Assistência ao Paciente em Estado Grave Prof.º Enf. Esp. Diógenes Trevizan
HISTÓRICO DA ENFERMAGEM EM TERAPIA INTENSIVA A enfermagem, enquanto profissão, teve início na Inglaterra, no século XIX, com o trabalho de Florence Nightingale, recrutando e treinando um grupo de mulheres para colaborarem nos cuidados e na higiene dos soldados feridos durante a Guerra da Criméia (1854-1856). Nessa época, surgiu a ideia de classificar os doentes de acordo com o grau de dependência, dispondo-os nas enfermarias de tal maneira que os mais graves ficassem próximos à área de trabalho dos enfermeiros, para maior vigilância e melhor atendimento.
As unidades de terapia intensiva evoluíram com a criação das salas de recuperação, na década de 1920, para assistência a pacientes de neurocirurgia, no Hospital Johns Hopkins e, na década de 1930, em Tubingen, na Alemanha, com a assistência intensiva pós-operatória. Na década de 1940 surgiram as salas de recuperação cirúrgica em Nova Iorque e em Nova Orléans. No final da década de 1950, em Los Angeles, foi desenvolvida a primeira unidade de choque, com a introdução de monitorização cardiovascular invasiva dos pacientes em estado crítico e com traumatismo.
No Brasil, a implantação das Unidades de Terapia Intensiva (UTIS) teve inicio na década de 1970. Atualmente, é uma unidade presente no contexto hospitalar. O surgimento da pratica em UTI representou um marco dentro dos progressos obtidos pelos hospitais em nosso século, visto que, os pacientes graves eram tratados nas próprias enfermarias, faltando, área física adequada, além de recursos materiais e humanos para uma melhor qualidade desse cuidado.
DEFINIÇÃO DE UTI Conceituamos Unidade de Terapia Intensiva como combinação de cuidados intensivos de enfermagem com a constante atenção médica, no atendimento dispensado ao paciente crítico. Todo método de trabalho na UTI é criado a partir de sua organização, visando ao desenvolvimento das atividades que proporcionam a concretização de seus objetivos. O planejamento da unidade é tarefa da equipe multiprofissional com visão ampla e coletiva, dotada de coerência de propósitos, estritamente unida e motivada para um objetivo comum. A equipe multiprofissional da UTI é formada por: Médico; Enfermeiro; Técnicos de enfermagem; Nutricionista; Fisioterapeuta; Farmacêutico; Família; Líder espiritual.
É condição indispensável na organização que toda a equipe esteja apta a cooperar no desenvolvimento das atividades, dentro de uma filosofia de trabalho já delineada com o espírito de terapia intensiva. Estabelece-se que as atuações de todos os membros da equipe têm a mesma importância, isto é, toda atividade se reveste do caráter de indispensabilidade. O sucesso do tratamento na unidade está condicionado a um bom atendimento ao paciente pela equipe de saúde. O pessoal de enfermagem desempenha um papel significativo nesse atendimento e a consciência profissional. Para que o sucesso seja alcançado é necessário que a equipe de enfermagem preencha os requisitos (capacidade de trabalho, discernimento, prioridade, responsabilidade e iniciativa), que receba treinamentos, reciclagens e orientações regulares.
PLANTA FÍSICA E FLUXOGRAMA A planta física da Unidade de Terapia Intensiva deve proporcionar: Observação individual e de conjunto dos pacientes, devem ficar visíveis à enfermagem na mesa central de controle; Espaço suficiente para mobilização do paciente e locomoção do pessoal (área por leito: 5m 2 em media); Tranquilidade e ambiente agradável (sem ruídos ou poluições); Atendimento a paciente de ambos os sexos, sem discriminação de grupos etários; Meios para intercomunicação;
Fácil acesso e controlado, sem ter trânsito para outros departamentos; Boa iluminação e boa aeração; Rápido atendimento, facilitando os cuidados de enfermagem e manejo da aparelhagem. A UTI deve localizar-se próxima ao serviço de emergência (pronto socorro), ao centro cirúrgico e ao centro de recuperação pósanestésica com facilidade de acesso aos serviços auxiliares de radiologia e laboratórios. É importante que esteja bem afastada das áreas de intensa movimentação, mas tendo acesso direto aos elevadores.
NÚMERO DE LEITOS Número de leito: em relação a um hospital geral, deveria destinar 10% da capacidade de leitos para UTI. Uma UTI deve contar com, no mínimo 05 leitos em hospitais com capacidade para 100 ou mais leitos. Os leitos devem ficar o possível isolado um dos outros, contendo canalização de vácuo, ar comprimido e oxigênio. O ideal é 8 a 12 leitos por unidade. Caso se indique maior número de leitos, deve ser dividida em subunidades. Proporcionando maior eficiência de atendimento da equipe de trabalho.
