SIC CLÍNICA CIRURGICA OFTALMOLOGIA
OFTALMOLOGIA Autoria e colaboração Daniel Cruz Nogueira Graduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS. Preceptor de catarata na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Estágio em retina e vítreo na University of California, San Francisco (UCSF - EUA). Gustavo Malavazzi Graduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de Campinas (PUC-Campinas). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de São Paulo e em Catarata pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é orientador no Instituto da Catarata. Liang Shih Jung Graduado e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), onde é médico assis-tente do Instituto de Catarata. Lincoln Lemes Freitas Graduado em Medicina e especialista em Oftalmologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Doutor em Ciências Médicas pela Universidade da Califórnia. Diretor científico do setor de Catarata da Oftalmologia da UNIFESP. Wilson Takashi Hida Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE). Especialista em Oftalmologia pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, onde é assistente do setor de Catarata. Research fellow do setor de Catarata e pós-graduado pelo HC-FMUSP. Médico do Banco de Olhos de Sorocaba (BOS). Atualização 2017 Daniel Cruz Nogueira
Apresentação Os desafios da Medicina a serem vencidos por quem se decide pela área são tantos e tão diversos que é impossível tanto determiná-los quanto mensurá-los. O período de aulas práticas e de horas em plantões de vários blocos é apenas um dos antecedentes do que o estudante virá a enfrentar em pouco tempo, como a maratona da escolha por uma especialização e do ingresso em um programa de Residência Médica reconhecido, o que exigirá dele um preparo intenso, minucioso e objetivo. Trata-se do contexto em que foi pensada e desenvolvida a Coleção SIC Principais Temas para Provas, cujo material didático, preparado por profissionais das mais diversas especialidades médicas, traz capítulos com interações como vídeos e dicas sobre quadros clínicos, diagnósticos, tratamentos, temas frequentes em provas e outros destaques. As questões ao final, todas comen tadas, proporcionam a interpretação mais segura possível de cada resposta e reforçam o ideal de oferecer ao candidato uma preparação completa. Um excelente estudo!
OFTALMOLOGIA Capítulo 1 - Conceitos gerais...197 1. Anatomia... 198 2. Equipamentos oftalmológicos...203 Resumo...205 Capítulo 2 - Erros de refração... 207 1. Introdução... 208 2. Conceitos... 208 3. Tipos de lentes... 210 4. Ametropia... 210 5. Ambliopia...213 6. Lentes de contato...213 Resumo... 214 Capítulo 3 - Pálpebras...215 1. Introdução... 216 2. Blefarite... 216 3. Hordéolo externo... 218 4. Calázio... 218 5. Anomalias da margem palpebral...219 6. Tumores benignos palpebrais...220 7. Tumores malignos palpebrais...221 Resumo...222 Capítulo 4 - Conjuntiva... 223 1. Introdução...224 2. Conjuntivite...224 3. Conjuntivite por gonococos...228 4. Conjuntivite alérgica...228 5. Conjuntivites autoimunes...231 6. Pterígio...231 7. Distúrbios do olho seco...232 Resumo...234 Capítulo 5 - Esclera e episclera... 235 1. Introdução...236 2. Episclerite...236 3. Esclerite imunomediada...236 4. Esclerite infecciosa...239 5. Esclera azul...239 Resumo...240 Capítulo 6 - Córnea...241 1. Introdução...242 2. Ceratites infecciosas...242 3. Ceratites intersticiais... 245 4. Ceratites imunológicas... 245 5. Ectasias corneais...246 6. Distrofias corneanas...248 7. Anel de Kayser-Fleischer...248 Resumo...249 Capítulo 7 - Cristalino...251 1. Introdução...252 2. Catarata...252 Resumo...256 Capítulo 8 - Glaucoma... 257 1. Introdução...258 2. Glaucoma primário de ângulo aberto ou glaucoma crônico simples...259 3. Glaucoma de pressão intraocular normal...261 4. Glaucoma primário de ângulo fechado...261 5. Glaucomas secundários...262 Resumo...264 Capítulo 9 - Uveítes... 265 1. Introdução...266 2. Classificação anatômica...266 3. Classificação clínica...266 4. Classificação etiológica...266 5. Achados clínicos...266 6. Tratamento...269 7. Etiologias...270 Resumo... 274 Capítulo 10 - Retina... 275 1. Introdução... 276 2. Descolamento de retina... 276 3. Doença macular relacionada à idade... 277
