Monitoramento e Avaliação do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF) Relatório Final Estudo de Linha de Base Lote 2 Nordeste

Universidade Federal de Pelotas Centro de Pesquisas Epidemiológicas Faculdade de Medicina - Departamento de Medicina Social Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia Departamento de Enfermagem CAA DAB SAS MINISTÉRIO DA SAÚDE Monitoramento e Avaliação do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF) Relatório Final Estudo de Linha de Base Lote 2 Nordeste Luiz Augusto Facchini Roberto Xavier Piccini Elaine Tomasi Elaine Thumé Denise Silva da Silveira Setembro de 2006

UNIVERSIDADE FEDERAL DE PELOTAS Reitor: Antônio Cesar Gonçalves Borges Vice-Reitor: Telmo Pagana Xavier Pró-Reitor de Graduação: Luiz Fernando Minello Pró- Reitor de Extensão e Cultura: Vitor Hugo Manzke Pró-Reitor de Pesquisa e Pós-Graduação: Alci Enimar Loeck Pró-Reitor Administrativo: Francisco Carlos Luzzardi Pró-Reitor de Planejamento e Desenvolvimento: Elio Paulo Zonta Diretor da Faculdade de Medicina: Farid Iunan Butros Nader Diretor da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia: Emília Nalva Ferreira da Silva Chefe do Departamento de Medicina Social: Anaclaudia Gastal Fassa Chefe do Departamento de Enfermagem: Afra Suelene de Souza Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia: Aluisio J. D. de Barros Coordenador do Centro de Pesquisas Epidemiológicas: Cesar Gomes Victora Presidente da Fundação Delfim Mendes Silveira: Antonio Costa de Oliveira Monitoramento e Avaliação do Projeto de Expansão e Consolidação da Saúde da Família (PROESF) : Relatório Final do Estudo de Linha de Base do Lote Sul / Luiz Augusto Facchini... [et al.]. Pelotas: Universidade Federal de Pelotas, 2006. 339 p. : il. 1. Saúde Pública Brasil Administração 2. Programa de Saúde da Família 3. Atenção Básica - Avaliação. I. Facchini, Luiz Augusto. II. Piccini, Roberto Xavier. III. Tomasi, Elaine. IV. Thumé, Elaine. V. Silveira, Denise Silva da. Maria de Fátima S. Maia CRB 10/134 CDD 362.109

EQUIPE TÉCNICA DO PROJETO Coordenação Geral Luiz Augusto Facchini Roberto Piccini Elaine Tomasi Elaine Thumé Organização do Relatório Luiz Augusto Facchini Roberto Piccini Elaine Tomasi Elaine Thumé Denise Silva da Silveira Maria de Fátima dos Santos Maia Alitéia Santiago Dilélio Vanessa Andina Teixeira Coordenação de Trabalho de Campo Fernando Vinholes Siqueira Coordenação de Processamento de Dados Denise Silva da Silveira Elaine Tomasi Coordenação Executiva Maria de Fátima dos Santos Maia Alessander Osório Mercedes Lucas Coordenação do Estudo Qualitativo Luciane Prado Kantorski Rita Heck Vanda Maria da Rosa Jardim Equipe Técnica do Estudo Qualitativo Luciane Prado Kantorski Vanda Maria da Rosa Jardim Emília Nalva Ferreira da Silva Valéria Christello Coimbra Michele Mandagará Oliveira Equipe de Apoio do Estudo Qualitativo Fernanda Barreto Mielke Sidnei Teixeira Junior Ana Paula Giacomelli Tavares Gimene Cardozo Braga Rebeca Castilhos Gabriel Pereira Apoio de Informática Alessander Osório Filipe da Silva Ribeiro

Codificação de Dados Augusto Duarte Faria Desirée Fripp Luciane Scherer Pahim Maria Aparecida Rodrigues Turene Bastos Suelen dos Santos Saraiva Vanessa Teixeira Suele Silva Danton Duro Filho Alitéia Santiago Dilélio Digitação Alisson Morales Ary Morales Neto Carla da Cruz Teles Daniel de Souza Pereira Emanuele Braga Fabiana de Souza Pereira Thiago Garcia Martins Controle de qualidade Helena Souza van der laan Susete Aschidamini Ferreira Vera Vieira Supervisores do Trabalho de Campo Alitéia Santiago Dilélio Arilson da Rosa Catiúscia Souza Cleonice Valadão Danton Duro Filho Janaína dos Santos João Luis Rosado Michele Padilha Rodrigues Maria Márcia Ambrósio Patrícia Mendonça Raquel Barboza Sandra de Souza Silvia da Costa Suele Silva Vanessa Teixeira Professores Colaboradores Helen Denise Gonçalves da Silva José Justino Faleiros Anaclaudia Gastal Fassa Fábio Lima Gabriela Lobata Alunos voluntários e bolsistas de Iniciação Científica dos Cursos de Medicina e Enfermagem da UFPel e de Psicologia da UCPel Clarissa de Souza Cardoso Emanuela Maria Dalvit Helena Souza van der Laan Inês Soria Alvaro Jeanine Porto Brondani Lourielle Soares Wachs Mariangela Uhlmann Soares

Escrever é sempre ocultar algo de modo que possa ser descoberto. Ítalo Calvino

AGRADECIMENTOS Este projeto é o resultado de um esforço coletivo de professores, técnicos e alunos vinculados ao Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina, ao Departamento de Enfermagem da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia, ao Centro de Pesquisas Epidemiológicas e ao Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. A equipe destaca o reconhecimento a esta parceria, fundamental para o êxito do Projeto. Igualmente se externa a gratidão ao apoio e estímulo recebidos de um grande número de pessoas que, em diferentes âmbitos, institucionais, administrativos e acadêmicos, viabilizaram o desenvolvimento do Projeto. Agradecimentos especiais e em particular são destinados a: Antônio Cesar Borges, reitor da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), André Luiz Haack, ex-reitor da UFPel, Francisco Luzzardi, pró-reitor de administração e sua equipe de trabalho, Antonio Costa de Oliveira, presidente, José Carlos Fernandes Filho e Sérgio Luis Ribeiro dos Santos, colegas do setor de administração da Fundação Delfim Mendes da Silveira, Anaclaudia Fassa, chefe, e colegas do Departamento de Medicina Social, Emília Nalva Ferreira, diretora, e colegas da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia, Afra Suelene de Souza, chefe, e colegas do Departamento de Enfermagem, Renato Moreira, Dalvina Bueno de Almeida, Luis Cleber Wilke, Jorge Augusto Rollo Cardozo, Fabiane dos Santos Luiz, Odete Almeida, Vera Lucia Govea da Silveira e demais funcionários da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia, Cesar Victora, diretor, e colegas do Centro de Pesquisas Epidemiológicas, Aluísio Barros, coordenador, e colegas do Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Eronildo Felisberto, coordenador, e equipe da Coordenadoria de Avaliação e Acompanhamento do Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, Maria do Carmo Leal, coordenadora, e colegas do Grupo de Acompanhamento do Estudo de Linha de Base do PROESF, junto ao Ministério da Saúde.

