OBSERVATÓRIO DE ANÁLISE DE SITUAÇÃO DO SUICÍDIO NO RS: UM BREVE HISTÓRICO Claudia Weyne Cruz 1 Nathalia Fattah Fernandes 2 Andréia Novo Wolkmer 3 Resumo: O suicídio é um fenômeno social que se constitui em um grave problema de saúde pública, especialmente no estado do Rio Grande do Sul onde, em média, três pessoas se matam a cada dia. Essa morte violenta impacta não apenas os sobreviventes (familiares e pessoas próximas à vítima), mas a comunidade em geral. Diante da magnitude dos dados, surge a necessidade de se constituir um dispositivo que possibilite a compreensão do fenômeno na sua expressão locorregional, uma vez que um suicídio é também a expressão do modo de vida dos que morrem, sendo necessário considerar as condições econômicas, sociais e culturais, marcadamente diferentes em cada região do estado. Este artigo relata a experiência do Comitê Estadual de Promoção da Vida e Prevenção do Suicídio, especialmente a implantação do Observatório de Análise de Situação do Suicídio no Rio Grande do Sul, que tem o objetivo de subsidiar estratégias de prevenção e desenvolvimento de políticas públicas. O método de trabalho apresentado está dividido didaticamente em cinco etapas. Ressalta-se a constante superação de desafios ao longo do processo, dos quais o mais significativo talvez seja o rompimento do silêncio que recai sobre esse tipo de morte. Espera-se trabalhar com os profissionais e demais membros da comunidade para que o saber construído seja no e para o território, pautando na intersetorialidadetodas todas as ações desenvolvidas. Palavras-chave: Prevenção. Suicídio. Políticas Públicas. Intersetorialidade. Quando não houver saída Quando não houver mais solução Ainda há de haver saída Nenhuma ideia vale uma vida Titãs 1 *Psicóloga. Doutora em Ciências Sociais. Escola de Saúde Pública/Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul. 2 Psicóloga. Especialista em luto. Coordenação de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas/Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul. 3 Assistente Social. Especialista em vigilância em saúde. Núcleo de Doenças e Agravos não Transmissíveis/Centro Estadual de Vigilância em Saúde/Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul.
2 1 INTRODUÇÃO O suicídio é um fenômeno social que se constitui em um grave problema de saúde pública, especialmente no estado do Rio Grande do Sul. Essa forma de violência autoinfligida, na qual o indivíduo intencionalmente tira a própria vida, resulta da interação de múltiplos fatores biológicos, psicológicos, sociais e ambientais (BOTEGA, 2015; CRUZ, 2014). Existe uma tendência de apontar como a causa do suicídio o que seria o fator precipitante, último acontecimento adverso que antecede a morte (por exemplo, separação, perda de emprego, entre outros). No entanto, o suicídio não pode ser explicado por meio de uma causa única, dada a complexidade do fenômeno (MINAYO, 2012). Somado a isso, as pessoas não conseguem compreender por que alguém encontra na morte a única saída para o sofrimento. Botega (2015) explica que, nesse processo de intensificação da dor emocional, há uma constrição cognitiva (visão de túnel), que impede a pessoa de encontrar alternativas para o enfrentamento dessa situação-limite. O comportamento suicida pode ser descrito a partir de um espectro de manifestações, tais como automutilação, com ou sem ideação suicida (especialmente em jovens), morbidez de pensamento, ideias passivas de morte ( seria melhor estar morto ), ideação suicida, plano, tentativa e suicídio consumado (BOTEGA, 2015). O fenômeno impacta não apenas os sobreviventes (familiares e pessoas próximas à vítima), mas a comunidade em geral. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2000), de seis a dez pessoas são diretamente afetadas por essa perda, especialmente a família, que sofre de modo silencioso sem se dar conta que o suicídio é um processo socialmente construído. Os sobreviventes, porém, podem não estar circunscritos às relações mais íntimas da vítima. Inclusive, a estimativa da OMS deve ser muito maior, se considerarmos os suicídios que ocorrem em espaços públicos, nos quais um grande número de pessoas se depara com a cena de morte. Em cidades pequenas, as relações de proximidade com a vítima ou sua família tendem a produzir profunda comoção, ainda mais quando se trata do suicídio de uma figura de prestígio para a comunidade. Os prejuízos ocasionados por essas perdas podem ser emocionais, sociais e/ou econômicos. Esse tema tem ganhado cada vez mais espaço na mídia e mobilizado diferentes setores da sociedade frente às altas taxas de morte por suicídio. Segundo dados da OMS (2014), uma pessoa tira a própria vida a cada 40 segundos em algum lugar do mundo. A taxa mundial de suicídio no ano de 2012 foi de 11,4 por 100 mil habitantes, o que equivale a mais de 800 mil
3 mortes. No Brasil, as mortes autoinfligidas ocupam a terceira posição entre óbitos por causas externas. Conforme dados do Ministério da Saúde (MS, 2017), a taxa de óbitos por suicídio foi de 5,7 por 100 mil habitantes em 2015. Em média, 11 mil pessoas tiram a própria vida por ano no país. No Rio Grande do Sul (RS), o problema apresenta-se mais crítico, com uma taxa quase duas vezes maior que a brasileira: 10,14 por 100 mil habitantes em 2015 (SIM/SES/RS 4 ). Isso significa que, em média, três pessoas se matam a cada dia no estado, o que totalizou, no mesmo ano, 1141 suicídios. Essa distribuição não se dá de forma homogênea, sendo que, em algumas regiões, as taxas são muito mais elevadas. Diante da magnitude dos dados, surge a necessidade de se constituir um dispositivo que possibilite a compreensão do fenômeno na sua expressão locorregional, para subsidiar estratégias de prevenção do suicídio e desenvolvimento de políticas públicas. O Observatório de Análise de Situação do Suicídio no Rio Grande do Sul, como o dispositivo passa a ser qualificado, integra uma das frentes de trabalho do Comitê Estadual de Promoção da Vida e Prevenção do Suicídio, cujo projeto será tema deste relato de experiência, que poderá inspirar outras iniciativas. 2 OBSERVATÓRIO DE ANÁLISE DE SITUAÇÃO DO SUICÍDIO NO ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL 2.1 A CRIAÇÃO DO OBSERVATÓRIO No ano de 2015, por iniciativa de alguns técnicos da Secretaria de Estado da Saúde (SES) do RS e de voluntários de organizações não governamentais (ONGs), constituiu-se um grupo de trabalho (GT) para pensar estratégias de prevenção, dadas as altas taxas de suicídio no estado. Ao longo da caminhada, novos representantes foram agregados, não apenas da área da saúde, mas também da segurança pública, comunicação, desenvolvimento social, trabalho, justiça e direitos humanos, por entendermos que o fenômeno do suicídio não se restringe a um campo de saber nem pode ser enfrentado sem envolvimento e ampla discussão da sociedade. Essa compreensão fez com que as ações desenvolvidas, desde o início do GT, fossem pautadas na intersetorialidade que, do ponto de vista conceitual, pressupõe a integração de diversos setores e articulação [...] de diversos saberes para alcançar um objetivo mais amplo (BELLINI et al, 2013, p. 2). 4 Sistema de Informação de Mortalidade da Secretaria de Estado da Saúde.
