T A B E L A D E P R E Ç O S

T A B E L A D E P R E Ç O S R I O D E J A N E I R O

V.2015.10.1 Entidades de classe Tabela A Diferenciais dos Produtos GNDI* Funcionário Público Profissional do Comércio e Serviços Profissional do Comércio e Serviços Profissional do Comércio e Serviços Assistência em Viagem Nacional/Internacional Transplantes Rol e extrarol: rim, córnea, medula (autólogo e heterólogo), coração e pulmão Programa de imunização Vacinas (de acordo com o plano contratado) Courier (de acordo com o plano contratado) Remissão até 24 meses (contratação opcional) Checkup anual preventivo (de acordo com o plano contratado) RPG com justificativa: até 40 sessões/ano (de acordo com o plano contratado) Cirurgia de iopia: sem limite de grau (de acordo com o plano contratado) (*) De acordo com o plano escolhido Aplicativos Diferenciais NotredameIntermédica dos Produtos GNDI* olerite ou Carteira Profissional. Tabela B Comprovante de Residência; Diploma Carteira do conselho profissional ou certificado de registro no conselho regional ou carteira do sindicato. Administradores Arquitetos Assistentes Sociais Atuários Biomédicos Contabilistas Economistas Educação Física Engenheiros Carteira Profissional, Contrato Social ou Firma Individual (CEI EI REQ. EPRESÁRIO INDIViDUAL, etc). Farmacêuticos Fisioterapeutas Fonoaudiólogos Jornalistas édicos Nutricionistas Odontólogos Psicólogos Relações Públicas Carteira Profissional, Contrato Social ou Firma Individual (CEI EI REQ. EPRESÁRIO INDIViDUAL, etc). Veterinário Carteira do conselho profissional ou comprovante de pagamento da anuidade do conselho profissional ou cópia do diploma. RG, CPF Carteira Profissional, Contrato Social ou Firma Individual (CEI EI REQ. EPRESÁRIO INDIViDUAL etc). Professores olerite (contracheque), carteira profissional ou nomeação no diário oficial, comprovando a atividade de Professor/a ou Orientador/a Educacional ou Especialista em Educação. O beneficiário do GNDI conta com mais facilidades por meio de aplicativos gratuitos disponíveis nas versões IOS e Android. Para beneficiários da, o aplicativo é o Intermédica APP e para os beneficiários das linhas Advance, Premium e Infinity, o aplicativo é o Notredame Seguradora. Principais funcionalidades dos aplicativos: Agendamento de consultas: o cliente agenda, cancela ou verifica seu histórico de consultas de forma rápida e eficiente Rede de atendimento: o cliente localiza um especialista pelo nome do prestador ou por especialidade Canal de atendimento: telefones 24 horas a sua disposição Reembolso (exclusivo pelo APP Notredame): acompanhamento do status de reembolso solicitado via site. Plano Odonto Franquia* Consulta Odontológica de Urgência 24 hs R$ 0,00 Radiografia Oclusal R$ 2,50 Restauração de Amálgama 1 Face R$ 10,00 Coroa Provisório com Pino R$ 21,00 * Confira os demais valores das Franquias no site do corretor. Reembolso Titular Dependentes Cônjuge Associados às Entidades de Classe Cópias: CPF + RG + Certidão de Casamento Companheiro(a) Declaração arital com reconhecimento de firma do Titular e do Companheiro; e Assinatura de 02 (duas) Testemunhas Filhos solteiros (natural ou adotivo) até 39 anos Cópias: CPF + RG ou Certidão de Nascimento Para o filho Adotivo Cópias: Certidão de Nascimento + Documento de Adoção enor sob guarda ou tutelado até 18 anos Cópias: RG ou Certidão de Nascimento + Termo de Tutela ou Guarda. Advance 600 Advance 600 Advance 700 Advance 700 Premium 800.1 Premium 900.1 Infinity 1000.1 Consulta Parto Cesariana US Obstetrícia emograma Tomografia de Coluna Lombo Sacra R$ 7 R$ 1.000,00 R$ 7 R$ 2.000,00 R$ 7 R$ 1.000,00 R$ 7 R$ 2.000,00 R$ 1 R$ 3.500,00 R$ 128,71 R$ 17,40 R$ 435,76 R$ 2 R$ 5.000,00 R$ 220,64 R$ 29,83 R$ 653,64 R$ 400,00 R$ 7.000,00 R$ 275,80 R$ 37,29 R$ 871,52 Data de Assinatura da Proposta Data de Vigência Vencimento do Boleto Bancário / Débito Automático dia 01 a 10 dia 11 a 20 dia 21 a 31 dia 01 do 1º mês subsequente dia 10 do 1º mês subsequente dia 20 do 1º mês subsequente todo dia 01 de cada mês todo dia 10 de cada mês todo dia 20 de cada mês Área de atuação Regional Nacional Advance Premium Infinity Bancos Conveniados para Débito Automático ais comodidade, praticidade, e segurança para você.

