ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR NA ADOLESCÊNCIA :

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE FACULDADE DE CIÊNCIAS HUMANAS E SOCIAIS CURSO DE PSICOLOGIA Cidinéia Barreto Nunes Wellita de Almeida Guimarães ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR NA ADOLESCÊNCIA : Anorexia, Bulimia e Obesidade Governador Valadares 2009

1 CIDINÉIA BARRETO NUNES WELLITA DE ALMEIDA GUIMARÃES ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR NA ADOLESCÊNCIA : Anorexia, Bulimia e Obesidade Monografia apresentada ao curso de Psicologia da Faculdade de Ciências Humanas e Sociais da Universidade Vale do Rio Doce como requisito parcial para obtenção do título de Graduado em Psicologia. Orientador(a): Profª Kely Prata Silva Governador Valadares 2009

2 CIDINÉIA BARRETO NUNES WELLITA DE ALMEIDA GUIMARÃES ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR NA ADOLESCÊNCIA : Anorexia, Bulimia e Obesidade Monografia apresentada ao curso de Psicologia da Faculdade de Ciências Humanas e Sociais da Universidade Vale do Rio Doce como requisito parcial para obtenção do título de Graduado em Psicologia. Governador Valadares, 15 de junho de 2009. Banca examinadora: Profª. Kely Prata Silva Orientador(a) Universidade Vale do Rio Doce Prof. Adelice Jaqueline Bicalho Universidade Vale do Rio Doce Prof. Omar de Azevedo Ferreira Universidade Vale do Rio Doce

3 AGRADECIMENTOS Agradecemos a Deus pela força durante essa caminhada. À nossa orientadora Kely Prata, pela dedicação e carinho. E às nossas famílias pelo apoio e incentivo, em especial aos nossos irmãos Selma e Washington pela confiança e credibilidade dedicadas a nós. Muito Obrigada!

4 Comida Bebida é água, Comida é pasto. Você tem sede de quê? Você tem fome de quê? A gente não quer só comida, A gente comida, diversão e arte. A gente não quer só comida, A gente quer saída para qualquer parte. A gente não quer só comida, A gente quer bebida, diversão, balé. A gente não quer só comida, A gente quer a vida como a vida quer. Bebida é água, Comida é pasto. Você tem sede de quê? Você tem fome de quê? A gente não quer só comer, A gente quer comer e quer fazer amor. A gente não quer só comer, A gente quer prazer pra aliviar a dor. A gente não quer só dinheiro, A gente quer dinheiro e felicidade. A gente não quer só dinheiro, A gente quer inteiro e não pela metade. (Arnaldo Antunes / Marcelo Fromer / Sérgio Britto Titãs)

5 RESUMO Na atualidade, observa-se um número cada vez maior de casos de agravos nutricionais decorrentes de alterações no comportamento alimentar na adolescência (anorexia, bulimia e obesidade) que representam fatores de risco para a vida dos envolvidos e implicam na necessidade de intervenção preventiva. Esta investigação visa o estudo do comportamento alimentar na adolescência e suas repercussões na saúde biopsicossocial do adolescente, enfocando os fatores de vulnerabilidade envolvidos no desenvolvimento de alterações nos hábitos e práticas alimentares e retratando as contribuições da Psicologia na implantação de medidas para prevenção e tratamento dessas mudanças. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica, cujo delineamento permitiu identificar a produção acadêmico-científica sobre a temática no sentido de compreender tanto o desenvolvimento dos transtornos alimentares e da obesidade quanto as medidas preventivas e interventivas propostas. A análise da literatura científica aponta a existência de fatores envolvidos na desestruturação dos hábitos alimentares dos adolescentes decorrentes tanto de condições genéticas/hereditárias, quanto de questões ambientais, intrinsecamente relacionados com transtornos afetivos e de personalidade. Reitera também que a implantação de medidas sócio-educativas preventivas e de estratégias interventivas eficazes depende da atuação de uma equipe multiprofissional. Palavras-chave: Comportamento alimentar. Anorexia. Bulimia. Obesidade. Saúde do adolescente.

6 ABSTRACT Currently, there is an increasing number of cases of nutritional disorders due to changes in eating behavior in adolescence (anorexia, bulimia and obesity) that represent risk factors for the lives of those involved and imply the need for preventive intervention. This research aims to study the feeding behavior in adolescence and its impact on the biopsychosocial health of adolescents, focusing on the factors involved in the development of vulnerability to changes in food habits and practices and contributions of psychology in the implementation of measures for prevention and treatment of these changes. This is a literature search which identified the production design, academic science on the subject to understand and intervene preventively in cases of food restriction or compulsion. The analysis of scientific literature indicates the existence of factors involved in the destruction of the food habits of adolescents resulting from both genetic conditions / inherited as environmental issues, intrinsically related to affective disorders and personality. Reaffirms that the establishment of socio-educational preventive measures and effective intervention strategies depends on the performance of a team. Key-words: Feeding behavior. Anorexia. Bulimia. Obesity. Health of adolescents.

7 SUMÁRIO INTRODUÇÃO... 8 1 O COMPORTAMENTO ALIMENTAR E SEUS DETERMINANTES... 11 1.1 ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR... 15 1.1.1 Anorexia Nervosa... 17 1.1.2 Bulimia Nervosa... 21 1.1.3 Obesidade... 24 2 ALTERACÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR NA ADOLESCÊNCIA... 27 2.1 ANOREXIA NERVOSA... 29 2.2 BULIMIA NERVOSA... 31 2.3 OBESIDADE... 33 3 CONTRIBUIÇÕES DA PSICOLOGIA NA PREVENÇÃO E TRATAMENTO DAS ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO 35 ALIMENTAR ADOLESCENTE... 3.1 ANOREXIA NERVOSA E BULIMIA NERVOSA... 37 3.2 OBESIDADE... 41 CONCLUSÃO... 44 REFERÊNCIAS... 47