4 As primeiras atividades do GT, voltadas para a educação em saúde, já explicitavam o compromisso com a intersetorialidade. Além disso, visavam não só desmistificar o tema, como propiciar um espaço de reflexão sobre o fenômeno e suas manifestações nos serviços de saúde, colocando em discussão o tabu e os motivos pelos quais ainda existe tanto desconhecimento entre os próprios trabalhadores deste campo. Os espaços de formação foram ampliados para outras instituições do GT. Simultaneamente, buscou-se, nas reuniões de trabalho, certo alinhamento teórico-conceitual em relação ao fenômeno. Também foram realizadas diversas atividades junto à população, principalmente em setembro, mês escolhido pela Associação Internacional pela Prevenção do Suicídio para alertar a sociedade em relação a essa problemática. Por ocasião, alguns monumentos e prédios públicos foram iluminados com a cor amarela, consagrada pela campanha. Esse tipo de estratégia, que visa sensibilizar diferentes segmentos, é chamado de prevenção universal. A relevância do trabalho do GT conquistou espaço na agenda política e, consequentemente, permitiu a sua transformação em Comitê Estadual de Promoção da Vida e Prevenção do Suicidio do RS, instituído, por meio de decreto, em 2016 (RS, 2016). Atualmente, sob coordenação do Núcleo de Doenças e Agravos Não Transmissíveis da Divisão de Vigilância Epidemiológica do Centro Estadual de Vigilância em Saúde, e da Seção de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas do Departamento de Ações em Saúde da SES, o Comitê visa integrar outros setores da sociedade. Dentre as principais ações de 2017, está a implantação do Observatório de Análise de Situação do Suicídio, lançado em julho do corrente ano 5, que tem um caráter inovador ao se debruçar especificamente sobre essa temática. 2.2 OBJETIVO DO OBSERVATÓRIO O Observatório tem como principal objetivo a produção de conhecimento sobre o fenômeno da morte autoinfligida para subsidiar a formulação locorregional de políticas públicas de promoção da vida e prevenção do suicídio. Por ser também a expressão do modo de vida dos que morrem, a análise de situação do fenômeno deve considerar as condições econômicas, sociais e culturais, marcadamente diferentes em cada região do estado. Esse aspecto está em consonância com a concepção do Ministério da Saúde, que ressalta a 5 Notícia publicada no site da SES em 05 de julho de 2017. Disponível em <http://www.saude.rs.gov.br/estadopropoe-criacao-de-projeto-piloto-de-observatorio-de-prevencao-ao-suicidio>.
5 importância de uma análise contextual para compreender situações de maior risco (MS, 2017, p. 1). 2.3 A ESCOLHA DA REGIÃO A Região de Saúde 6 do Vale do Rio Pardo (R28), pelo histórico de altas taxas de mortalidade por suicídio (19,32 por 100 mil habitantes na média de 2011 a 2016 7, praticamente o dobro da taxa média do estado), foi a escolhida para atuação do Observatório (Figura 1). Aos dados epidemiológicos, que sem dúvida já justificariam a definição, somaramse as características da rede de saúde instalada. Outro fator decisivo foi o pedido de apoio, formalizado pelos trabalhadores do Fórum Regional de Saúde Mental, que há muito vêm despendendo esforços para lidar com esse problema nos serviços de saúde e na comunidade. A ocorrência de suicídios em espaços públicos tem mobilizado a população, da mesma forma que os casos de automutilações entre jovens têm sido motivo de preocupação tanto de educadores quanto de profissionais de saúde. Figura 1: Regiões de Saúde e Macrorregiões de Saúde do Estado do Rio Grande do Sul. Fonte: Plano Estadual de Saúde 2016-2019 (RS, 2016). 6 Região de Saúde é um "espaço geográfico contínuo constituído por agrupamento de municípios limítrofes, delimitado a partir de identidades culturais, econômicas e sociais e de redes de comunicação e infraestrutura, de transportes compartilhados com a finalidade de integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde" (BRASIL, 2011). O RS possui 30 regiões de saúde (RS, 2016). 7 Os dados de 2016 são preliminares.
