RADIOPACIDADE DOS CIMENTOS ENDODÔNTICOS Radiopacity of cement endodontic Deyvison Gonçalves FONSECA 1 brandondeyvison@hotmail.com Wânia Christina Figueiredo DANTAS 2 w.dantas@hotmail.com Adriana CREPALDI 3 adrianacrepaldi@yahoo.com.br Renato Carlos BURGER 4 rcburger@uol.com.br Marco Antonio Alves MOURA 5 marcomoura2@terra.com.br RESUMO Todas as fases do tratamento endodôntico são muito importantes e interdependentes. A obturação do canal radicular, após o preparo biomecânico, é a etapa fundamental e determinante no sucesso do tratamento endodôntico convencional. A adesão do cimento obturador tanto à guta-percha quanto a dentina é desejável para o estabelecimento de melhor selamento apical, após a obturação endodôntica. O presente artigo teve como objetivo estudar e compreender a importância dos cimentos endodônticos nos tratamentos, bem como da radiopacidade que possuem. O estudo foi realizado pelo método de pesquisa bibliográfica, na qual foram realizadas pesquisas em livros, artigos e revistas onde autores tratam sobre o tema. Os tipos de cimentos existentes possuem a mesma finalidade de corrigir algumas irregularidades nos canais principais e também agem como lubrificantes durante o processo de obturação, no entanto cada um possui as suas particularidades e qualidades quanto ao seu conteúdo. A radiopacidade dos cimentos obturadores é de extrema importância, pois é ela que permite que a obturação dos canais se torne radiograficamente verificável, para avaliar a qualidade e o acompanhamento da obturação. Palavras-chave: Cimento Endodôntico. Radiopacidade. Tratamento. ABSTRACT All phases of the endodontic treatment are very important and interdependent. The root canal filling after biomechanical preparation is fundamental and crucial step in the success of conventional endodontic treatment. The adhesion of the sealer both the gutta-percha as the dentin is desirable to establish better apical seal after endodontic treatment. This article aims to study and understand the importance of endodontic treatment, as well as the radiopacity they possess. The study was conducted by the method of literature review, in which the searches were conducted in books, articles and journals where authors related to the matter. The existing types of cements have the same purpose of correcting some irregularities in the main channels and also act as a lubricant during the process of filling, yet each has its special qualities and for their content. The radiopacity of sealers is of utmost importance, because it is what allows the filling of the channel becomes radiographically 1 Aluno de Especialização em Endodontia. Instituto de Ensino Superior - FAIPE. 2 Especialista em Dentistica FOB/USP- Bauru e Endodontia FUNCRAF/USP (Centrinho)- Bauru; Mestranda em Endodontia - São Leopoldo Mandic - Campinas/SP; Coordenadora dos cursos de Especialização em Endodontia FAIPE/IPE e TO, INGÁ/Porto Velho-RO. 3 Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru USP. Coordenadora e Professor do Cursos de especialização em Ortodontia da Faculdade FAIPE. 4 Doutor pela Faculdade de Odontologia de São Paulo, da Universidade de São Paulo;Coordenador e Professor do Curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade FAIPE. 5 Mestrando em Implantodontia; Especialista em Implantodontia e Periodontia; Professor do Curso de Especialização em Implantodontia da Faculdade FAIPE. 32
verifiable, to assess the quality and monitoring of the filling. Keywords: Cement endodontic. Radiopacity. Treatments. 33
