failure? (Charlie S Wang, J. Mark Fitzgerald, Michael Schulzer, Edwin Mak, Najib T. Ayas) O paciente dispneico no departamento de emergência tem insuficiência cardíaca congestiva? P or que esta questão é importante?a insuficiência cardíaca (IC) é uma das maiores preocupações de saúde pública. A IC afeta mais de 15 milhões de pessoas na América do Norte e Europa, e mais de 1.5 milhões de novos casos são diagnosticados todo ano. É a doença cardiovascular mais dispendiosa nos países ocidentais, e gerou um total estimado de gastos maior do que $24 bilhões nos Estados Unidos em 2001. A falta de diagnóstico da IC aumenta a mortalidade e os custos de tratamento e retarda a alta hospitalar. Dispneia, sensação desconfortável de respiração, é a responsável por mais de 2,5 milhões de visitas clínicas por ano nos Estados Unidos. Um grande número de desordens causam dispneia, como IC congestiva, doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), asma, descondicionamento, acidose metabólica, ansiedade, obstrução das vias aéreas superiores e fraqueza neuromuscular. A identificação dos pacientes portadores de IC, dentre as outras causas, permite a instituição precoce de tratamentos sintomáticos apropriados e baseados em evidência. Não é sempre possível ou adequado avaliar prontamente todo paciente com dispneia com testes de função cardíaca (ecocardiograma, cintilografia ou cateterização cardíaca). Isso desafia o médico que deve identificar a IC de acordo com a história, exame físico, e exames rapidamente disponíveis (radiografia de tórax, eletrocardiograma, peptídeo natriurético BNP). Por isso, o propósito desta revisão é o de identificar a maioria dos sintomas, sinais, e testes diagnósticos úteis para o diagnóstico da síndrome clínica de IC em pacientes dispneicos que procuram o departamento de emergência. O termo síndrome da IC designa um diagnóstico clínico global de insuficiência cardíaca como a causa de dispneia (independente da etiologia ou se é disfunção sistólica ou diastólica), utilizando informação de muitas fontes, incluindo o histórico médico, exame físico, radiografia de tórax, eletrocardiograma, componentes séricos e um ou mais testes confirmatórios de função cardíaca. Fisiopatologia da dispneia na IC Múltiplos mecanismos fisiopatológicos têm sido propostos como moduladores da dispneia em pacientes com IC sintomática, como: aumento do estímulo respiratório pelos receptores J pulmonarescongestão pulmonar- ou pelo estímulo central ou de quimiorreceptores periféricos-hipóxia; aumento do esforço respiratório- congestão e redução da complacência pulmonar; fraqueza dos músculos respiratórios-ativação de fatores catabólicos; e psicológicos- ansiedade e depressão. Artigo anterior avaliou a utilidade do exame físico na predição de diminuição da fração de ejeção (FE) do ventrículo esquerdo ou aumento da pressão de enchimento. Essa revisão expande a anterior por focar na predição da síndrome clínica da IC em pacientes dispneicos. Este foco clínico é útil porque nem todo paciente com disfunção ventricular esquerda ou pressão de enchimento elevada em exames complementares tem dispneia; além disso, pacientes com FE reduzida podem ser dispneico por outras causas que não a IC. Logo, o uso de síndrome da IC leva em consideração a sensação subjetiva do paciente e achados na investigação de rotina, além dos testes cardíacos objetivos. Nós incluímos o teste de BNP sérico nesta revisão, porque evidências recentes sugerem que é útil no diagnóstico de IC. BNP é um neurohormônio que é secretado quase exclusivamente nos ventrículos em resposta à pressão e sobrecarga de volume e que produz natriurese, diurese, e relaxamento do músculo liso. Há também evidências emergentes de que o BNP é útil no prognóstico de mortalidade cardiovascular tanto na IC. Estudos atuais estão avaliam o papel do BNP na avaliação da resposta terapêutica Como obter os sinais e sintomas Colher uma história apropriada e realizar exame físico do sistema cardiopulmonar adequado foram descritos detalhadamente nos artigos anteriores da Examination Clinical Rational, com exceção da Rev. da Liga de Clínica. Médica. - UNICID 3(1); 2014 25