FORMA DA UNIDADE A unidade deve ter amplas aberturas de vidros ou janelas (teladas), o revestimento feito com materiais que deixem o mínimo de junções e sejam laváveis, lisos e não - absorventes. A disposição dos leitos de UTI pode ser em área comum (tipo vigilância aberta), quartos fechados ou mista. A área comum proporciona observação contínua do paciente. É indicada a separação dos leitos por divisórias laváveis, o que proporciona privacidade aos pacientes. Unidades com leitos com quartos fechados devem ser dotados de painéis de vidro, para facilitar a observação, proporcionam maior privacidade, redução do nível de ruído e isolamento dos infectados e imunossuprimidos. (Onde é necessária uma central de monitorização no posto de enfermagem, com transmissão de onda eletrocardiográfica e frequência cardíaca). A unidade mista combina os dois tipos de disposição e tem sido adotada com bons resultados.
ELEMENTOS DA UNIDADE a) Área para recepção do paciente; b) Área de pacientes, (devem ficar localizados de modo que a visualização, direta ou indireta, seja possível durante todo o tempo); c) Área de cada leito: suficiente para conter todos os equipamentos necessários para o cuidado intensivo, além de permitir livre movimentação da equipe; d) Posto de enfermagem (centralizado, pequeno, 01 para cada 12 leitos), deve haver iluminação adequada de teto para tarefas específicas, energia de emergência, instalação da água fria, balcão, lavabo, um sistema funcional de estocagem de medicamentos, materiais e soluções, e um relógio de parede; e) Área de preparo de medicação, (centralizada e de ampla visão);
ELEMENTOS DA UNIDADE f) Área para estocagem de material e equipamento; g) Sala de utilidades. (limpeza, esterilização e estocagem), devem ser separados: - sala de utensílios limpos é utilizada para armazenar materiais limpos e esterilizados, - sala de materiais sujos (expurgo) deve ser fora da área de circulação da unidade, pode ter uma pia e um tanque, para desinfecção e preparo de materiais; h) Sanitário para pacientes, localizados na unidade (geral) ou anexo ao quarto (isolamento), devem conter duchas higiênicas e chuveiro; i) Vestiário; j) Copa para funcionários; k) Copa de pacientes, destinado ao serviço de nutrição e dietética (recebe e distribui as dietas); l) Conforto médico, quarto para plantonista;
ELEMENTOS DA UNIDADE m) Área de descanso dos funcionários, (deve contar com sanitários masculinos e femininos, dotados de chuveiro e armários); n) Sala de reuniões, sala de estudos, sala para aulas; o) Sala de espera de visitas, (antessala, contendo sanitários: feminino e masculino); p) Laboratório; q) Secretária; r) Sala de arquivo; s) Área para higienização de leitos (lavagem dos leitos pós-alta).
EQUIPAMENTOS Estes devem ser de fácil operacionalidade, eficiente e de utilidade comprovada, que tenha assistência técnica contínua e eficaz, que atinja as finalidades das unidades, oferecendo segurança na assistência ao paciente. Os equipamentos da UTI devem ser de uso exclusivo da mesma, não podendo ser utilizado e deslocado para outras áreas do hospital. Os equipamentos dividem-se em grupos:
a) Equipamentos especializados para o atendimento de algumas patologias: monitores, central de monitorização, eletroencefalógrafo, eletrocardiógrafo, carro de emergência, desfibrilador e cardioversor, ventilômetro (serve para medir a quantidade de ar inspirado e expirado [já tem em alguns respiradores/takaoka], marca-passo cardíaco (externo), balão intra-aórtico, oxímetros, respiradores ciclados a pressão e volume, holter, aparelho para medida do debito cardíaco (PVC). b) Equipamentos de apoio: instrumental para pequena cirurgia, punção lombar, dissecção de veia, traqueotomia, pacotes de curativo e cateterismo vesical, trocater, cama-balança, aparelho para dosagem de gases sanguíneos (gasometria), glicosímetro, bombas de infusão, negatoscópio, oftalmoscópio, otoscópio, aparelho portátil de RX.
c) Equipamento geral: todo material para atendimento, (carro de banho, foco portátil, umidificador, fluxômetro, suporte de soro, cadeira de rodas, hamper, mesa de cabeceira, bolsa de água quente, etc...). d) Equipamento ou material de consumo: algodão, agulhas, equipos, almotolias, almofariz ( pilão para dilacerar comprimidos ), sondas, seringas, esparadrapos, etc. e) f) Suprimentos: todo material extra (avental para isolamento, bacias inoxidável, cadarço de algodão, etc...). Roupa: paciente/rotina; funcionário/privativa ou não.