8 INTRODUÇÃO O estudo do comportamento alimentar tem despertado grande interesse por se tratar de um fenômeno complexo que envolve aspectos fisiológicos, psicológicos e socioculturais. Os agravos nutricionais decorrentes do comportamento alimentar (obesidade, bulimia e anorexia) representam grandes desafios para a saúde pública na atualidade, pois diversos fatores de risco, associados à ingestão de alimentos também proporcionam o aparecimento de outras doenças como as cardiopatias e a pressão alta, por exemplo. Então surge a necessidade de compreender e intervir o mais prematuramente possível na organização das práticas alimentares. O comportamento alimentar envolve o apetite (sensação de fome e saciedade), os estados motivacionais e a necessidade de ingestão energética (processos fisiológicos e metabólicos), coordenados pela atividade do sistema nervoso periférico e central (vias neurais e receptores). Interessa, neste trabalho, identificar os fatores psicológicos envolvidos com a questão que dificultam as intervenções nutricionais para o tratamento das alterações do comportamento alimentar, pois se acredita ser imprescindível avaliar as intensas demandas psicológicas causadas pela história de compulsão e/ou restrição alimentar e a pressão social para ser magro, que afetam principalmente os adolescentes. As profundas transformações corporais, psicológicas e sociais ocorridas na adolescência têm efeito sobre o comportamento alimentar. As práticas alimentares repercutem e sofrem a influência de fatores internos como o autoconceito, a auto-imagem e as condições de desenvolvimento psicossocial, e de fatores externos associados aos hábitos alimentares familiares, aos valores e regras socioculturais relacionados com a alimentação, à influência da mídia na construção da imagem ideal necessária à aceitação social. Outro aspecto agravante e bastante peculiar na adolescência é a tendência a viver o momento atual, não dando importância às conseqüências das práticas alimentares que podem ser fatores de risco para doenças crônicas e obesidade na vida adulta. Também é importante observar o aumento de casos que envolvem transtornos alimentares nesta fase relacionados com diversos fatores psicológicos, dentre os quais se destacam: a

9 depressão, a baixa auto-estima, a ansiedade generalizada e as dificuldades nos relacionamentos sócio-afetivos. Por isso acredita-se que a relação entre a pessoa, principalmente o adolescente, e suas práticas alimentares compõe mais que um problema de saúde, revela formas de interação da pessoa consigo mesmo e com o mundo. Daí a importância e o interesse em investigar: Quais os fatores psicológicos relacionados com o comportamento alimentar e com o desenvolvimento de transtornos alimentares e da obesidade na adolescência, descritos na literatura científica? Desse modo, o presente trabalho visa o estudo do comportamento alimentar na adolescência, enfocando os fatores de vulnerabilidade envolvidos e as possíveis medidas interventivas. Tem como finalidade estudar os aspectos psicológicos relacionados à conduta alimentar dos adolescentes, o processo de desenvolvimento dos transtornos alimentares e da obesidade, bem como as suas repercussões na saúde biopsicossocial destes adolescentes, procurando também identificar as contribuições da Psicologia na implantação de medidas sócio-educativas para prevenção e tratamento dessas disfunções. Estruturada como uma pesquisa bibliográfica, esta investigação busca mostrar os pontos de vista de diversos autores sobre o comportamento alimentar dos adolescentes na atualidade, sobre o processo de formação dos seus hábitos alimentares, ressaltando a influência da família e do meio social. Seu desenvolvimento envolveu a revisão da literatura científica nacional sobre comportamento alimentar, transtornos alimentares e obesidade na adolescência. Foram pesquisados livros de leitura corrente e publicações periódicas indexadas nas bases de dados BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), DEDALUS (Banco de dados da Universidade de São Paulo) e PEPsic (Periódicos Eletrônicos em Psicologia USP). Os descritores utilizados foram: comportamento alimentar; práticas alimentares; hábitos alimentares; transtornos alimentares; anorexia; bulimia; obesidade; atuação do psicólogo todos associados à palavra-chave adolescência/adolescente. Este procedimento possibilitou a identificação dos fatores relacionados ao comportamento e

10 às práticas alimentares que marcam o desenvolvimento de transtornos alimentares e da obesidade na adolescência, favorecendo a explicitação do problema a partir de aportes teóricos científicos e da verificação da consistência dessas informações em relação ao que é apresentado pelos principais pesquisadores sobre o tema. A realização da pesquisa se deu através da leitura: exploratória sobre o tema verificando a bibliografia editada e seu interesse à pesquisa; seletiva, determinando o material de fato interessante à pesquisa em função dos objetivos de investigação delineados, e sintética, ordenando e sumariando as informações contidas nas fontes a fim de obter respostas ao problema de pesquisa proposto. Seguindo-se da tomada de apontamento e da construção lógica do trabalho que resultou na organização dos seguintes capítulos: 1 O comportamento alimentar e seus determinantes: apresenta a complexa gama de fatores nutricionais, demográficos, sociais, culturais, ambientais e psicológicos que influenciam o comportamento alimentar das pessoas, e as principais alterações deste comportamento. 2 As alterações do comportamento alimentar na adolescência: focaliza os fatores psicológicos presentes na organização do comportamento alimentar na adolescência que podem favorecer o aparecimento de alterações neste comportamento, resultando em compulsão e/ou restrição alimentar. 3 As contribuições da psicologia na prevenção e tratamento de alterações no comportamento alimentar adolescente: aborda as principais medidas preventivas e/ou interventivas descritas na literatura acadêmico-científica. As considerações finais apontam uma breve síntese crítica sobre a temática.

