de 07/ Dispensa de medicamentos estupefacientes ou psicotrópicos Estes medicamentos que contêm este tipo de substâncias têm que ser prescritos numa RM que não contenha outros medicamentos, sendo identificadas com a sigla RE de Receita Especial. As substâncias que são assim classificadas compreendem as substâncias referidas nas tabelas I e II anexas ao DL n.º 15/93, de 22 de janeiro e, as referidas no artigo n.º 86 do Decreto-Regulamentar n.º 62/94, de 12 de outubro 22,23. Quando é aviada uma receita que contém uma substância ativa que seja classificada como psicotrópica ou estupefaciente, é necessário preencher um documento onde se devem colocar os dados do médico prescritor, do doente e do adquirente, sendo que os dados deste último constam no verso da receita. É necessário fazer uma cópia destas RM, que são arquivadas na farmácia por um período de três anos e, ordenadas por data de aviamento Dispensa de medicamentos destinados ao autocontrolo da Diabetes Mellitus Os dispositivos de autocontrolo da Diabetes Mellitus são comparticipados pelo SNS através de um regime especial, sendo que as tiras de teste são comparticipadas em 85% pelo SNS, e as agulhas, seringas e lancetas são comparticipadas em 100% 25. A RM onde vêm prescritos estes produtos não pode conter qualquer outro tipo de produto ou medicamento. A prescrição destes produtos pode ser feita em receitas médicas renováveis, seguindo as mesmas regras de prescrição, isto é, na receita podem ser prescritas até quatro embalagens, com um máximo de duas embalagens por medicamento. 18

28 3.7. Conferência de Receituário e Medicação Após a dispensa dos medicamentos, é impresso, no verso da receita, um documento de faturação, que inclui os seguintes elementos: identificação da farmácia, preço total de cada medicamento, valor total da receita, encargo do utente em valor por medicamento e respetivo total, comparticipação do Estado em valor por medicamento e respetivo total, número de registo dos medicamentos em carateres e código de barras, data da dispensa, número da receita e do lote, informação do direito de opção do utente, quando aplicável e, assinatura do utente. No fim da dispensa, as receitas devem ser assinadas, carimbadas e datadas, sendo analisadas de modo a verificar se não ocorreu nenhum erro na dispensa da medicação. No caso das novas receitas electrónicas, não é necessário fazer a correção das mesmas, visto que é o sistema informático que faz a validação automática das mesmas. As RM corrigidas são organizadas por organismo e por lotes de 30 receitas. Os lotes são identificados por verbetes de identificação de lotes, nos quais estão identificados o nome e o código da farmácia, mês e ano da faturação, tipo e número sequencial do lote, importância total dos lotes, correspondente ao PVP, importância total dos lotes paga pelos utentes e, importância total dos lotes a pagar pelo estado. Também deve estar discriminado por receita, a importância total da receita correspondente ao PVP, a importância total da receita paga pelo utente, e a importância total da receita a pagar pelo Estado 17. No final do mês, fecha-se a faturação e procede-se ao envio, até ao dia 5 do mês seguinte, via CTT para o Centro de Conferência de Faturas do SNS (CCF), as RM onde estão prescritos os medicamentos comparticipados dispensados a beneficiários do SNS que não estejam abrangidos por nenhum subsistema ou que beneficiem de comparticipação em regime de complementaridade, juntamente com a fatura mensal correspondente ao valor de comparticipação do estado no PVP dos medicamentos dispensados a beneficiários do SNS. As receitas dos restantes organismos são enviadas para a Associação Nacional das Farmácia (ANF) 17, Preparação de medicamentos manipulados Na primeira parte do estágio, passei duas semanas no laboratório de manipulados, onde preparei manipulados requisitados em RM (fórmulas magistrais). As especialidades médicas que mais recorrem a este tipo de medicamentos são a Dermatologia e a Pediatria. Contudo, apesar da indústria farmacêutica colmatar grande parte das fórmulas farmacêuticas, existem algumas que não são economicamente viáveis de ser produzidas 19

29 e, outras que carecem de fórmulas adaptadas a casos particulares de cada utente (ajustes ao perfil fisiopatológico, incluindo aspetos como a idade, sexo, metabolismo e condições físicas gerais), surgindo assim os medicamentos manipulados como resposta. As formulações mais frequentemente prescritas e preparadas são os medicamentos de uso pediátrico, nomeadamente a solução ora de propanolol, a solução oral de ranitidina, a suspensão oral de nitrofurantoína e a solução oral de trimetoprim, os medicamentos de uso tópico em variadas afeções da pele, como eczema, psoríase, infeções fúngicas e, os produtos para a queda de cabelo, como as cápsulas e solução de minoxidil. O farmacêutico tem a responsabilidade de assegurar a qualidade da preparação, observando as boas práticas de fabrico de medicamentos manipulados, que se encontram descritas na Portaria n.º 594/2004, devendo também verificar a segurança do medicamento no que concerne às doses ou à substância ativa e, à possibilidade de ocorrência de interações medicamentosas que possam pôr em causa a efetividade do tratamento ou a saúde do doente 8. A RM para os medicamentos manipulados tem o mesmo modelo que a dos restantes medicamentos, sendo que cabe ao farmacêutico avaliar a prescrição e verificar a compatibilidade dos componentes da formulação, para proceder à sua preparação. Os medicamentos manipulados podem ser comparticipados pelo SNS, sendo comparticipados em 30%, caso apresentem uma das seguintes condições 10 : Se no mercado não existir a especialidade farmacêutica com igual substância altiva na forma farmacêutica pretendida; Se existir uma lacuna terapêutica a nível dos medicamentos preparados industrialmente; Se houver necessidade de adaptação de dosagens ou formas farmacêuticas às carências terapêuticas de populações específicas, como é o caso da pediatria ou da geriatria. No entanto, para efeitos de comparticipação é necessário vir referida a palavra Manipulado na receita ou a sigla MM, o nome da substância ou substâncias ativas e respetiva concentração, excipientes e forma farmacêutica, e a sigla fsa (fazer segundo a arte), não sendo permitida a prescrição de qualquer outro tipo de medicamento nestas receitas 8,10,27. 20

30 5. Aconselhamento farmacêutico O aconselhamento farmacêutico é a atividade profissional pela qual o farmacêutico se responsabiliza, ao dispensar um MNSRM e por fornecer indicações não farmacológicas, a fim de resolver ou aliviar um problema de saúde de caráter não grave, de curta duração de tempo, autolimitante, e que não apresente relação com manifestações clínicas de outros problemas de saúde 2. É um tipo de serviço muito procurado pelos utentes, visto que as farmácias são de fácil acesso, não se pagando o aconselhamento farmacêutico, acabando o farmacêutico por ter um papel muito importante tanto no aconselhamento, como na educação do doente, sendo da sua competência fornecer toda a informação necessária para uma utilização correta, eficaz, racional e segura dos medicamentos. Durante o processo de aconselhamento farmacêutico, primeiramente, o farmacêutico deve fazer um pequeno questionário ao doente, onde procura recolher informação sobre o sintoma ou o motivo da procura de ajuda, há quanto tempo dura, que outros sinais ou sintomas a pessoa apresenta, que problemas de saúde tem e, que medicação faz. Após isto é então feita a intervenção, que passa pela dispensa de MNSRM, indicação de medidas não farmacológicas, ou encaminhamento para o médico 2. Na farmácia tive várias situações em que prestei aconselhamento farmacêutico, sendo que os mais comuns foram as constipações, distúrbio gastrointestinais, alergias, afeções dermatológicas e infeções fúngicas externas. No entanto, também se presta aconselhamento em situações em que não problemas de saúde, como é o caso do aconselhamento sobre produtos de cosmética, suplementos alimentares e medicamentos e produtos de utilização veterinária. Nestes casos, como não me sentia com conhecimentos suficientes para aconselhar, pedia sempre à farmacêutica ou a um auxiliar da farmácia que me guiassem, tentando também pesquisar sobre o produto ou lendo o folheto informativo, de modo a prestar o melhor aconselhamento possível. Através de formações e com a experiência profissional vão sendo adquiridos mais conhecimentos acerca deste produtos. 6. Serviços e cuidados de saúde prestados 6.1. VALORMED A VALORMED representa a sociedade responsável pela gestão de resíduos dos resíduos de embalagens e medicamentos fora de uso, que tem por objetivo gerir um sistema que leva a uma maior recolha e valorização energética de embalagens de medicamentos fora de uso, minimizando o impacto ambiental negativo destes produtos

31 Na FMB faz-se a recolha de medicamentos cujo PV expirou ou que já não se utilizam, sendo esta recolha feita em contentores adequados que, quando cheios, são pesados, recolhidos e enviados à VALORMED, que procederá à sua eliminação Determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos Na farmácia são prestados cuidados de saúde, que permitem não só monitorizar utentes que já se encontram diagnosticados com determinada patologia, como também permite identificar novos casos e referenciá-los ao médico, prevenindo eventuais complicações. Na FMB estes parâmetros são determinados numa sala de atendimento personalizado, oferecendo mais privacidade ao utente, acabando por proporcionar um melhor aconselhamento Determinação da glicemia É essencial fazer um controlo dos níveis de glucose no sangue, especialmente em pessoas que sofrem de Diabetes mellitus, de maneira a garantir que a doença se encontra controlada e impedindo o aparecimento de complicações. Ao efetuar o teste de medição da glicémia capilar ficamos a conhecer os níveis de glucose no sangue, permitindo, desta forma, avaliar se as medidas não farmacológicas (dieta e exercício físico) e farmacológicas (antidiabéticos orais e insulina) estão a ter o efeito desejável. A FMB usa o aparelho ONETOUCH Verio para fazer a medição Determinação do colesterol total (CT) Apesar de o colesterol ser essencial para o organismo, níveis muito elevados são prejudiciais para a saúde, sendo um fator de risco cardiovascular (RCV). Idealmente, o seu valor deve ser inferior a 190 mg/dl. O colesterol tem uma redução muito reduzida ao longo do dia, sendo a sua variação lenta, ao contrário do que acontece com a glicémia, daí que estes valores de referência possam ser aplicados sem ser em jejum 29. A determinação do CT pode ser efetuada a qualquer hora do dia, uma vez que a ingestão de alimentos altera os valores muito ligeiramente. O controlo dos níveis de colesterol é importante, visto a hipercolesterolémia ser uma patologia normalmente assintomática. 22