Rio São de Paulo Janeiro Sem Coparticipação Ambulatorial + ospitalar com Obstetrícia (sem Coparticipação) Linha Advance Linha Premium Linha Infinity SART 300 SART 400 SART 400 SART 500 SART 500 PREIU 800.1 PREIU 900.1 INFINITY 1000.1 ANS 474468153 ANS 474454153 ANS 474465159 ANS 474453155 ANS 474452157 ANS 474441151 ANS 474440153 ANS 474435157 ANS 474342153 ANS 474429152 ANS 474425150 ANS 474369155 Referência BASIC ANS 408050995 ACOODAÇÃO R$ 129,37 R$ 144,86 R$ 179,63 R$ 165,34 R$ 205,01 R$ 204,00 R$ 242,75 R$ 257,42 R$ 293,46 R$ 325,71 R$ 383,23 R$ 844,83 R$ 378,36 R$ 158,74 R$ 177,75 R$ 220,40 R$ 202,86 R$ 251,55 R$ 250,31 R$ 297,86 R$ 315,86 R$ 360,08 R$ 399,65 R$ 470,20 R$ 1.036,62 R$ 478,24 Tabela A R$ 206,36 R$ 215,61 R$ 222,80 R$ 231,07 R$ 241,42 R$ 249,48 R$ 286,53 R$ 299,36 R$ 309,35 R$ 263,73 R$ 275,54 R$ 284,74 R$ 327,02 R$ 341,67 R$ 353,08 R$ 325,40 R$ 339,97 R$ 351,32 R$ 387,23 R$ 404,57 R$ 418,08 R$ 410,62 R$ 429,00 R$ 443,33 R$ 468,11 R$ 489,06 R$ 505,39 R$ 519,57 R$ 542,84 R$ 560,96 R$ 611,30 R$ 638,68 R$ 660,00 R$ 1.347,68 R$ 1.408,05 R$ 1.455,04 R$ 555,15 R$ 752,10 R$ 772,30 R$ 245,08 R$ 274,43 R$ 340,30 R$ 313,22 R$ 388,39 R$ 386,47 R$ 459,90 R$ 487,68 R$ 555,96 R$ 617,07 R$ 726,02 R$ 1.600,59 R$ 817,76 R$ 318,61 R$ 356,77 R$ 442,40 R$ 407,19 R$ 504,92 R$ 502,42 R$ 597,89 R$ 634,00 R$ 722,76 R$ 802,19 R$ 943,83 R$ 2.080,76 R$ 927,32 R$ 414,19 R$ 463,80 R$ 575,12 R$ 529,35 R$ 656,40 R$ 653,14 R$ 777,24 R$ 824,19 R$ 939,57 R$ 1.042,85 R$ 1.227,00 R$ 2.705,02 R$ 1.027,39 R$ 538,44 R$ 602,93 R$ 747,64 R$ 688,14 R$ 853,30 R$ 849,07 R$ 1.010,39 R$ 1.071,42 R$ 1.221,42 R$ 1.355,70 R$ 1.595,09 R$ 3.516,52 R$ 1.499,15 R$ 776,16 R$ 869,12 R$ 1.077,72 R$ 991,95 R$ 1.230,02 R$ 1.223,92 R$ 1.456,46 R$ 1.544,43 R$ 1.760,65 R$ 1.954,21 R$ 2.299,29 R$ 5.069,00 R$ 2.266,61 Incluso Odonto Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto, à exceção do Plano Infinity 1000.1 Com Coparticipação Ambulatorial + ospitalar com Obstetrícia (com Coparticipação) Linha Advance Linha Premium Linha Infinity SART 300 SART 400 SART 400 SART 500 SART 500 PREIU 800.1 PREIU 900.1 INFINITY 1000.1 ANS 474370159 ANS 474464151 ANS 474463152 ANS 474451159 ANS 474450151 ANS 474337157 ANS 474336159 ANS 474343151 ANS 474434159 ANS 474344150 ANS 474353159 ANS 474419155 ACOODAÇÃO R$ 10 R$ 121,21 R$ 154,52 R$ 139,71 R$ 177,60 