Comparação das taxas de sucesso gestacional de transferências de embriões D3 e D5 em pacientes submetidas à estratégia Freeze-All

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1 Comparação das taxas de sucesso gestacional de transferências de embriões D3 e D5 em pacientes submetidas à estratégia Freeze-All Comparison of the gestational success rates of embryo D3 and D5 transfers in patients submitted to the freezeall strategy Tamara Rafaela Martins do Carmo 1, Luiz Felipe Gonçalves Costa 2, Ana Luisa Menezes Campos 3, Rodrigo Itaboray Frade 4, Rafaela Oliveira Silva 5 Resumo A procura por novos métodos para solucionar o problema de infertilidade tem ganhado grande importância na área médica e com isso, questionamentos sobre a Fertilização in vitro (FIV) vem sendo levantados. Dentre os problemas a serem solucionados encontramos a dúvida quanto ao melhor dia de cultivo embrionário paraa a realização do congelamento e da transferência, se em seu terceiro dia de desenvolvimento (D3) ou em seu quinto dia de desenvolvimento (D5). É de grande importância a determinação do estágio de desenvolvimento e qualidade embrionária a fim de garantir a gravidez. Segundo alguns autores o congelamento e a transferência em D5 melhoram os resultados em tais tratamentos. Um método utilizado para melhoria dos resultados da FIV e diretamente ligado a determinação da qualidade dos embriões a serem transferidos é o protocolo freeze-all que se baseia no congelamento prévio dos embriões para a implantação, o que vêm aumentando o sucesso nos procedimentos de FIV. O objetivo principal deste estudo é analisar o sucesso gestacional de embriões submetidos 1 Graduada em Biomedicina pelo Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix. tamarafaela@outlook.com 2 Graduado em Biomedicina pelo Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix. luizfelipegcosta@yahoo.com.br 3 Mestre em Ciências da Saúde pela faculdade de Ciências Médicas. Pós Graduação em Embriologia Clínica pela Rede Latino Americana de Reprodução Assistida. Graduada em Ciências Biológicas pelo Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix. Coordenadora do laboratório de fertilização in vitro da Clínica Pró Criar Medicina Reprodutiva. analuisa.silva@procriar.com.br 4 Mestre em Educação Tecnológica pelo CEFET. Especialista em Metodologia do Ensino Fundamental e Médio pelo CEPE. Especialista em Ensino de Astronomia pela UFOP. Graduado em Física pela UFMG e em Pedagogia pela UNIUBE. Editor Gerente do periódico Formação@Docente (ISSN ). Presidente da Comissão Própria de Avaliação (CPA), Coordenador do Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) e Docente de tempo integral do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix. rodrigo.itaboray@izabelahendrix.metodista.br 5 Mestre em Patologia pela UFMG. Coordenadora do curso de Biomedicina do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix. rafaela.silva4@izabelahendrix.metodista.br 26

