UESPI UNIVERSIDADE ESTADUAL DO PIAUÍ PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO COORDENAÇÃO DE PESQUISA CNPq PERFIL DOS PACIENTES COM HIPERTIREOIDISMO SUBMETIDOS A RADIODOTERAPIA COM DOSE FIXA EM CLÍNICA ESPECIALIZADA EM TERESINA, PIAUÍ NOME DO(A) BOLSISTA: Darline Carvalho Silva ORIENTADOR(A) DO PROJETO: Benedita de Abreu CENTRO/UNIDADE: Universidade Estadual do Piauí DEPARTAMENTO/SETOR: Medicina LOCAL DE EXECUÇÃO: Clínica Bionuclear
APRESENTAÇÃO GRANDE ÁREA DO CONHECIMENTO (CNPq): CIÊNCIAS DA SAÚDE ÁREA DO CONHECIMENTO (CNPq): MEDICINA SUB-ÁREA DO CONHECIMENTO (CNPq): ENDOCRINOLOGIA ESPECIALIDADE DO CONHECIMENTO (CNPq): HIPERTIREOIDISMO NOME DO GRUPO DE PESQUISA: EFICÁCIA DA RADIOIODOTERAPIA
INTRODUÇÃO A doença de Graves é uma desordem imunológica que se caracteriza pela infiltração linfocitária da glândula tireóide e por ativação do sistema imune com elevação dos linfócitos T circulantes, aparecimento de autoanticorpos que se ligam ao receptor do TSH (TRAb) e que estimulam o crescimento e a função glandular.(1) Os achados clínicos típicos incluem hipertireoidismo associado ao bócio difuso tóxico, oftalmopatia infiltrativa, dermopatia infiltrativa (mixedema pré-tibial) e acropatia. (5) A prevalência da doença de Graves é de 2,0-2,5% em mulheres e de 0,2-0,6% em homens. (4) As opções terapêuticas para a hipertireoidismo da doença de Graves são as drogas antitireoidianas, a cirurgia e o radioiodo, nenhuma delas é considerada ideal, visto que não atuam diretamente na etiopatogênese da disfunção. A escolha do tratamento é influenciada pela idade do paciente, o volume glandular, a intensidade do hipertireoidismo, a preferência do paciente e a do médico, os recursos disponíveis e a prática médica local. (3) O 131I tem sido cada vez mais utilizado como primeira escolha terapêutica, por ser um tratamento definitivo, de fácil administração, com baixo custo e seguro. No Brasil, são utilizadas preferencialmente as doses fixas entre 15 e 20 milicuries (mci) e o objetivo do tratamento com 131I é produzir, por meio da radiação beta, uma tiroidite actínica. A radiação beta do iodo radioativo lesa a tiróide causando tiroidite aguda por radiação e atrofia crônica gradual. (3) As vantagens do tratamento são: relação custo-benefício mais conveniente, rapidez da remissão dos sintomas, a possibilidade de dispensar a internação, a ausência de inconvenientes cirúrgicos possíveis, como lesão recorrente e de paratireóides. (2) As indicações para o tratamento com iodo radioativo são: em pacientes idosos prétratados com tionamidas, como tratamento de primeira linha para adultos com doença de Graves com hipertiroidismo leve e bem tolerado, no tratamento dos pacientes que recidivaram após remissão com tionamida, em pacientes que apresentaram efeitos colaterais graves com uso das tionamidas e naqueles que apresentaram recidiva de hipertiroidismo após tratamento cirúrgico. (5) A única contra-indicação absoluta ao tratamento com iodo radioativo é a gravidez. Mulheres em idade reprodutiva devem ser aconselhadas a não engravidar no período de 6 a 12 meses após terapia com iodo radioativo. (2,4)