1 INTRODUÇÃO Já há algum tempo, a endodontia vem sofrendo um processo de evolução muito grande. Assim, procedimentos que outrora eram realizados de forma empírica, hoje estão alicerçados em bases científicas, procurando apoiar-se nas respostas biológicas e no conhecimento de como os materiais utilizados nos tratamentos interagem com os tecidos apicais e periapicais. Todas as fases do tratamento endodôntico são muito importantes e interdependentes. A obturação do canal radicular, após o preparo biomecânico, é a etapa fundamental e determinante no sucesso do tratamento endodôntico convencional, por meio de materiais que não interfiram, e se possível, estimulem o processo de reparo tecidual (LEONARDO, 2005). Este selamento depende do cimento obturador utilizado, uma vez que a gutapercha não apresenta a capacidade de se aderir às paredes dentinárias. A adesão do cimento obturador tanto à guta-percha quanto a dentina é desejável para o estabelecimento de melhor selamento apical, após a obturação endodôntica (NAJAR et al., 2003; SALEH et al., 2002). A Especificação 57 para materiais obturadores endodônticos da American Dental Association (ADA) determina, para avaliação das propriedades físicas, os seguintes testes: escoamento, espessura do filme, tempo de endurecimento, radiopacidade, solubilidade e desintegração e estabilidade dimensional. A radiopacidade é uma propriedade muito importante, pois radiograficamente permitirá ao clínico que exerce a Endodontia verificar o correto preenchimento do canal radicular pelos materiais obturadores, possibilitando as necessárias correções, além de mostrar o correto limite apical de obturação, e controles futuros com finalidade de verificação de sucesso da terapia endodontia. Alguns pesquisadores e idealistas focam em mecanismos biológicos como fatores únicos de sucesso clínico em Endodontia. O entendimento dos fenômenos biológicos pelo clínico é de vital importância para definir diagnósticos, tratar e curar as alterações endodônticas, porém o desprezo e a falta de domínio na execução das técnicas aplicadas na Endodontia, obviamente não irão coroar seu resultado clínico com êxito. Portanto, o Endodontista moderno compreende que conhecimento biológico e 34
domínio da técnica caminham juntos, compreende também que cada vez mais ele precisa oferecer aos seus pacientes resultados clínicos concretos, como ótimo trans e pós-operatório, cura das alterações ocorridas no periápice, quer sejam por regeneração ou por reparação das estruturas celulares envolvidas. Desse modo o presente artigo teve como objetivo geral estudar e compreender a importância dos cimentos endodonticos nos tratamentos, analisando a qualidade, bem como a importância da radiopacidade dos cimentos. O método de estudo utilizado foi pesquisa bibliográfica, no qual acolheu-se diversos autores que tratam sobre o tema, bem como revistas e artigos que já realizaram estudos na área em específico. O trabalho apresenta em sua primeira parte a fundamentação teórica, que num texto dissertativo sobre a endodontia fundamenta e serve de base para o tema estudado.seguidamente descreve os principais tipos de cimentos endodonticos, relacionando os tratamentos que os utilizam e demonstrando a importância de se utilizar cimentos que possuem boa radiopacidade. Por fim estão as considerações finais, que evidencia as conclusões do trabalho e, também, as referências bibliográficas, onde estão relacionadas as obras que subsidiaram as atividades desta pesquisa. REVISÃO DE LITERATURA A ENDODONTIA O preparo biomecânico tem como finalidade o esvaziamento e limpeza, promovendo a desinfecção do canal radicular, a modelagem, confecção do batente apical e aumento da conicidade, promovendo permeabilidade dentinária, que permite maior difusibilidade de medicação e retenção da obturação (ESTRELA, 2004). O tratamento endodôntico possibilita a eliminação de microorganismos do canal radicular, principalmente em situações de polpas necrosadas. Para a eliminação de micro-organismos residentes, o preparo biomecânico constitui uma das fases mais importante no controle da infecção endodôntica, e em ação conjunta com as soluções irrigantes e as medicações intracanais, oferecem condições significantes e capazes de alterar a microbiota situada no canal radicular 35