2 à técnica de freeze-all em dois momentos, sendo eles o embrião congelado e transferido em D3 versus congelado e transferido em D5, em uma mesma paciente. As análises estatísticas realizadas com um total de 94 transferências, onde 49 eram em D3 e 45 em D5, demonstraram não haver diferença estatística significativa entre as taxas de gravidez positiva de embriões congelados e transferidos nos dois diferentes estágios de desenvolvimento embrionário. Palavras-chave: Desenvolvimento Embrionário; Freeze-all; Taxas De Gravidez; Fertilização In Vitro; Vitrificação Abstract The search for new methods to solve the problem of infertility has gained great importance in the medical field and with this, questions about In Vitro Fertilization (IVF) have been raised. Among the problems to be solved we find the doubt as to the best day of embryo transfer, whether on its third day of development (D3) or its fifth day of development (D5). It is of great importance to determine the stage of development and embryonic quality in order to guarantee pregnancy. According to some authors, freezing and transfer in D5 improve the results in such treatments. A method used to improve the results of IVF and directly linked to the determination of the quality of the embryos to be transferred is the freeze-all protocol that is based on the previous freezing of the embryos for the implantation, which has been increasing the success in IVF procedures. The main objective of this study is to analyze the gestational success of embryos submitted to the freeze-all technique in two moments, being the embryo frozen and transferred in D3 versus frozen and transferred in D5, in the same patient. Statistical analyzes performed with a total of 94 transfers, where 49 were in D3 and 45 in D5, showed no statistically significant difference between the positive pregnancy rates of frozen and transferred embryos at the two different stages of embryonic development. Keywords: Embryo Development. Freeze-all. Pregnancy Rates. In Vitro Fertilization. Vitrification INTRODUÇÃO Ao longo das décadas, houve muitas pesquisas para a solução dos casos de esterilidade e infertilidade entre os casais, e com os avanços tecnológicos na medicina reprodutiva, técnicas e procedimentos para solucionar estes problemas entre os casais estão sendo adotadas. Dentre elas, a fertilização in vitro (FIV) e injeção intracitoplasmática de espermatozoide (ICSI) que tem se tornado uma alternativa aos casais que precisam ter um filho através da técnica de reprodução assistida (GONÇALVES, 2005). O Conselho Federal de Medicina (CFM) determina em sua resolução 2.013/13 a idade máxima para pacientes em tratamento de reprodução assistida, sendo de 50 anos e o número de embriões a serem implantados não deverá passar de quatro, para que não 27

3 ocorra exposição da paciente em tratamento ao aumento dos riscos já existentes na multiparidade (CFM, 2010) ). Quanto à idade relacionada à quantidade de embriões transferidos faz-se a recomendação de que mulheres com até 35 anos de idade realizem a transferência de até dois embriões; mulheres com idade entre 36 e 39 anos, transferência de até três embriões; mulheres com idade de 40 e 50 anos, até quatro embriões (CFM, 2010). Contudo, a gestação está relacionada com a qualidade do embrião no momento da transferência. Segundo Resende (2013), a transferência realizada com embrião em um estágio de desenvolvimento mais avançado, como D5, permite uma análise mais profunda, resultando assim na seleção dos embriões que apresentam maior probabilidade de implantação. Na avaliação da qualidade do embrião são analisadas as características morfológicas dos embriões. O sistema GES (Graduated Embryo Score), desenvolvido por Fisch e colaboradores, avalia a qualidade dos embriões utilizando escores de acordo com: o alinhamento dos nucléolos no eixo dos pró-núcleos, clivagem simétrica e regular, nível de fragmentação e número de células (BEZERRA, 2014). Os embriões que apresentam a melhor qualidade morfológica possuem o escore mais próximo de 100, sendo estee o mais indicado para a transferência. Em seus resultados, o autor demonstra que é possível atingir uma taxa de implantação embrionária alta e constante, utilizando os embriões selecionados a partir deste sistema (BEZERRA, 2014). Outro fator que contribui para o aumento das taxas de gestação é o protocolo de congelamento que será utilizado. Um dos protocolos mais utilizados nos procedimentos de FIV-TE (fertilização in vitro com transferência embrionária) é o de transferência a fresco, que consiste na transferência dos embriões para o útero da paciente com o nível de desenvolvimento em D3 ou D5, sendo realizada a contagem dos dias de desenvolvimento a partir da data em que houve a fertilização (ROQUE et al., 2015). Outro protocolo muito utilizado é o freeze-all, que consiste na criopreservação de todos os embriões obtidos para posterior transferência embrionária após o descongelamento, o que permite que as pacientes realizem a transferência em um ciclo hormonal natural, sem o efeito da grande quantidade de hormônios utilizados na EOC, ou em um ciclo com reposição hormonal que irá favorecer a qualidade endometrial (ROQUE et al., 2015). O protocolo freeze-all surgiu como uma proposta de melhoria para as desvantagens apresentadas pela EOC. Outros fatores que podem levar à criopreservação dos embriões, que não o protocolo freeze-all, com consequente retardo da transferência dos mesmos, é a presença dos fatores de risco para a Síndrome do Hiperestímulo Ovariano (OHSS), a necessidade de realização de diagnóstico genético pré-implantacional e a presença de assincronia entre endométrio e embrião, avaliada por meio da espessura endometrial e níveis hormonais (BLOCKEEL et al., 2016). Embora a adoção do protocolo freeze-all venha apresentando taxas de implantação significativamente maiores do que quando se realiza a transferência a fresco, além de melhorias nos prognósticoss clínicos e desenvolvimento da gravidez nas pacientes, ainda há questionamentos entre os especialistas quanto ao estágio de desenvolvimento do 28