32 Medição da pressão arterial (PA) É um parâmetro de extrema importância no que toca às doenças cardiovasculares (DCV), daí que se deva fazer o seu controlo com regularidade. Para efetuar a medição recomenda-se que as pessoas façam um repouso de três a cinco minutos 30. Na FMB, a medição da PA é efetuada utilizando um esfigmomanómetro de coluna vertical de mercúrio e estetoscópio. Conforme os valores de pressão sistólica e diastólica apresentados, é possível classificar a PA, como mostra a tabela 3. Tabela 3. Classificação da hipertensão arterial Classificação Pressão Sistólica (mmhg) Pressão Diastólica (mmhg) Ótima < 120 e < 80 Normal e/ou Normal/Elevada e/ou Hipertensão grau e/ou Hipertensão grau e/ou Hipertensão grau e/ou 110 Hipertensão sistólica isolada 140 e < 90 Tabela adaptada de Guidelines for the management of arterial hypertension da European Teste de gravidez É um teste fácil de realizar, em que é detetada a presença de uma hormona, que normalmente só se encontra presente nas mulheres grávidas, a gonodotrofina coriónica humana (hcg). Idealmente deve ser usada a primeira urina da manhã para fazer o teste, embora se possa fazer a qualquer hora do dia. A determinação é feita com recurso aos testes de gravidez usuais vendidos no mercado Aconselhamento nutricional Este serviço é realizado por uma nutricionista, que se desloca à FMB, todas as 1.ªs segundas feiras de cada mês, quando é feita marcação. 23

33 6.4. Experiência Pessoal Durante o estágio tive a oportunidade de efetuar várias medições de PA, glicémia e CT. Como estes testes são realizados numa sala de atendimento personalizado, permite que se prestem conselhos sobre medidas não farmacológicas, como a alimentação e o exercício físico, e também sobre a importância da adesão à terapêutica, de forma a melhorar a saúde dos utentes, de acordo com os valores que apresentavam nos parâmetros bioquímicos. Para além disso, neste tipo de sala, os utentes sentem-se mais à vontade e acabam por expor dúvidas acerca da medicação e outras questões que os incomodam. 7. Presença em formações Durante o decorrer do estágio tive a oportunidade de participar nalgumas formações, sendo que algumas delas decorreram na FMB. A primeira formação que decorreu na FMB, foi sobre produtos da marca Barral, nomeadamente da gama Baby Protect. Na formação foram explicadas as propriedades dos produtos e qual a sua aplicação no bébé. Os produtos são recomendados para a higiene do bébé e, também para a manutenção das características da pele do bébé e aumento da proteção. A segunda formação foi sobre produtos da marca Galderma, e deu-se no dia 17 de abril. Os assuntos focados foram a queratose actínica, o acne inflamatório, a dermatite atópica e a dermatite de contacto. Para além destas formações na FMB, também pude participar em outras três formações fora da farmácia, das marcas Parodontax, Vichy, La Roche Posay e Ávene. Todas estas formações tiveram como objetivo apresentar os mais recentes produtos das marcas que se encontram no mercado. 24

34 PARTE 2 1. Hipertensão arterial (HTA) 1.1. Enquadramento/Objetivos A escolha do tema surgiu a partir da existência de muitos utentes que se deslocam à farmácia para solicitar a medição da PA, quer para controlo da mesma, ou simplesmente como situação pontual, e que desconhecem quais os valores normais e ótimos de PA, procurando assim a ajuda dos farmacêuticos para perceberem mais sobre o assunto. Desta forma, o farmacêutico tem um papel muito importante, visto que pode contribuir para a promoção da educação para a saúde, e também fornecer informações úteis aos utentes sobre os cuidados a ter para impulsionar um estado de saúde saudável, atuando em vários pontos, prestando aconselhamento tanto em medidas farmacológicas como não farmacológicas. Para melhorar este serviço, é fundamental que o farmacêutico desempenhe uma intervenção personalizada, cumprindo os passos gerais da intervenção, que contemplam o contacto com o utente, a identificação do utente, a avaliação da situação e a intervenção propriamente dita, seguindo o modelo ASAS (avaliação, seleção, aconselhamento, seguimento) 31. Ao longo do texto, vou tentar esclarecer as questões que levam a que este tema seja de grande interesse para a população, e quais os cuidados a tomar, tanto a nível não farmacológico, como farmacológico Fundamento Teórico Atualmente, a hipertensão não controlada é um dos fatores de RCV mais importantes em todo o mundo e, contribui para um elevado risco de AVC, enfarte do miocárdio e falência cardíaca e renal 32. Em 2008, cerca de 40% da população com idade igual ou superior a 25 tinha sido diagnosticada com hipertensão, em todo o mundo, daí que seja um grande problema de saúde a nível mundial 33. Apenas uma pequena parte da população apresenta hipertensão isolada, sendo que a maioria das pessoas para além de hipertensão apresenta outros fatores de risco CV, contribuindo para um maior risco CV 30. A HTA é uma doença crónica, na qual os níveis de pressão sanguínea nas artérias são elevados, fazendo com que o coração tenha que exercer um esforço maior do que o normal para bombear o sangue. É uma doença silenciosa e invisível, que raramente 25

35 causa sintomas, havendo uma necessidade das pessoas estarem atentas, para que seja possível fazer uma deteção precoce 33. Há fatores de risco para o desenvolvimento de HTA, que se dividem em modificáveis e não modificáveis, que estão descritos na tabela 4, que são importantes combater para permitir normalizar e controlar a PA elevada 33,34. Tabela 4. Factores de risco modificáveis e não modificáveis da HTA Fatores de risco não Fatores de risco modificáveis modificáveis Sedentarismo Hipercolesterolémia Idade Stress Consumo excessivo de sal e gorduras Diabetes Tabaco Consumo excessivo de álcool Raça negra Obesidade Hereditariedade Dependendo dos valores de PA sistólica e diastólica, há vários tipos de classificação da PA, que se encontram apresentados na tabela Tratamento O controlo da hipertensão é essencial para evitar possíveis complicações, existindo imensos estudos que relacionam a PA elevada com eventos cardíacos fatais e doença renal 35. O tratamento da HTA passa, primariamente, pelas alterações no estilo de vida, adotando-se medidas não farmacológicas. No entanto, quando estas medidas não são suficientes para controlar e normalizar os valores de PA, é necessário introduzir medidas farmacológicas, sendo que os objetivos de PA dependem da saúde de cada indivíduo 34, Medidas farmacológicas Existem vários grupos de fármacos utilizados na tratamento da HTA. A escolha do tipo e início do tratamento a efetuar depende do grupo de risco em que a pessoa se encaixa, que é determinado a partir dos valores de PA, presença de outros fatores de risco, presença de lesões dos órgãos-alvo e presença de doenças associadas. Assim, existem quatro grupos de risco: risco acrescido baixo, risco acrescido moderado, risco acrescido alto e risco acrescido muito alto. A palavra acrescido, indica que em todos estes grupos existe um risco superior ao risco médio

36 No caso das pessoas se encontrarem nos níveis de risco acrescido baixo ou risco acrescido moderado, a terapêutica inicia-se em monoterapia, com os fármacos ditos de primeira linha e, só há associação de grupos de fármacos, caso a monoterapia não seja suficiente para controlar a PA. No caso dos grupos de risco acrescido alto e risco acrescido muito alto, a terapêutica inicia-se logo com uma associação de fármacos 36. Os grupos de fármacos anti-hipertensores encontram-se divididos de acordo com o seu principal mecanismo de ação, e estão descritos na tabela Tabela 5. Fármacos e respetivos mecanismos de ação, utilizados no tratamento da HTA. Grupo Subgrupo Mecanismo Fármacos Inibem a reabsorção de sódio e cloro nos túbulos distais, aumentam Indapamida, Tiazidas e análogos a excreção de potássio e hidroclorotiazida, bicarbonato e diminuem a excreção clorotiazida de cálcio Diuréticos Diuréticos de ansa Atuam na parte ascendente da ansa de Henle, inibindo a reabsorção de sódio e cloro Furosemida, espironolactona Interferem na reabsorção de sódio Diuréticos poupadores de potássio na parte distal dos túbulos, e diminuem a secreção de potássio, tendo um fraco efeito diurético e Triamtereno, amilorida anti-hipertensor Modificadores do eixo reninaangiotensina IECA (inibidores da enzima conversora de angiotensina) ARA (antagonistas dos receptores da angiotensina) Impedem a conversão da angiotensina I em angiotensina II, ao inibir a enzima conversora, bloqueando também a via de degradação da bradicinina Bloqueiam competitivamente a ligação da angiotensina II aos receptores AT1, reduzindo os efeitos da angiotensina II, como indução da vasoconstrição, retenção de sódio, e Captopril. ramipril, enalapril, perindopril, lisinopril Valsartan, losartan, olmesartan, candesartan, irbesartan, libertação de aldosterona telmisartan 27

37 Bloqueadores dos canais de cálcio Ligam-se aos canais de cálcio do tipo L, no músculo liso, resultando em vasodilatação e diminuição da PA Nifedipina, amlodipina, verapamilo, diltiazem Depressores da atividade adrenérgica Bloqueadores beta Bloqueadores alfa Bloqueiam seletivamente os receptores beta 1 Têm efeito vasodilatador periférico, por inibição dos receptores alfa 1 Atenolol, propranolol, bisoprolol, imolol Carvedilol Vasodilatadores diretos Relaxam os vasos sanguíneos, melhorando a circulação sanguínea e, diminuindo a PA Hidralazina Conforme o tipo de situação que cada pessoa apresenta, são aconselhados alguns fármacos em detrimento de outros, como por exemplo, no caso de existir doença coronária associada ou certos tipos de arritmia cardíaca, justifica-se a utilização de bloqueadores adrenérgicos beta Medidas não farmacológicas Uma PA elevada é um sinal de aviso sério, de que está na hora de fazer mudanças significativas no estilo de vida 33. Para o controlo da hipertensão, as medidas não farmacológicas são sempre o primeiro passa a tomar e, mesmo quando se efetua uma terapêutica medicamentosa, as mudanças no estilo de vida são sempre necessárias, para ajudar ao controlo da PA 34. Aqui o farmacêutico tem mais uma vez a responsabilidade de alertar e educar o utente para estas mudanças no estilo de vida, sendo que as principais intervenções a tomar são 36 : ter uma dieta variada, nutricionalmente equilibrada, rica em legumes, leguminosas, verduras e frutas e, pobre em gorduras (totais e saturadas); praticar, regularmente e de forma continuada, exercício físico, durante 30 a 60 minutos, entre 4 a 7 dias por semana; controlar e manter o peso corporal, isto é, ter um Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou superior a 18,5, mas inferior a 25 e, perímetro de cintura inferior a 94 cm nos homens e, inferior a 80 nas mulheres; restringir o consumo excessivo de álcool (máximo de 2 bebidas por dia); 28

