Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRAS

1 Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/SOEBRAS Os sistemas de microparafusos ortodônticos (MPO) disponíveis no mercado brasileiro Ângela Osdeberg Porto Alegre - 2009

2 ÂNGELA OSDEBERG Os sistemas de microparafusos ortodônticos (MPO) disponíveis no mercado brasileiro Monografia apresentada ao programa de pós-graduação do Instituto de Ciências da Saúde FUNORTE/ SOEBRAS Núcleo Porto Alegre, como parte dos requisitos a obtenção do título de Especialista em Ortodontia ORIENTADOR: Ronaldo S. Ruela Porto Alegre - 2009

3 Você não pode mudar as circunstâncias, as estações ou os ventos, mas pode mudar a si mesmo. Jim Rohn

4 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais Arno e Marli; minha filha Luíza Helena e ao meu amor e esposo Pablo por todo o carinho, auxilio e paciência nos momentos de stress e ausência. Quero que saibam que mesmo, muitas vezes, ausente e ocupada nunca deixei de pensar e me preocupar com todos vocês. Amo vocês!

5 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus pais por todo o carinho e apoio recebido, ao meu esposo por todo o seu amor e por ser um grande companheiro, e ao Sr. Valdir Klymus por ter me auxiliado e incentivado nesta conquista.

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7 RESUMO Na busca da ancoragem absoluta e estabilidade mecânica, a partir dos implantes com finalidade protética, foram desenvolvidos os microparafusos ortodônticos. Estes dispositivos de ancoragem temporária, devido as suas inúmeras vantagens, vem sendo cada vez mais utilizados. Também, paralelamente, nota-se um crescente aumento de fabricantes de microparafusos com diversidades de forma, desenhos e tamanho. No presente trabalho foi realizada a análise dos vários tipos de microparafusos encontrados no mercado brasileiro, analisando os diferentes aspectos que os envolvem, catalogando os mesmos para melhor visualização e conhecimento das características físicas e morfológicas. Palavras-Chave: Ancoragem ortodôntica. Ancoragem absoluta. Microparafuso.

8 ABSTRACT In search of absolute anchorage and mechanical stability, based on implants for prosthetics purpose, it was developed the orthodontic micro-screws. These temporary anchorage devices, due to its numerous advantages, are being increasingly used. Also, in parallel, there is a growing manufactures of micro-screws with diversity of form, design and size. This work was performed to analyze the various types of micro-screws found in the Brazilian market, analyzing its various aspects, cataloging them for better viewing and understanding of physical and morphological characteristics. KeyWords: Orthodontics anchorage. Absolute anchorage. Microscrew.

9 SUMÁRIO RESUMO ABSTRACT 1 INTRODUÇÃO... 01 2 REVISÃO DE LITERATURA... 02 3 PROPOSIÇÃO... 17 4 METODOLOGIA... 18 5 RESULTADOS...20 6 DISCUSSÃO... 24 7 CONCLUSÃO... 30 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 31 ANEXOS...37 1. Fabricantes brasileiros de microparafusos ortodônticos...37 2. Catálogo dos fabricantes brasileiros de microparafusos ortodônticos...39 3. Tabelas de indicação de uso dos microparafusos ortodônticos sugeridas pelos fabricantes SIN e Conexão...49

10 ERRATA Pg. 26, segundo parágrafo leia-se: Nas marcas Dentoflex, Conexão, Implac, INP, Neodent, SIN e Titânium Fix a cabeça dos microparafusos são cnvencionais, o que o fabricante da INP denomina como tipo Flat e o da Titânium Fix tipo Bola. As marcas INP, SIN e Conexão possuem tanto cabeça tipo Flat ou convencional como também tipo Bracket ou tipo Cruz como é chamado pelo fabricante SIN. E o fabricante Intra-Lock apenas a cabeça tipo Bracket. Pg. 27, primeiro parágrafo leia-se: Os microparafusos da marca Neodent existem em tamanhos de 7, 9 e 11mm de comprimento; 1.3mm e 1.6mm de diâmetro e perfil transmucoso ou cinta de 0mm (cinta baixa), 1mm (cinta média), 2mm (cinta alta). Pg. 28, terceiro parágrafo leia-se: As marcas Conexão e INP são as duas únicas marcas com o sisema de rosca inversa. Sistema, este, que permite ao profissional a opção de

11 compra do microparafuso com inserção no sentido horário ou com inserção no sentido anti-horário. Pg. 31, na conclusão, acrescente: Embora exista uma variação nas características físicas e morfológicas entre os microparafusos, estes sofrem o mesmo processo de esterilização

12 1. INTRODUÇÃO A ancoragem absoluta e estabilidade mecânica tem sido uma busca primordial nos tratamentos ortodônticos. A partir de parafusos para estabilização cirúrgica e protética foram desenvolvidos os microparafusos ortodônticos como mecanismo de ancoragem absoluta. A utilização dos microparafusos como ancoragem absoluta vem crescendo em função das inúmeras vantagens que este oferece como custo e benefícios para o profissional e paciente. Entretanto este requer técnica especifica e detalhada para o sucesso. Assim, pesquisadores vêm estudando o aprimoramento da técnica e o aperfeiçoamento dos materiais, sugerindo protocolo de planejamento e procedimentos cirúrgicos para diminuição de complicações durante e pós-tratamento e insucesso da técnica. Paralelamente ao aprimoramento desta técnica vem ocorrendo uma proliferação de indústrias oferecendo estes componentes com diferentes características. Assim, um estudo e catalogação dos

13 microparafusos oferecidos a classe odontológica brasileira é o objetivo deste trabalho. 2. REVISÃO DE LITERATURA Após Branemark et al. (1969) relatarem sucesso na osseointegração de implantes, vários ortodontistas começaram a se interessar no uso de implantes para ancoragem absoluta. Sherman (1978) posicionou seis implantes de carbono vítrio nos sítios de extração de terceiros pré-molares mandibulares de cães. Após aplicação de forças ortodônticas dois dos implantes ficaram firmes e considerados satisfatórios. Creekmore e Eklund (1983) utilizaram um parafuso ósseo de vitallium como ancoragem para intrusão de incisivos centrais superiores. E verificaram que durante o tratamento houve intrusão de 6mm e que o implante não se moveu durante o tratamento nem apresentou mobilidade no momento em que foi removido. Shapiro e Kokich (1988) descreveram a possibilidade de utilizar implantes dentários para ancoragem durante o tratamento ortodôntico antes de serem utilizados com finalidade protética.

