PROTOCOLOS SUGERIDOS PELO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA: O PROCESSO TRANSEXUALIZADOR DO SUS NA DINÂMICA HOSPITALAR

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1 PROTOCOLOS SUGERIDOS PELO SISTEMA DE SAÚDE PÚBLICA: O PROCESSO TRANSEXUALIZADOR DO SUS NA DINÂMICA HOSPITALAR Valéria de Araújo Elias Hospital Universitário /Ambulatório de Clínicas Universidade Estadual de Londrina

2 O encontro com a clínica com transexuais Hospital Universitário - Comissão Multidisciplinar de Estudos sobre Casos de Transtornos de Identidade Sexual Demanda inicial - pessoas que solicitavam correção de operações mal feitas (realizadas clandestinamente) e tentativas de suicídio decorrentes da não aceitação de sua condição transexual. Objetivo: equipe que pudesse estudar, bem como acolher tal demanda, em conformidade com a Resolução do Conselho Federal de Medicina, de 1997, de que o tratamento (hormonal e cirúrgico) fosse realizado em hospitais-escola. (M/F) Equipe - psiquiatra, cirurgião, urologista, geneticista, endocrinologista, cirurgião plástico, geneticista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, assistente social, psicólogo e dois advogados, sendo um para assessorar a equipe e outro para acompanhar o paciente após a cirurgia em sua reivindicação de modificação jurídica do nome. 2

3 Em que momento nos encontrávamos no Brasil- em termos de políticas públicas a esta população? Não haviam políticas públicas voltadas a esta clientela. O termo transexual era pouco conhecido, até mesmo no dicionário da língua portuguesa. Essas pessoas eram tratadas apenas enquanto patologia psiquiátrica ou associadas com o travestismo ou intersexo. Poucas clínicas ou hospitais particulares realizavam estas cirurgias. O médico Roberto Farina - processado juridicamente, cirurgia entendida na época como mutilação pelo Conselho Federal de Medicina. A demanda por alteração corporal continuou e era realizada clandestinamente ou fora do país. 3

4 A oficialização no Brasil Conselho Federal de Medicina - caráter experimental Resolução 2002 recebeu nome de transgenitalização ou redesignação de sexo. 8 hospitais restrito a grandes centros 2008 Não mais caráter experimental M/F. Possibilidade da redesignação sexual ser feita pelo SUS, (universalidade, integralidade e equidade) 2010 Comitê Técnico Política Nacional de Saúde Integral diretrizes. Ações se deparam com as deficiências 4 institucionais e de RH.

5 2013- Nova Portaria - Redefine e amplia as ações pelo SUS Insere-se no contexto da Política Nacional de Saúde Integral de Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais Diretrizes de assistência ao usuário(a) com demanda para realização do Processo Transexualizador : I - integralidade da atenção a transexuais e travestis, não restringindo ou centralizando a meta terapêutica às cirurgias de transgenitalização e demais intervenções somáticas; II - trabalho em equipe interdisciplinar e multiprofissional; equipe mínima assistencial: 01 psiquiatra ou psicólogo; 01 assistente social; 01 endocrinologista ou 01 clínico geral; e 01 enfermeiro. III - integração com as ações e serviços em atendimento ao Processo Transexualizador, tendo como porta de entrada a Atenção Básica em saúde, incluindo-se acolhimento e humanização do atendimento livre de discriminação, por meio da sensibilização dos trabalhadores e demais usuários e usuárias da unidade de saúde para o respeito às diferenças e à dignidade humana, em todos os níveis de atenção. Parágrafo único. Compreende-se como usuário(a) com demanda para o Processo Transexualizador os transexuais e travestis. Art. 6º A RAS-Rede Atenção à Saúde é responsável pela integralidade do cuidado ao transexual e travesti no âmbito do SUS. Não mais se restringe aos hospitais universitários. 5