failure? (Charlie S Wang, J. Mark Fitzgerald, Michael Schulzer, Edwin Mak, Najib T. Ayas) Examination Clinical Rational, com exceção da manobra de Valsalva. A manobra de Valsalva é realizada mantendo o manguito insuflado acima de 15mmHg da pressão sistólica em posição supina (sons de Korotkoff não podem ser audíveis), nesse momento o paciente realiza um Valsalva sustentada (expiração contra a glote fechada) por pelo menos 10 segundos. Em uma resposta normal, a pressão sanguínea sistólica imediatamente aumenta de 30 a 40 mmhg do valor basal por 1 a 3 segundos (fase 1, aparecimento dos sons de Korotkoff). Com diminuição do retorno venoso, diminui a pressão sanguínea sistólica abaixo do nível de base (fase 2, desaparecimento dos sons de Korotkoff). Quando a manobra de Valsalva é suspensa, há uma outra diminuição da pressão sanguínea sistólica abaixo do nível de base (fase 3, continuação da ausência dos sons de Korotkoff). Entre 3 e 15 segundos depois de suspender a manobra, a pressão sanguínea sistólica aumenta 15 mmhg ou mais acima do nível de base (fase 4, reaparecimento dos sons de Korotkoff). Duas respostas anormais tem sido descritas na IC: fases 1 a 3 normais, mas os sons não reaparecem na fase 4; e fase 1 normal e presença dos sons nas fases 2 e 3 e desaparecimento na fase 4. Métodos Estratégia de pesquisa Realizou-se pesquisa no MEDLINE de Janeiro de 1966 à Julho de 2005 em relação à precisão e acurácia diagnóstica dos componentes do exame clínico em paciente com dispneia. Nossa estratégia foi deliberadamente ampla para minimizar a possibilidade de negligenciar artigos relevantes. Múltiplas pesquisas foram realizadas com a primeira pesquisa usando uma estratégia similar desenvolvida pelo grupo The Rational Clinical Examination. Esta estratégia combinada usou 4 temas principais de procura (exame físico, história médica, competência profissional, testes diagnósticos de rotina) com 8 categorias de palavras chave ( exame físico, tirar história médica, competência profissional, sensibilidade e especificidade, reprodutibilidade de resultados, variações de observador, decisões técnicas de suporte, teorema de Bayes ) e 1 categoria de palavra texto ( sensibilidade e especificidade ) e intersecção com o tema principal- dispneia. A pesquisa foi limitada a estudos com seres humanos e publicados em inglês. Outras pesquisas no MEDLINE foram realizadas combinando os temas principais e: peptídeo natriurético cerebral, peptídeo natriurético, B N P, Va l s a l v a, h e p a t o j u g u l a r, abdominojugular e falta de respiração. Estas foram cruzadas com dispneia e dyspnoea. A pesquisa eletrônica foi complementada com uma pesquisa manual com listas de referências de estudos recuperados, artigos de revisão, e livros de modelo de exame físico para identificar artigos adicionais não encontrados na estratégia de pesquisa eletrônica. Resultados Resultados da pesquisa Um total de 815 citações foram identificadas. Dessas, 682 foram excluídas depois da revisão dos seus títulos e resumos, com 133 estudos remanescentes. Esses estudos foram revisados detalhadamente e nós identificamos um total de 22 estudos que avaliaram o papel do exame clínico ou rotina básica de investigação (radiografia de tórax, ECG, BNP sérico) em pacientes com dispneia não diferenciada e que também foi de encontro com nossos critérios de inclusão. Precisão do exame clínico e investigação Precisão refere-se à proporção de variações entre observadores (variação interobservador) ou no mesmo observador (variação intraobservador) para um achado específico. Nenhum estudo avaliou especificamente a variação interobservador ou intraobservador nos achados dos pacientes dispneicos diagnosticados com a síndrome clínica de IC. Contudo, trabalhos análogos tem sido feitos em outras patologias, incluindo doença pulmonar e síndromes coronarianas agudas, e em comparação com ecocardiografia, cintilografia e cateterismo cardíaco. Geralmente, há muita variabilidade na Rev. da Liga de Clínica. Médica. - UNICID 3(1); 2014 26
