Interpretação de exames laboratoriais em RHA Técnicas de Reprodução Assistida Dr. Pedro Augusto Araujo Monteleone pedro@monteleone.med.br 24 de fevereiro de 2012 exames laboratoriais em RHA DIAGNÓSTICO TRATAMENTO PROGNÓSTICO SEGUIMENTO RESULTADO 1
Esquema Prático de Avaliação do Casal Infértil FSH LH PRL E 2 LH E 2 Ovulação P4 1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 HSG US Espermograma Hormonal basal (2 o 5 o dia) Dosagens Laboratoriais FSH / LH / Estradiol Prolactina Pico ovulatório (10 o 13 o dia) LH / Estradiol Fase Lútea (19 o 23 o dia) Tireoidianos Androgênicos Avaliação da reserva ovariana Progesterona TSH / T 4 livre Androstenediona SDHEA Testosterona livre FSH INIBINA B Fator antimulleriano 2
reserva ovariana reserva ovariana 3
DESENVOLVIMENTO FOLICULAR FOLICÚLO ANTRAL FOLICULO DE GRAFF FOLICÚLO PRIMORDIAL ÓVULO CÉLULAS DA GRANULOSA CÉLULAS DA TECA ANTRO (espaço fluído folicular) ovulação 4
DESENVOLVIMENTO FOLICULAR QUANTOS FOLICÚLOS CHEGAM A ESTE PONTO? Normalmente 1 Ovulação Menstruação DESENVOLVIMENTO FOLICULAR QUANTOS FOLICÚLOS INICIAM O DESENVOLVIMENTO NO INÍCIO DO CICLO? entre 30-50 Ovulação Menstruação 5
SÍTIO HORMÔNIO FONTE FUNÇÃO GnRH hipotálamo promove a liberação do FSH e LH FSH hipófise anterior estimula o desenvolvimento folicular e a secreção de estrógenos LH estradiol hipófise anterior folículo (ovário) estimula a ovulação, formação e manutenção do corpo lúteo estimula liberação de LH e a proliferação endometrial progesterona corpo lúteo (ovário) manutenção da gestacão Fonte: Hafez, 1982. 6
DESENVOLVIMENTO FOLICULAR Como é controlada a produção de Estradiol? Teca interna Células da granulosa LH Androgenios Conversão dos androgênios (aromatizados) Inibina B (proteína) FSH ESTRADIOL (esteroide) DESENVOLVIMENTO FOLICULAR 7
ESTEROIDOGÊNESE ESTRADIOL O QUE SÃO OS ESTROGÊNIOS? Oestradiol-17b OH CH 3 Ovarios Testicúlos Placenta Cérebro HO Osso Mamas Sistema Cardiovascular Trato reprodutivo 8
ESTRADIOL secretado pelas células foliculares durante a primeira fase do ciclo menstrual desenvolvimento de características sexuais femininas secundárias Secretado tb pelo corpo lúteo durante a fase lútea e durante a gravidez na menopausa, a excreção de estrógeno cai a um nível baixo e constante. avaliação da disfunção e atividade gonadal NÍVEIS DIMINUÍDOS DE ESTRÓGENO hipogonadismo primário ou disfunção ovariana síndrome de Turner ou na agenesia ovariana hipogonadismo secundário, como no hipopituitarismo menopausa tumores produtores de estrógeno - doença fibrocística na síndrome de Stein-Leventhal puberdade precoce doença hepática grave, como a cirrose, que impede o clearance de estrógenos plasmáticos. NÍVEIS ANORMALMENTE ALTOS DE ESTRÓGENO Níveis altos também podem resultar de hiperplasia adrenal congênita (conversão aumentada de andrógenos em estrógenos). 9
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PROGNÓSTICO basal (2o 5o dia) FSH FSH / LH acima de 15 UI/Ml prediz má resposta ovariana sensibilidade de 87% especificidade de 100% valor preditivo positivo de 100% valor preditivo negativo de 94,7% LH Valores altos ou maiores que a concentração de FSH sugerem anovulação Associação inferior a 1,0 mui/l hipogonadismo hipogonadotrófico FSH hormônio folículo-estimulante promove o crescimento dos folículos ovarianos proporcionando um meio adequado ao desenvolvimento dos óvulos a dosagem de FSH entre o primeiro e o quinto dia do ciclo menstrual, tem relação com a reserva ovariana a concentração de FSH no sangue tende a aumentar com a idade, sendo muito alta na menopausa. 11