É digna de especial registro a gratidão à professora Emília Nalva Ferreira, diretora da Faculdade de Enfermagem e Obstetrícia e aos colegas do Departamento de Enfermagem pelo acolhimento na área física que a equipe deste Projeto ocupa hoje nesta Unidade de Ensino. A iniciativa da professora Emília e colegas oportunizou a participação de sua unidade no cotidiano das inúmeras atividades técnicas e administrativas de um Projeto de grande porte. Externa-se ainda entusiásticos agradecimentos a gestores e coordenadores de atenção básica e de saúde da família dos Estados e Municípios do Lote 2 Nordeste, representantes do controle social, trabalhadores das unidades básicas de saúde, agentes comunitários de saúde, população entrevistada e todos aqueles que participaram do Projeto fornecendo informações, contribuindo para a realização do trabalho de campo e abrilhantando as Oficinas de Capacitação. 8

SUMÁRIO LISTA DE SIGLAS...13 LISTA DE QUADROS...15 LISTA DE FIGURAS...17 LISTA DE TABELAS...19 APRESENTAÇÃO...23 RESUMO...25 1 INTRODUÇÃO...27 1.1 OBJETIVOS...28 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICO METODOLÓGICA...31 2.1 Pesquisa Acadêmica e Prática Social...32 2.2 Avaliação de Políticas e Programas de Saúde...33 2.3 Avaliação de adequação e plausibilidade dos modelos de atenção básica à saúde...34 2.4 Modelo Teórico...36 3 CAPACITAÇÃO...39 3.1 OFICINA MACRORREGIONAL...40 3.1.1 Introdução...40 3.1.2 Metodologia...41 3.1.3 Resultados...42 3.1.4 Discussão...45 3.2 OFICINA REGIONAL 1...46 3.2.1 Introdução...46 3.2.2 Metodologia...47 3.2.3 Resultados...51 3.2.4 Discussão...52 3.3 OFICINA REGIONAL 2...53 3.3.1 Introdução...53 3.3.2 Metodologia...54 3.3.3 Resultados...58 3.3.4 Discussão...62 3.4 Avaliação da Capacitação...62 4 ESTUDO DE LINHA DE BASE...65 4.1 Introdução...65 4.2 Metodologia...65 4.2.1 Delineamento do Estudo de Linha de Base (ELB)...65 4.2.2 Amostra e Amostragem do ELB...67 4.2.2.1 Amostra de UBS...68 4.2.2.2 Amostra de profissionais de saúde...68 4.2.2.3 Amostra de usuários: demanda atendida nas UBS...69 4.2.2.4 Amostra de população da área de abrangência das UBS...69 4.2.3 Trabalho de Campo nos Municípios: Logística e Instrumentos de Fonte Primária...71 4.2.4 Levantamento de Dados em Fontes Secundárias...75 4.2.5 Processamento dos Dados...76 4.2.5.1 Recepção e classificação dos instrumentos...77 4.2.5.2 Identificação e constituição dos lotes...77 4.2.5.3 Bancos de Dados Estruturados...78 4.2.6 Controle de Qualidade...79 4.2.6.1 Avaliação da concordância intra-observador...80 4.2.7 Análise dos Dados...81

4.2.8 Aspectos éticos...84 4.3 Resultados...85 4.3.1 Contexto...85 4.3.1.1 Amostra de Municípios...85 4.3.1.1.1 Distribuição dos Municípios por Estado, Porte Populacional e Região Metropolitana...85 4.3.1.1.2 Situação Demográfica e Socioeconômica dos Municípios...85 4.3.1.2 Amostra de Gestores, Coordenadores de Atenção Básica e PSF e Presidente de Conselho Municipal de Saúde...87 4.3.1.3 Amostra de Unidades Básicas de Saúde...87 4.3.1.4 Amostra de Profissionais de Saúde...88 4.3.1.4.1 Distribuição dos Profissionais por Estado, Porte Populacional, Região e Tipo de Unidades Básicas de Saúde...88 4.3.1.4.2 Situação Demográfica e Socioeconômica dos Profissionais...89 4.3.1.5 Amostra da Demanda Atendida nas Unidades Básicas de Saúde...91 4.3.1.5.1 Distribuição da Demanda por Estado, Porte Populacional, Região e Unidade Básica de Saúde...91 4.3.1.6 Amostra Populacional da Área de Abrangência das Unidades Básicas de Saúde...92 4.3.1.6.1 Distribuição da População por Estado, Porte Populacional, Região e UBS...92 4.3.1.6.2 Situação Demográfica e Socioeconômica da População de Abrangência das UBS...92 4.3.2 Dimensão Político-Institucional...99 4.3.2.1 Projeto de Governo...101 4.3.2.1.1 Tipo de Gestão Municipal, Índice de Aprendizado Institucional e Cobertura do Programa de Saúde da Família...101 4.3.2.1.2 Adequação Setorial e dos Modelos de Atenção para o Funcionamento do Sistema Municipal de Saúde...106 4.3.2.1.3 Critérios na definição de áreas de abrangência das UBS e na implantação do Programa de Saúde da Família...107 4.3.2.1.4 Características do emprego e da remuneração dos trabalhadores da atenção básica...108 4.3.2.2 Capacidade de governo...110 4.3.2.2.1 Perfil do Secretário Municipal de Saúde...110 4.3.2.2.2 Perfil do Coordenador de Atenção Básica e / ou do Programa de Saúde da Família...111 4.3.2.2.3 Perfil do Presidente do Conselho Municipal de Saúde...112 4.3.2.2.4 Perfil dos Trabalhadores das Unidades Básicas de Saúde...113 4.3.2.3 Governabilidade...118 4.3.2.3.1 Despesas per capita com saúde...118 4.3.2.3.2 Financiamento da Atenção Básica nos Municípios...118 4.3.2.3.3 Apoio a Projetos de Atenção Básica à Saúde e de Saúde da Família...119 4.3.2.3.4 Características do Conselho Municipal de Saúde...120 4.3.3 Dimensão Organizacional da Atenção...122 4.3.3.1 Práticas de gestão da ABS...122 4.3.3.1.1 Mecanismos de supervisão, monitoramento e avaliação da atenção básica à saúde...122 4.3.3.1.2 Estratégias de controle e regulação da demanda...124 4.3.3.1.3 Capacitação de recursos humanos para gestão...125 4.3.3.1.4 Informação e Informatização na Rede Básica Municipal...126 10