14 Roberts et al. (1994), através de estudo, relataram que os implantes colocados na região retro-molar produzem resultados estáveis, são efetivos e podem ser utilizados na clínica ortodôntica como ancoragem para fechamento de espaços. Wehrbein et al. (1996a, b) descreveram a área sagital do palato como um sítio de inserção para um implante dentário convencional modificado. E com a superposição dos cefalogramas laterais mostraram a ausência de movimentação do implante. De acordo com Kanomi (1997) os mini-implantes por possuírem tamanho inferior aos implantes tradicionais podem ser colocados em qualquer região do osso alveolar através de uma cirurgia simples e serem retirados facilmente em qualquer momento do tratamento. Costa et al. (1998) utilizaram, em seu estudo, mini-parafusos de titânio, do sistema Cizeta, como alternativa de ancoragem. O miniparafuso apresentava 2mm de diâmetro e 9mm de comprimento, sendo que sua penetração no osso entre 5mm a 7mm dependendo da localização. A parte extra óssea (intra-mucosa e extra-mucosa) entre 2mm a 4mm e a cabeça do parafuso com dois sulcos perpendiculares de 0,022 x 0,028 polegadas simulando o encaixe de um braquete. Park e Kim (1999) examinaram 14 pacientes que foram tratados com microparafusos de titânio. Dos vinte e oito micro-parafusos implantados vinte e três permaneceram firmes e estáveis durante cinco

15 meses de forças ortodônticas. Cinco implantes de micro-parafusos falharam, possivelmente devido a forças excessivas durante o tratamento. Em um estudo para determinar o potencial de ancoragem do mini-implante de titânio na intrusão de pré-molares em cães, Ohmae et al. (2001) verificaram que após doze e dezoito semanas de aplicação de força ortodôntica todos os mini-implantes colocados permaneceram estáveis sem qualquer mobilidade. E concluíram que os mini-implantes além de serem efetivos como ancoragem ortodôntica também são de fácil remoção. Segundo Bae et al. (2002), por vários anos a ancoragem ortodôntica tem sido realizada com o uso de micro-implantes projetados para fixar os fragmentos nas cirurgias ortognáticas ou nas cirurgias plásticas. Esses micro-implantes de baixo custo, com pequeno diâmetro (1,2mm) e com vários comprimentos podem ser inseridos em qualquer local incluindo o espaço inter-radicular. Eles podem receber carga imediata; resistem a forças ortodônticas típicas de 200 a 300g durante todo o tempo do tratamento e não necessitam osseointegração. Segundo Favero et al. (2002) a forma do implante deve promover ancoragem mecânica, através de superfície de contato ósseo, que permita a distribuição da carga funcional sem causar danos a fisiologia do tecido ósseo, sendo os formatos utilizados o cilíndrico e o cônico. Kyung et al. (2003) indicam a instalação do micro-implante, na maxila, com angulação de até 30 a 40 graus em relação ao longo eixo

16 dos dentes com o objetivo de alcançar maior estabilidade. E na mandíbula, devido à maior espessura da cortical óssea, a angulação de até 10 a 20 graus em relação ao longo eixo dos dentes. Lin e Liou em 2003 desenvolveram um sistema de parafuso ósseo chamado Mini Sistema de Ancoragem Ortodôntica (OMAS). Produzido de puro titânio com diâmetros de 1,5mm, 2,0mm, e 2,7mm e com comprimentos de 7mm, 10mm, 12mm, 14mm. Constituído de quatro componentes: cabeça com slot 0.022x0.028 para encaixe do fio ortodôntico; pescoço com uma porção mais fina entre a cabeça e a plataforma e um orifício para facilitar a adaptação de molas e elásticos; plataforma com três diferentes alturas para suportar diferentes espessuras de tecidos moles e o corpo com formas paralelas e autorosqueável para melhor retenção mecânica e menor chance de fratura. Já Maino et al. (2003), desenvolveram um parafuso auto- rosqueável de titânio chamado Spider Screw. Encontrado em três comprimentos diferentes: 7mm, 9mm e 11mm em embalagem esterilizada. A cabeça com slot interno de 0,021x0,025, um outro slot externo com as mesmas dimensões e um slot vertical redondo de 0,025. E com três alturas para adaptar de acordo com as diferentes espessuras de tecido mole. Miyawaki et al. (2003), através de um estudo com cinqüenta e um pacientes com maloclusão utilizando cento e trinta e quatro parafusos de titânio de três tipos e dezessete mini-placas avaliaram o índice de sucesso e fatores associados com a estabilidade dos parafusos

17 de titânio colocados na região posterior do osso alveolar. E concluíram que parafusos com diâmetro de 1mm ou inferior, inflamação do tecido peri-implante, e uma cortical óssea fina estão associado com a mobilidade e insucesso dos parafusos de titânio colocados na região posterior do osso alveolar como ancoragem absoluta. Bezerra et al. em 2004 relataram que para a implantação de micoparafusos auto-rosqueantes deve ser realizada uma osteotomia utilizando broca com diâmetro de 0,2 ou 0,3mm, menor do que o diâmetro do microparafuso, para que a estabilidade do mesmo se dê por contato justo entre a sua superfície e as paredes ósseas. Também descreveram as principais características dos micro-parafusos ortodônticos sugerindo um protocolo de planejamento e procedimento cirúrgico para aumento do sucesso clínico e diminuição de complicações como perda da estabilidade durante o tratamento de lesão de estruturas anatômicas decorrentes de seu uso. E concluíram que os microparafusos tem se mostrado eficientes em diferentes situações clinicas, sendo de simples instalação e remoção, aliados ao baixo custo além de proporcionarem maior controle da ancoragem sem a presença de movimentos recíprocos indesejáveis de a necessidade de colaboração do paciente. O termo IMPLANTE, segundo Ritto e Kung (2004), é usado para qualquer material que fique retido no corpo por mais de um mês e, portanto, para Ritto e Kung, a abreviatura MICRO IMPLANTE é a mais usada e correta.