RECRUTAMENTO FOLICULAR QUANTOS FOLICÚLOS INICIAM O DESENVOLVIMENTO NO INÍCIO DO CICLO? Porque somente 1 folicúlo é selecionado? entre 30-50 QUANDO OS FOLICÚLOS INICIAM SEU DESENVOLVIMENTO? Ovulação 2-3 meses antes! Menstruação RECRUTAMENTO FOLICULAR Como é o controle do desenvolvimento do folicúlo??????? Gonadotrofina independente FSH + LH Ovulação Menstruação 12
DESENVOLVIMENTO FOLICULAR FOLICÚLO OVULATÓRIO FSH + LH Ovulação ESTRADIOL Menstruação DOMINÂNCIA Supressão da secreção do FSH FSH Oestradiol Folicúlos dominantes suportam a queda do FSH FSH insuficiente levará a atresia folicular 0 4 8 12 16 20 24 28 13
Pico ovulatório (10 o 13 o dia) Estradiol 3000 pg/ml --- SHO Severa complicação iatrogênica Grande preocupação da indução ovulatória uma massiva transudação de fluido hiperproteíco do espaço vascular ALTO RISCO JOVEM < 35 anos Hiperandrogênicas Sinal do Colar Gravidez Protocolos com GnRH 600 pg/ml --- má resposta a estimulação ovariana LH glicoproteína heterodimérica secretado pelas células gonadotróficas na glândula hipófise associação não-covalente de uma subunidade protéica α e uma β contém três grupos oligossacarídicos: duas cadeias da subunidade α (Chappel 1999) uma cadeia da subunidade β subunidade α - mesma seqüência de aminoácidos dos hormônios glicoprotéicos como o FSH, o TSH e o hcg subunidade β tem características próprias responsável pela especificidade fisiológica a glicosilação da subunidade β difere entre as três gonadotrofinas. 14
FISIOLOGIA PAPEL DO LH crescimento folicular é estimulado pelo FSH o LH estimula a produção de andrógeno pelas células da teca os andrógenos são usados como substrato pela enzima aromatase produzir estradiol suporte ao desenvolvimento folicular o "pico de LH determina a maturação final do folículo na fase lútea, o folículo vazio luteiniza-se sob a influência do LH a luteinização do folículo o transforma em corpo lúteo, secretor de progesterona. AÇÃO FINAL DO LH Ovulação alterações foliculares que levam a liberação de um oócito maduro o desenvolvimento do oócito são críticas para Fase lútea fertilização normal crescimento embrionário gravidez preparação do endométrio para implantação do embrião estimulando as células lúteas a produzirem progesterona 15
O PICO DE LH Maturação induz a maturação do oócito prepara os cromossomos no núcleo para a divisão celular rearranjo das organelas no citoplasma celular reprograma a síntese de proteína citoplasmática. ação inibitória do LH sobre a maturação do oócito O PICO DE LH 16
DEFICIÊNCIA DE LH DURANTE O CRESCIMENTO FOLICULAR impede a ovulação apropriada do folículo e sua luteinização resulta num crescimento endometrial inadequado leva à secreção inadequada de P4 O EXCESSO DE LH PODE LEVAR A ATRESIA FOLICULAR Fase Lútea (19 o 23 o dia) PROGESTERONA hormônio encontrado no ovário (corpus luteum), placenta e adrenais Funções relacionadas diretamente ao preparo do endométrio transporte ovular, nidação bloqueio da contração muscular uterina quiescência do útero (miorrelaxante) proliferação e aumento da circulação sanguínea endometrial iniciar a gestação 17