11 1 O COMPORTAMENTO ALIMENTAR E SEUS DETERMINANTES O comportamento alimentar corresponde tanto às atitudes relacionadas às práticas alimentares em associação a atributos socioculturais, quanto aos aspectos subjetivos intrínsecos da pessoa ou próprios de uma coletividade, que estejam envolvidos com o ato de se alimentar ou com o alimento em si. Envolve inúmeros processos que incluem desde informações sensoriais sobre os alimentos, estados fisiológicos, psicológicos e genéticos das pessoas até as condições ambientais nas quais essas pessoas vivem. Os estudos sobre o comportamento alimentar mobilizam diversas disciplinas científicas como a Epidemiologia, a Economia, a Sociologia, a Antropologia, a Nutrição, a História e a Psicologia. Cada uma produz, a partir de seu ponto de vista e das suas problemáticas principais, uma série de dados que permite estudar as grandes tendências de consumo, as ligações entre alimentação e saúde, a diferenciação social e cultural das práticas alimentares, entre outras possibilidades. Entretanto, todas essas disciplinas afirmam a complexa trama de fatores implicados no entendimento do comportamento alimentar e em seus agravamentos, são determinantes fisiológicos, nutricionais, psicológicos, demográficos, sociais, ambientais e culturais (TORAL e SLATER, 2007; QUAIOTI e ALMEIDA, 2006). Em termos fisiológicos, um dos principais fatores responsáveis pelo estabelecimento do comportamento alimentar é a psicobiologia do apetite, ou seja, a distinção entre os sinais de saciedade de curto prazo, gerados pelas repercussões fisiológicas da ingestão de alimentos (episódicos), e os sinais de longo prazo, gerados pelas necessidades metabólicas constantes de energia do corpo. Esses dois processos mantêm tanto o fluxo de apetite que uma pessoa experimenta quanto o padrão de comportamento alimentar no qual ela se envolve no decorrer do dia, pois norteiam as noções de fome e saciedade. Os padrões de ingestão alimentar, por sua vez, desenvolvem-se em resposta a demandas fisiológicas e são constantemente modelados por influências ambientais e pela experiência subjetiva com o ato de alimentar-se (HALFORD, 2006). A fome pode ser definida como a motivação para buscar e consumir alimentos, iniciando um período de comportamento alimentar. O processo

12 que põe fim a esse período é denominado saciedade. A saciedade leva, finalmente, a um estado de fartura, no qual o ímpeto de fome e, conseqüentemente, o comportamento alimentar são inibidos. Os processos de saciedade determinam o tamanho da refeição, e o estado de saciedade determina o tamanho do intervalo após a refeição (HALFORD, 2006, p.18). Spada (2007) comenta ainda que os mecanismos reguladores e preponderantes na necessidade de buscar alimentos distinguem a fome do apetite: considera-se fome como uma manifestação biológica cíclica que, independe da vontade, provoca uma sensação desconfortável e dolorosa que admite como único objeto de saciedade: o alimento; já o apetite é tido como uma manifestação consciente que exige satisfação através da ingestão de alimentos específicos, relacionados com a memória de experiências prazerosas. Reiterando essas idéias, Toral e Slater (2007), Quaioti e Almeida (2006) desenvolveram estudos a fim de identificar de que modo a experiência e a interação com o ambiente têm um papel fundamental na determinação dos padrões de aceitação e recusa de alimentos, desse modo pode-se afirmar que: o peso e a imagem corporal do indivíduo são fatores nutricionais que influenciam seu comportamento alimentar, pois tanto o excesso de peso como a insatisfação com o próprio corpo podem motivar a realização de restrições alimentares. além da idade, outras características sociodemográficas são consideradas condicionantes do consumo alimentar, como sexo, etnia, escolaridade e estado civil, pois estes fatores interferem no estabelecimento de práticas alimentares saudáveis. Assim como a condição financeira da pessoa, do grupo familiar e/ou do grupo social, é considerada um delimitador das escolhas alimentares uma vez que haja escassez de recursos disponíveis para permitir o acesso aos alimentos tidos como saudáveis como frutas, hortaliças, grãos integrais e carnes magras que são mais caros que alimentos gordurosos e doces. em relação aos determinantes sociais do comportamento alimentar pode-se mencionar a presença de outras pessoas (amigos e familiares) durante a alimentação como um fator que colabora para o aumento significativo da quantidade consumida e do teor calórico total da refeição, seja pela desinibição que leva a pessoa a comer mais, seja pela exposição prolongada aos alimentos em virtude da situação social. Do mesmo modo, fatores culturais estão

13 envolvidos nas práticas alimentares, como o vegetarianismo e o regionalismo, e leis dietéticas preconizadas por algumas religiões - há seleção de determinados alimentos para o consumo. a política de globalização mundial também é um fator sócio-econômico que facilitou o comércio de alimentos entre os países, internacionalizando práticas alimentares. As redes comerciais de fast foods, por exemplo, possibilitam o acesso a alimentos com as mesmas características em diversos locais do mundo, de forma a isentar as pessoas da necessidade de se realizarem novas escolhas na sua alimentação. quanto aos aspectos psicológicos presentes na determinação do consumo alimentar, menciona-se principalmente as crenças sobre as características de uma alimentação saudável, a atitude frente à dieta, o reconhecimento dos seus benefícios e das barreiras encontradas para adotá-la, a disponibilidade de um suporte social que favoreça práticas adequadas, a responsabilidade sobre compra e preparo das refeições, e a confiança pessoal em relação à própria habilidade para fazer escolhas saudáveis em determinadas situações. os fatores ambientais que influenciam o comportamento alimentar estão relacionados com o tipo e a facilidade de acesso a alimentos saudáveis para serem consumidos fora do âmbito familiar, as propagandas alimentícias e a influência da mídia na determinação da dieta alimentar das pessoas. Quaioti e Almeida (2006) propõem ainda a descrição dos determinantes do comportamento alimentar considerando os períodos do desenvolvimento humano: Lactantes: nesse período o hábito alimentar começa a ser formado a partir da primeira experiência alimentar - a dieta láctea, nessa fase a alimentação das crianças depende exclusivamente de seus cuidadores independente do tipo de alimentação. A partir dos dois anos de vida, as crianças começam a desenvolver o próprio padrão de aceitação ou rejeição de alimentos, pois ficam mais expostas aos estímulos sensoriais relacionados aos alimentos e passam a ser influenciadas pelos hábitos alimentares do seu grupo familiar; alguns fatores que influem diretamente na dieta alimentar das crianças são o grau de formação e informação dos pais, o trabalho dos pais fora de casa, as propagandas divulgadas pela mídia e a influência de outras crianças.

