Capítulo VIII Prótese total fixa tipo Daniel Telles Henrique Hollweg Luciano Castellucci Aloísio Borges Coelho Originalmente os implantes foram desenvolvidos para devolver função e conforto a pacientes denominados inválidos orais (Fig. 1), por sua inabilidade de tolerar o uso de uma PT convencional. Para esses pacientes a instalação de 4 a 6 implantes na região anterior da mandíbula, entre os forames mentonianos, e a confecção de uma prótese total fixa implanto-suportada, também conhecida como prótese tipo (Figs. 2 e 3) passou a ser uma opção de tratamento. Fig. 3 Aspecto radiográfico da prótese tipo. Fig. 1 Rebordo residual bastante reabsorvido, característica comum em pacientes inválidos orais. Fig. 2 Prótese total fixa inferior tipo Foi a solução eficiente dos problemas dos pacientes inválidos orais que levou à ampliação do uso dos implantes osteointegrados para os pacientes com edentulismo parcial ou com a ausência de um único dente. A reabilitação do paciente edentado total com a utilização de uma PT fixa na mandíbula foi a primeira modalidade de tratamento introduzida com os implantes osteointegrados. Por este motivo, é a que apresenta maior número de estudos longitudinais e com maior tempo de acompanhamento. O objetivo inicial a ser atingido na reabilitação com implantes osteointegrados era o de superar o desafio de tornar as próteses inferiores mais estáveis, melhorando a qualidade de vida dos chamados inválidos orais, sendo, portanto uma prótese na qual o aspecto funcional predominava. Mesmo tendo sido a primeira modalidade de tratamento da era dos implantes osteointegrados, ainda hoje é um tipo de prótese que encontra boa indicação em função das seguintes condições: 160
Compatibilidade com a superfície oclusal nos casos em que o paciente utiliza uma PT convencional como antagonista; Baixo custo, se comparada às próteses metalocerâmicas, especialmente com a utilização de componentes protéticos de ligas semi-nobres, o que desobriga que a barra protética seja fundida com metais nobres; Excelente funcionalidade; Pode ser indicada para a maioria dos casos mandibulares em função da disponibilidade óssea; Maior facilidade para realizar casos com aplicação de carga imediata. Pode ser feita com qualquer sistema; É muito previsível; Execução simples, pois demanda menos preocupação com a estética. Entretanto os profissionais envolvidos na execução do caso devem estar atentos às complexidades de reabilitar um edentado no que concerne a execução de uma PT convencional, ou seja, a maior parte dos procedimentos protéticos envolve conhecimentos da construção de uma PT convencional que cobra um preço em fracasso pelos erros técnicos que porventura possam ocorrer. Fig. 4 Intermediário convencional. Fig. 5 Intermediário cônico de perfil baixo. Os componentes intermediários são responsáveis pela conexão do implante com a cavidade oral. As bordas superiores dos intermediários devem estar posicionadas numa mesma altura, de 1 a 2 mm em relação ao nível gengival (Fig. 6), razão pela qual podem ser encontradas com cintas em diferentes comprimentos (Fig. 7). Componentes protéticos para próteses tipo Inicialmente, as próteses totais fixas tipo eram feitas utilizando-se intermediários tipo standard ou convencionais (Fig. 4). Atualmente são usados os intermediários tipo pilares cônicos com perfis baixos (Fig. 5). Fig. 6 Intermediários escolhidos de forma a ficarem de 1 a 2 mm acima do nível gengival. 161
