181 Instalação e provisionalização imediata de implantes após exodontia em dentes com reabsorção externa Immediate installation and provisionalization of implants after extraction of teeth with external resorption James arlos Nery 1 hristian Rado Jarry 2 Marcos oaventura de Moura 3 Vera Lucia Queiroz Luz 4 Paulo ézar Simamoto Júnior 5 George Furtado Guimaraes 6 Resumo Vários fatores podem levar à perda dentária, entre eles a reabsorção externa das raízes. Para este, entre outros casos, a reposição dos dentes perdidos com a instalação imediata de implantes e provisionalização imediata tem sido um procedimento com bom prognóstico. Fatores como extração minimamente traumática, manutenção das cristas ósseas proximais e das tábuas ósseas vestibular e lingual, estabilidade primária do implante e a confecção de provisório imediato livre de contatos oclusais são parâmetros importantes para a previsibilidade do caso. Esta técnica tem sido descrita por vários autores desde a década de 90 com alto índice de sucesso, otimizando a reabilitação dos pacientes com menor tempo de espera e a preservação da arquitetura dos tecidos gengival e ósseo. Este trabalho apresenta o relato de dois casos clínicos de exodontias de dentes com reabsorção externa, previamente submetidos ao tracionamento ortodôntico, seguidas de instalação imediata de implantes e provisionalização imediata, com acompanhamento clínico e radiográfico de 7 anos. Descritores: Implantação dentária, reabsorção da raiz, carga imediata em implante dentário, coroa dentária. bstract Several factors can lead to tooth loss, including external root resorption. In these cases, among others, the replacement of missing teeth with immediate implant placement and provisionalization has been a procedure with good prognosis. Factors including minimally traumatic extraction, maintenance of proximal bone crests and buccal and lingual bone plates, primary implant stability and immediate provisionalization free of occlusal contacts are strictly important for success and good long-term result. This technique has been described since the 90s with a high success rate. It can optimize the rehabilitation with a shorter waiting time maintaining of bone and gingival contours. This article describes a 7-year radiographic and clinical follow-up of two extraction cases of teeth with external root resorption followed by immediate implant placement and immediate provisionalization. Descriptors: Dental implantation, root resorption, immediate dental implant loading, dental prosthesis. 1 Esp. em Periodontia, Me. em Prótese, Dr. em Implantodontia, oord. de Especialização e Mestrado. 2 Esp. em Periodontia, Implantodontia, Me. em Periodontia, Prof. de Especialização em Implantodontia SL Mandic/rasília. 3 luno do urso de Especialização em Implantodontia SL Mandic/rasília. 4 Esp. em Periodontia e Implantodontia, Prof. do urso de Especialização em Implantodontia SL Mandic/rasília. 5 Esp., Me e Dr. em Prótese, Prof. do Depto. de Prótese Fixa e Materiais Odontológicos UFU. 6 Esp. Periodontia e Implantodontia, Me. e Dr. em Implantodontia, oord. de Especialização e Mestrado. E-mail do autor: jamesscnery@gmail.com Recebido para publicação: 28/10/2014 provado para publicação: 30/01/2015 omo citar este artigo: Nery J, Jarry R, Moura M, Luz VLQ, Simamoto Jr P, Guimaraes GF. Instalação e provisionalização imediata de implantes após exodontia em dentes com reabsorção externa. Full Dent. Sci. 2015; 6(22):181-185.