18 Lee et al. (2004) relatam o uso de mini-parafusos como ancoragem ortodôntica, na região da sutura palatina, sendo eficientes na intrusão de molares com a redução do tempo de tratamento ortodôntico e aumento de conforto ao paciente. Também Chang et al. em 2004 relatam que o microparafuso permite intrusão simultânea de vários molares de forma fácil e efetiva simplificando eventuais reconstruções protéticas após um curto período de tratamento ortodôntico. Laboissiére Jr. et al. (2005a) com a análise das indicações de aplicações clinicas da ancoragem absoluta com o uso dos microparafusos ortodônticos puderem observar menor efeitos colaterais das forças indesejáveis através do maior controle da ancoragem como também a redução da dependência de colaboração dos pacientes. De acordo com Laboissiére Jr. et al. (2005b) no desing sugerido para a produção dos microparafusos a linha de fratura se localiza na porção entre o pescoço liso e o corpo.dessa forma, a resistência do micro-parafuso às forças de tensão é pequena, devido ao diâmetro diminuído e à liga de titânio preconizada para a produção dos mesmos. Carrano et al. em 2005 realizaram testes de força de torção e flexão para avaliar falhas mecânicas na inserção e remoção de um sistema de ancoragem com mini-parafusos (MAS) com composição de titânio tipo V e diâmetros de 1.3mm e 1.5mm. Os testes mostraram que os parafusos (MAS) resistem a forças muito maiores do que qualquer outra força aplicada na ortodontia, entretanto, quando

19 aplicado forças de torção maiores de 40Ncm durante a inserção ou remoção pode haver fatura do parafuso. E sempre que for remover o parafuso e tiver ocorrido osseointegração um procedimento cirúrgico precisa ser realizado para completa remoção do mesmo. Marassi et al. (2005) descreveram que os mini-implantes podem receber carga imediata. A aplicação de força recomendada seria de 450g sobre os mini-implantes de 1,5mm e até 300g de força sobre os implantes de 1,3mm de diâmetro. E que a fratura dos mini-implantes por força excessiva, na sua implantação, pelo operador pode ser evitada com o uso de micro-motores com controle de torque. De acordo com Melsen (2005) o diâmetro do microparafuso a ser utilizado depende do local e espaço presente para o mesmo e que o seu uso como ancoragem absoluta não surgiu para descartar outros sistemas de ancoragem mas para aumentar as opções de tratamento ortodôntico oferecidos aos pacientes. Segundo Elias et al. (2005) ao contrário dos implantes dentários osseointegravéis, que são fabricados em titânio puro, os miniimplantes são fabricados com a liga Ti-6AL-4V pelo fato de terem diâmetro reduzido e essa liga de titânio ter maior resistência mecânica do que o titânio comercialmente puro; pela utilização desses sistemas ser baseada na estabilidade mecânica primária, não na estabilidade secundária, advinda da osseointegração; e devido o mini-implante necessitar de facilidade na sua remoção.

20 De acordo com Araújo et al. (2006) os principais sistemas para ancoragem esquelética disponíveis nos mercados nacional e internacional utilizam o titânio de grau V de pureza em sua fabricação, cuja principal característica é não viabilizar a formação de interface ósseointegravel. Laboissiére Jr. (2006) relata que a característica mais desejada para a Ortodontia do microparafuso é a estabilidade. Por isso a escolha do corpo é fundamental, uma vez que o microparafuso se mantém estável através do imbricamento físico entre as roscas e a parte mineralizada do osso da área escolhida para a instalação. E que o desing cônico pode aumentar a resistência do microparafuso a forças de fratura além de minimizar lesão radicular durante a instalação. Richard e David (2006) descrevem que uma angulação de 45º é adequada para inserção de microparafusos na maxila. Embora o ponto de inserção e angulação de cada microparafuso seja influenciada pela posição e morfologia das raízes dos dentes adjacentes ao espaço de implantação do microparafuso. Padovan et al. (2006) utilizando micro-implantes como forma de ancoragem ortodôntica verificaram que existe uma relação entre a localização anatômica, condições de infecção do tecido peri-implantar com o sucesso ou não do tratamento. E quanto ao custo benefício profissional/paciente e dispensar a cooperação do paciente para obtenção dos resultados almejados a indicação da técnica sugerida, da

21 utilização de micro-implantes como ancoragem deve ser feita de maneira precisa. Villela (2006) relata que os microparafusos podem variar quanto ao tipo de cabeça, de comprimento de perfil transmucoso; comprimento, espessura e tipo de corpo. E que o protocolo cirúrgico para a instalação dos micro-parafusos auto-perfurantes é mais simples, reduz a possibilidade de lesão de raízes e proporciona uma melhor estabilidade primária em relação aos microparafusos auto-rosqueantes. Nascimento et al. (2006) relatam que os diâmetros dos microparafusos variam de 1,2mm a 2mm, sendo, no entanto, mais utilizados os implantes de 1.2, 1.4 e 1.6mm, os quais devem ser selecionados de acordo com anatomia e densidade óssea da região ser inserido o microparafuso. E que é possível dividirmos a constituição dos microparafusos em três partes distintas: cabeça, perfil transmucoso e ponta ativa. Sung et al. (2007) relatam ser encontados, na literatura, termos como mini implantes, mini parafusos, pinos de ancoragem, microparafusos e micro implantes. Embora MICRO estar conotado com 10-6 este termo é utilizado na odontologia para reforçar a idéia de tamanho pequeno. Morais et al. (2007) comprovaram através de um estudo, submetendo coelhos da raça Nova Zelândia à eutanásia com miniimplantes inseridos na tíbia, que mini-implantes ortodônticos de Ti-6Al- 4V podem liberar íons metálicos devido à corrosão in vivo da liga em