Fig. 7 Intermediários convencionais com cintas de diferentes alturas. Sobre estes componentes, a prótese, com uma infra-estrutura metálica e dentes artificiais presos a ela com resina acrílica, é então parafusada. de elementos posteriores, desenvolveram uma mastigação anteriorizada. Por essa razão, quando a mandíbula alcançar sua posição final de fechamento, o relacionamento dos dentes anteriores deve ser de proximidade, porém, permitindo que por eles passe livremente uma folha fina de papel celofane. Esse tipo de padrão oclusal é chamado de oclusão mutuamente protegida (Figs. 8 e 9), onde os dentes posteriores previnem o contato dos anteriores nos movimentos cêntricos e os dentes anteriores fazem o mesmo com os posteriores nos movimentos excêntricos da mandíbula. Oclusão em próteses tipo Sempre que for necessário reconstruir o padrão das movimentações excursivas de um paciente, deve haver a preocupação de proteger os dentes posteriores de contatos oclusais não axiais, mecanicamente desfavoráveis para os implantes, durante o ciclo mastigatório, uma vez que a maior concentração de forças musculares se desenvolve no segmento posterior das arcadas com a interposição do bolo alimentar. Para se conseguir essa proteção, é necessário restringir os toques dos dentes posteriores ao momento final do movimento de fechamento mandibular, quando os antagonistas encontram-se numa relação próxima da perpendicularidade em relação ao plano oclusal. Nos pacientes dentados, esse objetivo é alcançado estabelecendo-se uma guia anterior de desoclusão imediata dos dentes posteriores durante a movimentação mandibular, criando-se um mecanismo proprioceptivo ao nível dos dentes anteriores. É importante enfatizar que a proteção não será obtida à custa de contatos efetivos entre os dentes anteriores durante o ciclo mastigatório, e sim pelo padrão proprioceptivo criado por esses contatos. Caso contrário, os dentes anteriores também sofreriam a ação das cargas não axiais. Os efeitos desse processo podem ser notados em pacientes que, por ausência Fig. 8 Movimento protrusivo com desoclusão dos dentes posteriores. Fig. 9 Movimento de lateralidade guiado pelos caninos. Este tipo de oclusão é o de escolha para as próteses totais fixas. Estudos têm demonstrado que os contatos dentários mediam a atividade muscular. Isto resulta da função protetora dos mecanoceptores nos ligamentos periodontais. Entretanto, nos edentados a sensibilidade proprioceptiva, que guia as movimentações excursivas, fica a cargo da função muscular. 162
A esse respeito, pode-se assumir que o controle central neurofisiológico da mastigação não se perde com a perda dos dentes. Qual o tamanho dos cantilevers nas próteses totais fixas? A transmissão para o osso das cargas verticais e laterais aplicadas a uma prótese total fixa depende do número, disposição e tamanho dos implantes usados, bem como, da forma e resistência da própria prótese e da qualidade óssea. Próteses fixas com pônticos em balanço cantilevers aumentam a carga nos implantes. Desta forma, a qualidade do tecido ósseo e, principalmente, a disposição e as características dos implantes devem ser levadas em consideração para o estabelecimento da extensão dos pônticos em balanço. Quando são usados pônticos em balanço, os mesmos não devem ser maiores do que 20 mm, devendo idealmente ser menores do que 15 mm para minimizar o torque sobre os implantes (Fig. 10). Fig. 11 Figura esquemática das forças que uma prótese com pônticos em balanço desenvolve sobre os implantes. Considere que a margem de segurança aumentará com o aumento do número de implantes colocados (Fig. 12). b=1,5 a a Fig. 12 O aumento do número de implantes favorece o planejamento no seu aspecto biomecânico. Entretanto, a extensão do cantilever para distal (b) não deverá passar de 1,5 vezes a distância do centro do implante mais anterior até a distal dos implantes mais distais (a). Fig. 10 Avaliação do comprimento dos pônticos em balanço em prótese total fixa provisória. Próteses mandibulares tipo, sustentadas por implantes posicionados na região anterior e com pônticos em balanço na região posterior, apresentam similaridades com uma alavanca classe I. Os implantes mais posteriores em cada lado da prótese representam o fulcro da alavanca. Assim, os implantes imediatamente anteriores ao último irão absorver um força de tração proporcional ao braço de alavanca. Já os implantes mais posteriores (fulcro) serão submetidos a forças de compressão (Fig. 11). Entretanto, deve-se observar o comprimento do pôntico em balanço em relação à distância entre o implante mais anterior e os mais posteriores. O comprimento do cantilever não deverá exceder 1,5 vezes essa distância (Figs. 13 e 14). Fig. 13 Disposição desfavorável dos implantes do ponto de vista biomecânico: pouca distância entre o implante mais anterior e os mais posteriores. 163
