DADOS CADASTRAIS PARA AUTORIZAÇÃO DE FUNCIONAMENTO(AAF) POSTOS DE COMBUSTÍVEIS

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1 AS CAASTRAIS PARA AUTRIZAÇÃ FUNCINAMNT(AAF) PSTS CMBUSTÍVIS TIP MPRNIMNT: CÓIG ( VR TABLA N FINAL CAASTR) 1. INTIFICAÇÃ RSPNSÁVL PL MPRNIMNT: NM: Genil Mata da Cruz oc. Identidade: M Órgão xpedidor: UF: MG CPF: nd.: Av. Álvaro Reis nº:670 Bairro: São Pedro CP: Município:Governador UF:MG Valadares Telefone p/ Contato: Fax: -mail: (33 ) ( ) 2. INTIFICAÇÃ MPRNIMNT: NM / RAZÃ SCIAL: Posto Gentil NM FANTASIA: Posto Gentil Aimores Aimorés Ltda ndereço: Avenida Brasil nº 1889 Bairro:Igrejinha CP: Município: Aimores UF:: MG CNPJ n o : / Inscrição stadual: Inscrição Municipal: ndereço p/correspondência: Crua Barbara Heliodora nº:: 687 Bairro: Centro CP: Município: Governador Valadares UF: MG Contato Nome: Genil Mata da Cruz Cargo: Sócio proprietário Telefone p/ Contato:( 33 ) Fax: (33) mail: Registro na ANP nº: MG Coordenada Geográfica (Lat/Long) Lat -19º 29 40,9 Long 41º 04 56,1 3. AS A ISTRIBUIRA / FRNCRA Razão Social: Bandeira Branca Nome p/ contato: nd. p / correspondência: n o : Bairro: Telefone: ( ) -mail: CP: Município: UF: 4. PRPRITÁRI(S) (S) QUIPAMNT(S) SISTMA(S): Razão Social: o próprio posto Nome p/ contato: nd. p / correspondência: n o : Bairro: Telefone: ( ) CP: Município: UF: CNPJ ou CPF: bs. Importante :

2 5. RLAÇÃ CARACTRIZAÇÃ S TANQUS Tanque n o Tipo de Combustível Volume do Tanque (em litros) Tipo de Tanque Teste de estanqueidade Nº de Série Fabricante (razão social) Nº Nota Fiscal de Compra 01 A/GA GC/C 16 (a) Tipo de Combustível - utilizar os seguintes simbologia: Gasolina - G, Álcool A, iesel. Caso o tanque tenha mais de um compartimento, utilizar a simbologia conforme exemplo: GA, GA, etc. (b) Tipo de Tanque: ver código na tabela anexa (c) Informar data do teste efetuado pelo fabricante 6. RLAÇÃ CARACTRIZAÇÃ AS LINHAS BMBAS Bomba n o Ligada ao tanque n o Material da linha Tem filtro? 1 GC PA SIM 2 C PA Sim SIM 3 GC PA SIM 4 C PA Sim SIM 5 GA PA SIM 6 A PA SIM Válvula retenção pé da bomba 7. VLUM CMBUSTÍVL PRVIST NA MVIMNTAÇÃ / MÊS: Tipo de combustível Gasolina Álcool iesel Querosene Volume movimentado/mês (em litros) 8. FIRMA RSPNSÁVL PLA INSTALAÇÃ (S) QUIPAMNT(S): Razão Social: CNPJ: nd.: nº Bairro: CP: Município: UF: Telefone Responsável Técnico (nome e nº CRA): Registro firma CRA (nº) ata prevista início instalação: ata prevista término instalação: 9. ÁRA MPRNIMNT : Área total do terreno (m²): Área construída (m²):

3 Área construída: incluir todas as áreas de administração e serviços, vinculados ao proprietário ou arrendatário do empreendimento. 10. UTRAS ATIVIAS (assinale todas as atividades que serão instaladas sob a responsabilidade do proprietário ou arrendatário empreendimento): LAVAGM VÍCULS ( ) SIM (x ) NÃ Caso Afirmativo informar : a) ( ) escova ( ) jato d água b) média prevista de lavagem veículos / dia c) tipos de produtos que serão usados TRCA ÓL ( ) SIM (x ) NÃ Firma coletora do óleo queimado BRRACHARIA ( ) SIM (x ) NÃ GÁS NATURAL VICULAR (GNV) Instalações para o abastecimento de gás natural veicular ( ) SIM (X) NÃ Caso afirmativo descrever os equipamentos/sistemas em folha anexa GÁS LIQUFIT PTRÓL (GLP) Venda ou estoque de botijões de gás liquefeito de petróleo ( ) SIM (X) NÃ 10.6 UTRS (lanchonete, loja de conveniência, restaurante,bar, etc.) ( ) SIM (x) NÃ specificar Loja de Conveniencia 11. LCALIZAÇÃ A ATIVIA CNFRM A LGISLAÇÃ MUNICIPAL 11.1 ZNA URBANA: (X) SIM ( ) NÃ Caso afirmativo, informa ( ) Residencial (x ) Comercial 11.2 ZNA RURAL: ( ) SIM(x ) NÃ 11.3 ZNA FLUVIAL/LACUSTR: ( ) SIM (x ) NÃ 11.4 ZNA MARÍTIMA: ( ) SIM (x ) NÃ 11.5.UTRA: Caso o item 11.5 seja afirmativo, citar qual: ( ) SIM (x ) NÃ