4.3.3.1.5 Sistemas de Informação em Saúde...127 4.3.3.2 Práticas de Oferta de Serviços no Município...128 4.3.3.2.1 Estrutura da rede básica de saúde...128 4.3.3.2.2 Disponibilidade de Profissionais do PSF...132 4.3.3.2.3 Acesso aos serviços básicos de saúde...133 4.3.3.2.4 Acesso aos serviços especializados...135 4.3.3.2.5 Adstrição da demanda...138 4.3.3.2.6 Vínculo com instituições de ensino...139 4.3.3.2.7 Assistência farmacêutica...140 4.3.3.3 Experiências inovadoras em atenção básica à saúde...140 4.3.4 Dimensão do Cuidado Integral...141 4.3.4.1 Estratégias de indução da integralidade...141 4.3.4.1.1 Atividades realizadas na UBS para o cuidado integral...142 4.3.4.1.2 Acesso direto a exames complementares...144 4.3.4.1.3 Disponibilidade de medicamentos...144 4.3.4.1.4 Utilização de protocolos...145 4.3.4.1.5 Utilização de computador pelos profissionais...147 4.3.4.1.6 Qualidade dos serviços prestados...147 4.3.4.1.7 Acesso a publicações...147 4.3.4.2 Processo de trabalho em atenção básica à saúde...148 4.3.4.2.1 Introdução ao processo de trabalho em ABS...148 4.3.4.2.2 A categoria processo de trabalho...150 4.3.4.2.3 Etapas do processo de trabalho em atenção básica à saúde...151 4.3.4.2.4 Dificuldades na execução do trabalho em atenção básica à saúde...156 4.3.4.2.5 Sugestões para a superação das dificuldades no trabalho em atenção básica à saúde...157 4.3.4.2.6 Satisfação dos trabalhadores com as condições de trabalho...158 4.3.4.2.7 Considerações sobre o processo de trabalho em ABS...159 4.3.5 Dimensão Desempenho do Sistema de Saúde...162 4.3.5.1 Desempenho de Estados e Municípios do Lote...162 4.3.5.1.1 Indicadores do Pacto da Atenção Básica à Saúde nos Estados...162 4.3.5.1.2 Indicadores Selecionados e Pacto da Atenção Básica à Saúde nos Municípios...163 4.3.5.2 Desempenho dos Modelos de Atenção Básica à Saúde...170 4.3.5.2.1 Perfil da Demanda Atendida nas UBS...170 4.3.5.2.2 Situação de Saúde e Utilização de Serviços na População de Abrangência da UBS....174 4.3.5.2.2.1 Crianças...174 4.3.5.2.2.2 Mulheres...185 4.3.5.2.2.3 Adultos...193 4.3.5.2.2.4 Idosos...202 5 AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO DA ABS E DO PSF: ADEQUAÇÃO E PLAUSIBILIDADE...211 6 ESTUDO QUALITATIVO...217 6.1 Introdução...217 6.2 Metodologia...219 6.2.1 Referencial Teórico-Metodológico...219 6.2.2 Aspectos Operacionais da Pesquisa...221 6.3 O Estudo de caso Recife, PE, USF UR4 / UR5...232 6.4 Apresentação dos Resultados...246 11

6.4.1 Entrada no Campo...246 6.4.2 A área de abrangência da USF UR4 / UR5...247 6.4.3 O Planejamento e a Integralidade a partir da Perspectiva da Análise Documental - Estrutura dos Serviços da Rede Básica, equipe e referência...251 6.4.4 O Planejamento e a Integralidade na Perspectiva do Gestor e dos Coordenadores..259 6.4.5 Estrutura Disponível na USF UR4/UR5 área física, materiais e insumos...272 6.4.6 As Práticas de Saúde e a Integralidade na Perspectiva dos Profissionais...275 6.4.7 Integralidade na Atenção a Saúde na Perspectiva dos Usuários...312 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...335 ANEXOS...disponível no volume 2 Anexo 1- Oficina Macrorregional Anexo 2 Oficina Regional 1 Anexo 3 Oficina Regional 2 Anexo 4 Estudo de Linha de Base 12

LISTA DE SIGLAS AB Atenção Básica ABS Atenção Básica à Saúde ACD Auxiliar de Consultório Dentário ACS Agente Comunitário de Saúde CID-10 Classificação Internacional de Doenças - 10ª. Revisão CMS Conselho Municipal de Saúde CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde CONASEMS Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde DEGES / SEGETS Departamento de Gestão da Educação em Saúde / Secretaria de Gestão da Educação e Trabalho em Saúde ELB Estudo de Linha de Base ESF Equipes de Saúde da Família GLAS Grupo Local de Avaliação em Saúde IDH Índice de Desenvolvimento Humano MS Ministério da Saúde PROESF Programa de Expansão e Consolidação do Saúde da Família PSF Programa de Saúde da Família RH Recursos Humanos RM Região Metropolitana SF Saúde da Família SM Salário Mínimo SIAB Sistema de Informações da Atenção Básica SIA Sistema de Informações Ambulatoriais SMS Secretaria Municipal de Saúde SUS Sistema Único de Saúde TC Trabalho de Campo THB Técnico de Higiene Bucal UBS Unidade Básica de Saúde USF Unidade de Saúde da Família UFPEL Universidade Federal de Pelotas 13