Fig. 14 Disposição favorável dos implantes do ponto de vista biomecânico. Com o mesmo número de implantes que o caso da Fig. 13, a extensão do cantilever para distal (seta) poderá ser maior. Nos casos de edentulismo total os implantes devem ser posicionados de forma que seja obtida uma ótima distribuição das forças transmitidas através das próteses (Fig. 15). Fig. 16 Prótese fixa tipo sobre 5 implantes, na qual não foi respeitada a extensão do cantilever em relação a distância ântero-posterior dos implantes. Além da fratura da barra, evidenciando o grau de solicitação mecânica, ocorreram fraturas recorrentes dos parafusos de fixação da prótese. Fig. 15 Figura esquemática dos vetores das forças de neutralização das cargas oclusais nos pônticos em balanço. A tendência de rotação (seta) que se estabelece em torno da linha de fulcro (f) nos implantes mais distais, é neutralizada pelos braços de resistência (R) que se formam nos implantes anteriores a esta linha. O aumento da distância entre o implante mais anterior e a linha de fulcro mais posterior irá ajudar na contraposição às forças verticais sobre o pôntico em balanço, minimizando os problemas (Figs. 16 a 20). Fig. 17 Detalhe da área de fratura, mostrando que o próprio componente protético foi afetado. A área tracejada ilustra o contorno ideal da secção da barra para se obter a melhor forma de resistência, o que também foi negligenciado. Qual a importância das próteses provisórias? As próteses provisórias (Figs. 21 a 38) servem como elemento de diagnóstico para o profissional em relação ao planejamento previamente elaborado. Seu uso, além de testar a capacidade dos 164
pilares protéticos, promove também um estímulo ao tecido ósseo ao redor dos implantes. Fig. 21 Paciente edentado com 6 implantes na região anterior de mandíbula, com o planejamento de execução de uma prótese total fixa tipo, ainda com os cicatrizadores, após a cirurgia de reabertura dos implantes. Fig. 24 Os intermediários devem ser parafusados com chave manual e suas adaptações verificadas, através de exames radiográficos, previamente ao apertamento final. Fig. 25 Intermediários para próteses parafusadas sendo apertado com o uso de contra-ângulo em motor. Geralmente uma força de 20Ncm gera uma pré-carga suficiente para manter os intermediários fixos durante a mastigação. Fig. 22 Os cicatrizadores devem ser retirados para que se faça a medição, em cada implante, da altura do tecido mole, da plataforma do implante até a margem gengival. Essa medida orienta a seleção da altura da cinta dos intermediários, de forma que as plataformas destes fiquem na mesma altura, cerca de 1 a 2 mm acima da margem gengival. Figs. 26 e 27 Após a instalação dos intermediários é importante recobri-los com capas de proteção específicas, que evitam acúmulo de resíduos no intermediário e dão sustentação a uma eventual PT muco-suportada, reembasada com material macio sobre as capas para ser utilizada como prótese de transição. Fig. 23 A seleção da altura da cinta dos intermediários é feita medindo-se a distância da plataforma do implante ao nível do tecido gengival. A esse valor deve-se somar de 1 a 2 mm para que a junção da prótese com o intermediário fique a nível supra gengival. Fig. 28 Uma PT que o paciente porventura utilize pode 165