22 fluídos corporais. Apesar da tendência de liberação de íons pela liga de titânio, as quantidades de metais detectadas foram extremamente baixas.sendo assim, concluíram que mini-implantes ortodônticos de Ti- 6Al-4V podem ser usados com segurança como dispositivos auxiliares de ancoragem ortodôntica. Song et al. em 2007 através de um estudo avaliaram o efeito da espessura da cortical óssea no torque de inserção e remoção em dois tipos, cilíndrico e cônico, de mini-parafusos auto-perfurantes e analisaram se o torque depende do desenho do parafuso. Diferenças na espessura da cortical óssea tiveram pequenos efeitos no torque de máxima inserção e remoção no tipo cilíndrico. Entretanto, nos miniparafusos cônicos, o torque de máxima inserção aumentou com o aumento da espessura da cortical óssea. Assim já que diferentes desings de parafusos mostraram torques de inserção diferente com aumento da espessura da cortical óssea concluíram que o apropriado desing do parafuso precisa ser selecionado de acordo com a espessura da cortical e a área do implante. Villela et al. em 2008, através de casos clinicos, ilustraram a utilização de microparafusos ortodônticos no tratamento de correção do plano oclusal, correção dento-alveolar com extração assimétrica, com distalização e mesialização unilaterais e correção da mordida cruzada dento-alveolar unilateral. Concluindo que este recurso simplifica a mecânica ortodôntica e que, dentre inúmeras aplicações clínicas, pode ser utilizado com sucesso na correção de assimetrias dento-alveolares.

23 Chaddad et al. (2008) compararam o desempenho clínico e o grau sobrevivência de dois sistemas de mini-implantes com diferentes características de superfície sob carga ortodôntica imediata. Entre os dois tipos de mini-implante, um com superfície de titânio puro e outro com superfície tratada com jateamento de areia e ataque ácido, houve diferença entre o grau de sobrevivência embora não tenha sido estatisticamente significativo. Concluindo assim que as características de superfície não apresentaram influência significativa no grau de sobrevivência dos mini-implante sob carga imediata. Kim et al. em 2008 investigaram as propriedades mecânicas e histológicas dos mini-implantes de forma cônica e cilíndrica comparando a estabilidade entre os dois tipos. No estudo o grupo tipo cônico apresentou máxima inserção de torque e de remoção maior que o grupo tipo cilíndrico. Todos os mini-implantes de formato cônico levaram a um firme contato com o tecido ósseo adjacente e produziram uma boa estabilidade primária, porém foi concluído que o tipo cônico talvez precise de modificações na sua estrutura e técnica de inserção para reduzir o excessivo torque de inserção enquanto mantendo a grande resistência para remoção. Pithon et al. (2008) avaliaram a deformação e fratura de miniimplantes ortodônticos das marcas comerciais Modeal, Neodent, INP, SIN e Titanium Fix inseridos perpendicularmente em osso cortical suíno e levados a máquina universal de ensaios mecânicos Emic 10.000 com velocidades de 0,5mm por minuto.através da análise de variância

24 (ANOVA) e teste de Turkey concluíram que o formato do mini-implante esta diretamente relacionado com sua resistência. E que apesar das diferenças existentes quanto a resistência entre eles, todos se mostraram aptos para a utilização clinica. Autores como Squeff et al. (2008) caracterizaram num estudo in vitro as marcas comerciais SIN, INP, Conexão, Neodent e Mondeal em relação à topografia com ensaio mecânico de torque até a fratura e desing da peça utilizando microscopia eletrônica de varredura (MEV), análise por dispersão de Rx (EDX), medições em projetor de perfil digital e ensaio mecânico de torque sendo os valores obtidos submetidos à analise de variância (ANOVA e teste de Turkey). E após a caracterização da topografia e desing dos mini-implantes estudados, bem como do teste de torque os autores puderam concluir que todos os microparafusos testados, apesar de algumas diferenciações nas suas características, estão aptos à utilização clinica como reforço da ancoragem ortodôntica. Nova et al. (2008) avaliaram mini-implantes de diferentes dimensões das marcas SIN e Neodent com e sem perfil transmucoso quanto ao torque de inserção, torque de remoção, torque de fratura, tensão cisalhante, tensão normal e tipo de fratura. E concluíram, através da utilização de microscopia eletrônica de varredura e comparação entre os grupos pela ANOVA para análise dos resultados, uma vez que não houve diferença na resistência mecânica de ambas as

25 marcas, variando apenas a forma que a resistência à fratura pode ser afetada por esta variável. Consolaro et al. (2008) afirmam que a resistência a forças de fratura dos mini-implantes pode ser aumentada com o design cônico, com espiras apropriadas para a auto-perfuração e que estas características auxiliam na dissipação das forças de compressão das estruturas ósseas adjacentes ao mini-implante no ato da instalação. Pithon et al. (2009) avaliaram a citotoxidade de mini-implantes ortodônticos em células de fibroblastos L929. Foram avaliados seis mini-implantes ortodônticos divididos em dois grupos, assim denominados grupo 1 (SIN Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) cor dourada; Grupo 2 (SIN Sistema de Implante, São Paulo, SP, Brasil) cor prateada. E concluíram que os mini-implantes avaliados não possuem caráter citotóxico no período de até sete dias de avaliação. Santiago et al. (2009), através de um estudo com o uso de tomografia computadorizada avaliaram a densidade mineral óssea de trinta regiões de interesse entre os segundos pré-molares e primeiros molares de quinze indivíduos com idade média de vinte e um anos. Ao comparar qualidade óssea do lado direito e esquerdo obtiveram diferença estatisticamente significativa E concluíram que, embora a região estudada seja considerada uma área segura para inserção de mini-implantes, a qualidade óssea do local de inserção do mini-implante é um fator que pode interferir na estabilidade desse dispositivo levando