6 I - Modalidade Ambulatorial: acompanhamento clínico, pré e pós-operatório e hormonioterapia, destinado a promover atenção especializada e realizada em estabelecimento de saúde cadastrado no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (SCNES) que possua condições técnicas, instalações físicas e recursos humanos adequados Serviços habilitados na Rede de Saúde Pública pelo Ministério da Saúde no Processo Transexualizador (2014) Centro de Pesquisa e Atendimento para Travestis e Transexuais (CPATT) do Centro Regional de Especialidades (CRE) Metropolitano Curitiba/PR. Ambulatório Amélio Marques do Hospital de Clínicas da Universidade Federal de Uberlândia (UFU)/Uberlândia-MG Instituto Estadual de Diabetes e Endocrinologia (IEDE) Rio de Janeiro/RJ; Centro de Referência e Treinamento (CRT) DST/AIDS São Paulo/SP; Ambulatório AMTIGOS do Hospital das Clínicas de São Paulo São Paulo (SP); Ambulatório para travestis e transexuais do Hospital Clementino Fraga João Pessoa (PB); Ambulatório Transexualizador da Unidade de Referência Especializada em Doenças Infecto-Parasitárias e Especiais (UREDIPE) Belém (PA); Ambulatório de Saúde Integral Trans do Hospital Universitário da Federal de Sergipe Campus Lagarto Lagarto (SE) 6

7 II - Modalidade Hospitalar: realização de cirurgias e acompanhamento pré e pósoperatório, destinadas a promover atenção especializada no Processo Transexualizador realizadas em estabelecimento de saúde cadastrado para esse fim. Estabelecimentos habilitados como Unidade de Atenção Especializada no Processo Transexualizador (2014) Hospital de Clínicas de Porto Alegre - Universidade Federal do Rio Grande do Sul/Porto Alegre (RS) Hospital Universitário Pedro Ernesto/ Universidade Estadual do Rio de Janeiro Rio de Janeiro (RJ) Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina/Fundação Faculdade de Medicina da USP- São Paulo (SP) Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Goiás/Goiânia (GO) Hospital das Clínicas/Universidade Federal de Pernambuco/Recife/PE 7

8 Feminilização M/F 1º Tempo Terapia Hormonal administrada mensalmente (dois anos iniciais) 2º Tempo-Orquiectomia bilateral com amputação de pênis e construção de Neo-vagina Reconstrução mamária com implante de silicone Tireoplastia (retirada do pomo de Adão e feminilização da voz) 8

9 1º Tempo- Administração de testosterona/suspensão da menstruação 2º Tempo - Mastectomia Bilateral com reposição do auréolo mamilar e Histerectomia (ressecção de útero e ovários) Construção do neofalo-vaginectomia e implante de prótese peniana e testicular 9 (caráter experimental)

10 DIRETRIZES DO MINISTERIO DA SAUDE/CFM (2008) Assistência ao indivíduo com fins de indicação para o processo transexualizador (Normatização do SUS) Buscam garantir a equidade do acesso e orientar as boas práticas assistenciais, primando pela humanização e pelo combate aos processos discriminatórios como estratégias para alcançar impacto positivo na sobrevida, com menor morbidade e melhor qualidade de vida, do usuário transexual. Um dos significantes fundamentais que estão na base desse programa é a prevenção: Do que poderia promover o mal para o sujeito Dos equívocos de uma modificação corporal irreversível Do arrependimento Orienta-se que seja seguido um protocolo que forneça dados de anamnese e direciona, de certo modo, os aspectos a serem avaliados 10

11 1. Avaliação multidisciplinar para diagnóstico preciso de transexualismo (DSM e CID ) Transexual ismo/idade APA- American Psychiatric Association DSM IV: Transtorno de Identidade de Gênero (TIG) Critério diagnóstico: forte e persistente identificação com o gênero oposto ou convicção inabalável de ser do sexo oposto e sentimento de desconforto com seu sexo de origem, devendo haver evidências de sofrimento ou prejuízos em áreas importantes da vida do indivíduo. (transexuais verdadeiros ) DSM V (2013) : Mudança para a categoria Disforia de Gênero Agregou as expressões Transgênero - todas as pessoas trans sofrem por terem essa identidade de gênero. OMS - CID 10 mantém a categoria transtorno CID 11 (ainda em construção)- previsto para