Há dois protocolos clássicos de administração de doses terapêuticas de 131I para o tratamento do hipertiroidismo da doença de Graves: dose fixa e dose calculada. A dose fixa varia de 7 a 20 mci. A dose calculada pode ser estimada pelo peso em gramas da tiróide ou pela captação de 24 horas de radioiodo.(5) A taxa de remissão do hipertireoidismo não parece diferir entre pacientes submetidos ao 131I com doses fixas ou calculadas, também não teve associação com idade, sexo ou uso prévio de drogas antitireoidianas.(2,3) A administração de 131I pode provocar um hipotireoidismo intencional precoce, seguido de reposição permanente com levotiroxina. Alguns autores acreditam que as doses mais baixas levariam a um controle semelhante da doença, com menor incidência de hipotireoidismo precoce.(3) Apesar do largo emprego do 131I, até hoje persistem importantes dilemas associados a sua indicação, além disso, não há consenso entre os tiroidologistas em relação ao cálculo da dose adequada à resolução do hipertiroidismo da doença de Graves.(1,5) A importância deste estudo consiste em avaliar a eficácia da terapia com radioiodo afim de fomentar subsídios para perpetuar ou não o algoritmo de tratamento regional do hipertireoidismo da doença de Graves. Além disto não há registros de levantamentos locais das doses empregadas e seus respectivos efeitos a curto e longo prazos.
OBJETIVOS O presente estudo tem como objetivo determinar o perfil dos pacientes submetidos a radioiodoterapia, qual a intensidade e severidade do quadro clínico ao chegar no laboratório de medicina nuclear para terapia com radioiodo. Além de identificar a quais tratamentos os pacientes foram submetidos previamente.
METODOLOGIA Inicialmente foi realizada uma revisão da literatura. Em seguida, recolheu-se os prontuários para estudo. Após a análise dos mesmos elaborou-se uma ficha com o intuito de compilar os dados referentes à idade, sexo, procedência e tratamentos prévios (quais foram as drogas utilizadas, se fez ou não cirurgia e/ou iodoterapia prévia) e seus efeitos colaterais. Também foi realizado um levantamento referente à avaliação clínica anterior ao tratamento o qual foram analisados fatores como pulso, pressão arterial, hábito intestinal (diarréia, constipação e outros), tremores de extremidades, sudorese, perda de peso, freqüência cardíaca, tamanho glandular, captação 24 horas com Iodo 131, dosagens hormonais anteriores (T3, T4 livre, TSH), dentre outros. Durante o processo de confecção das fichas observou-se a impossibilidade de obtenção de dados como a evolução da função tireoidiana, o que resultou na adaptação dos objetivos, bem como do título da pesquisa. Após o levantamento, os dados foram compilados e analisados.
RESULTADOS E DISCUSSÃO Para a realização do estudo foram selecionados 215 pacientes, sendo 173 mulheres (80,5%) e 42 homens (19,5). Quanto à idade, 15 (7%) pacientes tinham menos de 20 anos, e 29 (13,5%) mais de 60 anos. Esses dados estão de acordo com a literatura uma vez que segundo Canadas, doença de Graves pode se manifestar em qualquer faixa etária, sendo incomum abaixo dos cinco anos de idade e apresentando pico de prevalência da doença entre a segunda e quarta décadas de vida. Além disso, como nos demais estudos, todos os pacientes demonstraram um baixo nível de TSH e um nível elevado de T4 livre (tiroxina) e T3 (triiodotironina), ou ambos, Do total 187 (87%) realizaram tratamento prévio. As modalidades utilizadas foram cirurgia em 6 pacientes (3,2%), radioiodoterapia (RIT) em 16 (8,6%) e 165 (88,2%) utilizaram drogas antitireoideanas (DAT). Destes 116 (70,3%) utilizaram apenas tiamazol, 40 (24,2%) propiltiuracil e 9 (4,2%) ambas as drogas. Os resultados mostram que mais de uma terapia pode ser empregada a fim de obter-se a remissão da doença, uma vez que nenhum tratamento isolado tem se mostrado 100% benéfico. A escolha do tratamento adequado dependerá