38 diminuir o consumo de sal (valor ingerido inferior a 5,8 g por dia); cessar o consumo de tabaco Aplicação na farmácia Para que os utentes ficassem então a perceber um pouco mais sobre este assunto, e para que tivessem informação por onde se seguir caso surgisse alguma dúvida, foram elaborados e disponibilizados folhetos (Anexo A) alusivos à HTA. Desta forma, os utentes têm sempre um guia onde encontrar quais os valores de PA ótimos, quais as medidas que podem tomar tanto para melhorar os valores de PA, caso seja necessário, como para os manter, caso já se encontrem em níveis ótimos, e quais os passos a seguir quando vão medir a PA. 2. Determinação do Risco Cardiovascular 2.1. Enquadramento/Objetivos As DCV correspondem às principais causas de morte prematura na Europa, encontrando-se associadas a diversos fatores de risco, uns que não são modificáveis e, outros que são modificáveis, havendo assim, a possibilidade de se intervir, impedindo que ocorram situações de maior gravidade e, ao mesmo tempo, diminuindo o RCV 40. A ideia de fazer a determinação do RCV surgiu porque a prevenção das DCV ainda é um grande desafio e, após verificar que muitas das pessoas que vinham à farmácia medir a tensão, sofriam de outras patologias que constituem um fator de risco, achei que esta era uma boa maneira de ajudar a prevenir este tipo de doenças. Desta forma, as pessoas passam a compreender melhor os seus riscos, podendo até ficar motivadas para alterar o seu estilo de vida, para poderem usufruir dos ganhos que isso lhes traz Fundamento Teórico A DCV aterosclerótica é uma doença crónica que se desenvolve insidiosamente ao longo da vida e geralmente progride até um estado avançado na altura em que ocorrem os sintomas 41. Sabe-se que o aparecimento destas doenças está fortemente associado com o estilo de vida das pessoas e, com a existência de fatores de risco, que podem ser genéticos, ambientais, dietéticos, metabólicos, hemodinâmicos e inflamatórios 42,43. Os fatores de RCV dividem-se em modificáveis e não modificáveis, que se encontram descritos na tabela 6, sendo que ao intervirmos nos fatores modificáveis, estamos a contribuir para a diminuição do risco 42,44,45. 29

39 Tabela 6. Factores de RCV modificáveis e não modificáveis. Fatores de risco não Fatores de risco modificáveis modificáveis Tabaco Obesidade Idade Stress HTA Sexo (masculino) Sedentarismo Colesterol elevado História familiar Porque estas doenças constituem uma das principais causas de morte prematura na Europa e, até já são a causa de 80% da mortalidade verificada nos países desenvolvidos 41, devemos e podemos combater os fatores de risco modificáveis. Tanto a HTA, como a obesidade e hipercolesterolémia associadas ao sedentarismo, são fatores de risco com muito prevalência na população portuguesa 46,47. A Organização Mundial de Saúde (OMS) para além destes fatores e do IMC, tem vindo a considerar o perímetro abdominal como um parâmetro importante na determinação do RCV, tendo já estabelecido limites para este parâmetro, que corresponde a 94 cm nos homens e 80 cm nas mulheres. A gordura corporal também está associada a níveis mais elevados de triglicerídeos e c-ldl (Low Density Lipoprotein), que também são fatores preponderantes para a aterosclerose Aterosclerose A aterosclerose é uma doença na qual ocorrem pequenas lesões nas paredes dos vasos sanguíneos, decorrentes de depósitos de cálcio, lípidos e células no espaço subendotelial dos vãos, que com o tempo endurecem e dão origem a uma placa. À medida que o tempo avança, a placa aumenta de tamanho, estreitando o vaso, chegando à situação extrema de o obstruir 45,48,49. Estas placas limitam a passagem de oxigénio, podendo ocorrer uma trombose, enfarte agudo do miocárdio, ou até morte 50. A aterosclerose é resultado de diversos fatores de risco CV, nomeadamente de LDL, que quando em excesso, é transportada para os vasos pelos macrófagos formando as células espuma. Já as HDL são as responsáveis pelo transporte do colesterol das células espuma para o fígado, de forma a ser eliminado 51, contribuindo para impedir a progressão da lesão aterosclerótica 52. Até que a aterosclerose seja detetada, pode levar anos, e um indivíduo pode não ter sinais, nem sintomas até ter uma trombose ou ataque cardíaco 50, daí que seja de extrema necessidade conhecer os fatores de risco, para ser possível minimizá-los, atuando de forma preventiva

40 Determinação do RCV Para fazer a determinação do RCV, já existem vários métodos, embora todos eles apresentem as suas limitações. Nalguns casos nem chega a ser necessário utilizar estes métodos para determinar o RCV, pois este é automaticamente considerado muito alto ou alto, como é o caso de pessoas com DCV aterosclerótica documentada (enfarte do miocárdio, síndrome coronário agudo, revascularização coronária, acidente vascular cerebral isquémico, doença arterial periférica), pessoas com diabetes tipo 2 ou tipo 1, com um ou mais fatores de RCV e/ou lesão dos órgãos-alvo, pessoas com doença renal crónica grave e, pessoa coma avaliação SCORE (Systematic COronary Risck Evaluation), igual ou superior a 10% 43. Esta determinação pode ser feita recorrendo a tabelas de SCORE que foram desenvolvidas com base em estudos coorte na Europa e, que determinam a probabilidade de se sofrer de um evento CV fatal nos próximos dez anos. A determinação baseia-se em fatores como, a idade, o género, os hábitos tabágicos, a PA sistólica e, o CT. É de notar que o risco pode na realidade ser mais elevado do que aquele determinado a partir da tabela se 30,43 : O utente for socialmente desfavorecido; O utente for sedentário ou tiver obesidade central; O utente tiver um familiar direto portador de uma doença CV diagnostica e prematura (antes dos 55 anos para os homens e antes 65 anos para as mulheres); O utente tiver uma diminuição da função renal (TFG < 60 ml/min/1.73 m 2 ) O utente tiver níveis de c-hdl (High Density Lipoprotein) inferior a 40 mg/dl no homem ou 45 mg/dl na mulher e, de triglicerídeos superior a 150 mg/dl; O utente for assintomático com evidência de aterosclerose subclínica. Existem dois tipos de tabelas, adaptadas e divididas genericamente em países de alto e de baixo risco que, são aplicadas em cada país de acordo com os dados de mortalidade nacional. Portugal é considerado um país de baixo risco, por isso deve ser usada a tabela correspondente 41,45. A utilização desta tabela é muito vantajosa, visto ser muito intuitiva, fácil de usar e conta com a natureza multifatorial das DCV 53. Uma grande desvantagem da tabela é o facto de só poder ser aplicada a população entre os 40 e os 65 anos de idade, assim, para colmatar esta lacuna, foi desenhada uma nova tabela que pode ser aplicada a adultos com menos de 40 anos, que tem em conta os mesmo parâmetros, exceto a idade 43,53. 31

41 Medidas não farmacológicas As DCV encontram-se fortemente relacionadas com o estilo de vida das pessoas, especialmente com os hábitos tabágicos, hábitos dietéticos pouco saudáveis, inatividade física e stress psico-social 41. A OMS referiu que mais de três quartos da mortalidade global devida a DCV podem ser prevenidas por alterações adequadas no estilo de vida 41. O farmacêutico desempenha aqui um papel fundamental, quer no incentivo das pessoas, quer mostrando-lhe medidas alternativas úteis para combater os fatores de risco 41. Algumas das medidas importantes a tomar são a cessação tabágica, o combate ao sedentarismo, a realização de uma dieta equilibrada e a diminuição do consumo de álcool. No que toca à cessação tabágica, sabe-se que os fumadores apresentam o dobro do RCV fatal a 10 anos, em relação aos não fumadores e, apresenta sempre benefícios, que podem ser quase imediatos 41. O combate ao sedentarismo, não é só importante na prevenção de DCV, como também na prevenção de outras doenças. A falta de atividade física encontra-se relacionada com a obesidade, níveis de c-hdl diminuídos e, níveis de CT, c-ldl, triglicerídeos e PA elevados, sendo todos eles fatores que contribuem para o aumento do RCV 54. Para além da atividade física normalizar os níveis destes parâmetros, também contribui para a redução do Índice de Massa Corporal (IMC) 55. A realização de uma dieta equilibrada, com diminuição da ingestão de sal e gorduras saturadas, com aumento do consumo de fruta e vegetais e, diminuição do consumo de álcool, ajudam na diminuição da PA e também na manutenção ou obtenção do peso ideal 41, Aplicação na farmácia Para se determinar o RCV, é necessário um conhecimento mínimo dos fatores de risco para dar um melhor aconselhamento à população, bem como conhecer a tabela SCORE e perceber como ela funciona. Para fazer a determinação do RCV aos utentes da farmácia, quando alguém pretendia medir a tensão arterial, o CT ou a glicemia, oferecia-se mais este serviço. Caso a pessoa aceitasse, a partir das tabelas SCORE para países de baixo risco (Anexo B), era então determinada a probabilidade da ocorrência de um evento fatal nos próximos 10 anos. No entanto, como o teste do CT é pago, ficava ao critério da pessoa querer ou não 32

42 determinar este parâmetro. Caso quisesse era feito o teste, e caso não quisesse o valor SCORE era determinado com base no último valor de colesterol de que a pessoa tinha memória, sendo por isso alertada para a possibilidade de o valor obtido não corresponder à verdade. Assim, para além das pessoas ficarem a saber qual o seu RCV e o que isso quer dizer, também eram aconselhados sobre quais as medidas a tomar no que toca ao seu estilo de vida, para manter ou até mesmo diminuir o seu RCV. Para ajudar com o aconselhamento, e visto terem sido feitos folhetos informativos sobre a HTA, estes também se encontravam disponíveis aos utentes. 3. Incontinência Urinária (IU) 3.1. Enquadramento/Objetivos A IU é uma patologia que afeta muito a qualidade de vida das pessoas, independentemente da sua idade ou género, causando danos a níveis da saúde física e também mental. Segundo dados da Associação Portuguesa de Urologia, cerca de 33% das mulheres e 16% dos homens com mais de 40 anos têm sintomas de IU, o que equivale a dizer que 20% da população portuguesa, com mais de 40 anos sofre de IU, no entanto só 10% dos doentes contactam o médico 56. Assim, é de grande interesse que este tema seja discutido, visto que as pessoas ainda apresentam uma certa dificuldade em aceitar que este problema existe. Este tema surgiu após ter verificado que há uma grande prevalência deste problema em todo mundo, e que as pessoas ainda se sentem um pouco envergonhadas em ir ao médico tratar o problema. E, visto o Dia da Incontinência Urinária, dia 14 de março, ter ocorrido durante o meu período de estágio, achei pertinente expôr o tema à população Fundamento Teórico A IU é uma queixa bastante comum em todas a partes do mundo, causando um grande desconforto e embaraço, tal como custos significativos, tanto para os indivíduos como para a sociedade 57. A IU trata-se de uma disfunção miccional, em que ocorrem perdas involuntárias de urina, sendo mais comum nas mulheres do que nos homens 58. Existem fatores de risco que aumentam a probabilidade de um dia vir a sofrer de IU, e são eles: gravidez, trauma do pavimento pélvico após parto normal, menopausa, 33