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LISTA DE QUADROS Quadro 3.1 Síntese das Experiências, Problemas e Prioridades em Avaliação. Oficina Macrorregional, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 41 Quadro 3.2 Síntese das Experiências, Problemas e Prioridades em Capacitação. Oficina Macrorregional, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 42 Quadro 3.3 Síntese das Vantagens dos Modelos de Atenção. Oficina Macrorregional, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 42 Quadro 3.4 Síntese das Limitações dos Modelos de Atenção. Oficina Macrorregional, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 43 Quadro 4.1 Cronograma do Trabalho de Campo. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 71 Quadro 6.1 Critérios apontados pelos supervisores que fizeram o trabalho de campo da pesquisa quantitativa, para definição do local de estudo. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, pág. 225 Lote 2 NE, 2005. Quadro 6.2 Indicadores selecionados de Recife. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 232 Quadro 6.3 Demonstrativo de dados selecionados do IDH Municipal, Recife, 2003. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 248 Quadro 6.4 Estrutura dos Serviços da Rede Básica. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 254 Quadro 6.5 Controle Social. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 255 Quadro 6.6 Equipe. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 256 Quadro 6.7 Referência. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 258 Quadro 6.8 Perfil dos Gerentes e Coordenadores ligados à Gestão Municipal de Recife. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 260 Quadro 6.9 Posicionamento do Gestor Municipal. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 271 Quadro 6.10 Trabalhadores da USF UR4 / UR5. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 276 Quadro 6.11 Perfil dos Profissionais de Saúde da USF UR4 / UR5. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 281 Quadro 6.12 Cronograma de atividades da Equipe 1 Médico USF UR4 / UR5 Recife. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 291 Quadro 6.13 Cronograma de atividades da Equipe 1 Enfermeira USF UR4 / UR5 Recife. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 291 Quadro 6.14 Cronograma de atividades da Equipe 2 Médico USF UR4 / UR5 Recife. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 292 Quadro 6.15 Cronograma de atividades da Equipe 2 Enfermeira USF UR4 / UR5 Recife. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 292 Quadro 6.16 Cronograma de atividades da Equipe 3 Médico USF UR4 / UR5 Recife. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 292 Quadro 6.17 Cronograma de atividades da Equipe 3 Enfermeira USF UR4 / UR5 Recife. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 292 Quadro 6.18 Demonstrativo de parte de turnos aleatório de atendimento médico na USF UR4 / UR5 Recife/PE. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 295 Quadro 6.19 Demostrativo de Atendimento Clínico na USF UR4 / UR5 Recife / PE. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 297 Quadro 6.20 Demostrativo de Atendimento Clínico na USF UR4 / UR5 Recife / PE. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 297 Quadro 6.21 Interconsultas em Saúde Mental. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 299 Quadro 6.22 Atendimento Pré-natal. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 300 Quadro 6.23 Atendimento de Coleta de Citopatológico. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 300 Quadro 6.24 Atendimento de Puericultura. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 301 Quadro 6.25 Quotas de referência da USF UR4/UR5. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 308 Quadro 6.26 Perfil dos Informantes. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 314 Quadro 6.27 Conselho Municipal de Saúde. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 315 Quadro 6.28 Perfil do Usuário Unidade de Saúde da Família UR4/UR5 Recife/PE. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 316 15

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Figura 2.1 Figura 4.1 Figura 4.2 Figura 4.3 Figura 4.4 Figura 4.5 Figura 4.6 Figura 4.7 Figura 4.8 Figura 4.9 Figura 4.10 LISTA DE FIGURAS Modelo de Análise do Estudo de Linha de Base. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Trajeto por municípios dos Estados de AL, PB, PE, PI, E RN no Trabalho de Campo.Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Modelo de Análise do Estudo de Linha de Base. Estudo de Linha de Base, PROESF- UFPel, Lote 2 NE, 2005. Distribuição da Amostra de Unidades Básicas de Saúde. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Crescimento no Número de Equipes de Saúde da Família de 2001 a 2004 nos municípios do NE. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Crescimento das Equipes de Saúde da Família por Porte do Município. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Evolução da implantação de Equipes de Saúde da Família por Município, 2001 a 2004. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Distribuição das áreas de ensino com campo de estágio em Unidades Básicas de Saúde, por tipo de serviço. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Distribuição (%) da demanda atendida de acordo com os subgrupos etários. Lote 2 NE. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Distribuição (%) dos profissionais que prestaram os atendimentos de acordo com o modelo de atenção. Estudo de demanda. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Distribuição (%) dos procedimentos realizados de acordo com o modelo de atenção. Estudo de demanda. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 37 pág. 72 pág. 82 pág. 88 pág. 103 pág. 104 pág. 106 pág. 139 pág. 170 pág. 172 pág. 174 Figura 6.1 Fluxograma Analisador. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 226 Figura 6.2 Figura 6.3 Figura 6.4 Figura 6.5 Figura 6.6 Figura 6.7 Figura 6.8 Mapa das Regiões Político-Administrativas e Bairros de Recife. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Mapa das Áreas Pobres de Recife. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Mapa das Zonas Especiais de Interesse Social de Recife. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Mapa com área de Abrangência dos Distritos Sanitários. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Mapa de parte da área de cobertura da USF UR4/UR5. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Desenho livre representando a estrutura física da USF UR4/UR5. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Fluxograma Analisador: a Perspectiva do Usuário. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 235 pág. 236 pág. 237 pág. 241 pág. 248 pág. 275 pág. 329 17

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LISTA DE TABELAS Tabela 4.1 Tabela 4.2 Tabela 4.3 Tabela 4.4 Tabela 4.5 Tabela 4.6 Tabela 4.7 Tabela 4.8 Tabela 4.9 Tabela 4.10 Tabela 4.11 Tabela 4.12 Tabela 4.13 Tabela 4.14 Tabela 6.1 Tabela 6.2 Tabela 6.3 Tabela 6.4 Tabela 6.5 Tabela 6.6 Resultado do Controle de Qualidade para 20 Municípios. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Variáveis adotadas e as médias alcançadas em relação à satisfação com as mesmas em uma escala de 0 a 10. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 Ne, 2005. Médias (desvio-padrão) de indicadores de desempenho do sistema de saúde de acordo com a Unidade da Federação. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 Ne, 2005. Médias (desvio-padrão) de indicadores de desempenho do sistema de saúde para os municípios de acordo com o porte do município. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 Ne, 2005. Médias (desvio-padrão) de indicadores de desempenho do sistema de saúde para os municípios de acordo com a região. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos à saúde da criança de acordo com a Unidade da Federação. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 Ne, 2005. Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos à saúde da criança de acordo com o Porte do Município. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos a saúde da criança de acordo com a Região. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos a saúde da mulher de acordo com a Unidade da Federação. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos a doenças crônicas de acordo com a Unidade da Federação. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Médias (desvio-padrão) de indicadores do Pacto da Atenção Básica de 2002 relativos a saúde bucal de acordo com a Unidade da Federação. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Orientações sobre aleitamento fornecidas no pré-natal realizado na UBS da área de abrangência por modelo de atenção no Lote 2 NE. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Prevalência de diarréia no último mês e características das consultas pelo problema das crianças estudadas no Lote 2 Nordeste. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005.. Prevalência de pneumonia nos últimos 6 meses e características das consultas pelo problema das crianças estudadas em Teresina e do Lote 2 NE. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. UBS Recife: caracterização geral. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. UBS PSF/Recife: primeiros e últimos motivos de atendimento. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. UBS UR4/UR5 Recife. Caracterização das Equipes de Saúde. Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005 Caracterização da área da USF UR4/UR5 Recife PE/2005. Equipe 1 (610). Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005 Caracterização da área da USF UR4/UR5 Recife PE/2005. Equipe 2 (213). Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005 Caracterização da área da USF UR4/UR5 Recife PE/2005. Equipe 3 (193). Estudo Qualitativo, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005 pág. 80 pág. 158 pág. 164 pág. 165 pág. 165 pág. 166 pág. 167 pág. 167 pág. 168 pág. 169 pág. 169 pág. 177 pág. 181 pág. 182 pág. 239 pág. 241 pág. 242 pág. 250 pág. 250 pág. 251 19