R$ 179,30 R$ 216,29 R$ 227,41 R$ 262,67 R$ 299,17 R$ 356,41 R$ 785,69 R$ 127,00 R$ 148,73 R$ 189,59 R$ 171,41 R$ 217,92 R$ 2 R$ 265,40 R$ 279,03 R$ 322,30 R$ 367,08 R$ 437,29 R$ 964,05 Tabela A R$ 165,10 R$ 172,50 R$ 178,25 R$ 193,34 R$ 202,00 R$ 208,75 R$ 246,47 R$ 257,51 R$ 266,10 R$ 222,84 R$ 232,82 R$ 240,59 R$ 283,30 R$ 295,99 R$ 305,88 R$ 286,00 R$ 298,80 R$ 308,78 R$ 345,03 R$ 360,48 R$ 372,51 R$ 362,75 R$ 378,98 R$ 391,64 R$ 418,99 R$ 437,74 R$ 452,36 R$ 477,23 R$ 498,61 R$ 515,25 R$ 568,51 R$ 593,98 R$ 613,80 R$ 1.253,33 R$ 1.309,48 R$ 1.353,18 R$ 196,07 R$ 229,62 R$ 292,73 R$ 264,66 R$ 336,47 R$ 339,67 R$ 409,78 R$ 430,82 R$ 497,62 R$ 566,79 R$ 675,20 R$ 1.488,54 R$ 254,90 R$ 298,52 R$ 380,55 R$ 344,06 R$ 437,42 R$ 441,58 R$ 532,73 R$ 560,08 R$ 646,92 R$ 736,82 R$ 877,77 R$ 1.935,09 R$ 331,37 R$ 388,08 R$ 494,72 R$ 447,28 R$ 568,65 R$ 574,05 R$ 692,53 R$ 728,10 R$ 840,98 R$ 957,87 R$ 1.141,12 R$ 2.515,65 R$ 430,77 R$ 504,49 R$ 643,12 R$ 581,45 R$ 739,23 R$ 746,25 R$ 900,27 R$ 946,50 R$ 1.093,26 R$ 1.245,23 R$ 1.483,44 R$ 3.270,34 R$ 620,96 R$ 727,22 R$ 927,05 R$ 838,16 R$ 1.065,59 R$ 1.075,71 R$ 1.297,73 R$ 1.364,36 R$ 1.575,91 R$ 1.794,97 R$ 2.138,35 R$ 4.714,14 Incluso Odonto Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto, à exceção do Plano Infinity 1000.1 Exemplos de Coparticipação PROCEDIENTOS SART 300 () SART 400 () Linha Advance Linha Premium Linha Infinity SART 400 SART 500 () SART 500 () () PREIU 800.1 PREIU 900.1 INFINITY 1000.1 Consulta Eletiva 2 2 3 ProntoSocorro 4 4 50,00 Exame Simples Exames Especiais Terapias Simples Terapias Complexos Internações 1 1 2 300,00 2 400,00 500,00

Sem Coparticipação Ambulatorial + ospitalar com Obstetrícia (sem Coparticipação) ACOODAÇÃO Linha Advance Linha Premium Linha Infinity SART 300 SART 400 SART 400 SART 500 SART 500 PREIU 800.1 PREIU 900.1 INFINITY 1000.1 ANS 474468153 ANS 474454153 ANS 474465159 ANS 474453155 ANS 474452157 ANS 474441151 ANS 474440153 ANS 474435157 ANS 474342153 ANS 474429152 ANS 474425150 ANS 474369155 Referência BASIC ANS 408050995 R$ 110,32 R$ 123,53 R$ 153,18 R$ 140,99 R$ 174,82 R$ 173,96 R$ 207,01 R$ 219,52 R$ 250,25 R$ 277,75 R$ 326,80 R$ 720,44 R$ 378,36 R$ 135,37 R$ 151,57 R$ 187,95 R$ 172,99 R$ 214,51 R$ 213,45 R$ 254,01 R$ 269,35 R$ 307,06 R$ 340,81 R$ 400,97 R$ 883,98 R$ 478,24 Tabela B R$ 175,98 R$ 183,86 