43 histerectomia, obesidade, infeções do trato urinário, incapacidade funcional ou cognitiva, tosse crónica e obstipação 58. A IU não é toda igual, havendo vários tipos de incontinência e são eles, a IU de esforço, a IU de urgência, a IU mista, a IU funcional e a IU por excesso de fluxo 59,60, embora os dois tipos mais frequentemente encontradas sejam a IU de esforço e a IU de urgência 58. A IU de esforço encontra-se relacionada com uma falha do esfíncter uretral, associada a uma pressão intrabdominal elevada, o que resulta numa incapacidade para reter a urina, quando uma pessoa se ri, tosse, espirra ou faz exercício ou subir escadas, por exemplo 58,59, A IU de urgência está associada a uma vontade repentina de esvaziar a bexiga, não conseguindo controlar a perda de urina. Este tipo pode ser causado por outras patologias, como uma infeção urinária ou diabetes 58,59. A IU mista é uma associação da IU de esforço e da IU de urgência 59,60. A IU funcional é devida a uma incapacidade física ou mental, tais como mobilidade reduzida, problemas de motricidade fina (desapertar botões) e, doenças psiquiátricas, de reter a urina 59,60. Finalmente, na IU por excesso de fluxo, normalmente experiencia-se um cair de urina frequente e constante, devido a um esvaziamento incompleto da bexiga 59. Assim, para melhor entender o tipo de incontinência da qual a pessoa sofre é necessário fazer uma entrevista, na qual é importante seguir o modelo PICO (Population, Intervention, Comparison, Outcome), em que o primeiro passo consiste na avaliação do tipo de incontinência, na severidade, tal como outros sintomas associados, permitindo assim identificar pessoas que necessitam de ser referenciadas ao médico Tratamento Visto a IU ser uma doença que afeta negativamente a qualidade de vida das pessoas, tendo uma influência variável na vida física, psicológica, social, doméstica e interpessoal 64,65, podendo causar entre outras coisas depressão 66, há uma concordância mundial de que se trata de um problema em termos de sofrimento humano e custos económicos 57. Desta forma, há que combater este problema, no entanto, como a IU pode ser causada por diversos fatores, existem também várias formas de tratamento

44 Medidas farmacológicas Pessoas com IU podem sentir uma melhoria dos sintomas, existindo até algumas formas de IU que têm tratamento com fármacos orais ou administração direta na bexiga 56. As medidas farmacológicas usadas no tratamento da IU podem ser as seguintes: agonistas alfa adrenérgicos, agentes anticolinérgicos, fármacos antiespasmódicos, antidepressivos tricíclicos, duloxetina, estrogénios e, toxina botulínica 39,67,68. Cada um destes grupos de fármacos tem o seu mecanismo de ação, podendo atuar no aumento do tónus do esfíncter uretral, como é o caso dos antidepressivos tricíclicos e da duloxetina 67,69 ; no aumento da capacidade de retenção de urina na bexiga, no caso dos agentes anticolinérgicos; e, na diminuição da força de contração do músculo liso, como no caso dos antiespasmódicos 39,67,68. No caso dos estrogénios, que são mais aconselhados no caso de IU de esforço, com deficiência de estrogénios, ainda não foram verificadas grandes melhorias, existindo estudos que demonstram que a terapia oral com estrogénios não provoca melhorias 70, podendo até aumentar os sintomas de IU, em relação a estudos feitos em grupos com placebo 71. Quanto à toxina botulínica, que é recomendada a doentes com incapacidades neurológicas, a sua administração é feita via citoscopia, havendo já estudos que comprovam uma diminuição significativa dos episódios de IU e melhorias nos parâmetros urodinâmicos Medidas não farmacológicas As principais medidas a tomar para controlar a IU são o treino da bexiga, ter horários para ir ao quarto de banho, controlar a ingestão de fluídos e o tipo de dieta, fazer exercícios para fortalecer os músculos do pavimento pélvico e estimulação elétrica 59. O treino da bexiga tem como objetivo aumentar o tempo entre as idas ao quarto de banho, até estas serem espaçadas em intervalos de cerca de 2 horas. Para isto, quando surge a vontade de urinar, deve-se esperar, primeiramente 10 minutos, até ir urinar e, depois ir aumentando esse tempo de espera até serem atingidas as 2 horas. Outra forma de treinar a bexiga e os músculos que a controlam é fazer paragens enquanto se urina 59. Os horários para urinar, têm também o objetivo de espaçar as idas ao quarto de banho, sendo que ao fazer um horário, permite que as pessoas tenham uma vida social melhor, pois podem sair de casa, sem medo que lhes surja uma vontade muito grande de urinar

45 O controlo dos fluídos e tipo de comida ingerida ajudam a controlar a bexiga, devendo evitar-se ingerir álcool, cafeína ou comidas muito ácidas e, também diminuir o consumo de líquidos no geral. Este controlo ajuda também a diminuir o peso, diminuindo a pressão sobre a bexiga, e pode ser complementado pela prática de exercício físico 59. Os exercícios dos músculos do pavimento pélvico e a estimulação elétrica têm o mesmo objetivo que é fortalecer esses músculos, permitindo controlar melhor a micção 59. A cirurgia também faz parte das medidas não farmacológicas, mas é utilizada como último recurso, isto é, quando mais nenhuma das outras medidas não farmacológicas ou terapia medicamentosa, está a surtir o efeito desejado Aplicação na farmácia Como já foi referido, este problema afeta uma grande parte da população, que por vergonha, muitas vezes não vai ao médico ou então não pede ajuda nem conselhos. Desta forma, fiz um folheto (Anexo C) com os tipos de incontinência que há, respetivos tratamentos, quando devem procurar o médico, e que medidas a tomar para prevenir a incontinência, podendo incentivar as pessoas a procurar ajuda, e também educando-as para a existência deste problema, que tem tratamento. 4. Estudo de vendas do medicamento manipulado Solução de Minoxidil a 5% preparado pela FMB 4.1. Enquadramento/Objetivos A alopecia pode acontecer de variadíssimas formas, sendo uma queixa cada vez mais comum de doentes em dermatologia 75. É uma doença que ainda carrega um estigma muito grande, havendo muita gente a procurar ajuda para solucionar o problema. A alopecia androgenética (AGA) afeta mais de 50% dos homens com mais de 50 anos, afetando também mulheres, numa percentagem de 6% antes dos 50 anos, podendo chegar até aos 30-40% em mulheres com idade igual ou superior a 70 anos 76. Este estudo de vendas tem como objetivo mostrar que a preparação de manipulados ainda é uma área importante nos dias de hoje, e na qual os farmacêuticos devem apostar. Para além de servir para preparar medicamentos prescritos pelos médicos ou outros profissionais de saúde, de forma a suprir as necessidades específicas de um indivíduo, também permite o fabrico de manipulados para o tratamento de diversas patologias, economicamente competitivos com aqueles já existentes a nível comercial. Outro objetivo deste trabalho é também mostrar que as pessoas continuam a confiar mais no farmacêutico que veem todos os dias, do que nos produtos comerciais. 36

46 4.2. Fundamento Teórico No século XX a preparação de manipulados era uma prática comum, servindo como uma terapia personalizada para os doentes. A percentagem de medicamentos manipulados foi caindo com o passar do tempo, mas nos últimos 20 anos tem-se verificado uma reemergência desta prática. Isto acontece porque a indústria farmacêutica não consegue suprir as necessidades de todas as pessoas 77. Inicialmente, o minoxidil era utilizado no tratamento da hipertensão, no entanto, um dos efeitos adversos notados foi a hipertricose (crescimento excessivo de pelos), incluindo o crescimento de cabelo em homens carecas. Assim, foi desenvolvida uma formulação tópica de minoxidil para o tratamento da AGA 75,77. Esta solução encontra-se indicada tanto no tratamento da AGA, como na alopecia areata 76. Para tratar a AGA encontra-se disponível a solução de minoxidil a 2 e a 5%. Esta solução vem descrita no Formulário Galénico Português (FGP), podendo ser utilizada por homens e por mulheres com AGA. O minoxidil estimula o crescimento do cabelo, podendo aumentar o crescimento de cabelo e diâmetro da fibra capilar e alterar o ciclo do cabelo, com diminuição do tempo de anagénese (fase em que ocorre o crescimento do cabelo). Apesar de já se encontrar no mercado há mais de 20 anos, ainda continuar por esclarecer qual o mecanismo de ação pelo qual o minoxidil atua, embora estudos indiquem que a sua ação pode estar associada à inibição da síntese de colagénio, estimulação da síntese do fator de crescimento vascular endotelial (vascular endotelial factor VEGF), um dos fatores responsáveis pela manutenção do ciclo celular (figura 1) na anagénese, e de prostaglandinas que se encontram presentes nos folículos capilares durante a anagénese, e estimulação da proliferação celular 78. Fase de Crescimento (Anagénese) Fase de Transição (Catagénese) Fase de Repouso (Telogénese) O folículo em repouso reinicia o crescimento. O cabelo antigo é eliminado. Figura 1. Fases do crescimento capilar. (Adaptado de Amin S, Sachdeva S (2013)) 76 37

47 4.3. Comparação de vendas Atualmente, no mercado português, existem vários produtos comerciais, sob a forma de solução cutânea, contendo minoxidil. Alguns destes produtos são vendidos na FMB, nomeadamente, Alorexyl, Folcare, Minox 5 e, Tricovivax. Para além destes produtos, a FMB, fabrica, no seu laboratório de manipulados, a Solução de Minoxidil a 5%, com base nas indicações do FGP. Durante o tempo em que estive na farmácia verifiquei que muitas pessoas procuravam ajuda para a queda de cabelo que estavam a sentir. Na indicação farmacêutica procurávamos não só mostrar o produto da casa e as suas características, mas também os produtos comerciais. Na figura 2 encontram-se representadas as vendas da Solução de Minoxidil 5% preparada na FMB e dos produtos comerciais que contêm a mesma substância ativa, disponíveis na FMB, entre os meses de janeiro e abril de 2015 (meses em que estagiei na FMB) Quantidade de produtos vendidos Solução de Minoxidil a 5% Alorexyl 50 mg/ml sol. cut. Folcare 50 Minox 5 50 mg/ml sol. cut mg/ml sol. cut. Nome dos produtos Tricovivax 50 mg/ml sol. cut. janeiro fevereiro março abril Figura 2. Comparação de vendas da Solução de Minoxidil a 5% preparada na FMB, com os produtos comerciais, entre os meses de janeiro e abril de Como é possível verificar pelo gráfico a Solução de Minoxidil a 5% apresenta uma quantidade de unidades vendidas muito superior a qualquer produto comercial disponível. Esta disparidade no número de vendas pode ser explicada devido à diferença de preços entre os diferentes produtos. O preço do manipulado preparado é inferior aos apresentados pelos produtos comerciais que contêm a mesma substância ativa, apesar de as formulações não terem os mesmo excipientes. Outra explicação será o facto de as pessoas acabarem por confiar mais nas produtos preparados por pessoas que conhecem e que são da sua confiança. É de ressalvar, que 38