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LISTA DE FOTOGRAFIAS Fotografia 3.1 Fotografia 3.2 Fotografia 3.3 Fotografia 3.4 Fotografia 3.5 Fotografia 3.6 Fotografia 3.7 Fotografia 3.8 Fotografia 3.9 Fotografia 3.10 Fotografia 3.11 Fotografia 3.12 Fotografia 3.13 Fotografia 3.14 Fotografia 3.15 Abertura Oficial da Oficina Regional 1. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Abertura Oficial da Oficina Regional 1. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Trabalho em Grupo para Identificar a Viabilidade da Formação do GLAS nos municípios. Oficina Regional 1. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Oficina de Simulação de Utilização do PACOTAPS e da Logística do Trabalho de Campo. Oficina Regional 1. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Oficina de Simulação de Utilização do PACOTAPS e da Logística do Trabalho de Campo. Oficina Regional 1. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Abertura da Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Abertura da Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Trabalhos em Grupo. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Trabalhos em Grupo. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Participantes e expoxição de Painéis sobre Temas para Capacitação. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Grupo de Teatro de Caruaru. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Grupo de Teatro de Olinda. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Grupo de Teatro de Olinda. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Grupo de Teatro de Olinda. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. Grupo de Teatro de Olinda. Oficina Regional 2. Estudo de Linha de Base, PROESF UFPel, Lote 2 NE, 2005. pág. 47 pág. 47 pág. 48 pág. 49 pág. 49 pág. 54 pág. 54 pág. 54 pág. 54 pág. 55 pág. 55 pág. 56 pág. 56 pág. 57 pág. 57 21

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APRESENTAÇÃO O relatório apresenta os resultados do Estudo de Monitoramento e Avaliação do Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF) nos 20 municípios de mais de 100 mil habitantes dos estados de Alagoas, Paraíba, Pernambuco, Piauí e Rio Grande do Norte, incluídos no Lote 2 Nordeste, coordenado e financiado nacionalmente pelo Ministério da Saúde. O relatório registra as atividades de Capacitação e Pesquisa do Estudo, iniciadas em fevereiro de 2005 e desenvolvidas em um período de aproximadamente 10 meses. Inicialmente, é feita uma introdução ao Estudo, revisando seus antecedentes, objetivos, fundamentos teóricos e metodológicos. Em continuação são descritas as atividades de Capacitação, desenvolvidas em oficinas que prepararam as atividades de Pesquisa e discutiram os aspectos metodológicos e seus resultados preliminares. A apresentação da Pesquisa está sub-dividida em duas partes. O Estudo de Linha de Base (ELB) e o Estudo Qualitativo, que detalham aspectos teórico-metodológicos, coleta, processamento e análise dos dados. O ELB, através de uma abordagem epidemiológica, avaliou a atenção básica à saúde em suas dimensões políticoinstitucional, organizacional da atenção, cuidado integral e desempenho do sistema na totalidade dos municípios. O Estudo Qualitativo avaliou em profundidade a Unidade de Saúde da Família UR4 / UR5 no município de Recife, PE. A discussão enfatiza os recortes utilizados no ELB e os achados sobre a adequação da atenção básica e do PSF foram confrontados às prescrições legais e técnicas do modelo. Também foi avaliada a plausibilidade do PSF ser um modelo com melhor desempenho no atendimento das necessidades de saúde da população, principalmente dos grupos socialmente menos favorecidos. São feitas algumas recomendações para o enfrentamento dos principais problemas da ABS e do PSF no Lote 2 Nordeste. Ao final, se estabelece uma avaliação do desenvolvimento do Estudo. O relatório apresenta em seus Anexos, numerados seguindo o mesmo ordenamento dos capítulos, informações que detalham os aspectos referidos na parte principal do texto. 23

