Restaurações cimentadas versus parafusadas: parâmetros para seleção em prótese sobre implante.

Restaurações cimentadas versus parafusadas: parâmetros para seleção em prótese sobre implante. Cement-retained versus screw-retained restorations: selection parameters in implant-supported prosthesis. Erika Oliveira de Almeida 1, Amilcar Chagas Freitas Júnior 1 e Eduardo Piza Pellizzer 2 Resumo Com a previsibilidade e longevidade relacionadas à ósseointegração, o tratamento com implantes dentários tornou-se uma realidade na clínica odontológica, proporcionando uma significativa melhora no restabelecimento da saúde bucal, da função e da estética nos tratamentos odontológicos. A fim de alcançar um sucesso mais duradouro da restauração protética, é de fundamental importância a seleção adequada do sistema de retenção da prótese sobre implante. Dessa forma, é imprescindível o conhecimento de fatores como a passividade na adaptação da restauração protética, aspectos oclusais, espaço interoclusal, requisitos estéticos, saúde dos tecidos moles peri-implantares, necessidade de manutenção, reversibilidade da restauração e fator financeiro, a fim de fornecer um embasamento científico suficiente aos cirurgiõesdentistas para a escolha mais adequada do tipo de sistema de retenção nas mais variadas situações clínicas. Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi discorrer, baseado na literatura, as vantagens, desvantagens, indicações, contra-indicações e dificuldades técnicas relacionadas a cada modalidade restauradora sobre implante (parafusada e cimentada). Unitermos: implante dentário; biomecânica; prótese parafuso-retida; prótese cimento-retida. Abstract With the previsibility and longevity related to the osseointegration, the treatment with dental implants became a reality in the dental clinic, providing a significant improvement in the restoration of the buccal health, of the function and of the aesthetics in the dental treatments. In order to reach a prosthetic restoration more successfull, it is very important the appropriate selection of the retention system of the implant-supported prosthesis. By this way, it is indispensable the knowledge of factors as the passivity in the prosthetic restoration adaptation, occlusal aspects, interocclusal space, aesthetic requirements, peri-implant soft tissue health, maintenance necessity, reversibility and financial factor, in order to provide a satisfactory scientific support to the dentists in the most appropriate retention system choice during the several clinical situations. In that way, the aim of the current study was to discourse, based on the literature, the advantages, disadvantages, indications, contraindications and technical difficulties related to each restoring modality implant-supported (screwed and cemented). Keywords: dental implant; biomechanics; screw-retained prosthesis; Cement-retained prosthesis. 1 Mestranda do Curso de Odontologia com área de concentração em Prótese Dentária da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - FOA, Universidade Estadual Paulista - UNESP 2 Professor Adjunto do Departamento de Odontologia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba - FOA, Universidade Estadual Paulista - UNESP INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 15

INTRODUÇÃO E PROPOSIÇÃO C om a previsibilidade e longevidade relacionadas à ósseointegração, o tratamento com implantes dentários tornou-se uma realidade na clínica odontológica. Esse fato, associado ao aumento da expectativa de vida e da exigência estética e funcional dos pacientes, aliado a um custo cada vez mais acessível desta modalidade de tratamento reabilitador, firmou-se como uma realidade na Odontologia moderna. Desse modo, alguns conceitos vieram a ser fortalecidos com o advento da Implantodontia, proporcionando uma significativa melhora no restabelecimento da saúde bucal, da função e da estética nos tratamentos odontológicos 1,2. Por outro lado, em função do pequeno grau de movimentação dos implantes no tecido ósseo (5μm) 