48 algumas das pessoas que procuravam este tipo de produtos já tinham utilizado em vezes anteriores o manipulado. Outras pessoas vinham à farmácia já especificamente à procura do manipulado, porque tinha sido indicado por pessoas conhecidas. Das restantes que não tinham qualquer referência, a maior parte acabava por optar pelo manipulado, pois tinham a oportunidade de falar sobre o assunto com as pessoas que o preparavam, o que mais uma vez, demonstra que as pessoas continuam a confiar no farmacêutico. Na FMB, para além da Solução de Minoxidil a 5% são feitos outros manipulados que contêm minoxidil, mas noutras formas farmacêuticas, como em cápsulas ou em espuma. As cápsulas normalmente são prescritas por um médico e não se vendem sem que haja qualquer indicação médica. Já a espuma, normalmente é preparada como substituto da Solução de Minoxidil, para as pessoas que fazem reação ao etanol (excipiente presente na Solução de Minoxidil, mas ausente na espuma). O facto de ser possível esta alteração da forma farmacêutica, agrada aos utentes e ajuda à sua fidelização e aumento de credibilidade nas pessoas que trabalham na farmácia. Assim sendo, é possível verificar que vale a pena apostar na produção de manipulados na farmácia, pois para além de ser uma área onde o farmacêutico é um especialista, é uma área na qual as pessoas confiam, pois ainda há muita gente, especialmente idosos, que ainda pensam na farmácia como um boticário e encaram os manipulados como um remédio caseiro, preferindo-os aos produtos comerciais. Para além disto, é possível criar relações mais próximas com os utentes e fidelizá-los ao demonstrar que podemos ajudá-los com soluções feitas na própria farmácia. 39

49 Conclusão Com o estágio na farmácia comunitária pude não só pôr em prática os conhecimentos adquiridos ao longo dos cinco anos de curso, através da preparação de manipulados, dispensa de medicamentos e aconselhamento sobre os mesmos, tal como medidas não farmacológicas a adotar em cada caso, como também o pude sedimentar e aumentar com os conselhos e conhecimentos transmitidos pelos restantes colegas de trabalho. Para além disto, foi possível acrescentar valores pessoais como a autonomia, responsabilidade e segurança no contacto com o utente. Os trabalhos desenvolvidos ao longo do estágio também permitiram inteirar-me melhor dos assuntos escolhidos, visto ser necessária uma pesquisa exaustiva do tema, ajudando-me a dar um melhor aconselhamento acerca desses assuntos. Durante estes três meses também foi possível verificar que existem algumas lacunas na nossa formação como farmacêuticos, entre as quais os nossos conhecimentos acerca dos medicamentos de uso veterinário, suplementos alimentares e produtos de cosmética. Outra questão em que não nos encontramos muito bem preparados é na comunicação e contacto com o utente. O estágio apesar de curto foi uma experiência de trabalho muito enriquecedora, que permitiu não só elevar os meus conhecimentos, mas também criar relações com toda a equipa de trabalho, e dar uma visão de tudo aquilo que se passa na farmácia comunitária, para além daquilo que vemos como utentes. 40

50 Bibliografia [1] Decreto-Lei n.º 277/2012, de 12 de setembro, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED Gabinete Jurídico e Contencioso. [2] Boas Práticas Farmacêuticas para a Farmácia Comunitária, 2009, 3.ª Edição, Ordem dos Farmacêuticos. [3] Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED Gabinete Jurídico e Contencioso. [4] Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED Gabinete Jurídico e Contencioso. [5] INFARMED: Classificação quanto à dispensa ao público. Acessível em (acedido em 24 de abril de 2015) [6] Decreto-Lei n.º 134/2005, de 16 de agosto, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED Gabinete Jurídico e Contencioso. [7] Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED Gabinete Jurídico e Contencioso. [8] Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED Gabinete Jurídico e Contencioso. [9] Deliberação n.º 2473/2007, de 28 de novembro, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED Gabinete Jurídico e Contencioso. [10] Despacho n.º 18694/2010, 18 de novembro, Diário da República, 2.ª série, n.º 242, de 16 de dezembro de [11] Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de junho, Diário da República, 1.ª série, n.º 147, 28 de junho de [12] Decreto-Lei n.º 216/2008, de 11 de novembro, Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas, Diário da República, 1.ª série, n.º 219, de 11 de novembro de [13] INFARMED. Produtos Cosméticos. Acessível em (acedido em 26 de abril de 2015) [14] Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de julho, Ministério da Agricultura, do Desenvolvimento Rural e das Pescas, Diário da República, 1.ª série, n.º 145, de 29 de julho de [15] INFARMED. Dispositivos médicos. Acessível em (acedido em 26 de abril de 2015) 41

51 [16] Portaria n.º 137-A/2013, de 11 de maio. Diário da República 1.ª série, n.º 92, 11 de maio de [17] Portaria n.º 193/2011, de 13 de maio, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED Gabinete Jurídico e Contencioso. [18] Decreto-Lei n.º 103/2013, de 26 de junho. Diário da República, 1.ª série, n.º 143, 26 de julho de [19] Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED Gabinete Jurídico e Contencioso. [20] Portaria n.º 24/2014, Ministério da Saúde, Diário da República, 1.ª série, n.º 22, 31 de janeiro de [21] INFARMED. Medicamentos de uso humano. Prescrição, dispensa e utilização. Acessível em (acedido em 26 de abril de 2015) [22] Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED Gabinete Jurídico e Contencioso. [23] Decreto-Regulamentar n.º 62/94, de 2 de novembro, Ministério da Administração Interna, Diário da República, 1.ª série B, n.º 253, de 2 de novembro de [24] Normas relativas à dispensa de medicamentos e produtos de saúde, v.3.0, de 13 de fevereiro de 2014, INFARMED. [25] Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho, Legislação Farmacêutica Compilada, INFARMED Gabinete Jurídico e Contencioso. [26] Administração central do Sistema de Saúde, I.P. (2012) Manual de relacionamento das farmácias com o centro de Conferência de Faturas do SNS. [27] Ministério da Saúde. Normas Relativas à Prescrição de Medicamentos e aos Locais de Prescrição, Farmácia e Administrações Regionais de Saúde. Rev. 1 junho de 2003 [28] Valormed: A Valormed. Acessível em (acedido em 20 de abril de 2015) [29] Bial: Hipercolesterolemia. Acessível em (acedido em 20 de abril de 2015) [30] Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, Redón J, Zanchetti A, Bohm M, et al (2013) ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension; 31: [31] Ordem dos Farmacêuticos: Curso de Atendimento em MNSRM: Sistema Digestivo no Adulto (Parte I Pirose e Dispepsia). [32] Daugherty SL, Powers KD, Magid DJ, Tavel HM, Masoudi FA, Margolis KL, et al (2012). Incidence ad Prognosis of Resistant Hypertension in Hypertensive Patients. 42

52 Circulation; 125: [33] World Health Organization (2013). A Global Brief on Hypertension: Silent killer, Global public health crisis. Geneva, World Health Organization, [34] Mayo Clinic: Diseases and Conditions High Blood Pressure (Hypertension). Acessível em (acedido em 28 de abril de 2015) [35] Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, Peto R, Collins R (2002). Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet; 360: [36] Direção Geral de Saúde. Abordagem Terapêutica da Hipertensão Arterial. Norma n.º 026/2011, de 29/09/2011. [37] Prontuário Terapêutico 11 (2013). INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, IP / Ministério da Saúde. [38] Medscape: Hypertension Medication. Acessível em (acedido em 28 de abril de 2015) [39] Katzung BG, Masters SB, Trevir AJ (2012). Basic and Clinical Pharmacology. 12 th ed. McGraw Hill Companies. [40] Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge: Prevalência de fatores de risco cardiovascular na população portuguesa. Acessível em (acedido em 28 de abril de 2015) [41] Recomendações Europeias para a prevenção da doença cardiovascular na prática clínica (versão de 2012). European Heart Journal; 33: [42] Christiaans I, Birnie E, Bonsel GJ, Mannens MM, Michels M, Majoor-Krakauer D, et al (2011). Manifest disease, risk factors for sudden cardiac death, and cardiac events in a large nationwide cohort of predictively tested hypertrophic cardiomyopathy mutation carriers: determining the best cardiological screening strategy. European Heart Journal; 32(9): [43] Direção Geral de Saúde. Avaliação do Risco Cardiovascular SCORE. Norma n.º 005/2013, de 19/03/2013. [44] Roche: Doenças cardiovasculares. Acessível em (acedido em 29 de abril de 2015) [45] Silva AM, Coelho AS, Rodrigues E, Santos F, Duarte JS, Barata JLT, et al (2009). Recomendações portuguesas para a prevenção primária e secundária da aterosclerose. Sociedade Portuguesa de Aterosclerose. [46] Fiuza M, Cortez-Dias N, Martins S, Belo A (2008). Síndrome Metabólica em Portugal: Prevalência e Implicações no Risco Cardiovascular - Resultados do Estudo VALSIM. 43