4 12. ASSINAL TIP AMBINT XISTNT N NTRN MPRNIMNT NUM RAI 100m S N Rua com galeria de drenagem de águas (x) ( ) Rua com galeria de esgotos ou de serviços (x ) ( ) sgoto Sanitário tipo fossas em áreas urbanas ( ) ( x) difício multifamiliar sem garagem subterrânea até quatro andares ( ) (x) Asilo ( ) ( x) Creche ( ) ( x) difício multifamiliar com garagem subterrânea com mais de quatro andares ( ) (x) Favela em cota igual ou superior a do posto ( ) ( x) difícios de escritórios comerciais com quatro ou mais andares ( ) (x) Poço de água artesiano ou não, para consumo doméstico ( ) (x) Casa de espetáculos ou templos religiosos ( ) (x) scola ( ) ( x) Hospital ( ) (x ) Favela em cota inferior a do posto ( ) ( x) Metrô em cota inferior a do solo ( ) ( x) Garagem ou túnel construído no subsolo ( ) ( x) dificação construída em cota inferior a do solo ( ) ( x) Transporte ferroviário de superfície (X) ( ) Atividades industriais de risco conforme NB-16 ( ) (x) Água do subsolo utilizada para consumo público da cidade ( ) (x ) Corpos naturais superficiais de água destinados: a) abastecimento doméstico ( ) ( x) b) proteção das comunidades aquáticas ( ) (x ) c) recreação de contato primário ( ) ( x) d) irrigação ( ) ( x) e) criação natural e/ou intensiva de espécies destinadas à alimentação humana ( ) ( x) f) drenagem ( ) ( x) 13. FNTS ÁGUA UTILIZAAS PL MPRNIMNT ( x ) Rede pública: Caso positivo, informar qual: SAA ( ) Poço Tubular: Caso positivo, informar a profundidade (m) ( ) Nascente(s): Caso positivo, informar qual ( ) Lago/lagoa(s): Nome(s): ( ) Arroio(s): Nome(s): ( ) Rio(s): Nome(s): 14. LANÇAMNT FLUNTS MÉSTICS / SANITÁRIS Sistema de Tratamento: Rede Publica de sgoto Corpo Receptor (local de lançamento): Rede Publica de sgoto

5 15. RSÍUS SÓLIS Indicar o destino dos seguintes resíduos sólidos (não deixe campo em branco, informe atividade inexistente quando for o caso) Tipo de resíduo estino Final (agente/local) mbalagens de óleo lubrificante - Filtros de óleo - utras embalagens (xampu, limpa-vidros, removedores, etc.) - Resíduos de borracharia - Areia e lodo do fundo da caixa separadora de água/óleo e Coleta Seletiva caixas de areia utros resíduos (administração, restaurante, etc.) Lixo Municipal 16. QUIPAMNTS SISTMAS CNTRL A SRM INSTALAS: Controle de stoques Manual ( x ) Automático ( ) Monitoramento Monitoramento intersticial automático Sim ( ) Não ( x ) Poços de Monitoramento de águas subterrâneas Sim ( ) Não ( x ) Poços de Monitoramento de vapor Sim ( ) Não ( x ) Válvula de contenção de vapor Sim (x ) Não ( ) Proteção contra derramamento Câmara de contenção na boca de visita do tanque (Sump) Sim ( x) Não ( ) Contenção vazamento sob a bomba (Sump) Sim ( x ) Não ( ) Contenção de vazamento sob o filtro (Sump) Sim ( x ) Não ( ) Canaleta de contenção da pista de abastecimento Sim ( x ) Não ( ) Canaleta de contenção da área de lavagem de veículos Sim ( ) Não ( x ) Canaleta de contenção da área de troca de óleo Sim ( ) Não ( x ) Canaleta de contenção da área de descarga Sim ( x ) Não ( ) Caixa separadora água e óleo na área de abastecimento Sim ( x ) Não ( ) Caixa separadora água e óleo na área lavagem veículos Sim ( ) Não ( x ) Caixa separadora água e óleo na área de troca de óleo Sim ( ) Não ( x ) Proteção contra transbordamento escarga selada Sim (x ) Não ( ) Câmara de contenção de descarga Sim ( x ) Não ( ) Válvula de contenção de transbordamento Sim ( x) Não ( ) Válvula de retenção de esfera flutuante Sim ( ) Não ( x ) Válvula de retenção junto a Bombas Sim ( x) Não ( ) Alarme de transbordamento Sim ( ) Não ( x) utros inexistente - (escrever. Não deixe o campo em branco. Se for o caso, informe inexistente ) 17. PISS Local Tipos de Piso Área de abastecimento Concreto polido Área de troca de óleo - Área de descarga Concreto polido Área de lavagem - utros Concreto polido