ser reembasada com material resiliente, sendo utilizada como prótese provisória dessa maneira ou para ser transformada em prótese fixa implanto-suportada. Fig. 33 Em seguida, une-se a PT aos componentes para provisória com resina acrílica autopolimerizável, instruindo-se o paciente para manter a PT em oclusão até a polimerização final da resina. Figs. 34 e 35 O mesmo procedimento deve ser adotado com o apoio na região anterior que serviu de referência, unindo o componente para provisória à base da PT. Figs. 29 a 32 Para facilitar a transformação da PT em prótese fixa provisória, deve-se manter ao menos uma capa de proteção na região anterior e um apoio na região correspondente na base da PT, que servirá para estabilizar o conjunto formado pelos componentes para provisórias e a PT colocada sobre os implantes na boca. Fig. 36 Estando a PT unida a todos os implantes, remove-se o apoio mucoso posterior, tornando a face gengival da prótese provisória totalmente convexa. 166
Multifuncional), há uma tendência em se programar a execução da prótese definitiva para que esta possa ser feita no tempo mais curto possível, dispensando-se a confecção de uma prótese provisória fixa. Figs. 37 e 38 Vistas frontal e oclusal da prótese provisória em posição, com espaço adequado para higienização e extensão de pônticos em balanço reduzida. Fig. 39 Fratura de prótese provisória na face distal do implante mais posterior, bastante comum de ocorrer nessas condições. Os objetivos que se pretendem atingir quando se confecciona uma prótese provisória nessa situação são: Adaptar o paciente à nova função, principalmente em relação à quantidade de força aplicada durante a mastigação e velocidade de fechamento da mandíbula; Fazer uma avaliação relativa de sobrecarga oclusal (Fig. 39); Avaliar a presença de hábitos oclusais parafuncionais; Permitir detecção de problemas fonéticos e estéticos que poderão ser corrigidos antes da confecção da prótese final (Figs. 40 e 41); Avaliar a higiene oral (Fig. 42). Entretanto é importante ressaltar que a capacidade das próteses provisórias em fornecer um diagnóstico preciso a respeito do comportamento mecânico desses casos é restrita, na medida em que haverá uma tendência de fratura da prótese provisória na junção dos cantilevers com os implantes mais distais, demandando consertos quase que a cada sessão. Por essa razão e a partir dos desenvolvimentos das técnicas de próteses para a aplicação de carga imediata (ver técnica do Guia Figs. 40 e 41 Problema estético detectado com a prótese provisória a exposição dos intermediários no sorriso causado por espaço interoclusal insuficiente para a confecção de prótese tipo, indicando a necessidade de mudança de planejamento. 167
Fig. 42 Presença de grande quantidade de cálculo em prótese provisória após 2 meses de uso. Seqüência clínica Esta seqüência ilustra a primeira técnica para próteses sobre implantes (Figs. 43 a 104). Tais conceitos devem ser bem assimilados, pois definem a filosofia básica a partir da qual as outras técnicas se originaram. Figs. 45 e 46 Molda-se com alginato para a obtenção de um modelo sobre o qual será confeccionada uma moldeira individual. Figs. 43 e 44 Paciente edentado na maxila e com 6 implantes na região anterior da mandíbula. A seqüência ilustra a confecção de uma PT superior convencional e uma prótese tipo inferior. Figs. 47 e 48 Sobre o modelo previamente obtido faz-se um alívio em cera para a confecção da moldeira individual aberta. 168
Figs. 53 e 54 Veda-se, então, a abertura da moldeira com uma lâmina de cera 7 ou 9 para evitar o extravasamento excessivo do material de moldagem e leva-se a moldeira novamente à boca para criar orifícios de acesso aos parafusos de trabalho. Figs. 49 a 51 Na moldagem, posicionam-se os componentes de transferência para moldeira aberta sobre os intermediários, unindo-os com fio dental e sobre este se aplicando resina acrílica de baixa contração, para obter assim um complexo de transferência. Fig. 55 Aplica-se o adesivo próprio do material de moldagem na moldeira. Fig. 52 Verificar se o complexo de transferência não impede o assentamento da moldeira individual, fazendose ajustes, se necessário, e verificando também a altura dos parafusos de trabalho, que devem ultrapassar a borda superior da moldeira. 169