3, certos paradigmas foram questionados a respeito desta nova modalidade restauradora, como a resposta biomecânica da restauração em função da distribuição das tensões nas estruturas de suporte. Além disso, a saúde dos tecidos moles peri-implantares é outro aspecto a ser analisado, uma vez que a localização subgengival da margem da restauração é um fator que contribui para o acúmulo de placa, inflamação gengival e doença periodontal 2. Em restaurações sobre implante, a união da estrutura protética ao pilar pode ocorrer por meio do apafarusamento ou cimentação. As próteses parafusadas foram as primeiras a serem utilizadas, desde o protocolo clássico proposto por Branemark no ano de 1965. Estas próteses têm um histórico bem documentado, com altas taxas de sucesso. Já a cimentação de restaurações sobre pilares fixados em implantes osseointegrados é uma modalidade relativamente nova, apresentando uma documentação científica limitada, uma vez que as mesmas não faziam parte do protocolo estabelecido por Branemark. No entanto, estas próteses tiveram seu uso popularizado, mesmo sem grandes evidências científicas 1. Nos dias de hoje, com o objetivo de alcançar o sucesso a longo prazo da restauração protética, sabe-se que a seleção do sistema de retenção da prótese sobre implante deve ser realizada ainda durante o planejamento, antes da etapa cirúrgica, com a finalidade de determinar o posicionamento mais adequado ao implante. Dessa forma, a avaliação de fatores como a passividade na adaptação, fatores oclusais, espaço interoclusal, requisitos estéticos, saúde dos tecidos moles periimplantares, necessidade de manutenção, reversibilidade da restauração e fator financeiro são imprescindíveis para a escolha do tipo de restauração protética mais adequada aos implantes osseointegrados. Diante do exposto, o objetivo do presente estudo foi avaliar, baseado na literatura, as vantagens, desvantagens, indicações, contra-indicações e dificuldades técnicas relacionadas a cada modalidade restauradora sobre implante (parafusada e cimentada), a fim de fornecer um embasamento científico suficiente aos cirurgiõesdentistas para a escolha mais adequada do tipo de restauração nas mais variadas situações clínicas. REVISÃO DA LITERATURA E DISCUSSÃO Em decorrência do fator reversibilidade, as restaurações parafusadas são consideradas, por alguns autores 4,5, como a primeira opção de tratamento sempre que a posição do implante permitir, na presença de cantilever, em espaços protéticos limitados e maior praticidade em casos extensos, uma vez que sua retenção e estabilidade são bastante previsíveis em decorrência do parafuso de fixação. Em contrapartida, outros autores 3,6,7,8,9 recomendam as restaurações cimentadas quando é priorizada a estética, passividade no assentamento, uniformidade na transferência de carga na restauração protética e implante, e redução dos custos. PASSIVIDADE NA ADAPTAÇÃO A adaptação passiva em prótese sobre implante é um pré-requisito essencial para a manutenção da interface osso-implante e para o sucesso longitudinal das reconstruções protéticas 10,11. Pode ser definida como o contato máximo entre a base da infra-estrutura (IE) metálica sobre os pilares intermediários, sem que se gere tensão entre os mesmos1. Segundo Hamata et al.(2005) 10, a ausência de adaptação tem causa multifatorial. Ela pode ser ocasionada por problemas que podem ocorrer durante a técnica de moldagem, distorções dos materiais utilizados, processos de fabricação das estruturas metálicas, técnica de 16 Volume 01 - Número 01 - Maio/2006