14 Pré-escolares: nesta fase, o hábito alimentar caracteriza-se por preferências e as crianças acabam consumindo, na maioria das vezes, somente os alimentos de que gostam, evitando aqueles de que não gostam, também parecem estar predispostas a preferir alimentos densamente calóricos, doces e/ou com altos índices de gordura. Nessa idade ainda é grande a influência do grupo familiar. Escolares: a partir deste período, os pais tendem a exercer menos controle sobre a alimentação dos filhos, uma vez que estes crescem e começam a ter suas próprias preferências, passando a selecionar os alimentos que desejam ingerir muitas vezes influenciados pela mídia e/ou pelas interações psicossociais na escola. Adolescência: nesta fase observa-se uma diminuição drástica da atividade física em função do maior tempo despendido em atividades sedentárias como uso do computador e de vídeo-game, também observar-se maior influência das práticas alimentares do grupo social em que o adolescente está inserido e o hábito de suprimir algumas refeições ou trocá-las por lanches ricos em gordura e com elevados teores calóricos. Adultos: o maior problema relacionado ao comportamento alimentar do adulto é o aumento considerável do consumo de refeições rápidas motivadas pela comodidade e praticidade na aquisição e preparo destes alimentos, aliando a isso o sedentarismo e o estresse da vida cotidiana, há uma ampliação significativa das possibilidades de surgimento de diversas doenças crônicas, desde a obesidade até o câncer. Desse modo, nota-se que o comportamento alimentar é multifacetado e seu estudo exige a compreensão das relações entre os diversos fatores que o influenciam, bem como não se pode deixar de considerar seus determinantes no desenvolvimento humano, pois as práticas alimentares têm repercussão direta na saúde das pessoas. Agravos nutricionais, transtornos alimentares e obesidade são desafios para os profissionais da saúde na sociedade contemporânea, uma vez que desenvolver estratégias preventivas e interventivas que motivem a adoção de práticas alimentares saudáveis implica mudar crenças, hábitos e costumes sociais.

15 1.1 ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR A comida pode simbolizar a maneira dos indivíduos encararem a vida, a forma de lidar com as suas emoções. Fisberg (2005) diz que algumas pessoas supervalorizam o alimento como um prazer que se pode comprar. Spada (2007) comenta que os alimentos são considerados condutores de afetos e os problemas começam a ocorrer quando há a tentativa de substituir os afetos e/ou de solucionar conflitos e rejeições através da ingestão ou da restrição alimentar. Então, o comer se torna uma recompensa substitutiva de emoções frustradas que não estão implicadas com a nutrição, mas com a satisfação. Fatores individuais, familiares e orgânicos contribuem para desencadear alterações no comportamento alimentar, assim como a busca incessante pela magreza e a pressão do meio social veiculada pela mídia que fazem com que muitas pessoas acabem por desenvolver práticas alimentares que favorecem o surgimento de transtornos alimentares ou obesidade. Por exemplo, alguns fatores socioculturais que podem estar presentes no estabelecimento ou na gênese de transtornos alimentares como a anorexia e a bulimia são: a mudança dos padrões de beleza ao longo dos anos, as modificações do papel da mulher na sociedade, bem como suas conseqüências na formação da identidade feminina. No caso da obesidade, pode-se considerar as práticas alimentares valorizadas na sociedade contemporânea, a publicidade avassaladora e o acesso facilitado a alimentos gordurosos e com alto teor calórico, o sedentarismo e os altos índices de estresse que marcam o cotidiano das pessoas. Fatores específicos relacionados com a história de vida de cada pessoa também podem favorecer o surgimento de alterações no comportamento alimentar, esses fatores envolvem: experiências interpessoais como abuso sexual, traumas, comentários depreciativos na infância, etc; características individuais como traços de personalidade, temperamento, vulnerabilidade psicológica e déficits da auto-estima; e outros fatores que podem estar localizados entre o ambiente e o indivíduo (GALVÃO et al., 2006 ).

16 Desse modo, pode-se considerar que essas alterações possuem múltiplas causas interagindo entre si, configurando-se como transtornos de natureza biopsicossocial 1. Os transtornos alimentares são alterações no comportamento alimentar que provocam doença ou incapacidade (...) e ocorrem de maneira muito variável em qualquer idade. Os transtornos alimentares são classificados com base em seu resultado final visível (magreza ou excesso de gordura) ou com base nas variações dos padrões alimentares (jejum, restrição alimentar, alimentação compulsiva) (HUSE e LUCAS, 2003, p.1621). De acordo com o DSM-IV (Manual de Diagnóstico e Estatística de Perturbações Mentais), editado pela Associação Norte-Americana de Psiquiatria, os transtornos alimentares são um grupo caracterizado por distúrbios fisiológicos e psicológicos do apetite e da ingestão alimentar, classificados à base de agrupamentos de sintomas que estão presentes, e os principais são a anorexia e a bulimia nervosa. A etiologia mais aceita atualmente é o modelo multifatorial, que trabalha com a hipótese de que fatores psicológicos, biológicos e sociais estejam interrelacionados em sua gênese. A obesidade não é classificada como um transtorno alimentar devido ao fato de não estar associada consistentemente com uma síndrome psicológica ou comportamental. Observa-se, porém que quando há evidências de implicações derivadas de fatores psicológicos na etiologia ou no curso de desenvolvimento da obesidade, isto deve ser indicado pela nota presença de fatores psicológicos que afetam a condição médica. Já a CID-10 (Classificação Internacional de Doenças), organizada pela Organização Mundial de Saúde, apresenta uma definição específica para transtornos alimentares que aparecem inseridos na categoria F50-59 Síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos, e inclui anorexia e bulimia; a obesidade é tida como uma forma de hiperalimentação e está inserida na categoria E65-68 Obesidade e outras formas de hiperalimentação. 1 O conceito biopsicossocial, como próprio nome indica, identifica raízes em três esferas biológica, psicológica e social. Este modelo sugere uma interação única de variáveis para cada individuo. Uma predisposição biológica inexplicada com possíveis determinantes genéticos levam a um grau variável de vulnerabilidade biológica em indivíduos com risco de desenvolver transtornos alimentares (HUSE, LUCAS, 2003, p. 1622).