182 Full Dent. Sci. 2015; 6(22):181-185. Introdução reabsorção dentária externa é uma ocorrência comumente relatada na literatura e pode ter como fatores primários principais o clareamento de dentes despolpados, a mecanoterapia ortodôntica, a predisposição do indivíduo, o trauma causado pela disfunção da língua e a infecção bacteriana 7,8,13,17. Outra consideração relevante é que a susceptibilidade da reabsorção varia de dente para dente, sendo os incisivos centrais superiores os mais frequentemente afetados, seguidos dos pré-molares e incisivos laterais superiores e com frequência associados a longos períodos de tratamento ortodôntico 2,3,9. Quando a reabsorção externa acarreta um amplo processo de destruição à raiz dentária, estendendo-se além do terço coronal, o prognóstico é considerado ruim mesmo que não haja qualquer sintomatologia clínica, sendo a exodontia do elemento dental envolvido uma terapia indicada 5. O tracionamento ortodôntico de dentes comprometidos previamente à exodontia estimula, por meio do movimento dentário extrusivo, a deposição óssea na região tracionada, além da migração coronal da gengiva. Esses fatores contribuem para um estado mais favorável do sítio para a indicação da exodontia com instalação de implante imediato e provisionalização imediata 12. terapêutica com implantes osseointegrados imediatos pós-exodontia com provisionalização imediata tem sido amplamente relatada na literatura com altos índices de sucesso e boa previsibilidade a longo prazo. 14 abordagem cirúrgica para a exodontia do elemento comprometido pela reabsorção externa deve ser criteriosa. técnica da exodontia minimamente traumática com uso de periótomos é importante para evitar ou minimizar possíveis danos às paredes ósseas remanescentes 4,10. Outro fator relevante para a previsibilidade da técnica é a estabilidade primária do implante, que pode ser alcançada por meio de instrumentação cirúrgica direcionada a este intuito, com o uso de implantes com desenhos específicos e da utilização do remanescente ósseo, além do ápice radicular para auxiliar o travamento do implante 6,11,16. provisionalização imediata só deve ser adotada em caso de estabilidade inicial mínima acima de 32N 15. anatomia do provisório deve procurar reproduzir a anatomia do dente perdido para que haja uma manutenção do contorno de tecidos moles previamente existente 1. Os contatos oclusais devem ser aliviados tanto nas posições de repouso quanto nos movimentos excursivos 4,10,11. O objetivo deste trabalho é apresentar o relato de dois casos clínicos de dentes com reabsorção externa submetidos à exodontia com instalação imediata de implantes e provisionalização imediata, com acompanhamento clínico e radiográfico de 7 anos. Relato de caso I Paciente do gênero feminino, 23 anos, apresentou-se com fístula na região vestibular do elemento dentário 11 com história clínica de tratamento ortodôntico finalizado há mais de quatro anos. Relatou que o tempo de aparatologia ortodôntica foi de aproximadamente quatro anos. Foi solicitada documentação radiográfica periapical onde foi constatada a presença de reabsorção externa no terço cervical da raiz, aproximadamente 4 mm abaixo do rebordo ósseo. Optou-se pelo tracionamento ortodôntico com a finalidade de exposição da reabsorção e ganho de tecidos ósseo e gengival. O período de tracionamento foi de quatro meses e a estabilização do dente por um período de seis semanas. Durante este período foram realizados controles radiográficos a fim de acompanhar o processo de extrusão (Figura 1-). Figura 1(-) ) Paciente com aparelho ativado, nota-se o corte da incisal do dente 11, ) radiografia inicial e ) radiografia após ativação.
183 Foi realizada a extração minimamente traumática do elemento 11 com uso de periótomo, curetagem da região com cureta de Lucas e fresagem adequada para a instalação de implante Straumann RN 4.1x10 mm com um torque superior a 35N/cm. Na sequência foi instalado um pilar sólido RN de 5,5 mm de altura com torque de 35N/cm e confeccionado um provisório cimentado (Figura 2 -D). pós dois meses foi realizada moldagem e confecção de coroa metalocerâmica. ontroles clínicos e radiográficos foram realizados com 24, 36, 48, 60, 72 e 84 meses (Figura 3 -). Figura 2 (-D) ) Dente extraído, nota-se extensa reabsorção, ) implante com pilar sólido (Straumann ) em posição com torque de 35N, ) radiografia de controle pós-operatório imediato e D) provisória em resina acrílica instalada. D Figura 3 (-) ) oroa final instalada sessenta dias após instalação do implante, ) controle clínico de sete anos, nota-se uma pequena diferença de contorno cervical, quando comparada ao dente 21 e ) radiografia de controle com sete anos. Nery J, Jarry R, Moura M, Luz VLQ, Simamoto Jr P, Guimaraes GF.