LIMPEZA, MONTAGEM E TESTE DO PAINEL Finalidade da técnica: Proporcionar ao paciente, condições adequadas para a realização de oxigenação, ventilação, nebulização e aspiração de secreções. Composição do painel por paciente: Fontes de gases (seis pontos). Oxigênio :1ª saída = fluxômetro + umidificador+ extensão de látex estéril. 2ª saída = livre (para o respirador mecânico). Vácuo :1ª saída = aspirador+ extensão de látex estéril. 2ª saída = aspirador+ extensão de látex estéril. Ar comprimido :1ª saída = aspirador + extensão de látex estéril. 2ª saída = livre (para o respirador mecânico).
Oito tomadas para rede elétrica: 1ª Monitor cardíaco. 2ª, 3ª e 4ª Bomba de infusão (droga vasoativa). 5ª Respirador mecânico. 6ª Aspirador elétrico (se necessário) ou Eletrocardiógrafo. 7ª Foco de luz. 8ª Monitorização invasiva. Ambú + Mascara. Gabinete de aço - para guarda de frascos coletores de secreção, sondas de aspiração, luvas, seringa, AD estéril para instilação no tubo endotraqueal, frasco de 500ml com AD para lavagem do látex de aspiração etc. Duas prateleiras - fixas, de aço para apoio do monitor cardíaco e da bomba de infusão. Suportes de soro (de parede) ou suporte de soro de chão para instalação da PVC (pressão venosa central) e/ou monitorização invasiva. Campainha de comunicação paciente/enfermagem.
ADMISSÃO, ALTA, TRANSFERÊNCIA, E ÓBITO. ADMISSÃO Um paciente é admitido na UTI quando apresenta insuficiência de um ou mais sistemas fundamentais, como o respiratório e/ou cardiovascular, caso seja grave e/ou recuperável. Serão admitidos pacientes que inspiram cuidados intensivos, tais como: em estados graves (comprometimento de função vital, ex.: IRA, PCR, pacientes em estado de coma, politraumatizado, intoxicações graves), paciente de alto risco, (que apresentam possibilidade iminente de sério comprometimento de função vital, ex.: insuficiência coronariana aguda, enfartados, arritmias cardíacas, pacientes pós operatório especiais).
Estes pacientes podem vir diretamente internados ou transferidos de uma unidade de internação. A internação é solicitada pelo médico assistente e efetuada após concordância da equipe da UTI, condicionada à existência da vaga. Este, após concorda, notifica o enfermeiro(a) responsável pela unidade, esclarecendo o diagnostico e a gravidade do caso. O leito e o material são preparados de acordo com a patologia e a técnica: Bandeja para aspiração, entubação; Vacuômetro, fluxômetro de oxigênio e respirador (testado); Monitor e cabo; Impressos; Esfigmomanômetro e estetoscópio; Carro de emergência e desfibrilador. Ao receber o paciente na unidade, o enfermeiro(a) deve sempre prepará-lo psicologicamente quando o mesmo não está em coma, está sempre estressado.
ALTA A alta deve ser dada logo que desapareçam os sintomas presentes na admissão, por decisão da equipe da unidade. Após receber alta, retorna para clinica, aos cuidados de seu médico assistente, o qual na admissão deixou seu leito bloqueado na clinica de origem, em casos de pronto - socorro, o setor de internação providencia o bloqueio do leito na clinica adequada. A permanência de um doente na UTI deve-se limitar ao necessário para superar a situação crítica que determinou a sua admissão. Pode ocorrer complicação durante a permanência na UTI, sendo então a sua alta após restabelecer seu equilíbrio funcional básico. Uma porcentagem mínima de doentes de UTI recebem alta hospitalar.
TRANSFERÊNCIA Ocorre quando o paciente necessita de cuidados de enfermagem ainda intenso, mas de assistência médica periódica, estes devem ser transferidos para uma unidade de cuidados intermediários. Outro tipo seria a transferência do paciente para uma UTI especializada em sua patologia (ex: cardíaca).
ÓBITO Uma alta mortalidade, usualmente entre 10 e 20%, é inerente à natureza do trabalho em UTI, mas uma seleção inadequada de pacientes eleva esse índice a nível indesejado.
ENFERMAGEM NA UTI A EQUIPE DE ENFERMAGEM NA UTI O sucesso ou fracasso da UTI é totalmente dependente da qualidade e da motivação de seu corpo médico e de enfermagem. A equipe de enfermagem da UTI tem uma responsabilidade muito maior do que a de qualquer outra unidade, precisa ser apta a manter constante observação e estar pronta para reconhecer e notificar alteração significativa nas condições do paciente. Deve haver na unidade uma enfermeira-chefe em tempo integral, que deve ter um preparo especial, pois cuidar de pacientes em UTI, demanda uma bagagem de conhecimentos e aplicação não exigidos do enfermeiro de outras áreas. Um enfermeiro qualificado por experiência e educação formal, designado como responsável pela enfermagem na unidade, além de apresentar um julgamento maduro, estabilidade emocional, qualidade de liderança e habilidade de ensino, deve ter experiência de enfermagem geral, para adquirir uma ampla visão dos problemas relativos ao cuidado do paciente e dos procedimentos e métodos de tratamento, deve possuir a habilidade de trabalhar eficientemente com sua equipe e com o corpo clinico.