17 Os transtornos da alimentação existem desde os tempos primitivos na civilização ocidental, relatos de casos bem documentados estão presentes na literatura, descrevendo o histórico dos primeiros santos cristãos. São relatadas as histórias de Santa Wilgefortis e Santa Catarina de Siena como sendo as pioneiras do fenômeno da abstinência alimentar, observados no contexto religioso, análogos à anorexia nervosa. No último caso estavam presentes episódios de orgia alimentar, comportamento de jejum severo, auto-indução de vômitos e utilização de ervas catárticas purgativas (NUNES et al., 1998). A anorexia nervosa e a bulimia nervosa têm aumentado significativamente nos últimos anos e tem despertado maior interesse devido ao aumento das taxas de mortalidade e do grau de morbidade dos casos. Estes transtornos atingem principalmente o sexo feminino, compreendendo cerca de 90% dos casos; no sexo masculino ocorrem somente em 10% dos casos. A bulimia nervosa é o transtorno alimentar preponderante no sexo masculino, ocorre geralmente entre os 18 e 26 anos (BRASIL e MORAES, 2007). Já a obesidade é um dos mais sérios problemas de saúde mundial, considerada como uma doença epidêmica, crônica, multifatorial, de alto risco e que afeta milhões de pessoas, sem respeitar fronteiras, idade, sexo, raça ou condição financeira. O aumento de sua incidência e prevalência é uma das maiores preocupações dos profissionais e pesquisadores da área de saúde na atualidade, pois seu desenvolvimento constitui fator de risco para patologia graves como diabetes, doenças cardiovasculares, hipertensão e problemas respiratórios, por exemplo. Além disso, pode ocasionar ainda depressão e isolamento social, prejudicando a qualidade de vida das pessoas (ADES e KERBAUY, 2002). 1.1.1 Anorexia Nervosa Segundo Garfinkel (1992) apud Nunes et al. (1998), a anorexia nervosa é uma inanição deliberada e auto-imposta, seguida de uma busca implacável por magreza e por um

18 medo mórbido de engordar, levando a sérios graus de emagrecimento. A recusa alimentar é decorrente de uma perturbação significativa na percepção da forma e peso corporal. A perda de peso é conseguida através de diferentes comportamentos como: redução da alimentação (especialmente com relação aos alimentos que contém um maior número de calorias); exercícios físicos intensos; utilização de medicamentos anorexígenos (redutores do apetite), laxantes e diuréticos para provocar vômitos. Ainda segundo este autor, este transtorno pode ter como fatores desencadeantes acontecimentos significativos na vida do indivíduo, tais como: perdas, mudanças, doenças orgânicas, separações, dentre outros. Pode ser associado à desnutrição de gravidade variável, resultando em alterações endócrinas, metabólicas e psicológicas. Richard Morton relatou o primeiro caso documentado de anorexia nervosa em 1689. Durante os dois séculos seguintes, apenas uns poucos casos adicionais foram relatados. Em Londres William Gull estudou vários casos de auto-inanição durante a década de 1960, concluindo que o transtorno tinha origem psicológica, mais tarde nomeando o transtorno, que significa perda nervosa do apetite... (RUSSEL, 1979 apud STRAUB, 2005, p. 257). A idealização da magreza afeta especialmente as mulheres jovens, para muitas seguir o padrão de beleza estabelecido pela sociedade significa ter autocontrole, ser competente e ter atratividade sexual. A pressão social pela magreza pode criar um ambiente psicológico que predispõe o surgimento de distúrbios alimentares, isso quando o indivíduo já apresenta fatores de risco (como baixa auto-estima e exagerado perfeccionismo). As diversas transformações ocorridas com a globalização e a modernização da sociedade fizeram com que as mulheres cada vez mais ocupem papéis de destaques, nível educacional mais elevado, exercício de múltiplas funções, luta por igualdade sexual, essas mudanças influenciaram a identidade feminina e a relação das mulheres com o corpo. Nesse contexto o comportamento alimentar pode representar uma tentativa de obter autocontrole e autoconhecimento, e a busca de nova identidade (GALVÃO et al., 2006). Gerald Russell (1970) apud Nunes et al. (1998, p. 22) sugeriu três critérios diagnósticos para a anorexia nervosa:

19 (1) o comportamento dirigido a produzir uma marcada perda de peso; (2) a característica psicopatológica de um medo mórbido de engordar; (3) a presença de uma alteração endocrinológica, evidenciada por amenorréia em mulheres e por perda da potência e do interesse sexual em homens. O início da doença é marcado por uma redução progressiva da ingestão alimentar, com a diminuição desproporcional de alimentos ricos em carboidratos. Os pacientes apresentam insatisfação com seu peso e forma corporal e posteriormente passam a viver em função de dietas, da comida e do peso, aos poucos restringem suas áreas de interesse e caminham em direção ao isolamento social. O curso e a evolução da doença são determinados pela perda progressiva e continuada de peso. Critérios diagnósticos para Anorexia Nervosa DSM-IV A. Recusa em manter o peso em um nível igual ou acima do mínimo ideal adequado a idade e a altura (por exemplo, perda de peso levando a manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85% do esperado). B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com peso abaixo do normal. C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação, ou negação do baixo peso corporal atual. D. Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos. (Considera-se que uma mulher tem amenorréia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônio, por exemplo, estrógeno.) Tipos: CID-10 A. Há perda de peso, ou em crianças, falta de ganho de peso, e peso corporal é mantido em pelo menos 15% abaixo do esperado. B. A perda de peso é auto-induzida pela evitação de alimentos que engordam. C. Há uma distorção na imagem corporal na forma de psicopatologia específica de um pavor de engordar. D. Um transtorno endócrino generalizado envolvendo o eixo hipotalâmicohipofisário-gonadal é manifestado em mulheres como amenorréia e em homens como uma perda de interesse e potência sexuais (uma exceção aparente é a persistência de sangramentos vaginais em mulheres anoréxicas que estão recebendo terapia de reposição hormonal, mas comumente tomada como uma pílula contraceptiva). E. Se o início é pré-puberal, a sequência de eventos da puberdade é demorada ou mesmo detida (o crescimento cessa; nas garotas, os seios não se desenvolvem e há uma amenorréia primária; nos garotos, os genitais permanecem juvenis). Com a recuperação a puberdade é com frequência completada normalmente, porém a menarca é tardia. Restritivo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o indivíduo não se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente

20 ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.) Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio atual de Anorexia nervosa, o indivíduo se envolveu regularmente em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. 2 Fontes: ASSOCIAÇÃO NORTE-AMERICANA DE PSIQUIATRIA. Manual diagnóstico e estatístico de Transtornos mentais. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (coord.). Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. O DSM-IV distingue dois tipos de apresentação clínica da anorexia nervosa: no primeiro, as pacientes apenas empregam comportamentos restritivos associados à dieta e no outro grupo ocorrem episódios de compulsão alimentar e/ou comportamentos mais perigosos, como vômitos auto-induzidos, abuso de laxativos e de diuréticos. Já a CID- 10, por não apresentar essa distinção, possibilita que pacientes anoréxicos que apresentam episódios bulímicos possam receber os dois diagnósticos: anorexia e bulimia. Esta observação é importante quando estamos diante de um diagnóstico diferencial para definição de medidas interventivas. Joergensen (1992) e Lucas et al. (1991) apud Morgan (2006) indicam a existência de cerca de 9,2 a 25,7 casos de anorexia nervosa para cada 100.000 meninas de 10 a 14 anos. A taxa de ocorrência da anorexia nervosa em meninos com idade entre 10 e 14 anos é de 3,7 casos para cada 100.000. Já Brasil e Moraes (2007, p. 495) comentam que o início da anorexia nervosa ocorre geralmente na adolescência entre os 13 e 18 anos de idade, estimando que anualmente ocorram 18,5 casos da doença a cada 100.000 mulheres e 2,5 casos a cada 100.000 homens na população. Nos estudos sobre AN (Anorexia Nervosa), constituem fatores mais frequentes de bom prognóstico: idade menor de início da doença com adolescentes, tendo melhor desfecho do que adultos e adolescentes mais jovens, estes com melhor evolução do que os mais velhos; menor número de hospitalizações e tempo pequeno de doença antes de internação (Herzog et al. 1996; Herpertz-Dahlmann et al., 2001; Steinhausen, 2002). São fatores de 2 Enemas: [Do Gr. Énema, pelo lat. Enema]. S. m. 1. Injeção de substância (contraste radiológico, medicamento, etc.) pelo reto [V. clister] 2. Ant. Medicamento de ação tópica e secante, empregado outrora em feridas com hemorragia.

21 mau prognóstico comumente descritos: duração prolongada da doença (antes do tratamento ou por intervenções mal sucedidas), início tardio da patologia, presença de sintomas bulímicos, peso inicial muito baixo, relações familiares problemáticas prévias ao transtorno alimentar e estado marital (casada). Dentre esses fatores, também estão baixo peso na alta hospitalar, abuso ou dependência de álcool e doença afetiva durante curso da AN (Herzog et al., 2000; Keel et al., 2003, apud PINZON e NOGUEIRA, 2004, p. 160). A taxa de mortalidade em pacientes anoréxicos varia entre 5% e 20%, e a principal causa de morte súbita desses pacientes são arritmia cardíaca e alterações metabólicas e eletrolíticas. O tempo de duração da doença, o grau de perda de peso, a falta de suporte familiar, o comportamento de compulsão e o grau de recorrência são indicativos de mortalidade (BRASIL e MORAES, 2007). 1.1.2 Bulimia nervosa A bulimia nervosa é um transtorno do comportamento alimentar que se caracteriza por ataques de hiperfagia (comer muito), preocupação excessiva com a forma e peso corporal e adoção de métodos compensatórios inadequados, a fim de evitar os efeitos de aumento de peso devido a ingestão de alimentos. O método compensatório mais comum é a indução de vômito após um episódio de compulsão periódica (definida pela ingestão de grande quantidade de alimentos, num período de tempo limitado, e a sensação de falta de controle sobre a ingestão alimentar). Os efeitos imediatos dos vômitos são o desconforto físico e a diminuição do medo de ganhar peso. Os comportamentos purgativos incluem o uso dos dedos ou instrumentos para estimular o reflexo de vômito e o uso indevido de laxantes e diuréticos. Pacientes bulímicos podem também praticar exercícios excessivamente a fim de compensar o comer compulsivo. A história da bulimia nervosa pode iniciar-se por uma necessidade real ou imaginária de perder peso, decorrente de extrema insatisfação com o corpo. Pacientes bulímicos costumam centrar avaliação que fazem de si mesmo baseando quase exclusivamente em sua aparência física. Sentimentos de