4. Retinopatia diabética...278 5. Retinopatia hipertensiva... 280 6. Oclusão arterial... 281 7. Oclusão venosa...283 8. Retinopatia da prematuridade...284 Resumo...286 Capítulo 11 - Órbita... 287 1. Introdução...288 2. Celulite orbitária...288 3. Tumores benignos orbitários...290 4. Doença ocular tireoidiana...290 Resumo...293 Capítulo 12 - Tumores malignos... 295 1. Tumores malignos de pálpebra...296 2. Tumores malignos de órbita...298 3. Tumores malignos de bulbo ocular...298 Resumo...302 Capítulo 13 - Estrabismo... 303 1. Introdução... 304 2. Diagnóstico... 304 3. Tipos...305 4. Tratamento...305 Resumo...306 Capítulo 14 - Traumatismos oculares... 307 1. Introdução...308 2. Diagnóstico...308 3. Tratamento...309 Resumo...313 Capítulo 15 - Manifestações oculares na AIDS...315 1. Definição...316 2. Classificação...316 3. Etiologia...316 4. Quadro clínico...316 5. Diagnóstico laboratorial e tratamento...317 Resumo...320 Capítulo 16 - Toxicidade farmacológica...321 1. Introdução...322 2. Principais fármacos...322 3. Medicaço es tópicas oculares e efeitos sistêmicos... 323 4. Drogas de abuso... 323 Resumo...324
SIC CLÍNICA CIRÚRGICA OFTALMOLOGIA
Wilson Takashi Hida Daniel Cruz Nogueira Neste capítulo, será abordado o glaucoma, situação frequente e grave em pacientes que procuram serviço de urgência com queixas oftalmológicas, necessitando de pronto diagnóstico e conduta por ser a maior causa de cegueira irreversível em adultos. Trata-se de uma neuropatia óptica crônica progressiva, com alteraço es do disco óptico e da camada de fibras nervosas da retina, repercutindo na perda do campo visual. Na maioria das vezes, vem acompanhada do aumento da pressão intraocular (PIO), mas não é sinônimo desse aumento. É classificado em Glaucoma Primário de Ângulo Aberto (GPAA com ou sem PIO normal), glaucoma primário de ângulo fechado, glaucomas secundários e glaucoma primário congênito. O GPAA é o tipo mais comum, com maior incidência na raça negra, em idosos, relacionado à hereditariedade e sem predileção por sexo. No diagnóstico, devem-se avaliar a escavação do disco óptico, a PIO, a espessura corneal (paquimetria), o campo visual (perimetria), o ângulo camerular (avaliado pela gonioscopia) e o aspecto das fibras nervosas da retina. O tratamento é feito com anti-hipertensivos oculares e, em caso de falha, cirurgia. O glaucoma de PIO normal é uma variante do GPAA, mas com a PIO <21mmHg. Geralmente afeta pacientes mais idosos do que no GPAA, as mulheres e os japoneses; o tratamento, porém, é o mesmo nas 2 formas. O glaucoma primário de ângulo fechado ocorre quando o fluxo de drenagem do humor aquoso é bloqueado pela íris periférica. Acomete principalmente idosos, mulheres, asiáticos, hipermetropes e tem ligação com a hereditariedade. O diagnóstico é feito principalmente por alteraço es da câmara anterior e da gonioscopia. Pode ser crônico e apresentar crises agudas (glaucoma agudo, o qual apresenta perda dolorosa da visão, associada a sintomas inespecíficos e que, se não tratada de imediato, ocasiona perda total da visão). O tratamento é cirúrgico, com iridotomia a laser. Os glaucomas secundários são devidos a outras doenças que afetem a drenagem do humor aquoso. E o glaucoma congênito primário se dá por malformação na via de drenagem, exigindo resolução cirúrgica rápida. 8 Glaucoma