da avaliação médica, respeitando as indicações para a realização de cada intervenção. Tais sintomas foram relatados antes do tratamento com o iodo radioativo: nervosismo (18,8%), exoftalmia (14,4%), perda de peso (24,2%), palpitações (14,9%), tremor de extremidades (14%), ansiedade (2,3%), alteração do hábito intestinal (1,8%) e outros (9,6%). Tais resultados são compatíveis com os relatos das manifestações clínicas da tireotoxicose encontrados nas fontes utilizadas na revisão bibliográfica. Na radioiodoterapia, a dose preconizada varia de acordo com a gravidade da tireotoxicose, o tamanho do bócio e a captação do iodo-131 em 24 horas (quanto maior a captação,menor será a dose necessária). Em nosso estudo houve aumento glandular de 0,5 vez em 7 (3,2%) pacientes; 1 vez em 28 (13%); 1,5 vezes em 17 (7,9%); 2 vezes em 49 (22,8%); 2,5 vezes em 1 (0,5%); 3 vezes em 37 (17,2%) e 76 (35,4%) não tinham informação no prontuário. A captação de I 131 em 24 horas foi normal em 69 (32,1%) pacientes, hipercaptante em 107 (49,7%), hipocaptante em 12 (5,6%) e 27 (12,6%) não tinham registro. A dose utilizada foi 15 mci em 22 (10,2%) pacientes, 20 mci em 113 (52,5%), 25 mci em 23 (10,7%) e maiores que 30 mci em 28 (13%), sendo 29 (13,6%) sem registro. A utilização de tais valores encontra respaldo na literatura, pois estudos comprovaram que as doses mais altas de 131 I
promovem uma maior remissão do hipertireoidismo e indução do hipotireoidismo a curto prazo (5,6). O aumento glandular foi difuso em 194 (90,2%) pacientes e multinodular em 21 (9,8%).
CONCLUSÃO / COMENTÁRIOS FINAIS Nesse trabalho observou-se que as mulheres jovens são o principal alvo da radioiodoterapia e que os pacientes procuram o serviço com um quadro diversificado de manifestações clínicas. A grande maioria já havia realizado tratamento prévio, principalmente com drogas antireoideanas. Considerando o perfil sócio-econômico e cultural da população teresinense, podemos afirmar que a radioiodoterapia é uma modalidade terapêutica mais atrativa em relação a esquemas mais laboriosos, de custo mais elevado e principalmente, menos efetivos, além disso, apresenta a vantagem de ser administrada em dose única e com níveis de resposta de controle da doença adequ REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ANDRADE, Vânia A.; GROSS, Jorge L.; MAIA, Ana Luiza. Tratamento do hipertireoidismo da Doença de Graves. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 45, n. 6, 2001. 2. ABREU, BAL. Radioiodoterapia nas doenças tiroideanas. Revista Médica do Hospital São Marcos, 2 (2) 1996. 3. CANADAS, Viviane et al. Evaluation of radioiodine therapy with fixed doses of 10 and 15 mci in patients with graves disease. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 51, n. 7, 2007. 4. LIMA, Nicolau et al. Cost-effectiveness of the clinical treatment of Graves disease in a public University Hospital: a retrospective analysis and prospective projection for a therapeutic approach. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 49, n. 4, 2005. 5. LOPES, Maria Honorina C.. Terapia com 131I para a resolução do hipertiroidismo doença de graves: seleção da dose. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo, v. 51, n. 7, 2007. 6. PINEDA B, Pedro, MICHELSEN D, Harold, RIVERA C, Marcela et al. Tratamiento del hipertiroidismo con radioyodo: efecto de la dosis administrada sobre la función tiroidea y complicaciones asociadas. Rev. méd. Chile. [online]. mayo 2000, vol.128, no.5 [citado 10 Junio 2008], p.499-507.