26 a necessidade da realização de exames complementares como a tomografia computadorizada. Gonçalves et al. (2009), descreveram que devem ser utilizados mini-implantes com diâmetros e comprimentos adequados à área de inserção e para evitar a osseointegração faz-se necessário a utilização de mini-implantes produzidos com titânio grau V de pureza em sua fabricação, pois ao final do tratamento estes deverão ser removidos. Wilmes e Drescher em 2009 analisaram o impacto da profundidade de inserção no torque de inserção e conseqüentemente a estabilidade primária dos mini-implantes através da inserção de um parafuso de 1.6X10mm com três diferentes profundidades de inserção (7.5, 8.5 e 9.5mm) em áreas preparadas com brocas de 1.0, 1.1, 1.2 e 1.3mm. E observaram que a maior profundidade de inserção resultou em maior torque de inserção e deste modo estabilidade primária. Assim como o maior diâmetro de perfuração resultou em menor torque de inserção. Kim et al. (2009a) realizaram um estudo onde analisaram o efeito mecânico do comprimento das várias formas como cilíndrica, cônica e rosca dupla no torque de inserção e remoção dos miniimplantes. No estudo foi utilizado mini-implantes com diâmetro de 1.6mm e comprimento de 6mm e 8mm e analisados mecanismos de torque de inserção máxima, torque de remoção máxima, proporção de torque, momento de inserção angular, momento de remoção angular e tempo de torque de inserção máxima. E concluíram que a forma de

27 rosca-dupla levou a uma melhor estabilidade mecânica com maior torque de remoção nos calibres largos do que as outras formas. Embora a forma de rosca dupla precise melhorar reduzindo o longo tempo de inserção para diminuir o stress nos tecidos arredores. Kim et al. (2009b) em outro estudo testaram a hipótese de que não há diferença na estabilidade e resistência na força rotacional entre os mini-implantes com jateamento e condicionamento ácido (SLA) e aqueles sem o tratamento da superfície. E verificaram que os miniimplantes SLA mostraram-se relativamente menor valor de torque de inserção e força angular e maior firmeza durante a remoção do que os mini-implantes sem o tratamento da superfície, sugerindo osseointegração dos mini-implantes SLA após inserção.

28 3. PROPOSIÇÃO Este trabalho teve como propósito uma pesquisa sobre os microparafusos ortodônticos disponíveis no mercado brasileiro, observando variantes quanto a cor, comprimento, rosca, cabeça, perfil transmucoso, composição, esterilização, angulação de inserção, sistema de inserção e custo. E através destes dados a catalogação dos microparafusos, para que sirvam de fonte de consulta e conhecimento para o ortodontista sobre as diferenças e peculiaridades de cada fabricante existente no mercado brasileiro.

29 4. METODOLOGIA Os materiais utilizados para realização do presente estudo foram: - Computador - Folha de ofício tamanho A4 - Lápis - Caneta - Impressora - Folders e folhetos informativos dos fabricantes de micro-parafusos analisados. -Telefone Para este estudo foram selecionados fabricantes de microparafusos ortodônticos encontrados no mercado Brasileiro. Estes fabricantes foram descobertos através de feiras comerciais em congressos e por possuírem material de divulgação do produto analisado.

30 Os dados utilizados para análise dos microparafusos foram adquiridos por meio de folders, sites e catálogos das empresas bem como contado por telefone para alguma informação adicional. Em nenhum momento houve identificação como pesquisadora apenas como consumidora uma vez que inicialmente foi entrado em contato por E-mail com as empresas para coleta de informações para a pesquisa e não houve retorno. As informações sobre as características dos microparafusos foram coletadas e analisadas quanto ao tipo de liga, cor, comprimento, rosca, diâmetro, cabeça, perfil, instalação, angulação, preço e a existência de uma denominação específica ou não para o microparafuso. Estes dados foram organizados inicialmente em uma tabela e posteriormente catalogados por marca comercial.

31 5. RESULTADOS Os dados coletados foram distribuídos no instrumento para coleta de dados a seguir. Os fabricantes de microparafusos analisados foram SIN, INP, Implac, Titanium Fix, Intra-lock, Dentoflex, Neodent e Conexão. Variações quanto ao tipo de liga, cor, comprimento, diâmetro, rosca, cabeça, perfil transmucoso, sistema de inserção, angulação de implantação do microparafuso, preço e existência ou não de nome específico para o sistema de microparafuso foram encontradas. Abaixo instrumento de coleta de dados devidamente preenchido.

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33 QUADRO 1 RESULTADOS DA COLETA DE DADOS DOS MICROPARAFUSOS ORTODÔNTICOS Fabrica Nome Liga Cor Compri Diâmetro Rosca Cabeça Perfil Instalação Angulação Preço Esterilização mento Transmuco (unitário) so INP Tipo V Prata 6, 8 e 1,4 mm Inversa Flat 1mm Auto perfurante Sem 35,00 Raios Gama- 10mm 1,6mm Cônica 2mm especificação cobalto 60 2,0mm do fabricante INP Tipo V Prata 6D e E 1,4mm Inversa Bracket 1mm Auto perfurante Sem 45,00 Raios Gama- 1,6mm Cônica 2mm especificação cobalto 60 2,0mm do fabricante Impla Implac Titânio Prata 7, 9 e 1,5mm Fixação Convencio- 1mm Auto rosqueante Sem 62,00 Raios Gama- Orto Tipo IV 11mm 2,0mm sentido nal 2mm especificação cobalto 60 horário 3mm do fabricante Cilíndrica 4mm