258 sic oftalmologia Dica O glaucoma é um grave problema de saúde ocular; alguns autores evidenciam que é a maior causa de cegueira irreversível do mundo. 1. Introdução A maior dificuldade está no diagnóstico, pois a perda visual ocorre da periferia para o centro da visão, e o paciente só percebe a alteração quando a doença já está muito avançada. Esse fato ressalta ainda mais a importância dos exames oftalmológicos preventivos (Figura 1). Dica Glaucoma não é sinônimo de aumento da PIO. Figura 1 - Visão tubular no glaucoma avançado É uma neuropatia óptica crônica progressiva, caracterizada por alteraço es típicas do disco óptico e da camada de fibras nervosas da retina, repercutindo na perda do campo visual. Na maioria das vezes, vem acompanhado do aumento da pressão intraocular (PIO). Figura 2 - Fisiologia do humor aquoso
Índice QUESTÕES COMENTÁRIOS OFTALMOLOGIA Cap. 1 - Conceitos gerais... 351 Cap. 2 - Erros de refração... 351 Cap. 3 - Pálpebras...352 Cap. 4 - Conjuntiva...353 Cap. 5 - Esclera e episclera...353 Cap. 6 - Córnea...353 Cap. 7 - Cristalino... 354 Cap. 8 - Glaucoma... 354 Cap. 9 - Uveítes...355 Cap. 10 - Retina...355 Cap. 11 - Órbita... 356 Cap. 12 - Tumores malignos... 356 Cap. 13 - Estrabismo...357 Cap. 14 - Traumatismos oculares... 358 Cap. 15 - Manifestações oculares na AIDS... 358 Cap. 16 - Toxicidade farmacológica... 358 Outros temas...359 OFTALMOLOGIA Cap. 1 - Conceitos gerais...375 Cap. 2 - Erros de refração...375 Cap. 3 - Pálpebras...376 Cap. 4 - Conjuntiva...377 Cap. 5 - Esclera e episclera...377 Cap. 6 - Córnea... 378 Cap. 7 - Cristalino... 378 Cap. 8 - Glaucoma...379 Cap. 9 - Uveítes...380 Cap. 10 - Retina...380 Cap. 11 - Órbita...381 Cap. 12 - Tumores malignos... 382 Cap. 13 - Estrabismo... 382 Cap. 14 - Traumatismos oculares... 383 Cap. 15 - Manifestações oculares na AIDS... 383 Cap. 16 - Toxicidade farmacológica... 383 Outros temas...384
Comentários Oftalmologia Conceitos gerais Questão 105. O glaucoma agudo primário de ângulo fechado pode desencadear um quadro clínico no qual o paciente apresenta dor ocular de forte intensidade associado a náuseas, vômitos, visão embaçada e halos coloridos. Ao exame biomicroscópico, observam-se hiperemia conjuntival, edema de córnea em grau variável, câmara anterior rasa com algumas células e pigmentos e pressão intraocular em níveis elevados geralmente acima de 40mmHg. O herpes-zóster ocular apresenta um quadro clínico com vesículas e crostas perioculares na pele, respeitando o dermátomo correspondente ao nervo trigêmeo não cruzando a linha média. Muitas vezes, acomete a fronte e a pálpebra superior e está associado, muitas vezes, a formigamento na região. A dor que se irradia para a região ocular pode estar presente, também associada à presença de vesículas e posteriormente à formação de crostas. Outros achados incluem blefarite, conjuntivite e ceratite epitelial pseudodendrítica. A presença de corpo estranho subpalpebral pode levar a sensação de areia, dor, fotofobia e dor à movimentação do olho, além de hiperemia conjuntival e irritação. Gabarito = B Questão 106. - Glândulas de Meibomius: são glândulas sebáceas modificadas e localizadas na placa tarsal, em uma fileira de cerca de 30 aberturas em cada pálpebra; - Glândulas de Zeiss: são glândulas sebáceas modificadas e localizadas nos folículos ciliares; - Glândulas de Moll: são glândulas sudoríparas modificadas que se comunicam com um folículo ciliar; - Glândulas lacrimais: principais e acessórias, são responsáveis pela secreção da lágrima. Gabarito = B Questão 107. As vias lacrimais são formadas pela produção e pelo escoamento da lágrima. A produção é realizada pela glândula lacrimal principal, na porção superolateral anterior da órbita. As glândulas acessórias são pequenas e adjacentes à principal. O escoamento é feito pelos pontos lacrimais superior e inferior, ambos na porção medial das pálpebras; destes a lágrima passa para os canalículos, que se juntam e formam o canalículo comum, desembocando no saco lacrimal. Este, por sua vez, é localizado na fossa do osso lacrimal e a lágrima