failure? (Charlie S Wang, J. Mark Fitzgerald, Michael Schulzer, Edwin Mak, Najib T. Ayas) precisão de achados clínicos associados com IC, refletindo o potencial sutil dos achados e a variação decorrente da habilidade médica em examinar. Acurácia do exame clínico Treze estudos examinaram a acurácia do exame clínico em prever a presença da IC em pacientes dispneicos avaliados na emergência. A impressão inicial do médico no setor de emergência está associada a um elevado valor preditivo positivo-rp- (4,4, 95% de intervalo de confiança-ci, 1,8-10). Quando o emergencista avaliou o paciente dispneico como baixa probabilidade de ter IC o valor preditivo caiu para a metade (0,45, 95% CI, 0,28-0,73). Dados da História As características de história mais úteis para a presença de IC foram diagnóstico prévio de: IC congestiva (RP 5,8), infarto do miocárdio (RP 3,1), ou doença arterial coronariana (RP 1,8). Do mesmo modo, pacientes sem um histórico de IC (RP 0,45), doença arterial coronariana (RP 0,68), ou infarto do miocárdio (RP 0,69) são menos propensos a terem sua dispneia explicada por uma IC atual. Sintomas A presença de dispneia paroxística noturna (RP 2,6), ortopedia (RP 2,2), ou dispneia de esforço (RP 1,3) elevaram a possibilidade de IC. Do mesmo modo, a ausência de dispneia de esforço (RP 0,48), ortopedia (RP 0,65) ou dispneia paroxística noturna (RP 0,7) diminuíram a possibilidade de IC. Exame Físico A presença de uma terceira bulha cardíaca (galope no enchimento ventricular) foi o achado que esteve associado a maior probabilidade de IC (RP 11). A presença de alguns outros achados tinham os intervalos de confiança (IC) que excluíram 1: distensão venosa jugular, estertores pulmonares, sopro cardíaco, e edema de membros inferiores. A presença de uma resposta anormal ao refluxo abdominojugular teve um elevado valor preditivo positivo (RP 6,4), mas essa manobra só foi realizada em um estudo de 51 pacientes. A presença de outros achados como manobra de Valsalva, quarta bulha cardíaca, sibilo, ascite, pressão sistólica menor que 100mmHg ou maior que 50mmHg não foram úteis para avaliar a probabilidade de IC em pacientes dispneicos. A ausência de estertores pulmonares, edema de membros inferiores e distensão venosa jugular foram os mais úteis em diminuir a probabilidade de IC. Acurácia da radiografia de tórax A presença de congestão venosa pulmonar (distensão das veias pulmonares e redistribuição de fluxo para ápices - RP 12) e cardiomegalia (RP 3,3) aumentaram a probabilidade de IC. Edema intersticial também teve um alto valor preditivo (RP 12). A presença de pneumonia ou hiperinsuflação diminuíram a probabilidade de IC. Acurácia do ECG A presença de fibrilação atrial em um paciente dispneico foi o achado com maior valor preditivo (RP 3,8) e o mais avaliado nos estudos. O achado de novas alterações na onda T (RP 3,0) ou achados anormais no ECG (RP 2,2) aumentaram a probabilidade da IC, porém só foram avaliados em poucos estudos. Um ECG com resultado completamente normal diminui a probabilidade da IC (RP 0,64). Acurácia do BNP Com o aumento dos valores de corte do BNP, o RP positivo geralmente aumenta. Assim quanto mais alto for o valor do BNP, maior é a probabilidade de ser IC. No entanto, nenhum valor de BNP atesta com certeza a presença de IC. Qualquer valor de BNP abaixo do corte de 250 pg/ml é muito menos provável para diagnóstico de IC do que os maiores que 250 pg/ml. E quanto maior for o BNP maior é a probabilidade de IC. Níveis de BNP devem ser interpretados diferentemente em pacientes com insuficiência renal. De acordo com uma análise de dados do Breathing Rev. da Liga de Clínica. Médica. - UNICID 3(1); 2014 27