soldagem, processo de cocção da porcelana, desenho da IE e experiência dos profissionais para a realização dos procedimentos e avaliação da passividade. Além disso, é quase impossível se obter uma prótese absolutamente passiva dentro da limitação imposta por Branemark (10μm) 12,13. Observa-se que não há um consenso na literatura sobre o nível de adaptação clinicamente aceitável. Portanto, as avaliações clínicas de adaptação são subjetivas e dependem do bom senso e experiência de cada profissional. A falta de passividade na adaptação em prótese sobre implante pode acarretar algumas conseqüências indesejáveis como falhas protéticas (afrouxamento ou fratura de parafuso, do cilindro de ouro, da IE e da porcelana), acúmulo de bactérias, reações teciduais como mucosites e perimplantites e até a perda da ósseointegração. Quando a adaptação não é efetiva, espaços ( gaps ) podem estar presentes entre a junção IE-pilar 1,14,15. Em relação à amplitude destes gaps, ainda não foi estabelecido na literatura um nível clínico aceitável de desajuste que possa garantir a ausência de comprometimentos do complexo prótese-implanteosso. Além disso, mesmo que fosse estabelecido este nível clínico, seria bastante difícil a sua mensuração durante a rotina clínica. 1,11,14. Em decorrência disso, as próteses cimentadas são teoricamente menos comprometidas por distorções do que as parafusadas, pois pequenos desajustes na estrutura cimentada poderiam ser compensados pela cimentação e auxiliariam para que todas as forças fossem transferidas ao longo de todo o sistema prótese-implante-osso 3,7,9,13,15. Algumas vezes, as restaurações parafusadas podem criar deformações permanentes nos implantes que pode ser 2 a 3 vezes maior do que nas próteses cimentadas 3. Além disso, o surgimento de estresse por flexão pode aumentar no terço oclusal do parafuso e no nível da margem cervical da coroa causando falhas locais na união metalo-cerâmica e enfraquecimento da porcelana de próteses parafusadas, podendo levar à fratura do parafuso 4,812,13,16. No entanto, deve-se ter em mente que os componentes atualmente utilizados na Implantodontia, bem como o osso peri-implantar, parecem tolerar um certo grau de desadaptação sem gerarem problemas biomecânicos. Além disso, nas próteses cimentadas, alguns problemas são encontrados devido à ausência de contato entre o cilindro de ouro e a IE metálica em decorrência da presença da linha de cimento interposto. Assim, uma atenção especial deve ser dada durante o ajuste oclusal pelo processo de adesão e aumento do espaço de cimentação 8. Ghichet et al.(2000) 17 ao compararem a desadaptação marginal e a passividade entre próteses parafusadas e cimentadas avaliando a área do gap por meio de análise microscópica e fotoelástica, mostraram resultados estatisticamente indiferentes. Portanto, quando se trata de adaptação passiva de elementos unidos, mais estudos, com diferentes métodos de avaliação, são necessários para que possamos chegar a conclusões mais diretas e não conflitantes. Independente do tipo de prótese selecionada, a passividade deve sempre ser buscada mesmo reconhecendo as limitações dos materiais e das técnicas clínico-laboratoriais atualmente disponíveis. FATORES OCLUSAIS Em relação à oclusão, vários autores ressaltam as vantagens das restaurações cimentadas em decorrência de uma melhor distribuição das forças oclusais ao longo eixo do implante, possibilitando o estabelecimento de contatos oclusais diretamente sobre a coroa e não sobre a resina de obliteração do orifício oclusal próprio das restaurações parafusadas. Estes orifícios medem cerca de 3mm de diâmetro, representando aproximadamente 30% da superfície oclusal total dos dentes posteriores e 50% da área funcional, já que apenas dois terços da mesa oclusal estão localizados nas áreas funcionais das cargas 3,4,6,7,12. De acordo com Arita (2006) 18, em coroas sobre implante na região posterior, a área de contato oclusal principal (fundo de fossa) é inutilizada caso se lance mão de uma prótese parafusada (FIGURA 1). Ademais, a compensação através do deslocamento do contato oclusal principal para sua cúspide de contenção cêntrica (vestibular dos dentes inferiores e palatina dos superiores) devem ser evitadas, pois pode gerar uma carga fora do centro do implante, permitindo a formação de uma força-momento (FIGURA 2). O autor relata ainda que o uso de próteses parafusadas está indicado para região posterior, desde que se leve em consideração a localização do orifício oclusal de acesso e os contatos INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 17