34 Fabrica Nome Liga Cor Compri Diâmetro Rosca Cabeça Perfil Instalação Angulação Preço Esterilização mento Transmuco (unitário) so Titanium Tipo IV Prata 5,8, 1,3mm Fixação Bola 0mm Auto rosqueante Sem 55,00 Raios Gama- Fix 10 e 1,5mm Sentido 1mm especificação cobalto 60 12mm 2,0mm Horário 2mm do fabricante Cilíndrica Intra-lock MDL Titânio Prata 8 e 10m 2,5mm Fixação Bracket Não tem Auto perfurante Sem 149,00 Raios Gama- Ortho Tipo IV Sentido especificação cobalto 60 Implant Horário do fabricante Cônica Dentoflex Titânio Prata 7,9 e 1.6mm Fixação Convencio 0.2mm Auto rosqueante Sem 58,00 Raios Gama- tipov 11mm 1.9mm Sentido nal 1mm especificação cobalto 60 ASTM Horário 2mm do fabricante F-136 Cilíndrica SIN Wire Tipo IV Prata 6,8 e 1.4mm Fixação Cruz 1mm Auto perfurante Com 62,00 Raios Gama- Dynamic 10mm 1.6mm Sentido Curto especificação cobalto 60 1.8mm Horário do fabricante Cônica SIN High Tipo IV Dourado 6,8 e 1.4mm Fixação Convencio Sem e 1mm Auto perfurante Com 62,00 Raios Gama- Utility 10mm 1.6mm Sent horário nal curto especificação cobalto 60 1.8mm Cônica do fabricante

35 Fabrica Nome Liga Cor Compri Diâmetro Rosca Cabeça Perfil Instalação Angulação Preço Esterilização mento Transmuco (unitário) so SIN HIgh Tipo IV Dourado 8 e 1.4mm Fixação Convencio 0mm Auto perfurante Com 62,00 Raios Gama- Utility 10mm 1.6mm sentido nal 1mm curto especificação cobalto 60 1.8mm horário 2mm médio do fabricante Cônica 3mm longo Neodent Tipo V Prata 7,9 e 1.3mm Fixação Convencio 0 baixa Auto-perfurante Sem 62,00 Raios Gama- 11mm 1.6mm sentido nal 1mmmédia especificação cobalto 60 horário 2mm do fabricante Cônica Conexão Tipo V Prata 6 e 8mm 1.5mm Fixação Convencio 1mm Auto-perfurante Com 64,00 Raios Gama 1.8mm sentido nal 2mm especificação cobalto 60 horário 3mm do fabricante Cônica Conexão Tipo V Prata 6 e 8mm 2mm Cônica Convencio 1mm Auto-perfurante Com 64,00 Raios Gama- nal 2mm especificação cobalto 60 do fabricante Conexão Tipo V Prata 6mm 1,5mm Fixação Bracket 1mm Auto-perfurante Com 64,00 Raios Gama- 1,8mm Inversa 2mm especificação cobalto 60 Cônica do fabricante

36 6. Discussão Os microparafusos de titânio utilizados para ancoragem ortodôntica apresentam diferentes desenhos, formas e medidas que variam de acordo com a marca comercial. A existência de diversos fabricantes de sistema de microparafusos ortodônticos coloca a disposição do profissional a opção de diferentes sistemas de inserção, tipo de parafuso e custo. Porém fica a dúvida da existência da melhor marca ou parafuso. Neste trabalho foram investigadas várias marcas comerciais de microparafusos e analisadas, com base em informações dos fabricantes, características morfológicas e estruturais, catalogando os mesmos a fim de informar o cirurgião dentista-ortodontista destas diferenças para que o mesmo possa através deste conhecimento optar pelo melhor microparafuso e sistema de inserção em cada caso clinico. Implac, Neodent, SIN, INP, Titânium Fix, Intra-lock, Dentoflex e Conexão são algumas marcas comerciais, encontradas no mercado brasileiro, que possuem sistema de microparafuso ortodôntico. Dentre estas marcas há diferenças em relação a constituição dos microparafusos.

37 Nas marcas Dentoflex, Conexão, Implac, INP, Neodent, SIN e Titânium Fix a cabeça dos microparafusos são convencionais, o que o fabricante da INP denomina como tipo Flat e o da Titânium Fix tipo Bola. As marcas INP, SIN e Conexão possuem tanto cabeça tipo Flat ou convencional como também tipo Bracket ou tipo Cruz como é chamado pelo fabricante SIN. E o fabricante Intra-Lock apenas a cabeça tipo Bracket. O perfil transmucoso, diâmetro e o comprimento dos microparafusos são variados de marca para marca. A marca Implac possui um sistema de microparafuso chamado Implac Orto onde se pode encontrar parafusos com 7, 9 e 11mm de comprimento; 1.5 e 2mm de diâmetro e perfil transmucoso de 1, 2, 3,e 4mm. A SIN, por apresentar dois tipos de cabeça de parafuso, possui duas linhas chamadas de Wire Dynamic indicada para uso com molas e fios; e High Utility indicada para uso de molas e elásticos. Ambas as linhas apresentam comprimentos de 6, 8 e 10mm; e diâmetro de 1.4, 1.6 e 1.8mm porém o perfil transmucoso difere entre as duas Linhas. A linha Wire Dynamic possui perfil transmucoso curto de 1mm enquanto a Linha High Utility com perfil transmucoso curto (1mm), médio (2mm), longo(3mm) ou sem perfil transmucoso. Os microparafusos da marca Neodent existem em tamanhos de 7, 9, 11mm de comprimento; 1.3mm 1.6mm de diâmetro e perfil