Fase Lútea (19 o 23 o dia) PROGESTERONA concentração normal : FASE FOLICULAR 0.10-1.60 ng/ml FASE LÚTEA 2.50-32.0 ng/ml PÓS-MENOPAUSA 0.06-1.60 ng/ml GRAVIDEZ > 250 ng/ml Fase Lútea (19 o 23 o dia) Uterine contractions at the time of embryo transfer alter pregnancy rates after in-vitro fertilization Renato Fanchin, Claudia Righini,François Olivennes, Sabine Taylor,Dominique de Ziegler and René Frydman - Department of Obstetrics and Gynaecology and Reproductive Endocrinology, Clamart, France 18
Fase Lútea (19 o 23 o dia) PROLACTINA secretada pela hipófise tem papel importante durante a lactação se sua concentração no sangue aumenta muito pode prejudicar o crescimento dos folículos causando infertilidade tumores da hipófise aumentam a prolactina no sangue, o que também ocorre quando existem alterações na secreção de hormônios da tireóide. 19
PRL : três formas de moléculas circulantes small prolactin 23 kda forma monomérica única que tem atividade biológica 80-90 % do total big-prolactin 50 kda dímero de 50 kda, cerca de 8-20% big-big-prolactin, de alto peso molecular, 150-170170 kda, cerca de 5% HIPERPROLACTINEMIA distúrbio hormonal mais comum do eixo hipotálamo-hipofisáriohipofisário pode decorrer de fatores fisiológicos e patológicos Causas fisiológicas Gravidez Estímulos hormonais Estresse Amamentação Exercícios Sono Período neonatal 20
Prolactinoma : quais devem ser tratados? Macroprolactinomas: todos devem ser tratados devido a possibilidade de complicações pela massa tumoral Microprolactinomas: não tendem a crescer com o tempo devem ser tratados quando os sintomas forem importantes PRL< 40 ng/ml: em 5 anos = 2/3 dos casos houve cura espontânea Avaliação de reserva ovariana avaliação da reserva ovariana para FIV: FSH basal estradiol basal inibina B hormônio anti-mülleriano teste do citrato de clomifeno USG transvaginal (folículos antrais volume ovariano) 21
PROGNÓSTICO Testes preditivos para avaliação da resposta do ovário FSH basal inibina beta Estradiol teste do clomifeno teste do análogo do GnRH estimulação com FSH medida do volume ovariano Hormônio anti-mülleriano (AMH) níveis basais (3º dia do ciclo) reduzidos em mulheres com baixa reserva. correlação com resposta ovariana em ciclos de FIV para pacientes com níveis normais de FSH medida concomitante de inibina B e de FSH melhora ainda mais a previsão da resposta ovariana 22
Inibinas inibina A: na fase folicular e atinge seu máximo na fase lútea produzida principalmente pelo folículo dominante e corpo lúteo inibina B níveis máximos na fase folicular média, com um pico ovulatório antes de caírem para valores basais na fase lútea. produzida por folículos antrais em desenvolvimento mulheres menopausadas: tanto a inibina A como a B caem para níveis inferiores a 5 pg/l. Inibinas marcador direto da atividade ovariana relacionada com o número de oóocitos obtidos mulheres entre os 20 e 30 anos: reserva ovariana normal: inibina B na fase folicular média de 125-150 pg/ml Abaixo de 80 pg/ml: grande chance de má resposta ovariana à estimulação. 23
Inibina B peri-menopausa: níveis de inibina B diminuem de forma significativa sem alterações nas concentrações de estradiol ou inibina A. inibina pode levar a FSH, causando aumento do recrutamento folicular e aceleração da taxa de declínio do número de folículos. No homem: inibina B: marcador direto da função das células de Sertoli e da espermatogênese níveis séricos se correlacionam com o volume testicular e concentração de espermatozóides Gravidez 24
Gravidez Gravidez 25
Gravidez 26