oclusais a serem restabelecidos. O acesso para a abertura do parafuso proporciona também uma alteração do design oclusal das restaurações. Esta alteração interfere na morfologia oclusal natural da coroa e pode induzir a perda do pilar e do parafuso ou diminuir a resistência física da porcelana ou resina, devido a alteração do balanço estrutural entre metal e cerâmica. Além disso, o orifício constitui-se em uma área de risco também porque as margens da cerâmica, nesta região, apresentam-se sem o apoio da IE metálica subjacente 4,7,18. O design da prótese interfere diretamente na transferência das cargas ao implante e este é um fator a ser controlado para adequar o direcionamento destas cargas. Embora a literatura seja considerada inconclusiva a respeito das conseqüências negativas de desvios de carga na interface osso-implante, sabe-se que esta característica é variável entre indivíduos. A habilidade em gerar cargas axiais ou verticais pode ser comprometida quando se opta por próteses parafusadas ou cimentadas 12. Outra vantagem associada às restaurações cimentadas é a possibilidade de redução da mesa oclusal, pois não há nenhuma exigência quanto à dimensão mínima para os orifícios do parafuso e do metal circunjacente 3. ESPAÇO INTEROCLUSAL Em seguimentos posteriores, o enceramento diagnóstico permite ao protesista ter uma idéia do tipo de prótese que será utilizada antes da cirurgia para colocação do implante 18. Misch (2006) 3 considera que a prótese cimentada é a modalidade de eleição em segmentos posteriores, face às facilidades de obtenção de assentamento com passividade e por seus procedimentos se assemelharem sobremaneira àqueles adotados em próteses sobre dentes naturais. Contudo, observa-se que, na rotina clínica, nem sempre um espaço interoclusal satisfatório é observado para a confecção dessa modalidade restauradora, já que as próteses cimentadas necessitam de um componente vertical de pelo menos 5mm de altura para oferecer retenção e resistência. Neste caso, o sistema retido com parafuso é mais resistente às forças oclusais do que as coroas cimentadas 3,4,5,6. Por outro lado, não se pode esquecer que, se o espaço interoclusal está diminuído, isso dificulta a inserção da chave do parafuso, especialmente nos dentes mais FIGURA 1 Esquema representativo (vista oclusal) ilustrando os contatos oclusais funcionais em próteses cimentadas e os locais do orifício de acesso oclusal em próteses parafusadas. FIGURA 2 Esquema representativo ilustrando os contatos oclusais primários ao longo eixo do implante. O deslocamento deste contato para as cúspides de contenção cêntrica promoverá o desenvolvimento de uma força-momento. posteriores. Como alternativa, pode-se realizar uma osteoplastia previamente planejada à colocação do implante, afim de aumentar a altura do abutment, o que irá melhorar a retenção de próteses cimentadas. Em contrapartida, isto acarreta em uma diminuição no comprimento do implante ósseointegrado. Outra alternativa seria a colocação de implantes adicionais para aumentar a retenção. ESTÉTICA Observa-se uma unanimidade entre os autores 3,4,6,7,9 que, sob o ponto de vista estético, as restaurações cimentadas são mais vantajosas. A ausência do orifício oclusal para o acesso do parafuso nas próteses cimentadas evita que haja uma alteração no design comprometendo a estética. Nas próteses parafusadas este orifício é restaurado com resina composta a fim de minimizar o prejuízo estético. Porém, o conceito de estética é relativo. Weber et 18 Volume 01 - Número 01 - Maio/2006