Técnicos de enfermagem bem treinados e motivados contribuem para a manutenção de um bom padrão de atendimento. É altamente desejável que a equipe de enfermagem se dedique inteiramente aos pacientes. Outros profissionais, além da enfermagem, participam do atendimento e as responsabilidades são então divididas e procura-se uma pratica terapêutica na unidade. Os grupos precisam trabalhar em cooperação e dirigir suas ações para as necessidades, compartilhando objetivos e programas que propiciem uma abordagem unificada. As atividades desenvolvidas na UTI exigem um espírito de equipe, comunicações claras, respeito mútuo, confiança e compreensão entre os grupos de trabalho.
RESPONSABILIDADES DA ENFERMAGEM São responsabilidades da enfermagem da UTI: Obter os dados, preliminares do paciente e estabelecer prioridades; Relacionar os pertences (paciente); Prover o paciente (roupas adequadas); Prestar os primeiros cuidados: verificar SSVV, monitorização, oxigenoterapia, cateterismo vesical, eletrocardiograma (ECG), administrar a medicação prescrita, colher material para exames de laboratório, etc.; Orientar o paciente, (finalidade da UTI); Orientar a família, (sobre a rotina da UTI: horário de visita, duração da visita e sobre obtenção de informações sobre o estado do paciente); Fazer o exame físico do paciente e elaborar o plano de cuidados baseados em suas necessidades físicas e psicológicas, patologia e prescrição médica, a qual sofrerá alterações de acordo com a evolução. ( Enfermeiro)
DEVERES DO PESSOAL DE ENFERMAGEM Receber o plantão; Verificar condições de uso de material e equipamento; Estabelecer prioridades para atendimento ao paciente; Prestar cuidados de enfermagem; Controlar SSVV, entradas de soro, alimentação, diurese, drenos, e outros. Anotar em impresso apropriado; Fazer anotações no que se refere aos cuidados e observações feitas ao paciente; Assistir o médico no tratamento e exames do paciente; Cumprir e fazer cumprir normas, regulamentos e ordens de serviço; Manter a Unidade em ordem; Encaminhar pedidos RX, exames laboratoriais, etc.
CUIDADOS DIÁRIOS (DEPENDENDO DA PATOLOGIA) Verificar sinais vitais e o balanço hídrico, (de 2/2 horas); Desobstruir as vias aéreas, (através da aspiração oro e nasotraqueal e estimulá-lo a tossir); Trocar o curativo, (diariamente e sempre que necessário); Manter constantemente a nebulização, (com água destilada, no caso de intubados ou traqueostomizados); Mobilizar o paciente no leito, (prevenindo posições viciosas e lesão por pressão); Controlar rigorosamente, o gotejamento dos soros; Observar constantemente o ritmo e a frequência cardíaca no monitor; O paciente em coma mantê-lo com os olhos fechados e cobertos com gaze umedecida em soro fisiológico; Fazer higiene oral conforme prescrição do enfermeiro;
ÉTICA DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM EM UTI São as seguintes as regras éticas a serem observadas pelo profissional de enfermagem: Não se ausentar do leito sem substituto, (presença imprescindível para uma vida); A vigilância ao paciente é contínua, (qualquer descuido ou atraso, pode ser FATAL); Receber o paciente, com respeito e atenção, (é um ser humano intensamente abalado); Não discutir, nem comentar fatos junto aos doentes; Cumprir as determinações, com precisão e pontualidade, (a enfermagem é preciso membro da equipe da UTI);
Não levar problemas da UTI, para outros setores, (as ocorrências da unidade poderão ser mal interpretadas); Respeitar a hierarquia funcional; Cultivar eficiência e disciplina; Criar e manter o elevado espírito de equipe; Participar ativamente de cursos e treinamentos
NECESSIDADES ADICIONAIS DE UMA UTI Uma UTI não pode funcionar sem a assistência da maioria dos outros departamentos no hospital. Os serviços de: laboratórios (bioquímico, hematológico, etc.) e os radiológicos precisam estar disponíveis a qualquer hora e a curto prazo, deve ter seu próprio fisioterapeuta. São necessários, um técnico habilitado em ventiladores e outros equipamentos, uma secretária, pessoal administrativo, faxineiros e pessoal de serviços domésticos.