22 baixo auto-estima correm paralelos a constante insatisfação com a forma corporal, ou seja, a auto-estima depende da eficiência de seus métodos para alcançar o corpo desejado. Tudo funciona como se outros valores pessoais não existissem ou fossem secundários, pois só conseguem se sentir socialmente aceitas se estiverem fisicamente dentro dos padrões desejáveis pela sociedade. Chegam a isolar-se de relações, evitar reuniões sociais ou viagens quando não se sentem em condições de preencher tais requisitos (NUNES et al., 1998, p.35). Geralmente os episódios bulímicos buscam não só saciar a fome excessiva como também atender aos estados emocionais e às situações de estresse. Estes episódios caracterizados pela ingestão periódica, compulsiva e rápida de grande quantidade de alimentos, finalizam-se quando a pessoa sente mal-estar, quando é interrompida por alguém ou quando acabam os alimentos. Geralmente, ocorrem após a ingestão rápida de alimentos mais calóricos e de fácil deglutição de forma descontrolada e/ou impulsiva, sem que o sabor e a textura dos alimentos sejam devidamente apreciados. Esses episódios que frequentemente ocorrem escondidos e são acompanhados de vergonha e culpa (BRASIL e MORAES, 2007). Embora variem o tipo de alimento consumido durante os ataques de hiperfagia, os bulímicos tipicamente incluem doces e alimentos com alto teor calórico (como sorvetes ou bolos). Entretanto as compulsões periódicas parecem caracterizar-se mais por uma anormalidade na quantidade de alimentos consumidos, do que por uma cobiça por determinados nutrientes (como por exemplo, os carboidratos). Critérios Diagnósticos para Bulimia Nervosa DSM- IV CID 10 A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos os seguintes aspectos: (1) ingestão, em um período limitado de tempo (por exemplo, dentro de um período de duas horas), de uma quantidade de alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar de tempo e sob circunstâncias semelhantes; (2) um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (por exemplo, um sentimento de A. Há uma preocupação persistente com o comer e um desejo irresistível de comida; o paciente sucumbe de hiperfagia, nos quais grandes quantidades de alimentos são consumidas em curtos períodos de tempo. B. O paciente tenta neutralizar os efeitos de engordar dos alimentos através de um ou mais do que se segue: vômitos autoinduzidos; abuso de purgantes, períodos alternados de inanição; uso de drogas tais como anorexígenos, preparados tireoideanos ou diuréticos. Quando a bulimia ocorre em pacientes diabéticos, eles podem escolher negligenciar seu tratamento insulínico.

23 incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou quanto está comendo). B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como auto-indução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos; jejuns ou exercícios excessivos. C. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana, por três meses. D. A auto-avaliação é influenciada indevidamente pela forma e peso do corpo. E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de anorexia nervosa. C. A psicopatologia consiste num pavor mórbido de engordar e o paciente coloca para si mesmo um limiar de peso nitidamente definido, bem abaixo de seu peso pré-mórbido que constitui o peso ótimo ou saudável da opinião do médico. Há frequentemente, mas não sempre, uma história de um episódio prévio de anorexia nervosa, o intervalo entre os dois transtornos variando de poucos meses a vários anos. Esses episódios prévios podem ter sido completamente expressados ou podem ter assumido uma forma disfarçada menor, com uma perda de peso moderada e/ou uma fase transitória de amenorréia. Tipos: Purgativo: durante o episódio atual de bulimia nervosa, a pessoa envolveu-se regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. Sem purgação: durante o episódio atual de bulimia nervosa, a pessoa usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. Fontes: ASSOCIAÇÃO NORTE-AMERICANA DE PSIQUIATRIA. Manual diagnóstico e estatístico de Transtornos mentais. 4 ed. Porto Alegre: Artmed, 2002. ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (coord.). Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto Alegre: Artes Médicas, 1993. É importante observar que a classificação do DSM-IV distingue dois tipos de pacientes com bulimia conforme a utilização de métodos compensatórios mais invasivos (vômitos, laxantes, diuréticos, outras drogas) ou não (só dieta, jejuns e exercícios). Já a CID-10 ressalta a possibilidade de negligência do tratamento insulínico em diabéticos como uma apresentação especial do quadro, assim como a possível ocorrência de um episódio prévio de anorexia nervosa que evoluiu para bulimia. Sendo neste caso, importante a utilização dos dois sistemas para o estabelecimento do diagnóstico diferencial e definição de medidas interventivas.

24 Dados epidemiológicos indicam que o início da bulimia nervosa ocorre geralmente entre os 18 e 40 anos. A incidência de casos no sexo feminino é de 28,8 casos para cada 100.000 mulheres, o do sexo masculino é de 0,8 para cada 100.000 homens (BRASIL e MORAES, 2007). A BN (Bulimia Nervosa), na maioria dos trabalhos, tem como fatores de bom prognóstico: sintomatologia leve a moderada, indicação de tratamento ambulatorial, duração menor da doença antes do tratamento, idade menor de início da doença, motivação para o atendimento e boa rede social de suporte (Herzog et al., 1996; Guideline, 2000; Reas et al., 2000). Indicam pior evolução da doença: sintomatologia mais severa, freqüência aumentada de vômitos no início do quadro, flutuações extremas de peso, impulsividade, baixa auto-estima, conduta suicida e transtornos comórbidos, como uso de substâncias no início da patologia (Guideline, 2000; Herzog et al., 1996; Keel et al., 1999, apud PINZON e NOGUEIRA, 2004, p.160). 1.1.3 Obesidade A obesidade é atualmente considerada uma doença epidêmica, que vem se propagando no mundo desenvolvido e em países em desenvolvimento, e tem sido responsável por graves repercussões orgânicas e psicossociais. Vista como um problema de saúde pública, a obesidade tem despertado interesse para o desenvolvimento de estudos pelos diversos males a que está associada. No Brasil, as mudanças demográficas, socioeconômicas e comportamentais ao longo do tempo permitiram que ocorresse uma transição nos padrões nutricionais. Com essa transição nutricional percebe-se um aumento significativo de crianças e adolescentes obesos, fato preocupante, pois a obesidade pode desenvolver uma variedade de doenças entre muitas consequências. Tida por alguns autores como um transtorno alimentar, a obesidade é causada pela desproporção de entrada e saída de energia do organismo que resulta no acúmulo excessivo de tecido adiposo por todo corpo, podendo concentrar-se essencialmente na região do tórax, especificamente na linha da cintura. Muitos profissionais ressaltam a