4 embrião e em qual etapa desse processo se deve realizar a transferência para o útero (BLOCKEEL et al., 2016; ROQUE, 2014; ROQUE et al., 2015). Um estudo realizado para avaliação da diferença das taxas de gravidez das transferências realizadas a fresco e das realizadas sob o protocolo freeze-all, demonstrou que as transferências com embriões congelados e transferidos em outroo ciclo possuíram maior taxa de gravidez, sendo esta de 50,3%, contra 41% de gestações positivas em transferências a fresco (ROQUE et al, 2015). Dentre as transferências a fresco ocorridas com os embriões em estágios tardios de desenvolvimento, D3 e D5, as implantações possuem diferenças significativas, devido a análise de qualidade embrionária que pode ser realizada durante um período maior, possibilitando uma seleção melhor dos embriões de maior escore de GES (CAETANO; LAMAITA; MARINHO, 2010), mas não se sabe se o uso do protocoloo freeze-all pode alterar essa taxa, melhorando-a ou diminuindo-a. Sendo assim, analisar os níveis de desenvolvimento embrionário e o momento em que se realizou o processo de transferência, relacionando também a idade destas pacientes avaliadas, permanece como uma lacuna na literatura. O presente artigo tem como objetivo comparar as taxas de sucesso gestacional de pacientes submetidas ao protocolo freeze-all que transferiram os seus embriões em dois momentos: D3 e D5. MATERIAS E MÉTODOS Trata-se de um estudo de coorte transversal, realizado na Clínica Pró Criar Medicina Reprodutiva, localizada em Belo Horizonte/MG, com pacientes submetidos ao programa de tratamento de fertilização in vitro (FIV) e que tenham sido indicadas ao protocolo freeze-all no período de janeiro de 2013 a março de Os dados referentes à análise das transferênciass foram de uma mesma paciente. Foram avaliados os dados de 41 pacientes do laboratório de FIV. Os dados relevantes para a pesquisa foram tabulados, de forma que a identidade das pacientes fosse preservada, e os dados investigados foram dispostos em tabelas para avaliação estatística. Obteve-se um total de 94 transferências, sendo que grande parte das pacientes realizou duas ou mais transferências na clínica. Os critérios de inclusão foram: as pacientes terem utilizado o protocolo freeze-all durante o tratamento e realizado pelo menos duas transferências de embriões, uma com o desenvolvimento embrionário em D3 e outra em D5. Os critérios de exclusão foram: pacientes que não haviam realizado nenhuma transferência embrionária e aquelas que haviam feito o procedimento de transferência de embriões com o mesmo estágio de desenvolvimento embrionário. O projeto de pesquisa foi encaminhado para análise e liberação de avaliação dos dados pelo Comitê de Ética do Centro Universitário Metodista Izabela Hendrix, no mês de julho, sua liberação ocorreu sob o protocolo CAAE Foram utilizadas análises bioestatísticas para analisar a média de idade das pacientes, por meio do teste-t de student com dados não pareados, assim como o teste qui- quadrado para a comparação das taxas de gravidez entre D3 e D5. 29