al.(2006) 2, em estudo onde avaliou, além das condições dos tecidos moles peri-implanteres, o desempenho estético de restaurações sobre implante em 80 pacientes, observaram que os pacientes não apresentaram preferência estatisticamente significante, em relação à estética, entre os dois tipos de prótese sobre implante. Entretanto, os cirurgiões dentistas, responsáveis pela reabilitação, demonstraram maior satisfação com as coroas cimentadas. Em função do requisito estético, Misch (2006) 3 sugere que em restaurações parafusadas os implantes anteriores devem ser instalados mais para lingual do que em restaurações cimentadas, devido ao orifício de acesso para o parafuso estar no cíngulo. SAÚDE DOS TECIDOS MOLES PERI-IMPLANTARES A maioria dos estudos em prótese sobre implante priorizam os aspectos mecânicos, baseados na distribuição das tensões em torno das estruturas de suporte. No entanto, sabe-se que o sucesso a longo prazo destas reabilitações depende também de outros fatores como, por exemplo, a saúde dos tecidos moles peri-implantares. Neste sentido, as próteses parafusadas levam vantagem em relação às cimentadas. Isso porque, nas parafusadas, há uma menor manipulação dos tecidos moles, uma vez que não requer a remoção do excesso subgengival de cimento no momento da instalação, assim como nas coroas cimentadas. O excesso de cimento no interior do sulco peri-implantar pode comprometer a saúde dos tecidos nesta região devido a um maior acúmulo de placa, inflamação gengival e sangramento à sondagem, uma vez que o epitélio juncional e a inserção conjuntiva são menos firmes ao redor do implante quando comparado ao dente natural 4,7,9. Por isso, Misch (2006) 3 recomenda que, sempre que possível, a margem da coroa deve localizar-se supragengivalmente. Além disso, o autor recomenda ainda a colocação de um fio retrator no sulco do implante abaixo da margem antes da cimentação, como sendo um excelente protocolo a ser seguido quando se utiliza um cimento mais duro. Rajan & Gunaseelan (2004) 9, a fim de amenizarem estes problemas, sugerem a colocação do cimento apenas na metade oclusal da restauração. O autores descrevem ainda uma técnica para fabricação de uma restauração sobre implante cimentada que possa ser removida para permitir a completa remoção do excesso de cimento. Esta técnica procura combinar as vantagens dos dois tipos de próteses (cimentada e parafusada), onde a coroa é cimentada sobre o pilar e, simultaneamente, há a presença de um canal de acesso para a remoção do pilar juntamente com a coroa cerâmica. Assim, remove-se facilmente todo o excesso de cimento mantendo a saúde dos tecidos gengivais sem perder as vantagens inerentes a passividade própria das coroas cimentadas. Além disso, permite a utilização de cimentos definitivos, como o fosfato de zinco. REVERSIBILIDADE DA RESTAURAÇÃO Muitos profissionais ligados à Implantodontia recomendam a confecção de próteses fixas parafusadas sobre implantes como regra geral, sugerindo que apenas a restauração parafusada pode ser removida. Essa característica de reversibilidade é descrita como a principal vantagem das restaurações parafusadas 1,4,7,9,12. Esta praticidade na remoção e reposicionamento das coroas parafusadas facilita as sessões clínicas de controle quando são necessários reparos e manutenções. Esse fator favorece a higienização desta modalidade protética, permite monitoramento dos tecidos peri-implantares e possibilita a substituição dos componentes protéticos quando necessário. Por outro lado, as próteses fixas implanto-suportadas cimentadas podem ser vedadas com cimentos de resistência variada, selecionados em função do número e localização dos pilares, altura, largura, grau de convergência, retenção, forma de resistência e formato. Portanto, o uso de cimentos provisórios é recomendado em restaurações sobre implante 3,4,7. Outras sugestões para solucionar a dificuldade na reversibilidade são o uso de restaurações cimentadas sobre cilindros de ouro, o uso de enceramento no canal de acesso do parafuso e a colocação de parafusos na lingual 9. FATOR FINANCEIRO E TEMPO PARA CONFECÇÃO Em relação ao custo e tempo necessário para confecção, torna-se bastante relativo qual dos dois tipos de próteses é mais viável. Isso porque as próteses parafusadas requerem componentes laboratoriais adicionais como transferentes de moldagem, análogos, componentes INNOVATIONS IMPLANT JOURNAL - BIOMATERIALS AND ESTHETICS 19