R$ 190,00 R$ 197,05 R$ 205,87 R$ 212,74 R$ 244,34 R$ 255,28 R$ 263,80 R$ 224,90 R$ 234,97 R$ 242,81 R$ 278,87 R$ 291,36 R$ 301,09 R$ 277,49 R$ 289,91 R$ 299,60 R$ 330,22 R$ 34 R$ 356,52 R$ 350,16 R$ 365,84 R$ 378,05 R$ 399,19 R$ 417,05 R$ 430,98 R$ 443,07 R$ 462,91 R$ 478,36 R$ 521,29 R$ 544,64 R$ 562,82 R$ 1.149,25 R$ 1.200,73 R$ 1.240,80 R$ 555,15 R$ 752,10 R$ 772,30 R$ 209,00 R$ 234,02 R$ 290,20 R$ 267,10 R$ 331,21 R$ 329,57 R$ 392,18 R$ 415,88 R$ 474,10 R$ 526,21 R$ 619,12 R$ 1.364,92 R$ 817,76 R$ 271,69 R$ 304,24 R$ 377,26 R$ 347,24 R$ 430,57 R$ 428,44 R$ 509,85 R$ 540,65 R$ 616,34 R$ 684,07 R$ 804,86 R$ 1.774,39 R$ 927,32 R$ 353,20 R$ 395,51 R$ 490,44 R$ 451,40 R$ 559,75 R$ 556,97 R$ 662,80 R$ 702,84 R$ 801,23 R$ 889,30 R$ 1.046,33 R$ 2.306,73 R$ 1.027,39 R$ 459,16 R$ 514,16 R$ 637,56 R$ 586,82 R$ 727,66 R$ 724,05 R$ 861,62 R$ 913,67 R$ 1.041,58 R$ 1.156,09 R$ 1.360,22 R$ 2.998,74 R$ 1.499,15 R$ 661,88 R$ 741,15 R$ 919,03 R$ 845,89 R$ 1.048,91 R$ 1.043,70 R$ 1.242,01 R$ 1.317,03 R$ 1.501,41 R$ 1.666,47 R$ 1.960,74 R$ 4.322,63 R$ 2.266,61 Incluso Odonto Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto, à exceção do Plano Infinity 1000.1 Com Coparticipação Ambulatorial + ospitalar com Obstetrícia (com Coparticipação) Linha Advance Linha Premium Linha Infinity SART 300 SART 400 SART 400 SART 500 SART 500 PREIU 800.1 PREIU 900.1 INFINITY 1000.1 ANS 474370159 ANS 474464151 ANS 474463152 ANS 474451159 ANS 474450151 ANS 474337157 ANS 474336159 ANS 474343151 ANS 474434159 ANS 474344150 ANS 474353159 ANS 474419155 ACOODAÇÃO R$ 88,26 R$ 103,36 R$ 131,77 R$ 119,13 R$ 151,45 R$ 152,89 R$ 184,45 R$ 193,92 R$ 223,99 R$ 255,12 R$ 303,92 R$ 670,00 R$ 108,30 R$ 126,83 R$ 161,67 R$ 146,17 R$ 185,84 R$ 187,60 R$ 226,32 R$ 237,95 R$ 274,84 R$ 313,03 R$ 372,90 R$ 822,10 Tabela B R$ 140,79 R$ 147,10 R$ 152,00 R$ 164,88 R$ 172,26 R$ 178,01 R$ 210,18 R$ 219,59 R$ 226,92 R$ 190,03 R$ 198,54 R$ 205,17 R$ 241,59 R$ 252,41 R$ 260,84 R$ 243,89 R$ 254,81 R$ 263,32 R$ 294,23 R$ 307,40 R$ 317,66 R$ 309,34 R$ 323,18 R$ 333,97 R$ 357,30 R$ 373,29 R$ 385,75 R$ 406,96 R$ 425,19 R$ 439,38 R$ 484,80 R$ 506,52 R$ 523,43 R$ 1.068,79 R$ 1.116,67 R$ 1.153,93 R$ 167,20 R$ 195,81 R$ 249,63 R$ 225,69 R$ 286,93 R$ 289,66 R$ 349,44 R$ 367,39 R$ 424,35 R$ 483,33 R$ 575,79 R$ 1.269,37 R$ 217,37 R$ 254,56 R$ 324,52 R$ 293,40 R$ 373,01 R$ 