(LEONARDO, 2005). CIMENTOS ENDODÔNTICOS Atualmente o mercado odontológico comercializa uma grande variedade de cimentos endodônticos baseados nos mais diversos materiais, tais como: óxido de zinco e eugenol, resina plástica, hidróxido de cálcio, ionômero de vidro e silicone, os quais levam a variações de suas propriedades físicas, químicas e biológicas. Entre os fatores biológicos, a ação antimicrobiana é imprescindível, pois visa eliminar remanescentes microbianos do preparo biomecânico e da medicação intracanal (LEONARDO, 2005). Conforme Grossman 1958 (apud SOUZA, 2003, p. 132) alertou que, independentemente do seu tipo, o cimento deveria preencher os seguintes requisitos: 1. Deve ser homogêneo, quando manipulado, a fim de promover boa adesividade, entre ele e as paredes do canal, quando obtida a presa; 2. Deve promover selamento hermético; 3. Deve ser radiopaco; 4. As partículas do pó devem ser bem finas, para que se misturem facilmente com o líquido; 5. Não deve sofrer contração após o seu endurecimento; 6. Não deve manchar a estrutura dentária; 7. Deve ser bacteriostático ou, pelo menos, não facilitar o crescimento bacteriano; 8. Deve tomar presa lentamente; 9. Deve ser insolúvel frente aos fluidos bucais; 10. Deve ser bem tolerado pelos tecidos, isto é, não ser irritante aos tecidos periapicais; 11. Deve ser solúvel aos solventes comuns, caso seja necessária a remoção da obturação. Os cimentos endodônticos são utilizados para preencher a interface existente entre os cones e as paredes do canal, fazendo com que a obturação fique mais homogênea. 36
Segundo De Deus et al. (2002), os cimentos endodônticos representam um importante papel no controle da percolação apical, escoando para as ramificações e melhorando as adaptação de obturação nas irregularidades da interface dentina material obturador. A tendência futura em relação às substâncias cimentantes deve idealizar que esses materiais ocupem os títulos dentinários, unam-se intimamente às fases orgânicas e inorgânicas da dentina, destruam ou neutralizem microrganismos e seus subprodutos, induzam a neoformação cementária e fortaleçam o sistema de canais radiculares. Tipos de Cimentos Os cimentos endodônticos são necessários para selar o espaço entre a parede dentinária e a interface do material obturador principal ou cones. Os cimentos também preenchem lacunas e irregularidades nos canais principal, lateral e acessório, e espaços entre os cones de gut-percha usados na compactação lateral. Os cimentos servem também como lubrificantes durante o processo de obturação. Os cimentos devem ser biocompatíveis e bem tolerados pelos tecidos perirradiculares. Todos eles exibem toxidade quando recém-misturados; no entanto, a toxidade torna-se bem reduzida após o endurecimento (KENNETH; STEPHEN, 2011, p. 176). Os cimentos são reabsorvidos quando expostos aos tecidos e seus fluidos. A cicatrização e o reparo dos tecidos geralmente parecem não ser afetados pela maioria dos cimentos, desde que não haja o aparecimento de produtos adversos pela decomposição do cimento, com o decorrer do tempo. Os produtos resultantes da decomposição dos cimentos podem ter um efeito adverso sobre a capacidade proliferativa da população de células perirradiculares. Como resultado, os cimentos não devem ser colocados rotineiramente nos tecidos perirradiculares, como parte de uma técnica de obturação (KENNETH; STEPHEN, 2011, p. 177 Os cimentos mais populares são as formulações de óxido de zinco e eugenol, cimentos com hidróxido de cálcio, à base de ionômero de vidro e resinas. Independentemente do material selecionado, todos exibem toxicidade até endurecerem. Por esta razão, a extrusão dos cimentos aos tecidos perirradiculares 37