failure? (Charlie S Wang, J. Mark Fitzgerald, Michael Schulzer, Edwin Mak, Najib T. Ayas) Not Properly Multinational Study, nenhuma correção no limiar de 100 pg/ml parece ser necessária para pacientes com uma taxa estimada de filtração glomerular de 60 a 89 ml/min/1,73m². A perda da acurácia com o agravamento da função renal pode ser minimizada usando um limiar de 225 e 201 pg/ml, respectivamente, para pacientes com taxa de filtração glomerular estimada de 15 à 29 e 30 à 59 ml/min/ 1,73m². A utilidade do uso do BNP para pacientes em doença renal com filtração glomerular abaixo de 15mL/min/1,73m² ou em diálise é desconhecida. Acurácia de achados em pacientes com histórico de doença pulmonar: Em pacientes com histórico de asma ou DPOC, a impressão inicial do emergencista de que aquele paciente tem IC esteve associada a uma elevada probabilidade para esse diagnóstico (RP 9,9). A presença na história de fibrilação atrial ou cirurgia de revascularização miocárdica também estiveram associadas a uma maior probabilidade (RP 4,1 e 2,8 respectivamente). Os sintomas não foram úteis em estabelecer ou afastar a presença de IC em pacientes com doenças pulmonares. Exame Físico A presença de uma terceira bulha cardíaca teve um alto valor diagnostico para insuficiência cardíaca (RP 57). Outros achados úteis, quando presentes, incluíram a distensão venosa jugular (RP 4,3), edema de extremidades inferiores (RP 2,7), estertores pulmonares (2,6), ou congestão hepática (RP 2,4). A ausência de estertores pulmonares, edema de extremidades inferiores ou distensão venosa jugular diminuíram a possibilidade de IC. Radiografia de Tórax A presença de edema foi o achado radiográfico mais útil para a presença de IC (RP 11). Outros achados úteis foram cardiomegalia (RP 7,1) ou derrame pleural (RP 4,6). Um resultado normal de radiografia de tórax, ausência de cardiomegalia ou ausência de edema diminuíram a probabilidade de IC. ECG A presença nos achados de ECG de fibrilação atrial (RP 6,0), achados isquêmicos de ST-T (4,6) ou ondas Q (RP 3,1) foram úteis para um diagnóstico de IC no paciente dispneico na emergência com uma história de doença pulmonar. BNP O nível de BNP pode aumentar em pacientes com doença pulmonar crônica por causa do sobrecarga ao ventrículo direito. Porém, o BNP ainda parece ser útil nesses pacientes. Estudos tem demonstrado que os níveis de BNP são significativamente maiores em pacientes com história de doença pulmonar mas com dispneia aguda pela IC quando comparados com aqueles com história de IC mas dispneia aguda da doença pulmonar. O BNP sérico para pacientes dispneicos com um histórico de asma ou DPOC foram úteis para identificar IC (BNP>=100pg/mL, RP 4,1). No entanto, foi mais importante para afastar IC quando baixo (BNP < 100pg/mL, RP 0,09). Comentário O diagnóstico diferencial efetivo do paciente dispneico que se apresenta ao serviço de emergência é importante e apresenta uma série de dificuldades. A síndrome da IC requer sintomas apropriados e medidas objetivas da disfunção cardíaca. Embora testes sofisticados e invasivos, tais como cateter Swan-Ganz possam ajudar a distinguir entre dispneia cardíaca e pulmonar, eles são frequentemente indisponíveis em cenário agudo, e assim, o diagnóstico de IC e a decisão para instituir terapia de emergência, baseia-se na avaliação clínica de cabeceira e de exames como radiografia de tórax, ECG, e recentemente, BNP sérico. Os achados dispostos no quadro abaixo são úteis para a avaliação desses pacientes. Rev. da Liga de Clínica. Médica. - UNICID 3(1); 2014 28
failure? (Charlie S Wang, J. Mark Fitzgerald, Michael Schulzer, Edwin Mak, Najib T. Ayas) História Sintomas Achados exame físico Radiografia tórax Eletrocardiograma BNP IC, Infarto agudo miocárdio, doença coronariana Dispnéia paroxística noturna, ortopnéia, dispneia ao esforço Terceira bulha cardíaca, distensão venosa jugular, estertores pulmonares, sopro cardíaco, edema de extremidades inferiores Congestão venosa pulmonar, edema intersticial, cardiomegalia, derrame pleural Fibrilação atrial e achados isquêmicos ST-T Valores menores que 100pg/mL para afastar IC Rev. da Liga de Clínica. Médica. - UNICID 3(1); 2014 29