12 Sofrimento: Constrangimentos Sociais e conflitos nas relações Impasses no hospital -Cartão de identificação -Prontuário - Internação 12

13 REDESIGNAÇÃO CIVIL (esfera jurídica) Universidades Mudança do nome e do sexo nos docs oficiais/ diplomas Sem necessidade da cirurgia. Laudos médicos e psicológicos que : - Justifique os motivos da alteração. - Comprove a dissonância entre o estado psicológico e físico do sexo biológico e as intervenções realizadas (hormonais ou cirúrgicas) para adequar a aparência física à realidade psíquica. Nome Social no Cartão Nacional de Saúde (Portaria nº 1.820/GM/MS, de 13 de agosto de 2009) e A palavra transexual e o sexo biológico são proibidos de constar no documento. Austrália passaporte (M/F/Neutro) 13

14 2. Distinguir o verdadeiro dos demais transtornos para evitar erros incorrigíveis NUMERO 1 DA FILA NO DISCURSO UNIVERSAL George / Christine Jorgensen Dinamarca Endocrinologista Dr.Christian Hamburger EUA - Harry Benjamin (1953)- criou uma técnica que visava curá-lo do seu mal estar. Parâmetros para os transexuais verdadeiros. Não tem cura mas tem tratamento Universalizou o tratamento - hormonização e a cirurgia de transgenitalização : já que não podemos modificar suas mentes, que modifiquemos seus corpos 14

15 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL drag-queen/king Pós-gênero 15

16 1 - Transexuais: são pessoas cuja identidade de gênero é oposta ao sexo biológico. A pessoa é psicologicamente de um sexo e anatomicamente de outro. A transexualidade também pode, eventualmente, contribuir para que o indivíduo busque alterar cirurgicamente seus genitais para que possam ter correspondência estética e funcional à vivência psicoemocional da sua identidade de gênero. [...] Esse é um conceito em construção no contexto do movimento LGBT (Ministério da Saúde, Caderno de Atenção Básica nº 26, p. 80. Brasília/DF: 2009). 2 - Travestis: são pessoas que sustentam em sua identidade de gênero a referência tanto à masculinidade quanto à feminilidade. A característica marcante da travesti é que reivindica a androginia, e não apenas o reconhecimento social no gênero feminino, distinto daquele atribuído no nascimento. A travesti se apresenta como mulher, sustentando uma identidade de gênero feminina, mas podem vir a assumir práticas sexuais masculinas, por exemplo. A travesti é um homem no sentido anatomofisiológico, mas se relaciona com o mundo como mulher: seu corpo é moldado com formas femininas (por meio do uso de hormônios feminilizantes e/ou aplicações de silicone). Elas rompem com as normas ao não quererem estar dentro de um gênero masculino nem feminino; para elas isso não é importante. [...] Esse é um conceito em construção no contexto do movimento LGBT (Ministério da Saúde, Caderno de Atenção Básica nº 26, p. 80. Brasília/DF: 2009). 16

17 3- ACOMPANHAMENTO POR DOIS ANOS OU ATÉ QUE NÃO HAJA DÚVIDAS NA EQUIPE Se o diagnostico fala de certeza/convicção, a necessidade de dois anos é para que e para quem? Imposição de dois anos - produz a fixidez do desejo nas suas versões : insatisfação, impedimento e impossibilidade. Suposição é de que o seu tempo perdido está no saber do Outro, esse Outro que sabe antecipadamente e que por isso não haveria nada para saber além do que já foi produzido: precisa apenas de um laudo ou de uma autorização. Preconizamos um dar-se um tempo 17