deve ser evitada obturação (KENNETH; STEPHEN, 2011, p. 177-8). Cimento de óxido de zinco e eugenol Os cimentos com hidróxido de cálcio foram desenvolvidos para atividade terapêutica. Pensou-se que esses cimentos pudessem exibir uma atividade antimicrobiana e tivessem potencial cementogênico e esteogênico. Infelizmente, essas ações não foram demonstradas. Necessita-se de solubilidade para a liberação do hidróxido de cálcio e atividade prolongada. Isto é inconsistente com a proposta de um cimento. O selador de canal radicular Calciobiotic (CRCS) é um cimento a base de óxido de zinco e eugenol, que possui o hidróxido de cálcio como um dos componentes. O Sealapex (SybroEndo) é um sistema de duas pastas-base e catalizadora (KENNETH; STEPHEN, 2011, p. 183). Cimentos sem eugenol Desenvolvido a partir de um curativoperiodontal, Nogenol (GC America, Alsip, IL, EUA) é um cimento para canais radiculares sem os efeitos irritantes do eugenol. A base contém óxido de zinco, sulfato de bário e oxicloreto de bismuto. Cimentos de Ionômero de Vidro Os ionômeros de vidro têm sido indicados para obturação, devido a sua propriedade de adesividadedentinária. O Ketac-Endo (3M ESPE, Minneapolis, MN) permite adesão entre o material e as paredes do canal. Também é difícil tratar adequadamente as paredes dentináriasno terço apical e no terço médio com agentes de ligação preparatórios para receber o cimento de ionômetro de vidro. A desvantagem do ionômero de vidro é a sua remoção, caso seja necessário retratamento. Este cimento possui atividade antimicrobiana mínima (KENNETH; STEPHEN, 2011, p. 177). Resinas Os cimentos resinosos possuem um longo histórico de uso, oferecem adesão e não contem eugenol. O AH-26 é uma resina epóxi de presa lenta, que libera formaldeído quando endurece. O AH Plus é uma formulação modificada do AH-26, na qual não há liberação de formaldeído (ZMENER et al., 1999). As propriedades de selamento do AH-26 e AH Plus parecem ser equivalentes. 38
AH Plus é uma resina epóxica tipo bisfenol que vem acondicionada em dois tubos. Ela apresenta um tempo de trabalho de aproximadamente quatros horas (ZMENER et al., 1999). Cimentos ENDOFILL - Cimento endodontico à base de Óxido de Zinco e Eugenol. Apresenta boa tolerância pelos tecidos apicais, radiopacidade e impermeabilidade. Possui fina granulação, proporcionando uma mistura homogênea e um perfeito escoamento. ACROSEAL - Cimento endodôntico altamente biocompatível. Apresenta alta efetividade de vedamento, pois tem excelente aderência a parede do canal radicular e aos cones de gutta percha. Solubilidade zero à água. Sua ótima viscosidade auxilia no preenchimento dos canais acessórios. O Hidróxido de cálcio ajuda na remineralização, regeneração óssea e cicatrização apical, a presença de enoxolona previne o risco de uma possível inflamação, a methenamina age como um poderoso antisséptico. Não contém Eugenol, evitando uma possível irritação tecidual. SEALAPEX É o original obturador de canal de hidróxido de cálcio sem eugenol. Sua fórmula produz rápida cicatrização e reparação tecidual da região apical. Fácil manipulação e ótima aderência às paredes radiculares. Possui radiopacidade e fluidez adequada. SEALER 26 - Cimento Endodôntico Sealer 26 é um material obturador de canais radiculares à base de hidróxido de cálcio e óxido de bismuto aglutinado por resina époxi, o que lhe garante excelente biocompatibilidade, estabilidade dimensional e facilidade de trabalho, além de um alto índice de radiopacidade ENDOMETHASONE N - Cimento de obturação endodôntica com perfeita tolerância pelos tecidos, não reabsorvível e de fácil introdução nos canais. Sua radiopacidade prolongada permite a preservação do tratamento durante anos. Devido a sua ação anti-inflamatória e antisséptica previne dor pós-operatória e periodontites de origem medicamentosa. Em pequenos extravasamentos periapicais o organismo consegue reabsorvelo antes de sua presa final. Seu tempo de presa é de aproximadamente 12 horas. Fácil remoção se necessário, através de um solvente (Endosolv). 39