38 transmucoso ou cinta de 0mm (cinta baixa), 1mm (cinta média) e 2mm (cinta alta). Na marca INP os dois tipos de cabeça Flat e Bracket apresentam mesmo perfil de 1 e 2mm; e mesmo diâmetro 1.4, 1.6, 2mm. Entretanto o comprimento diferencia com 6,8 e 10mm no tipo Flat; e 6mm D e E, 8mm D e E no tipo Bracket. A Titanium-Fix possui microparafusos com tamanhos de 5, 8, 10 e 12mm de comprimento; 1.3, 1.5, e 2mm de diâmetro e 0, 1, 2mm de perfil transmucoso. Enquanto na marca Dentoflex são encontrados microparafusos com 7, 9 e 11mm de comprimento; 1.6 e 1.9mm de diâmetro; e perfil de 0.2, 1 e 2mm. O fabricante da Intra-lock apresenta dentro da sua linha de implantes um microparafuso para ancoragem ortodôntica chamado de MDL Ortho Implant que é comercializado apenas em dois tamanhos 8 e 10mm, um único diâmetro de 2,5mm e sem perfil transmucoso. E na marca Conexão o microparafuso com cabeça tipo Convencional possui comprimentos de 6 e 8mm, diâmetro de 1.5, 1.8, 2mm e perfil transmucoso de 1, 2 e 3mm sendo o microparafuso com diâmetro de 2mm encontrado apenas com perfil transmucoso de 1 e 2mm. Já o microparafuso com cabeça tipo Bracket é encontrado com diâmetro de 1.5 e 1.8mm; perfil transmucoso de 1 e 2mm e comprimento de apenas 6mm. De acordo com Laboissiére Jr. (2006) a resistência do microparafuso a forças de fratura pode ser aumentada com o desing

39 cônico e com espiras apropriadas para a auto-perfuração. Estas características auxiliam na dissipação das forças de compressão causadas na estruturas ósseas adjacentes ao microparafuso no ato da instalação. A grande parte dos fabricantes denomina o formato do corpo ou rosca dos seus microparafusos como cônica, apenas as marcas Titânium Fix, Dentoflex e Implac informaram possuir corpo cilíndrico. Esta especificação não é encontrada impressa nos folders, catálogos ou site dos fabricantes, apenas obtida entrando em contato direto com os mesmos. As marcas Conexão e INP são as duas únicas marcas com o sistema de rosca inversa. Sistema, este, que permite ao profissional a opção de rosca inversa. Sistema, este, que permite ao profissional a opção de compra do microparafuso com inserção no sentido horário ou com inserção no sentido anti-horário. Os fabricantes das marcas Neodent, Conexão, INP, SIN e Intra- Lock apresentam seu sistema de inserção como auto-perfurante dispensando assim o uso de motores cirúrgicos e reduzindo o custo para o profissional na aquisição do kit para implantação do miniimplante. Já as marcas comerciais Titanium Fix, Implac e Dentoflex possuem como sistema de inserção o auto-rosqueante que indica a realização de uma perfuração inicial com brocas específicas acopladas em motores cirúrgicos utilizados em implantodontia.

40 Quanto a esterilização dos microparafusos todos são esterilizados com raios Gama-cobalto 60, embalados individualmente e com embalagem dupla. Porém o material de fabricação dos microparafusos, ou seja, o grau de titânio difere entre as marcas. Artigos como de Araújo et al. (2006) mostram que os implantes osseointegravéis possuem na sua composição titânio tipo II e que os microparafusos podem ser de grau IV ou V sendo que o titânio tipo IV apresenta maior possibilidade de osseointegração devido a sua pureza. A Titanium Fix, SIN, Intra-lock e Implac foram as marcas que apresentaram na sua composição grau de titânio IV. Enquanto as marcas Conexão, Neodent, Dentoflex e INP apresentaram Grau V. Na literatura existem variações nas indicações de angulação na inserção dos microparafusos. Kyung et al. (2003) indicam angulações de 30 a 40º para maxila enquanto Richard e David (2006) indicam uma angulação de 45º. E com relação as marcas dos microparafusos estudadas apenas a SIN e Dentoflex apresentam impressa em folder sugestão de anulações a serem utilizadas com seus microparafusos.(conforme anexo página 49 e 50). O preço dos microparafusos nacionais, também, variaram e muitas vezes as características dos microparafusos não foram encontradas nos folders ou catálogos dos fabricantes ocorrendo a necessidade de contato por telefone com o mesmo.

41 Com relação a cor dos microparafusos,com exceção da marca SIN- High Utility de cor dourada, todas as demais marcas inclusive SIN-Wire Dynamic possuem cor prata. A eficiência da ancoragem ortodôntica com o uso de microparafusos tem sido bem demonstrada na literatura. Entretanto, apesar da mesma possuir grande quantidade de casos clínicos tratados com microparafusos, ainda existe dúvidas sobre como as características morfológicas desses dispositivos podem afetar suas propriedades físicas.

42 7. Conclusão 1. Dentre as marcas analisadas existem variações de comprimento, diâmetro, liga, cor, sentido da rosca, perfil transmucoso, sistemas de inserção e preço dos microparafusos ortodônticos. 2. Quanto a implantação dos microparafusos apenas as marcas SIN e Conexão apresentam catálogos com a indicação da angulação a ser utilizada em diferentes áreas ósseas da mandíbula e maxila com seus respectivos microparafusos. E apenas a marca INP e Conexão (cabeça tipo Bracket) apresentam microparafuso com rosca sentido horário e com sentido anti-horário. 3. Embora exista uma variação nas características físicas e morfológicas entre os microparafusos, estes sofrem o mesmo processo de esterilização. 4. A catalogação dos microparafusos de fabricantes brasileiros, realizada neste trabalho, possibilitará ao ortodontista uma melhor visualização das características físicas e morfológicas destes microparafusos e facilitará a escolha na aplicação clinica do mesmo. 5. Persiste a necessidade de estudos futuros sobre o melhor sistema e microparafuso, assim como a melhoria física e morfológica do