53 Revista Portuguesa de Cardiologia; 27(12): [47] Brandão MP, Pimentel FL, Silva CC, Cardoso MF (2008). Factores de Risco Cardiovascular numa População Universitária Portuguesa. Revista Portuguesa de Cardiologia; 27(1): [48] Sakakura K, Nakano M, Otsuka F, Ladich E, Kolodgie FD, Virmani R (2013). Pathophysiology of atherosclerosis plaque progression. Heart Lung Cir; 22(6): [49] Tousoulis D, Kampoli AM, Papageorgiou N, Androulakis E, Antoniades C, Toutouzas K, et al (2011). Pathophysiology of atherosclerosis: the role of inflammation. Curr Pharm Des; 17(37): [50] National Heart, Lung, and Blood Institute: Atherosclerosis. Acessível em (acedido em 27 de abril de 2015) [51] Brewer HB Jr (2011). Clinical review: The evolving role of HDL in the treatment of high-risk patients with cardiovascular disease. J Clin Endocrinol Metab; 96(5): [52] Rye KA, Bursill CA, Lambert G, Tabet F, Barter PJ (2009). The metabolism and antiatherogenic properties of HDL. J Lipid Res; 50: [53] Graham I (2007). European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: executive summary. European Heart Journal; 28(19), [54] CDC: Heart Disease. Acessível em: (acedido em 30 de abril de 2015) [55] Pattyn N, Cornelissen VA, Eshghi SR, Vanhees L (2013). The effect of exercise on the cardiovascular risk factors constituting the metabolic syndrome: a meta-analysis of controlled trials. Sports Med; 43(2): [56] Associação Portuguesa de Neurourologia e Uroginecologia: Semana da Incontinência Urinária Acessível em (último acesso em 26 de abril de 2015) [57] Lucas MG, Bedretdinova D, Bosch JLHR, Burkhard F, Cruz F, Nambiar AK, et al (2013). Guidelines on urinary incontinence. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology, [58] Qaseem A, Dallas P, Forciea MA, Starkey M, Denberg TD, Shekelle P (2014). Nonsurgical Management of Urinary Incontinence in Women: A Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Ann Intern Med; 161: [59] Mayo Clinic: Diseases and Conditions Urinary Incontinence. Acessível em (acedido em 27 de abril de 2015) [60] Medscape: Urinary Incontinence. Acessível em (acedido em 27 de abril de 2015) 44

54 [61] Nazir T, Khan Z, Barber H (1996). Urinary Incontinence. Clin Obstet Gynecol; 39(4): [62] American College of Obstetricians and Gynecologists (2005). Urinary incontinence in women. Obstet Gynecol; 105(6): [63] Rogers RG (2008). Urinary stress incontinence in women. New England Journal of Medicine; 358(10): [64] Kelleher CJ, Radley S (2004). Quality of life and urinary incontinence. In: Craft TM, Nolan J, Parr MJA, eds. Key Topics in Critical Care. Second Edition. Taylor & Francis, Abingdon, Oxfordshire, [65] Abrams P, Smith AP, Cotterill N (2015). The impact of urinary incontinence on healthrelated quality of life (HRQoL) in a real-world population of women aged years: results from a survey in France, Germany, the UK and the USA. BJU Int; 115(1): [66] Avery JC, Stocks NP, Duggan P, Braunack-Mayer AJ, Taylor AW, Goldney RD, et al (2013). Identifying the quality of life effects of urinary incontinence with depression in an Australian population. BMC Urology; 13. [67] Medscape: Urinary Incontinence Treatment & Management. Acessível em (acedido em 28 de abril de 2015) [68] Kyu-Sung L, Young-Suk L (2007). Pharmacological Therapy for Urinary Incontinence. J Korean Med Assoc; 11: [69] Cardozo L, Drutz H, Baygani S, Bump R (2004). Pharmacological treatment of women awaiting surgery for stress urinary incontinence. Obstet Gynecol; 104(3): [70] Grady D, Brown J, Vittinghoff E, Applegate W, Varner E, Snyder T (2001). Postmenopausal hormones and incontinence: the Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study. Obstet Gynecol; 97(1): [71] Hendrix SL, Cochrane BB, Nygaard IE, Handa VL, Barnabei VM, Iglesia C, et al (2005). Effects of estrogen with and without progestin on urinary incontinence. JAMA; 293(8): [72] Herschorn S, Gajewski J, Ethans K, Corcos J, Carlson K, Bailly G, et al (2011). Efficacy of botulinum toxin A injection for neurogenic detrusor overactivity and urinary incontinence: a randomized, double-blind trial. J Urol; 185(6): [73] Cruz F, Herschorn S, Aliotta P, Brin M, Thompson C, Lam W, et al (2011). Efficacy and Safety of OnabotulinumtoxinA in Patients with Urinary Incontinence Due to Neurogenic Detrusor Overactivity: a Randomised, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Eur Urol. 45

55 [74] Ginsberg D, et al (2011). Phase 3 Efficacy and Safety Study of OnabotulinumtoxinA in Patients With Urinary Incontinence Due to Neurogenic Detrusor Overactivity. Presented at 107th Annual Meeting of the American Urological Association, Washington, DC. maio de [75] McElwee KJ, Shapiro J (2012). Promising Therapies for Treating and/or Preventing Androgenetic Alopecia. Skin Therapy Letter; 17(6): 1-4. [76] Trueb RM (2002). Molecular mechanisms of androgenetic alopecia. Experimental Gerontology; 37(8-9): [77] Coyne PJ, Hansen LA, Watson AC (2003). Compounded Drugs: are customized prescription drugs a salvation, snake oil, or broth? American Journal of Nursing; 103(5): [78] Messenger AG, Rundegre J (2004). Minoxidil: mechanisms of action on hair growth. British Journal of Dermatology; 150(2):

56 Anexo A Folheto sobre Hipertensão Arterial 47

57 Anexo B Tabela SCORE para países de baixo risco SCORE - European Low Risk Chart 10 year risk of fatal CVD in low risk regions of Europe by gender, age, systolic blood pressure, total cholesterol and smoking status SCORE 15% and over Women Non-smoker Smoker % - 14% 10-year risk of 5% - 9% 3% - 4% fatal CVD in 2% populations at 1% < 1% low CVD risk Age 65 Men Non-smoker Smoker Systolic blood pressure (mmhg) Cholesterol (mmol/l) ESC mg/dl How do I use the SCORE charts to assess CVD risk in asymptomatic persons? 1. Use the low risk charts in Andorra, Austria, Belgium*, Cyprus, Denmark, Finland, France, Germany, Greece*, Iceland, Ireland, Israel, Italy, Luxembourg, Malta, Monaco, The Netherlands*, Norway, Portugal, San Marino, Slovenia, Spain*, Sweden*, Switzerland and the United Kingdom. Use the high risk charts in other European countries. Of these, some are at very high risk and the charts may underestimate risk in these. These include Armenia, Azerbaijan, Belarus, Bulgaria, Georgia, Kazakhstan, Kyrgyzstan, Latvia, Lithuania, Macedonia FYR, Moldova, Russia, Ukraine and Uzbekistan. *Updated, re-calibrated charts are now available for Belgium, Germany, Greece, The Netherlands, Spain, Sweden and Poland. 2. Find the cell nearest to the person s age, cholesterol and BP values, bearing in mind that risk will be higher as the person approaches the next age, cholesterol or BP category. 3. Check the qualifiers 4. Establish the total 10 year risk for fatal CVD. Systolic Blood Pressure (mmhg) Relative Risk Charts Note that a low total cardiovascular risk in a young person may conceal a high relative risk; this may be explained to the person by using the relative risk chart. As the person ages, a high relative risk will translate into a high total risk. More intensive lifestyle advice will be needed in such persons. This chart refers to relative risk, not percentage risk, so that a person in the top right corner is at 12 times higher risk than a person in the bottom left corner. Another approach to explaining risk to younger persons is to use cardiovascular risk age. For example, in the high risk chart, a 40 year old male hypertensive smoker has a risk of 4%, which is the same as a 65 year old with no risk factors, so that his risk age is 65. This can be reduced by reducing his risk factors. Non-Smoker Cholesterol (mmol/l) Smoker ESC Risk estimation using SCORE: Qualifiers judgement, especially with regard to local conditions. s with all risk estimation systems, risk will be over-estimated in countries with a falling CVD mortality rate, and under estimated if it is rising. y given age, risk appears lower for women than men. However, inspection of the charts shows that their risk is merely deferred by 10 years, with a 60 year old woman resembling a 50 year old man in terms of risk. may be higher than indicated in the chart in: - Sedentary or obese subjects, especially those with central obesity - Those with a strong family history of premature CVD - Socially deprived individuals and those from some ethnic minorities - Individuals with diabetes- the SCORE charts should only be used in those with type 1 diabetes without target-organ damage; other diabetic subjects are already at very high risk. - Those with low HDL cholesterol* or increased triglyceride, fibrinogen,opob, Lp(a) levels and perhaps increased high-sensitivity CRP. - Asymptomatic subjects with evidence of pre-clinical atherosclerosis, for example plaque on ultrasonography. - Those with moderate to severe chronic kidney disease (GFR <60 ml/min/1.73 m 2 ) *Note that HDL cholesterol impacts on risk in both sexes, at all ages, and at all level of risk. This effect can be estimated using the electronic version of SCORE, HeartScore, which has been updated to include HDL cholesterol level. 48

58 Anexo C Folheto sobre Incontinência Urinária 49

59

60 ASL 1 Farmacia Ospedaliera Sassari Colocar Sofia Raquel nome Moutinho completo do Lima Estudante

61 Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante ASL 1 Farmacia Ospedaliera Sassari maio a agosto de 2015 Sofia Raquel Moutinho Lima Orientador : Dott.ssa Liliana Sulas setembro de 2015

62 Internship Report - Hospital Pharmacy Declaração de Integridade Eu, Sofia Raquel Moutinho Lima, abaixo assinado, nº , aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica. Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, de de Assinatura: Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 III

63 Internship Report - Hospital Pharmacy Acknowledgments Firstly, I would like to thanks the External Relationships Office of the Faculty of Pharmacy of University of Porto and the respective Erasmus Team, for the opportunity given to me to take my internship in Hospital Pharmacy in a foreign country. I would also like to thank the Università Degli Studi di Sassari for welcoming me and for their hospitality. A thank you to Dr. Liliana Sulas, for allowing the realization of the internship at Azienda Sanitaria Locale n.º1, and for the concern showed. A special thank you to Dr. Stefania Demontis and Dr. Marina Porcu for the kindness with which they treated me, and for all the patience, availability and readiness in explaining every procedure of the Anticancer Drugs Laboratory and clarification of any doubts that would arise during the work day, and also for their friendship. A big thank you to both of them. Also a thank you to the other pharmacists who work in the other sections of the Hospital Pharmacy, such as, Dr. Campus, Dr. Manca, Dr. Fiori and Dr. Spanu for the opportunity they gave me to work with them. A thank you to the teams of auxiliaries and nurses who work in the Hospital Pharmacy, for their sympathy and joviality. One last thank you to my long-time friend Ricardina Coelho for the time she spent reviewing the grammatical errors of this report, and for the help with the English language. Finally I would like to thank my parents for their hard work in allowing me to have a work/study experience in a different country and for everything they did for me in these last five years. Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 IV