Figs. 56 e 57 Moldeira posicionada na boca com o material de moldagem, um poliéter. Os orifícios de acesso aos parafusos permitirão que o complexo de transferência seja desparafusado após a presa do material de moldagem, possibilitando a remoção da moldeira com o complexo de transferência em seu interior. Fig. 61 Modelo de trabalho obtido com gesso tipo IV. Fig. 58 Vista aproximada dos transferentes no material de moldagem. Fig. 59 Análogo do intermediário standard. Figs. 62 a 64 Os componentes protéticos são então parafusados nas réplicas dos intermediários e, protegendo-se suas cintas metálicas com cera, confecciona-se uma base de prova, unindo-os com resina acrílica autopolimerizável. Fig. 60 Análogos do intermediário standard parafusados nos transferentes antes do vazamento do gesso. 170
Figs. 65 e 66 Posiciona-se o plano de cera sobre a chapa de prova e leva-se o conjunto à boca, verificandose a adaptação passiva dos componentes protéticos nos intermediários, com o objetivo de comprovar a precisão da moldagem. Figs. 69 a 71 Executa-se a montagem dos dentes artificiais e faz-se uma prova com os dentes montados em cera para verificar o padrão estético e oclusal obtido. Figs. 67 e 68 Após os ajustes e registros nos planos de orientação, montam-se os modelos em articulador semiajustável. 171
Fig. 72 a 74 Sulcos são então feitos na base do modelo para servirem de referência de posicionamento de uma matriz de silicone de consistência pesada, que será confeccionada para registrar o posicionamento dos dentes artificiais. Figs. 75 a 78 Os dentes removidos da base de prova são encaixados na matriz de silicone e, dessa maneira, serão utilizados para orientar o enceramento do padrão de fundição da barra ou infra-estrutura metálica da prótese, a qual deverá respeitar o posicionamento dos dentes artificiais. Fig. 79 Enceramento do padrão para a fundição da infraestrutura com pérolas de acrílico que criam retenções mecânicas para a resina acrílica que unirá os dentes artificiais à infra-estrutura. Figs. 80 e 81 Após a fundição, verifica-se a adaptação passiva da peça no modelo e, se necessário, também em boca. 172
Fig. 82 Caso ocorra uma diferença de adaptação do modelo para a boca, haverá a necessidade de seccionar e unir a infra-estrutura com resina de padrão para solda, como em uma prótese fixa convencional. Figs. 85 e 86 Ajusta-se a oclusão, executa-se a escultura gengival e verificam-se novamente essas características em boca. Fig. 83 Após a soldagem, a adaptação passiva da peça deve ser novamente verificada em boca, para checar a precisão desse procedimento. Fig. 87 Se necessário, seleciona-se a cor mais adequada para a resina da gengiva artificial. Fig. 84 Com a infra-estrutura parafusada sobre o modelo, os dentes artificiais são reposicionados e presos a esta com cera, tendo como referência a matriz de silicone. Fig. 88 Prótese concluída após a acrilização, com face gengival convexa, característica fundamental para a higienização adequada da prótese pelo paciente. 173
Fig. 89 Vista lingual da prótese concluída. Figs. 92 e 93 Resultado conseguido com a caracterização do aspecto gengival. Fig. 94 Vista lateral das próteses com comprimento adequado dos pônticos em balanço. Figs. 90 e 91 Vistas frontal e oclusal da prótese concluída, mostrando o espaço adequado para higienização e o correto posicionamento dos dentes em relação ao rebordo residual. Figs. 95 e 96 Vista frontal do caso no início e no final do tratamento. 174
Figs. 97 e 98 Sorriso do paciente no início e no final do tratamento. Figs. 99 e 100 Aspecto radiográfico antes e após o tratamento. 175
Figs. 101 e 102 Perfil do paciente antes e depois do tratamento. Notar a alteração do perfil pela recomposição da altura facial (DVO). Figs. 103 e 104 Aspecto facial antes e depois do tratamento. 176