6 De maneira similiar ao que se observa no estado, o suicídio, nessa região, apresenta taxas de 3 a 4 vezes maiores em homens do que em mulheres, padrão que se repete também no Brasil e em quase todo o mundo. Em relação à faixa etária, foram registrados mais casos de suicídio de pessoas com idade entre 40 e 59 anos (números absolutos). Proporcionalmente à população, as taxas de suicídio são mais altas a partir do 70 anos de idade, o que acompanha a distribuição do agravo no estado. A região do Vale do Rio Pardo é composta por 13 municípios: Santa Cruz do Sul, Venâncio Aires, Candelária, Rio Pardo, Gramado Xavier, Herveiras, Mato Leitão, Pantano Grande, Passo do Sobrado, Sinimbu, Vale do Sol, Vale Verde e Vera Cruz, sendo que os quatro primeiros são os municípios maiores. Quanto às características da região, destacam-se a forte influência da cultura alemã e a monocultura do tabaco, que coloca os agricultores em uma posição de dependência em relação às indústrias fumageiras, uma das principais fontes econômicas da região. Dos 343.858 habitantes, 33,6% vivem em zona rural e estão mais expostos aos efeitos nocivos do uso indiscriminado de agrotóxicos, especialmente os organofosforados, que podem provocar alterações no Sistema Nervoso Central, entre as quais estão os transtornos de humor, conforme apontado por vários estudos (FALK, 1996; INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2012). Durante o processo de trabalho do Observatório, será feito um estudo aprofundado de mais dados demográficos e socioantropológicos. 2.4 MÉTODO DE TRABALHO Todo o trabalho vem sendo realizado em conjunto com a 13ª Coordenadoria Regional de Saúde 8, referência para a R28. A pactuação com os gestores (estadual e municipais) de saúde, formalizada por meio de Resolução CIR 9, inaugurou o trabalho do Observatório no território. Após essa etapa, foi realizada a primeira ação de educação permanente 10, na qual estiveram presentes profissionais da atenção básica, saúde mental e vigilância de todos os municípios da região. O programa contemplou o histórico do fenômeno do suicídio e 8 O RS é dividido político-administrativamente em 19 Coordenadorias Regionais de Saúde, responsáveis pelo planejamento, acompanhamento e gerenciamento das ações e serviços de saúde em determinado território, tendo por objetivo apoiar tecnicamente os sistemas locais e regionais de saúde (RS, 2016). 9 Comissão Intergestores Regional, instância de deliberação entre gestores municipais de uma região de saúde. 10 Aprendizagem no trabalho onde o aprender e o ensinar se incorporam ao cotidiano das organizações e ao trabalho (MS, 2014 ).
7 concepção atual, mitos e verdades, abordagem da mídia, fatores de risco e proteção, sinais de alerta e avaliação de risco, além de reforçar a relevância das notificações 11 das tentativas de suicídio, fundamentais para oferta de cuidado às pessoas que se encontram em situação de risco, sem as quais o fenômeno permanece subestimado. O evento também fortaleceu a ideia de que o suicídio é um problema social e, portanto, só poderá ser trabalhado com a articulação da rede intersetorial. A terceira etapa, que está em execução, consiste em conhecer a rede de atenção à saúde dos municípios e como os profissionais lidam com a manifestação do comportamento suicida nos serviços. Alguns municípios já possuem ações mais articuladas decorrentes de experiências prévias. A próxima etapa prevê a realização de entrevistas post mortem (autópsias psicossociais) com os sobreviventes para reconstruir as histórias de vida de pessoas que se suicidaram, a fim de identificar os fatores que podem ter contribuído para a ocorrência da morte violenta. Será utilizado o instrumento desenvolvido pelo grupo de pesquisa, coordenado pela professora Maria Cecília de Souza Minayo, do Centro Latino-Americano de Estudos de Violência da Fundação Oswaldo Cruz (CAVALCANTI; MINAYO, 2012). Também serão escutadas as histórias daqueles que tentaram suicídio. Se forem identificadas pessoas em situação de risco, elas serão encaminhadas para atendimento, conforme acordo estabelecido com o gestor de saúde local. Os dados serão discutidos com um grupo de técnicos de cada município, para que se possam elencar estratégias de prevenção universais, seletivas e específicas. As ações seletivas são destinadas às pessoas em situação de vulnerabilidade em relação ao comportamento suicida, enquanto as seletivas são ações de cuidado e proteção às pessoas que apresentam algum comportamento compatível com o espectro do suicídio (CONTE, 2012). A última etapa culminará na elaboração conjunta de um plano regional intersetorial de prevenção do suicídio, a partir do conhecimento construído ao longo do processo, com a participação do controle social. 3 CONSIDERAÇÕES FINAIS A implantação do Observatório de Análise de Situação do Suicídio no RS tem sido um processo de constante superação de desafios. Talvez o mais significativo seja o rompimento do silêncio que recai sobre esse tipo de morte e que, de alguma forma, já calou o pedido de socorro dos que encontraram nela a última saída para o sofrimento. Esse silêncio também 11 Ficha de notificação de violência interpessoal e autoprovocada, de notificação compulsória e imediata (MS, 2016).