376,56 R$ 454,28 R$ 477,61 R$ 551,67 R$ 628,33 R$ 748,52 R$ 1.650,17 R$ 282,58 R$ 330,94 R$ 421,87 R$ 381,42 R$ 484,92 R$ 489,52 R$ 590,56 R$ 620,89 R$ 717,16 R$ 816,83 R$ 973,09 R$ 2.145,24 R$ 367,35 R$ 430,21 R$ 548,43 R$ 495,84 R$ 630,39 R$ 636,37 R$ 767,72 R$ 807,14 R$ 932,29 R$ 1.061,88 R$ 1.265,01 R$ 2.788,81 R$ 529,53 R$ 620,14 R$ 790,55 R$ 714,75 R$ 908,69 R$ 917,31 R$ 1.106,65 R$ 1.163,48 R$ 1.343,87 R$ 1.530,68 R$ 1.82 R$ 4.020,02 Incluso Odonto Plano Premium Plus F CA com Franquia pela Interodonto, à exceção do Plano Infinity 1000.1 Exemplos de Coparticipação PROCEDIENTOS SART 300 () SART 400 () Linha Advance Linha Premium Linha Infinity SART 400 SART 500 () SART 500 () () PREIU 800.1 PREIU 900.1 INFINITY 1000.1 Consulta Eletiva 2 2 3 ProntoSocorro 4 4 50,00 Exame Simples Exames Especiais Terapias Simples Terapias Complexos Internações 1 1 2 300,00 2 400,00 500,00

Rede Credenciada ospitais Rede Credenciada ospitais ospital / aternidade / PS Pronto Socorro / Pronto Atendimento ospital / aternidade / PS Pronto Socorro / Pronto Atendimento PLANOS OSPITAIS CIDADE ATENDIENTO PLANOS OSPITAIS CIDADE ATENDIENTO Infinity Premium Advance Smart Smart 300 Smart 400 Smart 500 Casa de Saúde Belford Roxo osp. De Clinicas CC *. S. Cor Serviços de emodinâmica De Ltda. osp. Daniel Lipp Casa De Saúde E ater. Santa artha Clinica Luiz Pires De ello osp. de Clínicas Alameda Casa De Saúde Santa Rita De Cassia Prontonil osp. de Clínicas Infantil Amiu Assist. ed. Ped. de Urgência Assoc. édica Espírita Cristã Amesc (P.A) Unids: Bangu* Assoc. édica Espírita Cristã Amesc (P.A) Unids: Guadalupe* Assoc. édica Espírita Cristã Amesc (P.A) Unids: Taquara* Casa de Saúde São Bento Casa De Saúde Rosa Barca CC Zona Oeste* Clín. Cirúrgica Santa Barbara Clín. Cristo Rei Clín. De Repouso Santa Alice Sanatório Clinica edica Areia Branca Ltda. Cto Clinica Traumato Ortopédica Fundação Bela Lopes De Oliveira osp. da Obra Portuguesa osp. de Clín. Grande Rio osp. de Clinicas De Jacarepaguá osp. de Irajá osp. Evangélico Do osp. Geral Semiu osp. Vital Pensionato Protegido N.Sra.Aparecida Policlínica De Botafogo (Oftalmol.) Procor Pronto Socorro Clinico Prontocor (Tijuca) Prontobaby osp. Da Criança Prosil Rio Day osp. Urmed Urgências edicas CC São Gonçalo* osp. do Coração Samcordis osp. 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