6 18. LCAL, ATA, ASSINATURA/CARIMB (CNPJ) (Rubricar cada folha) Assinatura TIP MPRNIMNT C TIP MPRNIMNT 1 Posto Revendedor 2 Posto de Abastecimento 3 Sistema Retalhista TABLA - TIP TANQU C TIP TANQU SUBTRRÂN (SASC) VLUM 1 TANQU SCNHCI 2 TANQU AÇ CARBN ABNT NB TANQU AÇ CARBN ABNT NB TANQU AÇ CARBN ABNT NB TANQU RVSTI / PAR SIMPLS / PLN ABNT NBR / TANQU RVSTI / PAR SIMPLS / PLN ABNT NBR / TANQU RVSTI / PAR SIMPLS / PLN ABNT NBR / TANQU RVSTI / PAR SIMPLS / CMPARTIMNTA ( ) ABNT NBR / TANQU RVSTI / PAR SIMPLS / CMPARTIMNTA ( + ) ABNT NBR / TANQU RVSTI / PAR SIMPLS / CMPARTIMNTA ( ) ABNT NBR / TANQU RVSTI / PAR SIMPLS / CMPARTIMNTA ( ) ABNT NBR / TANQU RVSTI / PAR SIMPLS/CMPARTIMNTA ( + ) ABNT NBR / TANQU RVSTI / PAR SIMPLS / CMPARTIMNTA ( ) ABNT NBR /

7 TANQU RVSTI / PAR SIMPLS / CMPARTIMNTA ( ) ABNT NBR / TANQU M FIBRA VIR / PAR SIMPLS / PLN ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR SIMPLS / PLN ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR SIMPLS / PLN ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR SIMPLS / CMPARTIMNTA ( ) ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR SIMPLS / CMPARTIMNTA ( + ) ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR SIMPLS / CMPARTIMNTA ( ) ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR SIMPLS / CMPARTIMNTA ( ) ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR SIMPLS / CMPARTIMNTA ( + ) ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR SIMPLS / CMPARTIMNTA ( ) ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR SIMPLS / CMPARTIMNTA ( ) ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR UPLA / PLN ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR UPLA / PLN ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR UPLA / PLN ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR UPLA / CMPARTIMNTA ( ) ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR UPLA / CMPARTIMNTA ( + ) ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR UPLA / CMPARTIMNTA ( ) ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR UPLA / CMPARTIMNTA ( ) ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR UPLA / CMPARTIMNTA ( + ) ABNT 41 TANQU M FIBRA VIR / PAR UPLA /

8 CMPARTIMNTA ( ) ABNT TANQU M FIBRA VIR / PAR UPLA / CMPARTIMNTA ( ) ABNT TANQU JAQUTA / PAR UPLA / PLN ABNT NBR (Vide notas 3*) TANQU JAQUTA / PAR UPLA / PLN ABNT NBR (Vide notas 3*) TANQU JAQUTA / PAR UPLA / PLN ABNT NBR TANQU JAQUTA / PAR UPLA / CMPARTIMNTA ( ) ABNT NBR TANQU JAQUTA / PAR UPLA / CMPARTIMNTA ( + ) ABNT NBR (Vide notas 3*) TANQU JAQUTA / PAR UPLA / CMPARTIMNTA ( ) ABNT NBR TANQU JAQUTA / PAR UPLA / CMPARTIMNTA ( ) ABNT NBR TANQU JAQUTA / PAR UPLA / CMPARTIMNTA ( + ) ABNT NBR TANQU JAQUTA / PAR UPLA / CMPARTIMNTA ( ) ABNT NBR TANQU JAQUTA / PAR UPLA / CMPARTIMNTA ( ) ABNT NBR C TIP TANQU AÉR (SAAC) VLUM 20 AÉR C UTR TIP TANQU VLUM 21 UTRS specificar no formulário, quando o equipamento de armazenamento não constar na lista. Apresentar cópia da certificação emitida por órgão certificador oficial (nacional ou estrangeiro). Notas: 1. sta TABLA TIP TANQU foi atualizada e tem como referência a TABLA.2 CIFICAÇÃ S TANQUS, desenvolvida pela Subcomissão de Postos de Combustíveis do INMTR. 2. s tipos de tanques, definidos na TABLA e numerados de 1 a 49, estão dispostos em agrupamentos segundo especificações de fabricação, de acordo com a codificação do INMTR. s códigos existentes no campo C não obedecem uma seqüência numérica pré-definida, crescente ou decrescente, face à compatibilização desta com a codificação adotada no ANX I.

9 3. * m consonância com o INMTR, alguns tipos de tanques definidos na tabela usada para Licença de peração corretiva (ANX I) foram reagrupados. Assim, será adotada a seguinte codificação para os próximos licenciamentos: C. 14 e17 antigos VRÁ ser usado o C. 14 atual C. 15 e18 antigos VRÁ ser usado o C. 15 atual C. 16 e19 antigos VRÁ ser usado o C. 16 atual