RESUMO O Projeto de Monitoramento e Avaliação do PROESF no Lote 2 Nordeste, sob responsabilidade da Universidade Federal de Pelotas, foi iniciado em fevereiro de 2005, incluindo 20 municípios de mais de 100 mil habitantes dos estados Alagoas 1, Paraíba 2, Pernambuco 3, Piauí 4 e Rio Grande do Norte 5. Em um período de seis meses ocorreram três Oficinas de Capacitação com cerca de 200 representantes dos 20 municípios. Em duas oportunidades Oficinas Regionais 1 e 2 - houve a participação de profissionais de saúde de 120 unidades básicas de saúde selecionadas para a avaliação da atenção básica. Uma página na Internet - http://www.epidemio-ufpel.org.br/proesf/index.htm - e a participação no trabalho de campo desenvolvido nos municípios complementaram as atividades de capacitação. O Estudo de Linha de Base utilizou um delineamento transversal e incluiu a coleta de dados primários nos municípios. Realizado em sessenta e cinco dias, o trabalho de campo totalizou 100% (20) das entrevistas com os Presidentes de Conselhos Municipais de Saúde, 70% (14) das entrevistas com Secretários Municipais de Saúde, incluindo a coleta de dados documentais e 85% (17) de Coordenadores de Atenção Básica/ PSF. Em relação aos instrumentos do âmbito da UBS, a caracterização da estrutura e do processo de trabalho alcançou 98% (117) dos serviços. Também foram coletadas informações de 3.019 profissionais de saúde, o que corresponde a uma média de 25 profissionais por UBS. O somatório da avaliação da demanda de um dia típico de trabalho das UBS estudadas, totalizou 12.407 atendimentos, o que corresponde a uma média de 103 atendimentos por dia por UBS. Na amostra populacional, foram entrevistadas 2.129 crianças (99% do estimado); 2.113 mulheres (98% do estimado); 2.120 adultos (98% do esperado) e 2,1 idosos (98% do esperado). Na média foram aplicados cerca de 17 questionários em cada estrato da amostra populacional de cada UBS. O processamento e análise dos dados foi concluído em dezembro de 2005. O controle de qualidade foi realizado, por telefone, mediante aplicação de questionários reduzidos alcançando cerca de 5% dos domicílios selecionados para a amostra populacional. Os achados do Estudo indicam um desempenho da ABS ainda distante das prescrições do SUS. Menos da metade da demanda potencial utiliza a UBS de sua área de abrangência e metade dos que não utilizam justificam esta rejeição por um juízo negativo sobre o serviço. As ações de saúde são muitas vezes negligenciadas, devido à sobrecarga de trabalho para atender a demanda sentida, ao descontrole do fluxo de invasão e evasão das pessoas da área de adstrição da UBS, à desorganização do processo de trabalho, à falta de supervisão do trabalho e de educação permanente, à carência de equipamentos e insumos, ao desconforto e à insegurança nos locais de trabalho. Nas áreas de PSF, a utilização dos serviços foi mais adequada do que naquelas de UBS Tradicionais. Na avaliação da demanda atendida no PSF, o contato por ações programáticas e preventivas foi significativamente maior do que nas UBS Tradicionais. O desempenho do PSF pode ser significativamente maior do que o observado, considerando que a população de sua área de abrangência era sistematicamente mais pobre, menos escolarizada, vivia em domicílios mais inadequados e ocupados por uma maior número de pessoas. Além disso, a situação de saúde da população coberta pelo PSF também era pior do que a da população servida por UBS tradicionais. O estudo qualitativo mostrou que o sentido da integralidade para a gestão e trabalhadores foi a de ver o usuário no contexto social, psicológico e de acesso aos cuidados. Para os usuários, se refere às possibilidades de acesso à USF e a serviços especializados. A complexidade do estudo e sua abrangência não impediram o cumprimento adequado do cronograma previsto. A qualidade da equipe técnica envolvida nas diversas atividades do estudo e a participação dos representantes dos municípios deve ser destacada como razões fundamentais para o bom andamento do Projeto. Este resultado também se deveu ao apoio recebido do Ministério da Saúde, com especial destaque para a Coordenação de Acompanhamento e Avaliação do Departamento de Atenção Básica da Secretaria de Atenção à Saúde e o Grupo de Acompanhamento dos Estudos de Linha de Base. 1 Municípios de Alagoas: Maceió e Arapiraca 2 Municípios de Paraíba: João Pessoa, Santa Rita e Campina Grande 3 Municípios de Pernambuco: Recife, Olinda, Jaboatão dos Guararapes, Cabo de Santo Agostinho, Caruaru, Garanhuns, Vitória de Santo Antão, Camaragibe, Petrolina e Paulista 4 Municípios de Piauí: Teresina e Parnaíba 5 Municípios de Rio Grande do Norte: Natal, Mossoró e Parnamirim 25

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1 INTRODUÇÃO O Projeto Integrado de Capacitação e Pesquisa em Avaliação da Atenção Básica à Saúde, sob responsabilidade do Departamento de Medicina Social, do Departamento de Enfermagem e do Centro de Pesquisas Epidemiológicas da Universidade Federal de Pelotas (UFPel), está vinculado ao Componente 3 (Monitoramento e Avaliação) do Projeto de Expansão e Consolidação do Saúde da Família (PROESF) do Ministério da Saúde (MS), incluindo a totalidade dos 20 municípios dos estados de Alagoas (AL), Paraíba (PB), Pernambuco (PE), Piauí (PI) e Rio Grande do Norte (RN), do Lote 2 Nordeste (NE), contando com a participação de gestores e de trabalhadores de saúde. A capacitação apoiou os municípios na implementação de estruturas institucionais, metodologias e instrumentos para o acompanhamento e a avaliação sistemática da atenção básica, observando aspectos estruturais, de processo e de desempenho dos serviços de saúde. Também foi um espaço para troca de experiências entre os participantes sobre modernização administrativa, adequação da rede de serviços, fortalecimento dos sistemas de avaliação, de informação e desenvolvimento de recursos humanos. A pesquisa através do Estudo de Linha de Base (ELB) incluiu quatro dimensões orientadoras da avaliação da atenção básica: político-institucional, organizacional da atenção, cuidado integral e desempenho do sistema de saúde (Ministério da Saúde, 2004). Através de abordagem epidemiológica se avaliou o quanto as exposições ao PROESF e ao PSF afetam a variabilidade dos indicadores de cobertura, desempenho do sistema de saúde e situação de saúde da população, estabelecendo uma referência para avaliações e acompanhamentos futuros. O Estudo Qualitativo avaliou em profundidade a Unidade de Saúde da Família UR4 / UR5 no município de Recife (PE), com ênfase na integralidade do cuidado do ponto de vista de gestores, profissionais e usuários do Sistema Único de Saúde (SUS). 27

Os municípios estudados estão recebendo apoio à Conversão do Modelo de Atenção Básica à Saúde, buscando estruturar a Estratégia Saúde da Família como porta de entrada do SUS e viabilizar o acesso a outros níveis de complexidade, para assegurar assistência integral aos usuários (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2004). Este processo foi analisado como uma intervenção, cujos efeitos no presente podem ser observados em municípios e população estratificados por estado da federação, porte populacional, região metropolitana e modelo de atenção básica à saúde. Os efeitos históricos da intervenção poderão ser observados em um segundo tempo, através da repetição do estudo. 1.1 OBJETIVOS 1.1.1 Geral Desenvolver um Projeto Integrado de Capacitação e Pesquisa em Avaliação da Atenção Básica à Saúde na totalidade dos municípios do Lote 2 da Região Nordeste, apoiando a autonomia institucional para a avaliação dos modelo de atenção à saúde e a utilização de seus resultados na melhoria do desempenho dos sistemas locais de saúde e na redução de iniqüidades em saúde. 1.1.2 Específicos Desenvolver Estudo de Linha de Base para o monitoramento do PROESF e da estratégia do PSF, analisando o impacto desta intervenção em indicadores de desempenho do sistema de saúde e de situação de saúde da população. Desenvolver através da pesquisa um processo de capacitação de profissionais de saúde dos estados e municípios sob estudo, apoiando a institucionalização da educação permanente e da avaliação em saúde. Realizar estudo de caso, de abordagem qualitativa, em uma unidade de saúde da família de um município do Lote. Estimular a organização de Grupos Locais de Avaliação em Saúde, que incluam a participação de membros dos Pólos de Educação Permanente e das equipes das unidades básicas de saúde. 28

Fortalecer os nexos da Universidade Federal de Pelotas com os municípios do estudo, através de supervisão e transferência tecnológica para a avaliação e desenvolvimento da atenção básica à saúde. 29