18 4. AVALIAÇÃO MULTIDISCIPLINAR: O QUE SE ESPERA DA PSICOLOGIA? Expectativa: garantir que essas pessoas estejam certas do que reivindicam. Triagem inicial - em parceria com a psiquiatria, avaliar se havia alguma co-morbidade associada, ou seja, se haviam distúrbios mentais ou dependências químicas em que o grau de desorganização revelasse descontrole emocional; ou ainda pacientes que usavam o órgão recusado nas relações sexuais. Ou seja: riscos em que a ausência de capacidade de decidir por si mesmas ou um investimento erótico no órgão, fizesse com que a cirurgia pudesse ser um equívoco de quem a solicitou e de quem a indicou. Casos em que a pessoa apresentava delírios ou alucinações, a certeza diagnóstica tornava-se mais evidente, fazendo com que não fosse incluída no processo. Não encontramos quadros delirantes ou mesmo relatos fora da ordem da realidade. Todo o tormento do sujeito está circunscrito ao discurso de uma certeza de que sua identidade sexual contradiz seu 18 sexo anatômico.

19 Após a avaliação inicial Acompanhar os candidatos sistematicamente - assegurar que eles não mudarão de idéia - para imaginariamente se escapar do engano ou do arrependimento. Esses encontros suscitaram outras questões: Como avaliar alguém e garantir que não mudará de ideia? O que seria um verdadeiro transexual? Como um saber se outorga o direito de definir objetivamente a verdade do sujeito? Por que a psicologia deveria se colocar nesse lugar de junto com outras áreas, dar garantias? Garantia do que e para quem? 19

20 Primeiro entrave transferencial Demanda é médica hormonal e cirúrgica Escuta analítica - Imposição protocolar Tarefa implícita a ser retificada: desvendar a verdade transexual, para garantir um ato cirúrgico sem arrependimentos. Que o reconheça como igual aos outros transexuais Pedido - autorização - que atestem sua verdade transexual E lhes forneça uma autorização (o mais rápido possível) e uma Garantia ao cirurgião Importante: Atentos para não nos tornarmos meros emissores de laudos Retificar os encaminhamentos que venham atravessados pela autorização

21 O discurso do candidato ao processo cirúrgico Constituído de respostas prontas e fechadas que visam a universalidade, acabar com a diferença. Tendem a reproduzir um discurso que diz de sua certeza, impossibilitando entrar em contato com sua verdade. Busca o conhecimento para repeti-lo, de modo a não permitir questionamentos, a não correr o risco de ser negada a possibilidade da cirurgia. Importante: Retirar o candidato da dimensão das certezas, do discurso pronto Psicanálise - Interroga o sujeito, dá-lhe a palavra. Ao lançarmos o sujeito à interrogação : o que deseja quando busca sua modificação corporal? O que lhe fez acreditar que é transexual? que efeitos imagina que este procedimento irá produzir em sua vida? O reconduz a ele mesmo, à falta e à dúvida. 21

22 Retificação subjetiva da demanda Uma coisa é tomar um hormônio e submeter-se a uma cirurgia esperando que estas intervenções sejam a solução aos impasses de seu desejo... Outra coisa é esperar que esta a constitua enquanto um ser do outro sexo. - Identificar as significações aí implicadas e as consequências dessa ação - Evitar um equívoco percebido no depois A expectativa atrelada à demanda, ao não ser atingida (e nunca será), pode se tornar um equivoco irreversível. (Transexuais Regret) 22

23 5. Maioridade (1º Tempo 18 anos/ 2º Tempo 21 anos) Código civil jurídico - plenamente responsável por seus atos. Menores de idade - inimputáveis, não são responsáveis pelos seus próprios atos, pois não têm a capacidade psíquica necessária para compreender o que lhe acontece e tomar decisões. Em alguns países isto é questionado. Psicanálise - responsável ou não aos olhos do judiciário, desresponsabilizar um candidato desta indicação cirúrgica seria desconhecê-lo como sujeito de seu ato, seria impossibilitar qualquer tipo de intervenção. Se um sujeito não pode se responsabilizar pelo que demanda, significa que a cirurgia poderá ser um equívoco já que considera esta intervenção alheia ao que diz respeito a ele mesmo. A ética dessa responsabilidade concerne aos efeitos, consequências de um ato ou pensamento, pressupondo uma aposta e uma responsabilidade pelos riscos e pelo imprevisto.