TRATAMENTO ENDODÔNTICO Para alcançar o sucesso do tratamento endodôntico faz-se necessário o restabelecimento da integridade dos tecidos perirradiculares e preservação da estrutura dentária, proporcionado pelo selamento apical do dente, pelo fechamento dos espaços entre cone de guta percha e parede dentinária e o selamento coronário. Estes objetivam o selamento tridimensional do canal, eliminando vias de recontaminação (ALMEIDA, 2005). O objetivo da obturação do sistema de canais radiculares é o total preenchimento dos espaços vazios no interior do dente, os quais foram gerados através do processo de sanificação dos canais (SOARES; GOLDBERG, 2001). Como auxiliadores e verificadores da exatidão da obturação, ainda hoje utiliza-se a imagem radiográfica. É o único elemento que se dispõe para verificação do selamento hermético do canal. Radiograficamente a obturação tende o mais próximo possível do CDC, sem extravasamento excessivo ou falta de material obturador, na presença de um canal patente (OLIVEIRA; BARROS; OLIVEIRA, 2001). O material escolhido para a obturação do sistema de canais radiculares é a guta percha, utilizada juntamente com um cimento. Ambos são os que melhor se adaptam aos critérios exigidos e, ainda assim, não fornecem rotineiramente selamento impermeável ao sistema de canais radiculares, que acabam sofrendo infiltrações em maior ou menor extensão (COHEN; BURNS, 2000). Um bom cimento endodôntico deve ter as seguintes características: ser biocompatível, bem tolerado pelos tecidos perirradiculares, preencher irregularidades do canal, auxiliar no controle bacteriano, auxiliar no assentamento do principal material obturador, ter sua adesividade aumentada diante da remoção da smearlayer e melhorar a possibilidade de obtenção de um selamento impermeável. Se o cimento tiver baixa viscosidade, terá bom escoamento, porque preenche irregularidades do canal e espaços entre materiais e parede dentinária. O bom escoamento, aliado a ação antimicrobiana, melhora a capacidade de descontaminação do canal eliminando micro organismos presentes em áreas não alcançadas pela instrumentação (SIQUEIRA et al., 2000). 40
RADIOPACIDADE A radiopacidade é de fundamental importância para realizar o diagnóstico diferencial entre as estruturas dentais e os aspectos radiográficos dos materiais odontológicos: material forrador de cavidade; material restaurador estético e cimento odontológico. Os conhecimentos técnicos e científicos dos procedimentos que contribuem para estabelecer os fatores formadores da imagem radiográfica fornecem o embasamento para as aplicações das novas metodologias de pesquisa em Odontologia (VIVAN et al., 2013). Os fatores formadores da imagem radiográfica são responsáveis para a obtenção da boa imagem radiográfica apresentando: contraste, densidade, nitidez, detalhe. A radiopacidade é também uma propriedade física indispensável aos cimentos endodônticos, pois permite a visualização e avaliação radiográfica da obturação do sistema de canais radiculares, sendo o método clínico mais utilizado. De acordo com resultados obtidos na pesquisa realizada por Costa, Scelza e Costa (2002, p. 32) os cimentos resinosos AH Plus e EndoRez apresentaram uma maior média de radiopacidade, juntamente como cimento à base de óxido de zinco e eugenolintrafill, que é um cimento com formulação semelhante ao cimento de Grossman. Este fato vem de acordo com outros trabalhos encontrados na literatura, que demonstraram que os cimentos resinosos apresentaram uma maior