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2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICO METODOLÓGICA O desenvolvimento do Sistema Único de Saúde (SUS), especialmente em função da descentralização, acarretou aos municípios importantes demandas no âmbito da gestão (SUS, 8080). Estas demandas incluem a necessidade de compor e gerir equipes de trabalho, dispor de estrutura física e tecnológica, organizar os insumos e as estratégias para operar o sistema de saúde, além de produzir e disponibilizar conhecimento para o conjunto da população de modo a promover eqüidade. Neste contexto, freqüentemente se esbarra em carências humanas e materiais e na novidade do tema da gestão no âmbito do SUS (DECIT, 2006 pdf 27). Para os municípios de grande porte as demandas da descentralização são ainda mais significativas, devido à responsabilidade não apenas de prestar serviços a numerosos contingentes populacionais, mas também de executar ações de saúde de diferentes graus de complexidade. A organização e o fortalecimento da atenção básica à saúde é uma das características mais marcantes do SUS, tendo a responsabilidade de servir de porta de entrada principal no sistema e estratégia organizadora do cuidado integral em saúde. Entretanto, a história da atenção básica à saúde é marcada por problemas de gestão e estrutura física dos serviços, suficiência e perfil dos profissionais de saúde, acesso oportuno aos recursos e efetividade de políticas e ações de saúde 9, 10, 11, 12, 13. (ARTIGO 1) Em um esforço de superação dos problemas históricos, o PSF, implantado há cerca de 10 anos no país, foi definido como o modelo de reorientação da atenção básica à saúde, induzindo mudanças significativas não apenas na gestão do trabalho e da educação, mas também na comunicação e informação em saúde (MS, 2006 Portaria 648, 28 março de 2006). Conhecer a contribuição de políticas e programas no controle de problemas de saúde pública é uma demanda acadêmica essencial para o direcionamento de esforços em busca de uma sociedade mais saudável e menos desigual. Como desdobramento, os pesquisadores têm sido desafiados a responder como os serviços de saúde, em seus 31

arranjos locais e com todas as suas peculiaridades, executam as políticas de saúde e se estas acabam beneficiando a população (HARTZ, 2005). O enfrentamento destes desafios tem produzido uma acumulação de conhecimentos e levado a novos desafios, que requerem uma fundamentação com base em conhecimentos acumulados. Nesse contexto, o delineamento do Projeto PROESF- UFPel foi antecedido de questionamentos a respeito da finalidade da pesquisa acadêmica, de suas relações e contribuições com o SUS, das principais questões teóricometodológicas que desafiam a avaliação de políticas e programas de saúde, das estratégias analíticas mais adequadas à avaliação da ABS e de sua representação esquemática em um modelo teórico hierárquico, capaz de sintetizar a complexa articulação entre as variáveis em estudo. Este marco teórico sistematiza algumas respostas a estes questionamentos, antecipando a base conceitual através da qual foi abordado o processo de reorientação do modelo de atenção básica à saúde e de seu impacto no desempenho das UBS e na situação de saúde da população. 2.1 Pesquisa Acadêmica e Prática Social Em termos de sua concepção mais geral, o Projeto foi delineado como uma pesquisa-ação (DICK, 2000), combinando esforços dirigidos à mudança nas atividades de capacitação e avaliação de serviços básicos de saúde nos municípios do Lote, com esforços de produção de conhecimento científico que permitam entender os desafios e as perspectivas da ação proposta. A ação oportunizou uma certa flexibilidade frente às diferentes realidades municipais e à participação dos atores sociais implicados, contribuindo para a melhoria na qualidade dos dados coletados e para uma maior acurácia em sua interpretação. A pesquisa-ação possibilitou ambos os propósitos, alternando um ciclo entre ação e reflexão crítica. Este processo fundamentou-se em uma forte participação da equipe técnica do projeto e de representantes de estados e municípios. Embora o Projeto tenha forte base epidemiológica, observável na organização e desenvolvimento do Estudo de Linha de Base, teve também uma intensa motivação qualitativa, seja na forma de desenvolver as atividades de capacitação, seja na coleta de informações abertas em 32

instrumentos estruturados, ou ainda no estudo de caso de uma unidade de saúde da família (DICK, 2000). O ciclo da pesquisa-ação, delineado no cronograma do Projeto, oportunizou primeiro o planejamento da ação (Oficina 1), logo a observação (trabalho de campo) e então a reflexão (Oficina 2, análise de dados, relatórios). Em síntese, a ação bem apoiada pelo conhecimento pôde ser mais efetiva, enquanto o conhecimento pôde ser mais facilmente obtido através de uma ação bem coordenada e informada (DICK, 2000). Considerando que tanto o PROESF quanto o PSF estão em plena implementação, o Projeto também pode ser inscrito no âmbito da avaliação formativa, efetuada com o objetivo de apoiar o desenvolvimento de ambos os processos institucionais (HARTZ, 2005). Ao captar informação sobre atividades, características e resultados da ABS e do PSF para estabelecer um juízo e subsidiar a tomada de decisão, o Projeto também pode ser considerado como uma avaliação em saúde focada na utilização (HARTZ, 2005; PATTON, 1997). 2.2 Avaliação de Políticas e Programas de Saúde A avaliação de políticas e programas é função essencial da saúde pública, contribuindo para evitar o desperdício de recursos com a implementação de programas ineficazes, ou, talvez ainda pior, a continuidade de práticas que podem fazer mais mal do que bem. A literatura especializada oferece de exemplos de programas bem intencionados, mas que foram continuados, em alguns casos, durante décadas, até avaliações rigorosas revelarem que seus resultados não eram os esperados (VAUGHAN, 2004). A avaliação da efetividade de políticas e programas de saúde engloba múltiplas abordagens e bases teóricas, interesses e atores diversos, que podem ser complementares, ou refletir contrastes de recorte e formulação do objeto de estudo. Nesta diversidade, o ponto em comum é o requisito de avaliar o cumprimento de objetivos, metas e funções estabelecidas nas ações institucionais (BARROS, 1998; CONTANDRIOPOULOS, 2000; HABITCH, 1999; HARTZ, 2005; VIACAVA, 2004). O efeito da política de saúde no desempenho do sistema de saúde e na situação de saúde da população é resultante de um sinergismo entre determinantes vinculados à 33