64 Internship Report - Hospital Pharmacy Abstract At the end of the Master Degree in Pharmaceutical Sciences, the students have to do a traineeship, so that they can apply all the knowledge they learned during the five years in college, and so that they can experience the work world and be prepared for what comes after college. A part of said traineeship can be done in hospital pharmacy, with the goal of obtaining the knowledge, skills and competence in activities related to the hospital pharmacy. Thus, I had the opportunity to take the traineeship at the Azienda Sanitaria Locale (ASL) n.º1, in Sassari, between the months of May and August. During this time, I learned about the reality of each part that constitutes the pharmaceutical services at the Azienda, and I could also be a part of the diverse activities carried out in these services. Therefore, I spent half of my traineeship working at the Anticancer Drugs Laboratory, and the other half at the Internal Pharmacy, also called Maggazzino 1. Besides these two places, I also had the opportunity to work at the pharmacy for patients in discharge, also called Maggazino 6, where I only stayed for two days. The following report aims to shed light on all the existing Pharmaceutical Services, the ASL, the pharmacists work in the hospital, and all the responsibilities and activities carried out by them in the hospital environment. All the activities carried out during these three months allowed me to put to practice a lot of the scientific knowledge learned at college, and also contributed to improve my knowledge in other areas, as well as my capacity and ability to solve problems that are part of the everyday work of a pharmacist, thus making me grow at a professional and personal level. Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 V

65 Internship Report - Hospital Pharmacy Index Acknowledgments... IV Abstract... V Index... VI Index of Tables... VII Index of Figures... VII Index of Abbreviations... VIII 1. Introduction Galenic Pharmacy Non-sterile Galenic Sterile Galenic Anticancer Drugs Laboratory Internal Pharmacy Maggazzino Pharmacy for patients in discharge Maggazzino Conclusions References Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 VI

66 Internship Report - Hospital Pharmacy Index of Tables Table 1. ASL in Sardinia and respective districts.... 2! Table 2. List of the equipment required in the Galenic laboratory.... 4! Index of Figures Figure 1. Program CITO 4 used for the calculation of the doses and volumes of the anticancer drugs Figure 2. Example of a label.... 8! Figure 3. Initial menu of the program AREAS ! Figure 4. Search page of the program AREAS ! Figure 5. Online list of the urgent requests ! Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 VII

67 Internship Report - Hospital Pharmacy Index of Abbreviations AIC Autorrizzazione all immissione in commercio AIFA Agenzia Italiana del Farmaco AO Aziende Ospedaliere ASL Azienda Sanitaria Locale (Local Health Enterprises) FUI Farmacopea Ufficiale Italiana IRCCS Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico GMP Good Manufacturing Practices NBP Norme di Buona Preparazione (Standard of Good Practice) SSN Servizio Sanitario Nazionale (National HealthCare System) USL Unità Sanitaria Locale (Local Health Units) Sofia R M Lima School Year 2014 / 2015 VIII

68 Internship Report - Hospital Pharmacy 1. Introduction The hospital is a multidisciplinary place, where many different health professionals work, all with the same goal in mind, which is to help and improve the health of the people who go there. Besides being multidisciplinary, it is also a complex organization, which requires a lot of responsibility related to the jobs done. As health professionals, the pharmacists are drug specialists, which makes them essential for the hospital to operate correctly and guarantee the responsible use of the drugs. The Italian National Healthcare Service (Servizio Sanitario Nazionale SSN) was created in 1978, after the implementation of the Law 833/78. It was a radical reform that redefined competences, responsibilities, financing, and health entities management, and thus allowing the reorganization of the health system 1. Since then, the NHS, is universal and ensures the entire population by public funding, just like the healthcare service in Portugal 2-4. After this, the Legislative Decree 502/92 and the amendments to Legislative Decree 517/93 and 229/99 redefined the SSN, setting up a new territorial structure of the health care model, by transforming the local health authorities into local health enterprises (Azienda Unità Sanitaria Locale ASL) and the major hospitals into hospital enterprises (Aziende Ospedaliere AO), while still safeguarding the right to health and the planning, supervision and assessment of healthcare services at regional, corporate and district level 5-7. It is to be highlighted that NHS provides services to be supplied by different institutions, besides ASL and AO, like Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico (IRCCS) and the integrated hospital-university enterprises. The old Local Health Units (Unità Sanitaria Locale - USL) were entities of the municipals, without any type of legal personality, and with limited autonomy, not allowed to engage in transactions for the purchase or sale of goods. Now, since the reform, the ASL are legal entities with public nature, but their internal structure and management are organized by means of managerial acts based on contract law. They are also entities endowed with legal personality, organizational and patrimonial, and accounting autonomy 8. The ASL are the point of contact between the health services and the citizens, playing a double role, both as a service provider, providing medical care, and also being a buyer and payer of the services provided by the other ASL. The citizens can go to any Sofia R M Lima School Year 2014 /

69 Internship Report - Hospital Pharmacy ASL, within the Italian territory, leaving it to these institutions to work the monetary settlement between them 3,4. Subdivided in districts, the ASL coordinates the family medicine and pediatric network, controls and guarantees the quality and efficiency of the medical care, educate the citizens on health and hygiene, and provides health assistance 9. Since the reform, many regions have reduced the number of health services in certain areas, so that they can optimize their resources. There are eight ASL in Sardinia that are divided by districts, as shown in Table 1. Table 1. ASL in Sardinia and respective districts. ASL Districts Sassari Olbia Nuoro Lanusei Oristano Sanluri Carbonia Cagliari Sassari, Alghero, Ozieri Oblia, Tempio Nouro, Macomer, Siniscola, Sorgono, Isili Lanusei Oristano, Ghilarza, Ales Sanluri, Guspini, Senorbì Carbonia, Iglesias Cagliari, Quartu The Italian national authority for medicines is called Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA). It is a public entity that operates under the supervision of the direction and surveillance of the Ministry of Health and the Ministry of Economy 10. AIFA aims to contribute to the protection of the public health through medication; ensure the economic balance and the unity of the pharmaceutical system at a national and regional level; promote the investigation and the development of the pharmaceutical sector; and take on a prestigious role at the national and international market 11. To achieve these goals, the AIFA has to ensure the access to medicines and their safe and rational use; ensure the national unity of the pharmaceutical system; take on the control of the pharmaceutical expense; ensure the innovation, efficiency and simplicity of the registry process to access the medicines in a faster way; strengthening the relationships between the medicines agencies of other countries with the European Medicines Agency (EMA) and with other international organisms; encourage the investment in research and development in Italy; interact with the medical-scientific community and industry of production and distribution, and with patients organizations; Sofia R M Lima School Year 2014 /

70 Internship Report - Hospital Pharmacy and foment the knowledge about the medicines, as well as the research and evaluation of better international practices 10. In Sassari, the hospital pharmacy is divided in three major sections. These are the Galenic pharmacy, the internal pharmacy, and the pharmacy for patients in discharge. The Galenic pharmacy is subdivided in another two sections the sterile Galenic (parenteral nutrition and anticancer drugs) and the non-sterile Galenic laboratory. My traineeship took place at the ASL n.º 1, in Sassari, and had a duration of approximately three months. During this time I was able to see all the work being done in the hospital pharmacy, and could compare the work of a pharmacist in the different services I was in. I spent a month and a half in the anticancer drugs laboratory, and spent the rest of the time in the internal pharmacy (Maggazzino 1). I was only two days in the pharmacy for patients in discharge (Maggazzino 6), so that I could have a better idea of the type of work that is done there, and a better understanding of the Italian National Healthcare System. Sofia R M Lima School Year 2014 /

71 Internship Report - Hospital Pharmacy 2. Galenic Pharmacy Nowadays, the preparation of compounded drugs, still plays an important role in the hospital pharmacist profession. These products are adapted to the individual specific needs of the patients, especially, in certain areas of the medical field, such as, pediatrics, dermatology, which is something the usual commercialized products cannot offer. The compounded drugs are also of big importance in another case the orphandrugs. They are not profitable for the pharmacies, which makes them difficult to find. The Galenic pharmacy is the answer to overcome this problem. It is important to follow all the Good Manufacturing Practices (GMP) and Norme di Buona Preparazione (NBP), described in the Farmacopea Ufficiale Italiana (FUI) XII, to guarantee all the quality, efficacy and security requirements, so that the products can be used without any problems. In ASL, this department is divided in two big sub-divisions: the non-sterile Galenic room and the sterile Galenic Non-sterile Galenic As said before, the preparation of Galenic products is still a very important and needed area, to ensure that everyone is given the right type of medicines to satisfy their specific needs. The FUI XII, describes a number of norms that the laboratory of non-sterile Galenic must comply with. These norms describe not only the existence of certain equipment available, but also the necessary substances and documents. The laboratory also needs to follow the security requirements for quality, safety and efficiency, ensuring a quick implementation of these, making use of the human resources required. The equipment that the laboratory should have are listed in Table Table 2. List of the equipment required in the Galenic laboratory. Equipment Sensitive scale, in the order of mg; Water bath or other equipment that ensures a heating temperature of 100º C; Refrigerator capable of ensuring the correct storage conditions; Sofia R M Lima School Year 2014 /

72 Internship Report - Hospital Pharmacy Apparatus for melting point; Centesimal Alcoholmeter; Set of common and graduate glass material, sufficient for the execution of the preparations; Vacuum Concentrator; Encapsulating machine; Pills making machine; Powder aspiration system; Moulds for preparing suppositories and ovules. The ASL non-sterile laboratory has all of these equipments, except the powder s aspiration system. The tasks performed in this laboratory consisted in: Management of the raw materials and of the products prepared; Management of the orders to prepared the compounded drugs; Validation of the orders; Preparation and formulation, following the GMP; Labelling and storage; Quality control of the final product. Before starting the preparation of any of the compounded drugs, it is necessary to disinfect the work area, as well as our hands, the material and equipment that will be used. The different departments leave the prescriptions with the person responsible for the laboratory, who, in turn, hands the prescription to a pharmacist. Before starting any work, it is necessary to see if the prescription is in conformity with the law and regulations and then check the procedure of the preparation. Once all these steps are done, we can start the preparation and register it in the Preparations Register Book, where we write down the number and the name of the preparation and the department that ordered it, and also in the Foglio di lavorazione, which is a page where we insert the number of the preparation, the quantity prepared and substances used, as well as the respective number of the lot and expiration date. This register allows the traceability of the preparation. Sofia R M Lima School Year 2014 /