radiopacidade quando comparado a outros cimentos. O cimento AH Plus apresentou maior média de radiopacidade, sendo este o único cimento que demonstrou ser mais radiopaco que a guta-percha. Para Lisboa et al. (2003) esta característica o torna capaz de satisfazer as necessidades clínicas para a visualização da massa obturadora no interior do canal. Os cimentos Sealer 26, Endomethasone e Apexit apresentaram uma média de radiopacidade intermediária; inferior à dos cimentos AH Plus, EndoRez e Intrafill, mas bem superior à da dentina. Já o Sealapex, que é tido como um cimento que possui propriedades biológicas excelentes conforme afirmam Leonardo et al. (2000, p. 26), apresentou uma média de radiopacidade bem inferior a dos outros cimentos, apesar de possuir o radio pacificador Sulfato de Bário em uma proporção de 20% na sua composição. Este fato talvez se explique devido a este cimento possuir partículas grandes 41
em sua composição, havendo pouca interação entre seus componentes, o que ficou demonstrado na presença de um desvio-padrão mais elevado, quando comparado com os outros cimentos, caracterizando sua falta de homogeneidade. CONCLUSÃO A obturação dos canais radiculares é uma das etapas técnicas do tratamento endodôntico. A radiopacidade dos cimentos obturadores é de extrema importância, pois é ela que permite que a obturação dos canais se torne radiograficamente verificável, para avaliar a qualidade e o acompanhamento da obturação. A radiopacidade dos cimentos endodônticos em ordem decrescente com base na pesquisa realizada por Costa, Scelza e Costa (2002) foi: AH Plus, EndoRez, Intrafill, Sealer 26, Endomethasone, Apexit e Sealapex, sendo que todos os cimentos estudados apresentaram radiopacidade superior a da dentina. REFERÊNCIAS ALMEIDA J. Avaliação de diferentes cimentos endodônticos quanto ao escoamento, obturação e selamento marginal em canais laterais artificialmente produzidos em dentes humanos. 2005. Dissertação (Mestrado) - Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2005. COHEN, S.; BURNS, R. Caminhos da polpa. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. COSTA, R. F.; SCELZA, M. F. Z.; COSTA, A. J. O. Radiopacidade de cimentos endodônticos: avaliação pela intensidade de pixel. J Bras Clin OdonInteg., v. 6, n. 32, p. 137-9, 2002. DE DEUS, G. A. et al. Penetração intratubular de cimentos endodônticos. Pesqui Odontol Bras., v. 16, n. 4, p. 332-6, dez. 2002. ESTRELA, C. Ciência endodôntica. São Paulo: Artes Medicas, 2004. KENNETH, M. H.; STEPHEN, C. Caminhos da polpa. 10. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2011. LEONARDO, M. R. Endodontia: tratamento de canais radiculares: princípios técnicos e biológicos. São Paulo: Artes Médicas, 2005. LEONARDO, R. T. et al. Evaluation of cell culture cytotoxicity of five root canal sealers. J Endod., v. 26, n. 6, p. 328-30, 2000. LISBOA, F. M. L. et al. Estudo da radiopacidade de três cimentos endodônticos por meio da imagem digitalizada. J Bras Endod., v. 4, n. 14, p. 193-7, 2003. NAJAR, A. L. et al. Adhesion of a glassionomer root canal sealer to human dentine. Aust Endod J., v. 29, p. 20-2, 2003. OLIVEIRA, C.; BARROS, G.; OLIVEIRA, L. Estudo comparativo da radiopacidade entre três cimentos obturadores do sistema de canais radiculares. An Fac de Odontol UFPE, v. 11, n. 1-2, p. 22-8, 2001. SALEH, I. M. et al. The effects of dentine pretreatment on the adhesion of root-canal sealers. Int Endod J., v. 35, p. 859-66, 2002. SIQUEIRA, J. F. et al. Antimicro-bial activity and flow rate of newer and established root canal sealers. J Endod., v. 26, n. 5, p. 274-7, May 2000. SOARES, I.; GOLDBERG, F. Endodontia: Técnica e fundamentos. Porto Alegre: Artmed, 2001. SOUZA, R. A. Endodontia clinica. São Paulo: Santos, 2003. 42
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