5 RESULTADOS A análise quantitativa dos dados avaliou a taxa de sucesso gestacional comparativa entre D3 e D5 de uma mesma paciente, para avaliação do questionamento inicial de qual fase do desenvolvimento dos embriões submetidos ao protocolo freeze-all é a mais adequada para o congelamento e a transferência dos mesmos visando à implantação. Foram levados em consideração aspectos como o número de embriões que foram congelados e transferidoss bem como seu estágio de desenvolvimento, qualidade embrionária e a ocorrência gestação ou não em cada caso. Análise da idade das pacientes A idade das pacientes possui grande influência tanto no número de embriões a serem transferidos, quanto no resultado relacionado a gravidez. A mesma está relacionada a alterações fisiológicas e hormonais, diminuição da reserva ovariana e qualidade embrionária, o que reduz as chances de a mulher alcançar a gestação ao realizar o tratamento em idades mais avançadas. Devido a esse fator se fez necessário realizar uma análise estatística a partir da média de idade das pacientes que se encontravam nos dois grupos analisados (D3 e D5) para observar se haveria interferência ou não da idade nos resultados obtidos. No gráfico 1 a seguir, está representada a média de idade encontrada em cada grupo de estágio de desenvolvimentoo (D3 e D5), assim como as taxas de sucesso gestacional dos mesmos. O grupo D3, apresenta uma média de 32,6 anos, enquanto o D5, de 32,2 anos. Gráfico 1- Média da idade e taxa de gravidez dos grupos D3 e D , , Media de idade Taxa de gravidez( %) D3 D5 30

6 O gráfico acima indica, também, as taxas de gravidez geral referentes aos grupos corresponderam a 22% paraa D3 e 33% para D5. Considerando que a idade das pacientes é um fator que pode influenciar diretamente na taxa de gravidez, procurou-se verificar se os grupos (D3 e D5) apresentavam média de idades semelhantes ou não. Obteve-se um valor-p igual a 0,711, indicando que os grupos D3 e D5 possuem idades estatisticamente iguais. Análise das taxas de sucesso em D3 e D5 Após a coleta de dados, os pacientes foram separados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão descritos, restando assim um total de 41 pacientes que realizaram o procedimento de transferência embrionária com embriões em D3 e D5 após a utilização do protocolo freeze-all no tratamento de FIV. Na composição do gráfico 2, observa-se o número de gestações positivas e negativas para cada grupo (D3 e D5) e o total de transferências realizadas nos mesmos, além do total geral dos pontos apresentados em valores absolutos. Gráfico 2 Número de pacientes submetidos a transferências em D3 e D D3 Gestação positiva D5 Gestação negativa Total Total No grupo de pacientes que transferiram em D3, encontra-se o total de 49 transferências realizadas com este estágio de desenvolvimento embrionário, sendo que em 11 (22,4%) dos casos houve gravidez e em 38 (77,6%) dos casos não houve gravidez. O grupo D5, totaliza 45 transferências realizadas, 15 (33,3%) de gestações positivas e 30 (66,7%) negativas. Por fim, obteve-se 26 (27,7%) de casos com gravidez positiva no total geral 31