43 produto pelas diferentes indústrias, a fim de evitar erros que venham a prejudicar a função dos microparafusos. Referências Bibliográficas ARAÚJO, T. M.; NASCIMENTO, M. H. A.; BEZERRA, F.; SOBRAL, M. C. Ancoragem esquelética em Ortodontia com mini-implantes. Rev. Dental Press Ortodon. Ortop. Facial, Maringá, v.11, n.4, p. 126-156, jul/ago. 2006. BAE, S. M.,KYUNG H. M., KWON O. W., SUNG J. H. Clinical application of micro-implant anchorage. J. Clin. Orthod, Boulder, v.36, n.5, p. 298-302, May 2002. BEZERRA, F. VILLELA, H. LABOISSIÉRE JR, M;DIAZ, L.Ancoragem absoluta utilizando micro-parafusos ortodônticos de titânio. Planejamento e protocolo cirúrgico (triologia parte I). ImplantNews, São Paulo, v.1, n.6, p. 469-475, nov./dez. 2004. BRANEMARK, P. I.; ADELI, R.; BREINE, U.; HANSSON, B.O.; LINDSTROM, J.; OHISSON, A. Intra-osseous anchorage of dental prostheses. I experimental studie. Scandinavian journal of plastic and reconstructive surgery, Oslo, v.3, n.2, p.81-100, 1969. CARRANO, A.; VELO, S.; SICILIANI, G. Clinical Applications of the Miniscrew Anchoage Sysem. J. Clin. Orthod.,Boulder, v.39, n.1,p.9-24, Jan. 2005. CHADDAD, K.; FERREIRA, A. F. H.; GEURS, N.; REDDY, M. S. Influence of Surface Characteristics on Survival Rates of Mini- Implants. Angle Othodontist, Appleton, v.78, n.1, p. 107-113, 2008.

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45 KYUNG, H. M.; PARK, H. S.; BAE, S. M.; SUNG, J. H.; KIM, I. B.; Development of Orthodontic Micro-implants for Intraoral Anchorage. J. Clin. Orthod., Boulder, v.37, n.6, p.321-328, June 2003. LABOISSIERE JR M; VILLELA, H. BEZERRA, F; LABOISSIÉRE, M; DIAZ, L. Ancoragem absoluta utilizando micro-parafusos ortodônticos. Protocolo para aplicação clínica (triologia parte II). ImplantNews, São Paulo, v.2, n.1, p. 37-46, jan/fev. 2005a. LABOISSIERE JR, M; VILLELA, H. BEZERRA, F; LABOISSIÉRE, M; DIAZ, L. Ancoragem absoluta utilizando microparafusos ortodônticos. Complicações e fatores de risco (triologia parte IIl). ImplantNews, São Paulo, v.2, n.2, p.165-168, mar/abr. 2005b. LABOISSIÈRE JR, M.A. Aspectos estruturais dos microparafusos ortodônticos. ImplantNews, São Paulo, v.3,n.4, p. 404-405, ago. 2006. LEE, J. S.; KIM D. H.; PARK Y. C.; KYUNG S. H.; KIM T. K. The Efficient Use of Midpalatal Miniscrew Implants. Angle Orthodontist, Appleton, v.74, n.5, p. 715-719, Oct. 2004. LIN,J. C. Y.; LIOU, E. J. W. A. New Bone Screw for Orthodontic Anchorage. J. Clin. Orthod., Boulder, v.37, n.12, p.676-681, Dec. 2003. MAINO, B. G.; BEDNAR, J.; PAGIN, P.; MURA, P. The Spider Screw for Skeletal Anchorage. J. Clin. Orthod., Boulder, v.37, n.2, p.90-97, Feb. 2003. MARASSI, C.; LEAL, A.; HERDY, J. L.; CHIANELLI, O.; SOBREIRA, D. O uso de mini-implantes como auxiliares do tratamento ortodôntico. Ortodontia SPO, São Paulo, v.38, n.3, p.256-265, jul/set. 2005. MELSEN, B. Mini-Implants: Where Are We?. Journal of Clinical Orthodontics, Boulder, v.39, n.9, p.539-547, Sept. 2005. MIYAWAKI, S.; KOYAMA, I.; INOUE, M.; MISHIMA, K.; SUGAHARA, T.; TAKANO-YAMAMOTO, T. Factors associated with the stability of titanium screw placed in the posterior region for orthodontic anchorage. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop., St Louis, v.124, n.4, p.373-377, Oct. 2003. MORAIS, L. S.; SERRA, G. G.; MULLER, C. A.; ANDRADE L. R.; PALERMO, E. F. A.; ELIAS, C. N.; MEYERS, M. Liberação in vivo de

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49 ANEXO 1 Fabricantes brasileiros de microparafusos ortodônticos CONEXÃO Conexão Sistemas de Prótese Av. Osaka, 950 Arujá/SP Brasil CEP: 074400-000 Tel 08006003030 Site: www.conexão.com.br DENTOFLEX DENTOFLEX COM. E IND.DE MAT. ODONT. LTDA R. Lino Coutinho, 634 São Paulo/SP Brasil CEP: 04207-000 Tel 55 11 61652155 FAX 55 11 61652153 sac@dentoflex.com.br H Site: www.dentoflex.com.br IMPLAC Implac implantes e conexões Rua Amazonas da Silva, 401 Vila Guilherme São Paulo/SP - Brasil CEP 02051-000 Tel/Fax 55 11 29094848 E-mail: implac@implac.com Site: www.implac.com INP

50 Sistema INP Rua Marquês de Maricá, 1230 Sacomã São Paulo/SP - Brasil Tel 55 11 20834130 Site: www.inp.com.br INTRA-LOCK INTRA-LOCK SYSTEM Rua Monte Alegre, 173 Perdizes São Paulo/SP Brasil Tel 55 11 38650122 E-mail: intra-lock@intra-lock.com.br Site: www.intra-lock.com.br NEODENT Neodent Implante Osteointegrável Filial Porto Alegre Rua Félix da Cunha, 836 Cj. 202 Floresta Porto Alegre/RS CEP 90570-000 Tel 55 51 33954143 Site: www.neodent.com.br SIN SIN Sistema de Implante Nacional Av. Paes de Barros, 485 Mooca São Paulo/SP - Brasil Tel/Fax 55 11 21693000 sac@sinimplante.com.br Site: www.sinimplante.com.br TITANIUM FIX Titanium Fix Dental Implants Rua Prof. Ana Izabel Barbosa, 207 São José dos Campos São Paulo/SP Brasil CEP 12223-180 Tel 55 12 39295504 sac@titaniumfix.com.br Site: www.titaniumfix.com.br