73 Internship Report - Hospital Pharmacy When the final product is done, it is labelled and stored. In the label the name, the pharmaceutical form, the lot number of the preparation (corresponds to the number of the preparation), the date of preparation and expiration are written. At the end of the day, the people who made the preparations write the Foglio di Carico di Preparzione Galeniche, where every preparation and the quantities that were made during that day are written and will later be registered in the hospital database. Currently, this laboratory doesn t usually do as many preparations as it did in the past years, so there isn t a placed team in this laboratory. When a preparation needs to be done, one of the pharmacists who work in the anticancer drug laboratory is responsible for doing the preparations. The compounded drugs that I made were: eosin at 2%, 4 L; glucose solution at 50%, 2 L; and, vaseline/oil 80/20, 500 gr. Besides these three preparations, it is usual for some departments to ask for small quantities of raw materials, such as vegetal carbon, vaseline and formalin. In these cases and besides the three preparations mentioned above -, I was also the one who weighed the requested quantity in small recipients. Besides having to prepare all the compounded drugs, it is also the job of the pharmacist to control all the raw materials, not only when they arrive at the hospital, but also during its storage and until its expiration date. I worked in this laboratory at the same time that I was working at the anticancer drugs laboratory, doing the preparations in moments where I didn t have any work to do at the anticancer drugs laboratory, or when I had already finished all the work Sterile Galenic The sterile Galenic, in ASL, is divided in two laboratories, which are the parenteral nutrition laboratory and the anticancer drugs laboratory. Seeing as both laboratories produce sterile preparations, they must meet every requirement, and the preparation of these compounds must be rigorous and cautious, so the safety of these compounds can be ensured. During my traineeship I didn t have the opportunity to work in the parenteral nutrition laboratory, so I will only explore the work done in the anticancer drugs laboratory Anticancer Drugs Laboratory Anticancer or antineoplastic drugs are drugs used to treat malignancies or cancerous growths 13. These drugs can act as a way to cure or prolong remission, palliation or as adjuvant chemotherapy, in patients with cancer 14. There are many classes Sofia R M Lima School Year 2014 /

74 Internship Report - Hospital Pharmacy of anticancer drugs and they have distinct mechanisms of action, which may vary in their effects on different types of normal, and cancer cells 13. The anticancer drugs laboratory is also internally called UMACA (Unitá Manipulazione di Antichemioterapici e Antiblastici). All the anticancer drugs are made in this laboratory and later delivered to the hospitals working with the pharmacy to be administered to the patients. It is known that anticancer drugs are very toxic, carcinogenic, teratogenic and mutagenic, making them a dangerous material to work with, as it can expose the operator to potential risks. Therefore, it is of major importance to follow every safety rule not only to prevent any risks for the operator and the other workers involved in the handling of cytotoxic drugs, but also to guarantee that the final product is safe to be used on patients. The health authorities (Aziende Sanitarie) had to adapt to the current regulations, so that the safety measures would be respected, by stipulating a hospital pharmacy, under the responsibility of a pharmacist, to execute these activities. The room where these drugs are prepared is sterile and meets all the safety requirements, because anticancer drugs must be sterile, and free of pyrogens, microorganisms and any kind of particles. This way, the preparation of these drugs must be done in a serious, rigorous and cautious process, so that the final product can be used. The industry produces the anticancer drugs in freeze-dried form, which can later be reconstituted, or in the form of ready solutions of known concentration and volume. To prepare the solutions to be administrated to the patients, a series of reconstitution steps need to be followed. These steps include, calculating the dose of the drug, the volume necessary to do the dilution, the final volume of the solution and finally the transfer operations, to obtain the final product 14. The laboratory has an Excel sheet called CITO 4 (Figure 1), that allows to automatically do the calculations of the doses and volumes necessary to obtain the final product. CITO 4 is also the file that allows the creation of the labels that are put on the bags that contain the drug for the patient (Figure 2). Therefore, we had to enter the patient data into the Excel sheet, such as name, surname and pathology; the doctor s name and the department to which he belongs to; data related to the therapy (name of the protocol, cycle number, and date of administration of the drug); and the date when the drug will be prepared. After this procedure, we had to choose the right drug and insert the dose that would be administrated. The program would automatically calculate the required volume of the drug in its commercial form. The volume of diluent, saline solution at 0,9%, glucose solution at 5%, or Lactated Ringer s solution would then be added by us and the program Sofia R M Lima School Year 2014 /

75 calculation of dose, withdrawal, dilution and transfer operations that make these rather complex. [6] Internship Report - Hospital Pharmacy For the calculation of these doses and withdrawal volumes, we used an Excel called give CITO 4 final Figure 2 and concentration. This whole process had to would sheet automatically us the volume be done individually for each drug the patient would have to take. Figure 1. Program CITO 4 used for thefigure calculation2of the doses and Cito4 volumes of the anticancer drugs. Program In this program we enter all patient data (name, nickname, pathology), the doctor's name and the department to which it belongs, as well as all data relating to therapy (protocol, cycle number, date of administration of the drug). After that, we insert the dose of drug in the appropriate site and the program automatically calculates how many milliliters of drug in the commercial form are required. The volume of diluent (saline solution 0.9%, glucose solution 5% or Lactated Ringer's solution) is inserted by us, and the program automatically calculates the volume and final concentration. This process is repeated individually for every drug and in the end we print the tags that will be placed in the package that contains the final formulation to be administered to the patient. 11 Figure 2. Example of a label.foi Este relatório realizado em conjunto por: Andreia Filipa da Silva Teixeira e Helena Adelina Teixeira Martins Pinto All the calculations are usually done the day before the preparation of the drugs. However, the day when the drug is prepared depends on the department and district the prescription comes from. As said in the introduction the ASL of Sassari works for the districts of Sassari, Ozieri and Alghero, so if the prescription comes from either Ozieri or Alghero, the drugs must be prepared the day before they are supposed to be administrated to the patients. If the prescription comes from Sassari the drug is prepared the same day that it will be administrated, unless the prescription reads that the preparation has to be done the day before its administration. Sofia R M Lima School Year 2014 /

76 Internship Report - Hospital Pharmacy In the case of the drug Fluorouracil, since the prepare drug expires after five days, the laboratory usually prepares every prescription they have with this drug on Saturdays. This allows for the work to develop at a good pace and for a better organization, since it provides extra time to prepare the prescriptions arriving during the following week. At the end of each day, a list of every preparation for the following day is drawn, using the Excel sheet Elenco Pazienti. This list of requests is divided by departments and serves as a working plan of the day. The list is printed in triplicate, with one copy sent to the office where the prescriptions arrive, a second copy being delivered in the sterile room, and the last one taken to the pre-room. All three copies have a reason to be. The one in the office serves to register any changes in the list, since sometimes doctors call to cancel therapies, because the patient no longer has conditions to receive it (like a bad hemogram result, low white cells count or other reasons). The list of the sterile rooms allows the pharmacist and the other workers to organize their work and increasing efficiency. Finally, the one in the pre-room is meant to revise all the therapies done that day and to confirm all the data described in the labels. I spent a month and a half in this laboratory, where I learned a lot about the mechanisms of action of the drugs prescribed, in which types of cancers they are normally used and in which dosage, and understand all the calculations necessary to prepare the drugs. In this laboratory, I only did the theoretical work related to the preparation of the anticancer drugs, because, for safety purposes, the trainees are not allowed to go in the sterile room where these drugs are prepared. Nevertheless, I had the opportunity to spend a day in the pre-camera of the sterile room, and besides doing the tasks that are made in the pre-camera which include the confirmation of everything that happens inside the sterile room. Now, I have a clearer idea of what the job entails. It also made me realize how important the work I was doing was to prepare all the drugs. In this laboratory, I also registered the drugs given to the patients in the hospital database software, called AREAS. In this case, the database already had all the information about the patients and I only had to add the drug to their record. Sofia R M Lima School Year 2014 /

77 Internship Report - Hospital Pharmacy 3. Internal Pharmacy Maggazzino 1 The internal pharmacy of the ASL, also known as Maggazzino 1, is responsible not only for distributing medicines and medical devices to ASL, but also the Santissima Annuziata Ospedale and the Clinica Universitaria, which are both located in different buildings outside the pharmacy. This pharmacy provides three different kinds of services: one is the service responsible for the distribution to the various departments of ASL, Santissima Annunziata Ospedale and Clinica Universitaria; the second is the domiciliary assistance service, that sends the medications and medical devices to the homes of the patients that are no longer hospitalized; and the third is the urgent requests service that deals the urgent medicines that each department needs. In all these services the pharmacist must implement systems and procedures that are destined to guarantee the correct management of the products in every department and not only in the pharmacy. The majority of the requests is made online, using the hospital s AREAS software (Figures 3 and 4). It is really easy to use and it is used by all the sections of the hospital pharmacy, serving as a link between them. It is of big importance, since it allows manage everything at an administrative and accounting level. Figure 3. Initial menu of the program AREAS. Sofia R M Lima School Year 2014 /

78 Internship Report - Hospital Pharmacy Figure 4. Search page of the program AREAS. This section s service in the pharmacy, responsible for shipping the medication to the other departments, can receive prescriptions online or in hand, provided the department that chooses to hand it delivers it in the morning. However, the medicine can only be shipped to the departments after their registration in AREAS. The pharmacy keeps a copy of the register, which is reviewed by the pharmacist. Once the prescription is marked as closed, the process is finished. If the prescription is not closed, the department can t make another request until the pharmacist closes the prescription. The distribution to each department is usually done twice a week, unless there is a need to change this frequency. The urgent requests are made online (Figure 5) or by fax, if the department is not able to send the request electronically. The prescriptions are printed and then analysed, to see if the model of the prescription is the right one for the type of drug or medical device asked for. After that, it is necessary to see if the product is available and if there is enough quantity, and, finally, the trainees or the professional nurses prepare the prescription and put everything on the table of the urgent requests. Doctors, nurses or medical auxiliaries can collect the required products, between 12:30 pm and 2 pm, and they must be accompanied by the original prescription. Only a pharmacist can dispense the products to the person who went to collected them and the latter needs to sign the prescription, in order to register that they received the product they asked for. Sofia R M Lima School Year 2014 /

79 Internship Report - Hospital Pharmacy Figure 5. Online list of the urgent requests. Some drugs need a special model of request to be dispensed, such as: Drugs that are not registered in the Regional Therapeutic Records; Linezolid; Anticoagulants; Blood products. There is also the case of the off-label use of some drugs that should also follow special requirements, including a personalized prescription, where it is specified the literature upon which the doctor based himself to prescribe this drug and the patient s consent. This request needs to be sent to the Health Authority so they can approve the dispensation of the drug. There are some cases where only a professional nurse or doctor can be given the medicine, such as the case of psychotropic drugs, stupefacient and potassium chloride. The health professional that collects the medicine must sign the original prescription and write their matriculation number. To dispense psychotropic drugs and stupefacient, a special kind of request, which comes in triplicate, is needed 15 so that the department requesting the drug, the internal pharmacy and the administration of the pharmacy can each get a copy with the respective Sofia R M Lima School Year 2014 /