8 aniquila os sobreviventes que necessitam de escuta e de cuidado para conseguirem elaborar esse luto tão difícil. Por isso, todos os esforços empreendidos pelas equipes de saúde da Região, para escutar essa palavra não dita, significam um grande avanço na atenção a pessoas em situação de risco. Essa mobilização, sem dúvida, precisa ser ampliada a todos os segmentos da sociedade, já que cada um de nós pode identificar e acolher situações de sofrimento, sem que se tenha uma formação específica. Tanto isso é exequível que, historicamente, antes de ser abordada pelos órgãos responsáveis pela saúde pública, a prevenção do suicídio foi iniciada e gerida por organizações não governamentais inspiradas em princípios religiosos e filantrópicos (BOTEGA, 2015, p. 24). O próprio Centro de Valorização da Vida (CVV), no Brasil desde 1962, ao oferecer uma escuta compreensiva através de seus voluntários, tem evitado muitos suicídios. A articulação da rede intersetorial em torno do tema do suicídio também caracteriza um dos desafios a ser enfrentado pelo projeto do Observatório, visto que há uma natural atribuição de responsabilidade ao campo da saúde. Este, sem a efetiva participação de outros setores, não tem o alcance necessário para agir em diversos níveis de prevenção. A educação, por exemplo, tem mais condições de trabalhar a promoção da vida e a prevenção do suicídio com jovens que dificilmente acessariam, por vontade própria, os serviços de saúde. Da mesma maneira, as ações de prevenção com grupos de vulnerabilidade, como os policiais, que portam armas de fogo no seu cotidiano, podem ser realizadas com mais eficácia por iniciativa da segurança pública. Além de incentivar a articulação da rede, as notificações de lesões autoprovocadas (tentativas de suicídio e outras agressões) precisam ser mais discutidas para que se tenha a real magnitude do problema. Alguns profissionais de saúde, preocupados com a quebra do sigilo profissional ou por temer uma investigação policial, acabam não notificando essa forma de violência. Outros não o fazem pelo acúmulo de trabalho e veem na ficha de notificação mais uma tarefa administrativa a ser cumprida. Há ainda o problema do preenchimento incorreto e/ou incompleto que precisa ser qualificado. Sem dúvida, a vigilância desse agravo é que trará informações necessárias para adequação de uma política de prevenção. Essa mudança de cultura não ocorrerá com a velocidade esperada, contudo as atividades de educação permanente, que há muito se ocupam desta questão, certamente devem produzir bons resultados.
9 A participação no projeto, ao mesmo tempo em que se caracteriza como oportunidade de crescimento pessoal e profissional, desperta a consciência do tamanho da responsabilidade assumida frente à comunidade. Muitas vezes, a equipe deste Observatório não tem respostas às inquietações dos trabalhadores, especialmente no que diz respeito às automutilações cada vez mais frequentes entre os jovens. Esse fenômeno, que tem adquirido proporções antes inimagináveis, foi amplamente discutido nas visitas aos serviços e no seminário de educação permanente. No entanto, modelos explicativos para esse comportamento requerem aporte conjunto de estudos pautados em diferentes perspectivas teóricas. Essa posição de ser suporte do não saber expressa, de forma deliberada, uma posição ética da equipe que, assim, espera trabalhar com as pessoas para que o saber construído seja no e para o território. A caminhada, de tanto esforço e dedicação, tem sido sustentada na mais recôndita certeza de que o suicídio pode ser evitado, mesmo porque: Quando não houver esperança, Quando não restar nem ilusão, Ainda há de haver esperança, Em cada um de nós, algo de uma criança Enquanto houver sol Titãs REFERÊNCIAS BELLINI, M. I. B. et al. Políticas públicas e intersetorialidade em debate. Desafios éticos no ensino, na pesquisa e na formação profissional. Eixo II - Intersetorialidade nas políticas públicas. v. 1, 2013. BOTEGA, N. J. Crise Suicida. Porto Alegre: Artmed, 2015. BRASIL. Ministério da saúde. Boletim Epidemiológico. Perfil epidemiológico das tentativas e óbitos por suicídio no Brasil e a rede de atenção à saúde, v. 48, n. 30, 2017.. Ministério da saúde. Portaria nº. 204, de 17 de fevereiro de 2016.. Ministério da saúde. Portaria nº. 278, de 27 de fevereiro de 2014.. Presidência da República. Decreto nº. 7.508, de 28 de junho de 2011. CAVALCANTE, F. G.; MINAYO, M. C. S. Autópsias psicológicas e psicossociais de idosos que morreram por suicídio no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 17, n. 8, p.1943-1953, ago. 2012.
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