e parafusos, possuindo, nesse sentido, maior custo laboratorial e quantidade de sessões clínicas necessárias para sua confecção. Conclusões Baseado no exposto, é conveniente afirmar que tanto a prótese cimentada quanto a parafusada podem ser corretamente utilizadas de acordo com a situação clínica apresentada. Não há evidências que favoreçam, de forma geral, um mecanismo de retenção em detrimento do outro. No entanto, quando se deseja priorizar, especialmente na região anterior, a estética, as restaurações cimentadas são as mais indicadas. Da mesma forma, deve-se optar por este sistema de retenção quando se busca um maior aperfeiçoamento na passividade de adaptação e benefícios no aspecto oclusal. Porém, quando o espaço interoclusal não permite a confecção de restaurações cimentadas que respeitem os princípios biomecânicos que regem as próteses sobre implantes, ou quando se deseja priorizar a saúde dos tecidos moles peri-implantares ou mesmo a reversibilidade da restauração, opta-se pela confecção de próteses parafusadas. Referências Bibliográficas 1. Dinato JC, Polido WD. Implantes ósseointegrados: cirurgia e prótese. São Paulo: Quintessence, 2001. 2. Weber HP, Kim DM, Ng MW, Hwang JW, Fiorellini JP. Periimplant soft-tissue health surrounding cement- and screw-retained implant restorations: a multi-center, 3 year prospective study. Clin Oral Impl Res 2006; 17(4):375-79. 3. Misch CE. Prótese sobre implantes. São Paulo: Ed. Santos. 2006. 4. Fernandes Neto AJ, Neves FD, Prado CJ. Prótese implantada cimentada versus parafusada: a importância da seleção do intermediário. Robrac 2002; 11 (31):22-26. 5. Chee W, Felton DA, Johnson PF, Sullivan DY. Cemented versus screw-retained implant prosthesis: which is better? Int J Oral Maxillofac Implants 1999; 14(1):137-141. 6. Kokat AM, Akca K. Fabrication of a screw-retained fixed provisional prosthesis supported by dental implants. J Prosthet Dent 2004; 91(3):293-7. 7. Zarone F, Sorrentino R, Trainic T, Di lorio D, Caputo S. Fracture resistance of implant supported screw versus cement retained porcelain fused to metal single crowns sem fractographic analysis. Dental Materials 2007; 23(3):296-301. 8. Karl M, Rosch S, Graef F, Taylor T, Heckmann SM. Strain Situation after fixation of three-unit ceramic veneered implant superstructures. Implant Dentistry 2005; 14(2):157-164. 9. Rajan M, Gunaseelan R. Fabrication of a cement and srew-ratained implant protesis. J Prosthet Dent 2004; 92(6):578-80. 10. Hamata MM, Zuim PRJ, Rocha EP, Asunção WG. Adaptação Passiva em Implantes Ósseointegrados. Revista Brasileira de Implantodontia & Prótese sobre implantes 2005; 12 (47/48): 228-35. 11. Sahin S, Çehreli MC, Yalçin E. The influence of functional forces on the biomechanics of implant-supported prostheses a review. J Dent 2002; 30(7-8):271-282. 12. Hebel KS, Gajjar RC. Cement-reteined versus screw-retained implant retorations: Achieving optimal occlusion and esthetics in implant dentistry. J Prosthet Dent 1997; 77(1):28-35. 13. Karl M, Taylor TD, Wichmann MG, Hechmann SM. In vitro stress behavior in cemented and screw-rettained five-unit implants FPDs. J Prosthodont 2006; 15(1):20-24. 14. Taylor TD, Agar JR, Vogiatzi T. Implant Prosthodontics: current perspective and future directions. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15(1):66-78. 15. Goossens JC, Herbst D. Evaluation of a new method to achieve optimal passivity of implant-supported superstructures. SADJ 2003; 58(7):279-85. 16. Heckmann SM, Karl M, Wichmann MG, Winter GF, Graef F, Taylor TD. Cement fixation and screw retention: parameters of passive fit. An in vitro study of three-unit implant-supported fixed partial dentures. Clin Oral Implants Res 2004; 15(4):466-473. 17. Guichet LD, Caputo AA, Choi H, Sorensen JA. Passivity of fit and marginal opening in screw ou cemented-retained implant fixed partial denture designs. Int J Oral Maxillofac Implants 2000; 15(2):239-46. 18. Arita CA. Prótese sobre implantes no seguimento posterior. Rev Implant News 2006; 3(4):336-343. 20 Volume 01 - Número 01 - Maio/2006