própria política de saúde, aos serviços de saúde (estruturas, recursos humanos e processos) e ao estado de saúde das populações. Este último, por sua vez, tem forte dependência da posição social, de processos sociais e de iniqüidades, que modulam as possibilidades e expectativas de vida de indivíduos e populações (SHAW, 2003; STAFFORD, 2003; VIACAVA, 2004; VICTORA, 2004). Neste caso, os perfis de morbidade e mortalidade precisam orientar a avaliação direcionada ao desempenho dos sistemas e serviços de saúde, dada sua capacidade de expressar as necessidades de saúde da população e as eventuais iniqüidades sociais (BARROS, 1998; HABITCH, 1999; HARTZ, 2005; VIACAVA, 2004; CONTANDRIOPOULOS, 2000). Entretanto, a efetivação das políticas de saúde depende de fatores teóricos e operacionais, que influenciam sua reprodutibilidade e sua implantação, desde o âmbito nacional até o local. Logo, a avaliação de efetividade de uma política ou programa nos serviços de saúde requer a abordagem teórico-metodológica adequada destes aspectos (HARTZ, 2005). Em termos de recorte teórico-metodológico, a opção pela epidemiologia levou em conta sua especialização na medida das desigualdades em saúde (ROTHMAN, 1998). Em termos mais específicos, suas contribuições tem sido marcantes na avaliação de iniqüidades na situação de saúde da população, no acesso aos serviços de saúde e mais recentemente na avaliação da efetividade de políticas e programas de saúde (BARROS; 1998; FACCHINI, 1993; HABITCH, 1999; LAURELL, 1983, VAUGHAN, 2001; VICTORA, 2004; TEIXEIRA, 1999). 2.3 Avaliação de adequação e plausibilidade dos modelos de atenção básica à saúde O planejamento do ELB através da abordagem epidemiológica, estimulou o delineamento do Projeto como uma avaliação de desempenho, que documenta o desempenho atual da ABS e do PSF no Lote 2 Nordeste, mas que também antecipa a avaliação de impacto do PROESF e PSF, a ser estabelecida em um segundo tempo. Tendo em vista essa perspectiva, o Projeto combinou um estudo para avaliar a adequação do desempenho da ABS e do PSF frente a critérios previamente definidos de oferta, utilização e cobertura dos serviços, com um estudo para avaliar a plausibilidade 34

de o desempenho da ABS haver melhorado em função do PSF (HABICHT; 1999; VAUGHAN, 2004; VICTORA; 2004). Do ponto de vista da avaliação de adequação do desempenho, o delineamento epidemiológico transversal é suficiente, especialmente porque se estabeleceu a comparação das UBS do PSF com UBS do modelo tradicional. Mas esta estratégia metodológica, também permite avaliar a adequação do impacto dos dois modelos na melhoria da situação de saúde da população da área de abrangência dos serviços. Avaliações de adequação são fundamentais para evidenciar se os objetivos pretendidos pela política de ABS estão sendo alcançados e se PSF deve ser mantido como estratégia de reorientação da ABS (HABICHT; 1999; VAUGHAN, 2004; VICTORA; 2004). Do ponto de vista da avaliação de plausibilidade do desempenho da ABS haver melhorado em função do PSF, a comparação dos achados do PSF com aqueles verificados em UBS tradicionais (grupo de controle externo) permite controlar fatores de confusão importantes. Da mesma forma, ao subdividir o grupo de intervenção do PSF em função do período de implantação da estratégia, antes e depois do PROESF, fortalece a avaliação de plausibilidade a partir de achados de estudo transversal, facilitando a comparação histórica entre os três grupos de UBS e a análise tipo doseresposta do efeito da intervenção. A avaliação de plausibilidade do impacto do PSF na melhoria da situação de saúde da população pôde ser preliminarmente examinada com o delineamento proposto, mas é essencialmente uma tarefa de um futuro estudo (HABICHT; 1999; VAUGHAN, 2004; VICTORA; 2004). A inclusão de informações provenientes do contexto político, social e econômico que traduz a história e conformação do SUS e da ABS no Lote 2 Nordeste e de grupos populacionais residentes na área de abrangência das UBS também qualificou o alcance do Projeto. Na avaliação da eqüidade, a opção governamental em favor do PSF é abordada a partir de sua capacidade de contemplar os grupos socialmente mais vulneráveis, mas também fortalecer o controle social e as estratégias de obtenção de informações e de tomada de decisão (BAMBAS, 2001). Os problemas de saúde da população, caracterizados em termos de morbidade, atividade física e qualidade de vida, permitem conhecer sua magnitude e expressão nas áreas de abrangência das UBS de diferentes regiões, estados e municípios, mas também estabelecem os parâmetros para a comparação do efeito da intervenção em um segundo tempo do estudo. Por exemplo, viver em uma área de grande privação ou 35

vulnerabilidade social afeta mais negativamente a saúde dos mais pobres, que possivelmente são mais dependentes dos recursos coletivos da comunidade. Nas áreas mais ricas há mais recursos coletivos que são essenciais para a melhoria da saúde pública, como por exemplo, serviços de saúde, escolas, empregos e suporte social, quando comparadas às áreas mais pobres. Portanto, fatores socioeconômicos individuais e territoriais podem interagir para influenciar a situação de saúde da população e os possíveis efeitos das intervenções de políticas e programas de saúde (SHAW, 2003; STAFFORD, 2003). 2.4 Modelo Teórico A complexidade da avaliação proposta, decorrente do grande número de variáveis com diferentes níveis hierárquicos, que interferem com o desfecho, foi esquematizada em um Modelo Teórico (Figura 2.1). Este modelo sintetiza a articulação hierárquica dos processos (condições ou características) capazes de determinar mudanças no desempenho dos sistemas de saúde e na situação de saúde da população. Assim, o Modelo Teórico deve ser considerado uma metáfora, um recurso heurístico para abordar de modo simplificado uma cadeia causal complexa e estabelecer as inferências epidemiológicas (BAMBAS, 2001, FACCHINI, 1994, TOMASI, 2003). O modelo teórico apresentado procura refletir a seqüência cronológica, as mediações e os mecanismos que conectam os determinantes dos diferentes níveis hierárquicos ao efeito, construindo um enredo significativo e ordenado para o caos de fragmentos e dispersões das variáveis isoladas. O Modelo Teórico destaca as principais categorias utilizadas na agregação dos municípios e, assim, da informação captada em cada localidade, para a análise estratificada do desempenho dos modelos de atenção básica à saúde e do impacto do PSF e do PROESF. Estas categorias delimitam a abrangência geopolítica dos municípios, agregados segundo o Estado da federação, o porte populacional do município e a inserção na região metropolitana de Recife. Do ponto de vista da análise de efeito, a categoria analítica utilizada foi modelo de atenção da UBS, contrapondo o PSF ao modelo tradicional. 36