continua pelo ducto nasolacrimal, que se abre no meato nasal inferior. Gabarito = C Questão 108. A córnea é responsável por cerca de 2/3 do poder refracional do olh o, cerca de 43 dioptrias, e o cristalino, por cerca de 1/3 do total, cerca de 22 dioptrias. As demais estruturas não exercem refração significativa. Gabarito = E Questão 109. A córnea mede 11,5mm de diâmetro na vertical e 12mm na horizontal e é constituída pelas seguintes camadas: - Epitélio: estratificado, escamoso e não queratinizado. A renovação do epitélio ocorre principalmente pelas células-tronco, que se localizam no limbo, com migração celular centrípeta, mas também ocorre pela membrana basal do epitélio; - Camada de Bowman: camada acelular do estroma; - Estroma: corresponde a 90% da espessura da córnea, composto, principalmente, por fibrilas de colágeno; - Membrana de Descemet: fina trama de fibrilas de colágeno; - Endotélio: consiste em uma camada única de células hexagonais que não se regeneram e tem o papel fundamental de manter a deturgescência (estado de baixa hidratação) corneana. Gabarito = E Erros de refração Questão 110. O Projeto Olhar Brasil é um projeto em parceria dos Ministérios da Saúde e da Educação, cujo objetivo é identificar e corrigir problemas visuais relacionados à refração e garantir assistência integral em Oftalmologia para os casos em que são diagnosticadas outras doenças que necessitem de intervenções. Para isso, é realizada uma triagem para a avaliação da acuidade visual junto aos educandos matriculados em escolas vinculadas ao PSE. Neste contexto, analisando as alternativas: a), b), c) e d) Incorretas. Trata-se de critérios para encaminhamento regular ao oftalmologista. Oftalmologia Comentários
Questões Oftalmologia Conceitos gerais 2014 - HAC 105. Profissionais da rede pública de saúde no Brasil devem estar preparados para a suspeição de etiologia de diferentes e muitas queixas. Associe as queixas selecionadas às possíveis hipóteses diagnósticas: I - Dor à movimentação ocular II - Dor ocular com hiperemia ocular III - Dor que se irradia para o olho IV - Não cursa com dor ( ) Glaucoma agudo ( ) Herpes-zóster ( ) Corpo estranho a) III, I, II b) II, III, I c) I, IV, III d) IV, II, I e) II, I, III 2013 - MEDCEL 106. Assinale a alternativa que contém glândulas sebáceas das pálpebras: a) Moll, Zeiss b) Meibomius e Zeiss c) Moll e lacrimal d) Meibomius e lacrimal e) pontos lacrimais glândulas lacrimais canalículos saco lacrimal ducto nasolacrimal meato nasal inferior 2013 - MEDCEL 108. Qual estrutura é responsável pelo maior poder dióptrico do olho? a) retina b) cristalino c) íris d) coroide e) córnea 2012 - MEDCEL 109. Sobre as camadas da córnea, qual tem o papel fundamental de manter a deturgescência corneana? a) epitélio b) camada de Bowman c) estroma d) membrana de Descemet e) endotélio Erros de refração Oftalmologia Questões 2013 - MEDCEL 107. Qual é o trajeto da lágrima? a) glândulas lacrimais canalículos pontos lacrimais saco lacrimal ducto nasolacrimal meato nasal inferior b) glândulas lacrimais pontos lacrimais canalículos ducto nasolacrimal saco lacrimal meato nasal inferior c) glândulas lacrimais pontos lacrimais canalículos saco lacrimal ducto nasolacrimal meato nasal inferior d) glândulas lacrimais pontos lacrimais canalículos saco lacrimal meato nasal inferior ducto nasolacrimal 2015 - UFF 110. Dentro do Programa Saúde na Escola (PSE), as ações do Projeto Olhar Brasil, que objetivam contribuir para a redução das taxas de repetência e evasão escolares e facilitar o acesso da população à consulta oftalmológica e a óculos corretivos, sugere-se, dentre outros, o seguinte critério para encaminhamento prioritário ao profissional da área: a) história de glaucoma na família b) diferença de 2 linhas ou mais entre a acuidade visual dos olhos c) estrabismo d) diabetes e) acuidade visual inferior a 0,1 em quaisquer dos olhos