184 Full Dent. Sci. 2015; 6(22):181-185. Relato de caso II Paciente do gênero masculino, 47 anos, apresentou-se com fístula na região vestibular do elemento dentário 11 e pequena mobilidade, com história clínica de tratamento ortodôntico finalizado há mais de dois anos. Relatou que o tempo de aparatologia ortodôntica foi de aproximadamente quatro anos. Foi solicitada documentação radiográfica periapical onde foi constatada a presença da reabsorção apical. Optou-se pelo tracionamento com a finalidade de melhorar a condição óssea e gengival na região. O período de tracionamento foi de 4 meses com a estabilização do dente por 6 semanas e controles radiográficos (Figura 4 -). Foram realizados os mesmos procedimentos do paciente do caso I, porém o implante instalado foi Straumann RN 4.1x12 mm com torque de 45N/cm e pilar sólido de 7 mm, torque de 35N/cm, para coroa cimentada. Os controles também foram os mesmos relatados no paciente do caso I (Figura 5 -D). Figura 4 (-) ) Radiografia inicial e ) radiografia após tracionamento. D Figura 5 (-D) ) Radiografia de controle após instalação do implante imediato, ) radiografia de controle de vinte e quatro meses, ) radiografia de controle de sete anos, e D) controle clínico de sete anos.
185 Discussão reabsorção dentária é uma condição patológica que ainda permanece um dilema em muitos aspectos. Na maioria dos casos ela pode passar assintomática por muitos anos, devido à sua natureza clínica 12. Há uma tendência crescente para instalação de implantes imediatamente após a extração dentária combinada com provisionalização imediata 14. Nestes casos, a extração minimamente traumática apresenta vantagens clínicas importantes no resultado final da reabilitação protética por proporcionar uma maior preservação da quantidade de osso alveolar e tecidos adjacentes, o que pode favorecer resultados estéticos mais satisfatórios 15. Para recuperar os tecidos ósseos e gengivais insuficientes e favorecer a reabilitação adequada, foi utilizada a técnica de tracionamento ortodôntico que resultou em ganho de suporte ósseo e gengival 12. sobrevivência dos implantes instalados imediatamente com follow-up a longo prazo tem apresentado resultados excelentes. Taxas de sobrevivência de 97% foram observadas nos casos acompanhados após 1 ano 14. Sucesso clínico superior a 90% foi apresentado em implantes imediatos com provisionalização imediata após dez anos de acompanhamento, onde foi observada a manutenção do osso peri-implantar e estética satisfatória 1. s taxas de sobrevivência de implantes com provisionalização imediata não foram inferiores à tardia, porém houve pequena alteração do nível ósseo. Para diminuir a possibilidade desta perda sugere-se o uso de substitutos ósseos ou tecido mole 14. prótese retida por parafuso é a de primeira escolha nos casos de provisionalização imediata em virtude da ausência de possível extravasamento de cimento na região e da possibilidade de provocar inflamação peri- -implantar. opção pela prótese cimentada torna-se viável quando a profundidade de sulco for inferior a 2 mm, permitindo a remoção completa do extravasamento de cimento 10. onclusão reabsorção dentária externa é uma situação frequente e detectada com exames radiográficos e clínicos. técnica de tracionamento ortodôntico pôde ser utilizada no intuito de recompor volumes de tecido ósseo e gengival. Exodontias minimamente traumáticas dos elementos envolvidos, seguidas de implantação e provisionalização imediata, mostraram ser técnicas viáveis nos casos relatados, acompanhados clínica e radiograficamente por sete anos. Referências 1. ecker M, Wilson TG Jr, Jensen OT. 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