25 hereditariedade e os fatores genéticos como sendo os principais desencadeadores da obesidade, enquanto outros destacam os fatores psicológicos e sociais, porém todos concordam que a interação desses fatores está envolvida na gênese do desenvolvimento desta (AZEVEDO e SPADOTTO, 2004). Derivada das raízes ob, acima, e edere, comer, a definição literal de obesidade implica ser ela uma entidade única que resulta de uma causa única. Embora seja tentador adotar a visão de que a obesidade simplesmente é o resultado de comer demais, as pesquisas mostram que isso seria uma simplificação exagerada. (...) Em vez disso, a obesidade é um fenômeno complexo que envolve fatores biológicos, sociais e psicológicos em suas causas e conseqüências (STRAUB, 2005, p.245). Dentre os fatores biológicos que podem contribuir para a obesidade se destacam a hereditariedade e o papel do cérebro e dos hormônios na regulação do apetite. Estima-se que os genes possam contribuir em até 50% para a obesidade, indicando que há maior tendência de filhos de pais obesos virem a se tornar também obesos futuramente. A hereditariedade exerce influência sobre a determinação da taxa metabólica basal, sobre a forma geral do corpo que influencia a tendência de ganhar peso, e também sobre a maneira que o corpo absorve os nutrientes. Atualmente estudiosos especulam que alguns transtornos genéticos podem influenciar a capacidade do corpo de regular as células adiposas, fazendo com que haja ganho de peso. Isto explicaria porque algumas pessoas têm maior tendência em engordar do que outras (STRAUB, 2005). Destacam-se dois tipos de causas para a obesidade: na obesidade endógena que corresponde a aproximadamente 5% dos casos, há a ocorrência de problemas orgânicos, e na obesidade exógena que diz respeito aos outros 95% de casos, a nutrição inadequada, o sedentarismo e os problemas emocionais são destacados como os principais fatores desencadeantes (LEMES, 2005). Na obesidade exógena, a dinâmica ambiental familiar em indivíduos geneticamente predispostos representa a maior parte dos casos, e tem como características: o excesso de ingestão alimentar, o sedentarismo, os hábitos alimentares, o relacionamento intrafamiliar complicado, o consumismo, o desmame precoce e a introdução precoce de alimentos sólidos, as substituições de refeições por lanches, as relações psicoafetivas alteradas, os grandes conflitos e os distúrbios do vínculo com a mãe (CAMPOS, 2005, p.107).

26 A obesidade é uma doença nutricional que tem aumentado significativamente nas classes menos favorecidas, o estilo de vida inadequado muito contribui para o aumento de casos da doença, destacam-se fatores como: alimentação insatisfatória, excesso de carboidratos e doces, velocidade da ingestão dos alimentos, lanches com alto valor calórico consumidos em horários irregulares, falta de atividade física, e hábitos familiares inadequados (FISBERG, 2005). Alguns fatores são predominantes no estabelecimento da obesidade na infância e na adolescência. Na infância, destacam-se o aumento exagerado de peso das mães durante a gestação, o desmame precoce e a oferta de alimentos complementares inadequados, possíveis distúrbios alimentares e relações familiares perturbadas. Na adolescência, além dos fatores já mencionados somam-se as alterações da fase de transição para a vida adulta, a baixa auto-estima, a suscetibilidade a propagandas de alimentos, o sedentarismo e etc. A obesidade pode iniciar em qualquer fase da vida, principalmente em períodos de aceleração de crescimento, na criança e no adolescente pode gerar fatores de risco para a sua saúde, já que na maioria das vezes é tardiamente detectada (FISBERG, 2005). No DSM-IV-R não se encontram critérios para identificação e avaliação da obesidade como transtorno psiquiátrico, mesmo na categoria de transtornos alimentares, apesar de seus portadores apresentarem perturbações comportamentais e conflitos psíquicos relacionados à alimentação. Embora, de fato, a obesidade não deva ser classificada como transtorno alimentar, alguns autores a incluem didaticamente nesta categoria pelos aspectos de funcionamento semelhante aos demais transtornos, pelo fato de caracterizarse por perturbações no comportamento alimentar, apresentando síndrome psicológica associada que pode merecer intervenção médica e/ou psiquiátrica (Flaherty, 1995, apud VASQUES et al., 2004).

27 2 ALTERAÇÕES DO COMPORTAMENTO ALIMENTAR NA ADOLESCÊNCIA Os adolescentes sofrem mudanças físicas, sociais e psicológicas nessa fase da vida que acontece entre os 10 e 20 anos, desenvolvem sua capacidade cognitiva, adquirem independência e senso de responsabilidade e adaptam sua personalidade às exigências ambientais. Também seu comportamento alimentar é influenciado por essas transformações, sendo afetado por fatores internos e externos. Os fatores internos dizem respeito a auto-imagem, valores, preferências, necessidades fisiológicas, desenvolvimento psicossocial, etc, já os fatores externos correspondem aos hábitos do grupo familiar, as regras sociais e culturais, a influência da mídia, ao convívio com os amigos e as próprias experiências do indivíduo (GAMBARDELLA et al.,1999). Os adolescentes nao costumam se preocupar com as consequências dos seus hábitos alimentares inadequados, muitas vezes se alimentam de maneira irregular, pulando algumas refeições importantes durante o dia (principalmente o café da manhã), e suprimindo dietas ricas em vários nutrientes. A maioria prefere o consumo de lanches e fast foods entre as refeições, geralmente esses lanches tem baixo valor nutricional, apresentam alta quantidade de energia e baixa quantidade de ferro, cálcio, vitaminas e fibras (GAMBARDELLA et al., 1999). Um dos principais conflitos enfrentados pelo adolescente é a perda do corpo infantil, que decorre das transformações desencadeadas pela puberdade, e que acabam por demandar a construção de uma nova imagem corporal. O conceito imagem corporal envolve três componentes: 1.Componente perceptivo: relaciona-se com a precisão da percepção da própria aparência física (envolve uma estimativa do tamanho corporal e do peso). 2. Componente subjetivo: envolve aspecto como satisfação com a aparência, nível de preocupação e ansiedade associada a esta. 3. Componente comportamental: focaliza as situações evitadas pelo indivíduo por experimentar desconforto associado à aparência corporal (DUCHESNE e APPOLINÁRIO, 2001, p.324).