7 dos dois grupos e 68 (72,3%) de não ocorrência da gestação, totalizando 94 transferências ocorridas. Observa-se que o número absoluto de transferências em D3 e em D5 é relativamente aproximado: 49 e 45, respectivamente. Esta diferença ocorre, pois, em ambos os dias de desenvolvimento obtivemos pacientes que fizeram mais de uma transferência, sendo estas, oito pacientes no grupo D3 e quatro em D5. Na comparação das taxas de gravidez de D3 e D5, verificamos se havia alguma diferença significativa entree as mesmas. Obteve-se um valor-p igual a 0,239, indicando que as taxas de gravidez são estatisticamente iguais. DISCUSSÃO Conforme foi apresentado, os resultados apontam taxas de sucesso gestacional semelhantes entre os grupos, mesmo com o congelamento e transferências realizadas em diferentes fases do desenvolvimento embrionário. De acordo com os resultados obtidos pode-se levar em consideraçãoo que não houve diferença estatística significativa entre o sucesso gestacional dos grupos D3 e D5, pois a transferência realizada a partir do protocolo freeze-all permite que a paciente passe por tal procedimento em um ciclo sem a estimulação ovariana controlada (EOC) ou apenas com reposição hormonal, onde a mesma irá ser medicada com doses hormonais significativamente menores que as administradas para a coleta dos embriões para realização de FIV em laboratório (SÖNMEZER et al., 2011). A EOC também possui como ponto negativo a assincronia gerada entre endométrio e embrião. Na fase final da EOC, o aumento no nível da progesterona gera um avanço na estrutura morfológica e estrutural do endométrio, alterando sua ecogenicidade, sendo um ponto negativo à implantação embrionária. Também ocorre um aumento das contrações uterinas em ciclos com EOC quando comparados a ciclos hormonais naturais (ROQUE, 2014). Logo, pode-se relacionar a igualdade estatística da taxa de gravidez entre ambos os grupos a transferência em um ciclo sem EOC por meio do protocoloo freeze-all, não havendo alteração endometrial promovida pela mesma, com decorrente dificuldade na implantação embrionária. Um fator importante a ser levado em consideração de acordo com o resultado obtido é de que as técnicas atuais de congelamento e descongelamento dos embriões estão demonstrando um alto nível de eficiência. Segundo Cobo et al. (2008), as taxas de sobrevivência pós vitrificação estão acima de 95%, o que, juntamente com a realização de uma transferência embrionária sem a utilização da EOC pode representar a igualdade estatística entre os sucessos gestacionais de ambos os grupos, podendo o organismo ter apresentado uma melhor sincronia entre embrião-endométrio, o que favoreceu as taxas de sucesso gestacional de ambos os grupos. Uma análise investigativa foi realizada, em que simulamos um resultado de valor p com a amostragem de transferências três vezes maior, o valor p nessee caso ficaria em 0,041, determinando uma diferença significativa na taxa de sucesso gestacional entre os dois grupos. 32

8 Portanto, os resultados obtidos neste estudo poderiam possuir uma ratificação através da verificação de protocolos, níveis hormonais, dados clínicos (por serem fatores interferentes nas taxas de gravidez) e, também, com um número maior para a amostragem de transferências embrionárias, já que a quantidade empregada pode não ter sido suficiente para a identificação a diferença na taxa de sucesso gestacional entre os dois grupos. CONCLUSÃO Realizou-se um estudo de comparação entre as transferências embrionárias realizadas em dois momentos em uma mesma paciente, sendo assim obtiveram-see os dois grupos, D3 e D5, os mesmos, com pacientes de idades estatisticamente semelhantes. Após, foi verificado que as taxas de sucesso gestacional não foram estatisticamente diferentes entre os mesmoss de acordo com a amostragem de transferências utilizadas. Com o resultado obtido por meio das análises, a conclusão alcançada é de que devido à utilização do protocolo freeze-all, que permite melhorias em alguns aspectos fisiológicos do organismo, como uma melhor sincronia embrião-endométrio, a não aplicação da EOC no período da transferência e diminuição das contrações uterinas, fatores esses que vão refletir em uma melhor receptividade endometrial do embrião a ser implantado, resultando em uma taxa de gravidez semelhante para ambos os grupos, independente do seu estágio de desenvolvimento embrionário. REFERÊNCIAS BEZERRA, Glícia Pinheiro. Associação entre as concentrações de antígenos leucocitários humanos-g em fluido folicular e a qualidade do embrião avaliada pelo critério de escore embrionário graduado em ciclos de fertilização in vitro f. Monografia (Especialização) - Curso de Medicina, Ciências Médicas, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Disponível em:< e=1>. Acesso em: 05 dez BLOCKEEL, Christophe et al. A fresh look at the freeze-all protocol: a SWOT analysis. Human Reproduction, [s.l.], v. 31, n. 3, p , 2 Jan Oxford University Press (OUP). Disponível em: < em: 8 mar CAETANO, João Pedro Junqueira; LAMAITA, Rívia Mara; MARINHO, Ricardo Melo. Transferência Embrionária. Rep Assistida. Indd, Belo Horizonte, p , 26 fev Disponível em: < f>. Acesso em: 02 maio COBO, Ana et al. Comparison of concomitant outcome achieved with fresh and cryopreserved donor oocytes vitrified by the Cryotop method. Fertil Steril. 2008; 89: Disponível em: < Acesso em: 24 maio

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