24 6. Consentimento livre e esclarecido -Onde constam os procedimentos que poderá vir a se submeter, os riscos que corre e a irreversibilidade do mesmo. Mais que uma aceitação esse consentimento o direciona a uma decisão e a sua responsabilização pelos riscos. Talvez por isso o jurídico não aceite simplesmente a cirurgia, porque sabe que se trata de algo que necessita de uma condição psíquica, da capacidade dos candidatos para lidar com o pós-cirúrgico. Relaciona-se com a capacidade da pessoa antecipar psiquicamente algo, saber sobre as consequências físicas e psíquicas dessa decisão. O que ela sabe sobre sua escolha, o que busca com a alteração corporal? E assim responsabilizar-se por esse ato. 24

25 7. Avaliação multiprofissional que decida se a pessoa está pronta para a irreversibilidade do processo: Afinal quem decide? Reuniões de equipe - caracterização dos pacientes que seriam aceitos, discussão de casos, até situações que visavam conhecer o trabalho doe cada um. Candidato convidado a vir à reunião - para participar e/ou decidir sobre aspectos de seu tratamento, enquanto sujeito e responsável pelo próprio destino. Parceiros e familiares - quando solicitavam orientações e esclarecimentos ( não acontecia sem a autorização e participação do candidato). Momento da decisão: não se transformava em dilemas clínicos e/ou impasses Não se tratava mais de uma decisão, mas de um momento de fechamento de uma etapa, de uma conclusão que se abriria para um novo momento. - as questões já haviam sido discutidas ao longo do acompanhamento Longe de exercer a função de autorizar ou não um ato - oferece condições para que o sujeito possa responsabilizar-se (ele mesmo) por aquilo que diz de seu desejo. 25

26 O momento pósoperatório Encontros esporádicos após esse processo - questões não se fecham com a cirurgia. Novas demandas podem surgir. Grupos com os candidatos - acompanhamento do processo um do outro: pensar sobre a própria experiência que ainda não aconteceu ou ressignificar o que já aconteceu. O envolvimento de todos neste processo possibilitou a produção do novo em uma prática não somente feita a dois (o paciente e cada profissional com sua clínica), mas uma prática feita por vários, em que sempre havia algo novo, já que a subjetividade humana não se esgota em uma 26 única experiência.

27 Situação atual Equipe reduzida e não mais formalizada para esse fim. Ampliação da possibilidade de acolhimento dessas queixas, não mais condicionada aos profissionais e hospitais credenciados nos grandes centros (onde a lista de espera é enorme) Referência e ponto de intersecção com as outras especialidades possíveis de acompanhá-los. Não visa especificamente uma avaliação para uma intervenção médico-cirúrgica. Demanda não mais atrelada, automaticamente, a uma oferta tecnológica condicionada a essas consultas. Diante da inexistência da possibilidade de um tratamento cirúrgico transexualizador - muitos permanecem e fazem desse espaço de escuta a possibilidade de ressignificação daquilo que, em um primeiro momento, dizia somente tratar-se de algo inscrito em um corpo que, ao não se encontrar em conformidade a um sentimento de identidade sexual, deveria ser retificado. Muitos se encontram em processo analítico, outros migraram para as instituições que oferecem esse processo transexualizador com encaminhamento de nossa equipe e com as viagens custeadas pelo 27 município. CPATT- Curitiba-PR / Hospital de Clínicas de São Paulo- SP.